The Scientific Basis of Urology pag.

492-505
Dezvoltările remarcabile ale endoscopiei de-a lungul anilor au permis accesul la aproape toate
zonele sistemului genito-urinar. Progresele în tehnologie și miniaturizare au permis opțiuni de
diagnostic și terapeutice care până de curând erau de neimaginat. Urologul a fost primul
specialist chirurgical care a explorat și evaluat domeniul chirurgiei cu acces minim. Cu mult
înainte ca alți chirurgi să se trezească la posibilitățile și impactul chirurgiei minim invazive,
urologii au demonstrat și au stabilit beneficiile incontestabile ale operației transuretrale a
vezicii urinare și a prostatei în comparație cu chirurgia deschisă. Progresele tehnologice de la
sfârșitul secolului al XX-lea au făcut din chirurgia laparoscopică și chirurgia minim invazivă o
realitate. Aceste tehnologii au inclus dezvoltarea cipului dispozitivului de cuplare a sarcinii
(CCD) care a permis transmiterea de imagini video de înaltă rezoluție, surse de lumină de înaltă
intensitate care au îmbunătățit vizualizarea câmpului chirurgical și un design îmbunătățit al
instrumentelor pentru abordări endoscopice și laparoscopice. Apariția tehnologiei laser și a
fibrelor optice, împreună cu progresele în miniaturizarea endoscopului, au revoluționat
endoscopia tractului superior, rezultând o eficiență și o siguranță sporite a acestor proceduri.
Progresele fenomenale în chirurgia minim invazivă au dus la o schimbare spre caz de zi și
chirurgie laparoscopică. În ultimii ani a apărut apariția chirurgiei robotizate și asistate de
computer, care, în viitor, promite să faciliteze procedurile endoscopice complexe prin control
vocal prin sala de operații conectată în rețea, îmbunătățirea dexterității și dezvoltarea
antrenorilor de simulatoare virtuale.
Istoria endoscopiei
Istoria endoscopiei datează din secolul al XIX-lea, când chirurgi precum Phillip Bozzini au dezvoltat o
pâlnie lungă subțire atașată proximal la o lumânare pentru a oferi o sursă de iluminare. Instrumentul
cunoscut sub numele de „Lichtleiter” sau conductor de lumină (Fig. 1) ar putea fi utilizat pentru a
inspecta o serie de cavități anatomice, inclusiv vagin, vezică și rect, folosind pâlnii de dimensiuni diferite.
Segalas și Desormeaux au încercat să rafineze în continuare iluminarea acestui instrument, folosind fie
oglinzi pentru a focaliza lumina, fie lămpi de kerosen cu ardere de alcool și terebentină. În ciuda
încercărilor lor, utilizarea acestor instrumente a rămas limitată din cauza problemelor asociate cu
iluminarea amplasată extern. Invenția becului în 1880 de către Thomas Edison i-a permis urologului
german Nitze să depășească această problemă. El a dezvoltat cistoscopul cu lumină electrică, care avea
o lampă mică montată la capăt, care putea fi apoi utilizată pentru a vizualiza interiorul vezicii urinare
(Fig. 1). În secolul al XX-lea, au continuat modificările ulterioare ale sistemului optic al cistoscopului. Otis
a produs prisma sferică în colaborare cu Wappler și Bausch și Lomb, ceea ce a permis cistoscopul cu
unghi larg. În 1907 a fost lansată prisma Amici care a permis o imagine verticală, mai strălucitoare și mai
clară. În ciuda acestor diferite modificări, limitările în ceea ce privește calitatea imaginii și intensitatea
luminii au compromis siguranța. Opera lui Harold Hopkins a revoluționat endoscopia. Dezvoltarea sa a
sistemului de lentile cu tijă la sfârșitul anilor 1940 a permis transmiterea luminii la sfârșitul
endoscopului, iluminând astfel lumenul de interes și permițând simultan transmiterea imaginii de la
sfârșitul endoscopului la ocularul obiectivului pentru vizualizare. În ciuda îmbunătățirilor semnificative în
transmisia luminii cu sistemul de lentile cu tijă, iluminarea depindea în continuare de o lampă cu
incandescență din vârful cistoscopului. Prin urmare, Hopkins și-a unit forțele cu Karl Storz din Germania,
care dezvoltase un sistem de transmitere a luminii prin fibre de sticlă numit lumină rece. În 1967 a fost
lansat instrumentul Storz-Hopkins care combina sistemul optic Hopkins și lumina rece Storz. În paralel cu
aceste progrese în tehnologia luminii au fost evoluții în proiectarea instrumentelor (Fig. 1). Cistoscopul
original a fost modificat prin adăugarea unui teacă de lucru separată de sistemul de lentile, încorporarea
sistemelor de irigare și adăugarea unui mecanism de deviere (Albarran). Brown a dezvoltat primul
cistoscop cu dublu cateterizare 24-F și în 1906 Bransford Lewis a proiectat „ cistoscopul universal ”prin
care puteau fi trecute instrumentele de operare. Buerger, un urolog american a combinat multe dintre
caracteristicile dezvoltate de predecesorii săi, inclusiv teaca 24-F Brown, lentila unghi larg Otis și pârghia
de deviere Albarran pentru a produce cistoscopul Brown-Buerger care a devenit cel mai popular
instrument pentru efectuarea cistoscopiei în Statele Unite. Acest cistoscop a fost rafinat în timp pentru a
permite fulgurarea printr-o sondă. Utilizarea cauterului pentru tratamentul tumorilor vezicii urinare a
fost ilustrată de chirurgi precum Nitze și Bottini, în timp ce Beer a fost pionier în utilizarea fulgurării
monopolare sub apă. Wappler a avansat în continuare utilizarea electrocauterizării prin dezvoltarea unui
generator dual capabil să producă atât curent de tăiere, cât și curent de coagulare. Metodele timpurii
descrise pentru îndepărtarea țesutului prostatic includ tehnica Young „ punch rece ”. Cu toate acestea,
Maximilian Stern a fost cel care a dezvoltat primul resectoscop, care a permis electrorezecția. Joseph
McCarthy a proiectat mecanismul pârghiei pentru controlul buclei de rezecție, care a format prototipul
pentru resectoscop așa cum îl cunoaștem astăzi. Uretrotomul optic al cuțitului rece Sachse a fost
proiectat cu un mecanism similar cu mânerul resectoscopului, dar a avut o presiune inversă.

Apoi, atenția s-a îndreptat spre dezvoltarea sistemelor de camere pentru a permite înregistrarea
operației. Deși sistemele de camere fuseseră utilizate încă din 1875, Nitze a fost cea care a avansat
tehnica fotografiei endoscopice și a publicat mai întâi imaginile sale. Următorul pas a fost fotografia
color, 40 de ani mai târziu, urmată de lansarea camerelor de televiziune. Sfârșitul secolului 20 a anunțat
revoluția digitală. Progresele semnificative în tehnologia de imagistică digitală în combinație cu
endoscoapele moderne au făcut posibilă acum obținerea de imagini cu detalii și claritate de neegalat.

Lentile cu tijă, fibră optică și tehnologie digitală

Cistoscoapele originale utilizate între 1886 și 1951 erau alcătuite dintr-o serie de lentile subțiri de sticlă
poziționate într-un tub lung îngust separat de distanțiere inelare care țineau lentilele la distanță
măsurată. Limitările în măcinarea precisă a acestor obiective au însemnat că imaginile rătăcite au apărut
de la suprafața lor, rezultând degradarea calității imaginii și un contrast slab. Lumina a fost asigurată de
lămpi minuscule, care au avut o durată scurtă de viață și deseori au ars la mijlocul procesului, în special
dacă a existat o creștere a curentului. Pentru a înlocui lampa, obiectivul ar trebui să fie scos din vezică și
apoi reintrodus, ceea ce va duce la durate de funcționare mai lungi și, de asemenea, a riscat un șoc
electric pentru pacient. Hopkins a depășit unele dintre aceste probleme folosind o formă lungă de tijă
solidă cilindri de sticlă din cadrul telescopului, care ar putea fi măcinați și aliniați cu o mai mare precizie
în cadrul obiectivului. Golurile de aer dintre ele erau lentilele. Adăugarea unei acoperiri antiflective
antice pentru capetele acesteia a crescut semnificativ lumina disponibilă la ocular (Fig. 2). Introducerea
fibrelor optice în anii 1960 a dus la următoarea revoluție în proiectarea endoscopului. Hopkins a
dezvoltat o metodă de transmitere a imaginilor și de lumină pe un pachet de fibre transparente
asamblate ca un cablu, care sunt apoi acoperite cu un alt material transparent cu un indice de refracție
diferit. Lumina suferă apoi multiple reflexii interne totale. Pachetele de fibre pot fi fie coerente prin care
poziția unei fibre la capătul său proximal oglindește poziția sa la capătul distal, fie incoerentă, unde
multe fibre sunt asamblate într-un aranjament aleatoriu și transmit lumină de înaltă densitate pe tot
cablul. În primele endoscoape cu fibră optică, canalul de iluminare a fost cuplat la o sursă de lumină
externă cu xenon, în timp ce canalul de imagine a transmis o imagine creată de un obiectiv la capătul
distal al endoscopului către o unitate de cameră conectată sau un dispozitiv de afișare (Fig. 3). ).

Revoluția digitală

Unul dintre cele mai semnificative progrese în tehnologia imagistică a fost procesul de digitalizare.
Calitatea îmbunătățită a imaginii cu tehnologia digitală este secundară capacității unice de a regla
caracteristicile unei imagini pe bază de pixel cu pixel. Acest lucru este în contrast cu sistemele analogice
mai vechi în care modificările variabilelor imaginii au afectat simultan alte caracteristici ale imaginii,
determinând semnale analogice predispuse la interferențe. Imaginile digitale sunt procesate de un CCD
format dintr-un cip de silicon care absoarbe energia luminii (Fig. 4). CCD convertește diferitele intensități
de lumină dintr-o imagine în semnale de tensiune continuă corespunzătoare. Un convertor digital
captează apoi fiecare semnal de tensiune și convertește valorile tensiunii în numere discrete, cum ar fi 0
sau 1. Numerele codificate pentru fiecare element de imagine sau pixel includ informații despre culoare,
contrast sau intensitatea luminii. Aceste variabile stabile pot fi apoi modificate folosind software-ul de
procesare a imaginilor și se pot recombina pe ecranul video pentru a crea o replică exactă. Ele pot fi, de
asemenea, stocate pe hard disk-uri de computer sau unități de bandă digitală. Odată cu apariția
tehnologiei digitale și a CCD-urilor miniaturale, proiectanții de endoscopuri au trecut la plasarea cipului
de imagine la vârful distal al endoscopului chiar în spatele sistemului obiectivului obiectiv. Datorită
numărului mai mare de pixeli produs în comparație cu pachetele de fibre optice, aceste endoscoape „cip
pe vârf” sunt capabile să producă imagini cu rezoluție mai mare. Spre deosebire de scopurile cu fibre
optice, aceste endoscoape nu au un sistem de lentile care le traversează. Imaginea este capturată de
cablurile transmise și de cablurile transmise prin lunetă către cameră. Sistemele video digitale (2) sunt
aplicate în mai multe domenii în urologie, în special în cistoscopie flexibilă, laparoscopie și
ureterorenoscopie. Cipurile de imagistică miniaturale complementare cu semiconductori de oxid metalic
(CMOS) de până la 1 mm apar acum ca concurenți la cipurile CCD (Fig. 4), deoarece sunt simple, costul
lor este în scădere, sunt inerent toate digitale și oferă comparabile sau posibil calitate superioară a
imaginii. Avantajele lunetelor digitale flexibile cu senzori video CMOS distali și LED-uri încorporate
pentru iluminare sunt că un cap de cameră separat, cu echilibrare a albului și problemele de focalizare
nu mai sunt necesare și nu există o sursă de lumină voluminoasă care să necesite conexiune și reglare.
Acest lucru permite sistemelor precum Gyrus ACMI DUR-D să fie un dispozitiv plug-and-play all-in, care
să fie ușor de utilizat (Fig. 4). Spre deosebire de scopurile cu fibră optică, imaginile din scopurile digitale
ale senzorului distal par să nu fie afectate de pixelare, orbire sau efect Moire și există o pierdere minimă
de informații în timpul transmiterii imaginii (3).

Instrumente rigide și flexibile

Întreaga cale urinară superioară și inferioară poate fi accesată acum endoscopic folosind fie endoscoape
rigide (care se bazează pe sistemul de lentile ale tijei), fie lunete flexibile care utilizează tehnologia cu
fibră optică. Tehnologia ‘’ Chip on the tip ’’ este încorporată rapid în aceste endoscoape.

Resectoscoape

Resectoscopul cu flux continuu a fost descris pentru prima dată de Iglesias în 1975 și a fost dezvoltat ca
răspuns la îngrijorările că sindromul TURP este legat de presiuni intraoperatorii intraoperatorii ridicate.
Spre deosebire de resectoscoapele cu flux intermitent standard, acesta are un canal de intrare fix pentru
irigare continuă și un canal de ieșire pe care se poate aplica aspirație continuă la presiune scăzută (Fig.
5). Acest lucru permite irigarea și aspirația simultană, simultană, reducând nevoia de golire intermitentă
a vezicii urinare care este necesară cu resectoscoape standard și permite evacuarea sterilă și sigură a
fluidelor (3). Studiile asupra resectoscopului cu flux continuu au arătat că este superior resectoscopului
convențional în ceea ce privește rata de operare și timpul, pierderea de sânge și absorbția irigantului (4).
Alte avantaje includ mai puține întreruperi în timpul procedurii, o viziune endoscopică mai bună datorită
unui flux clar continuu de peste 600 ml / min și presiuni intravesicale scăzute mai mici de 10 mmHg.
Deoarece se colectează întreaga cantitate de lichid de irigare, se poate calcula pierderea de sânge și se
poate determina cantitatea de absorbție. În ciuda acestor avantaje raportate, preferința chirurgului încă
tinde să dicteze alegerea sistemului utilizat pentru TURP, mulți urologi folosind încă resectoscoape cu
flux intermitent.

Ureteroscoape

Hugh Hampton Young a efectuat prima endoscopie a unui ureter dilatat la un copil în 1912 folosind un
cistoscop. Prima ureteroscopie rigidă a fost efectuată în anii 1970 de Goodman. Vârfurile primelor
ureteroscoape au fost între 13 și 16 F. Ureteroscoapele din a doua generație au devenit mai mici la 8,5
până la 11 F, dar deseori au fost necesare dilatarea orificiului ureteric pentru a permite intubația
atraumatică. Evoluțiile tehnologiei fibrelor optice din anii 1960, împreună cu cerințele anatomiei
tractului superior proximal, au condus la dezvoltarea sistemului modern ureteroscoape de calibru mic
utilizate astăzi, care sunt de obicei între 6 și 8,5 F. Aceste instrumente s-au îndepărtat de a fi complet
rigide la „semirigide” datorită flexibilității subtile a arborelui metalic, care permit o deviere ușoară fără
deteriorarea vederii. Alte îmbunătățiri ale designului includ un ocular decalat pentru a oferi un canal de
lucru drept pentru litotriție rigidă și vârfuri teșite pentru a minimiza trauma la nivelul orificiului ureteric
și al mucoasei. Pe măsură ce arborele progresează proximal, calibrul său crește treptat, dând
ureteroscopului mai multă rezistență și stabilitate. Necesitatea de a accesa ureterul proximal și sistemul
pelvi-caliceal atât pentru diagnostic cât și pentru terapie a dus la crearea ureterorenoscopilor flexibili.
Proiectarea acestor instrumente a evoluat rapid de-a lungul anilor, în special în ceea ce privește
miniaturizarea, pentru a produce o generație de ureteroscoape flexibile care pot fi direcționate și
complet flexibile până la 2708, cu un cuplu de la unu la unu și o pierdere limitată a clarității imaginii la o
mărire de 30 până la De 50 de ori. Prezentele domenii au un diametru de 6,8 F, cu un canal de lucru de
3,6 F pentru irigare și introducerea elementelor de lucru, cum ar fi fire de ghidare, coșuri, clești, fibre
laser și pensă de biopsie. Deflexia lor activă bidirecțională în apropierea vârfului distal ajută în mod
semnificativ manevrabilitatea în special pentru accesarea calizelor polului inferior. Deflexia poate fi fie
activă primară controlată de o pârghie, fie pasivă secundară. Ureteroscoapele cu deflexie activă dublă au
un mecanism activ de deflexiune secundară controlat de o a doua pârghie în loc de un mecanism pasiv
care permite până la 3608 devierea în jos. Miniaturizarea dispozitivelor auxiliare, cum ar fi coșurile și
fibrele laser, a îmbunătățit eficacitatea ureterorenoscopiei flexibile, aducând adânciturile interioare ale
sistemului pelvicaliceal în centrul atenției atât pentru intervenții diagnostice, cât și terapeutice. Cele mai
recente ureteroscoape flexibile, cum ar fi DUR-D de Gyrus / ACMI, au avantajul suplimentar al
tehnologiei „cip pe vârf”, cu cameră integrată și lumină în domeniu. Are un senzor de imagistică CMOS la
vârful său distal, înlocuind fibra optică extrem de sensibilă și cu rezoluție mai mică a generației
anterioare. De asemenea, folosește un LED cu lumină rece, care este asociat cu mai puține arsuri și
durează mai mult decât lămpile cu xenon. Cu toate acestea, un factor limitativ important rămâne
fragilitatea acestor instrumente. Învelișurile lor cu diametru mic, cu canale de lucru și mai mici și
mecanisme de deviere sunt expuse riscului de degradare și deteriorare. Durabilitatea limitată a
domeniilor (aproximativ 40-50 utilizări înainte de daune semnificative) are implicații economice
semnificative. Cauzele frecvente ale deteriorării includ degradarea prin utilizare repetată, strângere /
răsucire excesivă, ardere involuntară a fibrei laser în canalul de lucru, avansarea necorespunzătoare a
dispozitivelor auxiliare printr-un ureteroscop deviat și deteriorarea accidentală în timpul curățării /
procesării. Utilizarea instrumentelor de nitinol, a fibrelor laser mai mici și a tecilor de acces ureteral
poate ajuta la îmbunătățirea duratei de viață a scopurilor.

Nefroscoape

Ca și în cazul altor endoscoape rigide din urologie, proiectarea nefroscopului se bazează pe o teacă din
oțel inoxidabil, un port pentru transmiterea luminii, ocular pentru viziune directă, orificii de irigare și un
canal de lucru. Principala diferență este calibrul mare al învelișului, care este de obicei de 24 până la 26 F
și canalul mare de lucru de 13,5-F. Nefroscopul poate fi utilizat fie cu o manta exterioară de lucru pentru
a permite irigarea continuă, fie mai frecvent fără manta exterioară, dar folosind o manta Amplatz pentru
irigare. Majoritatea nefroscopelor au un ocular decalat unghiular pentru a găzdui instrumente rigide prin
canalul de lucru. Nefroscoape flexibile, similare ca design cu ureterorenoscopii flexibili, dar mai scurte și
mai mari devin disponibile pentru a îmbunătăți în continuare accesul în timpul PCNL.

Laparoscoape

Cele mai frecvent utilizate laparoscoape au fie lentile 08, fie 308 și, asemănător cu cistoscoapele, sunt
compuse dintr-un obiectiv obiectiv, un sistem de lentile cu tijă și un cablu cu fibră optică. Este disponibil
și un laparoscop de lucru offset care cuprinde un canal de lucru pentru trecerea instrumentelor
laparoscopice de bază. Avantajul acestui domeniu este că permite chirurgului să lucreze în linie directă
cu imaginea și reduce potențial numărul de porturi necesare. Cu toate acestea, spațiul ocupat de canalul
de lucru compromite sistemul optic, rezultând o calitate inferioară a imaginii. Dimensiunea
laparoscoapelor anterioare variază de la 2,7 la 12 mm, cu o dimensiune obișnuită de 10 mm.
Laparoscoapele mai mari au oferit o vedere mai largă, o rezoluție optică mai bună și o imagine mai
luminoasă. Acum, miniaturizarea a dus la dezvoltarea de laparoscoape de nouă generație de 2 până la 5
mm, care oferă vizualizare comparabilă cu laparoscoapele originale de 10 mm. Alte progrese în
tehnologia laparoscopului includ sfaturi mobile flexibile, tehnologia „cip pe vârf” și laparoscopul all-in-
one EndoEye (Olympus).

IMAGINI

Surse de lumină

Calitatea imaginii obținute în endoscopie depinde foarte mult de cantitatea și calitatea luminii
disponibile. O sursă tipică de lumină constă dintr-o lampă, un filtru de căldură, un obiectiv condensator,
o unitate de control al intensității și un cablu de ghidare a luminii.

Lămpi

Lampa sau becul este cea mai importantă componentă a sursei de lumină, iar calitatea luminii va
depinde de tipul de lampă utilizată. Principalele tipuri de lămpi utilizate sunt halogenul de cuarț,
xenonul, becurile cu incandescență și lămpile cu arc cu vapori de halogenuri metalice. Primele două sunt
cele mai frecvent utilizate în sursele de lumină disponibile în comerț.

Becurile cu halogen produc o sursă de lumină albă extrem de eficientă, aproape clară, cu o redare
excelentă a culorilor (capacitatea unei surse de lumină de a reproduce culorile unui obiect în comparație
cu o sursă de lumină ideală sau naturală). Electrozii din lămpile cu halogen sunt din tungsten. Aceste
becuri sunt de joasă tensiune și utilizează gaz halogen, ceea ce le permite să ardă mai intens cu o durată
lungă de viață (în medie 2000 de ore). Lămpile cu xenon constau dintr-un plic sferic sau elipsoidal din
sticlă de cuarț, care poate rezista la sarcini termice ridicate și presiune internă. Pentru o calitate
superioară a imaginii, se utilizează cuarț de siliciu topit transparent de cea mai înaltă calitate. De obicei,
este dopat, deși nu este vizibil pentru ochiul uman, pentru a absorbi radiațiile UV dăunătoare în timpul
utilizării. Lumina emisă de o lampă cu xenon este mai naturală în comparație cu halogenul, dar culorile
obținute cu xenon tind să aibă o nuanță ușor albăstruie. Majoritatea camerelor moderne analizează și
compensează aceste variații prin egalizarea automată a albilor, permițând obținerea aceleiași imagini cu
ambele surse de lumină. Prin urmare, o echilibrare adecvată a albului la începutul procedurii este
esențială pentru obținerea unei culori naturale. Lumina albă este compusă din proporții egale de culori
roșu, albastru și verde. În momentul echilibrării albului folosind o țintă albă, camera își setează codarea
digitală pentru aceste culori primare la proporție egală. Dacă în timpul balansului de alb, telescopul nu
vede un obiect perfect alb, atunci configurarea camerei va fi afectată, rezultând o percepție slabă a
culorilor.

Filtru de căldură

Pentru 100% din energia consumată, o sursă de lumină normală folosește aproximativ 2% în lumină și
98% în căldură. Prin urmare, este necesar un filtru de căldură pentru a împiedica cablul de lumină să se
încălzească extrem de mult. Cele mai noi surse de lumină xenon sunt definite ca „lumină rece”, cu alte
cuvinte raportul căldură la lumină este redus prin crearea mai multă lumină. Încă nu sunt complet fără
căldură și încă prezintă pericole de aprindere. Trebuie luate măsuri de precauție pentru a reduce astfel
de riscuri, inclusiv evitarea contactului dintre cablurile de lumină active și draperiile sau pielea
pacientului și utilizarea modului de așteptare ori de câte ori este posibil.

Lentila condensatoare
Scopul lentilei de condensare este de a converge lumina emisă de lampă în zona intrării cablului de
lumină. În majoritatea surselor de lumină este utilizat pentru creșterea intensității luminii pe centimetru
pătrat.

Circuit de control al intensității manual sau automat

Reglarea manuală permite reglarea sursei de lumină la un nivel de putere definit de chirurg. Acest lucru
poate fi util uneori când vizualizarea în prim plan este împiedicată de prea multă lumină sau vizualizările
îndepărtate sunt prea întunecate. Sistemele moderne de lumină utilizează tehnologia de reglare
automată a intensității. Semnalele electronice produse de către cameră sunt codificate pentru a fi
transportate. Codificarea disociază luminanța și crominanța imaginii. Luminanța (cantitatea de semnal
luminos) dictează calitatea imaginii finale. Când există prea multă lumină pentru imagine, de exemplu,
când endoscopul este foarte aproape de țesut, semnalul de luminanță crește. În schimb, atunci când
lumina este scăzută (vedere la distanță sau sânge în câmp), luminanța este scăzută și semnalul
electronic este mult mai slab. Un semnal de luminanță de bună calitate este calibrat la 1 mV. Imaginile
supraexpuse vor face ca semnalul electronic să crească la mai mult de una, în timp ce imaginile
subexpuse scad semnalul la mai puțin de una. Sursele de lumină analizează aceste semnale și scad în
mod corespunzător sau cresc intensitatea acestora pentru a readuce semnalul în punctul de referință.

Cabluri de ghidare a luminii

Cablurile de ghidare a luminii transmit ieșirea luminii sursei de lumină către endoscopul de vizionare.
Acestea constau din pachete flexibile de fibră de sticlă încastrate într-o manta de cablu cu conectori
corespunzători la ambele capete. Eficiența transmisiei luminii este redusă pe măsură ce lungimea
cablului crește. Cablurile trebuie manipulate cu grijă, ca și cum ar fi manipulate greșit sau rupte,
deteriorarea fasciculelor de fibre sau acoperirea exterioară poate duce la o transmisie de calitate slabă și
la pierderea luminii. Când evaluați calitatea unui cablu de ghidare a luminii, nu trebuie să priviți
niciodată direct lumina cu ochiul liber, dar în schimb strălucirea luminii de pe tavan sau podea poate
indica numărul de fibre deteriorate. Cablurile deteriorate / vechi sunt relativ ieftine de înlocuit și ar
trebui făcute după cum este necesar, altfel calitatea endoscopiei va fi compromisă în mod semnificativ.

Sisteme de cameră

Primele camere de tip „tub” utilizate pentru endoscopie înainte de anii 1990 se bazau pe tehnologia
tuburilor cu raze catodice și erau grele și greoaie de utilizat. Acestea au fost înlocuite acum cu camere cu
cip, care se bazează pe tehnologia CCD și analogică. Un CCD este un dispozitiv electric din siliciu care
este utilizat pentru a crea imagini de obiecte și pentru a stoca informații. Convertește lumina sau
intrarea electrică într-un semnal electronic (ieșirea). Ieșirea este apoi procesată și reconstruită pe
monitorul televizorului într-o imagine video. Rezoluția înaltă obținută este legată de numărul mare de
pixeli din matricea CCD - cu cât sunt mai mulți pixeli, cu atât detaliile sunt mai fine. De obicei, CCD-urile
moderne conțin de la 1000 la 500.000 de pixeli. O cameră cu trei cipuri conține trei CCD-uri separate,
fiecare având o măsurare separată a luminilor roșii, verzi și albastre. Lumina care intră în lentilă este
împărțită de un ansamblu de prismă tricroică, care direcționează intervalele corespunzătoare de
lungime de undă a luminii către CCD-urile respective. Luând o citire separată a valorilor roșu, verde și
albastru pentru fiecare pixel, camerele cu trei CCD obțin o precizie mult mai bună decât camerele
singleCCD. Deși sunt trei camere CCD considerat, în general, că oferă o calitate superioară a imaginii unei
camere CCD în ceea ce privește culoarea, claritatea imaginii și rezoluția, acestea sunt voluminoase și nu
pot fi cuplate direct la endoscop din cauza dimensiunii. De asemenea, sunt, în general, mai scumpe.
Astfel de camere au tendința de a fi utilizate preponderent în chirurgia laparoscopică. Pentru
majoritatea celorlalte proceduri, urologii tind să folosească camere cu un singur cip, care sunt suficient
de mici pentru a se cupla direct cu endoscopul, fără a face volumul său de utilizare.

Tehnologie video de înaltă definiție

Sistemele de imagine de înaltă definiție (HD) reprezintă o nouă dezvoltare interesantă și duc tehnologia
digitală cu un pas mai departe. Principala caracteristică care le face superioare sistemelor cu definiție
standard (SD) este capacitatea de a captura și afișa mai multe date imagistice, permițând mult mai multă
claritate și detalii (5). Rezoluția imaginii descrie detaliile pe care le deține o imagine. Cuantifică cât de
apropiate pot fi structurile unele de altele și pot fi încă vizibil separate. O unitate de măsurare stabilită
cu privire la rezoluția imaginii este numărul de pixeli care alcătuiesc imaginea. Numărul de pixeli poate fi
exprimat ca un singur număr, de exemplu, camera digitală „3-megapixeli”, care are nominal trei
milioane de pixeli sau o pereche de numere, ca într-un ecran de computer „640 pe 480”, care are 640
pixeli dintr-o parte în alta și 480 de sus în jos. Cu cât sunt folosiți mai mulți pixeli pentru a reprezenta o
imagine, cu atât rezultatul poate fi mai asemănător cu originalul. Creșterea numărului de linii de pixeli
crește calitatea imaginii și oferă ulterior chirurgului o impresie mai detaliată și realistă. Densitatea
pixelilor sau pixeli pe inch (PPI) este o măsurare a rezoluției unui ecran de calculator / televizor, legată
de dimensiunea afișajului în inci și de numărul total de pixeli în direcțiile orizontală și verticală. De
exemplu, un ecran care are o lățime de 11 inci și o înălțime de 8,5 inci, capabil de o rezoluție maximă de
1024 x 768 pixeli, poate afișa aproximativ 93 PPI atât în direcția orizontală, cât și în cea verticală. Această
cifră este determinată de împărțirea lățimii (sau înălțimii) zonei de afișare în pixeli, de lățimea (sau
înălțimea) zonei de afișare în inci. Prin urmare, PPI aparent al unui monitor depinde de rezoluția
ecranului (numărul de pixeli) și de dimensiunea ecranului utilizat; un monitor în modul 800 x 600 are un
IPP mai scăzut decât același monitor la modul 1024 x 768. O componentă cheie a sistemelor HD este
cipurile CCD de mare capacitate, care captează mult mai multe date, producând astfel mai mulți pixeli,
care, cu avantajul ieșirii digitale, au ca rezultat o imagine mai fiabilă, cu detalii și claritate mult mai mari.
Cealaltă componentă cheie a tehnologiei HD o reprezintă ecranele video de înaltă rezoluție. Pixelii HD
sunt mai mici și mai pătrati decât pixelii SD, deci sunt mai clari și mai mulți pot fi montați pe ecran.
Ecranele HD au rezoluția de patru ori mai mare decât a ecranelor SD standard, permițându-le să afișeze
toate detaliile fine pe care le pot furniza cipurile de mare capacitate (Fig. 6). Imagistica HD a fost, de
asemenea, raportată pentru a oferi o percepție mai bună a profunzimii, care este deosebit de
importantă în sutura laparoscopică intracorporală.

Cistoscopie fluorescentă

Cistoscopia fluorescentă stă la baza diagnosticului fotodinamic și a terapiei tumorilor vezicale. Când
lumina este direcționată către un țesut, unii dintre fotoni vor fi absorbiți de moleculele din țesut. Dacă
energia produsă de foton are ca rezultat mișcarea unui electron către o coajă de energie mai mare,
atunci când electronul revine la poziția inițială, energia este emisă sub formă de lumină (fluorescență).
Această lumină fluorescentă poate fi apoi detectată fie cu ochiul liber ca schimbare de culoare, fie de un
senzor. Fluorescența exogenă implică utilizarea unei substanțe chimice externe pentru a induce
fluorescența (6). Un astfel de agent este agentul fotosensibilizant acidul 5-aminolevulinic (5-ALA). 5ALA
este punctul de plecare al căii de biosinteză a hemului. Metabolitul imediat înainte de hem în această
cale este protoporfirina IX (PPIX), care este fluorescentă, care apare roșu sub lumina albastru-violet.
Diagnosticul fotodinamic funcționează pe baza faptului că celulele maligne acumulează de până la zece
ori mai mult PPIX decât celulele normale. În timpul cistoscopiei fluorescente, 5-ALA exogen este instilat
în vezică printr-un cateter uretral, cu două ore înainte de cistoscopie, dar poate fi administrat și
intravenos. Procedura utilizează sistemul de imagine D-light (Karl Storz) care include o sursă de lumină
xenon cu arc scurt și o turelă de filtrare capabilă să genereze lumină în trei moduri operaționale: lumină
albă convențională, fluorescență și mod de autofluorescență. Este posibil să schimbați manual lumina
albastră în cea albă în timpul procedurii. Se utilizează cistoscoape modificate special cu lentile care
îmbunătățesc maxim contrastul dintre autofluorescența țesutului benign și fluorescența tumorii. Se
observă că tumorile papilare apar intens roșii sub lumină albastră, la fel ca și zonele mucoasei implicate
în CSI (Fig. 7).

Imagine cu bandă îngustă

Imaginea cu bandă îngustă (NBI) este o tehnică endoscopică de înaltă rezoluție care utilizează tehnologia
filtrelor optice. Îmbunătățește structura fină a suprafețelor mucoasei, de exemplu, vascularizația,
optimizând caracteristicile absorbantei și dispersării luminii. Se bazează pe fenomenul că adâncimea de
penetrare a luminii depinde de lungimea de undă - cu cât lungimea de undă este mai mare, cu atât este
mai profundă penetrarea. Lumina albastră pătrunde doar superficial, în timp ce lumina roșie este
capabilă să ajungă la straturile mai profunde. Primul prototip de sistem NBI (Olympus) se bazează pe o
sursă de lumină cu iluminare secvențială roșu-verde-albastru (RGB). Lumina albă de la o sursă de xenon
este trecută printr-un filtru rotativ RGB care separă lumina albă în cele trei culori separate, care sunt
apoi utilizate pentru iluminarea secvențială a mucoasei. Lumina reflectată în roșu, verde și albastru este
detectată separat de un CCD monocromatic la vârful endoscopului, iar cele trei imagini sunt integrate
într-o singură imagine color de către procesorul video. În plus față de filtrele convenționale RGB pentru
endoscopie cu lumină albă (WLE), sistemul de imagistică cu bandă îngustă are filtre RGB speciale ale
căror intervale de trecere a benzii au fost restrânse și contribuția relativă a luminii albastre a fost mărită.
Această lățime de bandă îngustă este puternic absorbită de hemoglobină, crescând astfel claritatea
structurilor vasculare, de exemplu, capilare. Tehnologia a fost utilizată pe scară largă în gastroscopie,
unde rezultatele au fost raportate ca fiind superioare WLE, în special pentru diagnosticul esofagului
Barrett. Un mic studiu privind aplicarea NBI în cistoscopie a arătat o rată crescută de detectare a
carcinomului urotelial în comparație cu WLE (7). Deși tehnica este încă la început și sunt necesare detalii
ale unor studii mai ample, viitorul pare promițător.

Imagistica tridimensională

Progresele în tehnologia HD și digitală discutate anterior au fost aplicate cu succes chirurgiei

laparoscopice, rezultând o tehnologie îmbunătățită a imaginii și claritate. Introducerea sistemelor de
imagistică video tridimensională (3-D) sau a imaginii stereoscopice în ultimul deceniu are potențialul
laparoscopiei mai sigure, mai rapide, cu o curbă de învățare redusă (8). Pe parcursul viziune normală,
informațiile despre percepția adâncimii sunt interpretate de cortexul vizual ca răspuns la disparitatea
orizontală binoculară sau stereoscopie. Acest lucru se întâmplă atunci când ochii stâng și dreapta văd un
obiect din unghiuri puțin diferite. Diferența dintre imaginile rezultate transmise celor două retine este
interpretată în cortex ca informație de adâncime. În timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, ambii
ochi văd exact aceeași imagine, iar informațiile despre adâncimea stereoscopică se pierd. Cu timpul și
experiența, chirurgii sunt capabili să depășească acest lucru extragând indicii de „„ picturale ”de
adâncime din imaginile convenționale, deși acest lucru nu substituie percepția completă 3D a câmpului
operațional. Stereoscopia, imagistica stereoscopică sau imagistica video 3D este orice tehnică capabilă
să înregistreze informații vizuale tridimensionale sau să creeze iluzia de adâncime într-o imagine,
restabilind astfel percepția adâncimii prin simularea disparității binoculare orizontale. Iluzia de adâncime
într-o imagine bidimensională este creată prin prezentarea unei imagini ușor diferite fiecărui ochi.
Imaginile sunt achiziționate printr-un sistem cu lentilă / cameră unică sau dublă și apoi prezentate
chirurgului pe un afișaj montat pe cap (HMD) sau pe un monitor video. Cu un monitor video 3-D, cele
două imagini sunt separate prin afișarea unei secvențe de imagini stânga și dreaptă alternate, care este
sincronizată cu viziunea chirurgului în ochii stângi și drepți, permițând percepția adâncimii. Sincronizarea
se poate face prin ochelari cu obturator cu cristale lichide purtate de chirurg, care vor lăsa lumina să
treacă în sincronizare cu imaginile de pe ecran. Alternativ, sincronizarea poate fi realizată dacă chirurgul
poartă ochelari tridimensionali polarizați, prin care un filtru de polarizare rotește alternativ imaginile
stânga și dreapta cu 908 pentru a realiza separarea imaginilor. Cu un sistem HMD, un mic afișaj optic în
fața unuia (HMD monocular) sau a fiecărui ochi (HMD binocular) afișează imagini (Fig. 8). Afișajele
montate pe cap pot fi, de asemenea, cuplate cu dispozitive de urmărire a capului, permițând
utilizatorului să „privească în jur” câmpul operativ, mișcându-și capul, ceea ce poate ajuta la depășirea
pierderii axei mâinii-ochi care poate apărea în timpul manevrelor complexe. Sistemele de imagistică 3D
de a doua generație includ autostereoscopie, ceea ce elimină cu totul nevoia de HMD sau ochelari.
Sistemele de urmărire a ochilor sunt utilizate pentru reglarea automată a imaginilor afișate și a câmpului
3D, urmărind elevii chirurgului. Ecranele retiniene virtuale creează imagini prin scanarea luminii laser de
mică putere direct pe retină.

