I.

SEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE ŞI NETRAUMATICE ALE APARATULUI

LOCOMOTOR

Definiţie: Ortopedia şi Traumatologia este specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, tratarea
şi recuperarea afecţiunilor congenitale şi dobândite, traumatice şi netraumatice, ale aparatului locomotor
(Ministerul Sănătăţii).
Deosebirea dintre ortopedie şi traumatologie apare evidentă chiar din denumirile lor, cele două ramuri având
conţinuturi şi preocupări cu totul diferite.
Ortopedia este o specialitate chirurgicală al cărui domeniu cuprinde:
1. Diformităţile aparatului locomotor, de etiopatogenii din cele mai variate:
− malformaţiile congenitale (scolioza congenitală, luxaţia congenitală de şold, diformităţile
congenitale ale mâinilor şi picioarelor etc.);
− diformităţile prin afecţiuni reumatice (spondilartrita ankilopoetică, poliartrita cronică evolutivă,
artrozele);
− diformităţile prinafecţiuni neuromusculare (poliomielită, infirmităţi motorii cerebrale, Charcot –
Marie etc.);
− diformităţile prin tulburări endocrine (nanisme, acondroplazie etc.);
− diformităţile prin tulburări carenţiale (rahitism, osteomalacie, osteoporoză etc.);
− diformităţile prin distrofii şi tumori osoase, musculare sau ale nervilor periferici.
2. Tumorile aparatului locomotor
3. Sechelele postraumatice, care au din păcate uneori un caracter net iatrogen (calusuri vicioase,
pseudartroze etc.), aceste sechele fiind practic singura legătură dintre ortopedie şi traumatologie.
Termenul de ortopedie provine din cuvintele greceşti orthos, care înseamnă drept, fără diformităţi şi
pais, care înseamnă copil. El a fost folosit pentru prima dată de Nicholas Andry, Profesor de Medicină la
Universitatea din Paris, în cartea sa publicată în 1741 şi intitulată „Ortopedia sau arta de a preveni şi
îndrepta la copii diformităţile corpului”.
Nicolas Andry a murit la un an după publicarea cărţii lui Ortopedia, în 1742, la 84 de ani.
Iniţial, prin Ortopedie se înţelegeau diferite programe de gimnastică medicală care aveau scopul de a
preveni sau de a trata diferite diformităţi ale aparatului locomotor la copii. Prin diformitate se înţelege o
atitudine vicioasă definitivă, exemplul clasic fiind deosebirea dintre simpla atitudine scoliotică (care este
corectabilă manual) şi scolioză (care nu se mai poate corecta decât prin kinetoterapie intensivă, orteze sau
intervenţii chirurgicale). Diformitatea rămâne corectabilă dacă tratamentul se începe în timp util, de unde
aspectul obligatoriu al prevenţiei acesteia. Treptat, domeniul ortopediei s-a extins, prin abordarea şi a
patologiei specifice a adulţilor sau a vârstnicilor.
La această sferă largă de de preocupări ale medicului ortoped se adaugă şi problemele tehnice
ridicate de ortezare şi de protezare, precum şi acelea legate de recuperarea funcţională a deficienţilor
aparatului locomotor. Legătura mai veche şi indisolubilă cu biomecanica, precum şi aceea cu bioingineria,
care se ocupă de realizarea biomaterialelor folosite ca materiale de contenţie şi de substituţie au lărgit şi mai
mult sfera preocupărilor ortopezilor.
În concluzie, ortopedia este o ştiinţă largă, care interferă cu numeroase alte discipline medicale şi
presupune obligatoriu înţelegerea structurilor complexe a rolurilor organelor de statică, locomoţie şi
prehensiune; acestea lucruri contrastează puternic cu concepţia populară conform căreia ortopedia se
ocupă cu tratamentul fracturilor picioarelor. Ca şi alte multe specialităţi, ortopedia s-a dezvoltat dintr-o
necesitate: o necesitate de a corecta diformităţile, de a restabili funcţia şi de a ameliora durerea.
Simbolul internaţional al chirurgiei ortopedice, adoptat de multe societăţi naţionale de ortopedie din
toată lume este Copacul lui Andry, o imagine care a apărut pentru prima dată tot în cartea menţionată mai
sus şi care reprezintă un copac încurbat, legat în aşa fel încât să se îndrepte.
Traumatologia (aparatului locomotor) este specialitatea care se ocupă cu prevenirea şi tratarea
traumatismelor aparatului locomotor, reprezentate de: entorse, luxaţii şi fracturi. Denumirea ei provine tot
din limba greacă, trauma însemnând leziune, rană.
Din punct de vedere istoric, practica traumatologiei se confundă cu începuturile medicinei. Astfel, în Egipt
au fost descoperite morminte ce conţineau atele ce imobilizau fracturile unor schelete vechi de peste 4500 de
ani.
Primele ghiduri terapeutice le găsim în scrierile lui Hippocrates, fără îndoială cel mai faimos medic al
antichităţii. Una din cărţile sale este intitulată „De fracturis”.

1
Abu al Qasim a fost unul din cei mai importanţi medici din lumea islamică, din secolele X-XI; el a trăit în
Spania aflată sub stăpânire arabă şi a continuat tratamentul tradiţional Hippocratic al fracturilor.
Traumatologia aparatului locomotor şi ortopedia au început să se dezvolte ca specialităţi de sine stătătoare
pornindu-se de la activitatea pe de o parte a chirurgilor generalişti şi pe de altă parte a specialiştilor în
chirurgia infantilă şi ortopedie; împărţirea chirurgiei generale în mai multe specialităţi s-a petrecut în prima
jumătate a secolului XX. În timp, chirurgii ortopezi au început să manifeste un interes deosebit pentru
traumatologie, astfel încât, treptat, traumatologia membrelor s-a mutat de la chirurgia generală în clinicile de
ortopedie. Iniţial, acest lucru s-a petrecut în Anglia şi SUA, urmate de Germania, Franţa şi Italia.
În România, desprinderea ortopediei de chirurgia generală se datorează profesorului Alexandru Rădulescu
care a înfiinţat în 1921, la Cluj, primul spital de ortopedie din ţară.

ENTORSELE
Entorsele sunt leziuni traumatice închise ale articulaţiilor, cu afectarea părţilor moi articulare şi în special a
ligamentelor. Ligamentele au rolul de a lega oasele intre ele si a stabiliza articulatiile; atunci când forţa
traumatică depăşeşte limitele fiziologice de stabilitate, se produce o entorsă.
În entorse, sunt păstrate raporturile normale ale oaselor care intră în alcătuirea articulaţiilor, contactul lor
permanent nu se pierde, aşa cum se întâmplă în luxaţii.
Denumirea provine din limba latină – intorsus, care înseamnă sucit.
Etiopatogenie
Etiologie. Entorsele reprezintă unele dintre cele mai frecvente traumatisme osteoarticulare, apărând mai
frecvent la sportivi şi la femei.
Se întâlnesc rar la bătrâni, la care epifizele sunt fragile şi expuse mai curând la fracturi, sau la copii, care au
ligamentele suple şi elastice.
Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul gleznei, genunchiului, articulatiei mediotarsiene (laba
piciorului), radiocarpiene (pumn), articulaţiilor degetelor.
Printre cauzele predispozante, care pot să faciliteze producerea unei entorse, sunt de menţionat malformaţiile
congenitale (picior strâmb, genu valgum) sau diformităţile câştigate, care modifică statica normală a
articulaţiei (laxităţi articulare posttraumatice, atrofie sau paralizie musculară).
Patogenie. Traumatismul acţionează, cel mai adesea, printr-o răsucire indirectă a aparatului ligamentar,
produsă prin intermediul unuia din braţele de pârghie articulare: se produce fie o exagerare a unei mişcări
normale, fie o mişcare anormală. Mai rar se poate produce o depărtare a suprafeţelor articulare.
Anatomie patologică
Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomică esenţială a entorselor. Se pot întâlni următoarele
tipuri de leziuni ligamentare:
− alungirea (distensia, elongaţia), care se manifestă printr-o relaxare şi o extensibilitate crescută a
ligamentului lezat. Ea poate să fie minimă, antrenând o simplă distorsiune a terminaţiilor nervoase;
− ruptura, care poate să fie totală sau parţială,
− dezinserţia, care se face de obicei cu smulgerea unui mic fragment osos
Leziunile articulare asociate
Capsula articularăeste deseori deşirată, în special la nivelul la care ligamentul rupt aderă la aceasta.
Sinoviala, de asemenea, poate să fie ruptă la nivelul de tracţiune maximă şi să se însoţească de producerea
unei hemartroze.
Meniscurile, în cazul entorselor genunchiului, pot să fie dezinserate, fisurate sau rupte, contribuind la
agravarea instabilităţii articulare.
Leziunile periarticulare
Ţesutul subcutan prezintă numeroase rupturi vasculare, care produc echimoze superficiale, ce apar rapid,
precum şi un edem, adesea voluminos, care deformează articulaţia.
Muşchii şi tendoanele pot să prezinte deşirări sau rupturi cu producerea de hematoame interstiţiale.
Fenomenul constant în entorse îl constituie atrofia musculară, care se observi chiar şi după o leziune
ligamentară minimă şi se instalează la 48 de ore de la traumatism. Aceasstă atrofie musculară determină, în
mare parte, prognosticul funcţional al entorselor. Persistenţa ei este una din cauzele de instabilitate reziduală
a articulaţiei şi de recidivă a entorsei.
Clasificare:
− Entorse de gradul I - elongări ligamentare si rupturi fibrilare
− Entorse de gradul II - rupturi partiale sau totale ale unuia sau mai multor ligamente

2
 − Entorse de gradul III - entorsele grave sunt caracterizate printr-o ruptură sau smulgere
ligamentara, ultimele asociate de obicei cu fracturi parcelare.
Semne şi Simptome
Examenul clinic trebuie să recunoscă leziunile ligamentare, precum şi gravitatea lor; existenţa unei mişcări
anormale traduce prezenţa unei entorse grave.
În primele ore după traumatism, articulaţia nu se apără. Durerea este puţin importantă, încât mulţi sportivi îşi
continuă jocul. În această perioadă examenul clinic poate să furnizeze cele mai multe date: mişcările
anormale, amplitudinea lor, apreciind în mod normal întinderea leziunilor ligamentare.
Examenul clinic poate să pună în evidenţă :
− Tumefacţia - apare în primele ore, uneori intensă şi extinsă, încât maschează reliefurile
articulare şi face dificilă explorarea. Când există o hemartroză în cursul unei entorse, aceasta
traduce fie o leziune sinovială, fie o ruptură ligamentară internă, o smulgere osoasă sau o
leziune meniscală (la genunchi) ;
− Hipertermia - este întotdeauna prezentă şi traduce reacţia vasomotorie;
− Punctele dureroase - sunt căutate în locuri specifice pentru fiecare articulaţie;
− Mişcările anormale- trebuie cercetate cu mare atenţie şi cu multă blândeţe. Existenţa unei
mobilităţi anormale mari traduce o entorsă gravă;
− Amiotrofia- este constant întâlnită în evoluţia ulterioară a entorselor.
Examen clinic însă nu se face, de obicei, în primele ore, ci mai târziu, când durerea se intensifică, iar
contractura musculară se face prezentă, blocând articulaţia; de aceea, ideal ar fi ca el să se facă sub
anestezie.
Diagnostic
Se pune pe: durere, impotenţă funcţională, edem, echimoză, mişcări anormale, colecţie articulară.
Investigaţii
Examenul radiografic:
• Standard, faţă şi profil bilateral (acesta poate fi normal sau să releve existenţa unor smulgeri
osoase);
• În poziţii forţate, pentru a aprecia lărgirea spaţiului articular datorată rupturii ligamentare(la
gleznă sau genunchi).
• RMN;
• Artrografie (opacă sau gazoasă).
Evolutie
Entorsele simple, fără ruptură ligamentară completă, se vindecă în 3 săptămâni cu recuperare funcţională
completă.
Entorsele grave, cu rupturi capsuloligamentare importante, precoce şi corect operate, urmate de o bună
recuperare funcţională duc, de asemenea, la rezultate funcţionale foarte bune.
Când însă leziunea ligamentară n-a fost corect tratată, evoluţia poate să fie nefavorabilă, lăsând o articulaţie
dureroasă, care face hidartroze şi entorse repetate şi care produce o amiotrofie definitivă. Sechelele pot să fie
deosebit de invalidante, cu persistenţa tulburărilor vasomotorii (cianoză tegumentară, edem dur, atrofie
cutanată şi musculară, osteoporoză) şi instabilitate articulară cronică, care poate să antreneze artroza.
Primul ajutor: Imediat după producerea unei entorse uşoare, pe zona afectată se aplica un pachet de gheata
pentru a limita tumefactia si se utilizează bandaje elastice sau fese compresive, iar membrul afectat trebuie
ridicat. Gheata nu trebuie lasata prea mult timp, deoarece poate afecta tesuturile. Controlul medical este
absolut obligatoriu.
Tratamentul entorselor este individualizat în funcţie de articulaţia afectată, de gradul entorsei, de vârstă şi
de profesia pacientului.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
− Blocarea sau limitarea imediată a reactiilor vasomotorii postraumatice, nocive, prin infiltratii
locale cu Xilină 1% (care calmează si durerea), administrarea de AINS, miorelaxante scheletice,
repaus fizic, comprese reci;
− Tratamentul leziunilor ligamentare prin metode ortopedice sau chirurgicale, în funcţie de gradul
leziunilor;
− Combaterea atrofiei musculare şi a osteoporozei algice postraumatice, prin gimnastică medicală
şi fizioterapie.

3
Infiltraţiile locale se pot face cu 5-10 ml Xilină 1%, injectată periarticular. Metoda este în prezent destul de
rar folosită, deoarece suprimând durerile, pacientul (cel mai adesea sportiv) continuă efortul fizic şi îşi
agravează astfel leziunile.
Crioterapia sub formă de pungi cu gheaţă sau comprese reci este eficientă dacă se aplică imediat după
traumatism. Ea are efect vasoconstrictor, reduce sângerarea, scade tumefacţia şi inflamaţia locală.
Fizioterapia cu diatermice aplicată precoce, determină o reducere a durerii şi normalizează circulaţia locală.
Ultrasunetele sunt utile tot în fazele precoce după traumatism şi au efect în dispersarea hematomului local şi
stimularea circulaţiei în zona lezată. Ca urmare a acestor efecte durerea se micşorează.
Gimnastica medicală.Trebuie precizat că mobilizarea în faza acută de inflamaţie aseptică postraumatică
agravează leziunile locale şi întârzie recuperarea. Mobilizarea poate fi începută după ce tumefacţia şi
durerea locală au dispărut. În leziunile severe în care articulaţia a fost imobilizată (aparat gipsat),
mobilizarea trebuie începută imediat după scoaterea aparatului gipsat, progresiv şi sub control medical.
Mobilizarea intempestivă articulară sau masajul pe articulaţie au drept consecinţă instalarea unor tulburări
circulatorii locale cronice, însoţite de dureri rebele la tratament.
Tratamentul leziunii ligamentare propriu-zise implică fie tratamentul ortopedic, fie cel chirurgical, în functie
de gravitatea lezională.
• Imobilizarea în aparat gipsat favorizează calmarea durerilor, resorbtia edemului, blocajul reactiei
vasomotorii si cicatrizarea ligamentelor. Imobilizarea în aparat gipsat este suficientă pentru entorsele
la care stabilitatea articulară nu este total compromisă.
• În cazurile de entorse grave, cu instabilitate articulară prin leziuni capsuloligamentare, la persoane
tinere, sportive, este mai indicat pentru articulatia genunchiului si uneori a gleznei, tratamentul
chirurgical.
Sistematizând procedeele terapeutice în funcţie de gradul entorsei, trebuie reţinut că:
− În entorsele uşoare (gradul I) cu întindere ligamentară şi distensie a formaţiunilor periarticulare se
recomandă: poziţie proclivă, repaus, comprese reci, faşă elastică, AINS;
Entorsa uşoară:
Adult sportiv, tânăr:
Infiltraţie locală cu novocaină şi hidrocortizon, pentru a întrerupe cercul vicios al tulburărilor
vasomotorii;
Imobilizare cu faşă elastică;
Tratament fizioterapic;
Întreruperea activităţii sportive 7-10 zile şi apoi reluarea ei progresivă;
Adult, fără activitate sportivă:
Imobilizare în aparat gipsat 14 zile.
Entorsa medie
Imobilizare gipsată 21-30 de zile;
Contracţii musculare izometrice în timpul imobilizării;
Tratament fizical, tratament de recuperare (după suprimarea imobilizării);
Reluarea progresivă a activităţii.
Entorsa gravă
Tratament conservator, cu imobilizare 4-6 săptămâni
Tratament chirurgical (de preferat)

LUXAŢIILE
Prin luxatie se întelege deplasarea extremitătilor osoase ale unei articulatii, antrenând o modificare
permanent a raporturilor lor. Când pierderea raportului este totală, luxația este completă, iar dacă
extremitățile articulare rămân parțial în contact, luxația este denumită incompletă sau subluxație.
În raport cu vechimea leziunii, se disting luxațiile traumatice recente, luxațiile vechi și luxațiile recidivante.
LUXATIILE RECENTE
Etiologie. Mecanism de producere
Frecventa luxatiilor recente este mai mică decât a fracturilor, în medie 1 luxatie la 8-10 fracturi, luxatiile
membrului toracic fiind mai frecvente decât cele ale membrului pelvin.
Sexul masculin este de 3-4 ori mai frecvent lezat decât cel feminin.
Traumatismul este cauza determinantă si poate să actioneze direct, în căderile pe articulatie, dar mai frecvent
indirect, când forta este transmisă prin bratul de pârghie la distantă.

4
Simptomatologie.
Durerea este variabilă ca intensitate: acută în momentul luxatiei, ea devine treptat mai atenuată si mai difuză.
Impotenta functională este completă la început, apoi diminuă câte putin.
Deformarea regiunii articulare este semnul major al oricărei luxatii a unei articulatii superficiale, în vreme ce
atitudinea vicioasă constituie semnul de probabilitate al luxatiei unei articulatii profunde.
Atitudinea vicioasă a membrului constituie al doilea semn obiectiv al luxatiei si este caracteristică pentru
fiecare luxatie.
Examenul radiologic este obligatoriu si permite diagnosticul fracturilor asociate precum si importanta
leziunilor.
Tratament
Tratamentul unei luxatii este o urgentă. El cuprinde trei timpi principali: reducerea, contentia si recuperarea
functiei.
Reducerea trebuie făcută în primele ore care urmează luxatiei, căci este mai usoară în absenta tumefactiei,
pune la adăpost pe bolnav de complicatiile imediate, de ischemie si mai ales, previne complicatiile
invalidante (paralizia sciatică totală si definitivă sau necroza ischemică a capului femural, în luxatia
soldului).
Mentinerea reducerii se face de obicei într-un aparat gipsat, un bandaj moale sau estensie continuă (în
luxatiile soldului).
Recuperarea functională implică reluarea miscărilor active, de îndată ce imobilizarea a fost înlăturată.
LUXATIILE VECHI
Luxatiile vechi sunt de obicei ireductibile si se tratează chirurgical. Nu toate luxatiile vechi trebuie reduse;
în unele situatii, mai ales la bătrâni, adaptarea la luxatie poate să fie suficient de bună pentru a folosi
membrul, iar durerea mult atenuată. În astfel de situatii, tratamentul chirurgical nu se indică decât dacă
există convingerea unui rezultat mai bun.
LUXATIILE RECIDIVANTE
Se caracterizează prin reproducerea lor cu mare usurintă, din ce în ce mai des, după traumatisme minime.
Tratament. Luxatiile recidivante se tratează chirurgical

FRACTURILE
Fractura reprezintă o întrerupere completă sau incompletă a continuităţii osoase, cu sau fără deplasarea
fragmentelor osoase.
Dacă tegumentul care acoperă focarul de fractură rămâne intact, este vorba de o fractură închisă; dacă la
nivelul tegumentului, în raport direct sau indirect cu focarul de fractură există o soluţie de continuitate
(plagă), este vorba de o fractură deschisă, expusă la contaminare sau infecţie. Uneori, fractura se produce în
urma unui traumatism de mai mică importanţă, care acţionează asupra unui os fragilizat printr-o suferinţă
anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită etc.).
Între fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocupă poziţia principală. Fracturile membrelor
inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile gambei. Actualmente se constată o incidenţă
crescută a fracturilor de coloană vertebrală, bazin şi a fracturilor costale, în principal prin creşterea
exponenţială a accidentelor de circulaţie.
Fracturile survin cu precădere la bărbaţi, la vîrsta adultă. La bătrâni, fracturile sunt mai frecvente la femei
datorită osteoporozei de cauză endocrină (postmenopauză). La copii fracturile apar mai rar, datorită
elasticităţii mai mari a osului şi a unei mase musculare mai slab reprezentate, care nu este responsabilă de
contracţiile bruşte şi puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult.
Ca mecanism de producere, fracturile pot fi împărţite în trei mari grupe:
• Fracturi ale oaselor sănătoase – cele mai frecvente, determinate de un accident traumatic
• Fracturi de oboseală – datorate unor încărcări mecanice repetate ale oaselor la limita superioară de
elasticitate
• Fracturile ale oaselor patologice (denumite încă, impropriu şi fracturi patologice) – în care încărcările
sunt normale, dar rezistenţa mecanică a osului este mult slăbită.
De aceea este foarte important să se studieze terenul pe care se produce fractura, în aparenţă banală, evitând
astfel numeroase dezamăgiri şi erori în tratamentul şi prognosticul acestei leziuni.
Etiologie

5
Frecvenţă. Frecvenţa fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condiţiile vieţii moderne. Fracturile
reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. Această frecvenţă
creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe, războaie, accidente de circulaţie.
Vârsta. Fracturile se întâlnesc la toate vîrstele, dar frecvenţa cea mai mare se situează între 20-40 de ani.
La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care aceştia le
suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin
masa musculară mai redusă. În schimb decolarea epifizară este mai obişnuită.
La bătrîni, fractura se produce şi după untraumatism mai puţin violent, din cauza fragilităţii particulare a
osului prin osteoporoză.
Clasificări.
1. Fracturile directe. Fractura se produce la nivelul la care acţionează forţa reprezentată prin zdrobire,
compresiune sau şoc violent. Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociază cu leziuni mai
mult sau mai puţin grave ale părţilor moi.
2. Fracturile indirecte. Fractura se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul traumatic. Aceste
fracturi sunt cele mai numeroase.
Anatomopatologic, fracturile se împart astfel:
1. Fracturi incomplete, care se observă mai ales la copii, datorită elasticităţii osului şi a grosimii periostului;
este clasica fractură în lemn verde.
2. Fracturi complete, care pot fi cu deplasare sau fără deplasare.
Leziunile părţilor moi
Prin acţiunea agentului traumatic, părţile moi din jurul focarului de fractură pot fi lezate, ceea ce va avea o
influnţă capitală în prognosticul şi evoluţia fracturilor.
Pielea poate fi contuzionată sau secţionată prin acţiunea agentului traumatic sau poate să fie înţepată de
vârful ascuţit al unui fragment osos. Alteori, prin deplasarea şi nereducere la timp a fracturii, pielea poate să
fie întinsă ca pe un căluş şi se necrozează secundar.
Muşchii sunt frecvent lezaţi prin contuzie sau deşirare de către fragmentele fracturare.
Periostul este de obicei rupt, decolat pe diafiză şi uneori se interpun lambouri periostice între fragmentele
osoase, ducând la întârzieri de consolidare.
Vasele mici sau mari pot să fie contuzionate, înţepate sau sfâşiate de către fragmentele osoase; în cazul
ruperii vaselor mici, se formează un hematom local dar, când este rupt un vas mare poate să aibă loc o
sângerare importantă, care să ameninţe viaţa bolnavului.
Nervii pot să fie şi ei lezaţi prin contuzionare, înţepare sau rupere. Leziunile nervoas epot să meargă de la
simpla întrerupere funcţională (neuropraxie) la zdrobire cu păstrarea continuităţii tecilor Scwann
(axonotmesis), sau la secţiunea completă a nervului (neurotmesis).
Articulaţia poate să fie lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeşte spre nivelul său sau prin
înţepare cu un fragment osos.
În sfârşit, în politraumatisme, viscerele pot fi lezate, ceea ce complică grav evoluţia fracturilor.
Simptomatologie
Semnele locale de fractură se împart în semne de probabilitate şi semne de siguranţă.
Semnele de probabilitate sunt importante şi trebuie cercetate atent.
Durerea fracturară este foarte vie, într-un punct fix şi este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor.
Echimoza în fracturi, când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv şi uneori la
distanţă, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare.
Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare şi se datorează deplasării fragmentelor. El poate
să fie însă înşelător, când deformarea este situată la o articulaţie luxată sau este datorită unui
hematom mare.
Scurtarea regiunii are valoare diagnostică mare dacă se produce între cele două extremităţi
articulare; este înşelătoare dacă se produce în vecinătatea unei articulaţii care poate să fie luxată.
Impotenţa funcţională este un semn frecvent întâlnit în fracturi, dar poate să fie găsită şi în contuzii
sau în luxaţii.
Semnele de siguranţă au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă, pentru a nu
agrava leziunile.
• Mobilitatea anormală, prezentă în fracturile complete, poate să lipseacă în fracturile incomplete.
• Crepitaţia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Ea nu trebuie confundată cu crepitaţia
fină a cheagurilor hematomului.

