Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIŞINĂU – 2021
1
I. ANAMNEZA (interogatoriul)
I. DATE GENERALE
2. ACUZELE LA INTERNARE
Pacientul se adresează cu crize de dispnee paroxistică şi wheezing, precedate de
prurit nazal, rinoree şi lăcrimare, tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu
expectoraţie perlată, gelatinoasă şi aderentă moderat, astenie fizică şi psihică
Declară debut insidios al bolii, în urmă cu aproximativ 2-3 luni sub formă de
wheezing intermitent şi dispnee de efort şi de repaus cu caracter progresiv, precum
şi apariţia iniţial a tusei iritative, ulterior productive; simptomele se instalează după
o infecție a aparatului respirator, care a fost neglijată terapeutic.
În timp, crizele se conturează ca având un caracter expirator, dispneea apare în
repaus, dar ocazional şi la efort, atât acasă cât şi la locul de muncă.
Se prezintă la medicul de familie care, în urma examenului clinic şi a investigaţiilor
paraclinice, consideră necesară iniţierea tratamentului cu antibiotice (amoxacilină),
miofilin şi expectorante.
Acuzele se ameliorează la o săptămână de la iniţierea tratamentului, în sensul în care
dispneea diminuă în intensitate, tusea devine mai puţin stânjenitoare, cantitatea de
spută se reduce şi pacientul reia lucrul.
2
Simptomele nu s-au remis complet, iar în timp remarcă apariţia crizelor de dispnee
paroxistică precedate de rinoree, lăcrimare şi prurit nazal şi finalizate cu tuse cu
expectoraţie perlată, puțin vâscoasă.
Crizele sunt declanşate atât la locul de muncă, dar şi la domiciliu, mai ales în cursul
nopţii, cu o frecvenţă de 2-3 ori pe săptămână.
Reia tratamentul recomandat anterior, dar fără ameliorare semnificativă, motiv
pentru care se adresează cabinetului medical.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
a) DATE BIOGRAFICE:
S-a născut în Chișinău, în familie de muncitori, nașterea a decurs în termenii
stabiliți. Pacientul a trăit în condiții favorabile, fiind singurul copil din familie.
A început învățătura la vârsta de 8 ani. După finalizarea studiilor de liceu absolvește
USM, Facultatea Inginerie Alimentară.
Activitatea de muncă o începe la o spălătorie de troleibuze unde pacientul începe să
fumeze. Specificul muncii solicită implicare fizică, majoritar. Ulterior se angajeză
drept bucătar într-un local din Chișinău. Condițiile de muncă în ambele cazuri se
desfășoare în încăperi cu umiditate mărită.
Starea materială medie, ca și starea locuinței.
Alimentația echilibrată, preponderent corespunde alimentelor pregătite la locul de
muncă.
Concediile le petrece pescuind în diferite bazine acvatice din țară.
Pacientul nu practică sport în mod regulat ci doar ocazional.
b) ANAMNEZA SEXUALĂ:
Pacientul e căsătorit de la 25 ani, are 1 copil.
3
e) ANAMNEZA ALERGOLOGICĂ
Intoleranţa la produse alimentare – polen, migdale, manifestările: urticarie și
prurit, acces de sufocare etc.
DATE OBIECTIVE
I. INSPECŢIE GENERALĂ
4
ARTICULAŢIILE: modificarea configuraţiei, edem, hiperemia tegumentelor,
temperatura locală, cropitaţii, limitarea mobilităţii, dureri la palpare accentuate prin
mobilizarea activă şi pasivă nu se evidențiază.
2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZELE
INSPECŢIA
Căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve
de strănuturi şi rinoree apoasă;
Torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel
anteroposterior;
Excursii costale egale şi simetrice; Amplitudinea puțin diminuată.
Vibraţiile vocale se transmit slab pe ambele hemitorace;
Raluri sibilante şi subcrepitante rare diseminate pe ambele hemitorace;
Frecvenţa respiratorie = 14/minut;
PALPAŢIA (palpatio)
PERCUŢIA (percussio)
5
PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ:
6
AUSCULTAŢIA (auscultatio)
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZELE
INSPECŢIA
PALPAŢIA
7
PERCUŢIA
AUSCULTAŢIA
8
Caracteristica zgomotelor inimii: Zgomotele cardiace sunt diminuate, suflu sistolic
cu timbru fin.
Schimbarea sonorităţii în focarul arterei pulmonare în expir (tonalitatea crește).
Simptomul Sirotinin - Kukoverov – negativ.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZELE
Durerile în epigastru şi în alte regiuni ale abdomenului, icterul, pruritul, eructaţia,
greaţă, vomă nu prezintă.
Senzaţiile de greutate, balonare, garguiment intestinal, mărirea abdomenului nu
prezintă.
Apetitul: bun.
Pierderea în greutate nu prezintă.
Cantitatea de lichid băut în 24 de ore – 2 litri. La moment prezintă uscăciune în
gură.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: o dată pe zi, de coloare brună, oformat. Eliminarea gazelor este liberă pe
parcursul zilei.
INSPECŢIA
9
Cavitatea bucală: starea mucoasei – culoarea roz-pal, umiditatea scăzută.
Limba: roz-pal, umiditatea scăzută. Starea gingiilor: roz-pale.
Gingiile:porositate, ulceraţie, necrotizare, hiperemie nu prezintă.
Vălul palatin: culoarea mucoasei - roz-pal, starea amigdalelor în normă.
Dinţii: clătinarea - lipsește, caria dentară netratată– lipsește, fără proteze dentare.
Formula dentară
-7654321 1234567-
-7654321 1234567-
PALPAŢIA
10
Curbura mare a stomacului și pilorul nu sunt palpabile.
PERCUŢIA
AUSCULTAŢIA
PANCREASUL
SPLINA
11
5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE
ACUZELE
INSPECŢIA
PALPAREA
6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZELE
Setea, poliuria, apetit exagerat sau scăzut, alimentaţie exagerată sau scăzută, pruritul
tegumentelor, pruritul anal, convulsii tonice, febră, iritabilitate, somnolenţă, slăbirea
memoriei – absente
INSPECŢIA
7. SISTEMUL NERVOS
13
Întru confirmarea diagnosticului prezumtiv și identificarea unor posibile complicații,
pacientului va efectua următoarele investigații
PEF-metria
Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog)
Testul cu bronhodilatator
Testele cutanate cu alergeni (alergolog)
IgE- specifice (alergolog)
Puls-oximetria
Hemoleucograma · Analiza generală a sputei
Electrocardiograma
IgE totale
Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidențe
Analiza sputei
Bronhoscopia (ftiziopneumolog)
Teste de provocare (de efort, acetilcolină, metacolină) (alergolog)
CT/HRCT pulmonar, a mediastinului
14