INSTRUMENTARE ANCILARĂ

Canalele instrumentelor

Canalele instrumentelor permit afluxul și efluxul de soluții de irigare și livrarea de dispozitive auxiliare în
câmpul operațional pentru intervenții terapeutice și diagnostice. Ureteroscoapele din prima generație
nu aveau un canal de lucru spre deosebire de endoscoapele moderne, care au fost proiectate pentru a
avea un canal de instrument cât mai mare posibil sau două canale de lucru separate. Tehnologie cu fibră
optică și creșterea miniaturizării a permis încorporarea canalelor de instrumente de până la 75% din
diametrul total al lunetei. Ca rezultat, este posibil să treceți simultan un dispozitiv de prindere și o sondă
de litotriție prin canalul unic al unor scopuri. Deși canalul ideal al instrumentului trebuie să fie cât mai
mare posibil, cu cât instrumentul trece prin canal, cu atât este mai mare reducerea fluxului de irigant,
ceea ce duce la o vizibilitate redusă. Pentru a depăși acest factor limitativ, ca și în cazul
resectoscoapelor, unele ureteroscoape semi-rigide au acum funcționalitate cu două canale, permițând
instalarea unui sistem de irigare cu flux continuu. Prin menținerea orificiului de evacuare deschis, este
posibil să se echilibreze presiunea hidrostatică din ureter

pentru a îmbunătăți vizualizarea în special atunci când efectuați proceduri cu laser. Deoarece
ureteroscoapele flexibile au un singur canal de lucru pentru irigații și instrumente, un debit slab poate
împiedica vizibilitatea. Utilizarea instrumentelor mici (<3 F) poate ajuta la depășirea acestei limitări.

Dispozitive auxiliare

Firuri de ghidare

Firele de ghidare sunt esențiale pentru orice procedură endourologică. Sârmele variază în ceea ce
privește compoziția materialului, dimensiunea, designul vârfului, rigiditatea, acoperirea suprafeței și
lungimea (9). Sârmele sunt compuse dintr-un miez interior din oțel inoxidabil, cunoscut sub numele de
mandrină, care este acoperit de un fir subțire cu arc subțire (ghidaj de arc). Dornul poate fi rotund sau
plat în secțiune transversală. Mandrinele rotunde au o rigiditate standard, în timp ce mandrinele plate
sunt utilizate pentru fire mai rigide, asigurând o rigiditate mai mare pentru același diametru.
Dimensiunea și rigiditatea mandrinei determină rigiditatea și rezistența firului, în timp ce ghidajul arcului
acționează ca o pistă pentru trecerea lină a lunetelor și cateterelor. Recent s-au dezvoltat fire cu o
mandrină din aliaj de nichel-titan (Nitinol). Spre deosebire de oțelul inoxidabil, aceste fire sunt rezistente
la îndoire și pot fi proiectate cu un miez mai rigid. Ei au, de asemenea, avantajul adăugat de „memorie”
care permite bobina și reculul, așa cum va fi discutat mai detaliat mai jos. Gama tipică pentru firele de
ghidare este de 0,018 (1,4 F) până la 0,038 inch (2,9 F) în diametru și 80 până la 260 cm în lungime.
Sfaturile variază în lungime, formă și flexibilitate. Vârful distal este proiectat pentru a fi moale și flexibil
(vârf floppy) pentru a reduce la minimum traumele ureterului. Rezistența la frecare a firului este
determinată de rigiditatea și coeficientul de frecare. Acoperirea firului determină fricțiunea de-a lungul
suprafeței sale. Acoperirea standard pe majoritatea firelor este PTFE (teflon), care reduce coeficientul de
frecare cu 50%. Coeficientul de frecare al firelor hidrofile este de numai 16% permițând trecerea
aproape fără frecare. Aceste fire din urmă sunt, prin urmare, deosebit de utile pentru negocierea unui
calcul afectat sau a unui ureter întortocheat. Unele dintre cele mai noi fire combină proprietățile firelor
standard și hidrofile, de exemplu, Sensor1 (Boston Scientific) făcându-le universale pentru aproape
toate procedurile endourologice (Fig. 9). Sârma senzorului are un vârf hidrofil distal, care permite
negocierea în situații dificile, combinat cu un corp acoperit cu nitinol PTFE, care face ca firul să fie
rezistent.

Dispozitive de recuperare
O varietate de coșuri și clești sunt disponibile pentru recuperarea pietrei în timpul operației endoscopice
a pietrei (Fig. 10). Ele variază în ceea ce privește dimensiunea, designul și mecanismele de deschidere.
Acestea variază între 1,9 și 7 F cu o dimensiune medie de 3 F pentru a se potrivi pe canalul de lucru al
majorității ureteroscoapelor. Dispozitivul constă dintr-un mâner și o teacă de plastic. În interiorul
învelișului este un arbore subțire de metal, care formează coșul și vine în diverse forme. Mânerul
controlează mecanismul de deschidere al coșului și poate fi detașabil. Coșurile sunt fabricate fie din oțel
inoxidabil, fie din nitinol, de obicei cu o manta exterioară din PTFE. În anumite coșuri, învelișul poate fi
detașat pentru a reduce dimensiunea totală a instrumentului coșului în canalul de lucru. Majoritatea
coșurilor au un vârf cu lungime variabilă care se extinde dincolo de coș. Coșurile cu miez gol au un canal
central pentru a găzdui o fibră laser sau un fir de ghidare. Toate coșurile au cel puțin trei fire, iar
configurația acestora afectează proprietățile de recuperare a acestuia. Similar cu coșurile, mânerele sunt
fabricate și din fire din oțel inoxidabil sau nitinol, conținute într-o înveliș exterior și controlate de un
mâner de eliberare. Ele sunt în mod tipic cu trei direcții, cu cârlige distale și variază în diametru de la 1,9
la 5 F. Forcepsul / dispozitivele de prindere au dinți pentru a permite prinderea. Pot fi refolosibile sau de
unică folosință și semi-rigide sau flexibile în funcție de locul în care sunt desfășurate în cadrul sistemului
de colectare.

Aliaje de memorie de formă

Nitinolul este cunoscut ca un aliaj cu memorie de formă (SMA), cu alte cuvinte un aliaj care își amintește
forma. SMA-uri sunt capabili să sufere o rearanjare moleculară în faza solidă (Fig. 11). Aceasta înseamnă
că, în timpul unei schimbări de fază solidă, are loc o rearanjare moleculară, dar moleculele rămân strâns
împachetate, astfel încât substanța să rămână solidă (10). Aceste schimbări de fază, cunoscute sub
numele de martensită și austenită, implică rearanjarea poziției particulelor în structura cristalină a
solidului. Sub temperatura de tranziție, nitinolul se află în faza de martensită și poate fi îndoit în diferite
forme. Pentru a fixa „ forma părinte ”, metalul trebuie ținut în poziție și încălzit la aproximativ 5008C.
Temperatura ridicată determină atomii să se aranjeze în modelul cel mai compact și regulat posibil,
rezultând un cub rigid aranjament cunoscut sub numele de faza austenitică. Peste temperatura de
tranziție, nitinolul revine de la martensită la faza de austenită care o schimbă înapoi în forma sa mamă.
Acest ciclu de deformare și recuperare a formei poate fi repetat de mai multe ori. Utilizarea unui SMA în
urologie este bine ilustrată de gama de stenturi Memokath ™. Pe lângă memoria excelentă a formei,
nitinolul este mai subțire și mai elastic decât oțelul inoxidabil convențional. Acest lucru a condus la
introducerea comercială a nitinolului ca o tehnologie interesantă în endourologie care permite o mai
mare miniaturizare a dispozitivelor. La rândul său, acest lucru înseamnă un debit mai mare de irigant și o
limitare mai mică a devierii scopului în timpul ureterorenoscopiei flexibile.

Tehnologia portului

Unul dintre domeniile critice de importanță în laparoscopie a fost dezvoltarea unui sistem optim de
porturi de acces. Caracteristicile unui trocar ideal includ scăderea traumei și sângerărilor tisulare,
scăderea durerii la locul trocarului, ușurința intrării, o etanșare fascială strânsă pentru a preveni
dislocarea frecventă în timpul operației, risc scăzut de hernie și eliminarea închiderilor dureroase ale
rănilor. La începutul laparoscopiei, majoritatea sistemelor de trocar foloseau metal, vârfuri de tăiere și
erau reutilizabile. Ușurința de intrare prin țesut a fost unul dintre principalele avantaje. Cu toate
acestea, au început să apară rapoarte care descriu complicațiile asociate cu sistemele de trocar. Acestea
au inclus leziuni vasculare și viscerale, hematoame ale peretelui abdominal, dureri la nivelul trocarului și
hernii. Ca urmare a acestor complicații, au fost dezvoltate noi sisteme de trocar pentru a încerca și
minimiza unele dintre aceste complicații. Sistemele recente au folosit vârfuri obturatoare fără tăiere,
care se dilată sau se separă

țesutului, scăzând astfel trauma țesuturilor pe măsură ce acestea intră în cavitatea abdominală. Studiile
care examinează beneficiile sistemelor de trocar care se extind radial, fără tăiere, au documentat
scăderea durerii, mai puține sângerări la nivelul portului, cicatrici mai scurte ale rănilor și satisfacție mai
mare a pacientului. Cu toate acestea, sistemele de trocar fără tăiere necesită de obicei o forță mai mare
pentru a se introduce în cavitatea abdominală, crescând riscul de vătămare vasculară. În plus față de
problema tăierii versus netăierii, s-a dovedit că forma vârfului trocarului este importantă. Vârfurile
conice prezintă un risc mai mic pentru structurile intra-abdominale în timpul inserției, comparativ cu
vârfurile piramidale. Astfel, sistemul optim de trocar pare a fi un trocar fără tăiere cu vârful în formă
conică. În ultimii ani, au fost comercializate sisteme complexe de trocar de unică folosință care se dilată
radial, fără tăiere, dar costul este o problemă semnificativă (Fig. 12). O altă avansare a fost utilizarea
trocarelor optice fără pală de dilatare, care au o componentă vizuală suplimentară, combinând astfel
dilatarea radială cu controlul vizual. Acest lucru permite plasarea sigură și controlată a primului port în
timpul laparoscopiei.

DISPOZITIVE DE ASISTENȚĂ MECANICĂ

Tehnologie robotică

Urologia a fost una dintre principalele specialități în pionierii chirurgiei robotice, în special cu robotul
DaVinci pentru prostatectomia radicală. Tehnica este rapid preluată și dezvoltată la nivel internațional.
Prima utilizare descrisă a tehnologiei robotice în Regatul Unit a fost în anii 1980 de către urologul John
Wickham la spitalul Guy (11). El a proiectat „PROBOT.” Acesta era în esență un cadru robot TURP, care
putea efectua rezecția automată a prostatei transuretrale. Cadrul a susținut un robot Unimate Puma cu
șase axe, împreună cu un lichid de endoscop Wickham, care s-a rotit la 40.000 rpm și un aspirator. Deși
tehnica sa dovedit a fi sigură, eficientă și de succes, ea nu a mai fost îmbrățișată sau dezvoltată de lumea
urologică. Următoarea generație de robot care a urmat a fost Sistemul endoscopic automat pentru
poziționare optimă (AESOP) în anii '90. În acest sistem, un braț robotic controlat de voce sau pedală ține
și navighează o cameră laparoscopică ca răspuns la comenzi. EndoAssist este similar, dar este controlat
de semnale în infraroșu de la căștile chirurgului. Deși mai ieftin decât AESOP, necesită mai mult spațiu
pentru a fi instalat în sala de operații. Dispozitivele robotice ZEUS și DaVinci (Fig. 13) au fost următoarele
sisteme „„ master-slave ”care au devenit disponibile comercial. Acesta este ultimul sistem care a fost
adoptat pe scară largă în urologie, un număr tot mai mare de prostatectomii fiind efectuate robotizat în
Statele Unite și mai recent în Regatul Unit. Sistemul constă dintr-o consolă de operare de la distanță de
la care chirurgul controlează brațele roboților și sursele de energie, de exemplu, diatermia folosind
comenzi manuale sau pedale (12). Robotul traduce doar chirurgul mișcări spre deosebire de urmărirea
mișcărilor set preprogramate. La consolă, chirurgul poate adopta o poziție ergonomică mai adecvată
decât este adesea posibilă atunci când operează la pacient. Comenzile pentru mâini și picioare permit
mișcări mai intuitive, mai degrabă decât fulcrum, peste instrumente, așa cum se întâmplă în
laparoscopie. Acest lucru a condus la teoria conform căreia curba de învățare pentru chirurgia robotică
este mai scurtă și mai puțin solicitantă decât pentru laparoscopie, facilitând tranziția de la chirurgia
deschisă la robotică. Până la 10 măriri, viziunea stereoscopică 3D și scalarea mișcării îmbunătățesc
foarte mult imaginea proiectată la consolă. Scalarea mișcării și tehnologia EndoWrist minimizează
tremurul, permițând mișcări chirurgicale precise. Celălalt avantaj al instrumentelor EndoWrist este că
permit șapte grade de libertate de mișcare în comparație cu doar patru cu laparoscopie standard,
reproducând astfel cu mai multă precizie mișcările naturale ale încheieturii umane. Celelalte
componente ale sistemului includ un cărucior lateral pentru pacient care susține brațele robotizate și
endoscopul 3-D și un sistem de stivuire care găzduiește camera, echipamentul de înregistrare, ecranul
televizorului și un insuflator laparoscopic. Principalele dezavantaje ale sistemului DaVinci în prezent
includ costurile de cumpărare și întreținere, timpul lung de configurare și lipsa de feedback haptic
(tactil). Cu toate acestea, se anticipează că, pe măsură ce tehnica este îmbrățișată și rafinată din ce în ce
mai mult în următorii câțiva ani, aceste probleme pot fi mai puțin o problemă, mai ales că chirurgii
încorporează din ce în ce mai mult simulatoare de realitate virtuală (VR) în formarea lor.

TENDINȚE VIITOARE
Endoscopie virtuală

Endoscopia virtuală (VE) este o tehnică prin care se efectuează vizualizarea 3D simulată de computer a
structurilor goale bazată pe imagistica anatomică de înaltă rezoluție. VE se bazează pe integrarea atentă
a trei componente - achiziționarea, prelucrarea și analiza imaginilor (13). Achiziționarea imaginii obține
un set de date volumetrice utilizând diferite modalități radiologice, cum ar fi ultrasunetele, RMN-ul sau
CT helicoidal. Sunt necesare volume neîntrerupte ale imaginilor, care nu conțin artefacte de mișcare și
au un grad ridicat de rezoluție spațială. Datele volumetrice sunt apoi transferate la o stație de lucru
printr-o conexiune cu fibră optică pentru prelucrarea imaginilor folosind proiecția în perspectivă și
tehnici de redare 3D în timp real. Imaginile 3-D create sunt apoi analizate cu atenție. folosind o simulare
endoscopică „flythrough” în care se folosește un mouse de computer pentru a controla viteza și direcția
de prezentare a imaginii. Peretele lumenului poate fi transparent pentru a vizualiza structurile
adiacente. În acest fel, imaginile VE permit navigarea endoluminală prin organe goale, simulând
endoscopia convențională (Fig. 14). Un punct specific din peretele lumenului poate fi vizat și imagini
axiale, coronale și sagittale afișate simultan pentru a defini anatomia mai detaliat. Programele software
pot fi, de asemenea, utilizate pentru a calcula grosimea peretelui în combinație cu informații despre
convexitate și curbură. Astfel, este posibil să se identifice regiunile „hotspot”, care pot adăposti
patologie. VE a fost utilizat pentru a inspecta o serie de regiuni anatomice, în special în tractul gastro-
intestinal, unde colonoscopia virtuală a fost studiată pe larg și a primit recent aprobarea NICE.
Experiența de colonoscopie virtuală a demonstrat că tehnica este bine tolerată, nu necesită sedare și
este neinvazivă sau minim invazivă (14). Aplicațiile VE în urologie, care au fost descrise până în prezent,
includ ureteroscopie CT virtuală în diagnosticul bolii ureterice și cistoscopie CT virtuală pentru cartarea
grosimii peretelui vezicii urinare. Mai multe studii clinice au validat utilizarea cistoscopiei virtuale în
diagnosticul tumorilor vezicii urinare cu sensibilitate și specificitate ridicate (15). Deși încurajatoare,
experiența publicată în acest domeniu al urologiei rămâne rară în prezent.

Alte dezvoltări

Chirurgia urologică continuă să evolueze rapid, în special în domeniile chirurgiei minim invazive. Este
probabil că progresele tehnologice vor avea loc continuați într-un ritm exploziv, cu o miniaturizare
crescută a echipamentelor și digitalizarea imaginilor. Chirurgia robotică aduce potențialul de telesurgie
și telementorizare de la un site la distanță, chiar internațional, prin stații portabile de control pentru
laptop și conectivitate wireless (16). Capacitatea de a comunica cu colegii și experții în timpul
procedurilor crește posibilitățile de instruire și siguranța pacientului. Simulatoarele VR vor deveni
esențiale pentru formarea viitoare a chirurgilor endoscopici. Deși în prezent este la început, cu
îmbunătățiri în software care permit realitatea tactilă și vizuală, modelele de simulare VR vor deveni mai
realiste. Sala de operații a viitorului este susceptibilă de a suferi schimbări radicale pentru a se adapta la
trecerea la o nouă intervenție chirurgicală (17). Camerele de operații actuale sunt aglomerate de
sisteme de stivuire și cărucioare care poartă insuflatoare, surse de lumină și unități de control ale
camerei. Alte pericole electrice și biologice sunt reprezentate de tuburi, cabluri video, cabluri de lumină,
surse de diatermie și pedale de picior împrăștiate prin teatru. Suitele de operare dedicate minim
invazive sunt acum disponibile cu elemente de design pentru a facilita chirurgia endoscopică și pentru a
depăși unele dintre aceste probleme (Fig. 15). Procedurile efectuate în suitele chirurgicale dedicate
minim invazive s-au dovedit a fi mai scurte și mai eficiente în comparație cu o sală de operații standard
(18). Ergonomia slabă a fost întotdeauna unul dintre factorii limitativi majori în chirurgia endoscopică.
Utilizarea brațelor retractabile, a stațiilor de lucru suspendate și a sistemelor de navigație cu comandă
vocală pentru a controla echipamentele vor îmbunătăți aceste probleme ergonomice. Dezvoltarea
ulterioară a imagisticii intraoperatorii, incluzând reconstrucții 3D în timp real ale pacienților Alte
dezvoltări

Chirurgia urologică continuă să evolueze rapid, în special în domeniile chirurgiei minim invazive. Este
probabil că progresele tehnologice vor avea loc iar chirurgia asistată de computer oferă chirurgilor
ocazia unei planificări chirurgicale mai precise. În următorul deceniu, nanotehnologia ar putea dezvolta
nanoroboti cu mici procesoare de circuite integrate care măsoară doar 50 mm, care pot opera mai
degrabă pe celule și vase individuale decât pe organe. Progresele în microcip și tehnologia fără fir pot
permite, de asemenea, dezvoltarea de camere implantabile (Fig. 16), senzori și seturi de date, precum și
implanturi controlate magnetic care pot fi navigate de la distanță. Tehnologia a sosit și are un potențial
interesant. Cercetările viitoare se vor concentra probabil pe furnizarea modalităților de diagnostic și
terapeutice prin orificii naturale, astfel încât operația cu adevărat „neinvazivă” să poată deveni o
realitate.