6
 • Întreruperea continuităţii osoase, apreciată prin palpare, constitui un semn preţios. Fractura
transversală a rotulei sau fractura cu deplasare a olecranului, oferă prilejul de a pune în evidenţă
acest semn (semnul creionului).
• Netransmiterea mişcării de-a lungul unui os este un semn de fractură completă.
• Examenul radiografic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidenţă o fractură, cu condiţia
unei bune execuţii tehnice. El trebuie făcut sistematic, înaintea oricărei tentative de reducere şi
pentru a fi complet în aprecierea importanţei deplasărilor, el trebuie să fie efectuat cel puţin din două
incidenţe.
Evoluţie. În evoluţia fracturilor se vor privi fenomenele legate de vindecarea focarului de fractură, precum
şi răsunetul pe care îl are traumatismul osos asupra ţesuturilor vecine.
În mod obişnuit, fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţiune denumită calus.
Formarea calusului trece prin mai multe faze:
1. Faza hemoragică şi hiperemică (faza pseudoinflamatorie). Imediat după fractură apare un revărsat
sanguin care se întinde între fragmentele osoase şi ţesuturile vecine. Acest revărsat sanguin suferă
procesul de coagulare încât, el apare alcătuit în parte din sânge, în parte din cheaguri. În jurul său are
loc o reacţie inflamatorie aseptică, aceasta fiind caracterizată prin edem, vasodilataţie, transsudat
seros şi care se întinde departe de focarul de fractură. Ţesutul conjunctiv al periostului, al măduvei şi
al ţesuturilor vecine suferă un proces de întinerire, devenind un ţesut conjunctiv de tip mezenchimal,
care invadează progresiv şi destul de rapid hematomul.
2. Faza calusului fibros. Celulele conjunctive nediferenţiate care au invadat hematomul se multiplică şi
se tranformă în celule formatoare de os (osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste) sub influenţa
factorilor diverşi de natură vitaminică, hormonală, mecanică. Acest ţesut de neoformaţie duce la
unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc şi insule de ţesut
cartilaginos. Concomitent cu această proliferare şi metaplazie celulară are loc o dezvoltare
importantă a reţelei vasculare a calusului, care asigură nutriţia celulelor.
3. Faza calusului osos primitiv. Către a treia săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se
mineralizeze, apărând un calus osos primitiv cu trabeculaţie dezordonată. Treptat, printr-un proces de
resorbţie şi apoziţie osoasă, calusul osos primitiv suferă un lung proces de remodelare, care duce la
înlocuirea ţesutului osos primitiv prin ţesut osos lamelar.
Aspect clinic. Dinamica consolidării focarului de fractură se poate aprecia şi pe baza aspectelor clinice.
În prima fază se constată semnele unei reacţii pseodoinflamatorii manifestate prin creşterea temperaturii
locale şi uneori a celei generale, aspect uşor eritematos al pielii, edem şi tumefiere globală a segmentelor de
membru. Fragmentele sunt mobile.
După 12 zile aceste fenomene pseudoinflamatorii se atenuează, iar fragmentele rămân mobile unul faţă de
celălalt.
După 3 săptămâni fragmentele încep să ţină unul de celălalt, mobilitatea dispare progresiv, iar temperatura
locală începe să scadă şi săse apropie de cea a segmentului sănătos.
Consolidarea fracturii se apreciază clinic prin :
Perceperea calusului la palpare;
Dispariţia durerii în focar;
Dispariţia impotenţei funcţionale.
În urma fracturii şi legat de procesul de vindecare a acesteia, se produc o serie de tulburări la nivelul
celorlalte ţesuturi vecine.
Tulburări locale.
Musculare. Fractura se însoţeşte de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată; ea este accentuată când
membrul este imobilizat şi foarte redusă când se instituie precoce tratamentul funcţional de recuperare.
Articulare. Articulaţiile supra- şi subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce.
Modificările articulare cele mai importante apar însă tardiv, sub forma redorii, care poate să meargă până la
anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare şi poate să fie prevenită prin mobilizarea precoce
a articulaţiei. În acest scop, trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate gipsate. De aici rezultă
superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, întrucât, dispensând de imobilizarea gipsată,
permite reluarea precoce a mişcărilor articulare.
Circulatorii. În primele zile de fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în
circa două săptămâni; în acest moment se poate aprecia clinic topirea masei musculare. După scoaterea
aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, se produce o reapariţie a unui edem tranzitoriu,

7
care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem, persistent şi el, traduce tulburări vasomotorii determinate
de tromboză venelor profunde.
Tulburări generale
Din cauza interdependenţei strânse a osului cu celelalte aparate şi sisteme din organism, repararea fracturii
pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o
veritabilă boală care se însoţeşte de tulburări generale: insomnie, oboseală, anorexie, creşterea temperaturii.
Complicatiile fracturilor
a) Complicatii locale imediate
Fractura deschisă. Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul se poate face printr-o plagă produsă din
afară de către agentul vulnerant. In acest caz, plaga este mare, adesea anfractuoasă, cu corpi straini incluşi şi
practic infectată. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinăuntru, prin înţeparea pielii şi a
ţesuturilor moi de catre unul dintre fragmentele osoase, cu ocazia mobilizării imprudente a fragmentelor sau
in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat după accident. In aceste cazuri, plaga este punctiformă
şi fractura poate să fie considerată neinfectată.
Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul face ca hematomul fracturar să se scurgă (şi prin aceasta se
întârzie procesul de vindecare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infecţie. Infectarea focarului de
fractura perturbă în mod grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită şi pseudartroză.
Leziunile nervoase Deosebit de expuşi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul
şanţului de torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern (la nivelul gâtului peroneului) şi nervul
median, la plica cotului.
Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicala.
Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unor anemii
grave.
Ischemia Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de circulaţia sanguină într-un mod mai mult sau
mai puţin important.
1. Ischemia cutanată duce la formare escarelor care, în momentul desprinderii, deschide focarul de
fractură şi produce infectarea ei secundară. De obicei, aceste escare se produc prin apăsarea
aparatului gipsat asupra eminenţelor osoase (maleole, călcâi, creste iliace) şi pot să fie evitate printr-
o atentă aplicare a gipsului.
2. Cand ischemia este întinsă şi mai accentuată se produce gangrena membrului respectiv.
Trombozele venoase Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor, după scoaterea aparatelor gipsate de
imobilizare a fracturilor. Frecvenţa complicaţiilor trombotice la nivelul membrului pelvin este mai mare la
persoanele în vârstă şi la cei cu deficienţe cardiace.
Interpunerea de parti moi Prin deplasare fragmentelor fracturare, între acestea se pot aşeza părţi moi
(muşchi, aponevroze, periost, tendoane) care vor favoriza instalarea pseudartrozei.
b) Complicatii locale tardive
Calusul vicios se intâlneşte când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus sub
aparatul gipsat. Deşi fractura s-a vindecat, ea s-a vindecat prost şi va avea efecte biomecanice la distanţă, cu
favorizarea instalarii leziunilor artrozice. Chiar şi calusurile aparent bine tolerate, în timp duc la deteriorarea
articulaţiilor adiacente şi la instalarea artrozei. Pentru a preveni apariţia calusului vicios la fracturile tratate
ortopedic, este necesar controlul repetat, clinic si radiologic. Aceste controale repetate pot evita şi alte
complicaţii, cum ar fi pericolul ischemiei, printr-un gips prea strâns, cu apariţia edemului precum şi lărgirea
aparatului gipsat, cu deplasarea secundară a fracturii.
De aceea apar uneori discuţii cu managerul spitalului, care nu ştie întotdeauna că în ortopedie, spre
deosebire de chirurgia generală (unde după ce operezi un apendice nu mai e nevoie de control), în ortopedie
este nevoie şi de aici şi costurile mai ridicate.
In cazul fracturilor instabile, care se deplaseaza sub gips, nu este bine sa facem mai multe tentative de
reducere, deoarece riscam sa o tranformam in psudartroza. Daca se deplaseaza sub gips, o operam.
Intârzierea de consolidare poate să ţină de o reducere imperfectă a fragmentelor sau de o contenţie
insuficientă a lor. Întârzierea de consolidare se recunoaste prin aceea că la mobilizarea focarului (care nu
este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit sa consolideze), bolnavul acuză dureri.
De obicei, prelungirea termenului de imobilizare a fracturii intr-un gips bine executat, cu care bolnavul
poate să meargă (pentru compactare), duce la consolidarea focarului.
Întârzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care poate să evolueze fie spre vindecare, fie spre
pseudartroză.

8
Pseudartroza este, dimpotrivă, o stare definitivă; fără intervenţie chirurgicală, activitatea osteogenică este
definitiv întreruptă. În aprecierea stării de pseudartroză, factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun
criteriu clinic este dispariţia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.
Pseudartrozele pot fi strânse sau laxe.
Aproape toate pseudartrozelor se datoresc unei greşeli de tratament: greşeli de reducere, greşeli de
imobilizare, greşeli de tehnică chirurgicală.
Simptomatologie. Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar; mişcarea este
de obicei nedureroasă. Uneori mişcarea anormală este foarte redusă sau chiar lipseşte, ca în pseudartroza
fibroasa strânsă. În aceste cazuri, numai examenul radiologic poate sa pună diagnosticul.
Tratamentul lor este numai chirurgical, fie prin abordarea directă a focarului şi decorticare osteoperiostică
urmată de imobilizare gipsată sau osteosinteză şi transformarea astfel a pseudartrozei într-o fractura recentă,
fie la distanţă, prin osteotomii de tip Pauwels, care transformă forţele de forfecare în forţe de compresie în
focar.
Sindromul algoneurodistrofic (SAND) sau osteoporoza posttraumatică sau sindromul Sudeck-Leriche, se
instalează în urma fracturilor sau a entorselor. Evoluţia acestuia este legată de factorul determinant care este
traumatismul şi de factori favorizanţi cum sunt cel psihic si cel endocrin (frecvent apare la nevrotici).
Clinic, osteoporoza postraumatică se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofie
musculară, tulburari vasomotorii (manifestate prin cianoză, răceală, hiperhidroza) şi printr-un edem dur,
situate pe faţa dorsaă a piciorului sau a mâinii.
Radiografic se constata o demineralizare intensă a oaselor mâinii sau ale piciorului, cât şi a extremităţilor
oaselor lungi din vecinătate. Această decalcificare este la început lacunară, cu alternanţe de zone osoase cu
structură normală, cu altele în care orice structură dispare, dând oaselor un aspect pătat. Cand decalcificarea
este mai intensă, oasele apar transparente, iar pe alocuri, dispar şi contururile osoase.
Osteoporoza posttraumatică apare ca urmare a tulburarilor neuroreflexe simpatice care antreneaza tulburările
vasomotorii.
Tratamentul se adresează dezechilibrului vasomotor prin interceptarea arcului reflex, prin infiltraţii
locoregionale sau blocaje ganglionare cu Xilină. Pentru a favoriza formarea suportului proteic al osului si
mineralizarea, se recurge la: hormoni anabolizanţi proteici, vitaminoterapie si fizioterapie. Kinetoterapia este
valoroasă efectuată cu prudenţă si progresiv dozată. De asemenea, se administrează tranchilizante,
persoanele fiind adesea mai emotive, chiar nevrotice.
Principii de tratament în fracturi
a) Primul ajutor în fracturi
Primul ajutor în fracturile închise
Constă în totalitatea măsurilor urgente luate la locul accidentului care vizează în primul rând imobilizarea
provizorie a focarului de fractură şi asigurarea transportului în condiţii de securitate şi supraveghere
medicală până la cel mai apropiat spital unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractură diminuează sau suprimă durerea ca factor declanşator sau de
întreţinere a şocului traumatic. Ea evită, de asemenea, producerea unor leziuni, vasculare şi/sau nervoase,
uneori grave, datorate mobilităţii excesive a fragmentelor, care pot influenţa semnificativ prognosticul şi
tratamentul fracturii.
Gestul de imobilizare trebuie să fie precedat de un scurt bilanţ clinic al accidentatului pentru a
evidenţia localizarea exactă a fracturii, a evalua gravitatea sa şi eventualele leziuni asociate care pot pune în
pericol imediat viaţa bolnavului. În acest caz, manevrele şi manoperele de maximă urgenţă se vor adresa
priorităţilor medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor trece pe loc
secund.
Imobilizarea provizorie
Se realizează cu mijloace specifice şi are drept scop axarea şi punerea în continuitate a fragmentelor osoase
fracturate prin solidarizarea la un susţinător rigid numit atelă. Indiferent de materialul utilizat pentru
imobilizarea provizorie, trebuie respectat principiul imobilizării obligatorii a unei articulaţii deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură.
Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizează de regulă atele metalice Kramer, care sunt
confecţionate dintr-un cadru metalic maleabil în interiorul căruia se află dispusă o reţea texturată de sârmă
moale. Atela se poate uşor îndoi şi mula pe forma şi proeminenţele membrului sau segmentului de membru
care va fi imobilizat. Înainte de a fi utilizată, atela va fi căptuşită cu un strat gros de tifon pentru a evita

9
contactul direct între tegument, os şi metal. Pentru membrul inferior se poate utiliza atela Thomas. Atunci
când la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care ţin locul
de atelă provizorie: atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atelă gipsată (dacă ea poate
fi confecţionată pe loc), imobilizarea membrului superior la torace printr-o eşarfă sau solidarizarea
membrului inferior fracturat de cel sănătos folosit ca atelă.
Transportul
Se realizează în condiţii de maximă siguranţă pentru viaţa accidentatului, sub supraveghere permanentă şi
asistenţă cardio-respiratorie asigurată de către un medic sau un cadru medical cu pregătire în medicina de
urgenţă. Se utilizează vehicule autosanitare cu dotare tehnică de înaltă performanţă, care pot asigura
monitorizarea parametrilor vitali şi măsuri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, când acestea se impun.
Aceste măsuri sunt necesare îndeosebi în cazul fracturilor de coloană vertebrală, bazin sau la
politraumatizaţi. Imobilizarea lor se face în decubit dorsal absolut pe targă specială, cu accesorii care permit
fixarea accidentatului în poziţia corectă de imobilizare.
Primul ajutor în fracturile deschise
Fractura deschisă esteo urgenţă chirurgicală; primul lucru pe care trebuie să-l facem în situaţia în care ne
confruntăm cu o fractură deschisă este să sunăm la numărul de urgenţă 112. Fracturile deschise trebuie
acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziţie.
b) Tratamentul fracturilor
Obiectivul principal al tratamentului fracturilor îl constituie restabilirea funcţiei şi pe cât posibil a formei
membrului. De aceea, tratamentul trebuie să realizeze:
• Reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor osoase în poziţia lor anatomică;
• Imobilizarea fracturii, adică menţinerea fracturii în poziţie de reducere până la consolidare;
• Restaurarea funcţiei.
Tratamentul fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcţie de
particularităţile fracturii şi ale pacientului.
Tratamentul ortopedic realizează reducerea şi imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde.
Reducerea este necesară ori de câte ori există o deplasare fragmentelor osoase. Ea se face sub anestezie
(locală, regională sau generală) pentru a suprima durerea şi a obţine o relaxare musculară. Reducerea poate
fi:
- Manuală, prin manipularea fragmentelor – realizată de obicei sub tracţiune extemporanee.
Tracţiunea extemporanee (căreia i se opune o contraextensie realizată de un ajutor) trebuie să fie
progresivă, de durată (câteva minute)
- Instrumentală, cu ajutorul extensiei transscheletice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedică, de ex.) urmată de imobilizare, sau poate fi continuă, asigurând progresiv reducerea şi în
acelaşi timp imobilizarea până la stabilizarea focarului şi începutul formării unui calus.
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizează prin:
− Aparate gipsate circulare sau atele gipsate.
− Răşini impregnate cu fibră de sticlă (metode mai moderne de imobilizare);
− Diferite bandaje moi, mai ales pentru membrul toracic.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile în care tratamentul ortopedic nu este capabil să obţină
reducerea sau să o menţină (fracturi ale ambelor oase ale antebraţului, de ex.), sau în cazul eşecului
tratamentului chirurgical.
Reducerea sângerândă (cu focar deschis) are dezavantajul că transformă o fractură închisă într-o fractură
deschisă, deschizând uneori poarta infecţiei (în pofida măsurilor de asepsie). În plus, prin evidenţierea
fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, se accentuează devascularizarea acestor fragmente, lucru ce poate
întârzia sau chiar împiedica consolidarea. Ea are însă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.

II. IMAGISTICA ÎN ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

Explorări radiologice
Radiografia standard – trebuie să pună în evidenţă detalii despre: forma şi densitatea părţilor moi,
forma, mărimea, densitatea, structura şi conturul elementelor osoase, aspectul interliniului articular precum
şi poziţia articulaţiei, prezenţa de corpi străini intraarticulari.
De obicei sunt necesare două incidenţe, de faţă şi profil; foarte rar este suficientă o singură incidenţă (bazin
faţă).

10
 Tomografia computerizată (CT-scan) – utilizează razele X, dar acestea nu impresionează un film
radiologic, ci o coroană de detectori, care culeg informaţia şi o transmit uni ordinator. Orientarea tubului –
deci a secţiunilor se face după dorinţă, executându-se cupe între 1-10 mm.
În anumite situaţii se poate folosi şi substanţa de contrast, injectată intravenos (în special în cazul tumorilor
osoase), pentru a studia raporturile tumorii cu părţile moi, natura vasculară a tumorii, etc. CT normal este
util în fracturile inelului pelvin, de acetabul, fracturi cominutive (de ex. de calcaneu, etc.). CT-ul poate
evidenţia şi diferenţa dintrestructurile lichidiene şi cele solide. Valoarea CT creşte în special în studiul
oaselor plane sau scurte (bazin, sacru, vertebre, stern).
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
RMN se bazează pe emisiile de radiofrecvenţă ale atomilor şi moleculelor din ţesuturile expuse acţiunii unui
câmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanărilor CT, dar
prezintă o calitate rezolutivă superioară şi o diferenţiere tisulară mai rafinată. Imaginile selecţionate pot fi
obţinute în aproape orice plan şi pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensională, care să
completeze imaginile deja existente.
Protonii de hidrogen din nucleul atomic sunt plasaţi într-un câmp magnetic puternic, pe două niveluri de
energie. Trecerea de la un nivel la altul este posibilă prin schimbări de factori de frecvenţă bine determinată.
Acest fenomen se numeşte rezonanţă.
Intensitatea semnalului de rezonanţă magnetică depinde, pe de o parte, de densitatea tisulară a nucleilor de
hidrogen din regiunea scanată, iar pe de altă parte de caracteristicile de spin şi de perioadele de relaxare,
consecutive excitării protonice. Acest fenomen de relaxare este definit de două constante de timp
independente, T1 şi T2, dând naştere la două semnale simultane.
Ţesuturile bogate în hidrogen (grăsime, os spongios şi măduvă osoasă) emit semnale de intensitate crescută
şi produc imaginile cele mai luminoase. Ţesuturile cu un conţinut redus de hidrogen (os cortical, ligamente,
tendoane) apar întunecate. Diferenţele de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular şi muşchi.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o porţiune de câţiva centrimetri în profunzimea ţesuturilor
moi; pe măsura traversării interfeţelor tisulare, unele dintre acestea sunt reflectate retrograd (similar
ecoului), către traductor unde sunt înregistrate ca şi semnale electrice şi afişate ca şi imagini pe un ecran sau
pe o placă.
În funcţie de structură, diferitele ţesuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene, medioecogene,
hipoecogene sau nonecogene. Chisturile lichide sunt non-ecogene sau hipoecogene.
Datorită contrastului marcant ecogenic dintre formaţiunile chistice şi cele solide, ecografia este folosită în
special pentru identificarea leziunilor profunde, chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee şi anevrismele arteriale.
Este o metodă de screening în evaluarea nou-născuţilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale de
şold.
Explorări radioizotopice
Scintigrafia osoasă. Emisia fotonică de către radionuclizi, captată de ţesuturile specifice, poate fi
înregistrată atât de un scanner liniar simplu, cât şi de o cameră gamma, pentru a produce o imagine care
reflectă activitatea curentă în acel ţesut sau organ. În acest sens, izotopul ideal este Te 99, care prezintă
caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul său de înjumătăţire este relativ
scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapidă.
Scintigrafia osoasă are indicaţii numeroase şi diverse:
− diagnosticarea fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, care nu sunt evidenţiate de
radiografiile simple;
− detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
− în investigarea şi diagnosticarea decimentării aseptice şi septice a protezelor implantate;
− în diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Perthes la copil sau NACF la adult;
− detectarea precoce a metastazelor osoase.

11
 ARTROZA
Introducere. Definiţie
Artroza este o boală neinflamatorie caracterizată prin distrugerea cartilajului articular şi prin modificări
caracteristice în osul subcondral; acest lucru se datorează perturbării echilibrului degradare-sinteză la aceste
niveluri (cartilaj, os subcondral).
Este o afecţiune monoarticulară (mai rar poliarticulară), de etiologie necunoscută şi patogenie încă neclară.
Apare târziu în cursul vieţii, afectând în principal, mâinile şi articulaţiile mari ale membrelor inferioare.

Epidemiologie
Boala artrozică este cea mai frecventă suferinţă articulară a omului.
Vârsta. Incidenţa bolii creşte cu vârsta, ajungând la aproape 70% la persoanele de peste 65 de ani. Sub 55 de
ani, distribuţia bolii este egală între femei şi bărbaţi, dar între 55-75 de ani femeile sunt de două ori mai
interesate (F/B = 2/1).
Sexul. Artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei. Peste 65 de ani, coxartroza este mai frecventă la
bărbaţi (posibil în legătură cu incidenţa mai mare a bolii Perthes şi epifiziolozei capului femural la bărbaţi).
Rasa. Populaţia din Extremul Orient pare să aibă o frecvenţă mai mică a bolii faţă de cea caucaziană, chiar
în condiţiile în care trăiesc în aceleaşi zone.
Profesia. Anumite localizări ale artrozelor apar în strânsă legătură cu practicarea unor profesii sau sporturi:
artroza gleznelor la balerini, artroza metacarpofalangiană la luptători.

Structura histologică cartilajului articular şi compoziţia sa chimică

Cartilajul articular normal are două funcţii esenţiale: suportă solicitările mecanice de la nivelul articulaţiilor
(transmiterea încărcăturii mecanice de la un os la celălalt) şi asigură o suprafeţă netedă, autolubrifiantă,
pentru ca oasele să alunece în interiorul articulaţiei.
În mod normal, el este supus unui proces lent, dar continuu, de remodelare internă, proces care este
rezultatul activităţii condrocitelor şi a celulelor sinoviale.
Cartilajul articular este format din două elemente:
− celule cartilaginoase (condrocite)
− matrice cartilaginoasă
Condrocitele au o rată de diviziune foarte redusă, datorită unei sinteze scăzute de ADN. Ele au însă o
activitate metabolică intensă, sintetizând: colagen, proteoglicani şi enzime catabolice (colagenaze, proteaze,
catepsina D).
Cartilajul articular este hipocelular, de aceea caracteristicile sale biochimice şi mecanice depind în principal
de compoziţia matricei extracelulare.
Matricea cartilaginoasă este formată din:
− fibre de colagen
− substanţă fundamentală
Ea este hiperhidratată (66-78% apă); apa există în principal sub forma unui gel de proteoglicani sau a unui
gel de colagen şi este în schimb liber cu lichidul sinovial. O mică parte a apei este strâns legată de
componentele matricei. Volumul, concentraţia şi comportamentul apei în interiorul ţesutului depinde de
interacţiunea cu proteoglicanii (ajută la menţinerea apei în interiorul matricei) şi de concentraţia electroliţilor
din lichidul tisular.
Dintre compuşii solizi ai matricei, colagenul tip II şi proteoglicanii au un rol esenţial.
Colagenul tip II reprezintă 90-95% din colagenul articular.
Proteoglicanii reprezintă 22-38% din compuşii organici ai cartilajului articular. Ei sunt molecule hidrofile,
alcătuite dintr-un centru proteic, la care sunt ataşate 50-100 lanţuri de glicozaminoglicani. Proteoglicanii
asigură rezistenţa la compresiune şi elasticitatea cartilajului.
Glicozaminoglicanii din cartilaj sunt reprezentaţi de: acidul hialuronic, condroitin sulfat, keratan sulfat şi
dermatan sulfat.
Acidul hialuronic este un polizaharid sintetizat de către condrocite şi de sinoviocitele de tip B; el este
prezent atât în matricea cartilaginoasă, cât şi în lichidul sinovial, fiind esenţial pentru lubrefiere. În lichidul
sinovial normal se găseşte acid hialuronic cu greutate moleculară de câteva milioane de daltoni, în
concentraţie de 2-4 mg/ml. Prezenţa de acid hialuronic cu greutate moleculară mare şi în concentraţie mare,

1
duce la creşterea vâscoelasticităţii lichidului sinovial, cu funcţii de lubrefiere şi absorbţie a şocului
excelente.

COXARTROZA

Coxartroza (artroza coxo-femurală sau artroza şoldului) este o afecţiune cronică, ce se caracterizează prin
distrugerea progresivă a cartilajului articular de la nivelul articulaţiei coxo-femurale.
Ea este determinată de factori generali sau locali care produc modificări ale structurilor articulare, având
drept consecinţă degradarea morfofuncţională a şoldului.
Este o boală cu debut lent, în medie după vârsta de 50 de ani, cu o evoluţie progresivă, ireversibilă, continuă,
însoţită de dureri foarte mari, care duce în final la anchiloza (blocarea) articulaţiei şoldului.

Clasificare
Din punct de vedere etiologic, coxartrozele se împart în:
a) Coxartroze primare (idiopatice) – fără o cauză evidentă
Reprezintă 50% din totalul coxartrozelor
Debut după 60 de ani
Frecvent bilaterale
Radiologic sunt forme centrale
Sunt însoţite şi de alte localizări ale artrozei (genunchi, coloana vertebrală).
b) Coxartroze secundare – la care se cunoaşte cauza; sunt uni- sau bilaterale, au aspecte radiografice
diferite. Cauzele se împart în:
1. Tulburări de statică articulară cu afectarea mecanicii articulare:
− malformaţii congenitale
− displazia luxantă a şoldului
− coxa profonda (protruzie acetabulară congenitală)
− coxa vara congenitală
− coxa valga subluxans
− coxa antetorsa (anteversia exagerată a colului femural)
− mucopolizaharidoze
− deformaţii coxo-femurale câştigate
− NACF (idiopatică, medicamentoasă, traumatică)
− sechele de epifizioliza femurală superioară
− sechele ale osteocondrondritei juvenile (boala Legg-Perthes-Calve sau coxa plana)
− posttraumatice
− boala Paget
1. Afecţiuni fără alterarea mecanicii articulare:
− coxite infecţioase subacute sau cronice
− coxite reumatismale (PR, SA)
− condromatoza şoldului
− sinovita vilonodulară
− sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Cauze favorizante
Vârsta – reprezintă cel mai puternic factor de risc implicat în apariţia artrozei primare. Coxartroza apare mai
frecvent la persoanele de peste 50-60 de ani şi în special la femei, ele fiind predispuse la diverse forme de
displazie congenitală de şold. Coxartrozele primare apar şi se manifestă după 60 de ani, în schimb
coxartrozele secundare apar şi se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 de ani).
Tulburările de statică a bazinului – determinate deinegalitata de membre inferioare, genu valg, genu var,
scolioze lombare.
Obezitatea – este cel mai mare duşman al articulaţiilor membrelor inferioare. Este unul dintre cei mai
importanţi factori determinanţi şi agravanţi ai bolii, şi totodată împiedică chirurgul ortoped să realizeze
tratamentul chirurgical, de cele mai multe ori artroplastia şoldului fiind imposibilă în aceste condiţii.
Profesiunea – coxartroza este întâlnită mai frecvent la dansatori, hamali.