Campbell Walsh Urology 2016 , pag.136-152

Dezvoltarea endoscopilor rigizi și flexibili în combinație cu nenumăratele echipamente auxiliare
au transformat multe dintre specialitățile chirurgicale, inclusiv urologia. Gestionarea obstrucției
ieșirii vezicii urinare, a tumorilor uroteliale, a obstrucției ureterale și a nefrolitiazei au fost
revoluționate prin proceduri endoscopice. Acest capitol evidențiază evenimente majore în
dezvoltarea endoscopilor moderni și indicații pentru cistouretrografie și ureteropieloscopie,
împreună cu pregătirea pacientului; tehnicile sunt apoi descrise în detaliu. Multe dintre aceste
principii sunt extinse în alte secțiuni ale acestei cărți.
ISTORIA ENDOSCOPIEI
Termenul endoscop este atribuit urologului francez Antonin Jean Desormeaux în 1853; cu
toate acestea, încercările de a privi în interiorul corpului uman datează din antichitate (Natalin
și Landman, 2009). Progrese majore au avut loc în 1806, când Philipp Bozzini a dezvoltat primul
endoscop „modern” (Engel, 2003). Lichtleiter sau „Conductorul de lumină” folosea oglinzi
unghiulare pentru a conduce lumina lumânărilor dintr-o cutie acoperită de rechini în corp, prin
tubulatura din aluminiu. Instrumentul era prea mare pentru a putea fi utilizat pe sistemul
genito-urinar. În 1853, Desormeaux a introdus un endoscop de profil similar, dar mai mic, cu
oglinzi îmbunătățite, care foloseau o lampă de kerosen pentru iluminare (Shah, 2002). Prin
acest instrument a excizat un papilom uretral, devenind primul individ care efectuează o
procedură endoscopică terapeutică. Ambele endoscoape ale lui Bozzini și ale lui Desormeaux au
fost grav împiedicate de iluminarea lor slabă și de câmpul vizual limitat. În 1877 Max Nitze a
proiectat un cistoscop care a ajutat la depășirea ambelor obstacole (Herr, 2006). El a mutat
sursa de iluminare (filament electric de platină răcit cu apă) la capătul instrumentului și a folosit
o serie de lentile optice așezate la distanțe precise de-a lungul lungimii unui obiectiv gol, umplut
cu aer, pentru a conduce și a mări imaginea. În 1887 Nitze a abandonat filamentul de platină
pentru becul Edison. Dezvoltarea prismei Amici în 1906 a permis ca imaginile cistoscopice să fie
compensate cu 90 de grade, menținând în același timp orientarea corectă a imaginii (Gow,
1998). Nici o evoluție majoră nu a avut loc în proiectarea cistoscopului până în 1966, când
Harold Hopkins a introdus tije de sticlă cu doar scurte spații de aer între ele. Hopkins a reușit să
îmbunătățească foarte mult transmisia luminii, reducând în același timp dimensiunea
domeniului, deschizând calea pentru cistoscoape rigide contemporane și primul ureteroscop
rigid din 1979 (Lyon și colab., 1979). Dezvoltarea endoscoapelor flexibile a fost posibilă prin
apariția fibrelor optice. În 1854, John Tyndall a demonstrat că lumina poate călători printr-un
flux curbat de apă prin reflexie internă (Whewell și colab., 1854). Această constatare a condus
la stingerea topită fiind trasă în fibre flexibile, cu diametru mic, pentru transmiterea luminii.
Perfecționări suplimentare în acest proces au dus în cele din urmă la dezvoltarea fibrelor optice
de uz medical.
Deși sunt încă utilizate pe scară largă, fibrele optice sunt fragile și au o rezoluție optică limitată.
În 1970 Boyle și Smith au dezvoltat dispozitivul cuplat cu sarcină (CCD), un senzor cu
capacitatea de a converti fotonii într-o sarcină electrică și, în cele din urmă, o imagine digitală
(Samplaski și Jones, 2009). În mod tradițional, aceste cipuri erau adăpostite în camere atașate la
scopurile existente. În ultimele trei decenii, progresele în proiectarea endoscopului au condus la
încorporarea cipului CCD în vârful distal. Introdus în 2005, cistoscopul flexibil ACMI DCN-2010 a
fost primul endoscop digital disponibil în comerț (Natalin și colab., 2009). Comparativ cu
sistemele cu lentile cu tije și fibre optice, tehnologia senzorului digital oferă rezoluție
îmbunătățită a imaginii și durabilitate, fără a fi nevoie de un cablu de lumină separat și de o
cameră (Quayle et al, 2005).
ECHIPAMENTE DE BAZĂ ȘI SISTEME VIDEO-ENDOSCOPICE
Cel puțin, cistouretroscopia necesită lichid de irigare, o sursă de lumină și un endoscop.
Fluidele tipice de irigare includ apă sterilă, glicină și ser fiziologic normal. Dacă este nevoie de
electrocauterizare, trebuie utilizată o soluție fără electroliți. O sursă de lumină externă de înaltă
intensitate cu xenon sau halogen este utilizată pentru a furniza lumină albă endoscopului
printr-un cablu cu fibră optică. Unele unități includ o funcție automată de detectare a luminii,
care asigură o iluminare constantă prin ajustarea luminii. Introdusă pentru prima dată în
practica urologică în 2007, imagistica pe bandă îngustă utilizează numai lungimi de undă
albastre (415 nm) și verzi (540 nm) pentru a imagina uroteliul (Bryan și colab, 2008). Aceste
două lungimi de undă sunt puternic absorbite de hemoglobină, îmbunătățind vizibilitatea
capilarelor uroteliale, a leziunilor papilare mici și a carcinomului in situ. O meta-analiză a opt
studii care a inclus 1022 pacienți a constatat că imagistica pe bandă îngustă îmbunătățește
precizia detectării leziunilor neinvazive, inclusiv carcinomul in situ (Zheng și colab, 2012).
Impactul imaginii cu bandă îngustă asupra recurenței tumorii nu a fost evaluat prospectiv. În
absența unei camere de endoscop, practicantul vizualizează imaginea direct prin ocularul optic
la capătul proximal al instrumentului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, imaginea va fi
vizualizată pe un monitor care face parte dintr-o unitate video-endoscopică dedicată aranjată
într-un turn fix sau mobil (Fig. 7-1). Unitățile video-endoscopice au mai multe avantaje,
incluzând o vizualizare mai bună, siguranță sporită a pacientului și antrenament chirurgical, risc
redus de expunere la lichidul corporal la urolog și ergonomie operativă îmbunătățită. Sistemele
video-endoscopice tradiționale constau dintr-o sursă de lumină, cameră pentru endoscop,
procesor și înregistrator de imagini și monitor. Unitățile digitale mai noi au eliminat necesitatea
unei camere externe, permițând sursei de lumină și cablului video să fie încorporate într-o
singură carcasă încorporată (Fig. 7-2). În sistemul tradițional, imaginea endoscopică este
transmisă camerei printr-o serie de sticlă tije sau fascicule de fibre optice. Imaginea optică este
apoi convertită într-o încărcare electrică (formă de undă de tensiune) de către cipul CCD al
camerei. Procesorul video al unității convertește apoi forma de undă de tensiune analogică într-
un semnal video digital care este trimis la monitor. În schimb, sistemele video-endoscopice
digitale au cipul CCD situat la capătul distal al endoscopului. Imaginea este convertită imediat
într-un semnal electric care este gestionat din nou de procesorul video fără a fi nevoie de optică
internă și de o cameră CCD.
CISTOURETROSCOPIE
Indicații Cistouretroscopia este una dintre cele mai frecvente proceduri în urologie. Realizată în
mod obișnuit atât în birou, cât și în sala de operații, cistouretroscopia asigură vizualizarea
directă a uretrei și a vezicii urinare. Tractul urinar superior poate fi evaluat fluoroscopic prin
cateterizare ureterală cu instilație retrogradă a materialului de contrast. Indicațiile pentru
cistouretroscopia de birou sunt rezumate în Caseta 7-1. Majoritatea sunt destinate
diagnosticului, dar poate fi efectuat și un număr limitat de proceduri terapeutice. Unul dintre
cele mai frecvente motive pentru efectuarea cistouretroscopiei este pentru hematuria
microscopică și brută. Pe lângă vizualizarea directă a tractului urinar inferior, cistouretroscopia
permite colectarea de probe citologice și pielografie retrogradă la pacienții care nu sunt
candidați la contrast intravenos. Supravegherea carcinomului urotelial este o altă indicație de
rutină pentru cistouretroscopie. Leziunile uroteliale mici pot fi biopsiate și fulgurate în clinică.
Supravegherea tractului superior poate fi realizată prin cateterizare ureterală selectivă cu
retrograd pielografie, spălări ale tractului superior pentru citologie și biopsii cu perii pentru
evaluare histologică. Afecțiunile tractului urinar inferior, cum ar fi infecțiile recurente,
simptomele obstructive și iritante ale golirii și durerile pelvine cronice pot fi rezolvate
cistoscopic. La pacienți selectați, stricturile uretrale, pietrele vezicii urinare și corpurile străine
pot fi tratate în cabinet. Stenturile ureterale pot fi plasate sau schimbate în clinică cu asistență
fluoroscopică.
Echipamente Cistouretroscoapele sunt fabricate într-o varietate de dimensiuni exprimate în
gabarit francez (Fr). În sistemul conceput de designerul francez de instrumente Joseph-Frédéric-
Benoît Charrière (1803-1876), un instrument cu 1 fr are o circumferință de 13 mm (Osborn și
Baron, 2006). Cistouretroscoapele sunt disponibile în modele rigide și flexibile. Fiecare are
propriile sale avantaje și dezavantaje. Cistoscoapele rigide utilizează sistemul optic Hopkins,
care oferă o claritate optică îmbunătățită în comparație cu pachetele de fibre optice utilizate în
endoscoapele flexibile. Acest lucru devine mai puțin vizibil din cauza adoptării tot mai mari a
cistouretroscoapelor flexibile digitale. Vizualizarea este, de asemenea, îmbunătățită de debitul
de irigare mai mare al endoscoapelor rigide. Cistouretroscoapele rigide au canale de lucru mai
mari, permițând utilizarea unei game mai largi de instrumente. De asemenea, designul lor rigid
le face mai ușor de controlat cu o singură mână, eliberând mâna a doua a chirurgului pentru a
manipula instrumentele auxiliare. În schimb, dimensiunea mai mică a cistouretroscoapelor
flexibile îmbunătățește confortul pacientului, făcându-i ideali pentru proceduri de birou.
Trecerea endoscopului nu necesită ca pacientul să fie în poziția de picior de broască sau
litotomie. Deformarea lor activă a vârfului face mai ușoară inspecția completă a vezicii urinare
și negocierea unui gât vezical ridicat sau a unui lob median al prostatei.
Cistouretroscoapele rigide Cistouretroscoapele rigide sunt fabricate în seturi constând dintr-o
lentilă optică, punte, teacă și obturator (Fig. 7-3). Configurațiile diferă în funcție de furnizor
(Tabelul 7-1). Lentilele optice vin cu unghiuri de vârf cuprinse între 0 și 120 de grade.
Vizualizarea uretrei se realizează cel mai bine cu un obiectiv de 0 sau 12 grade. O lentilă de 25
sau 30 de grade este frecvent utilizată în scopuri terapeutice. O lentilă de 70 sau 120 de grade
poate fi necesară pentru a inspecta complet pereții anteriori și inferolaterali, cupola și gâtul
vezicii urinare. Puntea conectează lentila optică la teacă. Podurile de diagnosticare nu au un
canal de lucru. Podurile terapeutice au unul sau două canale de lucru. Pacienții cu gâtul vezicii
urinare ridicat, lobul median mare al prostatei sau ureteroneocistostomia pot necesita
utilizarea unui pod Albarran. Această punte specializată conține o pârghie care deviază firele și
cateterele trecute prin canalul de lucru pentru a facilita canalizarea orificiului ureteral (Fig. 7-4).
Învelișurile cu cistouretroscop vin într-o varietate de dimensiuni. Majoritatea au marcaje care
indică dimensiunea învelișului și canalele de lucru asociate (Fig. 7-5). Teci mai mici (15 și 17 Fr)
sunt ideale pentru cistoscopie diagnostică; modelele mai mari sunt utilizate pentru proceduri
terapeutice care necesită un debit de irigare îmbunătățit și canale de lucru mai mari. Fiecare
teacă are un obturator asociat care estompează capătul distal al tecii pentru trecerea în vezică
fără asistență vizuală. În majoritatea cazurilor, trecerea endoscopului orb trebuie efectuată
numai la femei.
Cistouretroscoape flexibile
Cistouretroscoapele flexibile variază între 16 și 17 Fr. Modelele diferă în ceea ce privește
devierea vârfului, direcția vizuală, câmpul vizual, dimensiunea canalului de lucru, iluminarea și
optica (Tabelul 7-2). Majoritatea modelelor nu au un obiectiv offset și oferă un câmp vizual de
aproximativ 120 de grade. Deflecția vârfului variază de la 120 la 210 grade și este fie intuitivă
(aceeași direcție ca deflecția manetei), fie contraintuitivă (direcția opusă deflexiei manetei).
Irigarea și trecerea instrumentului au loc prin aceeași funcționare canal. Capacitățile
fotodinamice și de formare a imaginilor pe bandă îngustă sunt disponibile în unele modele.
Cistouretroscoapele flexibile sunt disponibile în modele cu fibre optice și digitale. Domeniile
digitale nu necesită focalizare sau echilibrare a albului. Acum sunt disponibile în modele de
înaltă definiție (1920 × 1080 pixeli) și de definiție standard (720 × 480 pixeli). Un studiu in vitro
a comparat rezoluția, evaluarea contrastului, adâncimea câmpului, reprezentarea culorilor și
iluminarea cistoscoapelor flexibile cu fibră optică, definiție standard și înaltă definiție (Lusch și
colab., 2013). Toate cele trei scopuri au fost fabricate de Olympus (Olympus, Center Valley, PA).
În comparație cu modelele cu fibră optică și cu definiție standard, domeniul de înaltă definiție a
avut o rezoluție și o adâncime de câmp semnificativ mai mari. Rezoluția scopului de înaltă
definiție a fost de cinci ori mai mare și avea o imagine cu 37% mai mare decât modelul de
definiție standard. Reprezentarea culorilor a fost doar puțin mai bună și nu a existat nicio
diferență în evaluarea contrastului între cele trei models. Illumination was significantly better in
the fiberoptic model compared with both digital cystoscopes. A randomized study of 1022
flexible cystoscopy cases compared optics, performance, and durability of fiberoptic and
standarddefinition digital scopes (Okhunov et al, 2009). There was a trend toward improved
mean surgeon optical ranking in favor of the digital scopes (P = .076). There was no difference
in durability between the models. Only two cystoscopes required repair (0.2% incidence rate),
and both were damaged when the endoscope was placed in a storage case rather than during
use. Data from an independent endoscope repair company found that flexible cystoscopes
require less than one repair every 2 years (Canales et al, 2007). The most common repair was to
the rubber overlying the distal flexible segment. Unlike flexible ureteroscopes, flexible
cystourethroscopes are robust, likely making the optical mechanism a lesser determinant of
scope durability.
Indicații pentru cistouretroscopie de bază :
HEMATURIA
Brut
Microscopic
MALIGNANȚĂ
Cancerul uretral
 Cancerul vezicii urinare
Citologie atipică
Supravegherea carcinomului cu celule tranzitorii ale tractului superior
Simptome ale tractului urinar inferior
Infecții recurente ale tractului urinar
Simptome obstructive de golire
Simptome iritante de golire
Incontinenta urinara
Sindromul durerii pelvine cronice
Boala de strictură uretrală
DIVERSE
Trauma
Anomalii ale vezicii urinare observate pe imagistică
Îndepărtarea corpurilor străine și a pietrelor mici ale vezicii urinare Hematospermia
Azoospermie obstructivă
Pregătirea pacientului
Consimțământul informat trebuie obținut înainte de efectuarea oricărei proceduri cistoscopice.
O analiză de urină și urocultură, dacă este indicat, trebuie finalizată înainte de cistoscopie.
Toate infecțiile tractului urinar trebuie tratate, având în vedere riscul de bacteremie și sepsis
după manipularea tractului urinar mai scăzut. Declarația de bună practică a Asociației Urologice
Americane (AUA) privind profilaxia antimicrobiană nu recomandă administrarea de antibiotice
pentru cistoscopia de diagnostic de rutină în absența factorilor de risc legați de pacient (Caseta
7-2) (Wolf și colab., 2008). Profilaxia care durează mai puțin de 24 de ore fie cu fluorochinolonă,
fie cu trimetoprim-sulfametoxazol este recomandată pentru procedurile terapeutice.
Alternativele de linia a doua includ un aminoglicozid cu sau fără ampicilină, o cefalosporină de
prima sau a doua generație sau amoxicilină / clavulanat. Această recomandare se bazează în
mare măsură pe o meta-analiză a 32 de studii randomizate controlate care evaluează profilaxia
antimicrobiană înainte de rezecția transuretrală a prostatei (TURP), care a arătat o scădere a
bacteriuriei, bacteriemiei, infecției simptomatice a tractului urinar și a febrei de grad înalt
(Berry și Barratt, 2002). Nu au fost efectuate studii similare pentru proceduri cistoscopice
minore. Înainte de cistouretroscopie pielea este pregătită cu un agent antiseptic. Majoritatea
agenților disponibili comercial conțin iodofori sau gluconat de clorhexidină fie într-o soluție
apoasă, fie pe bază de alcool. Atât gluconatul de clorhexidină, cât și soluțiile pe bază de alcool
pot deteriora membranele mucoase și, prin urmare, nu sunt recomandate pentru utilizarea pe
organele genitale. Produsele care conțin iodofor pe bază de apă, cum ar fi Betadine, sunt sigure
pe toate suprafețele pielii, indiferent de vârsta pacientului. După aplicarea unui agent
antiseptic, un gel lubrifiant este injectat în uretra pacienților supuși cistouretroscopiei flexibile.
Se poate folosi fie un gel simplu, fie lidocaină. O metaanaliză a patru studii randomizate care a
implicat 411 pacienți a constatat că pacienții cărora li s-a administrat lidocaină gel au fost de 1,7
ori mai puține să experimenteze dureri moderate până la severe în timpul procedurii (Aaronson
et al, 2009). Cu toate acestea, doar unul dintre cele patru studii a arătat un beneficiu statistic
pentru gelul de lidocaină, care este în concordanță cu o meta-analiză mai mare care a implicat
817 pacienți din nouă studii randomizate care nu au arătat nicio diferență în toleranța
procedurii (Patel și colab, 2008b).
Factorii de risc pentru pacienți care necesită profilaxie antimicrobiană
-Varsta inaintata
-Anomalii anatomice ale tractului urinar
-Utilizarea cronică a corticosteroizilor
-Material endogen sau exogen colonizat
-Infecție coexistentă la distanță
-Imunodeficiență
-Stare nutrițională slabă
-Infecție coexistentă prelungită
-Fumatul
Au fost folosite alte tehnici pentru a îmbunătăți confortul pacientului în timpul
cistouretroscopiei flexibile. Pentru majoritatea bărbaților, cea mai inconfortabilă parte a
procedurii este atunci când scopul trece prin uretra membranoasă (Taghizadeh și colab., 2006).
Un studiu randomizat a fost efectuat pe 151 de bărbați supuși cistouretroscopiei flexibile
(Gunendran și colab., 2008). Jumătate dintre subiecți au avut presiunea hidrostatică a soluției
de irigare crescută prin comprimarea manuală a sacului de irigare în timpul trecerii obiectivului
prin uretra membrană. Irigarea gravitațională a fost utilizată numai pentru pacientul rămas.
S-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorului analogic al durerii (1,38 vs. 3,00, P <0,001)
în grupul de compresie manuală. De asemenea, a fost evaluat impactul permisiunii de a
respecta procedura. O sută de pacienți de sex masculin supuși cistouretroscopiei flexibile au
fost randomizați; jumătate dintre subiecți au fost lăsați să respecte procedura pe un monitor
video, în timp ce pacienții rămași nu au fost (Patel și colab., 2007). Bărbații care au urmărit
procedura au avut semnificativ mai puțină durere pe o scară de durere analogică de 100 mm
(14 vs. 23, P = .02). Aceste descoperiri au fost confirmate de un alt studiu randomizat pe 76 de
pacienți de sex masculin (Soomro și colab., 2011). Bărbații din grupul de observare au avut mai
puțină durere și rate mai scăzute ale pulsului după procedură. În contrast, un studiu randomizat
pe 100 de femei supuse cistoscopiei la birou cu un domeniu rigid de 17-Fr nu a găsit nicio
diferență în durerea procedurală (Patel și colab., 2008a). Efectul potențial calmant al muzicii a
fost, de asemenea, examinat. Șaptezeci de bărbați supuși unei cistoscopii flexibile au fost
randomizați fie pentru a nu se asculta muzică sau pentru muzică clasică în timpul procedurii
(Yeo et al, 2013). Pacienții care ascultau muzică clasică au avut dureri semnificativ mai mici, o
satisfacție mai mare, rate mai scăzute ale pulsului după procedură și presiuni sanguine sistolice
mai mici.
Tehnică înainte de înserarea cistouretroscopului, organele genitale externe sunt inspectate
pentru leziuni cutanate și anomalii anatomice. Stenoza meatală ușoară poate fi abordată cu
dilatatoare secvențiale de metal. Dilatarea trebuie efectuată cu cel puțin 2 Fr mai lată decât
endoscopul prevăzut. La femei, inserția rigidă a cistouretroscopului este cea mai sigură folosind
obturatorul învelișului. Obiectivul va trebui adesea orientat anterior, deoarece este avansat în
vezică. Cistouretroscoapele flexibile pot fi adesea inserate în vezică ca un cateter Foley, cu
deflexia activă utilizată la nevoie. La bărbați, penisul este așezat pe o întindere maximă pentru a
îndrepta uretra. Când se trece un cistouretroscop rigid, penisul este de obicei apucat cu toate
cele cinci cifre ale mâinii nedominante a chirurgului. Cu cistouretroscopie flexibilă, penisul este
prins între a patra și a cincea cifră a mâinii nedominante la coroană, în timp ce degetul mare și
arătătorul ajută la avansarea și direcționarea lunetei în uretra (Fig. 7-6). La pacienții cu
obezitate morbidă este adesea mai ușor să așezați obiectivul, să retrageți panoul cu mâna
nedominantă și să direcționați vârful obiectivului flexibil în uretra, ca un cateter Foley. Odată
ajuns în uretra mediană a penisului, scopul este plasat în mâna dominantă și avansat ca de
obicei. Penisul ar trebui să fie înclinat între 45 și 90 de grade față de peretele abdominal, în
timp ce scopul este trecut prin uretra anterioară. Odată dincolo de uretra membranoasă,
cistoscopul este îndreptat anterior pentru a intra în vezică. Cu cistoscoape flexibile, acest lucru
se realizează prin devierea activă în sus și cu cistoscoape rigide, prin scăderea capătului distal al
lunetei spre masa operatorie. Tractul urinar inferior este evaluat sistematic sub irigare maximă
pe măsură ce domeniul de aplicare este avansat. Uretra peniană și bulbară sunt inspectate
pentru constrângeri. Glandele periuretrale din Littre trebuie remarcate, deoarece acestea se
scurg în uretra dorsal. Pacienții, în special bărbații tineri, ar trebui încurajați să se relaxeze cât
mai mult posibil pe măsură ce scopul este avansat prin uretra membranoasă. Odată ce scopul
este în uretra prostatică, verumontanul și utriculul sunt identificate posterior. Se măsoară
lungimea uretrei posterioare și se evaluează dimensiunea lobilor prostatici. Odată ce scopul se
află în vezică, mucoasa este inspectată cu atenție. Cistoscopia rigidă este de obicei începută cu
un obiectiv de 25 sau 30 de grade. Se examinează podeaua vezicii urinare și trigonul. Se notează
numărul, locația și configurația orificiilor uretere. Efluxul din fiecare ureter trebuie observat
pentru prezența sângelui brut. Restul vezicii urinare este inspectat pentru prezența pietrelor,
trabeculare, celule, diverticuli, plasturi eritematoși și leziuni papilare și sesile. Vizualizarea
pereților laterali se realizează prin rotirea cistoscopului, menținând în același timp orientarea
camerei fixă. Domul și pereții anteriori și posterolaterali sunt inspectați cu un obiectiv de 70 sau
120 de grade. După finalizarea procedurii, vezica urinară este golită și endoscopul retras. Dacă
urmează să fie plasat un cateter Foley după procedură, cel mai bine este să lăsați vezica urinară
cel puțin parțial plină înainte de a scoate cistoscopul.
Circumstanțe speciale
Cistostomie suprapubiană
Indicațiile pentru cistoscopie la pacienții cu tuburi de cistostomie suprapubiană sunt aceleași ca
la cei fără locuință cronică catetere. Cu toate acestea, acești indivizi prezintă un risc crescut de
infecție, calculi ai vezicii urinare și cancer de vezică (Subramonian și colab., 2004; Welk și colab.,
2013; El Masri și colab., 2014). În prezent, nu există date de nivel 1 care să arate o supraviețuire
îmbunătățită la pacienții cu catetere aflate pe termen lung, supuse unei cistoscopii de
supraveghere. Cu toate acestea, la pacienții cu catetere de mai mult de 5 până la 10 ani,
cistoscopia de supraveghere este o practică obișnuită. Evaluarea cistoscopică poate fi efectuată
transuretral sau prin tractul suprapubic al pacientului. Cu toate acestea, mulți pacienți cu tuburi
suprapubiene pe termen lung au boală de strictură uretrală, făcând tractul suprapubic singura
cale fezabilă către vezică. Ar trebui depuse toate eforturile pentru a evita endoscopia printr-un
tract suprapubic până când acesta a avut timp să se maturizeze, ceea ce durează de obicei
câteva săptămâni de la momentul creării. Dacă este necesară endoscopia unui tract imatur,
este recomandabil să plasați un fir prin tract în vezică pentru a ghida endoscopul. Această
tehnică este, de asemenea, utilă la pacienții obezi morbid cu tracturi lungi, adesea
întortocheate. Accesul ureteral este adesea dificil în timpul cistoscopiei rigide din cauza
unghiului acut necesar pentru canularea orificiului ureteral prin tractul de cistostomie.
Utilizarea cateterelor unghiulare, cum ar fi cateterul Kumpe (Cook Medical, Bloomington, IN)
sau un deflector Albarran poate facilita accesul ureteral. Utilizarea unui cistoscop flexibil va
depăși adesea aceste probleme. Alternativ, pacienții cu stricturi uretrale de grad scăzut pot fi
capabili să acomodeze trecerea transuretrală a unui ureteroscop semirigid care facilitează
accesul ureteral standard. În cele din urmă, orificiile uretere pot fi dificil de identificat din cauza
edemului cauzat de tubul suprapubic cronic. Administrarea intravenoasă a carminului indigo
sau albastru de metilen la începutul procedurii poate ajuta la vizualizarea orificiilor uretere.
Diversiuni urinare continentale
Există două clase generale de diversiuni urinare continentale după cistectomie. Diversiunile
urinare ortotopice sunt anastomozate la nivelul uretrei și se bazează pe sfincterul urinar striat
pentru a menține continența. Rezervoarele cutanate continentale utilizează un canal
cateterizabil anastomozat la deviere și peretele abdominal anterior. Canalul cateterizabil poate
fi compus din apendice (Mitrofanoff), ileon terminal conic sau imbricat și supapă ileocecală sau
o supapă mamelonară intususceptată. Înainte de orice procedură endoscopică care implică o
diversiune urinară pe continent, este imperativ să se obțină nota operativă. Este important să
cunoașteți segmentul intestinal utilizat, tipul și localizarea anastomozelor ureteroenterice,
mecanismul de continență utilizat și dacă a fost creat un membru aferent. Accesul transuretral
la diversiunile ortotopice este adesea simplu și poate fi realizat folosind un cistoscop rigid. Dacă
se constată o contractură la anastomoză uretrală și pacientul nu are obstrucție la ieșire, atunci
este recomandabil să se utilizeze cel mai mic domeniu posibil, mai degrabă decât să dilate sau
să incizeze strictura din cauza riscului de agravare a incontinenței urinare. Procedurile de
diagnostic pe rezervoarele cutanate ale continentului se realizează cel mai bine cu un cistoscop
flexibil prin canalul cateterizabil. Procedurile terapeutice trebuie efectuate percutanat, având în
vedere că mecanismele de continență sunt adesea fragile, iar manipularea în exces poate duce
fie la stenoză stomală, fie la incontinență urinară (L’Esperance et al, 2004). Tomografia
computerizată preoperatorie (CT) sau ultrasunetele intraoperatorii trebuie utilizate pentru a
minimiza riscul de rănire a intestinului în timpul accesului percutan. Odată ajuns în diversiune,
vizualizarea este deseori provocatoare din cauza mucusului, a pliurilor mucoasei, a
peristaltismului intestinal și, dacă este prezent, a membrului aferent sinuos. Începeți prin
irigarea întregului mucus. Irigarea ar trebui apoi utilizată judicios. Prea puțină irigare va face
pliurile mucoasei mai proeminente și va afecta vizualizarea, dar supra-distribuirea diversiunii va
împiedica accesul la membrul aferent. Încă o dată, pot fi necesare tehnici auxiliare, cum ar fi
utilizarea cateterelor înclinate și a carminului indigo sau a albastrului de metilen.
PUNCTE CHEIE -CISTORETROSCOPIE:
Cistouretroscoapele rigide sunt fabricate în seturi constând dintr-o lentilă optică, o punte, o
teacă și un obturator.
• Cistouretroscoapele flexibile sunt disponibile în modele digitale cu fibră optică, definiție
standard și înaltă definiție.
• Mărimile cistouretroscopului sunt exprimate utilizând sistemul francez de măsurare; 1 Fr are
o circumferință egală cu 13 mm.
• Cistouretroscopul cu cel mai mic diametru care poate fi utilizat pentru efectuarea procedurii
trebuie selectat pentru a reduce riscul de traume ale tractului genito-urinar.
• Profilaxia antimicrobiană nu este recomandată pentru cistouretroscopia de diagnostic, cu
excepția cazului în care sunt prezenți factori de risc pentru pacienți.
• Creșterea presiunii hidrostatice în timpul trecerii lunetei și permiterea bărbaților să observe
procedura s-au dovedit prospectiv că îmbunătățesc confortul în timpul cistouretroscopiei flex
ENDOSCOPIA TRACTULUI SUPERIOR
Indicații
Urolitiaza
Tratamentul calculilor este cea mai frecventă indicație pentru ureteroscopie. Ureteroscopia
rigidă a fost mult timp tratamentul preferat pentru calculii ureterali distali. Litotrizia cu unde de
șoc (SWL) a fost favorizată pentru pietrele de deasupra vaselor iliace, deoarece rezultatele
timpurii care utilizează ureteroscopia rigidă pentru calculii ureteralului mediu și proximal au
fost descurajatoare. Cu toate acestea, îmbunătățirile în ureteroscoape și instrumente de lucru,
utilizarea laserului cu holmiu și o utilizare mai mare a ureteroscopului flexibil au îmbunătățit
semnificativ ratele fără pietre după tratamentul ureteroscopic al pietrelor de deasupra vaselor
iliace. Deși SWL rămâne o opțiune de tratament valoroasă pentru calculii renali și ureterali,
există anumite situații clinice în care, din cauza limitărilor SWL, ureteroscopia este preferată.
Cauzele frecvente ale eșecului litotripsiei cu undă de șoc includ calculi radiolucenți sau dificil de
vizualizat, obstrucție concomitentă distală față de calcul, trecerea slabă a fragmentelor polului
inferior și eșecul fragmentării calculelor dense. În plus, pacienții cu obezitate morbidă care
depășesc limita de greutate sau distanța focală a multor litotriptere cu unde de șoc pot fi tratați
cu succes ureteroscopic. Nefrostolitotomia percutanată este tratamentul la alegere pentru
calculii intrarenali mari (> 2 cm). Cu toate acestea, la pacienții cu comorbidități semnificative
care ar face nefrostolitotomia percutană periculoasă, a fost utilizată cu succes ureteroscopia
flexibilă. Două studii au raportat rate fără pietre de 91% și 93% pentru tratamentul
ureteroscopic la pacienții cu pietre mai mari de 2 cm (Grasso și colab., 1997; Breda și colab.,
2008).
Carcinom cu celule de tranziție a tractului urinar superior
Tratamentul standard pentru carcinomul cu celule de tranziție al tractului urinar superior este
nefroureterectomia. Cu toate acestea, cu îmbunătățiri în instrumentarea și tehnica
ureteroscopică flexibilă, există o utilizare crescută a tratamentului endoscopic la pacienții bine
selectați cu carcinom cu celule de tranziție ale tractului urinar superior. În consecință, principiile
gestionării endoscopice a carcinomului cu celule de tranziție au fost extinse de la vezică la
tractul urinar superior. Odată cu extinderea ureteroscopiei pentru diagnostic, ablație și fazele
de supraveghere ulterioare ale managementului carcinomului cu celule de tranziție ale tractului
superior, aceasta devine o indicație frecventă pentru ureteroscopie. Mulți pacienți tratați
ureteroscopic pentru carcinomul cu celule de tranziție ale tractului urinar superior sunt cei la
care nefroureterectomia ar fi periculoasă: pacienți cu rinichi solitar, insuficiență renală,
carcinom cu celule de tranziție bilaterale ale tractului superior sau comorbidități medicale
semnificative. Există, de asemenea, o utilizare în creștere a tratamentului ureteroscopic pentru
pacienții cu boală de grad scăzut, cu volum scăzut. Managementul endoscopic al acestor
pacienți s-a dovedit a fi o opțiune rezonabilă, fără compromiterea supraviețuirii pacientului
(Cutress și colab, 2012b; Grasso și colab, 2012). Tumorile mai mari pot fi dificil de ablat complet
într-o singură sesiune. Nefroscopia percutanată și electrorezecția au fost utilizate și permit
rezecția
cantități mari de tumori (Irwin și colab, 2010; Cutress și colab, 2012a). Cu toate acestea,
abordarea ureteroscopică poate fi preferată, deoarece evită riscul de însămânțare a tractului
percutan și retroperitoneu cu tumoare. Riscul de însămânțare a tractului este mic,
dar a fost raportat (Sharma și colab., 1994; Sengupta și Harewood, 1998).
Obstrucția joncțiunii ureteropelvice și structura ureterală
În ciuda utilizării în creștere și cu succes a ureteropieloplastiei laparoscopice, endopielotomia
este încă o alegere rezonabilă pentru gestionarea pacienților selectați cu obstrucție a joncțiunii
ureteropelvice (UPJ). Acest lucru poate fi efectuat percutanat, ureteroscopic sau cu dispozitivul
cateter cu balon de tăiere Acucise (Resurse medicale aplicate, Laguna Hills, CA). Avantajele
abordării ureteroscopice includ capacitatea de a controla lungimea și adâncimea inciziei sub
viziune directă, evitarea accesului renal percutanat și capacitatea de a efectua procedura într-
un cadru ambulatoriu. Există două situații în care endopielotomia ureteroscopică poate să nu
fie abordarea preferată. Pacienții cu calculi renali concomitenți trebuie tratați printr-o abordare
percutanată pentru a permite îndepărtarea simultană a calculilor și endopielotomia. De
asemenea, mai multe studii au demonstrat o rată de succes scăzută cu endopielotomia la
pacienții care au vase care traversează UPJ (Van Cangh și colab., 1994; Bagley și colab., 1995;
Conlin și colab., 1998; Tawfiek și colab., 1999). Ar putea fi cel mai bine să limitați
endopielotomia ureteroscopică la acei pacienți fără vase de trecere cunoscute și să tratați cei
cu vase de trecere cu ureteropieloplastie laparoscopică. Pacienții cu stricturi ureterale pot fi, de
asemenea, gestionați dintr-o abordare ureteroscopică. Tehnica este aproape identică cu cea a
endopielotomiei ureteroscopice. Endoureterotomia va avea mai puțin succes la pacienții cu
stricturi uretere mai mari de 1,5 cm, uretere alogrefe, uretere iradiate anterior, uretere care
drenează rinichii care funcționează prost și stricturi anastomotice ureteral-enterale (Wolf și
colab., 1997). Incizia ureteroscopică a stricturilor ureterale scurte în uretere altfel sănătoase
este o opțiune de tratament rezonabilă.
Alte indicații pentru ureteroscopie
Ureteroscopia flexibilă de diagnostic poate fi efectuată la pacienții cu citologie pozitivă
persistentă, defecte de umplere, hematurie și infecții recurente ale tractului urinar localizate la
o singură unitate renală. Odată cu miniaturizarea ureteroscoapelor flexibile, siguranța
ureteroscopiei flexibile a crescut semnificativ. Mai degrabă decât să ne bazăm doar pe
ureteropielografie, acum putem efectua în siguranță și cu ușurință ureteroscopie de diagnostic.
Ureteroscopia a fost, de asemenea, utilizată pentru îndepărtarea corpurilor străine, inclusiv
sutură, stenturi ureterale migrate proximal, catetere cu balon și alte instrumente de lucru
fracturate. Forcepsul de prindere cu trei brațe este potrivit pentru prinderea și îndepărtarea
acestor corpuri străine. Hematuria esențială benignă poate fi diagnosticată și tratată cu
ureteroscopie flexibilă. Această condiție este definită ca hematurie brută unilaterală pentru
care nu există o cauză definită radiografic (Lano și colab., 1979; Bagley și colab., 1987). Acești
pacienți au avut frecvent studii care includ urografie excretorie, sonografie renală și / sau
arteriografie. Inspecția ureteroscopică flexibilă a rinichiului implicat are ca rezultat, de obicei,
diagnosticarea și tratamentul cu succes. Cea mai frecventă constatare la pacienții cu hematurie
esențială benignă este un mic hemangiom, care poate fi adesea fulgurat. Alte descoperiri
endoscopice la pacienții cu hematurie esențială benignă includ rupturi venoase mici, tumori
papilare, varice și calculi (Dooley și Pietrow, 2004).
Echipament
Ureteroscoape semirigide
Performanța ureteroscopiei de succes necesită o varietate de instrumente - cele mai
importante, adecvate și ureteroscope moderne. Deși ureteroscoapele rigide cu lentile cu tijă
sunt încă disponibile în unele săli de operație, ureteroscoapele cu fibre optice cu diametru mai
mic sunt mai puțin traumatice, mai rar necesită dilatare ureterală și sunt la fel de eficiente.
Ureteroscoapele semirigide au un diametru mai mic datorită încorporării fibrelor optice în
construcția lor. Pachetele de fibre optice sunt create din sticlă topită care a fost trasă în fibre de
diametru mic. Fiecare fibră de sticlă individuală este „placată” cu un al doilea strat de sticlă cu
un indice de refracție diferit. Această acoperire îmbunătățește reflexia internă, transmisia
luminii și durabilitatea fasciculului de fibre optice. Aspectul în formă de plasă al imaginii din
pachetele de imagini din fibră optică este cauzat de lipsa de transmitere a luminii prin această
placare. Aceste fibre transmit uniform lumina de la un capăt al fibrei la celălalt proporțional cu
intrarea luminii. Fibrele de sticlă ale unui pachet de fibre optice pot fi aranjate aleatoriu sau
într-o orientare precisă cu locație identică la fiecare capăt al fibrei (adică coerente). Atunci când
fibrele sunt grupate aleatoriu, cum ar fi cele din fasciculul de lumină, acestea oferă o transmisie
excelentă a luminii pentru iluminare, dar nu au imagine. Când fibrele sunt aranjate într-un mod
coerent, lumina din fiecare fibră din pachet se va uni pentru a transmite imagini. Lentilele mici
sunt atașate la capetele proximale și distale ale pachetului de imagini pentru a crea un telescop.
Controlând numărul de fibre din pachet și tipul și orientarea lentilelor, producătorii pot
determina gradul de mărire a imaginii, câmpul vizual și capacitatea de focalizare pentru diferiți
endoscoape cu fibre optice. De exemplu, prin schimbarea axei obiectivului de la vârful distal al
fasciculului de imagini, unghiul de vedere al ureteroscopului poate fi modificat pentru a
îmbunătăți vizibilitatea oricărui instrument de lucru trecut pe canalul de lucru (Higashihara și
colab., 1990). Îmbunătățirile în construcția pachetului de imagini au permis ambalarea mai
strânsă a mai multor fibre, rezultând imagini îmbunătățite, diametre exterioare mai mici și
canale mai mari de lucru atât în ureteroscoape rigide cât și flexibile. O altă modificare de
proiectare este împărțirea fasciculului de lumină distal în două puncte de transmisie a luminii
(Conlin et al, 1997). Acest lucru face posibil un canal de lucru situat mai central, precum și o
distribuție mai bună a luminii în câmpul vizual de lucru. Ureteroscoapele semirigide actuale au
de obicei diametre de vârf de 7 Fr sau mai mici și canale de lucru mai mari de 3 Fr.
Ureteroscoapele semirigide au fie canale individuale mari, fie două, mai mici. Un avantaj al
canalelor de lucru separate este abilitatea de a iriga printr-un canal nerestricționat în timp ce
un instrument de lucru îl ocupă pe celălalt. Canalele de lucru separate permit, de asemenea,
trecerea unui dispozitiv de litotripsie prin canalul separat pentru a fractura o piatră care nu
poate fi decuplată dintr-un coș din celălalt canal. Cu un singur canal, acest lucru poate fi dificil
din cauza încurcării dintre cele două instrumente de lucru. Ocularele sunt în mod obișnuit „în
linie” cu ureteroscopul, ceea ce permite introducerea ușoară a lunetei (Fig. 7-7). Designul
ocularului offset face posibil un canal de lucru drept pentru utilizarea unor instrumente de lucru
mai rigide, cum ar fi o pensă rigidă de biopsie sau o sondă pneumatică de litotriție (Fig. 7-8).
Disponibilitatea crescută și utilizarea laserului cu holmiu pentru litotrizia ureteroscopică au
scăzut necesitatea ureteroscoapelor cu oculare offset.
Ureterorezectoscoapele mai mari (11,5 Fr) pot fi utile pentru rezecția tumorală ureterală distală
mare. Unii chirurgi au preferat, de asemenea, utilizarea acestui instrument pentru
endopielotomii ureteroscopice (Thomas și colab., 1996). Stentarea ureterală preoperatorie va fi
necesară în acest cadru pentru a permite trecerea ureterorezectoscopului cu diametru mai
mare, în special către UPJ. Ureteroscoapele semirigide disponibile în prezent și caracteristicile
acestora sunt enumerate în Tabelul 7-3.
Ureteroscoape flexibile
Componentele fundamentale ale ureteroscoapelor flexibile includ sistemul optic, mecanismul
de deviere și canalul de lucru. Sistemul optic nondigital este format din imagini flexibile din fibră
optică și pachete de lumină. Îmbunătățirile din pachetele de imagini cu fibre optice sunt
discutate în secțiunea precedentă și sunt similare cu cele utilizate în ureteroscoapele
semirigide. Mecanismul de deviere este o parte integrantă a fiecărui ureteroscop flexibil.
Permite o manevrabilitate completă în cadrul sistemului de colectare intrarenal (Bagley, 1989).
Mecanismul de deviere constă din fire de control care se desfășoară pe lungimea
ureteroscopului, care sunt atașate proximal la un mecanism cu pârghie acționat manual. Firele
de control trec prin inele metalice mobile
până la capătul distal al domeniului unde sunt fixate. Mutarea pârghiei în sus sau în jos trage
firul de comandă prin aceste inele și deviază vârful. Când vârful se mișcă în aceeași direcție ca
pârghia, se spune că devierea este „intuitivă” (adică, în jos este în jos și în sus este în sus).
Majoritatea ureteroscoapelor flexibile moderne permit atât devierea în sus cât și în jos într-un
singur plan (Grasso și Bagley, 1994). Planul de deviere este desemnat de reticul, văzut ca o
crestătură în câmpul vizual al ureteroscopului (Fig. 7-9). Când ureteroscopul flexibil este
manevrat, acesta trebuie rotit pentru a alinia planul de deviere cu ținta dorită. Mecanismul
activ de deviere se uzează în cele din urmă cu utilizarea repetată, necesitând repararea sau
înlocuirea ureteroscopului. Îmbunătățirile în construcția mecanismului de deviere cu fiecare
nouă generație de ureteroscoape flexibile continuă să îmbunătățească durabilitatea.
Majoritatea ureteroscoapelor flexibile actuale permit devierea de 180 de grade sau mai mult.
Cantitatea de deviere necesară pentru a ajunge la polul inferior al rinichiului variază în funcție
de pacienți. Un grup de investigatori a măsurat unghiul ureteroinfundibular (între axa principală
a ureterului și polul inferior infundibulum) la 30 de pacienți. Au determinat un unghi mediu de
140 de grade cu maxim 175 de grade (Bagley și Rittenberg, 1987). Devierea activă a
ureteroscopului de 180 de grade ar trebui să permită vizualizarea polului inferior la majoritatea
pacienților. Cu toate acestea, a ajunge în caliciul polului inferior cu vârful ureteroscopului într-
un mod care să permită efectuarea de lucrări endoscopice poate fi totuși o provocare.
Deformarea activă are loc doar la vârful distal al ureteroscopului, iar segmentul deviat poate să
nu fie suficient de lung pentru a ajunge la caliciul polului inferior. Majoritatea ureteroscoapelor
flexibile au un segment mai flexibil al ureteroscopului din cauza unei slăbiciuni a durometrului
învelișului, situat doar proximal până la punctul de deviere activă. Acest mecanism de
deflexiune pasivă secundară abordează dificultatea de a ajunge la polul inferior la unii pacienți.
Prin îndoirea pasivă a vârfului ureteroscopului de la marginea superioară a în bazinul renal,
punctul de deviere este deplasat efectiv mai proximal pe ureteroscop, extinzând astfel vârful
ureteroscopului. Când se folosește deviația pasivă, caliza polului inferior poate fi atinsă la
majoritatea pacienților. Multe dintre eșecurile de a ajunge la polul inferior vor apărea la
pacienții cu hidronefroză semnificativă, ceea ce poate limita capacitatea de a angaja
deformarea secundară pasivă. Pentru a aborda dificultățile legate de accesul ureteroscopic la
polul inferior, au fost dezvoltate două inovații în deflexia ureteroscopului. Acestea sunt
devierea secundară activă și deviația exagerată. Primul ureteroscop care încorporează devierea
secundară activă, DUR-8 Elite, a fost dezvoltat de Circon-ACMI, acum parte a Olympus (Center
Valley, PA). În plus față de devierea primară activă de 185 de grade în jos și 175 de grade în sus,
există o a doua manetă de control pentru devierea secundară activă de 165 de grade, care
poate fi blocată în poziție. Combinând atât deflexia primară cât și secundară a rezultat un unghi
maxim deviat de 234 de grade (Shvarts și colab., 2004). Acest ureteroscop poate ajuta urologul
să ajungă la polul inferior chiar și în condiții în care accesul cu deviație secundară pasivă nu este
posibil (Fig. 7-10). Blocarea deflexiei secundare în loc simplifică manipularea deflexiei primare în
caliciul polului inferior. Utilitatea deflexiei secundare active a fost evaluată de Ankem și colegi
(Ankem et al, 2004). Într-o serie de 54 de pacienți, aceștia au găsit că ureteroscopul DUR-8 Elite
cu deviere dublă este util în cazurile în care instrumentele flexibile cu o singură deflexiune nu
au reușit în accesarea și tratarea patologiei tractului urinar superior. În ciuda acestor avantaje,
DUR-8 Elite nu mai este fabricat de Olympus și în prezent nu există ureteroscop flexibil
disponibil cu deviere secundară activă. Karl Storz Endoscopy (Tuttlingen, Germania) a introdus o
deformare exagerată cu ureteroscopul flexibil al modelului Flex-X (Johnson și Grasso, 2004).
Această modificare a mecanismului de deviere permite o deviere primară activă mai mare de
300 de grade (Fig. 7-11). Când vă apropiați de caliciul polului inferior, segmentul deviat al
ureteroscopului se va prelungi efectiv pe măsură ce este deviat împotriva infundibulului polului
inferior. Această îmbunătățire a mecanismului de deviere are ca rezultat un acces mai ușor la
polul inferior și o deflexiune îmbunătățită atunci când se utilizează instrumente de lucru. Toate
ureteroscoapele flexibile disponibile în prezent au canale de lucru de 3,6 Fr diametru. Acest
lucru permite utilizarea instrumentelor de până la 3 Fr, permițând în același timp irigarea
adecvată. Când se utilizează instrumente de lucru, va fi necesară irigarea la presiune mai mare
pentru a compensa canalul de irigație efectiv mai mic (Bach și colab., 2011). Această irigație cu
presiune mai mare poate fi livrată folosind o pungă de irigare sub presiune, pompă cu role sau
dispozitive portabile. Dezvoltarea unui ureteroscop flexibil cu două canale, Cobra de la Richard
Wolf (Vernon Hills, IL), este o inovație care poate îmbunătăți irigarea prin ureteroscop. Canalele
duale de 3,3 Fr vor permite irigarea fără obstacole printr-un canal în timp ce instrumentul de
lucru îl ocupă pe celălalt (Haberman și colab., 2011). De asemenea, se pot utiliza ambele canale
pentru instrumente de lucru, cum ar fi un laser și un coș, dar acest lucru este rar necesar.
Ureteroscoape digitale
Ureteroscoapele digitale flexibile au fost dezvoltate și lansate de fiecare dintre cei trei
producători primari de endoscop. Ca și cistoscoapele digitale flexibile descrise mai devreme în
acest capitol, aceste ureteroscoape integrează endoscopul, camera digitală și sursa de lumină.
Nu este necesar un cap de cameră separat, deoarece obiectivul are un cip de cameră digitală
(CCD sau semiconductor complementar de oxid de metal [CMOS]) montat pe vârful său.
Deoarece aceste dispozitive nu necesită un cablu de lumină separat sau cap de cameră, acestea
sunt potențial mai puțin predispuse la deteriorare și pot avea o durată de viață prelungită. În
prezent, ureteroscoapele digitale flexibile disponibile au un diametru mai mare. Un grup de
anchetatori a efectuat o comparație prospectivă între ureteroscoape digitale și fibre optice
pentru a determina influența acestor scopuri digitale cu diametru mai mare asupra rezultatelor
pacienților. Au descoperit o utilizare mai mare a tecilor de acces ureteral și a complicațiilor
asociate la acei pacienți care au fost supuși ureteroscopiei efectuate cu un ureteroscop digital
(Bach și colab, 2012). Într-o altă analiză a eficacității ureteroscoapelor digitale și flexibile,
investigatorii au determinat o rată fără pietre statistic echivalentă, dar un timp operator
semnificativ mai scurt în grupul digital (Somani și colab., 2013). Acest lucru se presupune a fi
rezultatul îmbunătățirii vizibilității ureteroscoapelor digitale (Fig. 7-12). Aceste ureteroscoape
digitale pot avansa viitoarea miniaturizare, optimiza rezoluția digitală și îmbunătăți
durabilitatea. Specificațiile ureteroscoapelor flexibile disponibile în prezent sunt detaliate în
Tabelul 7-4.
Îngrijire și Sterilizare
Ureteroscoapele rigide și mai ales flexibile sunt instrumente foarte delicate și trebuie
manipulate în consecință. Orice deteriorare a canalului de lucru, mecanismului de deviere sau
fibrelor din pachetul de imagini poate face ureteroscopul inutil. O serie a raportat că reparațiile
ureteroscoapelor flexibile erau necesare după doar 3 până la 13 ore de utilizare (Afane și colab.,
2000). Reparațiile au fost de obicei cauzate de deteriorarea mecanismului de deviere. Canalele
de lucru ale ureteroscoapelor flexibile sunt, de asemenea, ușor deteriorate. Acest lucru se
întâmplă în primul rând în timpul trecerii micii fibre laser de holmiu (200 µ). Când fibra este
introdusă într-un ureteroscop flexibil care este chiar deviat minim, vârful fibrei poate zgâria
canalul interior de lucru. Acest lucru poate ridica o mică zonă neregulată a canalului, care va fi
mai predispusă la deteriorare. Cu fiecare trecere viitoare a unei fibre laser, canalul de lucru
poate fi din ce în ce mai deteriorat și, în cele din urmă, perforat de fibră. Odată perforată,
sterilizarea ureteroscopului flexibil va avea ca rezultat deteriorarea lichidului sistemului de
imagistică al lunetei, făcând luneta inutilizabilă. Arderea fibrei în canalul de lucru va duce, de
asemenea, la deteriorarea. Laserul cu holmiu poate deteriora canalul de lucru atunci când
vârful este foarte aproape de capătul canalului de lucru (Fig. 7-13). Pentru a preveni acest lucru,
vârful fibrei trebuie văzut în porțiunea centrală a câmpului vizual. Regula de aur a litotripsiei
sigure cu laser de holmiu este „Nu călcați pe pedală dacă nu puteți vedea vârful fibrei în contact
cu piatra”. Acest lucru va preveni rănirea ureterului, precum și deteriorarea ureteroscopului. O
dezvoltare recentă în proiectarea ureteroscopului flexibil este capacitatea sistemului video de a
preveni activarea laserului atunci când fibra laserului este prea aproape de vârful endoscopului
(Xavier și colab., 2009). Acest „sistem de protecție a endoscopului” este activat ca răspuns la
sistemul de imagistică video care nu „vede” culoarea albastră a placării exterioare a fibrei laser.
Când această „alertă de proximitate” este activată, laserul va întrerupe automat declanșarea
pentru a preveni deteriorarea lunetei. Ureteroscoapele, inclusiv canalul de lucru, trebuie
curățate cu apă caldă și un detergent neabraziv după fiecare utilizare. Sterilizarea
ureteroscoapelor poate fi efectuată prin gaz (oxid de etilenă), prin înmuiere într-o soluție de
glutaraldehidă sau prin utilizarea sistemului STERIS (STERIS, Mentor, OH) (Gregory și colab,
1988). Sistemul STERIS asigură spălarea și clătirea automată a endoscoapelor într-o soluție de
acid peracetic.
Firuri de ghidare
Firele de ghidare sunt esențiale pentru procedurile endourologice. Acestea sunt utilizate pentru
multe porțiuni ale acestor proceduri, inclusiv stabilirea accesului percutanat și ureteroscopic,
pentru îndreptarea ureterului, ca ghid pentru dilatarea ureterului sau a tractului percutanat și
pentru plasarea stentului. Există multe fire de ghidare disponibile, care diferă în ceea ce
privește diametrul, rigiditatea, designul vârfurilor, materialele și acoperirea. Alegerea firului cel
mai potrivit depinde de sarcina implicată și de confruntarea anatomiei pacientului și a
problemelor tractului urinar superior. Cel mai comun design este un miez solid din oțel
inoxidabil în jurul căruia este înfășurat un fir exterior. Nitinolul (nichel-titan) poate fi utilizat
pentru construcția miezului interior, iar acest lucru conferă firelor de ghidare un caracter ușor
mai rigid, rezistent. Multe fire mai noi (sârmă Zebra, Boston Scientific, Natick, MA; sârmă
Roadrunner, Cook Medical, Bloomington, IN) au un fir de miez de nitinol și un strat exterior din
poliuretan. Aceste fire sunt potrivite pentru trecerea ureteroscopului, deoarece există o frecare
mai mică a ureteroscopului peste poliuretan, iar miezul mai rigid permite transmiterea mai
sigură a „împingerii” de la urolog la vârful ureteroscopului. Inclinarea vârfului este posibilă și din
cauza calității „memoriei” a material nitinol. Când stratul exterior de poliuretan este acoperit cu
un polimer hidrofil, aceste fire devin excepțional de alunecoase. Aceste „fire de alunecare” sunt
utile pentru negocierea în jurul calculelor ureteral afectate, uretere tortuoase și stricturi
uretere. Sârmele acoperite hidrofil sunt prea alunecoase pentru a fi fire de siguranță fiabile, din
cauza tendinței lor de a aluneca din pacient. Când aceste fire sunt utilizate pentru accesul
inițial, acestea sunt schimbate cu un fir de siguranță standard printr-un cateter cu capăt
deschis. Un nou cablu hibrid (Sensor, Boston Scientific, Natick, MA) care încorporează
un vârf hidrofil cu un arbore acoperit cu politetrafluoretilenă standard (PTFE) poate servi atât ca
fir de acces, cât și de siguranță pentru procedurile în care accesul este dificil. Firele de ghidare
pentru urologie au un diametru cuprins între 0,018 și 0,038 inci, cele mai frecvent utilizate fiind
0,038 inci. Lungimile variază de la 80 la 260 cm. Cea mai utilă lungime pentru endourologie este
de 145 cm. Vârfurile acestor fire sunt de obicei „dischete” pentru 1 până la 3 cm. Modelele de
sârmă Bentson și Newton au vârfuri flexibile de până la 15 cm și sunt rareori folosite astăzi.
Unele fire au un miez mobil care poate fi parțial retras pentru a crește lungimea vârfului flexibil.
Alte caracteristici variabile în construcția firului de ghidare includ designul vârfului distal și
rigiditatea firului. Vârful distal poate fi drept, unghiular sau cu vârful J. Rigiditatea firelor poate
fi variată prin schimbarea diametrului și a designului firului miezului interior. Sârmele mai rigide
pot fi utile pentru îndreptarea ureterelor tortuoase sau deplasarea unui lob prostatic mare.
Alegerea celui mai adecvat fir de ghidare pentru sarcina endourologică la îndemână poate
însemna diferența dintre succes și eșec. În ciuda tuturor acestor progrese în proiectarea firelor
și construcția, un fir de oțel inoxidabil drept, cu vârf flexibil, acoperit cu teflon, cu diametru de
0,038 inci, este încă o alegere bună pentru majoritatea cazurilor.
Dispozitive de dilatare
Dilatarea ureterală este mai puțin necesară pentru ureteroscopie odată cu apariția unor
ureteroscoape mai noi, cu diametru mai mic. Hudson și colegii săi au stabilit că nevoia de
dilatare a fost direct legată de diametrul ureteroscopului și a fost de până la 0,9% pentru
scopurile cu diametru de 7,4-Fr (Hudson și colab., 2005). Când este necesar, dilatarea ureterală
poate fi realizată pasiv cu plasarea stentului intern sau activ cu catetere sau baloane de
dilatare. Cateterele de dilatare ureterală sunt catetere din poliuretan acoperite hidrofilic conice
dintr-un vârf de 6 Fr la un arbore de 12 Fr și sunt trecute peste un fir pentru a dilata ureterul
(Gaylis și colab., 2000). Dilatoarele cu balon ureteral sunt, de asemenea, trecute peste un fir, au
un profil redus de 3 până la 8 Fr și au diametre de dilatație de 12 până la 30 Fr. Dilatarea
ureterului peste 15 Fr este rareori necesară pentru ureteroscopia de rutină. Baloanele pot avea
presiuni maxime de umflare de 8 până la 20 de atmosfere, în funcție de design și de materialul
balonului. Dilatatoarele cu balon ureteral cu vârf zero sunt utile pentru dilatarea imediat
adiacentă unui calcul ureteral afectat. Dilatoarele cu balon ureteroscopic au o dimensiune de 3
Fr, pot fi umflate la 12 Fr și sunt trecute direct prin ureteroscop. Acestea sunt utilizate pentru a
se dilata sub viziune directă, cum ar fi dilatarea infundibulei stenotice sau gâtului diverticular
caliceal. Odată umflate, aceste baloane ureteroscopice nu pot fi îndepărtate prin ureteroscop,
ci trebuie îndepărtate împreună cu ureteroscopul.
Dispozitive de litotriție intraluminală
Litotrizia intraluminală poate fi efectuată cu mai multe modalități diferite. Litotrizia
electrohidraulică (EHL) este disponibilă pe scară largă în întreaga lume și este rentabilă.
Fragmentarea calculelor este produsă de unde de șoc generate de o scânteie electrică produsă
pe vârful electrodului (Denstedt și Clayman, 1990). Fragmentarea majorității calculelor este
bună, dar poate fi mai puțin eficientă pentru compoziții de calcul mai dense, cum ar fi cistina
sau oxalatul de calciu monohidrat. Micile sonde flexibile EHL pot fi utilizate atât cu
ureteroscoape rigide, cât și cu ureteroscoape flexibile. EHL poate provoca traume ureteral,
deoarece energia este slab concentrată. Deși acest lucru are ca rezultat rareori formarea
stricturii, acesta poate împiedica vizibilitatea. Dispozitivele pneumatice de litotriție
fragmentează calculele folosind energie mecanică („ciocan”) (Schulze et al, 1993).
Fragmentarea este foarte bună, iar potențialul de vătămare ureterală este scăzut. Din păcate,
energia mecanică poate produce o retropulsie semnificativă a pietrei. În general, sondele rigide
sunt limitate la utilizarea cu lunete rigide. Există sonde flexibile disponibile care pot fi utilizate
cu ureteroscoape flexibile, dar limitează în mod semnificativ deflexia scopului (Zhu et al, 2000).
Primul laser utilizat cu succes pentru litotrizia intraluminală a fost laserul colorant pulsat.
Această energie laser nu mai este utilizată în esență din cauza incapacității de a fragmenta
anumite compoziții de calcule și a costului ridicat de cumpărare și întreținere. Laserul holmium:
YAG a devenit energia litotripsie intraluminală la alegere. Are o lungime de undă de 2100 nm,
care este absorbită în 3 mm de apă, făcându-l foarte sigur pentru utilizare în urologie (Blomley
și colab., 1995). Fragmentarea este produsă de o reacție fototermală cu matricea cristalină a
calculilor și produce mai degrabă praf de piatră decât fragmente, eliminând efectiv un volum
moderat de piatră (Zagone și colab., 2002). Fibrele flexibile de cuarț pot fi utilizate atât cu
ureteroscoape rigide, cât și flexibile și sunt reutilizabile. Laserul cu holmiu este eficient pentru
orice compoziție de calculi (Bagley și Erhard, 1995; Denstedt și colab., 1995; Erhard și Bagley,
1995; Grasso, 1996). Laserul cu fibră de tuliu (TFL) a fost investigat ca o alternativă potențială la
laserul cu holmiu pentru litotrizia endoscopică. TFL are un coeficient de absorbție mai mare și o
penetrare optică mai scurtă în apă, ceea ce duce la un prag de ablație de 4 ori mai mic pentru
TFL în comparație cu laserul de holmiu. Este, de asemenea, un laser pompat cu diode (holmiul
este pompat cu flash), permițând un control mai mare asupra lungimii și duratei impulsului
(Hutchens și colab., 2013). Cel mai important, TFL s-a dovedit in vitro că are rate de vaporizare a
pietrei de 5 până la 10 ori mai mari decât laserul cu holmiu (Blackmon et al, 2010). Există încă
câteva probleme practice legate de fibrele care trebuie îmbunătățite înainte ca acest laser să
devină disponibil comercial, dar este o nouă dezvoltare promițătoare în litotrizia endoscopică.
Dispozitive de recuperare a pietrei
Componentele dispozitivelor de recuperare a pietrei includ mânerul de control, firul de control,
teaca și dispozitivul în sine. Dispozitivele de recuperare a pietrei au diametre ale arborelui care
variază în mărime de la 1,9 la 7,0 Fr. Dispozitivele pentru ureteroscopie sunt de 3,0 Fr, iar
dimensiunile mai mari pot fi utilizate pentru proceduri cistoscopice sau percutanate. Forcepsul
cu trei direcții de prindere a pietrei este cel mai sigur instrument pentru îndepărtarea calculilor
cu ureteroscopul flexibil. Permit decuplarea calculelor care s-au dovedit a fi prea mari pentru a
fi scoase în siguranță din ureter. În plus, strângerea slabă va elibera piatra dacă se aplică prea
multă forță, prevenind deteriorarea ureterului. Acest lucru este esențial atunci când se
efectuează ureteroscopie flexibilă, deoarece nu există un al doilea canal care să permită
fragmentarea unei pietre neclintite prinse în coș. Ureteroscoapele rigide cu două canale de
lucru au acest grad suplimentar de siguranță, permițând o utilizare mai obișnuită a coșurilor
pentru îndepărtarea calculelor ureterale. Deși mânerele cu trei direcții sunt cele mai sigure
dispozitive pentru îndepărtarea pietrei ureteroscopice, acestea sunt rareori folosite datorită
îmbunătățirilor în designul și siguranța coșurilor de piatră. Coșurile de piatră sunt disponibile în
formă elicoidală, cu fir plat și în alte forme. Coșurile pot varia, de asemenea, în ceea ce privește
numărul și tipul de fire utilizate. Două materiale de înveliș, PTFE și poliimidă, sunt utilizate în
mod obișnuit instrumente de lucru inclusiv coșuri de piatră. O teacă fabricată din poliimidă este
foarte durabilă, dar rigidă și limitează devierea ureteroscopului flexibil. PTFE nu limitează
deformarea la fel de mult ca poliimida, dar este mai puțin durabil și predispus la întindere.
Modelele de înveliș hibrid încorporează teflon la vârf și poliimidă în arbore, maximizând
avantajele fiecărui material. Coșurile elicoidale pot fi realizate cu modele cu trei, patru sau
duble fire cu șase sau mai multe fire. Proiectele cu două fire au o rezistență de deschidere
îmbunătățită, ceea ce poate facilita îndepărtarea calculelor afectate. Alte modele de coșuri
precum Parachute și LithoCatch de la Boston Scientific (Natick, MA), NCompass și NTrap de la
Cook Medical (Bloomington, IN) și coșul Sur-Catch de la Olympus (Center Valley, PA) au mai
multe fire expuse pe capătul distal al coșului, făcându-le eficiente pentru îndepărtarea mai
multor fragmente mici. Coșurile elicoidale au fire rotunde și, spre deosebire de coșurile cu fir
plat, se pot roti în siguranță în ureter. Acestea sunt deschise deasupra pietrei și trase în jos în
timp ce rotesc coșul pentru a cupla piatra. Coșurile cu fir plat nu sunt elicoidale și sunt
proiectate pentru a avea spații mai mari între cele patru fire pentru a permite cuplarea pietrelor
mai mari. Au fost inițial concepute pentru utilizare percutanată, unde, prin umplerea caliciului
la deschidere, puteau angaja mai ușor pietre caliceale. Ele sunt, de asemenea, utile pentru
biopsia tumorilor papilare ureterale (Bagley, 1998). Există două modele de coșuri care încearcă
să combine siguranța prinderilor cu trei direcții cu înțelegerea fiabilă a coșurilor, Graspit de la
Boston Scientific (Natick, MA) și NGage de la Cook Medical (Bloomington, IN). Aceste dispozitive
fără vârf se deschid ca agrafe cu trei brațe și sunt avansate pe piatră, permițând decuplarea mai
ușoară a unui calcul care este prea mare pentru a fi retras în siguranță din ureter. Cea mai
recentă inovație materială este utilizarea nitinolului pentru firele coșului. Firele moi de nitinol
au memorie, își mențin forma, rezistă la îndoire și, prin urmare, se deschid mai sigur și permit
decuplarea pietrelor mai sigur decât coșurile din oțel inoxidabil. Calitățile unice ale nitinolului
permit, de asemenea, construcția coșurilor într-un mod fără sfaturi. Aceste coșuri fără vârf sunt
moi și sigure pentru utilizare în ureter și pot fi deplasate mai complet într-un calice fără
interferențele din vârf, spre deosebire de coșurile din oțel inoxidabil
Dispozitive de prevenire a retropulsiei
Orice tip de litotriție intraluminală din ureter va risca să propulseze piatra în sus („retropulsie”).
Cantitatea de retropulsie depinde de mărimea și locația pietrei, de gradul de dilatație ureterală
și de energia litotripsie utilizată. Dacă piatra este împinsă înapoi în rinichi, trecerea
ureteroscopului flexibil în rinichi și tratarea pietrei nu este de obicei o problemă. Cu toate
acestea, prevenirea retropulsiei poate fi mai eficientă în timp și este deosebit de importantă
atunci când nu este disponibil un ureteroscop flexibil. Mai multe dispozitive sunt proiectate
pentru a preveni retropulsia pietrelor ureterale (Fig. 7-14). The Stone Cone and BackStop
(Boston Scientific, Natick, MA), NTrap (Cook Medical, Bloomington, IN) și Accordion and CoAx
(Accordion Medical, Indianapolis, IN) (Eisner și colab., 2009; Wang și colab., 2011 ; Wu și colab.,
2013). Stone Cone este un dispozitiv 3-Fr cu o bobină distală care poate fi desfășurată deasupra
pietrei înainte de fragmentare pentru a preveni migrarea pietrei. După fragmentarea pietrei,
aceasta poate fi retrasă pentru a îndepărta fragmentele. Orice fragmente prea mari pentru a fi
îndepărtate în siguranță vor fi lăsate în urmă, deoarece bobina pur și simplu se desfășoară în
jurul pietrei. Dispozitivul NTrap este similar, 3 Fr, și este desfășurat deasupra pietrei ureterale.
Este un coș de sârmă asemănător ochiurilor de plasă care se desfășoară perpendicular pe
arbore, împiedicând migrarea tuturor celor mai mici fragmente de piatră. O dezvoltare recentă
în prevenirea retropulsiei pietrei este dispozitivul BackStop (Rane și colab., 2010). Acesta este
un gel eterosensibil reversibil, care este injectat deasupra pietrei, în conformitate cu ureterul și
complet închis. Cateterul de desfășurare poate fi apoi îndepărtat din ureter, prevenind
obstrucționarea procedurii ureteroscopice. Gelul este apoi dizolvat prin irigare cu soluție salină
rece.
Dispozitive diverse
Alte dispozitive sunt disponibile pentru utilizarea ureteroscopului. Forcepsele de biopsie cu
cupă mică de 3 fr pot fi utilizate pentru efectuarea biopsiei tumorilor sesile. O pensă de biopsie
mai mare, BIGopsy (Cook Medical, Bloomington, IN) oferă un specimen de biopsie mult mai
mare, care poate îmbunătăți randamentul diagnostic (Wason și colab, 2012). Forcepsul mare
necesită reîncărcarea dispozitivului în ureteroscop, iar după biopsie trebuie îndepărtată
împreună cu ureteroscopul. Electrozii sunt disponibili în diferite forme, inclusiv vârful
creionului, vârful cu bile și vârfurile unghiulare și drepte. Acestea pot fi utilizate pentru
proceduri de fulgurare și incizie, cum ar fi endoureterotomia și endopielotomia.
Teci de acces ureteral
Învelișurile de acces ureteral permit accesul repetat la sistemul de colectare intrarenal fără a fi
nevoie să înlocuiți firul de ghidare de lucru cu fiecare pasaj al endoscopului (Fig. 7-15). Sunt
disponibile în diametre exterioare ale învelișului de la 11 la 16 fr. Învelișurile de acces ureteral
disponibile în prezent sunt enumerate în Tabelul 7-5. În plus față de facilitarea recuperării
fragmentelor de piatră, s-a dovedit că învelișurile de acces scad presiunea intrapelvină în timpul
ureteroscopiei, ceea ce poate reduce riscul de complicații infecțioase cauzate de refluxul
pielovenos (Auge et al, 2004). Dezavantajul lor principal este legat de mărimea lor și de
potențialul lor (mic) de leziune ureterală (Delvecchio și colab., 2003; Traxer și colab., 2013). În
plus, majoritatea pietrelor intrarenale necesită doar un singur pasaj al ureteroscopului pentru a
accesa și fragmenta complet calculele. Pentru acești pacienți, o teacă de acces este de obicei
inutilă.
Echipamente pentru fluoroscopie
Fluoroscopia este esențială pentru procedurile ureteroscopice și este necesară pentru accesul
ureteral inițial, monitorizarea în timpul endoscopiei și plasarea stentului. Deși sunt disponibile
tabele concepute pentru endoscopie urologică cu unități fixe de fluoroscopie, sunt preferabile
unitățile mobile de fluoroscopie cu braț C. Unitățile de fluoroscopie cu braț C permit o
mobilitate mai mare, o calitate a imaginii îmbunătățită și o expunere mai redusă la radiații
dispersate la chirurg, deoarece sursa de raze X este sub pacient. Unitățile moderne de
fluoroscopie cu braț C încorporează îmbunătățirea digitală a imaginii și tehnologia „ultima
imagine deținută” pentru a minimiza expunerea la radiații. Expunerea poate fi, de asemenea,
scăzută utilizând colimarea imaginii și fluoroscopia pulsată. Urologul ar trebui să controleze
unitatea de fluoroscopie cu pedala de comandă, ceea ce va facilita viteza procedurii și va
minimiza timpul de fluoroscopie excesiv. Când este posibil, ar trebui folosite colimarea și
fluoroscopia pulsată pentru a limita în continuare expunerea.
Tehnica Ureteroscopiei
Pregătirea pentru ureteroscopie
Imagistica tractului superior este realizată pentru a delimita complet procesul patologic tratat și
pentru a defini anatomia sistemului de colectare. Acest lucru poate fi realizat prin pielografie
intravenoasă sau, mai frecvent, prin tomografie helicoidală. Infecțiile tractului urinar sunt
tratate preoperator, iar infecțiile deasupra unei obstrucții sunt drenate. Conform Declarației de
politică AUA privind cele mai bune practici, un antibiotic preoperator de rutină (prima linie, o
fluorochinolonă) este administrat tuturor pacienților, cu excepția cazului în care o cultură oferă
sensibilități la antibiotice pentru o terapie mai țintită (Wolf și colab., 2008). Anestezia poate fi
generală (mască endotraheală sau laringiană), regională sau locală cu sedare (Vögeli și colab.,
1993; Hosking și colab., 1996). Este important să comunicați anestezistului necesitatea ca
pacientul să rămână nemișcat pe tot parcursul procedurii. Mișcarea semnificativă a pacientului
în timpul ureteroscopiei rigide poate duce la leziuni sau perforări ureterale. Procedurile
endourologice trebuie efectuate într-o sală de operații complet echipată. Urologul ar trebui să
fie pregătit pentru orice problemă neprevăzută întâlnită. Pe lângă firele de ghidare obișnuite
din oțel inoxidabil acoperite cu teflon, ar trebui să fie disponibile cu ușurință unghiuri hidrofile
unghiulare, miez de nitinol și fire extrem de rigide. Dispozitivele de dilatare, inclusiv catetere de
dilatare, catetere cu balon de înaltă presiune și catetere cu balon cu vârf zero sunt standard.
Cateterele unghiulare care pot fi rotite sau „strânse” în mod fiabil sunt foarte utile pentru a
avea acces în jurul calculelor afectate, stricturilor sau ureterelor tortuoase. Acestea includ
cateterul Imager II (Boston Scientific, Natick, MA) și cateterul Kumpe (Cook Medical,
Bloomington, IN). Urologul ar trebui să fie foarte familiarizat cu endoscoapele disponibile și cu
dimensiunea canalelor lor de lucru pentru a alege instrumentele de lucru de dimensiuni
adecvate atunci când este necesar (a se vedea tabelele 7-3 și 7-4). Cele mai mari canale de lucru
ale majorității ureteroscoapelor rigide din fibră optică sunt puțin peste 3 Fr, deci instrumentele
de 3 Fr sau mai mici sunt adecvate. Ureteroscoapele flexibile și semirigide de rezervă ar trebui
să fie, de asemenea, disponibile pentru a asigura disponibilitatea echipamentului endoscopic
funcțional în mod corespunzător pentru tratarea patologiei, indiferent de locația din tractul
urinar superior. O listă cu elementele obișnuite necesare pentru ureteroscopia cu succes este
furnizată în Caseta 7-3.
Accesarea Ureterului
Pacientul este plasat în poziția de cistolitotomie. Dacă se utilizează un ureteroscop rigid mai
lung, piciorul contralateral este ridicat pentru a permite introducerea mai ușoară a
ureteroscopului. Odată cu apariția ureteroscoapelor flexibile îmbunătățite, cea mai rigidă
ureteroscopie este limitată sub vasele iliace, iar ureteroscoapele rigide mai scurte pot fi utilizate
în mod obișnuit, scăzând interferența din piciorul contralateral. Cistoscopia se efectuează, în
primul rând pentru a plasa un fir de ghidare de siguranță, dar și pentru a inspecta complet
vezica urinară. De obicei, este suficient un fir simplu de ghidare acoperit cu teflon cu vârf flexibil
de 0,038 inci. Un ghid de siguranță este esențial în timpul ureteroscopiei rigide pentru a
menține accesul și a permite plasarea unui stent ureteral în cazul în care apar probleme.
Trebuie avut grijă atunci când se încearcă accesul în jurul unei pietre afectate, deoarece
ureterul poate fi ușor perforat. Manipularea firului de ghidare în jurul pietrei poate necesita
utilizarea unui fir unghiular acoperit hidrofil, a unui cateter cu cuplu unghiular sau a ambelor.
Dacă un fir de ghidare nu poate fi trecut în siguranță dincolo de piatră, inspecția directă a
ureterului până la piatră cu ureteroscopul rigid va permite trecerea firului sub viziune directă.
Odată ce s-a realizat accesul deasupra pietrei, firul hidrofil este schimbat cu un fir de ghidare
standard, mai sigur, acoperit cu teflon, cu diametrul de 0,038 inci. Dacă există vreo suspiciune
cu privire la o posibilă infecție deasupra pietrei, un cateter cu capăt deschis ar trebui trecut
peste fir pentru a aspira pelvisul renal. Hidronefroza poate fi decomprimată pentru a permite
irigarea; dacă lichidul pare foarte tulbure, se pune un stent și ureteroscopia este anulată până
când infecția a fost tratată. Înainte de a continua ureteroscopia, vezica urinară este drenată
pentru a permite acumularea de lichid de irigație în timpul ureteroscopiei și pentru a minimiza
flambarea ureteroscopului flexibil în vezică (Fig. 7-16).
Tehnica Ureteroscopiei semirigide
Deoarece ureteroscoapele flexibile se potrivește mai bine cu tortuozitatea naturală a ureterului
și cu devierea oferă un acces mai bun la sistemul de colectare intrarenal, ureteroscopia
semirigidă este de obicei limitată la ureterul distal de vasele iliace. Ureteroscopul rigid este
trecut prin uretra și în vezică sub viziune directă, de obicei cu ajutorul camerei video. Urmarea
firului de ghidare permite identificarea ușoară a orificiului ureteral. Prin manevrarea vârfului
ureteroscopului lângă firul de ghidare posterolateral, medicul poate ridica firul, sprijinind astfel
orificiul ureteral deschis pentru a permite trecerea scopului. Dacă este necesar, un fir de
ghidare suplimentar poate fi trecut prin ureteroscop doar proximal de ureterul intramural.
Ureteroscopul este apoi rotit până când este direct între cele două fire, care vor menține
orificiul larg deschis pentru intrarea în lunetă (Fig. 7-17). Odată ce ureteroscopul trece prin
ureterul intramural, firul de ghidare suplimentar poate fi îndepărtat. Această tehnică poate fi,
de asemenea, utilă pentru negocierea prin segmente sinuoase ale ureterului și deasupra
vaselor iliace. Dacă ureterul intramural este prea strâns pentru a permite trecerea în siguranță
a ureteroscopului, un cateter cu balon dilatant poate fi utilizat pentru a extinde orificiul. În
general, este suficient un balon cu diametrul de 4 mm. Dacă există o strictură sub piatră care
previne vizualizarea și litotrizia în condiții de siguranță, dilatarea sub piatră se efectuează cu un
cateter cu balon de dilatare zerootipped. Acest cateter cu balon poate fi trecut peste firul de
siguranță imediat sub piatră, astfel încât să poată fi efectuată dilatarea segmentului stenotic.
Ureteroscopul poate fi apoi introdus în siguranță și piatra vizualizată. Dacă piatra este afectată,
poate fi util să o manipulați ușor cu vârful ureteroscopului proximal în afara zonei traumatizate
a ureterului pentru o vizibilitate îmbunătățită și o litotripsie mai sigură. Dacă acest lucru nu este
posibil, energia laserului cu holmiu poate fi utilizată într-o tehnică de „foraj și miez”. Acest lucru
va abla porțiunea centrală a pietrei, iar învelișul exterior al pietrei va proteja peretele ureteral.
Învelișul exterior poate fi apoi fragmentat în siguranță. Piatra poate fi fragmentată până când
niciun fragment nu este mai mare de 2 mm sau, alternativ, poate fi despicat până când
fragmentele sunt suficient de mici pentru a fi îndepărtate cu ușurință cu un coș elicoidal. Se
pune un stent și, în general, se lasă timp de 3 până la 7 zile.
Consumabile comune pentru ureteroscopie:
URETEROSCOPURI:
1.Rigid
-Ureteroscop semirigid 7-Fr sau mai mic
-Ureteroscop mai mare cu canal de lucru drept (opțional)
2.Flexibil
-7,5 pr
- 8,6 Fr sau mai mare
-Deflecție secundară sau ureteroscop capabil de deflexiune exagerată
-CONSUMABILE DE VASĂ
Firuri de ghidare
- 0,038 hidrofil unghiular
-0,038 Teflon drept acoperit
-0,038 Miez de nitinol, acoperit cu poliuretan
-0,038 Extra rigid
Irigare
-Dispozitiv de irigare electrică
-Etanșare port de lucru de înaltă presiune
-Dispozitive de recuperare a pietrei (3,0 Fr sau mai mici) Coș elicoidal
-Coș fără sfaturi
-Pense de prindere cu trei brațe sau echivalent
Catetere
-Cateter cu dublu lumen
-Cateter de dilatare de la 6 la 12 fr
-Cateter cu capăt deschis 5-Fr
-Cateter cu cuplare cu vârf unghiular 5-Fr
Dispozitive de dilatare
-Baloane de dilatare ureterală de înaltă presiune (5 până la 7 mm) Balon de dilatare ureteral cu
vârf zero
Dispozitive de biopsie
-Dispozitiv de biopsie cu cupă 3-Fr
-Coș plat de sârmă
-BIGopsie (opțional)
Stenturi ureterale
-5- la 7-Fr, 20- la 28-cm coadă dublă
DISPOZITIVE DE LITOTRIPSIE INTRALUMINALĂ
-Laser cu Holmiu
-Pneumatic (opțional)
-Electrohidraulic (opțional)
Tehnica de uretoscopie flexibilă
Cistoscopul este îndepărtat și un cateter cu dublu lumen este trecut peste firul de ghidare
inițial. Acest cateter cu dublu lumen este de 10 Fr, care va dilata ușor orificiul ureteral și va
permite plasarea unui al doilea fir de lucru. Ureteroscopul flexibil este apoi trecut în mod
monorail peste firul de lucru încordat până la punctul patologiei tratate. Dilatarea orificiului
ureteral cu cateterul cu dublu lumen este de obicei suficientă pentru a permite trecerea
ureteroscopului flexibil. Canalul de lucru al ureteroscoapelor flexibile nu este situat central,
astfel încât vârful ureteroscopului va fi poziționat excentric în raport cu firul de ghidare. Dacă
ureteroscopul flexibil nu trece prin orificiul ureteral, scopul ar trebui să fie rotit de 90 până la
180 de grade pe firul de ghidare pentru a poziționa mai bine vârful ureteroscopului în raport cu
orificiul ureteral. Dacă încă se întâmpină dificultăți de trecere a ureteroscopului flexibil prin
orificiul ureteral, un cateter de dilatare (Nottingham) sau un cateter cu balon de dilatare poate
fi utilizat pentru a dilata orificiul ureteral. Dilatarea ureterală formală este raportată în
majoritatea seriilor de ureteroscopie, fiind necesară la 8% până la 25% dintre pacienți; această
incidență a scăzut evident odată cu apariția ureteroscoapelor flexibile cu diametru mai mic
(Elashry și colab., 1997; Grasso și Bagley, 1998; Tawfiek și Bagley, 1999). Dacă trecerea
ureteroscopului flexibil în ureter este dificilă în absența oricărei strictețe ureterale semnificative
sau a altei surse de obstrucție, poate fi utilă utilizarea unui fir de ghidare acoperit cu poliuretan
cu miez de nitinol. După cum sa discutat anterior, aceste fire mai rigide și mai fine permit
transmiterea mai eficientă a împingerii de la urolog la vârful ureteroscopului. Mișcările de bază
ale ureteroscopului flexibil includ devierea, rotirea și avansarea și retragerea ureteroscopului.
Reticulul ureteroscopului flexibil marchează planul de deviere, iar rotația ureteroscopului este
adesea necesară pentru a alinia acest plan de deviere în direcția dorită. Nerespectarea rotirii
adecvate a ureteroscopului este cea mai frecventă greșeală a ureteroscopului novice. Irigarea
prin ureteroscop ar trebui să fie prevăzută cu o pungă de irigare sub presiune, pompă cu role
sau seringă manuală. Soluția salină normală trebuie utilizată pentru a preveni acumularea și
absorbția soluției hipotonice și a sindromului rezecției transuretrale rezultate (TUR). Când este
utilizat laserul cu holmiu, este important să treceți fibra laserului printr-un ureteroscop flexibil
îndreptat (confirmat fluoroscopic) pentru a preveni deteriorarea canalului de lucru. Odată ce
fibra a fost trecută dincolo de vârf, ureteroscopul poate fi deviat corespunzător. Cele mai
frecvent utilizate dimensiuni de fibre laser de holmiu includ fibra de 365 microni și fibra de 200
microni. Atunci când este nevoie de o deformare semnificativă a ureteroscopului, este
preferată fibra de 200 microni, deoarece nu limitează devierea ureteroscopului la fel de mult ca
fibrele mai mari. Vârful fibrei trebuie să fie în contact cu piatra în timpul tratamentului,
deoarece energia laserului cu holmiu este absorbită în 3 mm de apă. Laserul cu holmiu poate
deteriora ureteroscopul, firul de ghidare și peretele ureteral. Aceste probleme pot fi evitate
prin neactivarea laserului, cu excepția cazului în care se vede că vârful fibrei este în contact cu
piatra (Beaghler și colab., 1998). În plus, dacă nu este văzut fasciculul de țintire cu helion,
laserul nu ar trebui să fie activat, deoarece acest lucru poate fi o indicație a deteriorării fibrelor.
Tragerea laserului de holmiu printr-o fibră spartă poate provoca daune semnificative
ureteroscopului. Odată ce patologia a fost abordată în mod adecvat, un stent ureteral este de
obicei plasat și lăsat locuit timp de 3 până la 5 zile. Gestionarea durerii postoperatorii poate fi
facilitată cu utilizarea unui inhibitor de ciclooxigenază-2 (COX-2) și / sau a unui blocant α-
adrenergic (Nazim și Ather, 2012).
PUNCTE CHEIE-URETEROSCOPIE
• Ureteroscopia semirigidă este utilizată sub vasele iliace și ureteroscopia flexibilă deasupra.
• Ureteroscoapele semirigide cu două canale de lucru permit o irigare mai bună și oferă
siguranță suplimentară de a putea trece un dispozitiv de litotriție printr-un canal atunci când
este nevoie să fragmenteze o piatră angajată într-un coș în celălalt canal.
• Ureteroscoapele flexibile trebuie să fie drepte în timpul trecerii unei fibre laser sau canalul de
lucru va fi deteriorat.
• Regula de aur a litotriției cu laser în condiții de siguranță este „Nu călcați pe pedală dacă nu
puteți vedea vârful fibrei în contact cu piatra”.
• Coșurile din piatră fabricate din nitinol își mențin forma, rezistă la îndoire și permit
decuplarea pietrelor mai sigur decât coșurile din oțel inoxidabil.
• Teci de acces ureteral facilitează trecerea repetată a ureteroscoapelor flexibile și scad
presiunea intrapelvină în timpul ureteroscopiei.
• Fluoroscopia mobilă cu braț C este preferată din cauza mobilității mai mari, a calității
îmbunătățite a imaginii și a expunerii la radiații dispersate mai puțin la chirurg comparativ cu
tabelele de urologie cu unități fixe de fluoroscopie.
• Un antibiotic preoperator de rutină trebuie administrat tuturor pacienților supuși
ureteroscopiei.
• Soluție salină normală trebuie utilizată pentru irigare în timpul ureteroscopiei, pentru a
preveni absorbția unei soluții hipotonice.
CONCLUZII
În ultimii 150 de ani s-au făcut progrese enorme în proiectarea endoscopului, revoluționând
chirurgia urologică. Vizualizarea atât a tractului urinar superior, cât și a celui inferior este acum
efectuată în mod obișnuit cu endoscoape rigide și flexibile. O varietate de afecțiuni urologice
poate fi evaluată eficient cu un disconfort minim în cabinet prin cistoscopie flexibilă. O gamă
largă de afecțiuni benigne și maligne care afectează vezica și uretra pot fi gestionate
transuretral cu cistouretroscopuri rigide în sala de operație cu morbiditate limitată.
Îmbunătățirile aduse ureteroscoapelor flexibile, instrumentelor de lucru și tehnicilor
endoscopice ne-au îmbunătățit semnificativ capacitatea de a trata în mod eficient și problemele
tractului urinar superior. Odată cu inovația și rafinamentul continuu, rolul ureteroscopiei în
tratamentul calculilor intrarenali complexi, obstrucția ureterală și a tumorilor tractului superior
ar trebui să continue să se extindă.
Vă rugăm să vizitați site-ul web însoțitor la www.expertconsult.com pentru a vizualiza
videoclipuri asociate acestui capitol.
Atlas of Laparoscopic 2017,pag.1-80
Pregătirea și poziționarea pacientului pentru chirurgia urologică laparoscopică și robotică
„Înainte de orice altceva, pregătirea este cheia succesului.”
Alexander Graham Bell
Selecția adecvată a pacientului, pregătirea temeinică și poziționarea atentă a pacientului sunt
esențiale pentru obținerea unui rezultat sigur și de succes în chirurgia laparoscopică. Oricât de
pregătit ar fi un chirurg pentru exercițiul tehnic al chirurgiei laparoscopice, executarea
necorespunzătoare a acestor preludii chirurgicale importante poate duce la complicații inutile,