2
Predispoziţie genetică

Anatomie patologică
Modificările patologice din coxartroză sunt reprezentate în principal de leziunile cartilajului articular
(distrofie, eroziune); ele afectează însă toate structurile articulare.

a) Cartilajul articular
Modificările cele mai precoce dar şi cele mai profunde au loc la nivelul cartilajului articular. Acesta prezintă
modificări morfologice, biologice, metabolice şi biomecanice.
La nivelul zonei de sprijin, cartilajul îşi pierde luciul, devine galben-opac şi rugos, se subţiază până la
dispariţie, conducând la denudarea osului subiacent.

b) Osul subcondral
Osul subcondral denudat, lipsit de cartilajul protector, devine vulnerabil la solicitările mecanice normale,
care induc microfracturi. Acestea se vindecă prin formarea de multiple focare de microcalus, care vor evolua
spre două modificări tipice:
Osteoscleroza subcondrală este primul semn care apare la nivelul osului subcondral, ca rezultat al
confluenţei zonelor de microcalus.
Geodele sunt leziuni chistice sau pseudochistice osoase care apar într-un stadiu mai avansat, ca o consecinţă
a degenerării microcalusului în sectoarele în care osul este mai puternic solicitat. Sunt echivalente cu o
necroză a ţesutului osos hipersolicitat.
Capul femural se turteşte, se aplatizează, ceea ce duce la pierderea formei, a conturului suprafeţelor
articulare.
Osteofitele sunt proliferări ale ţesutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care apar prin invazia vasculară în
straturile bazale ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni caracteristice ale zonelor de descărcare supuse
eforturilor de tracţiune şi se dezvoltă atât la nivelul capului femural, cât şi la nivelul acetabulului (“fund
dublu”).

c) Leziunile părţilor moi

Capsula articulară este fibrozată, îngroşată, tensionată prin osteofitoza subiacentă şi în timp devine aderentă
de structurile osoase.
Membrana sinovială este hiperemică, hemoragică şi hiperplazică.
Lichidul sinovial scade cantitativ, ceea ce duce la scăderea lubrefierii articulare şi implicit un coeficient de
frecare mai mare. În mod normal coeficientul de frecare este de 0.01, iar creşterea lui determină o uzură mai
mare. Vâscozitatea lichidului sinovial este crescută prin conţinutul mare de mucină şi de proteine.

Examen clinic
a) Simptomatologie
Durerea – este simptomul principal al coxartrozei. Sediul cel mai frecvent este reprezentat de trigonul
femural, mai rar întâlnindu-se durerea în regiunea fesieră, regiunea trohanteriană sau a muşchilor adductori.
Iradierea tipică a durerii din coxartroză se realizează spre genunchi. În 10% din cazuri, gonalgia reflexă
poate fi singura manifestare dureroasă a coxartrozei.
Durerea este resimţită la început după un moment de repaus, mai ales dimineaţa când pacientul se dă jos din
pat sau după ce se ridică de la masă ori se dă jos din maşină. Pacientul descrie redoarea matinală (este cel
mai important, cel mai frecvent şi caracteristic simptom al acestei boli), sau redoarea apărută după un
moment de repaus şi faptul că această redoare dispare după încălzire articulaţiei.
Durerea din coxartroză are un caracter mecanic, fiind exacerbată de mersul prelungit, de mersul pe teren
accidentat, de urcatul şi coborâtul scărilor şi ameliorată de repaus. Uneori, durerea poate avea caracter de
claudicaţie intermitentă, obligând bolnavul la un moment de repaus, după care îşi poate relua mersul.
Limitarea progresivă a mobilităţii articulare – poate preceda uneori durerea. Sunt afectate iniţial mişcările
de rotaţie internă, abducţie şi extensie. Flexia rămâne mult timp conservată. Limitarea progresivă a
mobilităţii afectează cu timpul desfăşurarea activităţilor zilnice uzuale ale bolnavului. Aceasta poate fi pusă
în evidenţă printr-o serie de semne clinice. (vezi examenul obiectiv).

3
Atitudinea vicioasă. Apare mai târziu în cursul evoluţiei bolii, fiind determinată iniţial de contracţia
antalgică a musculaturii periarticulare, urmată de retracţii şi de fibroză care definitivează o anumită poziţie.
De obicei, atitudinea vicioasă a şoldului este de flexie, adducţie şi rotaţie externă, spre deosebire de coxite,
în care predomină flexia asociată cu abducţia. Poziţia vicioasă poate fi mascată printr-o atitudine
compensatorie la nivelul bazinului şi coloanei vertebrale lombare.

a) Examenul obiectiv
Examenul obiectiv se efectuează cu bolnavul dezbracat, în clinostatism, ortostatism şi în timpul mersului.
Inspecţia evidenţiază poziţia vicioasă a membrului inferior, hipotrofia musculaturii periarticulare şi a
muşchiului cvadriceps.
Bilanţul articular al şoldului evidenţiază amplitudinea mişcărilor articulare active şi pasive măsurate cu un
goniometru.
Se pot efectua o serie de semne clinice care evidenţiază limitarea mobilităţii articulare:
Semnul rulmentului (Joyeux)– apare precoce, evidenţiază limitarea rotaţiei interne. Se efectuează cu
bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse, rotând comparativ medial şi lateral ambele
picioare.
Semnul Leri – pune în evidenţă limitarea extensiei şoldului. Se efectuează cu bolnavul în decubit ventral şi
genunchii flectaţi, aplicând o forţă de tracţiune verticală la nivelul gleznei. Genunchiul de partea afectată nu
se poate desprinde de planul orizontal.
Semnul Patrick– pune în evidenţă limitarea dureroasă a mişcării de abducţie şi rotaţie externă. Se cere
pacientului aflat în decubit dorsal să aşeze maleola externă pe genunchiul membrului inferior opus, făcând în
acelaşi timp tentativa de atingere a planului patului cu genunchiul de partea bolnavă.
Semnul pantofului Duvernay – se întâlneşteîn formele mai avansate, cu limitarea importantă a flexiei
şoldului, care nu permite încălţarea unui pantof decât pe la spate, prin flexia genunchiului.
Poziţia vicioasă în flexie poate fi mascată prin accentuarea lordozei lombare. Pentru evidenţierea acestei
poziţii, se realizează manevra Hugh Thomas, care constă în neutralizarea curburii lombare prin flexia
şoldului de partea sănătoasă, până când coloana vine în contact cu mâna aşezată în regiunea lombară. Se
observă că, în acelaşi timp şoldul artrozic se flectează spontan, făcând cu planul mesei de examinare un
unghi, care reprezintă valoarea poziţiei vicioase în coxa flecta.
Mişcările articulare pot fi limitate şi din alte cauze: obezitate, lipsa de exerciţiu fizic, cicatrice periarticulare.
Semne obiective mai rare sunt: blocajul articular şi cracmentele articulare.
La sfârşitul examenului se efectuează măsurătoarea lungimii membrelor inferioare, evidenţiindu-se o
inegalitate reală sau aparentă.

Examenul clinic se completează cu studiul mersului. Mersul este şchiopătat (auditiv, semnul gembaşului),
bolnavul îşi scurtează timpul de sprijin pe membrul inferior afectat şi înclină trunchiul de partea afectată la
fiecare pas, încercând să diminueze efectul forţei rezultate în articulaţie. Şchiopătarea se datorează fie
durerii, fie inegalităţii membrelor inferioare, fie poziţiei antalgice.
Examenul clinic poate fi sintetizat cu ajutorul cotaţiilor clinice moderne, apreciind prin puncte durerea,
mobilitatea şi stabilitatea.

Examenul radiologic se face din cel puţin 2 incidenţe (faţă şi profil) şi evidenţiază:
− pensarea spaţiului articular
− osteofitoza
− osteocondensarea
− geodele subcondrale

Tratament
Tratamentul coxartrozei este complex şi constă în:
a) Măsuri generale
− Educarea pacienţilor şi psihoterapie
− Repaus relativ articular
− Prevenirea poziţiilor vicioase
− Mers cu bastonul
− Scăderea în greutate

4
 − Reducerea activităţilor sportive
b) Tratament medicamentos
− AINS
− Antialgice (Paracetamol 3-4 g/zi, Tramadol)
− Condroprotectoare per os sau intraarticular
c) Tratament chirurgical
− Artroplastii cu endoproteze totale de şold necimentate (< 60 ani) sau cimentate (> 60 ani)
− Osteotomii de corecţie în displazii (femurale/bazin)

Artroplastia de sold

Complicaţii
Fracturile de femur periprotetice (FFP) survin tot mai frecvent datorită îmbătrânirii populaţiei şi creşterii
numărului artroplastiilor de şold, primare sau de revizie. Incidenţa FFP este de 1% după artroplastiile
primare şi 4% după cele de revizie. FFP reprezintă a patra cauză de revizie (5.9%) a unei artroplastii de şold.
Factorii de risc pentru FFP sunt: sexul feminin, vârsta, osteoporoza, poliartrita reumatoidă, poziţia în varus a
tijei femurale, osteoliza.
Fiecare fractură periprotetică ridică ortopedului nişte probleme unice din cauza numeroaselor variabile care
apar pentru fiecare tip de fractură în parte; aceste variabile includ relaţia dintre focarul de fractură şi implant,
tipul de implant şi uzura lui precum, cererile funcţionale ale pacientului precum şi comorbidităţile sale.
Mortalitatea pacienţilor cu fracturi de femur periprotetice este de 11% la un an, faţă de 2.9% în cazul
artroplastiilor de şold primare; de asemenea mortalitatea este de trei ori mai mare dacă pacienţii sunt trataţi
cu reducere deschisă şi fixare internă, decât dacă se practică artroplastie de revizie.
Majoritatea fracturilor periprotetice din jurul componentei femurale sunt însoţite de o defixare (decimentare)
a implantului femural şi de aceea artroplastia de revizie este preferabilă fixării interne.

Clasificarea Vancouver (Duncan şi Masri, 1995)

Clasificarea Vancouver este o clasificare reproductibilă, care poate fi folosită pentru elaborarea strategiei de
tratament; ea ia în considerare trei factori cheie: localizarea fracturii, stabilitatea implantului şi stocul osos
local.

Fracturile
− tip A se produc în jurul masivului trohanterian
− tip B lângă sau imediat distal de vârful protezei
o B1 (implant stabil)
o B2 (implant mobilizat)
o B3 stoc osos deficitar
− tip C mult sub vârful protezei.
Fracturile de tip A ale marelui trohanter sunt de obicei stabile şi se tratează conservator, cu precauţii la
mişcarea de abducţie. Fracturile de tip A ale micului trohanter sunt rare şi tratate de obice conservator dacă
fragmentul nu e foarte mare; în cazul pierderii calcarului apare instabilitate şi atunci se revizuieşte proteza.

În fracturile de tip B1 se practică reducerea deschisă şi fixarea internă cu sau fără allogrefă corticală.
Studiile biomecanice arată că construcţiile cu şuruburi unicorticale proximal şi bicorticale distal sau construcţiile cu cercaje proximal în combinaţie cu şuruburi
bicorticale distal sunt cele mai stabile. De asemenea, utilizarea plăcilor standard (neblocate), cu cabluri, duce la rezultate superioare comparativ cu folosirea
plăcilor blocate, mai ales când se folosesc în combinaţie cu alogrefă corticală. În cazul în care se folosesc plăci blocate, în jurul focarului de fractură trebuie puse
şuruburi neblocate, pentru a reduce rigiditatea construcţiei, ceea ce ajută la formarea calusului şi reducerea riscului de complicaţii. Vindecarea survine în 2-4
luni.
Alogrefele corticale onlay (“cortical strut allograft”) se recomandă în prezent a se folosi în cazul FFP; ele acţionează de fapt ca nişte plăci biologice. Pe lângă
faptul că ele conferă stabilitate mecanică, ele favorizează consolidarea şi cresc stocul osos. Se potrivesc oricărui femur, dacă sunt alese şi pregătite bine.
Deoarece modulul de elasticitate este similar cu cel al osului gazdă, stress-shielding-ul osului gazdă apare mai puţin, comparativ cu fixarea rigidă cu alte
dispozitive de fixare internă (plăci blocate etc.).
Allogrefele corticale se pot folosi în combinaţie cu plăci sau tije femurale lungi de revizie.

În fracturile de tip B2 se practică revizia tijei cu una mai lungă. Reducerea deschisă şi fixarea internă pentru
o fractură tip B2 duce la rezultate nesatisfăcătoare.

5
În fracturile de tip B3 se practică revizia cu allogrefă structurală, proteză tumorală sau compozit alogrefă-
proteză.

Fracturile de tip C se tratează cu reducere deschisă şi fixare internă, făcând abstracţie de proteză.
Cele mai frecvente fracturi de femur periprotetice sunt cele tip B, care apar în jurul vârfului protezei.

Există o mare legătură între tipul de implant (design-ul tijei) şi riscul de fractură periprotetică. Tija Exeter este
asociată cu cu un risc mai mare de fractură periprotetică, din cauza faptului că e scurtă şi dreaptă şi e dificil să o poziţionăm, fiind o tijă dreaptă, astfel încât să
obţinem o mantie de ciment adecvată; o mantie de ciment inadecvată, cu contact între implant şi cortexul intern femural duce la osteoliză femurală şi fractură
periprotetică (cum s-a întâmplat la Neacşa Dumitru).
Prin comparaţie, tija anatomică Lubinus (Waldemar) are un risc scăzut de fractură periprotetică.

Trebuie făcute radiografii ortogonale de bună calitate, pentru a evalua situaţia componentei acetabulare, şi
stocul osos acetabular şi femural.
Radiografiile nu pot întotdeauna să facă diferenţa între o fractură tip B1 şi una tip B2 sau B3. Dacă ele sunt
echivoce pentru mobilizarea componentei femurale, simptomele de dinainte de fractură, cum ar fi durerea pe
coapsă sau inghinală sugerează că aceste componente sunt mobilizate.
Semnele radiografice de decimentare sunt: înfundarea, fractura mantalei de ciment, şi radiotransparenţă
completă sau progresivă la nivelul interfeţei os-ciment.

Strategia reviziei componentei femurale depinde de:

− stocul osos restant
− diametrul canalului femural distal de fractură
− comorbidităţi
− vârstă.
Pot fi folosite diferite aborduri pentru revizie; unul preferat este abordul posterior, deoarece oferă o expunere largă.
Cimentul, implantul şi restrictorul de ciment pot fi de obicei îndepărtate prin focarul de fractură: dacă e necesar, fragmentul fracturar proximal poate şi splitat în
plan frontal pentru a accesa tija şi canalul femural distal pentru o alezare bună.
Componenta acetabulară este expusă după îndepărtarea tijei femurale. Se scoate linerul, dacă e modular şi se testează manual componenta acetabulară pentru
stabilitate. Dacă este mobilă, trebuie revizuită. În general, se folosesc componente acetabulare necimentate, mari, hemisferice, cu mai multe şuruburi. Dacî
componenta acetabulară este bine fixată, se schimbă insertul şi se creşte dimensiunea capului, pentru a îmbunătăţii stabilitatea. Dacă un insert adecvat, de la
aceeaşi firmă nu este disponibil, se poate cimenta un alt insert, de la o altă firmă, cu rezultate bune.
Odată ce acetabulul a fost reparat, se trece la reconstrucţia femurului. Toate strategiile se bazează pe obţinerea unei fixări distale bune. Cel mai frecvent,
reconstrucţia este necimentată.
Implanturile cimentate lungi, de revizie se folosesc foarte rar şi numai la pacienţii cu osteopenie extremă, cu un canal femural larg, la care obţinerea unei
stabilităţi primare prin “press fit’ este dificilă. Atunci când se folosesc tijele cimentate lungi de revizie, iniţial fractura se reduce şi se fixează cu cabluri, apoi
cimentul se presurizează blând pentru a minimiza extravazarea lui.
Dacă abductorii sunt deficienţi, ar trebui folosit un insert stabilizat, pentru a minimiza riscul luxaţiei. Dacă componenta acetabulară este suficient de mare şi nu
avem un insert stabilizat compatibil, original, unii chirurgi recomandă cimentarea unui insert stabilizat în componenta acetabulară bine fixată. Insertul trebuie să
intre adecvat în cupă, orientat ca să nu facă impingement, iar spatele insertului care e lis trebuie să fie preparat pentu o bună interdigitare a cimentului (făcute
nişte şanţuri)!!
La revizii trebuie adăugat Vancomicină la ciment, câte 1 g la fiecare 40 g de ciment.

GONARTROZA

Gonartroza (artroza genunchiului), este o afecţiune degenerativă care constă în distrugerea progresivă a
cartilajului articular prezent pe extremităţile osoase articulare ale femurului, tibiei şi rotulei; ea este
rezultatul unui dezechilibru funcţional între rezistenţa structurilor articulare şi tensiunile la care acestea sunt
supuse.
În ţările civilizate, gonartroza este considerată o problemă naţională, pentru că este una dintre cele mai
frecvente afecţiuni, iar apariţia ei depinde de speranţa de viaţa a pacientului, toţi oamenii fiind afectaţi mai
devreme sau mai târziu, într-o formă mai uşoara sau mai agresivă.

Incidenţă
Gonartroza este o boală cu debut lent, în medie după vârsta de 45 de ani, cu o evoluţie progresivă,
ireversibilă, continuă, care duce în final la anchiloza (blocarea) genunchiului, la devieri de ax (în special
genu varum), însoţite de dureri foarte mari; apare mai frecvent la femei. Deşi este o boală caracteristică
persoanelor de vârsta a doua şi a treia, ea nu are neapărat legătură cu vârsta. Poate să apară şi la tineri, în
urma unui traumatism foarte puternic la nivelul articulaţiei genunchiului: luxaţii de genunchi.

6
Factori favorizanţi
Factorii de risc pentru gonartroză includ:
Obezitatea: este cel mai mare duşman al articulaţiilor membrului inferior. Creşterea stress-ului mecanic, a
încărcării, a forţelor care apar şi se dezvoltă la acest nivel, sunt strâns legate de artroza genunchiului, dar şi
de coxartroze. S-a dovedit că un indice de masă corporală (BMI, Body Mass Index) crescut predispune la
îmbătrânirea prematură a articulaţiei genunchiului. Creşterea stress-ului mecanic nu este direct proporţională
cu creşterea în greutate. La o creştere a încărcării cu 2/3 faţă de greutatea ideală, forţele care trec prin
articulaţia genunchiului cresc de 10 ori.
Vârsta: înaintarea în vârstă duce la scăderea proprietăţilor cartilajului articular, ulterior apărând leziuni în
diferite grade de evoluţie la acest nivel, ceea ce duce la apariţia modificărilor radiologice, precum îngustarea
spaţiului articular
Condiţii generale de supraîncărcare articulară – obezitatea, profesiuni care necesită o poziţie prelungită în
genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de performanţă).

Etiopatogenie
Boala poate debuta pe un genunchi anatomic normal pe fondul suprasolicitării, sau pe un genunchi tarat de
alte afecţiuni colaterale sau predispozante, supus unor traumatisme minore.
Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările fiziologice. Când
solicitările devin exagerate, depăşind pragul fiziologic sau dacă solicitările se exercită asupra unui cartilaj cu
o rezistenţă scăzută per primam, sunt create condiţiile pentru alterarea acestuia.
Clasificare:
a) Gonartrozele primare apar pe un genunchi anatomic normal, fie prin suprasolicitare, fie prin
scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului articular, fără o cauză evidentă. Ele sunt însoţite şi de alte
localizări ale bolii artrozice.

b) Gonartrozele secundare apar prin supraîncărcarea sau repartiţia defectuoasă a încărcării în

articulaţie, pe genunchi cu afecţiuni sau predispoziţii.
Cauzele gonartrozelor secundare pot fi: intraarticulare sau extraarticulare.

Cauzele intraarticulare generează prin condiţiile mecanice defectuoase o suprasolicitare funcţională care
depăşeşte capacitatea de rezistenţă a cartilajului:
1. Traumatismele – pot fi cauză de artroză, mai ales dacă sunt repetate (microtraumatisme a căror
acţiune se sumează) sau dacă determină leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulaţiei.
2. Leziunile de menisc – creează un dezechilibru funcţional complex, cu blocajul extensiei şi cu
limitarea rotaţiei externe a tibiei. De aceea, ruptura meniscului impune meniscectomia parţială (sau
sutura meniscală, după caz), altfel fiind accelerată evoluţia spre artroză.
3. Atrofia reflexă a m. cvadriceps – prin lipsa controlului reflex al stabilităţii articulare active, deţine un
rol important în instalarea şi agravarea artrozei posttraumatice.
4. Osteocondrita disecantă (maladia König) – mai ales forma ajunsă în stadiul de corp liber
intraarticular. Riscul de artroză este cu atât mai mare, cu cât bolnavul este mai în vârstă. Peste vârsta
de 50 de ani incidenţa artrozei este de 100%.
5. Mucopolizaharidozele – conduc la apariţia precoce a gonartrozei, datorită tulburărilor de dezvoltare
epifizară, neregularităţilor suprafeţelor articulare, deviaţiei axiale patologice a membrelor şi în parte,
datorită unei rezistenţe mecanice slabe a cartilajului.
Cauze extraarticulare:
1. Devierea în plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu valgum, genu varum),
realizează o încărcare articulară asimetrică, cu creşterea efortului unitar de presiune pe partea
concavă. Genu valg este de două ori mai frecvent la femei.
2. Devierea în plan sagital. Genu recurvatum – este mai bine tolerat, fiind întîlnit frecvent în cazul
sechelelor de poliomielită sau hiperlaxităţii ligamentare. Genu flexum determină o supraîncărcare
articulară importantă de cauză anatomică locală (calus vicios cu dezaxare) sau determinat de
afecţiuni la distanţă (artrodeze de şold cu flexie de 45 grade, inegalitate de membre inferioare).
3. Instabilitatea laterală a rotulei (luxaţia şi subluxaţia permanentă sau recidivantă) – determină o
incongruenţă articulară cu creşterea semnificativă a presiunii unitare pe una din suprafeţele rotulei,

7
 urmată de artroză femuro-patelară. Deformarea în genu valg sau genu var determină secundar o
supraîncărcare a articulaţiei femuro-patelare în compartimentul omolog.
4. Încărcarea statică şi dinamică la distanţă – deviaţia în valg sau var la nivelul piciorului, displazia
luxantă a şoldului (se asociază frecvent cu genu valgum de parte afectată şi cu genu varum la
membrul inferior opus), coxa vara, coxa valga, rezecţii de cap şi col femural, inegalitatea de membre
inferioare, artrodeza coxo-femurală.
Genu varum şi genu valgum sunt recunoscute ca malformaţii preartrozice, deoarece favorizează
supraîncărcarea articulară şi conduc în timp la artroză. Aceste deviaţii axiale sunt mai bine suportate de
bărbaţi, având o tendinţă evolutivă mai evidentă la femei, mai ales după menopauză, datorită creşterii
ponderale şi relaxării musculo-ligamentare.

Examenul clinic
Gonartroza are un debut insidios, fiind tolerată mai bine decât coxartroza pentru o perioadă mai lungă de
timp.
a) Simptomatologie
Durerea – este simptomul care domină tabloul clinic. Este localizată iniţial în regiunea internă a
genunchiului (gonartroza primară), spaţiul popliteu sau subrotulian şi iradiază de obicei la coapsă sau la
gambă. Are caracter mecanic, apărând la sprijinul unipodal, la urcatul şi mai ales la coborâtul scărilor şi se
ameliorează la repaus. Pe măsura evoluţiei bolii, durerea apare la eforturi din ce în ce mai mici şi limitează
perimetrul de mers al bolnavului. În cazul existenţei deviaţiilor axiale, durerea apare mai întâi de partea
concavă (durerea de compresiune) şi apoi în convexitate, datorită tracţiunii pe elementele capsulo-
ligamentare.
Senzaţia de instabilitate – este determinată de pierderea bruscă a controlului muscular al stabilităţii
genunchiului. Instabilitatea apare iniţial la mişcări bruşte, apoi, pe măsură ce boala progresează, va apare la
orice denivelare de teren, sau chiar la fiecare pas, determinând impotenţa funcţională.
Pseudoblocajul articular – descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea genunchiului după păstrarea
îndelungată a aceleiaşi poziţii.
Tumefierea genunchiului (hidartroza) – apare după efort şi dispare după repaus; ea se datorează revărsatului
articular. Pe măsura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului.
Cracmentele articulare – zgomote percepute de bolnav la mobilizare articulaţiei. Bolnavul descrie adesea că
articulaţia scârţâie, trosneşte sau pocneşte. De cele mai multe ori, aceste zgomote nu indică o problemă de
sănătate, în special dacă nu sunt însoţite de durere şi persistă nemodificate de-a lungul anilor. Ele sunt
produse de ţesuturile moi de la nivelul articulaţiilor.
Dacă rotula nu este aliniată perfect în structurile articulare, ea se poate freca de ţesuturile adiacente, ceea ce
provoacă un zgomot specific.
O altă sursă de zgomot este reprezentată de tensiunea superficială ce se creează între capetele osoase, prin
intermediul lichidului sinovial din articulaţie.
Totuşi există şi zgomote asociate cu durere, ceea ce poate indica un grad de degenerare a suprafeţelor
articulare.
Uneori, zgomotele articulare pot fi provocate de rupturi ale meniscurilor.
b) Examenul obiectiv
Inspecţia poate pune în evidenţă:
− tumefacţia articulară: poate fi determinată de hipertrofia ţesutului adipos periarticular (lipartroza), de
îngroşarea ţesutului capsulo-sinovial, hipertrofia epifizelor sau, în perioadele de acutizare ale bolii,
de hidartroză.
− hipotrofia musculaturii coapsei
− chist popliteu Baker
Palparea pune în evidenţa:
− sediul durerii provocate. Durerea este localizată cel mai frecvent în concavitatea unei deviaţii axiale
şi poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă concomitent se accentuează
deformarea.
− Semnul rindelei semnifică existenţa unor neregularităţi ale suprafeţei articulare femuro-patelare. Se
efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior extins şi relaxat, imprimând rotulei
mişcări în sens cranio-caudal şi apăsând-o în acelaşi timp pe planul trohleei femurale. În artroza
femuropatelară apare o senzaţie rugoasă, pe care bolnavul o resimte dureros.

8
Examenul mobilităţii genunchiului – poate pune în evidenţă cracmente articulare, deplasarea rotulei pe
partea externă (în gonartrozele secundare unei instabilităţi femuro-patelare). Pe măsura evoluţiei bolii apare
limitarea flexiei-extensiei. Flexia este limitată de obicei la 90° şi devine dureroasă când se încearcă
depăşirea ei.
Examenul deviaţiei axiale – se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal şi în ortostatism.
Examenul mersului – datorită durerii, mersul este şchiopătat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectată.

Examenul de laborator
Datele de laborator sunt de obicei normale. În hidartroză, lichidul recoltat prin puncţie este palid-gălbui,
vâscos, cu ph asemănător cu al sângelui venos, variind între 7.3-7.6.

Examenul radiologic
Radiografia standard a genunchiului, de faţă şi de profil, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor
şi oferă informaţii asupra unei eventuale dezaxări în plan frontal sau sagital.
Radiografia axială a rotulei evidenţiază eventualele anomalii (displazii rotuliene) şi stabileşte importanţa
modificărilor artrozice.
Radiografia în poziţii dinamice de varum sau valgum – oferă indicaţii asupra tipului de laxitate laterală
asociată.
Radiografia întregului membru inferior în ortostatism – este indispensabilă pentru studiul deviaţiei axiale în
plan frontal.