poate prelungi timpul operator și poate contesta cursul recuperării. Dacă chirurgul se încurcă
într-o situație dificilă, el sau ea trebuie să evalueze continuu progresul adecvat pentru a justifica
continuarea laparoscopică față de transformarea în operație deschisă. Recunoașterea acestor
situații în timpul selecției pacientului și continuarea acestor cazuri cu o doză sănătoasă de
umilință chirurgicală este fundamentală pentru a evita complicațiile majore și pentru a obține
un rezultat reușit.
Selecția adecvată a pacientului, pregătirea temeinică și poziționarea atentă a pacientului sunt
esențiale pentru obținerea unui rezultat sigur și de succes în chirurgia laparoscopică. Oricât de
pregătit ar fi un chirurg pentru exercițiul tehnic al chirurgiei laparoscopice, executarea
necorespunzătoare a acestor preludii chirurgicale importante poate duce la complicații inutile,
poate prelungi timpul operator și poate contesta cursul recuperării. Dacă chirurgul se încurcă
într-o situație dificilă, el sau ea trebuie să evalueze continuu progresul adecvat pentru a justifica
continuarea laparoscopică față de transformarea în operație deschisă. Recunoașterea acestor
situații în timpul selecției pacientului și continuarea acestor cazuri cu o doză sănătoasă de
umilință chirurgicală este fundamentală pentru a evita complicațiile majore și pentru a obține
un rezultat reușit.
SELECȚIA PACIENTULUI
Pregătirea pentru chirurgia laparoscopică începe în primul rând cu o selecție adecvată a
pacientului. Cei mai experimentați chirurgi laparoscopici din lume sunt, de asemenea, experți în
selecția pacienților. Fiecare caz trebuie analizat cu atenție înainte ca pacientul să ajungă la sala
de operație. Mai multe aspecte ale intervenției chirurgicale unice laparoscopiei trebuie luate în
considerare înainte de selectarea pacientului. Cele mai semnificative dintre acestea includ
fiziologia modificată a pneumoperitoneului, potențialul de timp prelungit al procedurii în timpul
curbei de învățare timpurie a echipei și pericolele accesului abdominal minim invaziv.
Pneumoperitoneul laparoscopiei poate modifica în mod semnificativ fiziologia
cardiopulmonară, astfel încât o echipă experimentată de anestezie este de o importanță vitală
și ar trebui să fie implicată în planificarea preoperatorie a cazurilor complicate. Mai multe
afecțiuni medicale sunt demne de menționat în mod special și ar trebui să determine o analiză
atentă atât de către echipele de chirurgie, cât și de cele de anestezie. Acestea includ, dar nu se
limitează la acestea, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), boala pulmonară restrictivă,
boala cardiacă activă, obezitatea, glaucomul și boala cerebrovasculară (Tabelul 1-1). Pacienții cu
compromis pulmonar prezintă provocări unice în timpul unor cazuri chirurgicale deosebit de
lungi. Insuflarea peritoneului cu CO2 poate exacerba hipercarbia la pacientul cu BPOC, cu o
nepotrivire severă ventilație-perfuzie. Această hipercapnie (CO2 arterială> 60 mm Hg) este
cardiodepresivă și poate duce la acidoză și aritmii cardiace dacă nu este tratată. Tratamentul
tipic pentru hipercarbă este ca echipa de anestezie să mărească rata de ventilație, volumul
mareelor sau ambele, iar echipa chirurgicală să reducă intra-abdominala
presiune (IAP). În timpul intervenției chirurgicale, echipa de anestezie poate monitoriza cu
ușurință CO2 finalul mareelor, care este proporțional cu CO2 arterial. Cu toate acestea, la
pacienții cu schimb de gaze pulmonare afectate (de exemplu, boli pulmonare obstructive, debit
cardiac scăzut sau embolie pulmonară), CO2 arterial poate fi semnificativ mai mare decât CO2
final. Pentru acești pacienți, se recomandă măsurarea regulată a gazelor arteriale din sânge
pentru o monitorizare mai precisă. După intervenția chirurgicală laparoscopică, pacienții cu
compromis pulmonar trebuie monitorizați îndeaproape pentru a observa semne de
hipercapnie.
Pacienții cu boli cardiace prezintă, de asemenea, un risc unic în timpul laparoscopiei. În special,
pacienții cu cardiomiopatie, insuficiență cardiacă congestivă și boli cardiace ischemice necesită
o monitorizare atentă ca urmare a modificării fiziologiei pneumoperitoneului. Creșterea
presiunii intraabdominale de la insuflație se exercită direct asupra vasculaturii, scăderea
revenirii și a preîncărcării venoase, precum și a rezistenței vasculare sistemice și a
postîncărcării. Acestea pot fi exacerbate în continuare prin scăderea contractilității miocardice
indusă de hipercapnie, ducând în cele din urmă la scăderea volumului accident vascular
cerebral și a debitului cardiac. În consecință, resuscitarea atentă a fluidelor de către anestezist
și controlul atent al sângerării de către chirurg sunt justificate pentru a preveni hipovolemia la
acești pacienți. Alte probleme care justifică un plan preoperator atent includ obezitatea și
problemele sistemului nervos central. Poziționarea prelungită pentru laparoscopie complexă
combinată cu un pacient obez poate crește riscul de rabdomioliză. Dacă poziționarea este
abruptă Trendelenburg (ST), creșterea presiunii intraoculare poate duce la neuropatie optică
ischemică și pierderea vederii postoperatorii la pacientul cu glaucom. Pacienții cu boli
cerebrovasculare trebuie selectați cu atenție, deoarece poziționarea ST poate contribui la
creșterea presiunii intracraniene. Urologul înțelept nu ar trebui să ezite să caute o evaluare a
specialității pentru oricare dintre aceste comorbidități înainte de a continua operația. Pacienții
cu antecedente de intervenții chirurgicale abdominale sau peritonită ar trebui să fie luați în
considerare cu atenție pentru laparoscopie. Aceste condiții pot duce la formarea unei cantități
semnificative de aderențe care implică viscere intra-abdominale, prezentând provocări unice și
capcane periculoase pentru plasarea trocarului. În general, pentru accesul abdominal, chirurgul
ar trebui să utilizeze tehnica cu care are cea mai mare experiență. Plasarea acului Bless Veress
pentru insuflare poate fi utilizată departe de cicatricile chirurgicale cunoscute dacă chirurgul are
experiență cu această tehnică. Dacă nu, atunci ar trebui utilizată o tehnică deschisă Hasson
pentru accesul inițial. Indiferent de metoda de insuflare, niciun port nu trebuie plasat orbește,
inclusiv portul de acces abdominal inițial. Sunt disponibile mai multe varietăți de trocare
„obturatoare vizuale” și oferă opțiuni mai sigure pentru accesul abdominal (Fig. 1-1). Mai mult,
trocarele ulterioare trebuie întotdeauna plasate sub viziune directă după ce aderențele sunt
eliminate de peretele abdominal. Accesul retroperitoneal sau preperitoneal poate fi luat în
considerare la pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale multiple complicate. Se
recomandă experiență și instruire suplimentară cu aceste tehnici. După cum sa menționat
anterior, recunoașterea preoperatorie a situațiilor dificile, cum ar fi un abdomen ostil, este
primordială în evitarea complicațiilor.
PREGĂTIREA PACIENTULUI
Înainte de operație, toți pacienții trebuie evaluați de echipa de anestezie și să obțină un
clearance adecvat de specialitate. Dacă este cazul, trebuie efectuate teste preoperatorii,
inclusiv electrocardiografie, prelucrarea sângelui, analiza urinei și culturi. În plus, instrucțiunile
pentru oprirea agenților anticoagulanți și a agenților antiplachetari trebuie transmise
pacientului. Dacă este planificată o ostomie, pacientul ar trebui evaluat de o echipă de asistență
medicală pentru ostomie, iar potențialele locuri de ostomie ar trebui marcate bilateral pentru
plasare. Educația preoperatorie a ostomiei poate fi revizuită și pot fi furnizate în acest moment
consumabile, cum ar fi pungi pentru ostomie, furtun de descurajare a tromboembolismului
(TED) și clorhexidină pentru corp. Prevenirea infecțiilor locului chirurgical începe preoperator și
include tratamentul pielii, pregătirea intestinului atunci când este necesar și profilaxia cu
antibiotice. În seara dinaintea operației, pacientul ar trebui să facă duș cu un exfoliant corporal
cu clorhexidină și să se abțină de la epilarea cu ceară, bărbierirea sau tăierea locului chirurgical
pentru a preveni microtrauma pe piele. Din același motiv, părul corpului nu trebuie ras cu o
lamă, ci mai degrabă tăiat cu tăietori mecanici, care s-au dovedit a reduce riscul de infecție a
locului chirurgical. După ce pacientul a fost poziționat, locurile chirurgicale abdominale trebuie
sterilizate cu clorhexidină, iar organele genitale cu soluție de povidonă-iod. Dacă intestinul va fi
manipulat, prepararea mecanică a intestinului cu polietilen glicol sau fosfat de sodiu poate fi
administrată seara înainte de operație. Pacientului constipat i se pot administra clisme sau
dezinfectat manual. Motivul pentru pregătirea mecanică a intestinului include reducerea florei
fecale, manipularea mai ușoară a intestinului, vizualizarea îmbunătățită și capsarea
anastomotică mai ușoară. Cu toate acestea, meta-analizele chirurgiei colorectale nu au
identificat un beneficiu statistic clar pentru prepararea mecanică a intestinului. Analizele
Cochrane au reușit să demonstreze tendințe către rate scăzute ale scurgerilor anastomotice cu
prepararea mecanică a intestinului, deși acestea nu au atins semnificație statistică. Manevrele
pentru prepararea agresivă a intestinului au fost în continuare afectate de modificări ale
mucoasei colonice potențial morbide, de schimbări de lichide și de tulburări electrolitice. Există
o controversă similară în ceea ce privește administrarea preparatului antibiotic intestinal oral
(OABP) sau decontaminarea selectivă a tractului digestiv (SDD) cu regimuri precum
tobramicină, polimixină E și amfotericină B. În general, profilaxia parenterală cu antibiotice este
utilizată în locul acestor agenți. Există mai puține controverse cu privire la profilaxia parenterală
cu antibiotice înainte de incizie. Pentru procedurile laparoscopice fără intrarea în tractul
digestiv sau urinar, ghidurile Asociației Urologice Americane (AUA) recomandă administrarea
perioperatorie a unei cefalosporine sau clindamicinei de primă generație ca alternativă la
pacienții alergici la penicilină. Dacă se va intra în tractul urinar, se recomandă o cefalosporină
de prima sau a doua generație sau aztreonam cu metronidazol sau clindamicină. O
fluorochinolonă sau ampicilină-sulbactamă este acceptabilă ca regim alternativ. Pentru cazurile
care implică intestinul, ghidurile AUA recomandă o cefalosporină a doua sau a treia generație
sau aztreonam cu metronidazol sau clindamicină. Fluorochinolonele, ampicilina-sulbactamă,
ticarcilina și clavulanatul de potasiu (Timentin) și piperacilina și tazobactamul (Zosyn) pot fi
utilizate ca regimuri alternative. La instituția noastră, o cefalosporină de generația a treia este
combinată cu metronidazol pentru toate cazurile care implică intestin. Toate antibioticele
trebuie administrate cu 30 până la 60 de minute înainte de incizie și trebuie continuate timp de
cel mult 24 de ore dacă nu există contaminare gravă în timpul procedurii. Pregătirea
preoperatorie trebuie să includă, de asemenea, măsuri pentru prevenirea tromboembolismului
venos (TEV), o cauză frecventă a decesului prevenibil la pacienții chirurgicali. American College
of Chest Physicians a dezvoltat ghiduri clinice bazate pe dovezi pentru pacienții chirurgicali
neortopedici. Compresia pneumatică intermitentă (IPC) trebuie aplicată tuturor pacienților
laparoscopici înainte de inducerea anesteziei. Pentru pacienții cu risc moderat și ridicat de TEV
fără risc crescut de complicații hemoragice, trebuie administrată heparină subcutanată sau
heparină cu greutate moleculară mică (LMWH). Pentru pacienții cu risc crescut, se recomandă
profilaxia pe termen lung cu LMWH timp de 4 săptămâni. Pacienților cu risc crescut de
complicații hemoragice li se poate renunța la profilaxia farmacologică, deși ar trebui să aibă
profilaxie mecanică cu IPC preoperator și trebuie inițiată profilaxia farmacologică atunci când
riscul de sângerare scade. Profilaxia farmacologică trebuie administrată 2 ore preoperator, deși
LMWH pare să fie eficientă 12 ore preoperator.
POZIȚIONAREA PACIENTULUI: CONSIDERAȚII DE BAZĂ
Prevenirea leziunilor legate de poziționare ar trebui să fie de primă importanță atunci când
pacientul anesteziat este manipulat. Paralizia farmacologică necesară pentru chirurgia
laparoscopică compune riscul de rănire ca urmare a scăderii tonusului muscular și a perioadelor
prelungite de imobilitate. Aceste leziuni pot fi clasificate pe scară largă în leziuni ale nervilor
periferici, leziuni mediate vascular și leziuni ale pielii, toate acestea putând duce la morbiditate
și mortalitate semnificative pentru pacient. Recunoașterea factorilor de risc pentru leziunile
legate de poziționare și prevenirea diligentă este esențială pentru evitarea acestor complicații.
Leziunile nervilor periferici sunt rezultatul întinderii sau compresiei pe segmente nervoase
sensibile care pot compromite alimentarea cu sânge neuronal, rupe țesutul neural și pot
perturba fluxul axoplasmatic. Când pacientul este poziționat, trebuie avut grijă să se asigure o
umplutură adecvată la cot, pentru a evita compresia nervului ulnar la tunelul cubital. Dacă
brațele nu sunt strânse în lateral, răpirea la umăr trebuie limitată la mai puțin de 90 de grade
pentru a preveni întinderea plexului brahial peste capul humeral. În poziția ST, trebuie evitată
întărirea umărului pentru a preveni încărcarea ulterioară a plexului brahial. În poziția de flanc
complet, o rolă axilară trebuie plasată cu o lățime de mână inferioară axilei pentru a susține
aceste structuri importante. Atunci când extremitățile inferioare ale pacientului sunt
poziționate, o atenție deosebită trebuie îndreptată către nervul peroneal, care poate fi
comprimat la capul fibulei, și nervul median, care poate fi rănit la nivelul condilului medial
tibial. Leziunile mediate vasculare, cum ar fi sindromul compartimentar și rabdomioliza, nu sunt
unice în urologia laparoscopică, dar riscurile lor pot fi exacerbate de insuflație, poziționare ST,
timpi operatori lungi și factori ai pacienților, cum ar fi obezitatea. Un posibil factor care
contribuie este poziționarea ST. Cu picioarele ridicate în poziție de litotomie, presiunea de
perfuzie la vițel este redusă, ceea ce poate crește riscul de sindrom compartimentar. Insuflația
a fost, de asemenea, teoretică pentru a contribui la scăderea perfuziei membrelor inferioare,
iar obezitatea poate crește forțele exercitate asupra mușchilor fesieri, a mușchilor spatelui și a
suporturilor extremităților inferioare. Timpii operatorii lungi (> 4 până la 5 ore) au fost, de
asemenea, asociați cu dezvoltarea rabdomiolizei. Luate împreună, prevenirea sindromului
compartimentar și a rabdomiolizei ar trebui să se concentreze pe limitarea gradului de
inversare ST și limitarea timpului operator la pacienții obezi morbid. Pielea pacientului trebuie
examinată îndeaproape și trebuie notate orice leziuni preexistente. Apoi, toate protuberanțele
osoase trebuie sprijinite confortabil pentru a distribui orice forțe care ar putea duce la ischemie
cutanată în timpul unui caz prelungit. În mod similar, orice corp străin plasat pe pielea
pacientului, cum ar fi conectorii de puls oximetru și porturile de acces intravenos, ar trebui, de
asemenea, să fie căptușit. Tampoane de gel, plăcuțe de spumă, spumă de lăzi de ou, tifon și
prosoape pot servi toate în această calitate. Pentru ca pielea pacientului să fie protejată de
arsuri electrice, plăcuța de împământare a electrocauterului trebuie să fie bine aderată pe
întreaga sa suprafață. Dacă este necesar, părul corpului trebuie tăiat pentru a îmbunătăți
aderența tamponului. Toate bijuteriile pentru pacienți trebuie îndepărtate, iar plăcuța de
împământare trebuie așezată cât mai aproape de câmpul operator pentru a preveni arsurile
alternative ale locului.
POZIȚIONAREA PACIENTULUI: CHIRURGIE PELVICĂ LAPAROSCOPICĂ
Poziționarea pacientului pentru chirurgia pelvină laparoscopică a fost în mod tradițional poziția
litotomiei în ST. Deși acest lucru permite ca intestinul subțire să cadă departe de locul
chirurgical, oferind spațiu de lucru crescut și îmbunătățind vizualizarea, poziția are numeroase
dezavantaje. Principalele dintre acestea sunt riscurile pentru pacient ca urmare a poziției
abrupte, inversate, care rezultă în scăderea presiunii de perfuzie a extremităților inferioare și
creșterea presiunilor intracraniene și intraoculare. Păstrarea pacientului în siguranță pe masa
de operație și prevenirea căderii intraoperatorii este, de asemenea, un aspect major. O serie de
dispozitive și materiale au fost dezvoltate special pentru această aplicație. Exemplele includ
imobilizatori cu sac de fasole vid, gel cu frecare ridicată sau tampoane de spumă și sisteme de
reținere, cum ar fi umflarea cervicală TrenGuard (D.A. Surgical, Chagrin Falls, Ohio) (Fig. 1-2). În
plus față de aceste metode de reținere, înregistrarea este adesea necesară pentru suport
suplimentar. Înainte de pregătirea și draparea pielii, trebuie efectuat un test de înclinare
completă cu masa în poziția maximă Trendelenburg pentru a se asigura că pacientul nu se
deplasează sau nu alunecă. Familiarizarea cu sistemul de asigurare al pacientului ales este
absolut necesară pentru a preveni alunecarea sau căderea. În poziția de litotomie, picioarele
trebuie să fie bine sprijinite cu tocuri ferm plantate în etrieri chirurgicale. Flexia la nivelul
șoldului și genunchilor ar trebui să fie mai mică de 90 de grade, iar piciorul inferior ar trebui să
fie îndreptat în linie cu umărul contralateral în plan sagital. Etrierii nu trebuie să exercite o
presiune excesivă asupra fosei poplitee, ceea ce ar putea duce la compromiterea vasculaturii
poplitee. Etrierii trebuie, de asemenea, să fie bine căptușiți la nivelul capului fibular, pentru a
evita leziunile de compresie ale nervului peroneal. Nu trebuie folosite etrieri cu „trestie de
bomboane” și cârje pentru genunchi, deoarece acestea nu pot poziționa în siguranță picioarele
pentru proceduri robotizate lungi. În poziția ST, etrierii trebuie poziționați cât mai jos posibil
pentru a preveni ischemia inferioară a piciorului. Provocările poziționării ST pot fi atenuate cu
unele modificări minore și experiență. La instituția noastră, folosim o masă de picior despicat în
timpul prostatectomiei laparoscopice asistate de robot. Acest lucru evită riscurile poziționării
litotomiei prin menținerea picioarelor drepte pe dispozitivele rotative ale patului (Fig. 1-3). Mai
mult decât atât, folosim o poziție minimă Trendelenburg (MT) - adică, suficientă inversiune
Trendelenburg pentru ca intestinul subțire să cadă din bazin. De obicei, sunt necesare doar 10
până la 20 de grade de inversare (Fig. 1-4). Din experiența noastră, poziționarea MT este încă o
cantitate suficientă de inversare pentru a șterge câmpul operator, reducând în același timp
efectele fiziologice dăunătoare ale poziției ST. Metoda noastră necesită, de asemenea, mijloace
mai puțin elaborate de securizare a pacientului, scăderea timpului pentru poziționarea sălii de
operație și economisirea timpului total al sălii de operație.
POZIȚIONAREA PACIENTULUI: CHIRURGIE LAPAROSCOPICĂ A TRACTULUI SUPERIOR
Chirurgia renală și suprarenală minim invazivă poate fi efectuată prin abord laparoscopic
(transperitoneal) sau retroperitoneoscopic. Oricare este acceptabil, iar decizia privind
abordarea ar trebui să se bazeze pe pregătirea și experiența chirurgilor. Nu există date
prospective despre rezultatele perioperatorii sau postoperatorii care să susțină o abordare sau
alta. Desigur, mulți alți factori sunt importanți în determinarea abordării chirurgicale și ar trebui
luați în considerare cu atenție, inclusiv dimensiunea și localizarea tumorii, potențialul de
aderențe intraabdominale și habitusul corpului pacientului. Folosim o abordare laterală
modificată pentru toate intervențiile chirurgicale laparoscopice la rinichi și suprarenale și
asistate de robot (Fig. 1-5). Aceasta constă din pacientul într-o poziție semisupină, rotit lateral
cu aproximativ 30 de grade. Pături laminate sau role mari de gel sunt folosite pentru a sprijini
spatele pacientului în această poziție, plasându-le în spatele pacientului de la umăr până la fese.
Spre deosebire de poziționarea laterală pentru chirurgia retroperitoneală deschisă,
poziționarea cuțitului (flexat) și repausul renal nu sunt necesare și pot reduce potențial spațiul
de lucru laparoscopic real. Prosoapele, pernele sau gogoșile din spumă sunt folosite pentru a
susține capul și coloana cervicală în poziție neutră. Brațul inferior al pacientului trebuie extins și
sprijinit pe o placă de braț, unde poate fi accesat, după cum este necesar, de către echipa de
anestezie. Brațul superior este ușor flexat și este susținut cu o pernă pliată peste piept.
Extinderea brațului trebuie limitată la 90 de grade sau mai puțin pentru a preveni o leziune a
întinderii plexului brahial. Banda captusită cu spumă este utilizată pentru a fixa pacientul pe
masă, înconjurând brațele și fixând corpul superior și brațele de masă. Pernele trebuie așezate
între picioare pentru a menține coloana vertebrală aliniată. Piciorul dependent ar trebui să fie
flexat la nivelul șoldului și genunchiului. Piciorul contralateral trebuie să rămână întins cu o
ușoară flexie la genunchi și sprijinit pe lungimea acestuia cu perne. Toate protuberanțele
osoase, cum ar fi trohanterul mai mare, capul fibulei și maleola laterală, trebuie să fie
completate în mod adecvat cu plăcuțe de spumă, plăcuțe de gel sau spumă pentru lăzi de ou.
Odată poziționat corespunzător, pacientul trebuie fixat pe masa de operație, iar masa se
rotește cu o cantitate moderată de ambele părți pentru a se asigura că corpul nu se va deplasa
intraoperator. Dacă este necesar în timpul cazului, pacientul poate fi rotit într-o poziție
completă a flancului cu mișcarea mesei de operație, fără stresul nejustificat asupra punctelor de
presiune. Pentru chirurgia retroperitoneoscopică, pacientul este plasat în mod obișnuit în
poziția flancului lateral complet, cu locul chirurgical rotit în continuare în sus. Majoritatea
chirurgilor aleg să flexeze masa după poziționare pentru o intervenție chirurgicală
retroperitoneoscopică. Cu poziția flancului complet, o rolă axilară ar trebui poziționată cu trei
lățimi inferioare axilei pentru a reduce presiunea asupra neurovasculaturii axilare. Brațele și
picioarele pot fi fixate în același mod ca cel descris anterior pentru poziția flancului modificată.
CONCLUZIE
Pregătirea preoperatorie pentru chirurgia laparoscopică și robotică rămâne de o importanță
vitală, deoarece va stabili scena pentru o intervenție chirurgicală sigură și eficientă. Consultare
atentă cu echipa de anestezie și specialiști în pneumologie și cardiologie
când este adecvat rămâne crucial. Chirurgul operator trebuie să înțeleagă modificările
fiziologice asociate cu insuflarea în aceste condiții. Chirurgul trebuie să fie prezent și să ghideze
poziționarea preoperatorie înainte de cazuri laparoscopice și robotizate. La începutul curbei de
învățare, leziunile de poziție pot fi mai frecvente ca urmare a unor perioade operative lungi. Cu
experiență, chirurgia pelviană poate fi efectuată fără poziționare ST, iar chirurgia tractului
superior poate fi efectuată utilizând o poziție laterală modificată.
Aparate de fotografiat laparoscopice / robotice și sisteme de lentile
S-a spus că expunerea este cheia pentru operația deschisă. În mod similar, platforma de
imagistică utilizată în chirurgia endoscopică, indiferent dacă este vorba de chirurgie
laparoscopică sau chirurgie laparoscopică asistată de robot, este o cheie pentru succes. În acest
capitol, este revizuită istoria laparoscopului și a sistemelor de imagistică. În plus, se explică
diferența dintre procesarea imaginilor analogice și digitale. Sunt descrise sisteme de imagistică
tridimensională în plus față de sistemul robotizat da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale,
California). În plus, vor fi explicate progresele în diferite domenii și camere, inclusiv sisteme de
imagini de înaltă definiție (HD) și realitate augmentată (AR).
ISTORIA LAPAROSCOPULUI
Lunetele chirurgicale sunt printre cele mai vechi instrumente chirurgicale. Prima lunetă
iluminată, supranumită Lichtleiter sau „Conductorul de lumină”, consta dintr-un tub de
vizionare, lumânare și o serie de oglinzi și a fost dezvoltată de Philipp Bozzini în 1804. zi. Cu
toate acestea, a servit ca sursă de inspirație pentru alți inventatori. Antonin Jean Desormeaux a
fost primul urolog care a văzut în interiorul vezicii urinare, în 1855.2 Folosind principiile
iluminării cu incandescență, în 1867 Julius Bruck a proiectat prima lunetă iluminată cu o sursă
de lumină electrică. A folosit o buclă de sârmă de platină încălzită cu electricitate până când a
strălucit. Principalul dezavantaj al acestui design a fost cantitatea de căldură generată de sursa
de lumină, care ar putea fi condusă de-a lungul tubului metalic al lunetei până la vârf. Această
căldură a reprezentat un risc semnificativ de arsuri atât pentru pacient cât și pentru chirurg. În
1877, Maximilian Nitze a folosit un sistem de lentile pentru a lărgi câmpul vizual (FOV) și a
reușit să creeze
primul cistoscop ca instrument pentru vizualizarea vezicii urinare prin uretra.4 Endoscopul
modern cu fibre optice a fost inventat de fizicianul britanic Harold Hopkins în 1954.5 Hopkins a
folosit termenul fibroscop pentru a descrie pachetul de sticlă sau alte fibre transparente
utilizate pentru a transmite o imagine . Principalul avantaj al microscopului a fost că sursa de
iluminare ar putea fi menținută departe de lunetă, cu o reducere semnificativă a cantității de
căldură transmisă la vârful lunetei. Cu toate acestea, rezoluția fibroscopului a fost limitată de
numărul de fibre utilizate. Prin urmare, în anii 1960 Hopkins a inventat sistemul de lentile cu
tijă, pe care l-a brevetat în 1977.6 Sistemul de lentile cu tijă a folosit tije de sticlă în locul
golurilor de aer, eliminând cu totul necesitatea lentilelor, cu o claritate și o luminozitate
rezultante de până la 80 de ori mai mari decât ceea ce a fost oferit la acea vreme (Fig. 2-1, sus) .
6 Sistemul cu lentile cu tijă rămâne standardul pentru endoscoapele rigide utilizate în prezent,
atunci când este necesară o rezoluție ridicată a imaginii. au evoluat scopuri chirurgicale sofi
DOMENII DE APLICARE ȘI TEHNOLOGIE
Din anii 1960, laparoscopul clasic a fost compus dintr-un inel exterior de fibre optice utilizate
pentru a transmite lumina în corp și un miez interior de lentile cu tijă prin care scena vizuală
iluminată este retransmisă înapoi la ochi (Fig. 2-1 , sus) .5 Diferitele tipuri de laparoscop sunt
definite în funcție de numărul de tije, dimensiunea laparoscopului și unghiul de vedere. În ceea
ce privește dimensiunea, laparoscoapele sunt disponibile în intervalul de 1,9 mm până la 12
mm, dar 5 mm este cea mai frecventă dimensiune pentru pacienții copii și 10 mm este cea mai
frecventă dimensiune pentru adulți. Mai mult, unghiurile de vizualizare între 0 și 70 de grade
sunt posibile, 0 și 30 de grade fiind cele mai frecvent utilizate (Fig. 2-2). Laparoscopul de 0 grade
oferă o vedere panoramică directă. Luneta de 30 de grade folosește un obiectiv înclinat, care
poate fi folosit pentru a vizualiza în jurul colțurilor și poate permite spațiu pentru manipularea
instrumentelor laparoscopice în timpul intervenției chirurgicale. Pentru o replicare a vederii
panoramice a ochiului uman, care are un FOV de aproape 180 de grade, lentila panomorfă a
fost recent dezvoltată. În timp ce laparoscoapele tradiționale oferă mai puțin de un FOV de 70
de grade, obiectivul panomorf utilizează software-ul de multivizualizare pentru a lărgi FOV la
180 de grade (Fig. 2-3) .8 Cu toate acestea, obiectivul panomorf nu este încă disponibil
comercial. Miniaturizarea ulterioară a tehnologiei cipului dispozitivului cuplat la încărcare (CCD)
și a imaginii digitale a permis plasarea camerei cu cip CCD la capătul distal al endoscopului; prin
urmare, imaginea este capturată imediat de cipul CCD, digitalizată și convertită într-un semnal
electric pentru transmisie. Aceste sisteme, numite endoscoape video digitale, permit
transmiterea semnalului direct către o unitate de afișare a imaginii cu pierderi minime de
calitate a imaginii și distorsiuni, și fără a fi nevoie să atașați capul camerei la ochiul lunetei sau
al cablului fibra optică sursă de lumină 9-14 (Fig. 2-1, jos). Prin urmare, au fost dezvoltate
cistoscoape digitale flexibile, ureteroscoape și laparoscoape cu mecanisme de deformare
durabile (de exemplu, EndoEYE, Olympus America, Melville, N.Y.) 15-17 (Fig. 2-4).
CAMERE ȘI TEHNOLOGIE
Progresele tehnologice recente - în special îmbunătățirile în modul în care informațiile optice
sunt captate, transmise și produse ca imagine - au îmbunătățit foarte mult chirurgia
laparoscopică.18-20 Inițial, o imagine optică este convertită într-un semnal electronic care are
informații atât despre culoare, cât și luminescență. Acest semnal este apoi transmis către un
monitor video, unde este scanat pentru a produce o imagine pe ecran.20 Semnalul analogic
standard, sub forma unui video standard al Comitetului Național de Sisteme de Televiziune
(NTSC), utilizează o lățime de bandă limitată care include atât informații despre culoare, cât și
luminescență într-un singur semnal sau compozit. Acest sistem are multe dezavantaje. În primul
rând, procesarea informațiilor despre culoare și luminescență separat și apoi combinarea
ambelor segmente de informații pentru a crea un semnal video a dus la ceea ce se numește
zgomot de semnal sau conversație încrucișată. Acest lucru a fost însoțit de o scădere a
rezoluției, a imaginilor granulate și a pierderii informațiilor în jurul marginilor imaginii video. În
plus, imaginile și semnalele din sistemul NTSC sunt procesate ca tensiune (Fig. 2-5, A). Prin
urmare, este inevitabil ca mici erori la înregistrarea și reproducerea acestor tensiuni să se
acumuleze cu fiecare generație de imagine video. Ca rezultat, mai multe copii ale unei imagini
analogice vor dezvălui o scădere a calității imaginilor video. Recent, imagistica digitală a
revoluționat procesul de procesare și afișare a imaginilor. Un convertor digital transformă toate
semnalele video în numere precise (de exemplu, 0 sau 1) (Fig. 2-5, B).
Odată ce informațiile video au fost digitalizate, acestea pot fi combinate cu alte formate, cum
ar fi date audio sau text, și manipulate fără pierderi de informații. Această conversie într-un
semnal digital previne conversația încrucișată și degradarea calității imaginii. Există două
formate de imagistică digitală.9 Primul se numește Y / C sau super-video (S-video), care permite
transmiterea informațiilor despre culoare și luminescență ca două semnale separate cu mai
puțină convorbire încrucișată, cu imagini mai clare și mai clare decât cele generate de semnale
compozite. Al doilea este cunoscut sub numele de format RGB (roșu-verde-albastru), care este,
de asemenea, un semnal component. Principala diferență față de formatul Y / C este că
informațiile video (culoare și luminescență) sunt separate în patru semnale: roșu, verde,
albastru și un semnal de sincronizare. În plus, fiecare semnal are propriile informații de
luminescență, necesitând patru cabluri separate (roșu, verde, albastru și sincronizare).
Separarea fiecărui semnal video se realizează electronic în capul camerei. Spre deosebire de
formatul NTSC sau Y / C, formatul RGB necesită o prelucrare electronică mai redusă, deoarece
informațiile despre culoare și luminescență sunt separate de la început. Prin urmare, calitatea
imaginii RGB este mult îmbunătățită în comparație cu celelalte două formate (NTSC și Y / C).
Camerele medicale analogice sunt disponibile de la mijlocul anilor 1970; cu toate acestea,
utilizarea lor în aplicații operative a fost limitată din cauza greutății lor mari și a incapacității lor
de a fi dezinfectate. Deși ideea de a cupla un endoscop cu o cameră a fost descrisă pentru
prima dată în 1957, nu era practic deoarece camerele vremii erau prea mari și greoaie.Situația
s-a schimbat odată cu dezvoltarea camerelor CCD compacte din anii 1980, când endoscopul
putea fi cuplat cu camerele CCD și monitoarele de televiziune (TV), iar întreaga echipă a sălii de
operație putea urmări operația. Acest lucru a permis dezvoltarea unor instrumente și proceduri
laparoscopice mai complexe în care este necesară funcționarea mai multor mâini. 7 Pe baza
unui cip de siliciu numit dispozitiv cuplat la încărcare, a fost inventată prima cameră digitală în
stare solidă. Acesta a constat dintr-un cip de siliciu acoperit de senzori de imagine, cunoscut sub
numele de pixeli. Convertește lumina de intrare dintr-o scenă vizuală într-un semnal digital care
poate fi stocat, procesat sau transmis cu o eficiență și fiabilitate mai mare decât cu o cameră
analogică. În plus, camerele digitale sunt ușoare, complet imersibile, sterilizabile și protejate de
interferențele electrice care pot fi create prin tăierea sau coagularea curenților în timpul
procedurilor laparoscopice.22 O îmbunătățire semnificativă a tehnologiei camerei CCD a fost
dezvoltarea camerei cu trei cipuri, care conține trei cipuri CCD individuale pentru culorile
primare (roșu, verde și albastru) (Fig. 2-6). Separarea culorilor se realizează cu un sistem de
prismă care acoperă cipurile.23 Acest design al camerei cu trei cipuri produce mai puține
conversații încrucișate, cu o rezoluție îmbunătățită a imaginii și o fidelitate a culorii
îmbunătățită în comparație cu camerele analogice.24,25 a unui singur cip monocrom CCD cu
iluminare alternativă roșie, verde și albastră pentru a forma o imagine color, mai degrabă decât
cu trei cipuri care aveau trei filtre de culoare separate. Acest design reduce necesarul de
spațiu13 (Fig. 2-6). Recent, tehnologia complementară a semiconductorilor metaloxidici (CMOS)
a înlocuit tehnologia senzorilor CCD în industria endoscoapelor digitale, cu rezoluție superioară
a imaginii, discriminare mai bună a contrastului, consum redus de energie, costuri mai mici și
reducere a greutății cu 50%. nu au capacitatea de a obține imagini cu mărire mare și unghi larg
simultan. Aceasta reprezintă o provocare atunci când sunt necesare atât vizualizări apropiate,
cât și imagini cu unghi larg în timpul procedurilor laparoscopice sofisticate.29,30 Motivul este
că atunci când este necesară o mărire mare, un laparoscop este avansat mai aproape de organ.
Cu toate acestea, acest lucru duce la pierderea unghiului de vedere. Prin urmare, a fost introdus
recent un laparoscop cu rezoluție multiplă (MRFL). Cu două sonde (o sondă cu mărire ridicată și
o sondă cu unghi larg), un sistem MRFL poate capta imagini atât cu vederi de aproape mărite
cât și cu unghi larg (Figurile 2-7 și 2-8). La o distanță de lucru de 120 mm, sonda cu unghi larg
oferă o acoperire a zonei chirurgicale de 160 × 120 mm2 cu o rezoluție de 2,83 l p / mm. Mai
mult, sonda cu mărire mare are o rezoluție de 6,35 l pixeli pe milimetru (p / mm) și are o
suprafață chirurgicală de 53 × 40 mm2. Avantajul sistemului de camere MRFL este că atât
imaginile cu mărire ridicată, cât și un FOV larg pot fi obținute simultan fără a fi nevoie să mutați
laparoscopul în și din cavitatea abdominală, îmbunătățind astfel eficiența și maximizând
siguranța oferind o conștientizare situațională superioară. În plus, sistemul MRFL oferă un
spațiu de lucru mare cu mai puține coliziuni laparoscopice, deoarece laparoscopul este ținut
mai departe din cauza măririi.31 Evaluarea in vivo a verificat potențialul mare al MRFL pentru
încorporarea în chirurgia laparoscopică cu o eficiență și siguranță îmbunătățite.31 Cu toate
acestea, acest sistem nu este încă disponibil comercial. În timpul chirurgiei laparoscopice
tradiționale, este necesar un asistent pentru controlul laparoscopului. Conducerea unui asistent
pentru controlul camerei poate fi o provocare și poate prelungi timpul de operare. Prin urmare,
cele mai vechi platforme chirurgicale robotice master-sclav au controlat laparoscopul, eliberând
chirurgul să opereze ambele mâini și eliminând necesitatea de a se baza pe asistenți chirurgicali
experți. Au fost inventate sisteme autonome de navigație a camerei pentru a menține automat
la vedere instrumentele chirurgicale, cum ar fi pensele și agrafe.32-37 Aceste sisteme utilizează
metode diferite pentru detectarea intenției operatorului și urmărirea sfaturilor instrumentului
în raport cu camera. Aceste metode includ „urmărirea ochiului”, „urmărirea instrumentului”,
„urmărirea cinematică”, „urmărirea bazată pe imagini”, „sistemul de urmărire magnetică” și
„unitatea de măsurare inerțială”. 38,39 Recent, Weede și colegii au dezvoltat un sistem de
testare care aplică un model Markov pentru a prezice mișcările instrumentelor, astfel încât
camera să le urmeze.40,41 Sistemul este instruit cu date din intervențiile chirurgicale
anterioare, astfel încât să poată funcționa mai mult ca un operator de laparoscop expert. Mai
mult, Yu și colegii săi au propus algoritmi pentru determinarea modului de a muta laparoscopul
dintr-o locație de vizionare în alta, utilizând modele cinematice ale unui sistem de chirurgie
robotică. chirurgia este RoboLens (Sina Robotics and Medical Innovators Co. Ltd., Teheran,
Iran). Este un sistem robotizat care folosește un mecanism eficient cu costuri reduse, cu un
număr minim de grade de libertate acționate (DOF), care permite mișcarea sferică în jurul unui
centru de mișcare la distanță situat la punctul de inserție al tulpinii laparoscopice. Interfețele
operatorului mâini libere au fost proiectate pentru controlul utilizatorului, inclusiv un sistem de
recunoaștere a comenzilor vocale și un buton inteligent cu șase butoane pedala de picior (Fig.
2-9). Caracteristicile operaționale și tehnice ale RoboLens au fost evaluate în timpul unei
operații laparoscopice de colecistectomie la pacienți umani. RoboLens a urmărit cu acuratețe
traiectoria instrumentelor cu un timp de răspuns scurt.43 În prezent, operația laparoscopică
endoscopică cu un singur loc (LESS) este un rafinament suplimentar al procedurilor
laparoscopice minim invazive. Principala dificultate este spațiul limitat pentru laparoscop și alte
instrumente. Videoscopul robotizat ancorat în miniatură pentru laparoscopie accelerată
(MARVEL) este un modul de cameră wireless (CM) care poate fi fixat sub peretele abdominal
pentru a depăși aglomerarea instrumentelor în timpul LESS. Sistemul MARVEL include mai
multe CM-uri, un modul de control master (MCM) și o interfață fără fir om-mașină (HMI). CM-
urile multiple au o platformă de control panoramică / înclinată controlată fără fir, care permite
un FOV complet emisferic în interiorul cavității abdominale, focalizare reglabilă fără fir și un
sistem de control al iluminării cu lungime de undă multiplă. MCM oferă o comunicație fără fir
video cu latență aproape zero, zoom digital și control wireless independent pentru mai multe
CM MARVEL. HMI oferă chirurgului control deplin asupra
funcționalitatea CM. Pentru a introduce și fixa MARVEL în interiorul cavității abdominale,
chirurgul introduce mai întâi fiecare CM în capătul unui instrument de inserare / îndepărtare
personalizat (Fig. 2-10). Un ac coaxial este utilizat pentru a fixa CM în timpul inserării și
îndepărtării. CM este fixat de peretele abdominal fără a utiliza un videoscop separat pentru
asistență.44 Chirurgul poate controla CM printr-un joystick fără fir care controlează mișcarea
pan / tilt, iluminarea, focalizarea reglabilă și zoomul digital al tuturor in vivo. CM. Fiecare CM
trimite fără fir fluxul său video către MCM, care afișează imaginile pe monitoare de înaltă
rezoluție. Cel mai recent, Tamadazte și asociații și-au introdus sistemul de vizualizare multi-
vedere. Au încercat să adune avantajele stereoviziunii, FOV larg, adâncimea vizuală crescută și
costul redus, fără a fi necesară înregistrarea in situ între imagini sau incizii suplimentare.
Sistemul se bazează pe două camere miniaturale de înaltă rezoluție poziționate ca o pereche de
ochelari în jurul clasicului laparoscop (Fig. 2-11). Camerele se bazează pe doi senzori CMOS de 5
mm × 5 mm × 3,8 mm cu o rezoluție de 1600 × 1200 pixeli, o rată de cadre de 30 de cadre / sec,
un raport zgomot / semnal scăzut, un control al expunerii de +81 dB, un FOV de 51 de grade cu
o distorsiune redusă a televizorului (≤1%). Acest dispozitiv nu este mai invaziv decât endoscopia
standard, deoarece este introdus prin trocarul laparoscopului.
SISTEME VIDEO TRIDIMENSIONALE
Sistemele video bidimensionale care oferă imagini plate sunt prezente în prezent în majoritatea
sălilor de operație. Principalul dezavantaj este lipsa percepției adâncimii. Odată cu progresele în
tehnologia imagistică, tehnicile video tridimensionale sunt acum încorporate în chirurgia
laparoscopică sau asistată de robot. Aceste sisteme simulează ochiul uman folosind două
camere (dreapta și stânga). Imagini din dreapta și din stânga camerele sunt alternate rapid la o
frecvență de 100 până la 120 Hz pentru a afișa imaginea tridimensională pe monitor. Această
metodă este, de asemenea, cunoscută sub numele de procedură de afișare secvențială.
Majoritatea sistemelor video tridimensionale funcționează folosind patru principii de bază: (1)
separarea imaginilor ochilor stângi și drepți, (2) captarea imaginii, (3) conversia imaginilor de la
60 la 120 Hz și (4) prezentarea imaginilor drepte și a lăsat imaginile pe un singur monitor.46,47
Afișarea tridimensională a imaginii poate fi realizată fie cu ochelari polarizanți, fie cu ochelari
activi cu cristale lichide. În ambele cazuri, creierul fuzionează imaginile din partea dreaptă și din
partea stângă pe site-ul imagistic corespunzător și, de fapt, simulează adâncimea. De fapt,
această tehnologie este destul de diferită de imagistica stereoscopică normală, în care cele
două imagini independente sunt prezentate simultan ambilor ochi.23 Sistemul robotic da Vinci
folosește o altă metodă de afișare a imaginilor prin imitarea achiziției de imagini de către ochiul
uman prin prezentarea celor două imagini independente. imagini pentru fiecare ochi folosind