Clasificarea Ahback:
Stadiul I: pensare articulară incompletă
Stadiul II: pensare articulară completă fără uzură osoasă
Stadiul III: uzură osoasă mai mică de 5 mm
Stadiul IV: uzură osoasă între 5 şi 10 mm
Stadiul V: uzură osoasî peste 10 mm.

Evoluţia gonartrozei netratate se face progresiv către intensificarea durerilor, accentuarea deformaţiilor şi
linitarea mişcărilor. Pe fondul evolutiv cronic pot să apară episoade acute traduse prin hidartroză şi
exacerbarea simptomatologiei algice.

Tratamentul complex, individualizat în funcţie de cauza gonartrozei (primară sau secundară) şi de stadiul ei
evolutiv, va încerca să încetinească evoluţia afecţiunii.

Artroplastia totala de genunchi

Artroplastia totală de genunchi (ATG) este o operaţie de succes pentru cea mai mare parte a pacienţilor cu
gonartroză moderată/severă. Pacienţii la care tratamentul nechirurgical a eşuat şi care au durere şi limitare
funcţională semnificativă a genunchiului sunt candidaţi potenţiali ai ATG.

Selecţia pacienţilor
ATG este o operaţie electivă. Decizia de a face o ATG are la bază o analiză risc – beneficiu pentru fiecare
pacient în parte. Impotenţa funcţională şi durerea de la nivelul genunchiului trebuie să afecteze suficient
calitatea vieţii pentru a justifica un tratament chirurgical. De asemenea, evaluarea radiologică a pacientului
trebuie să fie în concordanţă cu impotenţa funcţională şi durerea. Cu cât modificările radiologice de artroză
sunt mai avansate, cu atât satisfacţia pacientului după operaţie va fi mai mare.

Complicaţiile artroplastiei totale de genunchi

Instabilitatea este responsabilă de 10-25% din reviziile artroplastiei totale de genunchi. Ea poate avea un
impact major asupra funcţiei genunchiului şi de obicei necesită revizia artroplastiei în primii 4 ani de la
operaţia primară.

Complicaţiile implantelor articulare

9
În practica chirurgicală curentă a artroplastiei şoldului sau genunchiului, ortopedul întâlneşte patru mari
provocări, legate inevitabil de actul chirurgical primar:
1. complicaţiile mecanice (luxaţia implantului, la proteza de şold);
2. decimentarea aseptică – loosening-ul – (începe biologic chiar în momentul implantării protezei
primare);
3. sepsisul, urmat de decimentarea septică a implantului;
4. complicaţiile de tip trombotic (tromboza venoasă profundă) sau tromboembolic (trombembolismul
pulmonar).
Sepsisul post-artroplastie reprezintă cea mai de temut complicaţie în practica chirurgicală.

Artroplastia unicompartimentala de genunchi

Pentru a avea rezultate bune, un chirurg trebuie să facă peste 12 PUG pe an. Ca să facă cât mai multe PUG şi
să capete astfel experienţă, trebuie ca procentul PUG din toate artroplastiile lui de genunchi să fie de cel
puţin 20%, ideal 50%.

Componenta Femurală
− Are o formă sferică, este confecţionată din aliaj de cobalt-crom-molibden, un aliaj puternic, rezistent
la uzură şi biocompatibil.
− Este în 5 dimensiuni; dimensiunile sunt parametrice având raze de curbură corespunzătoare.
− Suprafaţa articulară este sferică, înalt polişată.
− Dimensiunea potrivită se alege în funcţie de mărimea pacientului, de planning-ul preoperator pe
radiografia de profil şi de măsurătoarea intraoperatorie cu lingurile.

Componenta Tibială
− Este făcută tot din aliaj de cobalt-crom-molibden, este în 7 dimensiuni şi este anatomică, stânga-
dreapta. Sunt proiectate pentru a asigura o bună acoperire şi a nu face overhang anteromedial.

Componenta Meniscală
− Este din polietilenă.
− Există 5 dimensiuni, pentru a se potrivi razelor de curbură ale celor 5 dimensiuni de componentă
femurală.
− Pentru fiecare dimensiune, există 6 grosimi, de la 3-9 mm.

Indicaţii
Artroza anteromedială; cartilajul trebuie să fie dispărut complet atât de pe femur, cât şi de pe tibie. În cazul
în care cartilajul este distrus doar parţial, rezultatele sunt impredictibile.
Ambele ligamente încrucişate trebuie să fie funcţional intacte. LIP este foarte rar afectat într-o gonartroză,
dar LIA este frecvent afectat şi câteodată lipseşte. Un LIA nefuncţional este o CONTRAINDICAŢIE pentru
PUG Oxford.
Deficitul osos posterior pe o radiografie de profil sau subluxaţia mediolaterală care nu se corectează la
stressul în valgus ne arată că LIA este afectat. Dacă avem dubii asupra integrităţii LIA, trebuie să-l verificăm
cu un cârlig intraoperator.
Compartimentul lateral trebuie să fie bine păstrat, cu un menisc intact şi cartilaj de grosime normală. Acest
lucru este evidenţiat cel mai bine prin prezenţa unui spaţiu articular de grosime normală, vizibil pe o
radiografie de faţă, făcută în stress în valgus. Totuşi, o condropatie de gradul 1, osteofite marginele şi zone
localizate de eroziune a cartilajului pe faţa medială a CFL, care se văd frecvent intraoperator, nu sunt
contraindicaţii pentru PUG a compartimentului medial.
Deviaţia în varus de origine intra-articulară trebuie să fie corectabilă pasiv la stadiul de dinaintea bolii şi
nu mai mult. Acest lucru poate fi bine confirmat prin radiografii făcute în stress în valgus.

Planning-ul preoperator
Mărimea componentei femurale poate fi aleasă preoperator, prin utilizarea template-urilor; pentru aceasta, e nevoie de o radiografie de profil adevărată.
Template-urile sunt mărite cu 105% sau 115%. Tubul trebuie să fie la 1 m de piciorul pacientului de operat, care stă pe placă.
Marginile template-ului trebuie aplicate pe imaginea RX a CFM. Axul pegului central trebuie să fie în flexie de 10 grade faţă de axul lung al femurului. Suprafaţa
exterioară a componentei diagramatice trebuie să fie la 2 mm în imaginii radiologice, care corespunde grosimii cartilajului.
Pentru a alege o mărime corectă a componentei femurale, partea proximală a protezei trebuie să fie la aprox. 2 mm în afara suprafeţei osoase a părţii proximale
a condilului astfel încât suprafaţa implantului şi cartilajul articular restant să fie la nivel (flush).

10
Dimensiunea medie se potriveşte la aproape toţi pacienţii; de fapt, era singura dimensiune folosită la proteza Oxford I şi II.

Postoperator
Incidenţa de faţă
Radiografia de faţă este necesară pentru a evalua poziţia componentei tibiale.
Incidenţa de profil
Radiografia de profil este necesară pentru evaluarea componentei femurale.
Pentru a obţine un profil perfect, trebuie ca raza să fie direcţionată în centrul suprafeţei sferice şi paralelă cu
faţeta plată posterioară.

FACTORII DE RISC AI ARTROPLASTIILOR

Diabetul se întâlneşte frecvent la pacienţii care trebuie protezaţi pentru artroze invalidante, în stadii
avansate.
Pacienţii cu diabet, în special cei cu control inadecvat al glicemiei, au un risc crescut de complicaţii, cele
mai de temut de către ortopezi fiind infecţiile periprotetice. Riscul infecţiilor periprotetice este de 4 ori mai
mare la pacienţii diabetici şi de 2 ori mai mare la pacienţii cu hiperglicemii postoperatorii de peste 200
mg/dL.

Fumatul este un factor de risc asociat cu o rată mai mare a complicaţiilor chirurgicale după artroplastie.
Fumătorii au un risc de 2 ori mai mare de a suferi o complicaţie chirurgicală postoperatorie în primele 30 de
zile.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat cu min. 4 săptămâni înaintea operaţiei. După alte studii, se
recomandă oprirea fumatului cu min. 6 săptămâni, 8 săptămâni, 6 luni sau 1 an, preoperator.
Tonnesen a raportat că la fumători, restabilirea imunităţii are loc după 4-6 săptămâni de abstinenţă, iar
capacitatea de vindecare a plăgii după 3-4 săptămâni de la oprirea fumatului.
Nicotina din ţigări eliberează catecolamine care provoacă vasoconstricţie şi hipoperfuzie, ceea ce conduce la
hipoxie tisulară, cu întârzierea vindecării plăgii chirurgicale şi favorizarea apariţiei infecţiilor locale.
Nicotina provoacă creşterea agregării plachetare locale şi formarea trombilor, lucru care defavorizează în
plus perfuzia ţesuturilor moi.

OSTEONECROZA SPONTANĂ A GENUNCHIULUI

Osteonecroza de CFM

Osteonecroza spontană de CFM, sau mai rar, de platou tibial medial prezintă trăsături anatomice
asemănătoare gonartrozei anteromediale (distrugere focală a osului şi cartilajului în compartimentul medial,
cu ligamente intacte) şi de aceea, teoretic se pretează la PUG.
Etiologia necrozei avasculare a genunchiului nu este pe deplin înţeleasă, deşi anumiţi factori ca: steroizi,
artroscopia, LES, sau trauma sunt uneori implicaţi.
În stadiile precoce, tratamentul este de obicei conservator.
În momentul în care leziunea este stabilizată, în special dacă apare colapsul, este necesară de obicei
artroplastia.
Ca şi imagistică, sunt necesare radiografii standard şi RMN. Spre deosebire de gonartroza anteromedială,
radiografia în stress în valgus nu arată o pierdere totală a grosimii cartilajului, deoarece cartilajul de pe tibie
este frecvent prezent.
RMN supraestimează întinderea leziunii din cauza edemului care înconjoară leziunea în faza acută.
Tehnica chirurgicală este similară celei din artroza anteromedială. Dacă este un defect femural prea adânc,
trebuie să avem grijă să nu îndepărtăm prea mult os prin frezare din femur. De aceea, prima frezare cu spigotul 0 trebuie s-o
oprim atunci când prin fereastră mai avem 2 mm până la stop. Defectul se umple cu ciment.

11
 FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR – partea I

FRACTURILE CLAVICULEI
Etiopatologie
Fracturile claviculei constituie 10–12% din fracturile scheletului; ele ocupă locul al-2-\lea în traumatologia
adultului, după fracturile extremităţii distale a radiusului.
Frecvenţa mare a acestor fracturi se datorează situării superficiale, subcutanate a claviculei, cât şi rolului ei
de tampon între membrul superior şi trunchi, în căderile pe umăr.
Mecanismul de producere al fracturilor de claviculă poate fi:
− Indirect (80%), prin cădere pe umăr sau pe mână în unele sporturi, ca : rugby, ciclism, călărie.
− Direct (20%), prin lovitura cu un corp contondent.
Clasificare
− Fracturile din treimea medie sunt cele mai frecvente (80%), datorită schimbării curburii claviculei în
această zonă şi osificării membranoase a acestei porţiuni. Marea lor majoritate sunt situate la unirea
1/3 medii cu 1/3 externă a claviculei. Traiectul de fractură este cel mai adesea oblic scurt sau oblic
lung, mai rar transversal sau cominutiv; el este însoţit în multe cazuri de fragmente intermediare.
− Fracturi în treimea interna (foarte rar)
− Fracturi în treimea externa (rare); fracturi complexe, care cuprind si leziuni ligamentare,
neurovasculare si viscerale
Examen clinic
La inspecţie se obsevă:
- poziţia antalgică, cu trunchiul aplecat înainte şi de partea lezată, cu braţul lipit de torace, cotul în flexie şi
antebraţul susţinut cu mâna sănătoasă (aşa zisa “poziţie umilă”, care este nespecifică, ea fiind comună
tuturor traumatismelor umărului).
- deformarea regiunii, cu ştergerea fosetelor supra- şi subclaviculare.
- umărul respectiv este mai coborât şi mai scurt (se verifică prin măsurarea distanţei acromio-sternale).
- echimoză tardivă, în zilele ce urmează fracturii, în fosetele supraclaviculară şi subclaviculară, sau chiar
pe faţa anterioară a hemitoracelui respectiv.
- deformatia angulara a claviculei, cu vârful fragmentului proximal deplasat proximal (cranial), cu
„bombare subcutanata”;
La palpare se decelează:
- durere în punct fix, accentuată de palpare
- mobilitate anormală în focar
- întreruperea continuitatii osoase
- crepitaţii osoase
Examenul radiologic pune diagnosticul de certitudine, precizează forma anatomo-clinică şi orientează
tratamentul.
Complicatii. În cazul fracturilor cu fragment intermediar sau cominutive cu fragmente ascutite si mult
deplasate, pot apare complicatii imediate si complicatii tardive.
Complicatii imediate
- tegumentare, ducând la deschiderea focarului de fractură. Se impune toaleta chirurgicală si când e
posibil, osteosinteza în urgentă.
- vasculare: fragmentele din focar pot leza vasele subclaviculare cu aparitia de hematoame mari, difuze,
sau chiar hemoragii grave cu colaps.
- nervoase: fie prin traumatizarea directă a plexului brachial cu consecinte asupra sensibilitătii si
motilitătii membrului superior, fie indirect prin elongarea plexului brachial
- viscerale: leziuni ale domului pleural si pleurei viscerale, care pot evolua cu hemopneumotorax sau
emfizem cutanat, cu fenomene de insuficientă respiratorie
Complicatii tardive
- calusul vicios hipertrofic, după fracturile cu deplasare
- pseudartroza, foarte rară după tratamentul ortopedic, este frecventă după tratamentul chirurgical.
Necesită rezolvarea chirurgicală prin osteosinteză fermă si aport de grefon osos masiv spongios (din
creasta iliacă)
- osteita postfracturară, după fracturi deschise sau fracturi închise, operate si supurate.
Evoluţia fracturii este bună, consolidând de regulă în 4-5 săptămâni, chiar dacă reducerea este incompletă.

1
Tratament În marea majoritate a cazurilor tratamentul este ortopedic, cel chirurgical având indicaţii
restrânse, de rezolvare a complicaţiilor sau de prevenire a lor şi foarte rar în scop cosmetic.
Primul ajutor în urgenţă se face cu un bandaj al umărului tip Dessault sau o eşarfă improvizată, ca pentru
toate traumatismele umărului şi braţului.
Tratamentul ortopedic
Imobilizarea pentru mentinerea reducerii si asigurarea consolidarii se face prin mai multe metode: bandajul
în „8”, bandajul Dessault etc. Fixarea dureaza 4 saptamâni.
Tratamentul chirurgical
Se aplica în caz de esuare a celui ortopedic si în cazurile complicate.
Pentru fixarea fragmentelor se folosesc mai multe metode de osteosinteza:
•brosa Kirschner – în fracturile transversale sau oblice scurte; nu asigura stabilitatea necesara;
•osteosinteza cu placa si suruburi – în fracturile diafizare; permite o stabilitate buna a fragmentelor si este
metoda de electie;
•osteosinteza cu brose si hobana – în fracturile treimii externe a claviculei.

FRACTURILE HUMERUSULUI

Sunt fracturi frecvente, care apar la toate vârstele şi se clasifică anatomo-clinic în:
- Fracturi ale extremităţii proximale
- Fracturi ale diafizei humerale
- Fracturi ale extremităţii distale

FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A HUMERUSULUI

Prin această denumire se înţeleg acele fracturi situate deasupra inserţiei m. pectoral mare pe humerus.
Caracteristică este localizarea lor peri- şi intraarticulară, structura predominent spongioasă a osului, cu
fragmente des angrenate. Fracturile consolidează adesea cu sechele funcţionale, ca redoarea puţin reversibilă
a umărului.
Sunt cele mai frecvente fracturi ale humerusului la adultul vârstnic, mai ales la femei, datorită osteoporozei.
Epidemiologie
Incidenţă:
- 4-6% din toate fracturile
- A 3-a cea mai frecventă fractură la bătrâni.
Demografie:
- Repartiţia femei/bărbaţi: 2:1
- Riscul de fractură creşte direct proporţional cu vârsta, la femei
Fiziopatologie
Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel indirect, prin cădere pe mână de
la acelaşi nivel, cu braţul în abducţie sau adducţie.
Complicaţii
- Leziuni nervoase (pareza de nerv axilar)
- Fractura-luxaţie (asociată de obicei cu leziuni nervoase)
Clasificare Din punct de vedere anatomo - clinic, aceste fracturi se clasifică astfel :
1. Fractura parcelară a capului humeral
2. Fractura colului anatomic (subcapitală)
3. Fractura colului chirurgical
4. Fractura trohiterului
1. Fractura parcelară a capului humeral este foarte rară; se produce prin căderea direct pe umăr, cu
impactarea capului humeral de glenă.
Se asociază de obicei cu luxaţia sau subluxaţia articulaţiei glenohumerale şi cu o fractură de col humeral
anatomic.
2. Fractura colului anatomic (subcapitală) este o fractură intraarticulară, care se întâlneşte mai rar şi
mai cu seamă la bătrâni. Poate fi fără deplasare sau cu deplasări variabile. Astfel, capul humeral
poate fi împins în jos, ca o jumătate de bilă, răsturnat cu 180 grade şi priveşte cu partea fracturată

2
 spre glenă sau poate fi expulzat din articulaţie printr-o breşă capsulară (fractură-luxaţie) şi să ajungă
sub coracoidian, sau în axilă, infraglenoidian.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu mică deplasare şi constă într-un bandaj
Dessault pentru 2-3 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile-luxaţii sau fracturi cu mare deplasare şi este condiţionat de
o stare generală relativ bună.
3. Fractura colului chirurgical,este este cea mai frecventă fractură de la acest nivel; este o fractură
extraarticulară, cu sau fără deplasare,cel mai adesea fragmentele fiind angrenate (întrepătrunse).
Colul chirurgical al humerusului este o zonă cu rezistenţă mai scăzută, din cauza arhitectonicii speciale,
situată între cei doi tuberculi (trohiter şi trohin), superior şi tuberozitatea deltoidiană, inferior. Importanţa
clinică a acestei zone derivă din frecvenţa fracturilor de la acest nivel şi existenţei riscului de lezare a
nervului axilar şi a ramurii humerale posterioare circumflexe a arterei axilare.
Mecanismul de producere şi sensul de deplasare împart aceste fracturi în:
- Fracturi prin adducţie, mai frecvente la tineri, la care fragmentele formează un unghi cervico-diafizar
deschis înăuntru (în plan frontal) şi posterior (în plan sagital). Fragmentul diafizar este în ADD şi RI
(datorită pectoralului mare), iar fragmentul epifizar este în ABD şi RE (datorită scurţilor rotatori ai
umărului).
- Fracturi prin abducţie, mai frecvente la bătrâni, la care unghiul cervico-diafizar este deschis în afară (în
plan frontal) şi posterior (în plan sagital).
În cazul fracturilor cu mare deplasare, se pierde contactul intrafragmentar, iar fragmentul diafizar, sub
acţiunea pectoralului şi a deltoidului, este tracţionat în sus şi spre medial, ajungând în zona subcoracoidiană,
astfel ameninţând pachetul vasculo-nervos axilar.
Simptomatologie Simptomatologia este foarte variată, determinată de gradul de deplasare. În fracturile fără
deplasare sau cu deplasare moderată şi fragmente angrenate, simptomatologia este redusă, examenul
radiologic fiind decisiv.
În cazul fracturilor colului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare însă angrenate, simptomele sunt mai
reduse: jenă funcţională şi tumefacţie moderată.
În fracturile cu deplasare, simptomatologia este relativ specifică; pacientul are impotenţă funcţională, cu
umăr tumefiat şi deformat, fiind prezente anumite semne:
- Semnul epoletului (depresiune la nivelul cavităţii glenoide a omoplatului,ca o lovitură de topor)
- Bombarea şanţului deltopectoral, în care se poate palpa capul humeral.
- Braţul este depărtat de corp în fracturile prin ABD. Această ABD se reduce dacă se apasă pe cot dar se
reproduce, spre deosebire de luxaţia umărului, unde ABD braţului este ireductibilă (semnul Berger).
Tot ca diagnostic diferenţial cu luxaţia de umăr, depresiunea (lovitura de topor) este mai sus situată,
subcromial, în luxaţia scapulo-humerală.
Echimoza caracteristică poate apare relativ târziu, la câteva ore sau zile şi se întinde pe faţa internă a braţului
(uneori şi a antebraţului până la pumn) ca şi pe faţa externă a toracelui în regiunea pectorală (uneori şi în
flanc până la creasta iliacă). Este echimoza tardivă brahiotoracică Hennequin,semn aproape patognomonic
de fractură de col chirurgical humeral.
Palparea provoacă o durere vie în punct fix, sub acromion şi în axilă. Totodată, se percepe o mobilitate
osoasă anormală însoţită de crepitaţie, semn patognomonic de fractură neangrenată.
Examenul radiologic se execută de faţă şi de profil. Dacă mobilitatea braţului pentru incidenţa de profil
este imposibilă, se recurge la profilul transtoracic.
CT se indică în:
- Planningul preoperator
- Pentru precizarea deplasării capului humeral şi a trohiterului
- Cominuţie intraarticulară
Evoluţia spre consolidare se produce între 3-4 săptămâni, fiind fragmente de ţesut spongios, bine
vascularizate şi frecvent impactate.
Diagnosticul diferenţial se face pe baza examenului radiologic cu:
- Contuzia sau entorsa de umăr
- Luxaţia scapulo-humerală cu sau fără smulgerea trohiterului
- Fractura de col de omoplat
- Fractura de acromion
Tratamentul, de regulă este eclectic, cu predominanţă ortopedică.

3
Primul ajutor constă din aplicarea unui bandaj toracobrahial improvizat sau a unei eşarfe.
În fracturile cu deplasare moderată, angrenate, sau în fracturile bătrânilor avansaţi, se indică un bandaj
toracobrahial de tip Dessault, pentru 3-4 săptămâni, mâna şi cotul fiind mobilizate înaintea umărului, care la
bătrâni trebuie imobilizat cât mai puţin.
Tratamentul chirurgical rămâne rezervat numai fracturilor care nu se pot rezolva ortopedic, fracturilor
complicate, fracturilor patologice şi la pacienţii mai tineri.
Complicaţii Sunt relativ rare, iar cu un tratament atent se obţin rezultate funcţionale destul de bune.
Complicaţiile imediate
- Fractura deschisă produsă de fragmentul diafizar necesită toaletă chirurgicală îngrijită şi osteosinteză a
minima, cu fragmente de broşă Kirschner sau osteosinteză centromedulară tip Hackethal
- Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesită tratament chirurgical în urgenţă, arteriografie şi
osteosinteză.
- Ireductibilitatea fracturii prin interpoziţie capsulo-ligamentară sau a tendonului lungii porţiunia
bicepsului impune rezolvarea chirurgicală.
- Fractura asociată cu luxaţia de cap humeral. Dacă nu se reuşeşte reducerea ortopedică, se intervine
chirurgical, rezolvându-se ambele leziuni.
Complicaţiile tardive
- Pseudartrozele prin interpoziţia tendonului lung al bicepsului (foarte rară), se rezolvă operator.
4. Fractura trohiterului,se produce prin contractura violentă a muşchilor rotatori externi, care
deplasează fragmentul posterosuperior.
Clasificarea NEER
Este o clasificare larg răspândită, propusă de Neer în 1970; ea se bazează pe relaţia anatomică dintre cele
patru segmente (trohiterul, trohinul, suprafaţa articulară şi diafiza humerală.
Fractura este considerată de Neer cu deplasare numai atunci când fragmentul fracturat este la o distanţă mai
mare de 1 cm, sau este angulat mai mult de 45 grade.
De exemplu, fractura trohiterului esteo fractură în două părţi, fractura de col humeral asociată cu fractura
trohiterului este o fractură în trei părţi, iar fractura colului chirurgical asociată cu fractura trohiterului şi
fractura trohinului este o fractură în patru părţi.

FRACTURA DIAFIZEI HUMERALE

Fractura diafizei humerale este o fractură frecventă, care reprezintă 3% din totalul fracturilor şi 20% din
fracturile humerusului. Ea survine la o populaţie ceva mai tânără decât în cazul FHP (fractura humerusului
proximal), media de vârstă fiind 55 de ani.
Majoritatea FDH se vindecă cu un tratament conservator adecvat, dar rămâne totuşi un număr însemnat de
fracturi care necesită tratament chirurgical pentru un rezultat optim. Datorită marii mobilităţi a umărului şi
cotului, precum şi efectului minim al unei eventuale scurtări, o paletă largă de calusuri vicioase vizibile
radiografic poate fi acceptată cu un deficit funcţiunal neglijabil. Decalajul poate să ajungă astfel şi la 30 de
grade.
Humerusul are un prognostic bun de vindecare a fracturilor necomplicate, deoarece el este bine învelit de
muşchi şi ţesuturi moi, care furnizează o irigaţie sanguină bogată.
Utilizarea AINS la pacienţii cu fracturi ale humerusului este contraindicată, deoarece ele afectează procesul
de consolidare.
Mecanismul de producere este de obicei indirect, prin flexia humerusului în căderea pe mână sau cot,
rezultând fracturi cu traiect transversal sau oblic. Torsiunea brutală produce o fractură cu traiect spiroid,
uneori cu al treilea fragment.
Sediul de predilecţie, atât la adulţi, cât şi la copii, este1/3 medie sau 1/3 medie cu 1/3 distală a humerusului,
în vecinătatea şanţului de torsiune, unde nervul radial poate să fie interceptat.
Etiologia FDH este reprezentată de :
- Căderea de la propria înălţime
- Accidente rutiere, accidente de sport (ski)
- Căderea de la înălţime
- Fracturi pe os patologic.
Clasificare:

4
În funcţie de localizarea traiectului de fractură:
- 60% în 1/3 medie;
- 30% în 1/3 proximală
- 10% în 1/3 distală
Examen clinic
În fractura cu deplasare se constată deformarea caracteristică, tumefacţie, scurtarea distanţei
acromioepicondiliene, echimoze. La palpare se percep durerile în puncte osoase fixe şi mobilizarea
anormală, însoţită de crepitaţii osoase, care se caută cu delicateţe, pentru a nu provoca complicaţii. Lipsa
crepitaţiei osoase sugerează o interpoziţie musculofibroasă. Impotenţa funcţională este completă. Examenul
se completeză obligatoriu cu cercetarea eventualei leziuni a nervului radial şi cu palparea arterei humerale.
Poate fi asociată o paralizie de nerv radial, de obicei reversibilă. Nervul radial trece din compartimentul
medial în cel lateraL al braţului, la nivelul şanţului radial.
N.radial se află la:
- 14cm proximal de epicondilul lateral;
- 20cm proximal de epicondilul medial.
Principala funcţie motorie a nervului radial este de a inerva muşchii dorsali extrinseci ai antebraţului.
Testarea motorie a nervului radial include:
- E pumnului şi a articulaţiilor metacarpofalangiene;
- ABD şi E policelui.
La examinarea unui pacient cu pareză de n.radial, pumnul este căzut, degetele sunt în flexie de la nivelul
articulaţiilor metacarpofalangiene,iar policele este addus.
Examenul radiologic
Radiografiile standard pentru fracturile diafizei humerale includ două incidenţe ortogonale (la 90 de grade
una faţă de cealaltă), fiecare trebuind să includă atât umărul, cât şi cotul.
Ele precizează sediul, traiectul fracturii şi sensul deplasărilor. În unele cazuri, se discută posibilitatea unei
fracturi pe os patologic, îndeosebi pe fondul unei metastaze carcinomatoase, pe al unui chist osos, sau pe
osteomielită cronică.
Complicaţii Complicaţia majoră este leziunea nervului radial, nerv contuzionat sau elongat în momentul
accidentului sau ulterior, în timpul manevrelor terapeutice. Rezultă un sindrom caracteristic de paralizie a
mâinii şi degetelor.
Dintre complicaţiile tardive, cea mai frecventă este pseudartroza, care survine după o interpoziţie
musculofibroasă, dar mai cu seamă în urma unui tratament chirurgical defectuos: pseudartroza iatrogenă.
Primul ajutor
Tratamentul, sub forma primului ajutor, constă din imobilizarea braţului într-un bandaj improvizat
toracobrahial, eventual cu fixarea braţului prin două atele capitonate. La camera de gardă fractura trebuie
imobilizată într-o orteză funcţională.
Reducere nu este de obicei necesară, deoarece e greu de menţinut. Datorită marii abilităţi a umărului de a
compensa, o angulare de 30-40 de grade este acceptabilă.
Tratament nechirurgical (ortopedic)
O parte dintre fracturile de diafiză humerală pot fi tratate ortopedic. Tratamentul nechirurgical (ortopedic)
are ca rezultat o incidenţă mare a consolidărilor şi mai puţine complicaţii decât tratamentul chirurgical prin
reducere deschisă şi fixare internă.
Metoda preferată de tratament nechirurgical este gipsul de atârnare.
Tratamentul chirurgical
Se indică în următoarele situaţii:
- Nu se obţine o reducere satisfăcătoare prin metode conservatoare
- Leziunile asociate ale membrului toracic necesită o mobilizare precoce (de ex. unele fracturi ale cotului)
- Fractura este segmentală
- Fractura este pe os patologic
- Sunt asociate leziuni vasculare majore
- Fractura spiroidă a humerusului distal în care apare paralizia n.radial după manevrele de reducere sau
după aplicarea ghipsului
- Boli neurologice severe (Parkinson necontrolat)
Aborduri:
Abordul anterolateral
Acest abord este preferat pentru majoritatea fracturilor de diafiză humerală situate în 1/3 medie şi 1/3 proximală, care necesită fixarea cu placă.

5
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal sau semişezând, cu un sac sub omoplat pentru a ridica membrul toracic, iar braţul este izolat liber pentru a permite
accesul la umăr sau cot, în caz de nevoie. Incizia pielii este centrată pe focarul de fractură şi este făcută de-a lungul marginii laterale a bicepsului brahial.
Reperul proximal pentru extinderea inciziei pielii este coracoida, iar distal ea este anterior de creasta supracondilară laterală.
Fracturile diafizei humerale pot fi fixate prin:
- Plăci înşurubate
- Tije intramedulare
- Fixatoare externe
În fracturile transversale sau oblice scurte pot fi folosite plăci autocompactante de 4.5 mm cu 6-8 şuruburi. Acest tip de fixare este atât de sigur, încât
postoperator se imobilizează braţul doar într-o eşarfă şi asta pentru numai 3-4 săptămâni. În cazul oaselor mai mici sau a localizării mai distale a fracturii se pot
folosi şi plăci de 3.5mm.
În fracturile oblice lungi sau spiroide se preferă tijele intramedulare.
Fixatoarele externe se folosesc în fracturile deschise ale humerusului în care fixarea internă poate conduce la infecţie sau la alte complicaţii.
Fixarea intramedulară se utilizează frecvent în cazul fracturilor pe os patologic cauzate de tumori maligne; în aceste cazuri, stabilitatea şi confortul sunt mai
importante decât o eventuală consolidare a fracturii. Cimentul acrilic poate fi folosit pentru creşterea stabilităţii, împreună cu tija intramedulară, în cazul
fracturilor patologice.
Fracturile segmentale care nu pot fi tratate conservator se tratează prin fixare intramedulară.
Paralizia de n. radial
Există o relaţie anatomică intimă între n.radial şi diafiza humerală. De aceea, cea mai frecventă paralizie după o fractură diafizară humerală este paralizia de
n.radial. aceasta se datorează tipic contuziei/elongării nervului în şanţul spiralat în momentul fracturii. Din fericire, majortatea sunt leziuni neuropraxice care de
regulă se vindecă.
În prezenţa unei paralizii de n.radial, pacientului i se recomandă o cock-up orteză de pumn şi să facă zilnic mişcări pasive ale pumnului şi degetelor pentru a
preveni o contractură în flexie.
EMG şi viteza de conducere se fac prima dată la 3 săptămâni şi sevesc drept termen de comparaţie pentru măsurători ulterioare. Pacientul se urmăreşte clinic
pentru orice semn de recuperare nervoasă, care se observă tipic în primii muşchi inervaţi distal de leziune: brahioradialul, scurtul şi lungul extensor radial al
carpului.
Dacă nicio activitate clinică sau electrică nu se observă la 3-4 luni de la fractură, se explorează nervul chirurgical.

FRACTURILE ANTEBRATULUI

Se împart în :
- Fractura ambelor oase ale antebratului
- Fractura izolata a diafizei radiale
- Fractura izolata a diafizei ulnare

FRACTURA AMBELOR OASE ALE ANTEBRAŢULUI

Este cea mai frecventă şi cea mai dificil de tratat; apare mai ales la adulţi şi pune probleme serioase de
tratament. Orice inexactitate terapeutică se răsfrânge asupra funcţionalităţii antebraţului şi implicit a mâinii.
Consolidarea vicioasă şi pseudartroza apar mai frecvent datorită dificultăţii de a obţine şi menţine reducerea
a două oase paralele, în prezenţa muşchilor pronatori şi supinatori, care tind să anguleze şi să roteze
fragmentele. Orice fractură vicios consolidată, modifică axul mişcării de pronosupinaţie, cu consecinţe
funcţionale nefavorabile asupra funcţionalităţii antebraţului şi mâinii. Din această cauză, reducerea deschisă
şi fixarea internă a fracturilor diafizare deplasate ale adultului, este cea mai bună metodă de tratament!
Mecanismul de producere este de obicei direct , prin acţiunea unui corp contondent asupra antebraţului;
poate fi şi indirect, prin cădere pe mână, asociată cu o mişcare de torsiune.
Anatomie patologică. Radiusul şi ulna sunt articulate între ele proximal şi distal, iar în porţiunea mijlocie
sunt separate printr-un spaţiu ovalar format, în special de curbura radiusului. În această porţiune, cele două
oase sunt unite de membrana interosoasă, pe care se inseră o parte a muşchilor profunzi ai antebraţului şi
care are un rol important în biomecanica segmentului antebraţ-mână. În mişcarea de pronosupinaţie, R se
roteşte în jurul U după un ax oblic care trece prin capul radial şi capul ulnar.
Sediul de predilecţie al fracturii este în 1/3 medie, iar traiectele de fractură sunt transversale sau oblice, mai
rar cominutive sau bifocale. De cele mai multe ori fragmentele sunt deplasate şi instabile; deplasarea cea
mai caracteristică şi mai importantă prin consecinţele funcţionale grave este decalajul: fragmentul radial
proximal se aşază practic în supinaţie, sub impulsul muşchilor supinatori, faţă de cel distal, rotat în
pronaţie prin muşchii pronatori şi efectele gravitaţiei. Angularea secundară a fragmentelor în X, K, cu
unghi deschis de obicei posteroextern, cu încălecare şi scurtare consecutivă, contribuie nefast la limitarea
pronosupinaţiei. Instabilitatea acestor fragmente datorită acţiunii musculare şi suprafeţei reduse de contact
este importantă, fiind dificil de a reduce şi menţine fractura unui os, fără a-l deplasa pe celălalt, prin prezenţa
membranei interosoase care solidarizează cele două pârghii osoase.
Tabloul clinic în fracturile cu deplasare este caracteristic: tumefacţia şi deformarea antebraţului, cu
angulare posterioară sau în baionetă, cu mâna ţinută în pronaţie. Bolnavul acuză dureri în punct fix şi
impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii osoase şi mobilitate anormală în 1/3 medie a
antebraţului.

6
Cercetarea pulsului şi examenul radiologic periferic sunt obligatorii. Examenul articulaţiilor adiacente nu
trebuie uitat.
Fracturile fără deplasare sunt rare, deoarece energia traumatismului este suficient de mare pentru a produce
deplasarea fragmentelor.
Examenul radiologic de faţă şi de profil al întregului antebraţ împreună cu articulaţiile adiacente,este
indispensabil pentru a stabili cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractură, deplasarea
fragmentelor şi eventualele dislocaţii asociate.
Pe incidenţa de faţă este de reţinut poziţia tuberozităţii bicipitale, care traduce gradul de rotaţie a fragmentului radial proximal: în supinaţie completă se găseşte
la parte internă, iar în pronaţie de peste 90 grade proemină la partea externă a radiusului. De asemenea, deformarea spaţiului interosos, lărgit distal, este un
indiciu de decalaj.
Evoluţie. Complicaţii. Structura morfofuncţională singulară, la care se adaugă irigaţia precară a
fragmentelor fracturare cu suprafeţe de contact mici, cu inserţii musculare puţin întinse şi focar instabil,
explică o consolidare lentă, între 3-4 luni, ţinând cont de forma anatomoclinică şi procedeul terapeutic.
Numai osteosinteza fermă prin compactare poate să reducă acest termen, cu obţinerea unui calus primar
endostal angiogen.
Tratament
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie în fractura ambelor oase ale antebratului cu deplasare.
Osteosinteza trebuie să elimine cât mai complet posibil mişcările de angulatie sau de rotatie din focar. Acest
lucru se poate obtine prin doua metode:
- (cel mai bine) placa insurubata cu autocompactare
- osteosinteza centromedulara.
Alegerea intre aceste doua metode depinde de mai multi factori si nu in ultimul rand de experienta
chirurgului cu fiecare din cele doua dispozitive.
Placa insurubata cu autocompactare. Reprezinta medoda de electie pentru fractura ambelor oase
antebratului.
Tehnica constă din abord izolat pentru fiecare os, reducere sângerândă şi osteosinteză fermă prin plăci înşurubate cu compactare de 3.5-mm AO, prin care se
obţine un calus primar endostal mai rapid. Ambele fracturi trebuie expuse si reduse temporar inainte de a se aplica placa pe fiecare os, altfel fixarea si reducerea
uneia poate fi pierduta in timp ce se incearca reducerea celeilalte fracturi.
Tratamentul chirurgical trebuie să ţină seama de o serie de elemente ca:
- Incizia tegumentară să antreneze dilacerări musculare şi tulburări circulatorii minime, astfel încât să nu
se producă cicatrici, aderenţe la focar, care ar întârzia consolidarea;
- Deperiostare limitată, pentru a evita o pseudartroză;
- Coaptarea şi compactarea perfectă pentru a evita pseudartroza;
- Montaj solid (placă cu 6 şuruburi);
- Refacerea curburii radiusului.
Pentru o mai buna recuperare functionala, rigiditatea fixarii trebuie sa fie suficient de buna pentru ca
imobilizara ghipsata postoperatorie sa nu fie esentiala.
Postoperator. Se aplica o atela ghipsata posterioara brahiopalmara, 3-4 zile de confort. Mobilizarea cotului si
miscarile de pronatie – supinatie sunt incepute imediat ce durerea si edemul antebratului o permit, de obicei
cand se suprima imobilizarea (deci la 3-4 zile postoperator).
Osteosinteza intramedulara. Are urmatoarele indicatii:
- fracturi segmentale
- leziuni tegumentare (ex.arsuri)
- esecul placilor cu autocompactare
- leziuni multiple
- pacienti cu osteopenie
Aproape orice fractura diafizara a antebratului poate fi tratata cu cuie intramedulare.
Avantajele asupra placii cu autocompactare sunt:
- nu se deperiosteaza focarul de fractura deloc sau putin, in functie de tehnica folosita – deschisa sau
inchisa.
- incizie mai mica, chiar daca se deschide focarul
- la extragerea cuiului, potentialul de refractura este mai mic (nu raman gaurile de surub).
Tratamentul ortopedic este folosit rar şi numai în fracturile simple, fără sau cu deplasare moderată, în acelea
cu traiect transversal, stabile după reducere şi paradoxal în fracturile foarte cominutive cu deplasare, rareori
în cele deschise. Se urmăreşte corectarea angulării şi decalării fragmentelor, odată cu restabilirea
lungimii osoase şi a spaţiului interosos în scopul recuperării unei structuri favorabile pronosupinaţiei.

7
Reducerea se realizează extemporaneu, sub anestezie generală, cu ajutorul ecranului TV. Dacă reuşeşte, se
aplică un aparat gipsat brahioantebrahiopalmar, cu cotul la 90 grade şi mâna în S pentru cel puţin 10
săptămâni cu control radiografic săptămânal în primele 3 săptămâni. Supravegherea pentru depistarea unor
eventualele compresii vasculonervoase sau cutanate de către aparatul gipsat circular se asigură continuu.
Complicaţiile şi tratamentul lor:
a) Complicaţii imediate
1. Fracturile deschise ale antebratului
2. Leziuni vasculare
3. Sindromul de compartiment

1. Fracturile deschise necesită tratament chirurgical. Clasificarea Gustilo-Anderson:

Tip I
< 1cm lungime a plăgii
Plagă curată
Leziuni minime ale părţilor moi
Fractură simplă, cu cominuţie minimă
Tip II
> 1 cm lungime a plăgii
Contaminare moderată
Leziuni moderate ale părţilor moi
Cominuţie moderată
Tip III A
> 10 cm lungime a plăgii
Foarte contaminată
Leziuni severe ale părţilor moi, acoperirea plăgii fiind totuşi posibilă
De obicei cominutivă
Tip III B
> 10 cm lungime
Foarte contaminată
Leziuni foarte mari ale părţilor moi, care necesită chirurgie reconstructivă pentru
acoperirea plăgii
Poate fi sever cominutivă
Tip III C
> 10 cm
Foarte contaminată
Leziuni foarte grave ale părţilor moi, inclusiv leziuni vasculare care necesită reparare;
de obicei necesită chirurgie reconstructivă pentru acoperirea plăgii
Poate fi sever cominutivă

Tratament:
fracturile tip I si tip II Gustilo: reducere deschisa si fixare interna de urgenta, dupa o atenta debridare
fracturile tip III: de preferat tratarea initial a plagilor prin irigatie si debridare urmata de stabilizarea
racturilor prin fixare externa. Ulterior, la 5-7 zile postfractura, cand plaga este curata, se practica fixarea
interna.
2. Leziuni vasculare - secţiunea uneia dintre cele două artere ale antebraţului în condiţiile integrităţii celei
de-a doua nu afectează sever vascularizaţia antebraţului. Dacă ambele sunt lezate însă, se impune sutura
sau grefa vasculară, altfel segmentul distal este compromis;
3. Sindromul acut de compartiment (SC): reprezintă alterarea circulaţiei într-un compartiment osteofascial
închis prin creşterea presiunii interstiţiale, situaţie care provoacă necroze musculare, nervoase şi
eventual tegumentare; el este expresia unei situaţii conflictuale între un conţinător puţin extensibil (loja
anterioară a antebraţului) şi un conţinut extensibil (muşchii).
La nivelul membrului toracic, localizarea SC la antebraţ reprezintă cea mai frecventă localizare.
Creşterea presiunii în acest spaţiu închis produce leziuni musculare şi nervoase care sunt reversibile până la
un anumit stadiu. Dacă presiunea la care este supusă masa musculară din lojă persistă, se instalează
sindromul Volkman:

8
- necroză musculară,
- retracţie ischemică a musculaturii
- ischemie nervoasă.
Etiologie. Sindromul de compartiment poate fi determinat de :
- Reducerea volumului lojei prin: pansament compresiv, aparat gipsat strâns, sutura unei dehiscenţe
aponevrotice
- Creşterea conţinutului lojei după fractura supracondiliană de humerus la copil, fracturi ale oaselor
antebraţului, luxaţii sau contuzii ale cotului.
Fiziopatologie. Creşterea presiunii tisulare depăşeşte presiunea arterială şi venoasă şi fluxul sanguin
încetează. Perfuzarea insuficientă a ţesuturilor determină creşterea permeabilităţii capilare şi deci a
exudatului cu mărirea conţinutului compartimental şi creşterea consecutivă a presiunii tisulare. Perfuzia
tisulară scăzută determină modificări progresive ale muşchilor şi nervilor, reversibile în primele 2-4 ore dar
ireversibile după 12 ore.
Semne clinice
- durere profundă, severă, disproporţionată faţă de ceea ce ne-am aştepta, apărută în loja anterioară a
antebraţului, după traumatism al antebraţului sau al cotului;
- parestezii, absenţa pulsului la radială;
- tegumente reci, palide;
- exarcerbarea durerii la extensia pasivă a degetelor.
Tratament profilactic
- În toate traumatismele cotului şi antebraţului trebuie evitate manevrele de reducere brutală
- Aparatele gipsate nu trebuie să fie constrictive şi nu se vor aplica necăptuşite sau în unghi foarte ascuţit.
După imobilizare, membrul superior trebuie ţinut în poziţie proclivă şi urmărit atent primele 24 ore.
Tratament curativ
În faţa sindromului de compartiment constituit:
- se suprimă aparatul gipsat;
- se administrează vasodilatatore şi tratament anticoagulant;
- se fac infiltraţii periarteriale sau în artera humerală cu Xilină 1%.
Dacă simptomatologia nu se ameliorează este necesară
- intervenţia chirurgivcală de decompresiune, începând deasupra plicii cotului şi mergând până sub
ligamentul inelar al carpului; se practică aponevrotomie cu secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun superficial.
În general atunci când presiunea tisulară depăşeşte 30 mm Hg, se indică fasciotomia.
b) Complicaţii tardive:
1. Pseudartroza
2. Calusul vicios
3. Contractura ischemică Volkman
1. Pseudartroza – este situată fie la nivelul ambelor oase, fie numai la unul singur. mai frecvent la radius.
Jena funcţională este mai marcată la pseudartrozele înalte decât la cele joase. Pseudartrozele apar:
După tratamentul chirurgical, datorită:
- Greşelilor de indicaţie şi tehnică chirurgicală;
- Infecţiilor postoperatorii;
- Suprimării precoce a mijloacelor de osteosinteză;
- Lezării manşonului muscular periosos cu diminuarea aportului vascular.
După tratamentul ortopedic datorită
- Interpoziţiei musculare;
- Numărului mic de inserţii musculare şi slabei vascularizaţii din 1-3 medie a radiusului;
- Persistenţei deplasărilor;
- Imobilizărilor gipsate defectuoase;
- Rolului de atelă rigidă imobilă pe care îl joacă osul ce consolidează mai repede (respectiv osul sănătos la
fracturile diafizare izolate), care menţine fragmentele fracturate ale celulilat os la distanţă.
Diagnosticul de pseudartroză se suspicionează atunci când persistă:
- deformaţia
- hipertermia
- edemul
- mobilitatea anormală

9
Radiologic se constată lipsa calusului, cu prezenţa unei benzi clare între fragmentele osoase, condensate
hipertrofic la capete şi cu canalul medular obliterat (certitudine)
Examenul de laborator evidenţiază creşterea VSH.
Tratamentul pseudartrozelor de antebraţ este dificil, obiectivele fiind:
- Un montaj de fixare solid;
- Păstrarea raportului de lungime al celor două oase şi al curburilor radiusului.
Se practică desfacerea celor două focare, avivarea fragmentelor cu deschiderea canalelor medulare şi
fixarea cu placă şi şuruburi, la care se adaugă grefă de coxal sau tibială, aşezată anterior pe radius pentru a nu jena pronosupinaţia.
Imobilizarea postoperatorie 8-10 săptămâni.
2. Calusurile vicioase apar mai rar după tratamentul chirurgical (după o osteosinteză imperfectă în care
persistă rotaţia fragmentelor) şi mult mai frecvent după tratamentul ortopedic.
Modul de consolidare vicioasă poate fi:
- Calus în baionetă – bine tolerate dacă sunt reduse ca amplitudine;
- Calus cu angulaţie – greu de suportat petru că modifică curbura pronatorie şi lungimea radiusului,
afectând pronosupinaţia şi prehensiunea;
- Calus cu decalaj – prin fixarea fragmentelor în poziţii cu rotaţii diferite sunt cele mai grave.
Decizia de a opera un calus vicios de antebrat se bazeaza pe deficitul functional si cerintele fizice ale
pacientului si mai putin de gradul deformarii radiologice. Indicatiile operatorii sunt: limitarea miscarii,
instabilitate radioulnara distala si aspectul cosmetic inacceptabil.
Se fac: osteotomie cu avivarea capetelor osoase, corectarea dezaxării şi rotatiei, fixarea cu placă şi şuruburi
şi aport de ţesut osos spongios.
O varietate particulară de calus vicios este sinostoza radiocubitală, produsă mai ale în cazul fracturilor cu
deplasare în K sau X şi având ca factori favorizanţi:
- Reducerea ortopedică;
- Infecţia focarului;
- Osteosinteza imperfectă;
Leziunile membranei interosoase se cicatrizează prin calcificare. Sinostoza radiocubitală apare de obicei,
atunci când focarul radial este situat mai jos decât cel cubital şi se manifestă clinic prin pierderea completă
a pronosupinaţieie.
Tratamentul este chirurgical, cu rezecţia punţii osoase, a membranei interosoase şi sutura pe cât posibil a
musculaturii anterioare a antebraţului la cea posterioară, cu recuperarea funcţională postoperatorie
precoce. Pentru a preveni refecerea sinostozei este necesar ca intervenţia să aibă loc la cel puţin 1 an de la
instalarea calusului sinostotic, când procesul osteogenetic s-a încheiat.
3. Contractura ischemică Volkmann este o sechelă a unui sindrom acut de compartiment tratat inadecvat
sau netratat în care muşchii necrozaţi şi ţesutul nervos au fost înlocuite de ţesut fibros.

FRACTURA DIAFIZEI RADIALE

Este mai frecventă prin mecanism indirect, de cădere pe mână, [asociind o mişcare exagerată de pronaţie cu
una de torsiune (traiectul fiind în acest caz oblic sau spiroid)] se poate produce însă şi printr-o lovitură
directă (osul se fracturează în punctul de impact).
Sediul fracturii este mai frecvent în 1/3 inferioară şi 1/3 medie decât în cea superioară; [dacă sediul fracturii este
deasupra inserţiei pronatorului rotund, fragmentul proximal, sub impulsul muşchilor supinatori se rotează în supinaţie, iar cel distal în pronaţie, prin efectul
muşchilor pronatori. Fractura situată sub inserţia pronatorului rotund, prin antagonismul grupelor supinator –pronator, îşi menţine fragmentul proximal în
poziţie intermediară, însă fragmentul diatal este în pronaţie cu decalaj.]
Simptomatologia. Este mult mai redusă decât în cazul fracturilor ambelor oase ale antebraţului.
- deformarea cu unghi deschis postero-extern, evidentă în fracturile cu deplasare,
- mâna pronată,
- dureri locale spontane şi la palpare în punct fix,
- discrete crepitaţii osoase
- impotenţa funcţională relativă
Examenul radiologic de faţă şi profil pune diagnosticul de certitudine; este obligatorie prinderea pe clişeu a
celor două art. radiocubitale (sup. şi inf.) pentru evidenţierea eventualelor fracturi-luxaţii,.
Tratament. Tratamentul este diferenţiat în funcţie de prezenţa sau absenţa deplasării şi de caracterul stabil
sau instabil al fracturii:
Marea majoritate a fracturilor fiind cu deplasare sau cu dislocare, sunt instabile şi reclamă tratament
chirurgical: reducere deschisă şi osteosinteză cu placă înşurubată, de preferat cu compactare. Odată cu

10
stabilizarea chirurgicală, dislocaţia radioulnară dacă este prezentă, se reduce spontan. Postoperator, se aplică
o atelă ghipsată posterioară brahiopalmară de confort 3-4 zile, după care se începe recuperarea funcţională.
Fracturile fără deplasare (rare) se trateaza ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat brahioantebrahiopalmar
pentru 6 săptămâni; fracturile din 1/3 proximală chiar dacă nu consolidează, pseudartroza care se produce
este compatibilă cu o funcţie acceptabilă.
Important este ca reducerea fracturii să fie anatomică, altfel apar consecinţe funcţionale nefaste, cu
limitarea mişcărilor de pronosupinaţie.
În fracturile vechi sau în pseudartrozele cu dislocaţie radioulnară, remediul este chirurgical, constând în rezecţia căpceanului ulnar, urmată de osteosinteza cu
compactare a radiusului şi adaos de grefe spongioase.
În fractura dislocaţie Essex-Lopresti, tratamentul este ortopedic. Excepţional în sechele se face rezecţia capului radial care se poate înlocui cu o proteză.
Complicaţii.
Complicaţii precoce:
- Deschiderea fracturii – necesită tratament chirurgical, cu osteosinteză în urgenţă;
- Asocierea cu luxaţii – luxaţia tip Galeazzi;
- Lezarea ramului profund al n.radial (în fracturile 1/3 superioare).
Complicaţii tardive:
- Pseudartroza, care necesită tratament chirurgical.

FRACTURA DIAFIZEI ULNARE

Sunt mult mai rare decât fracturile izolate ale diafizei radiale.
Mecanismul de producere este direct (lovitură agresoare cu un corp contondent, antebraţul apărând reflex
capul victimei sau cădere pe o muchie dură).
Sediul de predilecţie este la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioară, de obicei cu deplasarea fragmentelor (mai
mică decât în cazul fracturilor izolate ale diafizei radiale), cu unghiul deschis intern şi fără consecinţe
funcţionale grave.
Simptomatologia. Este redusă, constând în durere în durere spontană şi la palpare în punct fix, crepitaţii
osoase în cazul deplasării fragmentelor şi tot în acest caz, prezenţa unei înfundări decelabile pe marginea
internă a antebraţului.
Radiografia întregului antebraţ, incluzând articulaţiile cotului şi pumnului este indispensabilă pentru
decelarea unei dislocaţii radioulnare.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele tardive:
- Pseudartroza;
- Sinostoza radiocubitală cu consecinţe funcţionale.
Tratamentul depinde de prezenţa sau absenţa deplasării.
În fracturile fără deplasare tratamentul este ortopedic – imobilizare în aparat gipsat brahiopalmar pentru 45-
60 zile, cu cotul la 90 grade.
În fracturile cu deplasare se preferă reducerea deschisă şi osteosinteza cu tijă centromedulară sau placă. În
fractura joasă, sub 5 cm, Watson Jones recomandă chiar excizia fragmentului distal.