un afișaj fix, montat pe cap. Imaginea stereoscopică adevărată favorizează încorporarea
sistemelor de imagistică tridimensională în timpul procedurilor chirurgicale laparoscopice sau
asistate de robot. și legarea nodurilor.51-53 Evaluările suturii laparoscopice și legarea nodurilor
cu sisteme video endoscopice tridimensionale au demonstrat o creștere cu 25% a vitezei și
preciziei în comparație cu sistemele video endoscopice bidimensionale standard.54 Prin
urmare, încorporarea imaginii tridimensionale în antrenament pentru chirurgia minim invazivă
poate scurtează curba de învățare și îmbunătățește performanța acestor proceduri.47,55 Cu
toate acestea, se pare că această îmbunătățire a vitezei și preciziei este semnificativă numai
atunci când aceste sarcini sunt efectuate de chirurgi neexperimentați, mai degrabă decât atunci
când sunt efectuate de laparoscopiști experimentați care au început formarea și și-au câștigat
experiență folosind sistemele video bidimensionale standard. Mai mult, unele studii sugerează
că rezoluția mai mare și luminescența mai bună oferite de sistemele video bidimensionale ar
putea fi mai avantajoase decât percepția de adâncime oferită de sistemele video endoscopice
tridimensionale.56,57 În plus față de costul ridicat al celor trei -sistemele video dimensionale,
acestea sunt asociate cu scăderea luminozității și rezoluției imaginii, posibil deoarece aceste
sisteme video utilizează două canale optice care sunt semnificativ mai mici decât un sistem cu
un singur obiectiv într-un laparoscop bidimensional standard de 10 mm. Mai mult, deoarece
majoritatea sistemelor video tridimensionale încorporează două sisteme separate de camere,
capul camerei este semnificativ mai mare decât în cazul unui sistem cu o singură cameră, ceea
ce face dificilă funcționarea în timpul procedurilor minim invazive. Sunt necesare studii
prospective suplimentare pentru a compara eficiența chirurgicală și fatigabilitatea chirurgului
cu ambele sisteme.
SISTEMUL CHIRURGICAL DA VINCI
Da Vinci este un „sistem stăpân-sclav” cu trei componente: consolă chirurg, cărucior vizual și
cărucior pacient. Este disponibil în patru modele diferite: standard, simplificat (S), S-HD și S
integrat (Si) -HD.59,60 Imaginile generate de modelele da Vinci utilizează stereoendoscoape
pentru a captura imagini din câmpul chirurgical. Aceste imagini sunt generate prin captarea a
două vederi independente de la doi endoscoape de 5 mm fixate în endoscopul stereo și
transmiterea lor în canalele optice dreapta și stânga pentru a oferi un afișaj tridimensional în
timp real de înaltă rezoluție (Fig. 2-13). endoscopul este disponibil în unghiuri de 0 grade, 30 de
grade în sus și 30 de grade în jos. În funcție de natura intervenției, endoscoapele descendente
de 30 de grade sunt de obicei utilizate pentru majoritatea procedurilor pelviene robotizate, în
timp ce o varietate de endoscoape sunt utilizate pentru intervențiile tractului urinar superior. În
modelele standard și S da Vinci, endoscopul este conectat fie la un cap de cameră cu unghi larg
(mărire 10 × cu vedere la 60 de grade), fie la mărire mare (mărire 15 × cu vedere la 45 de grade)
cu optic drept și stâng canale (Fig. 2-14). Sistemele HD da Vinci vin cu o singură cameră.
Canalele optice din dreapta și din stânga sunt conectate la două unități de control cu cameră cu
trei cipuri (CCU), cu capul camerei conectat la un control automat al focalizării. Atât CCU-urile,
cât și controlul automat al focalizării sunt integrate în consola chirurgului. Un avantaj
suplimentar care a fost introdus în sistemul S-HD este adăugarea unei camere HD și a unităților
CCU pentru a crește rezoluția și raportul de aspect. Sistemul HD de prima generație avea o
rezoluție de 720p (1280 × 720) cu un raport de aspect de 16: 9, ceea ce îmbunătățea zona de
vizionare cu 20%. Un alt avantaj este că sistemul HD are și un zoom digital care permite
chirurgului să mărească țesutul fără a muta endoscopul. Acest lucru ar putea fi realizat prin
apăsarea tastelor săgeată dreapta și stânga de pe comenzile podului din stânga sau apăsarea
pedalei camerei și deplasarea master-urilor împreună sau separate. Coșul de pacienți din
sistemul Si-HD da Vinci a fost modificat pentru a integra atât sursa de lumină, cât și CCU într-o
singură conexiune, cu ajustările camerei realizate utilizând touch pad-ul central sau telemonitor
și rezoluție crescută până la 1080i (1920 × 1080).
LAPAROSCOPIE DE ÎNALTĂ DEFINIȚIE
Sistemele de afișare a imaginilor de înaltă calitate sunt esențiale în timpul chirurgiei
endoscopice și laparoscopice. Cu toate acestea, curentul analogic NTSC, culoarea secvențială și
memoria (SECAM) și monitoarele de alternanță de fază (PAL) au rezoluție limitată. În plus,
studiile anterioare au demonstrat că calitatea optică inerentă a majorității endoscoapelor și
camerelor CCD depășește rezoluția de afișare a televizorului standard.62 Televizorul de înaltă
definiție (HDTV) este unul dintre sistemele de afișare digitală cu rezoluție ridicată a imaginii și
raport de aspect larg. Numerele de pixeli HDTV variază de la 1 la 2 milioane, comparativ cu
intervalele NTSC, PAL sau SECAM de la 300.000 la 1 milion. Prin urmare, HDTV oferă o rezoluție
ridicată a imaginii cu o calitate a imaginii îmbunătățită. De exemplu, rezoluția cipului de imagine
HD standard european este de 2.340.250 pixeli, rezultând 1250 linii orizontale, iar cele mai
comune formate HDTV utilizate în Statele Unite sunt 720p și 1080i, care corespund la 60 de
cadre pe secundă - dublu față de valoarea televizorului convențional monitoare. În ceea ce
privește raportul de aspect (raportul lățime-înălțime al ecranului), formatul HDTV oferă un
raport de aspect de 16: 9, care este mult mai larg decât cel al ecranelor NTSC, PAL și SECAM,
care au un raport de aspect de 4: 3. Studii recente au raportat că laparoscopia HD avea
caracteristici de performanță obiective superioare, în ceea ce privește rezoluția superioară,
luminozitatea crescută a imaginii, adâncimea de câmp crescută și distorsiunea scăzută a
imaginii, în comparație cu laparoscopia standard.63 Prin urmare, îmbunătățește atât
intervențiile diagnostice, cât și cele terapeutice.
CHIRURGIE LAPAROSCOPICĂ ȘI ASISTATĂ DE ROBOTICĂ
Operația ghidată prin imagine (IGS) depinde de reconstrucția imaginii AR, care implică
integrarea imaginilor radiologice preoperatorii cu vederi intraoperatorii în timp real. Prin
urmare, oferă chirurgului un instrument de referință a datelor despre imagini preoperatorii
pentru a menține orientarea și a vedea subsol în formațiuni care nu sunt accesibile prin
imagistica obișnuită în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Unul dintre avantajele
majore potențiale ale AR este că compensează pierderea feedback-ului haptic în chirurgia
laparoscopică și asistată de robot. alte imagini volumetrice legate de pacient. Apoi, o calibrare
inițială permite sistemului să se stabilească pe transformarea dintre coordonatele imaginii CT și
coordonatele de referință ale pacientului. Sistemul utilizează o varietate de elemente grafice
înseamnă a informa chirurgul despre relația dintre instrumentele sale și datele volumetrice
tridimensionale corespunzătoare sau modelele pacientului. De obicei, sistemul afișează mai
multe felii ortogonale ale volumului de date și o indicație grafică a locației instrumentului.
Pentru ca chirurgul să știe cât de bine funcționează sistemul de imagistică AR, fiabilitatea
sistemului trebuie evaluată din punct de vedere al preciziei și preciziei. Sistemul este precis
atunci când are o varianță scăzută (adică returnează aceeași măsurare de fiecare dată), iar
sistemul este precis atunci când măsurătorile sale sunt foarte apropiate de o valoare reală de
referință. Au fost introduse numeroase metrici pentru a măsura fiabilitatea sistemelor de
imagistică AR.65 Au existat diferite tehnici pentru implementarea IGS și AR. În primul rând,
sonografia virtuală în timp real, care se bazează pe sincronizarea imaginilor preoperatorii CT sau
RMN cu imagistica sonografică intraoperatorie în timp real, a fost utilizată pentru a afișa imagini
tridimensionale reconstituite CT sau RMN. Această tehnică a fost utilă în special pentru
procedurile de ablare renală și prostatică percutanată.66,67 AR a fost aplicată și nefrectomiei
parțiale asistate de robot. Acest sistem permite suprapunerea modelelor tridimensionale
construite din scanări CT preoperatorii pe înregistrări video tridimensionale intraoperatorii.68
Limita majoră a acestor sisteme este contabilizarea mișcării și deformării organelor. Gill și
Okimura au descris un radar chirurgical și un sistem de poziționare gravitațională a corpului
chirurgical.67 Radarul chirurgical a implicat afișarea zonelor codificate pe culori peste imaginea
în timp real a unei ținte chirurgicale intenționate. Traiectoria unui instrument poate fi utilizată
pentru a prezice dacă calea actuală a instrumentului respectiv va încălca o structură nedorită,
cum ar fi o tumoare. Sistemul de poziționare gravitațională a corpului chirurgical permite
monitorizarea poziției organelor în timp real. Chirurgul poate fi alertat cu privire la modul în
care mișcarea în timp real a instrumentelor poate modifica linia de excizie pentru a maximiza
conservarea normală a țesuturilor și eficacitatea oncologică.67 Poate că cea mai dificilă nouă
aplicație pentru intervenție ghidată de imagine va fi în domeniul chirurgiei endoscopice
transluminale cu orificiu natural ( NOTE), în care camerele video și instrumentele miniaturale
sunt introduse în cavitatea corpului prin gură, rect sau vagin cu scopul de a ajunge la organele
interne fără a lăsa nici o cicatrice. Cu toate acestea, în 2006, Natural Orifice Surgery Consortium
for Assessment and Research (NOSCAR) a identificat o serie de bariere potențiale în calea
implementării clinice sigure a NOTES.69 Una dintre cele mai provocatoare probleme întâlnite în
procedurile NOTES este determinarea orientării imaginii endoscopului. 70,71 Din fericire,
imagistica AR poate urmări cu precizie camera endoscopică și dispozitivele de manipulare
chirurgicală miniaturală în spațiu utilizând trackere electromagnetice miniaturale și prin
înregistrarea și fuzionarea corectă a imaginilor dobândite ale organelor preoperator cu
imaginile laparoscopice și cu imagini intraoperatorii, cum ar fi cele obținute prin ultrasunete.
TELEMENTARE ȘI TELESURGERIE
Progresele în imagistica digitală, conexiunile la computer de mare viteză și disponibilitatea pe
scară largă a internetului au permis o creștere constantă a telurochirurgiei în urologie.73
Kavoussi și colegii săi au demonstrat conceptul atunci când au publicat concluziile experienței
lor inițiale de laborator cu chirurgie laparoscopică asistată de a avut loc pe cealaltă parte a
globului.74-78 Cinci pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice la Roma,
în timp ce chirurgii din Baltimore au procurat procedurile în timp real. chirurgi laparoscopici mai
puțin experimentați, care sunt strămutați geografic.73,78,80,81 În plus, acest lucru creează
ceea ce se numește telementoring - predare activă în timp real între chirurgi locali și la distanță
prin videoconferință.
Telementorizarea urologică a început în 1994, inițiată de un grup de la spitalul Johns Hopkins
din Baltimore.77,82 Autorii au stabilit inițial un site îndepărtat în același spital ca și sala de
operație (la aproximativ 1000 de metri distanță) .77 Toate componentele de la distanță erau
cablate direct. la sursele lor din sala de operație. Acest sistem preliminar a furnizat afișaj video
în timp real fie de la laparoscop, fie de o cameră montată extern situată în sala de operații.
Consultantul chirurgical la distanță a comunicat cu chirurgul operator prin audio duplex și
telestrație. În plus, chirurgul la distanță deținea controlul brațului robotizat, care a manipulat
laparoscopul. Autorii au extins apoi acest sistem prin adăugarea unui comutator de la distanță
care a activat electrocauterizarea pentru tăierea țesuturilor și hemostaza. Cu acest echipament
inițial, procedurile sistemului de prezență la distanță au fost efectuate într-un mediu
controlat.83 Această lucrare a demonstrat că telementorizarea și intervenția chirurgicală de la
distanță au fost eficiente și sigure. Cu toate acestea, nu a abordat o problemă critică în
dezvoltarea telerochirurgiei adevărate, adică transmiterea datelor necesare pe distanțe mari
între centrele medicale. Prima procedură urologică cu adevărat telesurgicală, un acces renal
percutanat, a fost efectuată la 17 iulie 1998 printr-o legătură de comunicații între Baltimore și
Roma, Italia (4500 mile). Anterior, grupul de robotică Johns Hopkins a dezvoltat un robot
chirurgical special conceput pentru această procedură cunoscut sub numele de PAKY (Acces
percutanat la rinichi) .84,85 O versiune timpurie a acestui sistem cu un mecanism activ de ac
radiotransparent a putut accesa funcția renală. sistem de colectare în peste 90% din încercări
cu un timp mediu de acces de 16 minute și o medie de trei treceri de ac. Următoarea generație
PAKY avea un braț robot activ cu trei DOF-uri pentru controlul acului de acces și un sistem de
imagistică fluoroscopic biplanar pentru îndrumare. Acest sistem a fost apoi modificat pentru a
permite unui chirurg din Baltimore să controleze robotul situat în Roma. Accesul percutanat cu
succes la un rinichi uman a fost realizat în decurs de 20 de minute fără complicații folosind
acest sistem.86 S-au făcut progrese substanțiale în dezvoltarea sistemelor telesurgicale de
primă generație care permit telementorarea și asistența chirurgicală activă limitată pe distanțe
mari. Aceste tehnologii, la cel mai de bază nivel, ar trebui să asigure vizualizarea și transmiterea
adecvată a procedurii chirurgicale către expert și să permită comunicarea vocală bidirecțională
între mentor și mentorat. În plus, acestea trebuie să fie conforme cu Legea privind
portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA). Instrumentele mai avansate
permit interactivitatea, cum ar fi telestarea și / sau orientarea cu laser pe câmpul operativ și ar
trebui să fie în mod ideal rentabile.87 Recent, a fost introdus sistemul InTouch sau Visitor1 (Karl
Storz, Tuttlingen, Germania). Deși este mai scump, acest sistem permite transmiterea de înaltă
fidelitate în conformitate cu HIPAA ca dispozitiv aprobat de Administrația SUA pentru Alimente
și Medicamente, cu elemente de interactivitate de înaltă calitate, inclusiv indicarea cu laser și
telestarea. Expertul avea un laptop care se conecta la „robotul” de telementoring din sala de
operație. Robotul este un dispozitiv care atârna de un braț care consta din camere HD,
capabilități de indicare laser și telestare pe ecran. Expertul ar putea controla robotul cu un
mouse și ar putea muta camera și mări vizualizarea externă. Laparoscopic, expertul nu are
control asupra camerei, dar are capacitatea de a telestra. Acest sistem a fost foarte ușor de
utilizat și a funcționat bine. Spre deosebire de toate celelalte opțiuni de telementoring, cele
două camere HD situate în partea de sus a Visitor1 fac telementoringul cu această tehnologie
potrivită atât pentru chirurgia laparoscopică, cât și pentru chirurgia deschisă. Mai mult, Visitor1
este, de asemenea, capabil să ajute la telementorarea nechirurgicală, cum ar fi în camera de
urgență sau în clinici (Fig. 2-15 și 2-16). Cu toate acestea, trebuie depășite mai multe bariere
tehnice și juridice semnificative înainte ca telesurgia să poată fi acceptată pe scară largă și
încorporată în practica urologică generală.
Instrumentație de bază
Odată cu adoptarea omniprezentă a chirurgiei laparoscopice în multe discipline chirurgicale, o
mare varietate de instrumente laparoscopice sunt disponibile în sălile de operație. Aici
descriem instrumente laparoscopice utile în mod obișnuit, precum și instrumente specializate
pentru chirurgia urologică laparoscopică retroperitoneală. Ne concentrăm discuția pe
următoarele domenii: mașini de prins, foarfece, dispozitive de acționare, retractoare,
instrumente energetice, dispozitive de aspirație și irigare și extracte. Porturile de acces,
dispozitivele de închidere, laparoscoapele și alte instrumente, cum ar fi capsatoare și
aplicatoare cu cleme, sunt discutate în altă parte în această carte.
DISECTOARE ȘI GRASPERS
Sunt disponibile o varietate de instrumente de prindere laparoscopice. Dimensiunile
instrumentelor variază atât în diametru (3 până la 10 mm), cât și în lungime (20 - 45 cm). Deși
instrumentele mai înguste facilitează operațiunile prin porturi mai mici, acestea sunt mai puțin
rigide și limitate la mișcarea maxilarului cu acțiune simplă în comparație cu instrumentele mai
mari, care pot avea mișcare a maxilarului cu acțiune duală. Instrumentele mai lungi, denumite
în mod obișnuit instrumente bariatrice, sunt utile la pacienții cu un indice de masă corporală
ridicat sau în cazurile cu acces dificil. Opțiunile pentru mâner includ inel deschis, clichet, mâner
pentru pistol, mâner coaxial și sârmă îndoită (Fig. 3-1). Mânerele sunt disponibile cu sau fără
mecanisme de blocare. Vârfurile Grasper sunt disponibile într-o varietate de forme și
dimensiuni (Fig. 3-2). Agățatoarele traumatice folosesc o pință dințată pentru a obține o
înțelegere fermă asupra țesutului, dar îl pot deteriora. Prinderile atraumatice folosesc vârfuri
zimțate care cauzează mai puține daune structurilor vitale. Sunt disponibile și agrafe cu vârfuri
căptușite de unică folosință; acestea sunt atraumatice prin prindere și evită forțele de zdrobire
adesea observate cu mânerele cu vârf de metal. Sunt disponibile atât mânerele de unică
folosință, cât și cele reutilizabile. Instrumentele refolosibile au vârfuri de instrumente
interschimbabile și piese de mâner. Unele instrumente refolosibile pot fi, de asemenea,
demontate pentru a permite curățarea. În plus față de dispozitivele de prindere rigide și drepte,
progresele tehnice mai recente au condus la dezvoltarea instrumentelor laparoscopice
articulate (Fig. 3-3). Acestea sunt disponibile de la o varietate de producători și pot facilita
chirurgia într-un singur loc și alte proceduri laparoscopice complicate.
PILOTE DE ACS ȘI INSTRUMENTE DE SUTURĂ
Dispozitivele de acționare laparoscopice sunt disponibile într-o varietate de configurații de
vârfuri (drepte, curbate, cu autodreptare), tipuri de inserții (carbură, zimțate) și mânere (deget,
palmă, mâner pistol). În timp ce configurația conducătorului de ac este determinată de
preferința chirurgului, poziționarea corectă a acului în fălcile conducătorului este esențială
pentru manipularea cu succes a acului de sutură. Situațiile specifice pot varia, dar, în general,
acul este poziționat în mod ideal în vârfurile maxilarelor, îndreptat departe de corpul
instrumentului și prins cu un sfert până la jumătate de-a lungul curbei (Fig. 3-4). Nodurile pot fi
legate intracorporal cu un dispozitiv de acționare și apucător sau extracorporal cu ajutorul unui
împingător de nod laparoscopic (Fig. 3-5). Pentru legarea intracorporală, cozile de sutură
trebuie tăiate la 7-12 cm; lungimile de sutură mai lungi pot fi mai greu de legat. Pentru legarea
extracorporală, trebuie utilizată o sutură mai lungă. Mai multe dispozitive sunt disponibile
pentru a ajuta la sutura intracorporală, inclusiv Endo Stitch (Covidien, Dublin, Irlanda) și Sew-
Right (LSI Solutions, Victor, N.Y.). Aceste instrumente au un ac special și un mecanism de
trecere care este conceput pentru a facilita atât suturarea, cât și legarea nodurilor. Asistentul
suturii (Ethicon, Somerville, N.J.) este mai asemănător cu un șofer tradițional de ac în trecerea
acului prin țesut, dar are un mecanism special de sutură și legare pentru a facilita legarea
nodului intracorporeal. Endoloop (Ethicon) este o buclă preformată de Vicryl sau polidioxanonă
(PDS) cu un nod de alunecare care poate fi utilizat pentru a lega eficient structurile. Lapra-Ty
(Ethicon) este o alternativă la legarea nodurilor intracorporale. În loc să legăm un nod, se aplică
o clemă absorbabilă pe o sutură Vicryl tensionată 2-0, 3-0 sau 4-0 (Fig. 3-6). Lapra-Ty se poate
dovedi deosebit de util dacă o sutură se rupe și capătul devine prea scurt pentru a se lega. Deși
suturarea cu mâna liberă și legarea nodurilor sunt abilități avansate din punct de vedere tehnic,
în general le preferăm în locul ajutoarelor de sutură, deoarece permit mai multă dexteritate și
finețe în mișcare, precum și o gamă mult mai largă de selecție a acului și material de sutură.
CLAME VASCULARE
Sunt disponibile mai multe instrumente pentru a ajuta la controlul și strângerea vasculare,
inclusiv clame laparoscopice Satinsky, precum și clame pentru buldog, care sunt introduse,
aplicate și îndepărtate cu ajutorul unui instrument specializat.
FORȚELE DE BIOPSIE
Forcepsul laparoscopic pentru biopsie este disponibil în dimensiuni de 5 și 10 mm.
RETRACTORI
Deși poziționarea adecvată a pacientului și insuflarea sunt primii pași critici în expunerea
câmpului operator, retracția intracorporală este adesea necesară pentru a deplasa organele
pentru o vizualizare optimă. Prinderile pot fi utilizate în siguranță în majoritatea situațiilor, dar
nu sunt adecvate în toate cazurile și pot deteriora organele sau structurile importante. Sunt
disponibile o varietate de instrumente de retragere laparoscopice, inclusiv ventilator, PEER
(Jarit Surgical Instruments, Hawthorne, N.Y.) și Diamond-Flex (Genzyme Surgical Products Corp.,
Tucker, Ga.), Precum și retractoare de unică folosință CLASE VASCULARE
Sunt disponibile mai multe instrumente pentru a ajuta la controlul și strângerea vasculare,
inclusiv cleme laparoscopice Satinsky, precum și cleme pentru buldog, care sunt introduse,
aplicate și îndepărtate cu ajutorul unui instrument specializat.
FORȚELE DE BIOPSIE
Forcepsele de biopsie laparoscopice sunt disponibile în dimensiuni de 5 și 10 mm.
RETRACTORI
Deși poziționarea adecvată a pacientului și insuflarea sunt primii pași critici în expunerea
câmpului operator, retracția intracorporală este adesea necesară pentru a deplasa organele
pentru o vizualizare optimă. Prinderile pot fi utilizate în siguranță în majoritatea situațiilor, dar
nu sunt adecvate în toate cazurile și pot deteriora organele sau structurile importante. Sunt
disponibile o varietate de instrumente de retragere laparoscopice, inclusiv ventilator, PEER
(Jarit Surgical Instruments, Hawthorne, N.Y.) și Diamond-Flex (Genzyme Surgical Products Corp.,
Tucker, Ga.), Precum și retractoare de unică folosință. Odată ce retractorul este poziționat,
asistentul poate fie să mențină poziția, fie instrumentul poate fi fixat de un sistem de reținere
extracorporeal (Fig. 3-9). Retractorul ventilatorului este un instrument reutilizabil, disponibil în
dimensiuni de 5 și 10 mm. Odată ce instrumentul a fost trecut printr-un trocar, lamele
ventilatorului sunt deschise radial pentru a asigura o suprafață de retragere. Retractorul PEER
este în mod similar reutilizabil și disponibil în dimensiuni de 5 și 10 mm. Retractorul PEER se
deschide în formă de H. Retractorul Diamond-Flex este un dispozitiv reutilizabil de 5 mm. Odată
trecut printr-un trocar, vârful se flexează într-o formă de triunghi, care oferă o suprafață de
retragere. Există, de asemenea, mai multe retractoare de unică folosință, toate oferind o
suprafață căptușită sau moale pentru retragerea atraumatică. Alternativ, un dispozitiv de
prindere de blocare (cum ar fi o clemă Allis) trecut printr-un orificiu de 5 mm poziționat
corespunzător poate fi utilizat pentru a retrage în siguranță ficatul sau splina prin menținerea
unei apucări de blocare pe peretele corpului contralateral sau pe diafragmă. se realizează cu o
sutură trecută prin peretele abdominal pe un ac drept. Pentru a realiza acest lucru, chirurgul
trece o sutură pe un ac drept prin peretele abdominal sub viziune directă. Sutura este apoi
trecută în jurul structurii care urmează să fie retrasă (cum ar fi ureterul) și apoi acul este trecut
înapoi prin peretele abdominal. Acul este apoi tăiat și sutura este tensionată prin prinderea
suturii la nivelul pielii (Fig. 3-11). Alternativ, o sutură poate fi trecută pe câmp printr-unul dintre
trocare și apucată de un pas de sutură Carter-Thomason Needle Point (Cooper Surgical,
Trumbull, Conn.) Care este trecut prin piele. Odată ce sutura este în afara corpului, aceasta
poate fi fixată cu o clemă, având grijă să protejeze pielea de sub clemă.
INSTRUMENTE DE ENERGIE
Multe instrumente laparoscopice permit furnizarea de energie în scopul tăierii și coagulării
țesuturilor. Energia poate fi livrată țesutului prin curent electric sau vibrații ultrasonice. Înainte
de a vorbi despre instrumente specifice, este util să înțelegeți fiecare formă de energie.
Electrocurent monopolar
Electrocurentul monopolar trece prin țesut prin utilizarea a doi electrozi în locuri îndepărtate.
Energia este dispersată de la electrodul activ mai mic de pe instrument la un electrod de retur
mai mare, de obicei un tampon de împământare plasat extern pe pielea pacientului. Având în
vedere dimensiunea mult mai mică a electrodului activ, densitatea curentului este mult mai
mare față de electrodul de întoarcere. Acest lucru permite tăierea focală și coagularea la
electrodul activ, fără traume la electrodul de întoarcere. Instrumentele monopolare obișnuite
includ foarfecele și foarfecele și cârligul. Există mai multe probleme de siguranță cu energia
monopolară. Deoarece curentul de energie trece prin arborele instrumentului, arborele trebuie
izolat. Orice ruptură sau fisură a acestei izolații poate duce la conducerea la locul defectului,
rezultând potențiale vătămări ale intestinului sau ale vaselor de sânge care pot fi în contact.
Instrumentele refolosibile au o durată de viață așteptată și chiar și instrumentele noi ar trebui
să fie inspectate cu atenție pentru a detecta defecte de izolație. Cuplarea directă este o altă
complicație potențială a energiei monopolare. Când electrodul activ al unui instrument
monopolar intră în contact direct cu un instrument sau obiect metalic, cum ar fi laparoscopul,
un dispozitiv de prindere sau o clemă de ligare, un arc electric permite conducerea energiei prin
acest instrument sau obiect. Acest lucru poate duce la conducerea țesuturilor care se află în
afara câmpului vizual și la posibilitatea unor leziuni neobservate ale structurilor critice. O
preocupare de siguranță electrochirurgicală mai puțin cunoscută, dar la fel de critică, cu
cauterul monopolar este cuplarea capacitivă. Cuplarea capacitivă este inducerea curentului
vagabond către canulele sau instrumentele din jur prin izolarea intactă a unui electrod activ.
Conceptul de cuplare capacitivă este complex și depășește scopul acestui text, dar cititorii ar
trebui să știe că este mai probabil să apară cu cauter monopolar, cu plasarea unui orificiu
metalic în interiorul unui orificiu de plastic (port hibrid) și cu coagulare sau ridicat -moduri de
tensiune de livrare a energiei. Porturile din metal sau din plastic vor ajuta la evitarea acestui
fenomen (Fig. 3-12). În cele din urmă, poate fi necesară precauție atunci când este utilizat
cauter monopolar la pacienții cu dispozitive electronice implantabile (de exemplu, un
stimulator cardiac sau neurostimulator). Măsurile de precauție care trebuie luate în această
setare includ utilizarea preferențială a energiei bipolare sau utilizarea energiei monopolare în
rafale scurte la energie mai mică.
Electrocurent bipolar
Diatermia bipolară folosește un electrod activ și un electrod de întoarcere într-un singur
instrument electrochirurgical cu doi poli mici. Curentul alternativ trece prin țesutul țintă care se
află între acești doi poli. Deoarece cei doi poli sunt apropiați, sunt necesare tensiuni mai mici
pentru a obține același efect tisular în comparație cu energia monopolară. Tensiunea mai mică
are ca rezultat deteriorarea potențială a structurilor înconjurătoare și șanse mai mici de cuplare
capacitivă. Mai mulți producători produc pense bipolare.
Energie cu ultrasunete
Energia cu ultrasunete creează vibrații cu ultrasunete pentru a genera căldură care este apoi
aplicată focal pentru a cauteriza sau tăia țesutul. Această energie este aplicată în combinație cu
presiunea fizică de la un instrument pentru a sigila vasele. Sigiliul creat permite unui ciot de vas
de sânge să reziste presiunilor suprafiziologice fără a izbucni. Instrumentele cu ultrasunete sunt
de obicei de unică folosință.
Dispozitive de etanșare a navei
În prezent există mai multe instrumente electrochirurgicale cu ultrasunete și bipolare care
sigilează vasele de sânge utilizând tehnologia de detectare a țesuturilor (Fig. 3-13). Există mai
mulți factori importanți atunci când se ia în considerare utilizarea acestor dispozitive. Ar trebui
să alegeți un dispozitiv care permite etanșarea și ligarea pentru majoritatea etapelor unui caz
dat. Fiecare dintre aceste instrumente permite ligarea vaselor la viteze ușor diferite, deși este
puțin probabil ca diferențele ușoare să afecteze timpul operativ al cazului. De asemenea, aceste
dispozitive duc la cantități variate de producție de fum și de răspândire termică la țesuturile
adiacente. În cele din urmă, ergonomia și ușurința de operare pentru fiecare instrument variază
și pot afecta preferințele chirurgului. Cu orice astfel de instrument, operatorul ar trebui să fie
conștient de faptul că navele sunt mai puțin susceptibile să sigileze când sunt sub tensiune
ridicată și că instrumentele se pot lipi de țesuturile sigilate după tăiere. În consecință,
deschiderea maxilarelor rapid sau efectuarea altor mișcări bruște poate duce la ruperea sau
sângerarea inutilă. Dispozitivele selectate sunt discutate în secțiunile următoare.
Coagulator cu fascicul de argon
Coagulatorii cu fascicul de argon utilizează proprietățile electrochirurgiei și un flux de gaz argon
pentru a îmbunătăți eficacitatea
curentul electrochirurgical. Gazul argon este incombustibil și inert, ceea ce îl face un gaz sigur
de utilizat în prezența curentului electrochirurgical. Gazul argon este ionizat de curentul
electric, făcându-l mai conductiv decât aerul. Fluxul extrem de conductiv de gaz argon oferă o
cale eficientă pentru livrarea curentului către țesut, rezultând hemostază. Nu este necesar
contactul direct cu țesutul. Atât ConMed (Utica, N.Y.), cât și Valleylab (Boulder, Colo.)
Realizează instrumente monopolare de 28 cm lungime, care se potrivesc cu 5 mm și 10 mm.
canule. Opțiunile pentru vârf includ un electrod cu ac, un electrod cu lamă dreaptă și un
electrod plat L. Este necesar un receptor cu argon împreună cu o sursă de gaz argon. Deoarece
coagulatorul laparoscopic cu fascicul de argon nu are un sistem de evacuare, presiunea din
interiorul abdomenului poate crește rapid peste nivelul dorit. În consecință, un port de
insuflație ar trebui să fie deschis în timpul coagulării.
Caiman (Aesculap, Tuttlingen, Germania)
Instrumentele electrochirurgicale Caiman furnizează energie de radiofrecvență (RF) către
țesuturile din maxilarele lor. Caiman susține că instrumentele sale de etanșare au cea mai lungă
falcă dintre orice dispozitiv RF disponibil. De asemenea, maxilarul este unic prin faptul că vârful
instrumentului se închide mai întâi pentru a preveni alunecarea țesuturilor. Dimensiunile de
cinci milimetri și 12 mm sunt disponibile cu mai multe lungimi de lucru, iar dispozitivul de 12
mm are și o falcă articulată. Generatorul RF Lektrafuse necesar furnizează modularea puterii ca
răspuns la schimbările de țesuturi în timp real (vezi Fig. 3-13, B).
EnSeal (Ethicon, Somerville, NJ)
Sistemul de etanșare a țesuturilor EnSeal folosește energia bipolară livrată țesutului care se află
în fălcile de plastic ale instrumentului. Instrumentul poate sigila vase de 1 până la 7 mm. EnSeal
susține că oferă o eficiență îmbunătățită prin utilizarea de termostate nanopolare încorporate
în fălcile dispozitivului pentru a monitoriza temperatura și a controla energia care este livrată
țesutului din fălcile sale. EnSeal face acum produse de etanșare a țesuturilor articulate care
sunt compatibile cu porturile de 5 mm. Articulația facilitează o abordare perpendiculară a
vaselor în spații înguste, cum ar fi retroperitoneul. Maxilarul inferior al instrumentului de
articulare poate fi utilizat și pentru coagularea punctelor (vezi Fig. 3-13, C).
Bisturiu armonic (Ethicon, Somerville, N.J.)
Sursa de energie Harmonic Shears este un traductor cu ultrasunete de înaltă frecvență care se
bazează pe o lamă de titan care vibrează la 55.000 de cicluri pe secundă pentru a descompune
proteinele din țesuturi și a crea un coagul. Setarea de putere este variabilă și determină timpul
de etanșare a vasului și a țesutului, împreună cu cantitatea de tensiune sub care se află țesutul
și presiunea exercitată asupra țesutului de către fălci. Cea mai nouă versiune a acestui
instrument este indicată pentru etanșarea vaselor de până la 7 mm. Funcționează la
temperaturi relativ mai scăzute în comparație cu alte instrumente electrochirurgicale. Lama
activă este disponibilă în forme drepte, curbate sau cu cârlig și poate fi folosită ca cuțit (vezi
Figura 13, D).
LigaSure (Valleylab, Boulder, Colo.)
Dispozitivul bipolar LigaSure furnizează curent ridicat la o tensiune scăzută, împreună cu
presiunea din fălcile dispozitivului către țesut. LigaSure este disponibil în dimensiuni de 5 și 10
mm și poate sigila vase cu diametrul de până la 7 mm. Mai multe configurații cu diferite vârfuri
de instrumente sunt disponibile în lungimi de arbore de 37 cm și 44 cm. Sistemul monitorizează
energia consumată în timp ce denaturează colagenul și elastina din pereții vasului. Un algoritm
computerizat reglează curentul și tensiunea pe baza măsurătorilor în timp real ale impedanței
țesuturilor, rezultând o livrare a unei puteri constante pe o gamă largă de tipuri de țesuturi.
Timpul mediu de etanșare este de 2 până la 4 secunde. Dispozitivul permite tăierea
independent de etanșare, dacă se dorește. Este disponibilă și o versiune monopolară a acestui
dispozitiv (vezi Fig. 3-13, E).
Thunderbeat (Olympus, Valley Center, Pa.)
Un instrument relativ nou, Thunderbeat oferă livrarea simultană a energiilor bipolare și
ultrasonice cu intenția de a crește eficiența. Electrozii bipolari sunt așezați pe ambele fălci, cu o
maxilară acționată în plus de energie ultrasonică. Setarea bipolară poate fi utilizată
independent pentru coagulare fără tăiere. Sunt disponibile lungimi de 35 și 45 cm și toate
piesele de mână au dimensiunea de 5 mm (vezi Fig. 3-13, F).
DISPOZITIVE DE ASPIRARE-IRIGARE
Există mai multe sisteme de aspirație-irigare disponibile, inclusiv AHTO (Stryker, Kalamazoo,
Mich.), StrykeFlow 2 (Stryker), Endopath PrOBE Plus II (Ethicon) și sistemul de aspirație Epix
(Applied Medical, Rancho Santa Margarita, California). . Vârful de aspirație-irigare Nezhat-
Dorsey este o configurație reutilizabilă. Toate sistemele utilizează o pompă atașată la o pungă
de fluid de irigare. Există două butoane pe piesa de mână: unul activează pompa de irigare, iar
celălalt servește ca o supapă pentru aspirație. Aspirația poate fi conectată fie la aspirația de
perete, fie la o unitate de aspirație independentă. În plus față de curățarea câmpului operator,
aspiratorul poate fi eficient pentru disecția contondentă (Fig. 3-14). Cu ajutorul unui al doilea
instrument pentru a aplica tensiune, vârful irigatorului de aspirație poate fi aplicat cu aspirație
intermitentă pentru a ajuta la dezvoltarea planurilor țesutului fără ambalaje. Vârful de
aspirație-irigator se poate înfunda cu sânge, grăsime sau alte țesuturi coagulate; cu toate
acestea, irigarea va elimina adesea obstrucția. Trebuie să vă asigurați că vârful de aspirație este
liber înainte de a vă apropia de porțiuni critice ale unui caz în care este necesară vizualizarea
prin evacuarea rapidă a fluidului.
HIDRODISSECTOR
Hidrodisecția cu jet de apă nu este frecvent utilizată, dar este descrisă în unele cazuri și
continuă să fie activă anchetat. Utilizat în mod obișnuit în alte discipline, cum ar fi oftalmologia,
hidrodisectorul (Euromed, Schermwin, Germania) folosește un flux subțire de apă sub presiune
mare (30 atm) pentru a acționa ca un instrument ascuțit. În urologie, sistemul a fost descris
pentru utilizare în nefrectomie parțială, precum și în disecția ganglionilor limfatici.
EXTRACTORI
Endo Catch (Covidien, Dublin Irlanda), Endo Pouch (Ethicon, Somerville, NJ), Inzii (Applied
Medical, Rancho Santa Margarita, California) și LapSac (disponibil cu sau fără introducător)
(Cook Medical, Bloomington, Ind.) sunt dispozitive de recuperare a specimenelor destinate
utilizării în laparoscopie. Dispozitivul servește pentru a conține orice specimen care urmează să
fie extirpat, reducând în același timp riscul de deversare. Dispozitivul este introdus printr-un
trocar de dimensiuni adecvate. Inelul și punga sunt desfășurate prin apăsarea pistonului.
Specimenul este introdus în pungă cu o apucătoare. Odată ce specimenul este în interiorul
sacului, sacul este sigilat și dispozitivul de desfășurare este îndepărtat. Punga pentru specimen
este sigilată prin strângerea unei suturi. Capătul opus al suturii este prins în afara corpului
pentru a facilita extragerea ușoară odată ce abdomenul este desuflat. La sfârșitul procedurii,
odată ce abdomenul este desuflat, punga de recuperare a exemplarului este îndepărtată din
corp prin extinderea uneia dintre inciziunile portului pentru a se adapta la dimensiunea
exemplarului din pungă (Fig. 3-15). De remarcat, specimenul nu trebuie neapărat să fie
recuperat prin același port prin care a fost desfășurat; sutura care asigură punga poate fi livrată
printr-un port alternativ dacă această locație este mai de dorit pentru incizia de extracție. Este
posibil să plasați mai multe dispozitive de recuperare printr-un singur port dacă există mai
multe specimene. Utilizarea portului este permisă în timp ce o pungă de recuperare este in situ,
însă trebuie introdusă precauție la introducerea instrumentelor și a acelor pentru a se asigura
că nu se deteriorează punga. După cum sa menționat în Tabelul 3-1, dispozitivele de recuperare
a specimenelor sunt disponibile în dimensiuni de port de 5 până la 15 mm, cu dispozitive mai
mari capabile să găzduiască volume mai mari (180 până la 1600 mL).
ULTRASUNET INTRACORPOREAL
Ecografia intracorporală intraoperatorie poate fi utilă în timpul procedurilor retroperitoneale
laparoscopice, cum ar fi nefrectomia parțială. Caracteristicile importante includ Doppler color și
un cap articulat, precum și capacitatea de a introduce imagini în sistemul audiovizual din sala de
operații.
Capsare și Reconstrucție
Odată cu introducerea nefrectomiei laparoscopice în 1991 de către Clayman și colegii săi,
progresele în echipamentul chirurgical minim invaziv au extins aplicarea tehnicilor
laparoscopice la mai multe proceduri de tip reconstructiv urologic.1 Au fost dezvoltate
dispozitive de capsare și decupare laparoscopice pentru a oferi alternative mai eficiente la
sutura manuală. pentru a realiza hemostaza, disecția țesuturilor și aproximarea țesuturilor. În
ciuda disponibilității acestor dispozitive și platforme robotizate, este important, de asemenea,
ca chirurgii laparoscopici să dezvolte abilități de sutură intracorporală și legare a nodurilor în
caz de disfuncționalitate sau indisponibilitate a dispozitivului. Acest capitol trece în revistă
diferitele cleme, capsatoare, agenți hemostatici adjuvanți și tehnici de suturare necesare pentru
efectuarea procedurilor urologice laparoscopice reconstructive non-asistate de robot.
CLIPURI
Echipament
Clemele ocluzive sunt ideale pentru vasele mai mici și oferă o alternativă rapidă și eficientă
pentru hemostază. Aceste cleme sunt fabricate în mod obișnuit din titan și variază în dimensiuni
de la 5 la 12 mm. Sunt disponibile și cleme absorbabile, iar studiile nu arată nicio diferență în
formarea aderenței între clemele metalice și cele absorbabile. 2 O clemă ocluzivă începe în
formă de V și, pe măsură ce este aplicată, vârfurile se închid mai întâi de la distal la proximal
(Fig. 4 -1). Acest lucru asigură că întreaga structură care trebuie ligată este conținută în clemă.
Hem-o-lok, polimer neresorbabil, cleme de legare (sisteme de închidere Weck, Research
Triangle Park, NC) sunt de asemenea disponibile în patru dimensiuni (M, ML, L, XL), folosind
troane de 5 sau 10 mm (Fig. 4 -2). Aceste cleme îndeplinesc aceeași funcție ca suturile prin
pătrunderea și blocarea prin mai multe straturi de țesut. Mecanismul de blocare a clemei de
antrenare permite chirurgului să simtă blocarea clemei aproape. Clemele hem-o-lok sunt
contraindicate în controlul arterei renale în timpul nefrectomiilor donatorilor, din cauza riscului
de dislocare a clemelor. Aplicatoarele de unică folosință costă în mod obișnuit mai mult decât
modelele reutilizabile cu încărcare simplă, dar caracteristica cu încărcare multiplă face utilizarea
lor mult mai eficientă decât retragerea instrumentului pentru fiecare nou clip care urmează să
fie plasat. Majoritatea aplicatoarelor de laparoscopie utilizate astăzi sunt de o singură utilizare
și de încărcare multiplă, transportând 15 până la 30 de agrafe pe unitate (Tabelul 4-1).
Diametrul arborelui depinde, în general, de mărimea clemelor. În general, arborii de 5 mm sunt
disponibili pentru cleme mici, 10 mm pentru cleme medii și mari și 12 mm pentru cleme mari.
Ligamax (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio)este un aplicator cu un singur arbore de 5 mm,
cu o singură utilizare, care poate aplica cleme de titan de dimensiuni medii sau mari. Acest
lucru este posibil, deoarece fălcile sale articulate sunt retrase în interiorul arborelui până când
mânerele sunt stoarse, iar apoi fălcile avansează și se extind cu o clemă încărcată automat.
Prezent pe toți aplicatorii sunt arbori rotativi de 360 de grade care permit plasarea vârfurilor în
jurul țesutului țintă la un unghi ideal. Cleme de încărcare automată sunt, de asemenea,
disponibile în multe modele, care reîncarcă imediat o altă clemă în poziția de tragere. În plus,
modelele mai noi pot avea un indicator vizual care arată numărul de clipuri rămase.
Utilizarea instrumentului