11
 FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR – partea a II-a

FRACTURILE COTULUI

Fracturile cotului sunt reprezentate de:

- fracturile extremităţii distale a humerusului (paleta humerală)
- fracturile extremităţii proximale a cubitusului (fracturile olecranului şi fracturile coronoidei)
- fracturile extremităţii proximale a radiusului

FRACTURILE PALETEI HUMERALE

Paleta humerală este acea parte a humerusului delimitată superior de o linie transversală situată la 4 laturi de
deget deasupra interliniei articulaţiei cotului, iar inferior de interlinia articulară.
Mecanismul de producere: cel mai frecvent este indirect prin hiperextensie, hiperflexie sau deviaţia
laterală a cotului. Mai rar se întâlneşte mecanismul direct, prin lovitură în zona cotului.
Clasificare:
În funcţie de traiectul de fractură:
- fracturi supracondiliene
- fracturi intercondiliene (supra şi intercondiliene în T sau Y)
- fracturi de epitrohlee
- fracturi de condil extern
fracturi rare :
- fracturi de capitulum humeral
- fractura diacondiliană
- fractura condilului intern
- fractura epicondilului

Fracturi supracondiliene
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copil (60%), apare între 5– 9 ani, vîrsta medie fiind
de 6-7 ani şi este de două ori mai frecventă la băieţi. Se întâlnesc mai rar la adult.
Aspectul anatomopatologic – aspectul traiectului de fractură şi deplasarea fragmentelor – depinde de
mecanismul de producere. Traiectul de fractură este extraarticular.
- în fracturile prin hiperextensie (produse prin mecanism indirect, prin cădere pe mână cu cotul în
extensie), apofiza coronoidă loveşte trohleea, iar paleta cedează în porţiunea subţire, deplasându-se
posterior. Traiectul de fractură este oblic, de sus în jos şi dinapoi-înainte.
- in fracturile prin hiperflexie (produse prin şoc direct, prin cădere pe cotul flectat), olecranul loveşte
trohleea, paleta cedează în zona ei subţire şi se deplasează anterior. Traiectul de fractură este oblic, de
sus în jos şi dinainte-înapoi.
Deplasarea fragmentelor în fracturile supracondiliene se poate realiza în unul din următoarele moduri:
- deplasare în jurul unui ax transversal, în sens anterior sau posterior
- deplasarea laterală în jurul unui ax antero-posterior, în valgus sau varus
- translaţia – deplasarea în întregime a epifizei în sens lateral
- decalajul – răsucirea epifizei în jurul unui ax vertical
- ascensiunea, cu încălecare, care deplasează paleta înaintea sau înapoia diafizei
de cele mai multe ori, aceste tipuri de deplasare coexistă, în grade variabile.
Simptomatologie
La inspecţie, plica cotului este plină, cu echimoză liniară tip Kirmisson, olecranul deplasat şi proeminent,
distanţa acromioepicondiliană este scurtată.
La palpare, bolnavul acuză dureri la nivelul liniei epicondiloepitrohleene. Reperele osoase clasice normale (linia Malgaigne
şi triunghiul Nelaton), împreună cu semnul Cooper (deformaţia uşor reductibilă prin tracţiune şi care reapare când tracţiunea a încetat) permit diagnosticul
diferenţial cu luxaţia posterioară de cot.
Este obligatorie verificarea pulsului la artera radială, a mobilităţii degetelor şi înregistrarea eventualei
cianoze, a furnicăturilor şi hipoesteziei şi în general, a diferitelor tipuri de parestezii în teritoriul nervilor
membrului superior.
Examenul radiologic de faţă şi profil este cel care pune diagnosticul de certitudine.
Evoluţie: fractura consolidează dacă este bine redusă şi imobilizată; datorită complicaţiilor frecvente însă,
prognosticul funcţional este rezervat.

1
Cea mai frecventă complicaţie a fracturii supracondiliene este reprezentată cubitus varus, deci de pierderea
unghiului de cărat, ceea ce reprezintă totuşi mai mult un impediment estetic decât funcţional.
Tratamentul
Poate fi: ortopedic sau chirurgical.
A. Tratamentul ortopedic – are indicaţii, în general în primele 24 ore de la producerea fracturii. Constă în
reducerea ortopedică şi imobilizarea în aparat gipsat. Reducerea ortopedică se poate realiza fie
extemporaneu, fie prin extensie continuă.
Imobilizarea se face în aparat gipsat brahiantebrahial cu cotul la 90 de grade, pentru 4-6 săptămâni.
Imobilizarea cotului în unghi ascuţit, deşi oferă o bună contenţie, nu se mai foloseşte datorită riscului
apariţiei complicaţiilor vasculare. Bolnavul trebuie urmărit atent după imobilizare, pentru a surprinde
apariţia eventualelor semne de compresie vasculară.
Datorită rezultatelor modeste obţinute în fracturile cu deplasare, în prezent tratamentul ortopedic se aplică
mai mult fracturilor fără deplasare.
Reducerea prin extensie continuă transosoasă se face cu braţul la zenit şi antebraţul în flexie de 90 grade, deasupra capului, paralel cu marginea patului;
tracţiunea se face în axul braţului. Broşa se trece la baza olecranului prin creasta cubitală, perpendicular pe axul antebraţului, cu grijă pentru a nu leza n.cubital.
Este greu tolerată şi necesită multe zile de spitalizare. Se poate folosi şi aparatul gipsat de atârnare tip Caldwell, dar cu rezultate inconstante.
B. Tratamentul chirurgical – este indicat în cazul fracturilor cu deplasare. Se pot folosi: placa în Y cu
asigurarea coaptării perfecte a fragmentelor, osteosinteza cu şuruburi sau cu două tije Ender în arc secant,
prin abord transolecranian sau transtricipital.
Complicaţii:
a) Complicaţiile imediate sunt următoarele:
- deschiderea focarului de fractură, care necesită de obicei toaleta chirurgicală şi fixarea cu broşe
Kirschner;
- complicaţiile nervoase – interesarea nervilor radial, median şi cubital (în ordinea descrescândă a
frecvenţei);
- complicaţiile vasculare, interesând artera humerală, care poate fi comprimată, contuzionată sau chiar
ruptă. În aceste cazuri, se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, preferabil în primele 3 ore de la
accident.
b) Complicaţiile secundare
- complicaţii septice după fracturi deschise (foarte rar)
- complicaţii ischemice – sindromul Volkman
c) Complicaţiile tardive
- calusul vicios, care apare datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a basculării anterioare sau
posterioare; el limitează mişcările de flexie-extensie. Deficitul funcţional articular se mai ameliorează la
copil în anii următori. Prin creştere, calusul se îndepărtează de articulaţie. Este persistent la adult şi
necesită osteotomie de corecţie. Calusul vicios cu deformarea cotului în varus sau valgus necesită, de
asemenea, osteotomie de corecţie
- calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mişcărilor, până la anchiloză. Se produc fie
datorită fragmentelot osteoperiostice detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care
trebuie categoric interzise. Un aspect particular în constituie osteomul heterotopic al brahialului
anterior, ce necesită tratament de specialitate.

Fracturile intercondiliene
Sunt fracturi intraarticulare, care sunt rar izolate şi cel mai frecvent asociate cu fracturi supracondiliene,
formând aşa-numitele fracturi supra- şi intercondiliene.
Fracturile supra- şi intercondiliene sunt la adult cele mai frecvente fracturi ale extremităţii distale a
humerusului. Sunt caracterizate prin asocierea a cel puţin două traiecte de fractură, din care unul este
intraarticular, realizând forma literei T, Y sau V.
Mecanismul de producere
Poate fi direct, prin traumatism pe faţa posterioară a cotului, sau indirect, prin mecanism de extensie, când
extremitatea proximală a ulnei loveşte faţa posterioară a trohleei şi separă cei doi condili, concomitent cu
producerea fracturii supracondiliene. Cei doi condili se deplasează distal şi se rotează sub acţiunea
muşchilor antebraţului, iar diafiza humerală pătrunde între cei doi condili rotaţi. Fractura este intraarticulară
şi există riscul compromiterii funcţiei cotului.
Clinic, datorită deplasării proximale a ulnei prin tracţiunea musculară, braţul pare scurtat, iar paleta
humerală lărgită, prin separarea celor doi condili. La examenul obiectiv, se constată o instabilitate gravă a
cotului în toate direcţiile şi se percep crepitaţii osoase.
2
Trebuie căutate cu atenţie eventualele leziuni neuro-vasculare sau tegumentare care apar în proporţie de cca.
30%.
Examenul radiografic standard de faţă şi de profil este suficient pentru stabilirea diagnosticului şi pentru a
face diagnosticul diferenţial cu o fractură supracondiliană.
Complicaţiile
a) Complicaţii imediate
- deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru în afară sau dinafară înăuntru (ultima
posibilitate fiind mai gravă datorită riscului crescut de infecţie a plăgii)
- leziuni nervoase – în ordinea frecvenţei pot fi interesaţi nervul radial, median sau cubital;
- leziuni vasculare – artera humerală poate fi comprimată, contuzionată sau chiar ruptă.
b) Leziunile compresive pot fi cauza unei complicaţii secundare redutabile, sindromul Volkman.
c) Complicaţii tardive
- pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient
- infecţia este o complicaţie posibilă, deoarece un număr important de fracturi pot fi deschise, iar operaţia
este amplă şi de durată
- redoarea de cot
- calusul vicios în varus sau valgus
- osificările periarticulare, care pot duce la limitări importante ale mişcărilor, ajungând până la anchiloză.
Cel mai frecvent, osificările îşi au sediul în muşchiul brahial anterior.
- artroza posttraumarică apare, de obicei, după reduceri imperfecte ale fragmentelor sau în fracturile
cominutive.
Tratamentul
Fracturile fără deplasare se imobilizează în aparat gipsat brahiopalmar pentru 3 săptămâni.
În fracturile cu deplasare este necesară reducerea chirurgicală şi osteosinteza fermă a fragmentelor cu plăci
şi şuruburi; tratamentul chirurgical are ca şi contraindicaţie fracturile cominutive cu fragmente mici din
cauza dificultăţilor de reducere, a riscului de necroză a acestor fragmente şi de osteosinteză instabilă care
nu permite mobilizarea precoce. Se face mai întâi osteosinteza celor doi condili între ei cu 1-2 şuruburi, apoi se face sinteza segmentului epifizar
la cel diafizar cu şuruburi, plăci sau tije Ender, întocmai ca la fractura supracondiliană. Pentru a se evidenţia suprafaţa articulară a paletei humerale, se face
osteotomia olecranului, care va fi sintezat la sfârşitul operaţiei prin hobanaj.
În fracturile cominutive ale vârstnicului sau la persoanele tarate, un procedeu valoros este reprezentat de
mobilizarea precoce, progresivă, după un repaus de 2-3 zile pe o atelă gipsată. În pofida aspectului
radiologic nesatisfăcător, se poate obţine un cot funcţional.
În cazul fracturilor deschise, se preferă fixatorul extern.

Fractura de epitrohlee
Este o fractură extraarticulară, care predomină la adolescenţi, produsă frecvent prin smulgere, fie prin
suprasolicitarea ligamentului colateral intern, fie prin contracţia violentă a muşchilor epitrohleeni, fie prin
solicitarea epitrohleenilor în mişcările forţate în valg ale cotului.
Aspectul anatomopatologic – traiectul de fractură şi gradul de deplasare – codiţionează simptomatologia,
tratamentul şi prognosticul. Traiectul de fractură este vertical, separând epitrohleea de metafiză. Sub
acţiunea muşchilor epitrohleeni, fragmentul se deplasează uneori chiar intraarticular, alteori lezează n.ulnar.
a) Fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare se exprimă clinic prin durere la palpare în punct fix,
tumefierea datorită hematomului şi uneori, prin iritaţia cubitalului: parestazii ale degetelor IV-V.
Tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizează în flexie de 90 grade, cu antebraţul în pronaţie, (pentru a
relaxa muşchii epitrohleeni), pentru 2-3 săptămâni.
b) Fracturile cu mare deplasare. În acest caz, fragmentul poate pătrunde în articulaţie, între trohlee şi
cavitatea sigmoidă a olecranului. În acest caz, bolnavul nu poate face supinaţie, mişcările de flexie-extensie
ale cotului sunt blocate, iar mişcările de lateralitate sunt accentuate.
Examenul radiologic pune diagnosticul de certitudine. Fractura de epitrohlee trebuie neapărat căutată într-o
luxaţie posterioară de cot, migrarea fragmentului putând constitui o cauză de ireductibilitate a luxaţiei.
Tratamentul
- În fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare, tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizează
aparat ghipsat în flexie de 90°, cu antebraţul în pronaţie (pentru a relaxa muşchii epitrohleeni), pentru 2-
3 săptămâni.
- În cazul fracturilor cu deplasare mare,se poate încerca reducerea ortopedică, care deseori însă, nu
reuşeşte, punând antebraţul în abducţie forţată, supinaţie maximă şi extensie, ceea ce produce expulzia

3
 fragmentului din articulaţie, urmată de flexia progresivă până la 90° a cotului, cu desfiinţarea abducţiei,
menţinând apăsat fragmentul.
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic sau dacă există semne de
leziuni ale nervului ulnar.
Dacă fragmentul este mic, se poate extirpa şi se suturează muşchii epitrohleeni la restul de epitrohlee. Dacă
este mare, se fixează cu şurub sau broşe. Obligatoriu, se explorează n.cubital şi se prctică transpoziţia
anterioară, cu crearea unui pat convenabil din tesuturile vecine. Imobilizarea postoperatorie se face pe o
atelă gipsată posterioară, 2-3 săptămâni.
Pseudartroza de epitrohlee este bine suportată, dacă nu produce iritarea cubitalului.

Fracturile izolate ale condililor humerali

Sunt fracturi rare, reprezentând aprox. 15% din toate fracturile humerusului distal. Au fost clasificate de
Milch în două tipuri, în funcţie de eminenţa laterală trohleei, care poate să rămână ataşată de humerus, sau să
facă parte din fragmentul fracturat.
a) Fractura condilului lateral
Este de 4 ori mai frecventă decât cea a condilului medial.

Fractura condilului extern (lateral)

Se produce atunci când olecranul loveşte brusc trohleea în porţiunea sa externă sau cupuşoara radială loveşte
brusc capitulul humeral. Este de 4 ori mai frecventă decât a celui medial.
Traiectul de fractură începe deasupra epicondilului lateral şi coboară oblic înăuntru spre şanţul
capitulotrohleean (fractura tip I Milch) sau spre şanţul trohleean (fractura tip II Milch), fragmentul
deplasându-se în afară, în jos şi înapoi, ajungând cu suprafaţa fracturară răsturnată. Repercursiunile
articulare pot fi importante: calus vicios în valgus sau chiar pseudartroză în deplasările mari, redoare strânsă
sau artroză secundară a cotului. O variantă este fractura capitului humeral în care traiectul de fractură este în
plan frontal, interesând doar suprafaţa intraarticulară a condilului, fără epicondil (decalotarea condilului
humeral).
Diagnosticul clinic este greu de realizat. Se observă tumefacţia dureroasă a cotului, lăţirea lui, aspectul de
deviaţie în valg, modificarea reperelor cotului în cazul deplasării fragmentului. De asemenea, deplasarea
fragmentului, mai ales intraarticular, duce la limitarea mişcărilor de flexie-extensie.
Diagnosticul de certitudine îl pune radiografia executată de faţă, din profil şi atunci când este necesar,
semiprofil.
Tratamentul depinde de prezenţa şi amplitudinea deplasării.
- În fracturile fără deplasare, se face imobilizarea în aparat gipsat, cu cotul în semiflexie, 4 săptămâni.
- În fracturile cu deplasare, se încearcă reducerea ortopedică – cu cotul în flexie, se imprimă antebraţului
un varus accentuat şi se apasă pe fragment. Dacă reducerea reuşeşte, se imobilizează în aparat gipsat cu
cotul în semiflexie timp de 6 săptămâni.
- În caz de eşec al încercărilor de reducere, se practică tratamentul chirurgical, fixându-se cu şuruburi sau
cu 2 broşe Kirschner.
În fracturile tip Milch II în special, când fragmentul cuprinde capitelul şi baza externăa trohleei, se impune
restaurarea chirurgicală a suprafeţei articulare şi osteosinteză cu şuruburi sau broşe.

Fractura condilului medial

Se întâlneşte rar.
Anatomie patologică: prezintă un traiect oblic care pleacă de la marginea internă a metafizei, de deasupra
epitrohleei şi se îndreaptă în jos şi înafară atingând fie şanţul trohleean (fractura tipMilch I), fie şanţul
capitulotrohleean (fractura tip II Milch). Fragmentul condilian intern poate să fie deplasat sau chiar rotat,
sub acţiunea muşchilor epitrohleeni. Fractura, în special cea de tip II se poate însoţi de o luxaţie internă a
cotului.
Clinic, fractura se exteriorizează prin tumefacţia internă a cotului, mobilitate anormală în varus, durere şi
limitarea mişcărilor de flexie-extensie a cotului.
Tratament
- Fracturile fără deplasare se imobilizează într-o atelă ghipsată brahiopalmară, cu antebraţul în pronaţie
pentru relaxarea muşchilor epitrohleeni.

4
- Fracturile cu deplasare, dificil de redus şi mai ales de menţinut: se procedează la reducere sângerândă şi
osteosinteză cu şuruburi, urmate de recuperare funcţională precoce

Fracturile suprafeţelor articulare

Sunt patognomonice pentru adult.
Fractura capitelului
Fractura capitelului sau decalotarea eminenţei capitate, este fractura porţiunii articulare a condilului extern,
în care epicondilul lateral rămâne solidar cu fragmentul diafizometafizar, spre deosebire de fractura
condilului extern în care capitelul face parte din condilul detaşat.
Mecanismul de producere este prin şoc pe cotul flectat, în urma căruia capul radial izbeşte şi detaşează
capitelul. După importanţa fragmentului osos, se disting două tipuri:
- tipul I (fractura Kocher-Lorenz): fractură parcelară a calotei cartilaginoase împreună cu un strat subţire de ţesut osos (fractură osteocartilaginoasă);
- tipul II (fractura Hahn-Steinthal), cuprinde toată porţiunea articulară a condilului extern cu un strat important de ţesut osos, uneori cu
antrenareaversantului extern al trohleei. Fragmentul poate să fie la rândul lui divizat. Odată detaşat, fragmentul se deplasează anterior şi superior,
câteodată rotindu-se cu 90 grade.
Clinic, fractura se exteriorizează prin tumefacţia cotului şi apariţia unei echimoze externe. Mişcările de
extensie şi de supinaţie sunt dureroase şi limitate, capul radial antrenând mobilizarea fragmentului fracturat.
În tipul al II-lea, flexia este limitată de fragmentul deplasat anterior.
Examen radiologic
Radiografia de faţă poate să deceleze un mic fragment liber situat între humerus şi capul radial (tipul I). în
tipul al II-lea apare un dublu contur al regiunii capitulotrohleene, dat de conturul articular normal peste care
se suprapune conturul fragmentului osteocartilaginos. Radiogrfia de profil este revelatoare.
În evoluţie, fragmentul rupt se poate necroza sau consolida vicios, antrenând pierderea funcţiei cotului.
Tratamentul este de obicei chirurgical. Se practică extirparea fragmentului, urmată de mobilizarea precoce
a cotului. În tipul al II-lea cu fragment mare şi unic, se poate încerca reducerea sângerândă şi fixarea cu
broşe sau şurub (Speed şi Watson Jones). Din cauza riscului de necroză şi de redoare strânsă secundară se
recomandă totuşi extirparea.
Fractura diacondiliană
Fractura diacondiliană (Kocher) detaşează întrega suprafaţă articulară capitulotrohleeană, printr-un traiect
orizontal sau oblic situat imediat sub cei doi epicondili. Pot exista şi traiecte secundare care fragmentează
suprafaţa articulară.
Fractura se produce printr-un şoc pe cotul flectat, olecranul izbind şi detaşând suprafaţa articulară.
Fragmentul rezultat se deplasează înainte şi în sus faţă de fragmentul proximal.
Clinic, fractura se manifestă prin tumefacţia cotului, dureri şi impotenţă funcţională.
Radiografia de faţă poate să fie neconcludentă, profilul însă evidenţiază fragmentul detaşat.
Consecinţele funcţionale sunt limpede de întrevăzut: blocarea mişcărilor cotului.
Tratamentul, în formele cu deplasare minimă, constă în imobilizare într-o atelă gipsată pentru 2-3
săptămâni, începând posturile alternative pasive din primele zile şi ulterior, mobilizare activă. În deplasarea
importantă se recurge fie la reducere sângerândă şi la fixare, dificilă şi nesigură, fie, de preferat, la extirparea
fragmentului şi la mobilizarea precoce a cotului, cu rezultat funcţional nu întotdeauna favorabil din cauza
osificărilor secundare.

Fracturile olecranului
Sunt mult mai frecvente la adulţi, decât la copii sau bătrâni.
Mecanismul de producere este fie direct, prin lovituri pe cot, sau, mai frecvent, indirect – prin căderile pe
cot cu antebraţul în extensie sau în flexie forţată, la care se adaugă contractura violentă, de opoziţie a
tricepsului.
Anatomie patologică
În funcţie de integritatea complexului fibrotendinos periolecranian şi de contractura m.triceps, fracturile sunt
cu sau fără deplasare.
După sediul traiectului de fractura, se împart în 3 forme:
- fractura corpului (a porţiunii mijlocii), cea mai obişnuită - articulară
- fractura bazei olecranului - articulară
- fractura vârfului olecranului, prin smulgerea tendonului tricipital în urma unei contracturi violente a
tricepsului -extraarticulară. Este foarte rară.
Fracturile pot fi:
- incomplete – rare;

5
- complete – cele mai frecvente, cu sau fără deplasare. La producerea deplasării participă mai mulţi
factori: contracţia tricepsului, care produce ascensionarea fragmentului superior; ruperea complexului
capsulo-ligamentar şi prezenţa unui abundent revărsat sanguin intraarticular.
Simptomatologie
a) Este săracă şi nespecifică în fracturile fără deplasare, singurele elemente semnificative fiind durerea la
palpare în punct fix şi impotenţa funcţională a cotului.
b) În fracturile cu deplasare:
- la inspecţie, se observă atitudinea bolnavului, cu antebraţul pe piept, susţinut cu mâna sănătoasă; cotul
este deformat, globulos, echimoza apărând precoce;
- la palpare, se decelează un punct dureros maxim, precum şi prezenţa unei depresiuni (şanţ)
interfragmentar, produs prin contracţia tricepsului, ce ascensionează fragmentul proximal. Depresiunea
se închide în extensie, prin reducerea fracturii.
- mişcările pasive ale cotului sunt prezente, în schimb mobilitatea activă dispare, în special extensia.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologic (precizeaza tipul lezional şi asocierea posibilă a
unei fracturi de coronoidă sau de gât radial) executat obligatoriu din două poziţii: faţă şi profil. Este necesar
să se facă diagnosticul diferenţial cu alte două elemente decelabile radiologic: lipsa de osificare a nucleului
osos al ciocului olecranului (la copii) şi prezenţa unui sesamoid al cubitusului, izolat şi mobil (patella
cubiti), care pot fi interpretate drept fracturi de olecran.
Evoluţia şi complicaţiile sunt variabile după formă şi tratament. Fracturile fără deplasare consolidează după
aproximativ 3-4 săptămâni,uneori cu o limitare a mişcărilor cotului prin organizarea hemartrozei.
Fractura cu diastazis interfragmentar, dacă nu este tratată adecvat, poate să fie cauza unei redori, a unei
psudartroze cu limitarea extensiei şi pierderea stabilităţii cotului, a unui calus vicios cu blocarea mişcărilor şi
a unei artroze secundare.
Leziunile n.ulnar şi fractura deschisă sunt complicaţii rar întâlnite.
Tratamentul
a) În fracturile incomplete, fracturile complete fără deplasare sau cu minimă deplasare (diastazis
interfragmentar sub 0.5 cm, depistat pe radiografia laterală; cu afectarea minoră a aparatului
capsuloligamentar) se imobilizează 3-4 săptămâni pe o atelă gipsată posterioară sau aparat gipsat
brahioantebrahial cu cotul în flexie de 90-130°. Deşi poziţia de extensie pare mai logică, ea nu este
indicată pentru că favorizează edemul degetelor şi redoarea articulară. În timpul imobilizării, cotul va fi
ţinut în poziţie proclivă.
b) În fracturile cu deplasare (diastazis peste 0.5cm sau cu luxaţie anterioară), este indicată intervenţia
chirurgicală – reducere cu refacerea suprafeţei articulare, osteosinteză fermă şi refacerea complexului
fibros periarticular rupt.
c) Osteosinteza se realizează după caz prin: şurub lung transolecranian, cerclaj din sârmă în opt (Edmonson-
Crenshaw) sau de preferat, tehnica hobanului (Weber-Vasey) constituită din două broşe centromedulare asociate
cu un cerclaj în opt, care converteşte forţele de tracţiune ale tricepsului în compresie favorabilă
consolidării.
Reuşita osteosintezei este condiţionată de:
- reducerea anatomică a fracturii – persistenţa denivelării fragmentelor, datorită caracterului intraarticular
favorizând artroza;
- asigurarea unui contact ferm, strâns, între fragmente (pentru a evita apariţia pseudartrozei)
- refacerea aparatului fibros, tendinos şi ligamentar (pentru a evita deplasarea ulterioară)
Postoperator, se imobilizează pe o atelă gipsată posterioară brahioantebrahială pentru un interval de timp ce
variază în funcţie de soliditatea montajului, între 1 săptămână (în cazul hobanajului) şi 3 săptămâni (sutură
osoasă, hemicerclaj), după care se reiau mişcările articulare active. Ca la orice articulaţie sunt contraindicate
mişcările pasive, masajele, aplicarea de căldură locală care, prin congestie, favorizează producerea
calcificărilor periarticulare, dar se recomandă poziţia proclivă a cotului imobilizat, pentru a evita producerea
edemului.
Nu se mai admite imobilizarea prelungită în gips din cauza redorilor infirmizante!!
Evoluţia fracturii este favorabilă în condiţiile unui tratament corect efectuat, care asigură recuperarea
completă articulară (deşi fractura este intraarticulară).
În fracturile excesiv de cominutive, în fractura vârfului olecranului, în pseudartroza cu artroză secundară,
sau în unele fracturi deschise se poate realiza olecranectomia, operaţie de necesitate, căreia i se reproşează
însă pierderea capacităţii de extensie a cotului.

6
Complicaţii şi tratamentul lor.
a) Complicaţii precoce:
- leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesită tratament chirurgical de urgenţă şi osteosinteză a
minima;
- leziuni osteoarticulare asociate – fractura apofizei coronoide, cu luxaţia posteioară a cotului;
b) Complicaţii tardive:
- artroza posttraumatică, apare datorită denivelării intraarticulare a fracturii;
- pseudartroza – datorită unui tratament inadecvat, reduce considerabil amplitudinea mişcărilor de extensie
în articulaţia cotului.

Fractura apofizei coronoidei

Este mai rară decât fractura de olecran.
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect - fie prin hiperextensia antebraţului, când traiectul
de fractură interesează vârful coronoidei, care este smuls de brahial – fie prin flexie, când traiectul
interesează baza coronoidei, care se fracturează prin impactul trohleei humerale.
Simptomatologie
În fractura coronoidei neasociată cu alte leziuni, la inspecţie se observă tumefierea anterioară a cotului,
echimoza subcutanată, accentuarea abducţiei antebraţului (prin lipsa inserţiei brahialului şi deci,
predominenţa bicepsului), cu limitarea sau blocarea flexiei cotului (dacă fragmentul smuls din coronoidă s-a
interpus în articulaţie).
La palpare – dureri în regiunea internă a plicii cotului.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologic de faţă şi profil. Este necesar ca, în cazul
deplasării interne a fragmentului, să se facă diagnosticul diferenţial cu un osteom al brahialului anterior.
Evoluţia fracturii este în general bună.
Tratamentul
a) Fracturile fără deplasare necesită imobilizare în atelă sau aparat gipsat, cu cotul în flexie de 90 grade
timp de 2 săptămâni.
b) În cazul fracturilor cu deplasare, se încearcă reducerea prin presiune digitală (cu antebraţul în supinaţie),
după care se imobilizează cu cotul la 90 grade timp de 4 săptămâni.
Dacă deplasarea este mare, este indicat tratamentul chirurgical. Se practică fixarea cu şurub (fixarea este
obligatorie mai ales în caz de luxaţie asociată, pentru a preveni recidiva luxaţiei), sau ablaţia fragmentului (
în caz de interpoziţie articulară). Principala grijă în cazul tratamentului chirurgical este aceea de a nu leza
n.cubital.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A RADIUSULUI

Se împart în:
- fracturile capului radial
- fracturile colului radial

Fracturile capului radial

Apar mai frecvent la adulţi şi se produc prin mecanim indirect, prin cădere pe mână cu antebraţul în
extensie. Prin exagerarea valgului fiziologic al cotului, condilul humeral loveşte capul radial, fracturându-l.
Clasificare-anatomopatologic:
După Masson, fracturile capului radial sunt de 3 tipuri:
- tipul I – fractură marginală fără deplasare
- tipul II – fractură marginală cu deplasare
- tipul III – fractură cominutivă a întregului capsuloligamentar
Clinic bolnavul se prezintă cu antebraţul în uşoară flexie şi acuză dureri pe faţa internă a cotului, sub
condilul humeral (flexie antalgică a cotului, care este tumefiat la partea anteroexternă şi cu dureri în dreptul
capului radial). Durerile sunt accentuate în timpul mişcărilor de prono-supinaţie sau la compresiunea directă
pe capul radial.
Limitarea dureroasă sau absenţa supinaţiei antebraţului sugerează diagnosticul!!
Sunt fracturi cu prognostic funcţional sever, deoarece se complică aproape inevitabil cu redoarea cotului şi
pierderea completă sau incompletă a supinaţiei, cu apariţia de osificări periarticulare, în funcţie de forma
fracturii şi calitatea tratamentului.

7
Tratament
a) În fracturile fără deplasare, tratamentul este ortopedic: imobilizare în atelă gipsată pentru 3 săptămâni
(jgheab gipsat posterior, cu antebraţul în poziţie intermediară, pentru 7-10 zile), după care se începe
treptat mobilizarea activă a cotului.
b) În fracturile cu deplasare (tip II Masson), dacă fragmentul este mic, se extirpă, iar dacă este mai mare se
încearcă osteosinteza cu 1-2 minişuruburi sau cu broşe Kirschner. Dacă osteosinteza este dificil de
realizat, se poate face rezecţia capului radial.
c) În fracturile cominutive, singura soluţie rămâne rezecţia capului radial. Intervenţia trebuie realizată cu
grijă, deoarece în vecinătatea colului trece n.radial care poate fi lezat.
După rezecţia capului radial, se produce o migrare proximală a radiusului la 25% din pacienţi, cu consecinţe
funcţionale în articulaţia radio-cubitală distală. Pentru evitarea acestei complicaţii, în traumatismele grave
care afectează şi membrana interosoasă, se recomandă înlocuirea capului rezecat cu o proteză din silastic
(Swanson).
Principala precauţie ce trebuie luată, în cazul intervenţiei chirurgicale, este aceea de a nu leza ramul
profund a radialului, ce inervează motor musculatura posterioară a antebraţului.

La copii nu se rezecă niciodată capul radial, deoarece acesta va antrena deviaţia în valgus a antebraţului. Se
va încerca întotdeauna tratamentul ortopedic sau osteosinteza capului fracturat.
La copiii între 8-12 ani, se produce mai frecvent fractura colului radial prin acelaşi mecanism de accentuare a valgului fiziologic. Dacă nu este tratată, leziunea
antrenează o deviaţie în cubitus valgus a antebraţului, cu consecinţe estetice şi funcţionale.
Tratamentul poate fi ortopedic în deplasările mici sau chirurgical (reducere şi osteosinteză cu o broşă trecută prin condilul humeral şi capul radial), în
deplasările importante.
După suprimarea imobilizării, se reiau mişcările active ale cotului. Complicaţiile cele mai frecvente sunt
cele care apar la distanţă, consecinţă a tratamentului chirurgical:
- artroze
- sinostoze radiocubitale superioare după osteosinteza capului radial
- tulburări consecutive extirpării capului radial
- deviere în valg a cotului, cu elongarea n. cubital şi tulburări consecutive senzitive şi motorii în teritoriul
cubitalului
- ascensiune a întregului os radial, cu deformări la nivelul articulaţiei radiocarpiene.

Fracturile colului radial

Sunt fracturi caracteristice copiilor, traiectul de fractură fiind situat între capul radial şi tuberozitatea
bicipitală. În general, este acelaşi mecanism de producere ca şi la cupuşoara radială.
Anatomie patologică In funcţie de amplitudinea deplasării şi unghiul de basculare externă se împart în 4
grade (Judet):
gradul I – fără deplasare
gradul II – deplasare mai mică de 1/2 din diametrul suprafeţelor fracturate şi basculare externă până
la 30°
gradul III – deplasare ce depăşeşte 1/2 din diametrul suprafeţelor fracturatre şi basculare externă
între 30-60°
gradul IV – pierderea contactului interfragmentar, cu basculare externă de 90°
Simptomatologie
La inspecţie se observă tumefierea cotului în zona externă, cu limitarea flexiei şi extensiei în fracturile
complete, pronaţie dureroasă şi supinaţie imposibilă.
La palpare paleta humerală este integră, iar durerea în punct fix este la aprox. 1 cm sub condilul humeral
(mai jos decât în cazul cupuşoarei), accentuată de mişcările de pronosupinaţie.
Diagnosticul de certitudine este pus de examenul radiologic.
Tratament
Este diferenţiat în funcţie de gradul fracturii şi de vârsta pacientului:
gradul I-II necesită tratament ortopedic: reducere în cazul celor de grad II (tracţiune, înclinare
radială a antebraţului şi presiune pe capul radial) şi imobilizare în atelă ghipsată posterioară 3-4
săptămâni, cu cotul în flexie de 90°
gradul III se încearcă reducerea ortopedică (cu cotul în flexie de 145° şi varus se apasă pe capul
radial înăuntru şi în jos). Dacă se reuşeşte, se imobilizează în atelă ghipsată 4 săptămâni. Dacă nu, se
impune intervenţia chirurgicală.

8
 gradul IV necesită tratament chirurgical cu osteosinteză cu o broşă trecută prin paleta humerală şi
capul radial până în col, care se extrage la 2-3 săptămâni. Rezultatul funcţional este de obicei
favorabil.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt:
- lezarea ramului profund, motor al radialului (fie complicaţie precoce a fracturii, fie intraoperator)
- artroza cu limitarea pronosupinaţiei, mai puţin a flexiei-extensiei
- sinostoza radiocubitală superioară, mai frecvent atunci când există şi o fractură de coronoidă

Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu
În varianta tipică, asociază fractura diafizei cubitale, la unirea 1-3 proximale cu 1-3 medie, formând un
unghi deschis posterior, cu o luxaţie anterioară a cupuşoarei radiale.
În varianta fractură-luxaţie inversată, fractura diafizei cubitale are angularea fragmentelor deschisă
anterior, iar capul radial este luxat posterior.
Mecanismul de producere cel mai frecvent este lovitura directă cu un corp contondent primită pe faţa
cubitală a antebraţului (ridicat prin gestul reflex de apărare) - motiv pentru care mai este numită şi a
agresionaţilor sau, tot în cazurile tipice, căderea cu marginea cubitală a antebraţului pe o margine ascuţită
(masă, trotuar). În cazurile inversate este expusă loviturii faţa anterioară a antebraţului.
Tratamentul de bază este cel chirurgical, mai ales la adult; se începe cu osteosinteza cubitusului (de obicei
cu tijă) şi apoi repunerea capului radial.
sau:
Mai intai se incearca sa se reduca luxatia capului radial prin tractiune pe antebrat si contratractiune pe brat,
urmata de flaxia cotului la 120 grade. In situatia in care se reuseste reducerea luxatiei capului radial,
verificata cu Rx, se trece la reducerea deschisa a ulnei si fixarea acesteia cu o placa insurubata
autocompactanta.
In leziunile acute in care capul radial nu se poate reduce prin manevre externe datorita interpozitiei
ligamentului inelar sau a capsulei, se practica reducerea deschisa a luxatiei, repararea sau reconstructia
ligamentului inelar si apoi fixarea interna rigida a ulnei cu placa autocompactanta.
In cazul leziunilor mai vechi de 6 saptamani in care luxatia capului radial nu a fost niciodata redusa sau in
care fixare insuficienta a ulnei a permis angularea fracturii si reluxatia capului radial, capul radial este
excizat. Daca ulna este suficient de angulata sau este neconsolidata, se fixeaza rigid cu o placa
autocimpactanta la care se adauga grefe osoase spongioase.
Rezectia capului radial este indicata in cazurile prezentate tardiv, cu consolidarea vicioasa a fracturii ulnei si
ireductibilitatea luxatiei radiale. Nu se va face niciodata rezectia capului radial la copii, deoarece se produce
devierea laterala in valgus.

Fractura-luxatie Galeazzi
Este combinaţia dintre fractura 1/3 distale a diafizei radiale cu luxaţia articulaţiei radioulnare distale. Ca şi în
cazul fracturii-luxaţie Monteggia, şi fractura-luxaţie Galeazzi trece adesea neobservată. Luxaţia articulaţiei
radioulnare distal trebuie întotdeauna suspicionată atunci când există o fractură de 1/3 distală de diafiză
radială. Tratamentul de elecţie constă în reducerea deschisă a fracturii de radius şi fixarea ei cu o placă cu
compactare de 3.5-mm. Fixarea anatomică rigidă a diafizei radiale duce în general şi la reducerea luxaţiei
radioulnare distal. Dacă articulaţia rămâne totuşi instabilă, ea se fixează temporar cu o broşă Kirschner cu
antebraţul în supinaţie. Broşa Kirschner se scoate după 6 săptămâni când se încep mişcările active de rotaţie
ale antebraţului.

FRACTURILE PUMNULUI

- Fracturile extremităţii distale a radiusului

- Fracturile extremităţii distale a cubitusului

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A RADIUSULUI

Convenţional, sunt fracturile situate până la 2.5 cm deasupra articulaţiei radiocarpiene.
Etiopatogenie. Sunt cele mai frecvente fracturi din trumatologia aparatului osteoarticular, reprezentând 17%
din fracturile care se prezintă la camera de gardă.Survenind după vârsta de 50 de ani, cu deosebire la femei.
Iarna, prin căderile pe gheaţă, incidenţa lor este crescută.

9
Distributia cazurilor este bimodala, adica acest tip de fractura se intalneste mai frecvent in doua tipuri de
cazuri: femei peste 50 de ani, favorizate de osteoporoza climacterică şi senilă care sufera traumatisme de
mica energie (de tipul caderii din picioare) si barbati tineri care sufera traumatisme de inalta energie
(accident rutier, de exemplu).
Fractura radiusului distal poate fi considerata o “santinela” pentru osteoporoza, aparand cu 5-10 ani mai
devreme decat fracturile pe os patologic de la nivelul coloanei vertebrale si soldului.
Sunt studii care demonstreaza ca o femeie de 50 de ani din emisfera nordica are sanse de 15% de a suferi o fractura de radius distal in restul vietii (lifetime risk),
in timp ce pentru un barbat acest risc este de 2%.
Mecanismul de producere este indirect, prin cădere pe mâna întinsă instinctiv pentru a atenua şocul,
aceasta ducând la frecvenţa crescută a acestui tip de fractură
Anatomie patologică. Traiectele fracturii sunt neregulate, extraarticulare, dar şi intraarticulare. De regulă,
fragmentele corticospongioase sunt deplasate şi angrenate, ceea ce favorizează consolidarea vicioasă prin
calus, deseori primar, angiogen.
Clasificare. Se clasifică în fracturi supraarticulare şi fracturi intraarticulare, primele fiind mult mai
frecvente.
A. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente decât cele intraarticulare şi se împart în două categorii.
1. Fractura de tip Pouteau-Colles ce se produce prin mecanism indirect, prin cădere pe podul palmei
(cu mâna în hiperextensie), ca rezultat al gestului de a interpune palma între corp şi sol atinci când
există tendinţa de cădere – de aici şi frecvenţa ei mare. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect, poate
fi citat reculul manivelei (fractura şoferilor).
Etiopatogenie: apar la toate vârstele, dar sunt mai frecvente la femeile în vârstă, în timp ce la copii, datorită
persistenţei cartilajului de creştere, se produc dezlipiri epifizare sau fracturi decolări ale epifizei distale.
Anatomie patologică: traiectul de fractură este situat extraarticular, la cca.15-25 mm deasupra articulaţiei
radiocarpiene. Importante sunt deplasările frgmentului distal şi consecinţele funcţionale ale acestor
deplasări.
În mod normal:
- în plan frontal, linia orizontală şi linia care care uneşte vârful apofizei stiloide radiale cu vârful
stiloidei cubitale formează un unghi de 30° deschis intern,
- în plan sagital, faţa inferioară a radiusului priveşte în jos şi înainte, marginea posterioară fiind situată
inferior de nivelul celei anterioare, unghiul cu orizontala fiind de 10° deschis anterior.
Deplasările fragmentului inferior sunt:
- În plan sagital, deplasare posterioară în jurul unui ax transversal şi basculare dorsală cu angrenare,
rezultând un unghi deschis posterior, astfel încât suprafaţa articulară inferioară a radiusului priveşte
posterior; ca urmare, apare deformaţia în “dos de furculiţă a mâinii” şi din punct de vedere funcţional,
limitarea flexiei şi a mişcărilor de precizie ale mâinii.
- Deplasarea proximală se realizează prin penetrarea fragmentului proximal, mai dens, în cel distal, mai
puţin dens (spongios), având ca rezultat angrenarea fragmentelor
- În plan frontal, fragmentul epifizar este translat şi basculat în afară, rezultând o deformaţie în baionetă,
cu atât mai importantă cu cât este asociată o leziune a ligamentului triunghilar cu dislocaţie radioulnară
distală. Deplasările în plan frontal limitează mişcările de prehensiune şi forţă, fiind mai bine suportate
decât cele în plan sagital. Depalsarea laterală (radială) produce devierea cu unghiulaţia axului mâinii în
baionetă.
- În ax longitudinal, fragmentul distal este rotat faţă de cel proximal în supinaţie.
Examenul radiologic precizează sediul, forma fracturii şi împiedică confuzia regretabilă a unei fracturi
inversate Smith cu o banală fractură Pouteau-Colles.
Pentru diagnostic şi pentru controlul rezultatului terapeutic este important de reţinut că, in incidenţa frontală,
vârful apofizei stiloide radiale este coborât pâna la 1 cm sub apofiza ulnei, având o oblicitate de 30° faţă de
orizontala care trece prin procesul stiloidian ulnar, iar in plan sagital, glena epifizei radiale priveşte în mod
normal, în jos şi înainte, cu o oblicitate de 10°.
În ceea ce priveşte stabilitatea, aceasta este cu atât mai redusă cu cât traiectul de fractură este mai oblic în
sens cubital.
Fractura Pouteau-Colles asociată cu fractura apofizei stiloide ulnare prin smulgerea ligamentului
triunghiular este întâlnită în 70% din cazuri.

10
 2. Fractura de tip Goyrand-Smith, care se produce prin mecanism indirect de cădere pe dosul mâinii,
cu mâna în hiperflexie, este mult mai rară şi se mai numeşte şi Pouteau-Colles inversată, întrucât
deplasările şi deci manevrele de reducere sunt invers decât cele din fractura de tip Pouteau-Colles.
În fractura tip Goyrand-Smith, deplasarea se face în sens proximal şi anterior, dând mâinii aspectul de burtă
de furculiţă.

Clinic. Simptomatologia constă în durere şi impotenţă funcţională la nivelul pumnului.

La examenul obiectiv, inspecţia evidenţiază echimoză palmară discretă ce se întinde ulterior spre antebraţ
dar, mai ales deformarea gâtului mâinii în “dos de furculiţă”. Deplasarea în sens antero-posterior se
evidenţiază din profil, iar deplasarea radială din faţă, axul antebraţului nemaitrecând prin medius ci mai
intern, prin degetul IV (sau chiar V), apărând deformarea în baionetă. De asemenea, prin deplasarea
posterioară a epifizei, tendoanele radialilor devin evidente.
Palparea obiectivează datele obţinute prin inspecţie. În plus, evidenţiază ascensionarea stiloidei radiale cu
orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier). Crepitaţia şi mobilitatea anormală, adeseori absentă
datorită angrenării fragmentelor trebuie în general evitat a fi căutate, datorită riscului mobilizării
fragmentelor.
Evoluţia este favorabilă spre consolidare, în schimb sechelele sunt frecvente. Datorită ţesutului osos
spongios bine vascularizat la acest nivel pseudartroza practic nu se întâlneşte.

B. Fracturile intraarticulare
Sunt:
- fracturi parcelare
o fracturi ale stiloidei radiale
o fracturi marginale anterioare
o fracturile marginale posterioare
- fracturi totale, cu traiect de forma literelor V, Y, T.
Fractura marginală anterioară (Letenneur) a epifizei radiale cu interesarea glenei articulare se
produce prin smulgerea ligamentului radiocarpian anterior, cu ocazia unei hiperextensii violente a mâinii.
Consecutiv, fragmentul deplasat poate să antreneze o luxaţie anterioară a pumnului, capabilă să producă
leziunea nervului median şi a tendoanelor flexoare.
Fractura stiloidei radiale (Hutchinson) este intraarticulară şi cu deplasare moderată.
Frcturile intraarticulare sunt mai rar izolate, cel mai frcent sunt asociate cu fracturi supraarticulare, fie cu
fracturi ale oaselor carpului (care pot scăpa unei examinări neatente).
Fractura marginală posterioară a epifizei radiale (Rhea-Barton) apare excepţional, printr-o
hiperflexie exagerată a mâinii. Fragmentul articular atrage o luxaţie posterioară a pumnului cu urmări
funcţionale. Se poate confunda cu o fractură Pouteau-Colles.
Fracturile cominutive ale epifizei radiale cu traiecte supra- şi intraarticulare sunt destul de des
întâlnite.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologic, simptomatologia clinică fiind nespecifică.
Tratamentul constă în reducerea ortipedică şi imobilizare gipsată, ca şi în fracturile de tip Pouteau-Colles,
pentru 4-6 săptămani, după care se începe mobilizarea intensă a pumnului.
Dacă se asociază cu fracturi de scafoid, se prelungeşte imobilizarea până la 8 săptămâni, iar dacă se asociază
cu luxaţii ale carpului sunt necesare manevre de reducere a luxaţiei.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare şi anchiloză a pumnului, ce necesită tratament
chirurgical (artrodeză radiocarpiană)
Complicaţii
- imediate sunt rare, cum ar fi leziunea nervului median în fractura Goyrand-Smith sau în fractura
marginală anterioară
- tardive sunt însă mai importante şi mai numeroase
Calusul vicios cu mâna strâmbă radială este cea mai frecventă complicaţie, predominant in cazul
tratamentului conservator. Deficitul inestetic îl depăşeşte pe cel funcţional, la care bolnavul se adaptează, de
obicei. Însă limitarea dureroasă a pronosupinaţiei cu scăderea capacităţii funcţionale a mâinii şi prin
dislocaţia articulaţiei radioulnare distale este dificilă de suportat; durerea este cvasipermanenta ( mai ales pe
partea cubitusului care proemina dupa scurtarea radiusului).

11
Algoneurodistrofia reflexă, denumită altă dată osteoporoza algica postraumatica Sudeck Leriche, este o
complicaţie destul de frecventă după traumatismele pumnului şi a degetelor, caracterizată prin dureri, edem,
hiperemie cutanată, hipertermie locală, redoarea pumnului şi a degetelor şi osteoporoză neomogenă.
Sindromul scade funcţia mâinii pe timp îndelungat, cu recuperarea incompletă a redorilor articulare.
Tratamentul este ortopedic prin excelenţă, cel chirurgical fiind rezervat unui număr redus de cazuri.

Istoric, toate fracturile radiusului distal se tratau conservator prin reducere prin manipulare si ulterior
imobilizare in aparat gipsat. Acest tip de tratament se aplica si acum cazurilor de fracturi cu minima
deplasare precum si la majoritatea fracturilor care nu intereseaza suprafata articulatiei radio-carpiene. De
asemenea, tratamentul conservator se recomanda frecvent pacientelor varstnice dupa evaluarea
comorbiditatilor, avand in vedere raportul dintre riscul anestezico-chirurgical si beneficiu.
a) Fractura Pouteau-Colles
La prezentarea la camera de garda a sectiei de ortopedie se vor efectua radiografii de pumn in doua
incidente: antero-posterioara (fata) si laterala (profil). Daca se constata prezenta unei fracturi cu deplasare se
va aplica unul din cele două tratamente: ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic constă în reducerea ortopedică manuală extemporanee, prin manevre
corectoare ale deplasărilor şi imobilizare. Reducerea ortopedică se realizează de preferinţă sub
anestezie locală cu Xilină injectată în focarul de fractură. Precocitatea reducerii (primele 2-24 ore),
înainte de apariţia edemului, este un factor de evoluţie ulterioară favorabilă.
Tracţiunea se realizează de către ajutor şi are drept scop desfiinţarea celor trei tipuri de deplasări; se prinde
cu o mână policele şi se trage în axul antebraţului, iar cu cealaltă mână se prind degetele II, III, IV (nu şi
degetul V, pentru a evita elongaţiile de cubital sau plicaturarea mâinii sub aparatul gipsat).
- Tracţiunea pe police se face în axul antebraţului pentru coborârea epifizei radiale şi dezangrenarea ei de
fragmentul diafizar; astfel se reface lungimea radiusului şi oblicitatea liniei bistiloidiene la 30 grade.
- Tracţiunea pe degetele II, III, IV se face în sens cubital (pentru a desfiinţa deplasrea laterală, radială a
mâinii şi deformarea în baionetă) şi palmar (pentru a desfiinţa deplasarea în sens dorsal şi deformarea în
dos de furculiţă), în timp ce medicul susţine antebraţul.
Contraextensia se face cu ajutorul unei chingi la perete.
Reducerea este menţinută de aplicarea unui aparat gipsat antebrahiopalmar circular, în poziţie de flexie
(45°), pronaţie şi înclinaţie cubitală (15°) a mâinii, cu control radiografic imediat.
Se vor efectua radiografiile de control urmarindu-se parametrii radiologici care stabilesc reducerea
acceptabila. Acestia masoara unghiurile radiusului distal (inclinatia radiusului, inclinatia volara), inaltimea
radiusului, evalueaza reducerea anatomica a suprafetei articulare a radiusului, starea articulatiei radio-
cubitale distale, raporturile cu oasele carpului. Dacă nu s-a reuşit, se repetă manopera.
Daca acesti parametri sunt atinsi, se poate opta pentru continuarea tratamentului ortopedic. Durata de
imobilizare este de 4 săptămâni pentru fracturile fără deplasare sau cu deplasare mică şi 6 săptămâni pentru
cele cu deplasare mare sau cominutive; se fac controale radiologice periodice insotite de schimbarea
aparatului gipsat.
Aparatul se despică la partea ulnară pentru prevenirea unei compresiuni nocive.
Reducerea trebuie controlată după imobilizarea agipsată la 24 ore şi la 7 zile, deoarece se poate produce, sub
acţiunea musculaturii ascensionarea fragmentului epifizar.
Aparatul este schimbat la 14 zile cu altul în aceeaşi poziţie sau într-una intermediară, bineînţeles după un
control radiografic.
Prezentarea la controlul clinic după 24 de ore este obligatorie, sau chiar mai devreme dacă apar tulburări de
compresie la nivelul mâinii (dureri şi edem, cianoză, parestezii).
Între timp, bolnavul face mobilizarea activă a degetelor, a cotului şi a umărului. În repaus, mâna se menţine
în proclivitate. După scoaterea gipsului, se instituie programul de recuperare funcţională.
În fracturile fără deplasare sau cu deplasare la bătrâni avansaţi, la taraţi sau la politraumatizaţi, se aplică
simple atele gipsate pentru 3-4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor instabile, cominutive sau redeplasărilor survenite
sub aparatul gipsat după reducerea ortopedică. Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie
generala sau loco-regionala. Exista mai multe posibilitati de fixare (osteosinteza): fixator extern,
fixare cu brose percutanat sau fixare cu placa si suruburi pe faţa dorsală a pumnului, etc. In functie
de particularitatea fracturii, chirurgul va alege una din procedurile mentionate. Intervenţia
chirurgicală are avantajul ca poate asigura printr-o fixare stabila mentinerea pozitiei fragmentelor

12
 osoase (reducerea), precum si mobilizarea precoce a articulatiei pumnului, foarte importanta in
recuperarea functionala.
Postoperator, pacientul va urma un program de reabilitare functionala care vizeaza recuperarea mobilitatii
pumnului si a fortei de strangere.

b) La fractura tip Goyrand Smith, tracţiunea se face în sens dorsal.