Vasul sau altă structură care trebuie decupată trebuie disecată până când întreaga structură poate fi
conținută în clemă, fără o cantitate semnificativă de țesut suprapus, pentru a asigura închiderea maximă
a clemei pe vas. Este important să vă asigurați că fereastra disecată este suficient de mare pentru a
permite amplasarea mai multor cleme, cu spațiu pentru a împărți structura cu foarfece endoscopice.
Clemele sunt de obicei utilizate pentru vasele mici și mijlocii, cu una sau două cleme pe ambele părți
înainte de divizarea vasului. Odată ce fălcile aplicatorului de clemă sunt complet în jurul structurii,
mânerul este strâns ferm până când clema este plasată (Fig. 4-3). Apoi, aplicatorul pentru clipuri este
retras în același unghi folosit pentru abordare, pentru a evita deplasarea accidentală a clipului. Cleme
suplimentare sunt plasate după cum este necesar, iar apoi țesutul este împărțit. Un aplicator cu unghi
drept poate fi necesar pentru a atinge unghiul adecvat și poate necesita utilizarea unui trocar de 10 mm.

CAPSELE LINEARE

Echipament

Capsatoarele liniare laparoscopice sunt instrumente esențiale pentru împărțirea rapidă a țesuturilor și
vaselor. Dispozitivul desfășoară mai multe rânduri paralele strâns, paralele, de capse din titan.
Majoritatea modelelor necesită strângerea manuală a mânerului de trei sau patru ori pentru a finaliza
desfășurarea capselor și activarea cuțitului pentru a împărți țesutul. Există modele mai noi care au un
dispozitiv automat alimentat cu baterii, care permite o desfășurare mai ușoară și o mai mare stabilizare
a capsatorului cu o singură mână. Capsatoarele liniare pot fi clasificate, în linii mari, în capsatoare de
tăiere și non-tăiere. Capse de tăiere desfășoară sarcini cu șase rânduri intercalate de capse. Odată cu
desfășurarea capsatorului, capsele sunt forțate să iasă din sarcină, prin țesut și împotriva unei nicovală
opuse, închizându-se pe ea însăși (Fig. 4-4). După tragerea capselor, urmează un cuțit și împarte țesutul,
lăsând trei rânduri de capse pe fiecare parte. Linia de capse depășește raza de acționare a cuțitului
pentru a evita incizia de țesut netezit (Fig. 4-4). Capsatoarele fără tăiere, care trag trei sau patru rânduri
paralele de capse, sunt utile pentru închiderea enterotomiilor și repararea leziunilor vezicii urinare.
Capsatoarele de tăiere liniare laparoscopice sunt disponibile în diferite lungimi (30/35, 45 și 60 mm),
majoritatea modelelor oferind un cap articulat, care oferă o gamă mai mare de unghiuri pentru aplicarea
dintr-un trocar fix. Toate modelele oferă un arbore rotativ de 360 de grade, care este esențial pentru
amplasarea corectă a capsatorului. Dimensiunea capsatorului necesită utilizarea unui trocar de 12 mm
sau mai mare. Capsatoarele permit astăzi același instrument să declanșeze 8-25 de capse separate
înainte de eliminare (Tabelul 4-2). Capsatorul ETS-Flex (Ethicon, Cincinnati, OH) este ilustrat în Figura 4-
5. Capsele sunt disponibile în diferite „încărcături” - cadru / subțire, vasculară / subțire, obișnuită,
regulată / groasă, groasă și foarte groasă, cu înălțimea variabilă a capsei de la 2 la 4,4 mm - și sunt
codificate în culori pentru o recunoaștere ușoară.

Utilizarea instrumentului

Este important să disecați structura care trebuie capsată cu o fereastră suficient de mare pentru a
găzdui fălcile capsatorului. Odată ce ați făcut acest lucru, introduceți capsatorul cu fălcile închise

printr-un trocar de 12 mm sub viziune directă. Apoi rotiți arborele după cum este necesar și utilizați
elementele de articulare pentru a poziționa capul capsatorului în alinierea corectă cu structura vizată.
Apoi, deschideți fălcile capsatorului și treceți fălcile care țin sarcina de capse prin fereastra care a fost
dezvoltată. Înaintează fălcile capsatorului până când vârfurile sunt dincolo de marginea îndepărtată a
țesutului și închide fălcile în poziția blocată. Folosim capsatorul de 60 mm și luăm hilul în bloc în timpul
nefrectomiei, mai degrabă decât disecarea vaselor individual. 4 Dacă nu se utilizează cleme în
apropierea hilului, acest lucru este sigur atâta timp cât capsatorul se închide. Asigurați-vă că puteți
vizualiza vârfurile capsatorului pentru a vă asigura că numai țesutul vizat este inclus în fălcile blocate.
Dacă este inclus prea mult țesut, maxilarele s-ar putea să nu se închidă corect, ceea ce va duce la
desfășurarea incompletă a capselor. Există întrerupătoare de siguranță încorporate în fiecare model care
trebuie să fie instalate înainte de a trage capse. După tragerea capselor, redeschideți fălcile înainte de a
retrage instrumentul din locul capsei pentru a vă asigura imediat că linia capsei este intactă. Capsatorul
trebuie retras sub viziune directă și, dacă este necesar, poate fi utilizată o altă sarcină. Utilizarea corectă
a capsatorului este extrem de importantă, deoarece defecțiunile pot duce la complicații devastatoare.
Chan și colegii săi au raportat o rată de defecțiune a capsatorului de 1,8% (10 din 565 de cazuri) în
timpul nefrectomiilor laparoscopice efectuate pe o perioadă de 10 ani, cu 7 din 10 defecțiuni atribuite
eventual utilizării greșite a dispozitivului de capsare.

SUTUREA LAPAROSCOPICĂ

Introducerea de cleme ocluzive și capse liniare a îmbunătățit mult chirurgia laparoscopică. În ciuda
acestor progrese tehnologice, este important ca chirurgul laparoscopic să învețe închideri simple de
sutură întrerupte și care rulează.

Suturarea simplă

Pentru a trece acul, țineți sutura cu un dispozitiv de ac în apropierea colțului acului. Ace curbate mai
mari pot necesita trecerea printr-un trocar de 10 mm în loc de un trocar de 5 mm. Suturile pe ace conice
2-0 până la 4-0 sunt cele mai frecvent utilizate cu o lungime de tăiere de aproximativ 8 cm pentru
legarea nodurilor unei suturi întrerupte. Dispozitivele de acționare laparoscopice mai noi imită
dispozitivele de ac standard (Fig. 4-6), iar ace sunt încărcate în mod similar. La trecerea acului, retrageți
țesutul pentru a oferi contra tensiune. Vârful acului pătrunde perpendicular pe suprafața țesutului, iar
acul trebuie trecut prin arcul său pentru a evita deteriorarea structurii vizate. Când vârful acului apare
pe cealaltă parte, acesta poate fi fixat cu mânerele pentru a preveni alunecarea din spate a vârfului în
țesut sau acul poate fi avansat suficient de departe încât eliberarea dispozitivului de acționare permite
ca vârful să fie încă vizualizat. Odată eliberat dispozitivul de ac, vârful acului trebuie tras prin restul
arcului său.

Legarea nodului

Înnodarea laparoscopică este în general clasificată ca extracorporală sau intracorporală, acestea din
urmă fiind utilizate mai frecvent. Nodul pătrat este frecvent utilizat și este demonstrat în Figura 4-7, A-D.
Transformarea unui nod pătrat într-un nod glisant este o abilitate utilă pentru aproximarea țesuturilor
sub tensiune

(Fig. 4-7, E-H). După ce creați slipknot-ul, glisați-l în loc pe țesut și convertiți-l înapoi într-un nod pătrat,
aruncând jumătăți suplimentare pentru a completa nodul.

Rularea Suturii

Linia de sutură în funcțiune poate fi pornită cu un punct simplu sau cu un dispozitiv, cum ar fi aplicatorul
de suturi absorbibil Lapra-Ty (Ethicon, Cincinnati, Ohio) (Fig. 4-8) sau clipul Hem-o-lok.6,7 Dispozitivul
Lapra-Ty este nedisponibil, utilizează un port de 10 mm și vine cu cleme pentru utilizare cu sutură Vicryl
acoperită cu 2-0 până la 4-0. Odată plasată prima cusătură de ancorare, se poate arunca o sutură care
rulează pentru a închide rana. Aplicatoarele Lapra-Ty absorbabile sau Hem-o-lok pot fi folosite pentru a
plasa cleme la capătul suturii în locul legării unui nod de finisare. Pentru a utiliza acest instrument la
sfârșitul unei cusături de rulare, trageți capătul liber al suturii încordate cu o apucătoare și așezați o
clemă pe sutură chiar acolo unde iese din țesut. Alternativa la tăierea suturii este legarea unui nod la
sfârșit.
AGENTI HEMOSTATICI ADJUVANȚI

Fibrin Glue

Adezivul de fibrină a fost descris ca un adjuvant hemostatic pentru reconstrucția laparoscopică. 8-10
mărci includ Tisseel (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill.) Și Evicel (Ethicon, Somerville, N.J.). Adezivul de
fibrină este fabricat din combinația de fibrinogen și trombină.

Lipici de trombină

Utilizarea lipiciului pentru trombină a fost un agent adjuvant util la măsurile reconstructive tradiționale
în menținerea hemostazei. FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill.), O matrice hemostatică, este o
combinație de particule derivate din colagen și trombină. Se aplică pe suprafața țesutului care
sângerează și granulele umple rana, conform formei sale. Concentrația ridicată de trombină accelerează
formarea cheagurilor prin transformarea fibrinogenului în monomeri de fibrină, iar granulele de gelatină
se umflă pentru a produce un efect de tamponare pentru a oferi hemostază.11 Surgiflo (Ethicon,
Somerville, NJ) este un alt material de etanșare pentru trombină cu matrice de gelatină frecvent utilizat,
care este amestecat cu ser fiziologic steril.

Alte produse hemostatice

Surgicel (Ethicon, Somerville, NJ) este un hemostat absorbabil utilizat pe scară largă, derivat din celuloză
oxidată și se prezintă sub forma unui material de țesut pur.12 Surgifoam (Ethicon, Somerville, NJ) este
un burete de gelatină absorbibil, care este de obicei îmbibat în trombină sau soluție salină înainte de
utilizare ca hemostatic și se conformează suprafețelor neregulate. Figurile 4-10 și 4-11 demonstrează
modul în care o combinație a acestor produse poate fi utilizată pentru reconstrucția renală în timpul
unei nefrectomii parțiale laparoscopice. După ce sutura simplă de rulare este plasată la baza defectului
pentru a controla sângerarea, FloSeal este aplicat defectului printr-un port de 10 mm (Fig. 4-10). Apoi,
introducem sutura pentru a închide defectul printr-un port de 10 mm cu un Hem-o-lok atașat la un
capăt. După aruncarea unei cusături pe o parte a capsulei renale, așezăm un suport chirurgical (de obicei
fabricat din Surgicel sau Surgifoam) în defect și îl fixăm cu o a doua aruncare a suturii. Un al doilea Hem-
o-lok este aplicat după ce sutura este înclinată (Fig. 4-11). Un clip Lapra-Ty poate fi plasat deasupra

Hem-o-lok pentru a preveni alunecarea. Aceasta se repetă până când întregul defect este închis.

Sistemul chirurgical da Vinci

Integrarea tehnologiei robotice în medicina clinică a fost un obiectiv căutat de zeci de ani. Această
dorință s-a manifestat într-o gamă largă de interfețe om-robot. La un capăt, roboții chirurgicali complet
automatizați au fost imaginați pentru a efectua tehnici în absența intervenției umane. Pe de altă parte,
tehnologia robotică telecomandată oferă o adevărată relație stăpân-sclav între om și robot. Deși au
existat multe implementări ale sistemelor chirurgicale asistate de robot de-a lungul acestui spectru, cel
mai reușit și penetrant sistem a fost sistemul chirurgical da Vinci, care permite o intervenție chirurgicală
laparoscopică controlată de la distanță.

PREDECESORII SISTEMULUI CHIRURGICAL DA VINCI

Prima utilizare publicitară a roboticii în cadrul intervenției chirurgicale a fost ARTHROBOT în 1983. Acest
instrument, utilizat la Universitatea British Columbia din Vancouver, a fost dezvoltat de Dr. James
McEwan și utilizat de chirurgul ortoped Dr. Brian Day pentru proceduri artroscopice. În 1985, PUMA 650,
dezvoltat de Unimation, a fost utilizat pentru tomografie computerizată (CT) - biopsii cerebrale
stereotactice ghidate. PROBOT, dezvoltat în 1988 la Imperial College din Londra, a permis rezecția
complet automată a țesutului prostatic, după aportul chirurgului urologic. Din aceste evoluții
tehnologice a apărut conceptul că roboții acționați de la distanță ar putea fi utilizați pentru a efectua
telochirurgia. Susținut de finanțare de la Agenția de Proiecte de Cercetare Avansată pentru Apărare
(DARPA) și Administrația Națională pentru Aeronautică și Spațiu (NASA), SRI International (fondat ca
Stanford Research Institute) a susținut eforturile inițiale de dezvoltare a tehnologiilor chirurgicale care ar
putea fi utilizate în situații periculoase, câmpul de luptă. Computer Motion, Inc. s-a alăturat acestor
eforturi de cercetare și a introdus sistemul ZEUS, un robot cu trei brațe cu AESOP (Sistem automat
endoscopic pentru poziționare optimă), un braț endoscopic activat prin voce (Fig. 5-1 și 5-2). Capacitățile
puternice

a acestei tehnologii au fost demonstrate la 7 septembrie 2001, când o femeie de 68 de ani din
Strasbourg, Franța, a suferit o colecistectomie de succes efectuată de la distanță în New York de Dr.
Jacques Marescaux, ulterior a inventat „operația Lindbergh”. În același timp, Intuitive Surgical a
dezvoltat sistemul chirurgical da Vinci, pe baza eforturilor de cercetare SRI, și a obținut aprobarea US
Food and Drug Administration (FDA) în 2000. Intuitive Surgical a fuzionat cu Computer Motion, Inc. în
2003 pentru a dezvolta cele mai vechi versiuni ale actualului sistemul da Vinci.

EVOLUȚIA SISTEMULUI DA VINCI

De la introducerea sa în domeniul chirurgical, sistemul da Vinci a suferit multiple iterații de îmbunătățire

și optimizare (Caseta 5-1; Fig. 5-3 până la 5-7). Fiecare sistem continuă să aibă trei componente
generale: o consolă de chirurg, un echipament endoscopic și un turn de procesare a imaginilor și
căruciorul de la pacient. Camera laparoscopică proiectează o imagine tridimensională cu mărire de până
la 10 × pe consola chirurgului și necesită un braț specializat pentru a o controla. Brațele robotizate
suplimentare sunt capabile să utilizeze un spectru de instrumente laparoscopice, oferind șapte grade de
libertate pentru sarcinile chirurgicale.

MECANISME DE SIGURANȚĂ DA VINCI

Distanța pe care o plasează sistemul chirurgical da Vinci între pacient și chirurg a produs în mod justificat
probleme de siguranță. Ca urmare, au fost implementate mai multe puncte de control de siguranță
redundante. Este important să rețineți că da Vinci este un instrument controlat de la distanță fără
capacitatea de a efectua acțiuni independente. Astfel, punctele de control ale siguranței se
concentrează pe interpretarea și performanța corectă a mișcărilor supradirecționate. Înainte de a
solicita orice mișcare de la brațele robotizate, se efectuează verificări pentru a se asigura că chirurgul
este poziționat la consolă. Pe ecranul consolei chirurgului, sunt proiectate date cu privire la
instrumentele utilizate, ce brațe sunt controlate și dacă se aplică energie (Fig. 5-8). Brațele chirurgicale
ale căruciorului din partea pacientului au mecanisme de siguranță suplimentare. Acestea includ
prevenirea manipulării brațelor robotizate de către personalul din sala de operație de la noptieră, cu
excepția cazului în care este apăsat un buton de suprascriere. Pe de altă parte, când brațul este
controlat de personalul din sala de operație de la noptieră, brațul robotizat nu poate fi controlat de
chirurgul de la consolă. Pentru funcționarea optimă a instrumentelor EndoWrist, fiecare instrument are
un număr predefinit de cazuri chirurgicale pentru care poate fi utilizat, după care necesită înlocuire. În
cazul în care orice altceva eșuează, există o funcție încorporată care permite aparatului să se oprească
pentru a preveni acțiuni nedorite. În prezent, software-ul sistemului da Vinci nu este reprogramabil de
către utilizatori și nu este conectat la Internet în așa fel încât să permită manipularea nedorită a
tehnologiei

Iterări ale sistemului da Vinci

da Vinci Standard Surgical System

• Introducere în 1999

• Aprobarea FDA 2000

• Introducerea celui de-al patrulea braț 2003

sistemul da Vinci S.

• Introducere în 2006

• Afișaj multi-intrare Tile Pro pentru vizualizarea integrată a informațiilor

• Monitor încorporat în coșul pacientului

• Schimb rapid de instrumente

sistemul da Vinci Si

• Introducere în 2009

• Interfață utilizator simplificată

• Sistem dual consolă

• Îmbunătățiri ergonomice

• Cameră de înaltă definiție

• Instrumentare cu un singur loc introdusă în 2011

• Capabilități de imagistică cu fluorescență Firefly 2011

• Dispozitivul de etanșare și capsator EndoWrist One a fost introdus în 2012

• Simulator chirurgical da Vinci Xi sistem

• Introducere în 2014

• Arhitectură instrumentală reproiectată pentru a permite intervenția chirurgicală multipradrantă și

plasarea camerei în orice braț robotizat

• Brațe de instrument mai lungi și mai subțiri pentru a îmbunătăți acoperirea robotizată.

ADOPTAREA CHIRURGIEI DA VINCI

De la introducerea sa, sistemul chirurgical da Vinci s-a extins atât în profunzime cât și în lățime de
utilizare. Comercializat pentru chirurgia pelviană, da Vinci a fost inițial adoptat de chirurgi urologi și
ginecologi. De atunci, comunitățile chirurgicale generale, colorectale, cardiace, toracice și
otorinolaringologice au îmbrățișat tehnologia. Această listă nu este deloc exhaustivă, alte discipline
chirurgicale dezvoltând noi utilizări pentru sistemul chirurgical. Într-adevăr, adoptarea chirurgiei asistate
de robot de către comunitatea chirurgicală urologică evidențiază gradul în care chirurgia robotică a fost
integrată în strategiile de tratament. Prostatectomia radicală laparoscopică (RP) asistată de robot a fost
introdusă pentru prima dată în 2001 pentru tratamentul cancerului de prostată. Până în 2003, 0,7% din
prostatectomiile radicale au fost efectuate cu asistență da Vinci. Până în 2010, acest lucru a crescut la
42%. Penetranța semnificativă a sistemului da Vinci în chirurgia pelviană s-a extins în multe alte
proceduri, variind de la cistoprostatectomie radicală cu devieri urinare intracorporale la
limfadenectomie inghinală pentru cancerul penian la vasovasostomie pentru infertilitate. pentru
adoptarea rapidă și utilizarea sistemului da Vinci a fost multifactorială, susținătorii subliniind abilitatea
îmbunătățită a sistemului și ușurința de utilizare în raport cu procedurile laparoscopice tradiționale.
Există unele controverse; criticii au atribuit adoptarea acestei tehnologii marketingului agresiv de către
producător, precum și publicității directe către consumatori.5 În domeniul RP rămâne o oarecare
dezacord cu privire la beneficiile utilizării sistemului da Vinci, dar anumite studii au sugerat avantaje
clare. în ceea ce privește ratele de transfuzie, durata șederii în spital, ratele generale de complicații și
chiar decesul. Două studii publicate în 2011 și 2013 au comparat rezultatele prostatectomiei robotice
minim invazive (MIRP) și RP deschisă în cohorte mari de pacienți și au confirmat aceste constatări.6,7 În
prezent apar studii care arată că utilizarea crescută a sistemului chirurgical da Vinci în rinichi chirurgia a
crescut rata nefrectomiei parțiale cu o scădere concomitentă a nefrectomiei radicale, sugerând că
această tehnologie le-a permis chirurgilor să urmeze mai cu succes ghidurile acceptate prin efectuarea
mai frecventă a operației de economisire a nefronilor.

SISTEM CHIRURGICAL DA VINCI ÎN CHIRURGIA RETROPERITONEALĂ

Deși datele privind eficacitatea comparativă a prostatectomiei asistate de robot rămân amestecate,
avantajele sistemului chirurgical da Vinci sunt mai clar delimitate în domeniul chirurgiei renale. Primul
raport de nefrectomie laparoscopică asistată de robot a fost publicat în 2001. În decurs de 4 ani, urologii
au depășit limitele acestei tehnologii pentru a efectua o intervenție chirurgicală de economisire a
nefronilor.Etapele critice ale nefrectomiei parțiale asistate de robot - excizia masei cu renorefie
ulterioară - sunt efectuate sub presiunea sensibilă la timp a clampării renale ilare. Mai mult, în cazul în
care renorefia este inadecvată, poate rezulta sângerare severă și este mai probabil să se efectueze
nefrectomia finală. Folosind mai multe brațe robotizate, imagistica cu fluorescență pentru a delimita
perfuzia și articulația superioară a instrumentului pentru efectuarea renorefiei, sistemul chirurgical da
Vinci a scăzut provocările tehnice asociate cu chirurgia minim invazivă care economisește nefronul. Ca
urmare, mai mulți chirurgi sunt capabili să efectueze aceste proceduri notorii provocatoare.
Familiarizarea cu chirurgia renală asistată de robot a încurajat, de asemenea, mai multe tehnici
chirurgicale retroperitoneale robotizate. Adrenalectomia și pieloplastia laparoscopică asistată de robot
au fost raportate inițial în 2001. Aceasta din urmă este acum utilizată în mod obișnuit pentru obstrucțiile
joncțiunii ureteropelvice, cu rezultate comparabile cu cele ale chirurgiei deschise sau laparoscopice.
Această tehnică chirurgicală a fost adoptată și de comunitatea de urologie pediatrică, cu pieloplastie
robotizată efectuată la 13,5% dintre pacienții pediatrici începând cu 2010 și extinzându-se în populația
sugarilor (adică mai puțin de 10 kg) .Pentru malignitatea urotelială a tractului superior,
nefroureterectomia robotică a fost raportată pentru prima dată în 2006 și a apărut ca un instrument
valoros , fie pentru nefrectomie, ureterectomie distală, limfadenectomie, fie pentru toate aspectele
cazului. În cele din urmă, în 2011, au fost raportate date de serii mici de cazuri privind limfadenectomia
retroperitoneală asistată de robot pentru cancerul cu celule germinale nonseminomatoase; această
utilizare crește din ce în ce mai mult pe măsură ce chirurgii devin mai confortabili cu tehnologia și sunt
capabili să ofere rezultate comparabile abordărilor deschise sau laparoscopice.

VIITORUL SISTEMULUI DA VINCI

Natura proprietății sistemului da Vinci poate împiedica în cele din urmă cercetarea, dezvoltarea și
inovarea. Cu toate acestea, dezvoltatorii sistemului sunt puternic poziționați pentru a dezvolta progrese
interesante și utile. Similar cu apariția chirurgiei laparoscopice, introducerea tehnologiei asistate de
robot reprezintă o schimbare de paradigmă în abordarea intervenției chirurgicale. Integrarea strânsă a
tehnologiei robotizate, a tehnologiei informatice și a expertizei chirurgului asigură că progresele în
oricare dintre aceste domenii vor îmbunătăți îngrijirea pacientului. De exemplu, îmbunătățirile în optică,
software de procesare a imaginilor și agenți de imagistică moleculară îi vor ajuta pe chirurgi să identifice
structurile critice în timp real. Accent sporit pe siguranța pacientului și chirurgical simularea va asigura
că chirurgii sunt pregătiți la maximum pentru fiecare caz pe care îl efectuează, iar rezultatele vor fi
revizuite obiectiv ulterior. În plus, miniaturizarea instrumentelor și îmbunătățirea tehnicilor cu un singur
loc va permite incizii mai mici sau mai puține. Creșterea eforturilor de cercetare în feedback-ul haptic
promite să mărească toate aspectele setului de competențe al chirurgului.

CONCLUZIE

În cei 15 ani de când sistemul chirurgical da Vinci a primit aprobarea FDA, au existat progrese
remarcabile și utilizări noi pentru chirurgia asistată de robot. Ca sistem pur controlat de la distanță, a
demonstrat capacitatea de a îmbunătăți rezultatele chirurgicale pentru chirurgul instruit în mod
corespunzător, fără preocupările de siguranță inerente dispozitivelor automate. Adoptarea sa rapidă și
pătrunderea în chirurgia retroperitoneală sunt indicatori puternici că procedurile chirurgicale asistate de
robot vor rămâne opțiuni de tratament populare atât pentru pacienți, cât și pentru chirurgi.

Considerații pentru asistent

Tendințele în domeniul sănătății prezic utilizarea crescută a asistenților sau a furnizorilor de practici
avansate (APP) de către medici în tratamentul și îngrijirea pacienților. Pentru urologul din sala de
operație, utilizarea acestor furnizori non-fizici pentru a ajuta la intervenția chirurgicală poate avea o
tulburare crescută din cauza răspunderii din cauza erorilor care cauzează rău pacienților sau
personalului. Deși aceste preocupări nu au fost susținute de dovezi în acest moment, se fac sugestii cu
privire la modul de abordare a acestei înțelegeri și există câteva recomandări cu privire la modul de
utilizare a abilităților asistentului, sporind în același timp siguranța în sala de operație. Indicațiile pentru
prezentul și viitorul apropiat al chirurgiei urologice minim invazive estimează că urologii vor folosi din ce
în ce mai mult asistenți la patul din sala de operație. Forțele din afara sălii de operație care creează
aceste condiții sunt rezultatele a trei tendințe pentru îngrijirea sănătății urologice în Statele Unite. În
primul rând, conform proiecțiilor de la US Census Bureau (www.census.gov/content/dam/ Census /
library / publications / 2014 / demo / p25-1140.pdf), peste 55 de milioane de americani vor avea mai
mult de 65 de ani până în 2020 și acest număr va crește anual la 80 de milioane până în 2050. Înainte de
2030, cei cu vârsta peste 65 de ani vor constitui peste 20% din întreaga populație și vor continua să o
facă până cel puțin în 2050. Pe măsură ce populația îmbătrânește, îngrijirea urologică va fi din ce în ce
mai necesară. În continuare, Biroul bugetar al Congresului estimează că extinderea asistenței medicale
în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA) va crește numărul persoanelor cu asigurare cu 32 de
milioane suplimentare până în 2017. În ultimul rând, în paralel cu îmbătrânirea populației din Statele
Unite, date din Asociația Americană Urologică (AUA) prezice că numărul urologilor care se retrag din
practică sau scade numărul pacienților văzuți din cauza semiretraimii va crește până în 2025. Mai mult,
datorită Legii bugetului echilibrat din 1997, Sloturile de rezidență urologică pentru educația medicală
(ACGME) rămân fixe la 170; prin urmare, AUA raportează că numărul absolvenților care obțin
certificarea American Board of Medical Specialties (ABMS) nu va putea compensa pentru cei care se
pensionează sau pentru cererile crescute de îngrijire a urologilor. Măsurile de compensare a decalajului
de acoperire în îngrijirea urologică vor fi multiple, inclusiv scăderea screening-ului antigenului specific
prostatei (PSA), o creștere a așteptării vigilente pentru cancerele de prostată și de rinichi și utilizarea
crescândă a specialităților din afara, cum ar fi asistența primară și intervențional radiologie pentru
tratamentul afecțiunilor urologice. Profesioniștii din domeniul sănătății care asistă urologul în sala de
operație vor varia în rolurile și responsabilitățile lor și pot include nu numai un rezident în urologie sau
un coleg, ci un asistent medic (AP) sau o asistentă medicală înregistrată în practică avansată (APRN).
Pentru restul acestui capitol, ambele PA și APRN vor fi denumite furnizori de practici avansate (APP). În
decembrie 2014, AUA a lansat consensul să fie extinsă în sala de operație. Documentul afirmă: „Poziția
oficială a AUA este că APP-urile funcționează într-o alianță strâns și formal definită cu un urolog care
servește într-un rol de supraveghere. Această abordare condusă de medic, bazată pe echipă, oferă
îngrijiri urologice de cea mai înaltă calitate. Pe măsură ce abordează medicul, abordarea bazată pe
echipă evoluează, la fel și definițiile modelelor de supraveghere și de colaborare ale îngrijirii dintre
medici și APP. ” APP-urile sunt profesioniști cu certificare națională și licențe de stat care se încadrează
de obicei în două grupuri. AP-urile sunt profesioniști care au devenit autorizați la nivel național și,
ulterior, au fost autorizați de stat să practice sub supravegherea unui medic. Un APRN este un
profesionist în asistență medicală care, după absolvirea unui program de licență în științe, are o
pregătire avansată și devine licențiat independent de stat în conformitate cu reglementarea consiliului
de asistență medicală al acelui stat. Odată obținută certificarea națională, este permisă o APP pentru a
asista urologul în sala de operație. Sarcinile specifice pe care APP le este permis să le facă sunt
reglementate de autorizațiile de stat și de statutul operatorului spitalului sau al centrului chirurgical.
Chirurgii și APP-urile sunt puternic încurajați să aibă o copie a reglementărilor aplicabile și să fie
familiarizați cu acestea. Declarația de consens AUA privind APP-urile oferă un ghid bine scris cu privire la
mediul educațional, pregătirea și certificarea necesare pentru fiecare profesie, în plus față de legăturile
cu reglementările specifice statului. Declarația de consens AUA afirmă: „Rolul APP într-o practică de
urologie depinde de mulți factori, inclusiv practica academică versus cea privată, grupul mare față de
grupul mic, experiența APP, nivelul de confort al medicului și legile statului. Modelul de supraveghere /
colaborare în urologie poate fi descris ca autonomie delegată. Acest proces de autonomie are o creștere
naturală în timp, pe măsură ce medicul și APP se obișnuiesc să lucreze împreună, ceea ce duce echipa să
ofere cel mai înalt nivel de îngrijire urologică de calitate. ” Acesta este și cazul în sala de operație cu
intervenții chirurgicale urologice minim invazive. Exercitarea privilegiilor va varia în funcție de stabilirea
practicii, de reglementarea de către agenții și de chirurgia și dinamica APP. Deși întrebările privind
răspunderea și acoperirea pentru rezidenții și semenii din urologie sunt bine definite, ele nu sunt la fel
de clar definite pentru APP-uri. Cea mai importantă preocupare atunci când lucrați cu APP-uri este
răspunderea legală. AUA încadrează îngrijorarea pentru urologii care folosesc o aplicație după cum
urmează: „Cel mai mare risc de malpraxis apare atunci când practicienii se angajează în practică dincolo
de baza lor de competență, fie din lipsa protocolului, a nerespectării protocolului sau a incapacității de a
asigura o colaborare sau supraveghere adecvate. De asemenea, este important să ne amintim că, în
orice mediu dat, APP-urile sunt ținute la aceleași standarde de practică ca și medicii; nu există linii
directoare separate pentru rezultatele îngrijirii care se aplică numai pentru APP-uri. ” Declarația de
consens oferă o discuție care abordează dacă utilizarea unui APP pentru a oferi îngrijire a dus la o
creștere a răspunderii juridice și a concluzionat că nu, nici nu a crescut costurile furnizării îngrijirii sau nu
a afectat negativ calitatea îngrijirii. Cu toate acestea, întrucât APP-urile sunt din ce în ce mai utilizate, se
poate aștepta ca ratele acțiunilor în justiție să crească în mod corespunzător. Mai important,
documentul face recomandări generale despre cum să reducem.

Declarație privind furnizorii de practici avansate (www.auanet.org/ common / pdf / advocacy /

advocacy-by-topic / AUA-Consensus Statement-Advanced-Practice-Providers-Full.pdf), care prezintă
sprijinul organizației profesionale și orientările pentru utilizarea APP-urilor. Observațiile din declarația
AUA sunt în mare parte pentru utilizarea APP-urilor de către urologi în general; cu toate acestea, ar
trebui să se aplice practicile și principiile care influențează utilizarea acestora riscuri de răspundere
juridică pentru urolog, împreună cu sugestii specifice profesiilor PA și APRN. Din nou, se recomandă
insistent ca acest document să fie citit și să fie urmate sugestiile acestuia. În ceea ce privește
răspunderea juridică, APP-urile trebuie să știe în mod explicit ce li se permite să facă și care nu au voie să
facă în funcție de chirurg și cerințele federale, de stat, locale și de sala de operații. Înțelegerea
reglementărilor federale, de stat și a spitalelor care se aplică asistenței în sala de operație este esențială
pentru utilizarea corectă a abilităților unui asistent. Atunci când siguranța în sala de operații este cu
adevărat prima prioritate, anxietățile legate de răspunderea juridică, vătămarea corporală, accidentele
și alte preocupări revin la proporțiile și locurile corespunzătoare. Siguranța pacientului și a echipei este
prima prioritate. Cultura conduce comportamente, iar comportamentele determină rezultatele. Sala de
operație este o cultură a siguranței și, ca atare, este deținută și condusă local, având în vedere liniile
directoare și recomandările. Recunosc că obiectivul de a dauna zero pacienților sau personalului din sala
de operație este din punct de vedere tehnic imposibil în timpul efectuării oricărei intervenții
chirurgicale; cu toate acestea, progresul către perfecționarea prejudiciului zero va ajuta la îmbunătățirea
culturii, comportamentului și rezultatelor. Siguranța pentru pacient se traduce adesea în siguranță
pentru restul echipei chirurgicale în multe domenii, inclusiv îmbunătățirea comunicării între membrii
echipei chirurgicale, scăderea preocupărilor personalului cu privire la problemele neidentificate anterior
și consolidarea culturii organizaționale a sălilor de operație. Chirurgul ar trebui să încurajeze APP să
conducă efortul de a menține siguranța în sala de operație. Rezultatul dorit al delegării acestui lucru
către APP este de a permite chirurgului să-și concentreze energiile asupra îngrijirii pacientului și
funcționării în cea mai mare măsură ca lider de echipă în sala de operație. Asistentul ar trebui să se
integreze în eforturile existente de soluționare a problemelor instituționale de „ordinul doi” -
identificarea problemelor actuale și crearea metodelor de evitare a prejudiciilor viitoare. Unele grupuri
se întâlnesc în mod regulat pentru a evalua problemele cu „Trei W și cum”: (1) Ce s-a întâmplat? (2) De
ce s-a întâmplat? (3) Ce se poate face pentru a reduce riscul? și (4) Cum s-a dovedit că riscul a fost
redus? Grupurile de siguranță care examinează astfel de întrebări beneficiază de diversitatea
contribuțiilor de la toate grupurile de profesioniști și pacienți. Un exemplu de sistem științific de
siguranță care este utilizat și acceptat pe scară largă este un Program cuprinzător de siguranță bazat pe
unități (CUSP). Este probabil ca acolo unde operați să aibă deja la dispoziție un program de siguranță,
cum ar fi CUSP. Un program CUSP în sala de operație, ca și în alte unități de asistență medicală, folosește
toate părțile interesate în siguranță, inclusiv pacienții, familiile lor și administratorii de îngrijire. Idealul
din spatele utilizării unui grup larg este de a-i include în cea mai mare măsură posibilă pe cei implicați în
îngrijirea pacientului, folosind punctele forte ale perspectivelor variate. CUSP ar trebui să facă
următoarele:

1. Educați asupra abordării științifice a siguranței.

2. Acuzați membrii de găsirea unor domenii de îmbunătățire adresând întrebări care presupun risc, cum
ar fi „Cum va fi rănit următorul pacient?”

3. Incorporează un membru administrativ superior care are autoritatea și capacitatea de a uni diferite
unități, cum ar fi prelucrarea sterilă, unitatea preoperatorie, unitatea postoperatorie și podeaua de
îngrijire medicală.

4. Verificați periodic datele pentru a monitoriza problemele de siguranță, studiați și identificați

defectele și creați sisteme mai sigure pentru acordarea îngrijirii. Este important ca aceste recomandări
să vină cu o desemnare prioritară, astfel încât cei care au cea mai mare influență asupra siguranței și cei
mai practici să poată fi implementați mai întâi.

5. Executați recomandări utilizând tehnici și tehnologii pentru implementarea eficientă a măsurilor de

siguranță. Ceea ce alege un CUSP să concentreze atenția depinde de membrii săi și poate alege să
încorporeze siguranță externă orientări - de exemplu, cele ale Comisiei mixte (TJC; anterior Comisia
mixtă pentru acreditarea organizațiilor de asistență medicală [JCAHO]). În cadrul misiunii sale „de a
îmbunătăți asistența medicală pentru public”, TJC a stabilit programul Obiectivelor naționale de
siguranță a pacienților (NPSG) în 2002 (https: //www.jointco
mmission.org/the_joint_commission_mission_statement/). NPSG-urile au fost înființate pentru a ajuta
organizațiile acreditate, cum ar fi spitalele și centrele chirurgicale, să abordeze domenii specifice de
îngrijorare în ceea ce privește siguranța pacienților. În trecut, unele obiective au inclus zone de
concentrare care afectează în mod specific siguranța în sala de operație. Exemple de acestea includ
direcționarea răspândirii infecției secundare organismelor multirezistente (MDRO), infecțiilor din sânge
legate de cateter (CRBSIs) și infecțiilor locului chirurgical (ISS). Noile reglementări TJC pentru prevenirea
CRBSI și SSI se aplică nu numai spitalelor, ci și centrelor de îngrijire ambulatorie și centrelor de chirurgie
ambulatorie și afectează acreditarea siturilor respective. NPSG-urile includ acum și eforturi de implicare
a pacienților. Recomandările se bazează pe feedbackul primit de TJC și sunt actualizate în mod regulat,
în efortul de a îmbunătăți în mod constant siguranța. Toate recomandările NPSG actuale au o influență
directă

chirurgie urologică minim invazivă. NPSG-urile pentru 2015 sunt disponibile la

www.jointcommission.org/assets/1/6/2015_HAP_ NPSG_ER.pdf. Una dintre cele mai importante măsuri
de siguranță care poate îmbunătăți fiecare caz chirurgical laparoscopic și asistat de robot este utilizarea
unei liste de verificare. Această listă de verificare este mai mult decât un simplu timeout pentru a
confirma numele și data nașterii pacientului. Atunci când este realizat într-o formă precum schema
Organizației Mondiale a Sănătății a Organizației Națiunilor Unite (OMS) pentru o listă de verificare a
siguranței chirurgicale, aceasta este o verificare cuprinzătoare de siguranță în trei faze (vezi Fig. 6-1).
Prima fază, „Conectare”, listează sarcinile care urmează să fie finalizate înainte de inducerea anesteziei.
Mai important, pacientul este implicat activ în această fază pentru a-și confirma identitatea, dacă este
cazul; să fie supus marcării amplasamentului cu cerneală de neșters; pentru a confirma procedura
chirurgicală; și să dea consimțământul chirurgical și anestezic. Alte riscuri sunt măsurate cu pacientul
treaz, cum ar fi alergiile, căile respiratorii și pierderea de sânge. A doua fază, „Time Out”, trebuie făcută
înainte de incizie. Această fază include o introducere a personalului și a rolurilor și un acord de toți cei
prezenți cu privire la identificarea pacientului, procedura și site-ul. De asemenea, ar trebui să acopere
administrarea de antibiotice adecvate pentru profilaxie și problemele anticipate din echipele de
anestezie, chirurgicale și de asistență medicală. A treia și ultima fază este „Deconectare”. Această fază
importantă înregistrează ce procedură a fost făcută, numărul și numele exemplarelor și numărul de
instrumente și burete. De asemenea, sunt incluse un raport privind preocupările postoperatorii pentru
pacient din echipele chirurgicale, de asistență medicală și de anestezie. Trebuie luate note cu privire la
orice problemă de echipament și prioritate alocată pentru o problemă de siguranță care trebuie
abordată înainte de următorul caz. Acest ultim element ar trebui, de asemenea, raportat echipei CUSP
împreună cu orice alte note, astfel încât tendințele să poată fi identificate, urmărite și soluții de proces
de siguranță găsite. După publicarea în 2008 a recomandărilor OMS, utilizarea listelor de verificare în
sala de operație a fost validată de numeroase studii retrospective, reducând în special frecvența
intervențiilor chirurgicale greșite. Există, de asemenea, un sentiment subiectiv că personalul asistent
medical este cel mai potrivit dintre toate grupurile în utilizarea listei de verificare. Song și colegii și-au
publicat concluziile într-un articol frecvent citat, „Al doilea„ time-out ”: o listă de verificare a siguranței
chirurgicale pentru intervenții chirurgicale robotizate îndelungate” (www.ncbi.nlm.
Nih.gov/pmc/articles/PMC3689613). Aceasta a fost concepută pentru a funcționa ca „o listă de
verificare efectuată la trei până la patru ore după începerea intervenției chirurgicale” în scopul evaluării
siguranței și al comunicării sporite între personalul din sala de operații pentru a răspunde preocupărilor
lor specifice. Este un bun exemplu din ceea ce recomandă recomandările OMS pentru lista de verificare
a sălilor de operație (Fig. 6-1) pentru adaptarea unei liste de verificare pentru a se potrivi scopurilor unui
anumit loc.

O parte a site-ului web AUA este dedicată și siguranței. Această secțiune a site-ului web scoate în
evidență alertele Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) și reamintește aparatele
urologice, medicamentele și suplimentele pe bază de plante. Cartea albă AUA privind siguranța oferă
recomandările organizației pentru anticoagulare și prevenirea infecțiilor legate de cateter. Pagina AUA
Siguranța pacientului (www.auanet.org/resources/ quality.cfm) oferă notificări cu privire la actualizările
care afectează îngrijirea pacientului în sala de operații, cum ar fi lipsa medicamentelor și expunerea la
radiații. Abilitățile chirurgicale se dezvoltă în timp și cu practică. La fel, încrederea este construită pe
baza unei comunicări oneste și deschise între APP, chirurg și ceilalți membri ai echipei operative și se
dezvoltă în timp și cu practică. Această carte este plină de descrieri detaliate ale procedurilor urologice
minim invazive, indicații și contraindicații, informații privind poziționarea pacientului, descrieri pas cu
pas ale intervenției chirurgicale și informații despre recuperarea postoperatorie și complicațiile
potențiale, care sunt toate interconectate. Se recomandă insistent ca APP-urile care vor ajuta în orice rol
să profite de cunoștințele și experiența disponibile în această carte și alte resurse. Acest capitol prezintă
o listă a resurselor de siguranță pentru APP (a se vedea caseta 6-1). Această carte include linkuri către
videoclipuri online, în plus față de resursele standard de lectură. Chirurgii vor profita adesea de
numeroasele dispozitive tehnologice din sala de operații pentru a realiza înregistrări de înaltă calitate ale
procedurilor ca o modalitate de a-și îmbunătăți tehnicile. Indiferent de cât de experimentat sau
neexperimentat este o aplicație

asistarea unui anumit chirurg cu un anumit caz, înregistrările pot fi o resursă de învățare foarte
valoroasă pentru revizuire. În plus față de îmbunătățirile semnificative ale procedurii și tehnicii, aceste
înregistrări pot furniza îmbunătățiri mici, dar importante, care pot fi observate sau care altfel pot
rămâne neobservate în timpul unui caz operativ. AUA oferă un modul de asistență în chirurgia urologică
minim invazivă pentru credite de educație medicală continuă (CME); se recomandă ca APP-urile să
utilizeze acest modul pe site-ul web AUA la www.auanet.org/education/spotlight -on-surgery-
assistance.cfm. Din cauza tendințelor naționale în domeniul sănătății, APP-urile sunt mai susceptibile de
a fi utilizate de către urologi pentru a ajuta în sala de operație. Una dintre cele mai mari preocupări
pentru medicii care utilizează APP pentru îngrijirea pacienților este răspunderea crescută pentru erorile
pe care le pot face. În prezent, această nervozitate nu este susținută; se sugerează că, pentru a aborda
reținerea și pentru a face cea mai bună utilizare a asistentului în sala de operație, chirurgul să sprijine
implicarea activă a APP-urilor în eforturile de siguranță. Tot personalul ar face bine să observe că
orientările emise de organisme precum AUA și OMS la care se face referire în acest capitol se schimbă
pentru a răspunde preocupărilor contemporane. Ca atare, recomandările și referințele menționate în
acest capitol pot deveni învechite - uneori rapid. Deoarece tehnicile chirurgicale, personalul și liniile
directoare pentru siguranță se schimbă inevitabil, atitudinea întregii echipe chirurgicale în ceea ce
privește siguranța nu trebuie să se schimbe. Prima prioritate în sala de operație este siguranța
pacientului și a echipei. APP-urile și altele din sala de operații ar trebui să își asume siguranța pentru a se
asigura că practică în limitele legale ale profesiei lor și depun toate eforturile pentru a se asigura că
mediul din sala de operație este unul de comunicare deschisă a informațiilor pentru identificare și
rezolva problemele de siguranță. Asistenții ar trebui încorporați în eforturile de urmărire și abordare a
siguranței îngrijorări pentru a ajuta la prevenirea vătămării în perioada perioperatorie. Procedând astfel,
se crede că urologul va face cea mai bună utilizare a abilităților APP, va crește siguranța în sala de
operații și va reduce îngrijorarea pentru răspunderea pentru daunele făcute de asistent.

Considerații anestezice pentru chirurgia laparoscopică și asistată de robot

Procedurile laparoscopice laparoscopice și asistate de robot sunt utilizate pe scară largă în chirurgia
urologică, conferind beneficii semnificative pacienților și îmbunătățind rezultatele. Beneficiile includ mai
puține dureri postoperatorii, o recuperare mai rapidă, o perioadă mai scurtă de spitalizare, mai puține
pierderi de sânge și o incidență mai mică a infecției postoperatorii a plăgii. . Accesul limitat la pacient,
poziționarea extremă Trendelenburg și un robot imobil, andocat prezintă provocări unice pentru echipa
de îngrijire a anesteziei, în special în timpul gestionării crizelor. Scopul managementului anestezic este
de a oferi condiții chirurgicale optime și sigure, gestionând în același timp răspunsurile fiziopatologice
asociate chirurgiei laparoscopice. Acesta este un efort de colaborare care necesită o comunicare
eficientă și frecventă cu echipa chirurgicală și personalul din sala de operație. Protocoalele pentru
îndepărtarea rapidă a portului și decuplarea robotului ar trebui să fie disponibile și familiare echipei în
cazul apariției unei situații de criză.3 Există puține contraindicații absolute pentru chirurgia
laparoscopică, iar rapoartele de caz și revizuirile retrospective documentează siguranța acesteia la
pacienții cu risc ridicat.4- 8 Chirurgia laparoscopică rămâne contraindicată la pacienții cu presiune
intracraniană crescută și coagulopatie netratabilă din cauza insuflării dioxidului de carbon (CO2) și a
riscului de sângerare necontrolată. Șuntul ventriculoperitoneal, insuficiența cardiacă congestivă și boala
pulmonară obstructivă cronică severă (BPOC) sunt considerate contraindicații relative. Capacitatea
pacienților de a tolera poziții extreme, prelungite, pneumoperitoneul și absorbția CO2 trebuie să fie
cântărită în raport cu beneficiile unei intervenții chirurgicale minim invazive pentru fiecare pacient.

EVALUAREA PREANESTEZIEI

Pacienții sunt evaluați în mod ideal într-o clinică preoperatorie pentru a identifica factorii de risc specifici
și procedurali pentru pacient, pentru a planifica managementul perioperator și pentru a optimiza
condițiile comorbide. Testarea preoperatorie de rutină și protocolară este costisitoare și nu a dus la
îmbunătățirea rezultatelor pacientului.9 Evaluarea ar trebui să includă o examinare fizică concentrată,
documentarea bolii coexistente și educarea pacientului cu privire la riscuri și strategii potențiale pentru
a le minimiza. Testarea și consultarea suplimentară trebuie adaptate la condițiile comorbide ale
pacientului, capacitatea funcțională și procedura chirurgicală. Mai multă formare cardiacă ar trebui să
respecte ghidurile actuale ale Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association (ACC /
AHA) .10 Pacienții considerați cu risc crescut trebuie sfătuiți cu privire la evenimentul rar în care o
procedură laparoscopică planificată trebuie convertită la o procedură deschisă.

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE

Modificările fiziologice care însoțesc chirurgia laparoscopică sunt cauzate de pneumoperitoneu,

Trendelenburg abrupt

poziția, absorbția CO2, procedura chirurgicală și starea cardiovasculară și pulmonară a pacientului.

Pneumoperitoneu

Pneumoperitoneul se stabilește prin insuflarea abdomenului cu CO2, vizând presiunea intraabdominală

(IAP) între 12 și 15 mm Hg. Creșterea IAP deplasează cefalada diafragmului, scăzând complianța
pulmonară și volumul pulmonar total. Poziția cu capul în jos nu pare să exacerbeze aceste modificări,
11,12 chiar și la persoanele obeze morbid. Aceste modificări sunt bine tolerate la pacienții sănătoși.
Atelectazia poate fi mai proeminentă la vârstnici datorită capacității crescute de închidere cu vârsta.
Scăderea saturației de oxigen poate fi tratată cu aplicarea judicioasă a presiunii expiratorii finale pozitive
(PEEP) .14 Manevrele de recrutare în plus față de PEEP îmbunătățesc mecanica respiratorie și
oxigenarea la pacienții cu greutate sănătoasă și obezi în timpul pneumoperitoneului. presiunea de vârf
mai scăzută a căilor respiratorii după insuflarea abdomenului, deși nu oferă niciun beneficiu
hemodinamic față de ventilația controlată volumetic în timpul prostatectomiei radicale asistate de
robot. (PPM), în special la pacienții cu BPOC. Pneumoperitoneul crește rezistența vasculară sistemică
(SVR) și presiunea arterială medie (MAP), cu efecte imprevizibile asupra debitului cardiac (CO) .17,18
Creșterile SVR sunt rezultatul răspunsurilor mecanice și neuroendocrine la pneumoperitoneu.19 IAP
peste 12 mm S-a demonstrat că Hg scade CO și crește SVR.20 La pacienții hipovolemici, afectarea
revenirii venoase de către pneumoperitoneu poate determina scăderi bruște sau mari ale tensiunii
arteriale. Compresia mecanică a arterelor renale și secreția crescută de hormon antidiuretic și
vasopresină scad fluxul sanguin renal, rata de filtrare glomerulară și debitul de urină.21 Întinderea
peritoneală poate provoca bradicardie severă și chiar asistolă datorită tonusului vagal crescut.

Absorbția dioxidului de carbon

Dioxidul de carbon este utilizat în mod obișnuit pentru insuflarea abdominală, deoarece este foarte
solubil, inert din punct de vedere chimic, incolor, ieftin și mai puțin combustibil decât aerul. Datorită
solubilității sale ridicate, este mai puțin probabil ca aerul (azotul) să provoace embolii gazoase
semnificative clinic. CO2 este absorbit sistemic în timpul laparoscopiei, provocând hipercarbă. Gradul de
hipercarbă depinde de presiunea de insuflare a CO2 și perfuzia locului de insuflare și este mai mare în
chirurgia retroperitoneală.22 Hipercarbia poate provoca aritmii și contribuie la creșterea SVR în timpul
laparoscopiei. MAP, fluxul sanguin cerebral și presiunea intracraniană sunt, de asemenea, crescute.
Hipercarbia ușoară poate îmbunătăți perfuzia țesuturilor prin vasodilatație și prin deplasarea curbei de
disociere a oxihemoglobinei spre dreapta.23 La pacienții sănătoși, excesul de CO2 este ușor eliminat prin
creșterea ventilației minute între 20% și 30%. Cu toate acestea, vasoconstricția indusă de hipercarbia în
circulația pulmonară poate fi slab tolerată la pacienții cu hipertensiune pulmonară.

Poziția pacientului

Poziția abruptă Trendelenburg (25-45 de grade cu capul în jos) este necesară pentru o expunere
chirurgicală adecvată în timpul multor proceduri urologice. Instituirea acestei poziții după insuflarea
abdominală crește semnificativ presiunea venoasă centrală (CVP), MAP, CO, 24 și volumul accident
vascular cerebral, 25, precum și presiunea medie a arterei pulmonare și a presiunii de pană a arterei
pulmonare. Aceste modificări sunt bine tolerate la pacienții sănătoși, iar CO este păstrat.26 Au fost
raportate complicații neurologice cauzate de edemul cerebral după o poziție prelungită
Trendelenburg.27 Deși presiunea perfuziei cerebrale în Trendelenburg abrupt este menținută în
majoritatea cazurilor, 24 Schramm și colegii au constatat că autoreglarea cerebrală este afectată. la 23
de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale robotizate de prostată. Limitarea duratei abrupte a
Trendelenburg și menținerea MAP în limite normale este o strategie sensibilă.28 Presiunea intraoculară
crește cu timpul în Trendelenburg abrupt.29 Cu toate acestea, nicio pierdere vizuală perioperatorie
(POVL) nu a fost atribuită poziționării abrupte Trendelenburg singur la pacienții fără oculare
preexistente. boală.

MANAGEMENT ANESTETIC

Anestezia endotraheală generală cu blocaj neuromuscular este tehnica preferată pentru majoritatea
procedurilor urologice laparoscopice majore. Poziționarea extremă a pacientului, insuflarea abdominală
prelungită și disconfortul pacientului fac ca tehnicile neuraxiale să nu fie practice. Deși dispozitive
supraglotice

au fost utilizate cu succes în timpul colecistectomiei laparoscopice31 și a procedurilor laparoscopice

ginecologice mai scurte32, utilizarea lor în proceduri mai lungi care necesită poziționare abruptă
Trendelenburg nu a fost suficient studiată pentru ca acestea să fie recomandate. Monitorizarea trebuie
să includă electrocardiografie, tensiune arterială neinvazivă, pulsoximetrie, capnografie, stimulator
nervos periferic și sondă de temperatură. Plasarea a două manșete de tensiune arterială și a două linii
intravenoase cu foraj mare poate fi utilă atunci când accesul la pacient este restricționat. O linie centrală
este rar indicată. Pacienții cu boli cardiopulmonare semnificative pot necesita o monitorizare invazivă a
tensiunii arteriale pentru analiza frecventă a gazelor arteriale din sânge. Propofolul este cel mai frecvent
utilizat sedativ-hipnotic pentru inducerea anesteziei generale, deși alți agenți pot fi de preferat la
pacienții selectați cu risc crescut. Intubația traheală și ventilația mecanică controlată sunt utilizate
pentru a compensa efectele poziționării, pneumoperitoneului și absorbției CO2. După ce pacientul a fost
căptușit și poziționat, toate liniile intravenoase și de monitorizare trebuie testate și confirmate
operaționale. Migrarea tubului endotraheal (ETT) în bronhia trunchiului principal drept a fost raportată
la pacienți după insuflarea abdominală în poziția Trendelenburg. Cauza este deplasarea cefaladei
diafragmei și mișcarea carinei către ETT-ul relativ fix.33,34 Asigurarea ETT imediat după ce manșeta
trece corzile vocale poate minimiza acest risc. Se recomandă verificarea din nou a poziției ETT după
insuflarea abdominală și plasarea pacientului în poziția Trendelenburg. Un tub orogastric este plasat
pentru a dezumfla stomacul după ce ETT este asigurat. Ochii trebuie protejați cu unguent lubrifiant, lipiți
și căptușiți. Manipularea camerei robotizate metalice grele are loc chiar deasupra capului, gâtului și feței
pacientului. Trebuie luate măsuri preventive de protecție pentru a tampona sau proteja capul
pacientului în cazul căderii camerei, a obiectivului sau a altui instrument. Menținerea anesteziei se
realizează prin utilizarea unui agent inhalator, opioid și relaxant muscular. Alternativ, anestezia totală
intravenoasă (TIVA) cu propofol poate fi utilizată în locul unui anestezic inhalat și este asociată cu mai
puține greață și vărsături postoperatorii.35 Deși alegerea agentului inhalator sau TIVA nu este
importantă în majoritatea cazurilor, utilizarea oxidului de azot este controversat. Îngrijorările legate de
faptul că creează condiții de funcționare suboptime cauzând distensia intestinului au dus la utilizarea
mai puțin frecventă în timpul procedurilor laparoscopice. Pierderile de lichide nesensibile și ale spațiului
al treilea sunt semnificativ mai mici pentru chirurgia laparoscopică în comparație cu procedurile
deschise. Administrarea conservatoare de lichid intravenos în timpul prostatectomiei asistate robotizat
scade cantitatea de urină care ascunde câmpul operator și poate reduce, de asemenea, edemul laringian
postoperator rezultat din poziția abruptă prelungită a Trendelenburg.

MANAGEMENTUL POSTOPERATORIU Managementul durerii

Deși durerea este adesea mai mică după o intervenție chirurgicală laparoscopică asistată de robot în
comparație cu laparoscopia convențională36 și procedurile deschise, opioidele sunt deseori necesare în
perioada postoperatorie. Opioidele neuraxiale sunt administrate frecvent ca parte a unui protocol de
recuperare îmbunătățit pentru chirurgia laparoscopică majoră.37. Analgezicele opioide sunt asociate cu
o serie de efecte secundare nedorite, inclusiv greață, vărsături, prurit, retenție urinară, depresie
respiratorie și revenirea întârziată a funcției intestinale. Deși nu există recomandări specifice
procedurilor pentru gestionarea durerii după o intervenție chirurgicală urologică laparoscopică majoră,
analgezia multimodală care economisește opioide câștigă popularitate pentru a atenua aceste efecte
secundare și pentru a promova recuperarea timpurie.38,39 Steroizi sistemici, pregabalină,
antiinflamatoare nesteroidiene și ciclooxigenază- 2-inhibitori selectivi au fost utilizați cu succes înainte,
în timpul și după operație pentru a reduce necesarul de opioide postoperatorii.40 S-a dovedit că
infiltrarea locală a locurilor portuare este mai eficientă în reducerea durerii postoperatorii atunci când
este administrată preventiv. Blocul plan transabdominal a fost, de asemenea, utilizat ca parte a unei
strategii multimodale pentru îmbunătățirea rezultatelor durerii postoperatorii la pacienții laparoscopici
cu grade diferite de succes. Diferențele în procedura chirurgicală, momentul administrării blocului și
doza și volumul anestezicului local pot contribui la aceste rezultate contradictorii.

Greață și vărsături

Greața și vărsăturile refractare postoperatorii (PONV) supără pacienții și pot avea ca rezultat întârzierea
externării unității de îngrijire postanestezică (PACU), internarea neplanificată la spital și creșterea
costurilor asistenței medicale.42 Se crede că chirurgia laparoscopică este un factor de risc pentru PONV.
Alți factori de risc specifici pacienților includ vârsta tânără, starea de nefumători, sexul feminin și
antecedentele de PONV sau de boală de mișcare.43 Cauzele anestezice ale PONV sunt utilizarea
anestezicelor volatile, oxidului de azot și

opioidele postoperatorii.44 Modificarea tehnicii anestezice, minimizarea consumului de opioide

postoperatorii și utilizarea agenților antiemetici eficienți, singuri sau în combinație, pot reduce riscul. S-a
demonstrat că TIVA scade riscul PONV cu 25% la pacienții cu risc crescut. Agenții antiemetici
farmacologici recomandați pentru profilaxia PONV includ antagoniști ai receptorului 5-hidroxitriptaminei
(5-HT3), antagoniști ai receptorilor neurokininei-1, antihistaminice, corticosteroizi, butirofenoni și
anticolinergici.42 Decizia de a utiliza profilaxia PONV ar trebui să se bazeze pe factorii de risc ai
pacienților, efectele antiemetice și costul medicamentelor. Pacienții cu risc moderat și cu risc crescut pot
beneficia de terapia combinată care utilizează medicamente care se leagă la diferite zone ale
receptorilor. Medicamentele utilizate pentru profilaxie nu trebuie repetate dacă devine necesară terapia
de salvare.

COMPLICAȚII

Embolie cu dioxid de carbon

Emolia CO2 catastrofală care duce la scăderea CO și decesul este neobișnuită în timpul unei intervenții
chirurgicale minim invazive. Deși adevărata incidență este necunoscută, sa raportat că apare într-o
varietate de proceduri laparoscopice. Diverse dispozitive de monitorizare pot ajuta la detectarea
emboliei gazoase; ecocardiografia transesofagiană (TEE) este cea mai sensibilă. Embolia subclinică de
CO2 a fost descoperită la 17% dintre pacienții supuși prostatectomiei radicale laparoscopice atunci când
TEE a fost utilizat pentru detectare.46 Kim și colegii săi au raportat prezența emboliei de CO2 la 100%
dintre pacienții supuși histerectomiei laparoscopice totale cu monitorizarea TEE. Niciuna nu a devenit
sechele neurologice instabile din punct de vedere hemodinamic sau susținute.47 Embolie semnificativă
din punct de vedere clinic a CO2 poate provoca aritmii cardiace, hipoxemie, hipotensiune și colaps
cardiovascular. CO2 endtidal poate crește inițial, apoi scade odată cu obstrucția vasculaturii pulmonare
de către emboli. Tratamentul vizează prevenirea intrării în continuare a gazului, reducerea cantității de
gaz antrenate și asigurarea suportului hemodinamic. Abdomenul trebuie dezumflat, iar pacientul
hiperventilat cu O2 100% pentru a corecta hipoxemia și eliminarea CO2. Încărcarea volumului și
manevra Valsalva pot reduce intrarea suplimentară a gazului ridicând CVP. Vasopresorii și agenții
inotropi sunt administrați la nevoie. Așezarea pacientului în poziția decubitului lateral stâng și cu capul
în jos poate împiedica pătrunderea CO2 în artera pulmonară. Un cateter venos central multiorific poate
fi utilizat pentru aspirarea gazului din atriul sau ventriculul drept. Bypassul cardiopulmonar și oxigenul
hiperbaric48 au fost utilizate cu succes pentru tratarea cazurilor critice care implică embolie gazoasă.

Sindromul compartimentului gambei bine

Sindromul compartimentului piciorului bine (WLCS) este o complicație rară, dar devastatoare, care
poate duce la mioglobinurie, insuficiență renală, pierderea membrelor și moarte. Incidența raportată a
sindromului compartimentului membrelor inferioare la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale
pelvine în poziție de litotomie este de 1 din 3500 de cazuri.49 Factorii de risc includ intervenția
chirurgicală prelungită, presiunea pe gambe, creșterea membrelor inferioare cu hiperflexie a șoldurilor
și genunchilor, pneumoperitoneu, și poziția Trendelenburg.50 Durerea postoperatorie a membrelor
disproporționată față de constatările clinice este o constatare sugestivă. Lăsată netratată, WLCS duce la
ischemie musculară, acidoză metabolică, rabdomioliză și insuficiență renală mioglobinurică. Pot rezulta
tulburări neuromusculare cronice, pierderea membrelor sau decesul. Tratamentul constă în deschiderea
chirurgicală a compartimentelor afectate.

Poziționarea pacientului

Poziția Trendelenburg pentru perioade prelungite de timp a fost asociată cu edem laringian care
necesită reintubare postoperatorie.51 Poziția Trendelenburg limitată în timp și gestionarea
conservatoare a fluidelor intraoperator pot ajuta la reducerea acestui risc. Aparatele de umăr, utilizate
pentru a împiedica pacientul să migreze cefalada în timp ce se află în poziția abruptă Trendelenburg, au
avut ca rezultat leziuni ale plexului brahial prin comprimare și întindere.51 Saltelele antiderapante (lada
de ou de unică folosință) sau curelele toracice sunt alternative la aparatele dentare, recunoscând că
scad în continuare complianța pulmonară.

Leziuni oculare

Incidența raportată a abraziunii corneene în prostatectomia laparoscopică asistată de robot este de 3% .

Cauzele posibile includ chemoza și cheratopatia de expunere. Banda oculară se poate separa atunci când
conjunctiva devine edematoasă în timpul unei intervenții chirurgicale prelungite în poziția
Trendelenburg, uscând corneea. Leziunile chimice și mecanice pot duce, de asemenea, la abraziunea
corneei. POVL este rar după o intervenție chirurgicală urologică laparoscopică. Este raportat mai
frecvent după operația de fuziune a coloanei vertebrale și bypassul cardiopulmonar, dar a fost raportat
după prostatectomie radicală și nefrectomie asistată de robot. Factorii identificați ca crescând riscul
pentru POVL includ intervenții chirurgicale prelungite, hemoragii, hipotensiune arterială și hemodiluție.

Pneumotorax, Pneumomediastin și Pneumopericardiu

PTX, PMD și PPM sunt complicații binecunoscute ale chirurgiei laparoscopice și pot rezulta dintr-o
varietate de cauze (Fig. 7-1). Leziunea pleurală sau diafragmatică în timpul intervenției chirurgicale,
urmărirea CO2 insuflat de-a lungul planurilor musculofasciale, emfizemul subcutanat și defectele
congenitale ale diafragmei permit CO2 intrarea în spațiile mediastinale și pleurale (Fig. 7-2). Emfizemul
subcutanat poate apărea în 20% până la 60% din toate cazurile laparoscopice56 și este mai probabil să
se dezvolte odată cu utilizarea a patru sau mai multe trocare, creșteri prelungite ale IAP, creșterea
timpului de funcționare și creșterea volumului de gaz.57 conduc la hipercarbă semnificativă în timpul și
după operație. S-a constatat că un CO2 intraoperator de 50 mm Hg sau mai mult este un factor de risc
pentru PTX și PPM. Alți factori de risc includ timpi operatori mai mari de 200 de minute și proceduri în
apropierea diafragmei.58-60 Majoritatea cazurilor sunt subclinice și nu necesită tratament agresiv.61
Rareori, pacienții cu PPM prezintă semne și simptome de ischemie miocardică acută sau infarct după
laparoscopie. Plângerile postoperatorii de durere toracică, diaforeză, paloare și dificultăți de respirație
însoțite de anomalii ale undei T pe electrocardiogramă (ECG) sunt compatibile cu diagnosticul PPM.62
Tratamentul este de susținere, simptomele și modificările ECG rezolvându-se în câteva zile. 63 Presiunea
crescută a căilor respiratorii, hipercapnia, hipoxemia, sunetele respirației absente și ondularea
diafragmei intraoperator sunt sugestive pentru PTX semnificativ clinic. Instabilitatea hemodinamică
concomitentă indică faptul că PTX este probabil sub tensiune. Unele dintre aceste semne pot fi mascate
atunci când intervenția chirurgicală se efectuează folosind un sistem de trocar fără valvă, întârzând
diagnosticul. Tratamentul constă în desuflarea imediată a abdomenului, hiperventilație cu 100% oxigen,
PEEP și suport hemodinamic. Un compromis sever poate necesita decompresia acului sau plasarea unui
canal de scurgere temporar. Datorită solubilității ridicate a CO2, pacienții asimptomatici stabili din punct
de vedere hemodinamic pot fi tratați conservator, indiferent de dimensiunea PTX.

SFATURI ȘI IDEII CHEIE:

Echipa perioperatorie ar trebui să aibă o înțelegere deplină a modificărilor fiziologice și a evenimentelor

adverse care pot apărea în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Protocoalele pentru
îndepărtarea rapidă a portului și decuplarea robotului în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice
asistate de robot ar trebui să fie familiare echipei în cazul apariției unei situații de criză.

Ochii și capul trebuie protejate împotriva traumatismelor accidentale cauzate de aparatul de fotografiat,
obiectivele, cablurile și instrumentele.

O abordare multimodală a gestionării durerii după procedurile laparoscopice poate reduce necesarul de
opioide și reduce la minimum efectele secundare nedorite asociate cu utilizarea lor.

Profilaxia PONV ar trebui să se bazeze pe riscul pacientului, efectele secundare antiemetice și costul
medicamentului.