Pentru dezangrenerea fragmentelor şi obţinerea reducerii, se fac mişcări succesive de flexie palmară şi
dorsală asupra fragmentelor. După realizarea reducerii ortopedice se practică imobilizarea gipsată, fie în
atelă, fie în aparat circular. Atela gipsată simplă pe faţa dorsală fixată cu faşă circulară uscată previne
edemul şi sindromul Volkman, dar permite deplasarea secundară. Aparatul gipsat circular are avantaje şi
dezavantaje faţă de atelă. Despicarea imediată după uscare îi poate limita incovenientele.
Tratamentul preventiv constă în mobilizarea activă a degetelor pe timpul păstrării gipsului (este importantă
deci respectarea limitei inferioare a aparatului gipsat reprezentată de pliul de flexie metacarpofalangian).
Complicatiile fracturilor epifizei de radius sunt urmatoarele :
complicatii intalnite mai frecvent in cazul tratamentului conservator
- pseudartroza (lipsa consolidarii): extrem de rar intalnita in acest tip de fracturi
- sindromul de canal carpian: compresia nervului median la nivelul pumnului care poate produce parestezii,
durere si impotenta functionala in teritoriul afectat; poate apare ca si consecinta a consolidarii in pozitie
vicioasa
- complexul dureros regional (sd. Sudeck, sindrom algoneurodistrofic): sindrom datorat in general
imobilizarii prelungite, caracterizat prin modificari trofice locale insotite de sudoratii reci si osteoporoza
localizata "patata"
complicatii legate de actul chirurgical
- leziuni vasculo-nervoase locale: rar intalnite, de obicei fara consecinte pe termen lung
- infectiile: pot impune indepartarea implanturilor metalice interne si eventual inlocuirea cu un fixator extern
- diverse tipuri de deteriorare a fixarii
- leziuni ale unor tendoane (extensor policis longus, etc)

FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Oasele carpiene sunt nişte oase mici situate la nivelul mâinii, în număr de 8; ele sunt aranjate pe două
rânduri suprapuse.
Rândul proximal este format din: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform.
Rândul distal este format din: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu cârlig.
Dintre fracturile oaselor carpiene, cele mai importante, atât ca frecvenţă cât şi din punct de vedere al
consecinţelor asupra funcţionalităţii mâinii, sunt fracturile scafoidului.

Fractura scafoidului carpian

Anatomie
Scafoidul este cel mai mare os al rândului proximat carpian, situat pe partea radială (cu policele) a
pumnului. Acest lucru îl face însă şi mai vulnerabil, de unde frecvenţa mai crescută a fracturilor pe care le
suferă. Superior, împreună cu semilunarul, se articulează cu radiusul.
Frecvenţă. Etiologie
Scafoidul este cel mai frecvent fracturat os carpian. Aceasta se datorează mărimii sale şi poziţiei unice pe
care o are, prin faptul că conectează şi stabilizează cele două rânduri de oase carpiene între ele..
Mecanism de producere
- Cel mai frecvent mecanism este căderea pe mâna în hiperextensie. Dacă epifiza distală a radiusului
rezistă traumatismului şi nu se fracturează, ea loveşte ca o daltă scafoidul şi-l fracturează, de obicei în
zona mijlocie (mai slab vascularizată).
- Mai rar poate fi cauzată de o lovitură directă în palmă.
- Ocazional, stresul repetat al scafoidului poate conduce la o fractură, ca de exemplu la gimnaşti sau la
aruncătorii de greutate.
Anatomie patologică

13
Fracturile scafoidului pot fi fără deplasare sau cu deplasare; de obicei, scafoidul este fracturat singur, dar
sunt situaţii în care se produc concomitent şi alte fracturi la nivelul acestei regiuni (pumn, mână).
Scafoidul prezintă risc sporit de necroză avasculară. Doar o mică arteră asigură irigaţia, care pătrunde în os
la capătul care este mai apropiat de police. Dacă fractura afectează artera, aportul vascular este întrerupt.
Necroza avasculară devine vizibilă pe radiografie uşor la câteva luni de la fractură.
Simptomatologie
De obicei pacienţii îşi amintesc o leziune specifică sau o cădere. Simptomatologia constă în durere la nivelul
pumnului, câteodată însoţită de o tumefacţie uşoară. În unele cazuri, simptomele pot fi minime şi de multe
ori pacienţii presupun că au o simplă entorsă de pumn şi nu se prezintă la medic o perioadă. Fractura este
diagnosticată în aceste cazuri de-abia peste câteva săptămâni, când se prezintă la doctoe datorită faptului că
durerea nu cedează şi apar limitări ale mişcărilor pumnului.
La palpare se decelează semnul patognomonic al fracturii de scafoid – durerea la palpare în tabachera
anatomică.
Diagnosticul unei fracturi de scafoid poate fi uneori dificil, deoarece nu întotdeauna poate fi decelată pe o
radiografie. Trebuie suspicionat atunci cand a existat un traumatism prin cadere cu sprijin pe mana in
hiperextensie, urmat de sensibilitate dureroasa sau tumefactie la nivelul pumnului, in dreptul policelui.
Examenul radiologic pune diagnosticul de certitudine. El se face de faţă, profil şi poziţia de scris. oricum, 2
din10 fracturi pot sa nu fie vizibile Rx, pana la 10-14 zile de la traumatism (a.i. in caz de suspiciune se trat.
ca o fract. de scafoid si se repeta Rx dupa 10-14 zile).
Uneori, se poate recomanda RMN sau CT sau scintigrafie pentru precizarea dg.
Tratamentul este în funcţie de tipul de fractură, el fiind de obicei ortopedic (prin imobilizare 8-12
săptămâni în aparat gipsat peste cot) în cazul fracturilor fără deplasare şi chirurgical în cazul fracturilor cu
deplasare.
Intervenţia chirurgicală este indicată în unele cazuri.
Un diagnostic corect şi un tratament prompt a fracturilor de scafoid duc la reducere complicaţiilor.
Complicaţii
Fractura de scafoid, dacă este diagnosticată la timp şi tratată corespunzător, de obicei se vindecă.
- Întârzierea de consolidare: fractura care nu s-a vindecat complet după 4 luni de imobilizare gipsată. Ca
tratament, se poate încerca o prelungire a imobilizării gipsate, cu/fara electrostimulare
- Pseudartroza: neconsolidare pe Rx, manifestata prin durere la miscarile pumnului, care creste progresiv
in timp, in intensitate (caracteristic), iar cateodata pacientul nu-si aminteste evenimentul traumatic, pe
care l-a considerat in trecut o simpla entorsa de pumn; se tratează chirurgical, prin osteosinteză şi grefă
osoasă.
- Consolidarea vicioasă (ex. angulare): afecteaza miscarile pumnului, insotite de durere si dificultate in
miscarea de apucare si tinere a obiectelor; vizibila pe Rx sau CT; necesita de obicei corectie ch., inclusiv
grefare osoasa
- Necroza avasculară: apare daca traiectul de fractura trece prin zona ingustata a scafoidului, unde
patrunde artera nutritiva a osului (nu in toate cazurile), fiind vorba mai ales de 1/3 proximala a osului;
apare pe Rx la cateva luni de la producerea fracturii
- Artroza: complicatie tardiva; apare mai ales ca urmare a uneia din complicatiile anterioare; tatamentul in
acest caz consta in ablatia osului degenerat sau artrodeza partiala sau totala a pumnului
Tratamentul:
- fracturi fara deplasare: imobilizare gipsata antebrahiopalmara, incluzand policele; uneori, initial cuprinde
si cotul pentru 6-10 sapt. sau mai mult, 12 sapt.; control Rx lunar
- fracturi cu deplasare sau in 1/3 proximala, uneori si in cele fara deplasare pentru a evita imobilizarea
gipsata prelungita: trat. chirurgical, cu suruburi sau brose, uneori si cu grefe osoase
Este necesara o perioada de recuperare functionala pentru recuperarea mobilitatii si fortei la nivelul
pumnului (intarirea musculaturii care stabilizeaza pumnul, imbunatatirea controlului miscarilor fine si a
dexteritatii mainii, recomandari pentru evitarea suprasolicitarii pumnului in cursul activitatilor cotidiene ).

FRACTURILE METACARPIENELOR

14
Sunt cel mai frecvent localizate la nivelul diafizei, având traiect spiroid (mai rar transversal) şi putând fi
fără deplasare sau cu deplasare (în acest caz unghiul este deschis palmar, datorită direcţiei fibrelor
interosoşilor).
Clinic avem durere în punct fix şi limitarea mişcărilor degetului corespunzător metacarpianului fracturat.
Patognomonică este durerea care apare prin tracţiunea sau împingerea în ax pe prima falangă a degetului
corespunzător.
Tratamentul
- ortopedic constă în reducere ortopedică şi imobilizare. Reducerea ortopedică trebuie să fie anatomică
- chirurgical este indicat în caz de eşec al trat.ortopedic: se practică osteosinteza cu broşă K.

FRACTURILE FALANGELOR

Se înscriu ca frecvenţă în ordinea: falanga III-a, falanga I-a, falanga II-a.

Sunt localizate fie la nivel epifizar, fie diafizar.
Particularitatea fracturilor falangiene este că cel mai frecvent ele sunt deschise, asociate cu leziuni
tendinoase şi vasculo-nervoase. Se practică toaleta chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu K şi rezolvare
alaziunilor asociate.
Fracturile închise ale falangei distale ocupă o situaţie specială, pentru că ele sunt foarte frecvent însoţite de
hematom subunghial; în această situaţie sunt întotdeauna fracturi deschise. Tratamentul este deci similar cu
al fracturilor deschise: extracţia unghiei, evacuarea hematomului, eschilectomie, reaplicarea unghiei şi
imobilizare gipsată.

15
 FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR – partea I

FRACTURILE DE ŞOLD
Fracturile de şold se clasifică, din punct de vedere topografic, în:
A. Fracturi ale inelului pelvin
B. Fracturi ale femurului proximal:
1. Fracturi parcelare ale capului femural
2. Fracturi ale colului femural
3. Fracturi de masiv trohanterian
Dintre aceste, cele mai importante prin frecvenţa şi consecinţele lor lor sunt fracturile de col femural şi cele de masiv
trohanterian; despre aceste fracturi – numite în continuare fracturi de şold- se vorbeşte în capitolul de mai jos.
Epidemiologie
Fracturile de şold sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului inferior; ele se însoţesc de morbiditate şi mortalitate
ridicate şi constituie o mare provocare pentru sistemele de sănătate naţionale şi pentru pacienţi. În fiecare an,
aproximativ un milion de pacienţi suferă o fractură de şold în Europa, incidenţa cea mai ridicată fiind în Scandinavia
şi Nordul Europei, iar cea mai scăzută în ţările mediteraneene. Costurile socio-economice sunt enorme, fiind estimate
la nivel european la 45 de miliarde de euro anual.
În marea majoritate a cazurilor, fracturile de şold se produc la pacienţi vârstnici, care cad din picioare; ele sunt de 2-3
ori mai frecvente la femei decât la bărbaţi, incidenţa legată de vârstă începând să crească la femei după 45 de ani.
Incidenţa maximă în Europa se întâneşte în Oslo, Norvegia unde rata fracturii de şold se ridică la 920 la femei şi 400
la bărbaţi/100.000 locuitori; prin comparaţie, în Grecia incidenţa fracturilor de şold este de 470 pentru femei şi 200
pentru bărbaţi, deci la jumătate.
Fracturile de şold expun la două tipuri de risc:
• Vital, la bătrâni datorită bolilor preexistente şi complicaţiilor de decubit. Un tratament care permite o
mobilizare precoce şi un nursing eficient permit prevenirea acestor complicaţii.
• Funcţional, două complicaţii grave, necroza de cap femural şi pseudartroza fac din fracturile de col femural
leziuni cu un prognostic funcţional serios.

FRACTURILE DE COL FEMURAL

Fracturile de col femural prin frecvenţa şi gravitatea lor, ridică probleme terapeutice deosebit de dificile.
Cu toate progresele înregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav.
Ele sunt fracturi intracapsulare.
Etiopatogenie
Fracturile colului femural reprezintă 56% din fracturile femurului proximal; doar 15% dintre ele sunt fără deplasare.
Din totalul fracturilor, ponderea lor este de 7% aprox..
Ele se întâlnesc mai ales la femeile în vârstă, la care pe lângă osteoporoza de vârstă se adaugă şi cea endocrină, post
climacterică.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect, prin cădere de la propria înălţime,
deci traumatisme de joasă energie.
La tineri, fracturile de col femural se produc prin accidente rutiere, accidente de muncă, deci prin traumatisme de
energie înaltă.
a) Prin mecanismul de abducţie se produce fractura cu impactarea postero-superioară a fragmentelor osoase,
rezultând o poziţie de coxa valga, cu angrenarea fragmentelor.
b) Prin mecanismul de adducţie a membrului inferior, se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de
coxa vara.
În marea majoritate a cazurilor există şi o componentă de torsiune care explică şi o serie de variante anatomice precum
şi cominuţia posterioară.
Clasificare
Există numeroase clasificări ale fracturilor de col femural, dar cea mai folosită este clasificarea Garden, cu o mare
importanţă prognostică şi terapeutică.
Clasificarea Garden are drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului; conform acesteia, există patru tipuri
de fractură de col femural:
Tipul I – fracturile incomplete şi fracturile prin abducţie, în coxa valga. Traveele osoase ale capului femural
sunt înclinate şi orientate în uşor valgus. Au prognostic favorabil şi pot fi tratate ortopedic.
Tipul II – fracturi complete, dar fără deplasare. Pe radiografie, traveele sunt rupte, dar îşi păstrează direcţia
normală.
Tipul III – sunt fracturi complete, cu deplasare parţială. Sinoviala posterioară şi repliul pectineo-foveal (cu

1
 vasele ce îl străbat) menţin solidare fragmentele fracturare, conferindu-le o oarecare stabilitate. Având
asigurată o vascularizaţie modestă a capului prin repliul pectineo-foveal, sunt şanse de evoluţie favorabilă.
Aspectul radiologic al traveelor osoase de la nivelul colului este de arc frânt gotic.
Tipul IV – sunt fracturi complete, cu deplasare totală. Sinoviala colului femural este ruptă; se reduc foarte greu
şi au un mare grad de instabilitate. Aspectul radiologic al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate.
Consolidarea este foarte rară, iar odată cu ruperea sinovialei se produce şi ruperea principalelor surse de vase
nutritive ale capului femural.
Simptomatologie
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite, în funcţie de gradul lor de deplasare:
a) În fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenţa funcţională este moderată, membrul
inferior este într-o uşoară rotaţie externă, pe care bolnavul şi-o poate corecta. Durerea este moderată, situată la baza
triunghiului Scarpa. Ea este amplificată de palparea la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) În fracturile complete de col femural, simptomatologia este mai zgomotoasă.
Subiectiv. Durerea este prezentă întotdeauna şi este amplificată de palpare şi de tentativele de mobilizare
pasivă a şoldului. Impotenţa funcţională este totală, bolnavul neputând ridica călcâiul de pe planul patului.
Obiectiv. Primul lucru care se constată este atitudinea vicioasă a membrului inferior de pe partea fracturii, care
constă în: adducţie, rotaţie externă şi scurtare (prin ascensionarea membrului inferior).
La inspecţie şi la palpare se constată o proeminenţă ca o tumoare la baza triunghiului Scarpa, dată de
fragmentul distal al colului femural rotat extern (semnul Laugier)
Ascensionarea marelui trohanter se poate pune în evidenţă şi printr-o serie de măsurători şi manevre:
• Marele trohanter se palpează deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. În mod normal, este sub
această linie, nu o depăşeşte în sens cranial.
• Înclinarea liniei lui Schoemaker: va trece subombilic (MT ascensionat); in mod normal trece prin
varful marelui trohanter si SIAS intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului
Diagnostic
Majoritatea fracturilor de col femural pot fi diagnosticate prin examnul clinic, având în vedere simptomatologia de
mai sus; pacienţii se prezintă la spital de obicei în urma unei căzături din picioare, cei mai mulţi aflându-se la
domiciliu în momentul accidentului. Şoldul este dureros şi pacientul nu poate să meargă.
Imagistica
Examen radiologic Dacă fractura nu este clar evidenţiată pe radiografie, se repetă incidenţa de faţă, dar cu şoldul în
rotaţie internă de 10o.
Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) Pacienţii în vârstă, care au un şold dureros, nu pot să meargă, dar au o
radiografie normală, sunt candidaţii ideali la un examen RMN, pentru depistarea unei fracturi oculte.
Tomografia Computerizată (CT )În cazul în care examenul RMN nu este disponibil în primele 24 de ore sau este
contraindicat, se recomandă o tomografie computerizată.
Evoluţie şi prognostic
a) În fracturile cu mare deplasare, se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului şi colului
femural; ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. În plus, aceste
fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vârstici cu osteoporoză şi deseori cu tare organice.
b) Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa valga au o evoluţie bună, dar nu sunt scutite întotdeauna de
complicaţii tardive.
Fracturile cu deplasare, în coxa vara, neangrenate, nu vor consolida niciodată fără tratament. Dar, chiar după
un tratament bine efectuat, o mare parte din ele evoluează către una din complicaţiile tardive.
La colul femural, neavând periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este
posibilă decât în absenţa oricărui diastazis interfragmentar. Este necesară o reducere anatomică a fracturii, urmată de
o osteosinteză impecabilă, preferabil cu compresiune în focar.
Tratament
Este esenţial ca pacienţii cu fractură de şold care se prezintă la Camera de Gardă să ajungă cât mai repede la salon, în
pat. Aşteptarea prelungită la internare trebuie evitată, pentru a preveni complicaţiile de decubit. Ideal, pacientul
trebuie să ajungă în patul de spital, dotat cu saltea specială antiescare, în maximum 2 ore de la prezentare.
Terapia durerii trebuie începută imediat ce pacientul soseşte la spital, Paracetamolul fiind un medicament de linia
întâi. Blocurile nervoase sunt o soluţie mai bună decât analgezia sistemică, iar AINS nu sunt recomandate la bătrâni
din cauza faptului că efectele adverse potenţiale pot să depăşească beneficiile lor.
Tromboprofilaxia trebuie începută de asemenea din ziua internării în spital.
Mulţi autori afirmă, pe bună dreptate, că dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abţinere, până la tratamentele chirurgicale
cele mai sofisticate.
a) Tratamentul chirurgical
Actualmente, tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenţă chirurgical, el înlocuind practic în totalitate
metodele ortopedice. Se va opera ori de câte ori starea generală şi locală a pacientului o permite. De multe ori, la

2
vârstnici, cu tare organice moderate, operaţia poate fi socotită o manevră de reanimare, de salvare. Bolnavul
imobilizat la pat, îşi recapătă încrederea în posibilităţile de vindecare şi este salvat de la riscul numeroaselor şi
gravelor complicaţii determinate de imobilizare. Statistic, s-a constatat că mortalitatea, chiar la pacienţii foarte
vârstnici, este mai mică dacă sunt operaţi, decât dacă sunt trataţi ortopedic, fără operaţie.
Intervenţia chirurgicală mai prezintă şi alte avantaje de necontestat:
complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai rar;
se scurtează perioada de spitalizare, cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;
prin dispariţia durerii, oferă pacientului un confort mai mare şi micşorează riscul de agravare a unor boli
preexistente;
măreşte şansele de consolidare a fracturii
Se recomandă ca fracturile de şold să fie operate în ziua internării sau în ziua următoare, în maxim 36 de ore de la
internare. Majoritatea acestor pacienţi au una sau mai multe comorbidităţi medicale şi de aceea trebuie început imediat
procesul de optimizare a stării lor generale, în vederea operaţiei.
Osteosinteza
Osteosinteza este recomandată chiar şi în fracturile fără deplasare (Garden II) sau în cele stabile, cu impactarea în
valgus a fragmentelor (Garden I); în acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor, prin
dezangrenare şi la fel de important, se poate face mobilizarea precoce a bolnavului - osteosinteză de securitate.
Fracturile cu deplasare, prin adducţie (Garden III şi IV) vor fi operate prin osteosinteză cât mai precoce, dacă este
posibil, chiar la prezentare în urgenţă. Reducerea anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru
consolidare. Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre externe, sub control Roentgen-TV.
Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artrotomie, prin introducerea, sub control radiologic a 2-3 şuruburi,
transtrohantero-cervico-capital. Şuruburile pot fi plasate paralel sau în triangulaţie pentru a fixa cât mai bine
fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal.
Mobilizarea cu cârjele se va face la 2-3 săptămâni, cu interdicţia de a călca pe membrul pelvin respectiv minimum 4
luni de la operaţie.
Este preferabil ca la aprox. 2 luni de la operaţie să se facă un control scintigrafic al şoldului şi dacă sunt semne de
consolidare, menţinem această fixare cu şuruburi.
Artroplastia de Şold
1) Tratamentul chirurgical conservator – cu păstrarea capului femural – a fost, încă de la începuturi marcat de
eşecuri:
• Eşecuri mecanice, prin deterioararea montajului, datorită calităţii lui şi a calităţii osului
• Eşecuri de consolidare a fracturii, prin apariţia pseudartrozei sau a necrozei de cap femural.
2) În anii 1950, Moore în Anglia şi Thomson în SUA, din cauza evoluţiei naturale nefavorabile a acestor fracturi,
chiar bine tratate, introduc tehnica înlocuirii capului şi colului femural fracturate cu proteze metalice, la
pacienţii în vârstă.
Alegerea de la început în tratamentul fracturilor de col femural a acestor proteze, numite proteze cervico-cefalice a dus
la obţinerea unor rezultate foarte bune, datorită următoarelor avantaje:
permit mobilizarea rapidă a bolnavului, cu reluarea imediată a mersului, cu sprijin pe piciorul operat;
scurtează spitalizarea şi convalescenţa, facilitează reeducarea şi recuperarea bolnavului;
elimină riscul pseudartrozei şi a necrozei aseptice de cap femural, în acest fel evitându-se o nouă operaţie, cu
riscurile inerente;
rezolvă fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid;
este una din soluţiile acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales în metastaze neoplazice);
în fracturile-luxaţii sau în fracturile de cap femural cu deplasare, constituie una dintre cele mai bune soluţii
pentru bolnavii cu boala Parkinson, sau la cei expuşi la crize convulsive, epileptici etc.;
este o soluţie de necesitate în caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea secundară a fragmentelor;
în fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 săptămâni);
prin dispariţia durerii, uşurează îngrijirile pacientului şi are un efect psihic deosebit de favorabil asupra
pacientului.
Protezele cervico-cefalice pot fi implantate fără ciment (proteza Moore), sau pot fi cimentate, în caz de osteoporoză
severă, pentru a evita înfundarea lor în canalul medular (proteza Thomson).
3) În prezent, proteza cervico-cefalică a fost înlocuită cu proteza bipolară sau proteza totală de şold, care au
rezultate superioare în ceea ce priveşte durata de supravieţuire a implantului; proteza Moore (sau cea de tip
Thomson) nu se mai recomandă decât la pacienţii foarte vârstnici, a căror speranţă de viaţă se reduce la doar
câţiva ani.
Trebuie menţionat că endoprotezele de şold prezentate mai sus au un preţ destul de ridicat, iar implantarea lor este de
regulă o operaţie amplă şi impune pregătirea corespunzătoare a bolnavului.
b) Tratamentul funcţional
Această metodă de abordare a fracturii de col femural este aplicată în mod cu totul excepţional, la bătrânii foarte taraţi,
la bolnavii irecuperabili şi care nu pot suporta anestezia (sub 1% din bolnavii spitalizaţi). Ea constă în mobilizarea

3
precoce a pacientului, cu abandonarea premeditată a focarului de fractură. Imediat ce faza dureroasă a trecut, se aşează
bolnavul într-un fotoliu, pentru a preveni complicaţiile de decubit. În continuare, la 2-3 săptămâni de la accident, când
durerile au diminuat, bolnavul se mobilizează cu un cadru de mers. Practic, se merge în mod deliberat la pseudartroză,
după principiul că trebuie să salvăm viaţa, dacă nu putem salva funcţia.
Complicaţii
a) Dintre complicaţiile imediate, trebuie ţinut seama că fractura de femur este şocogenă în primele ore, apoi
poate fi trombogenă.
Pot apare decompensări ale unor afecţiuni preexistente: diabet, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă, retenţie de
urină la prostatici etc. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau suferinţe renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic
la alcoolici inveteraţi cu crize de delirium tremens, ce pun în pericol viaţa bolnavului.
În zilele următoare, pot apare complicaţiile precoce determinate mai ales de poziţia de decubit, ca: bronhopneumonia,
escarele, infecţiile urinare, tromboflebitele etc.
Complicaţiile trombo-embolice redutabile se previn printr-un complex de măsuri igienico-medicale.
b) Dintre complicaţiile tardive cele mai importante, prin frecvenţa dar şi prin gravitatea lor sunt: pseudartroza,
necroza aseptică a capului femural şi coxartroza.
Pseudartroza este regula în tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare. Ea se întâlneşte însă şi după
tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într-o proporţie de până la 30% din cazuri. Cauzele
pseudartrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea vascularizaţiei capului şi colului femural prin traumatism, dar şi
unele imperfecţiuni ale tratamentului chirurgical. În mod convenţional, considerăm că pseudartroza este constituită
atunci când apare spaţiu clar radiografic interfragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudartrozelor de col
femural este laborios, costisitor şi cu rezultate incerte.
Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei, aşa cum o indică şi numele. Se
adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică procesul de revascularizare a capului femural.
Această complicaţie pune probleme deosebite de tratament. În cele mai multe cazuri se impune înlocuirea capului
femural necrozat cu o proteză bipolară la indivizii mai tineri, sau o proteză parţială, tip Austin-Moore, la indivizii
vârstnici. Sunt intervenţii chirurgicale majore, costisitoare şi uneori este nevoie să fie urmate de alte intervenţii, mai
costisitoare, ca protezarea cu proteză totală de şold, cimentată sau necimentată.
Coxartroza posttraumatică apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii articulaţii a şoldului. Tratamentele
medicamentoase şi paleative sunt foarte puţin eficiente. De aceea, se impune de câte ori starea generală şi locală o
permit, implantarea unei proteze totale de şold.

FRACTURILE TROHANTERIENE

Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar femural formată din:

1. baza colului femural, la unirea cu trohanterul, în afara inserţiei anterioare a capsulei articulare;
2. masivul trohanterian;
3. segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc de fracturile de col femural şi de cele ale diafizei femurale, din punct de vedere anatomo-
clinic şi al evoluţiei spre consolidare.
Diferite ca sediu şi ca traiect, fracturile trohanteriene produc modificări prin varizare ale unghiului cervico-diafizar
femural. După producerea fracturii, grupele musculare duc la micşorarea unghiului cervico-diafizar şi la rotarea
externă a diafizei.
Ele sunt fracturi extracapsulare.
Etiopatogenie
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani.
Sunt mai frecvente la femei, datorită osteoporozei endocrine şi a longevităţii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente
casnice şi se produc prin căderea pe şold. La adulţii tineri, ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de
circulaţie sau cădere de la înălţime.
Producerea lor este favorizată şi de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson, distrofiile osoase
etc.
Anatomie-patologică. Clasificare Din punct de vedere anatomo-patologic şi anatomo-clinic, fracturile trohanteriene
se clasifică astfel:
● Fracturi cervico-trohanteriene, situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian.
● Fracturi pertrohanteriene simple (stabile) sau complexe (instabile), ultimele fiind cu mai mult de trei
fragmente, frecvent cominutive. Adeseori, micul trohanter se detaşează, deplasându-se supero-intern, prin
acţiunea muşchiului psoasiliac.
● Fracturi intertrohanteriene, mult mai rare. Traiectul de fractură porneşte de sub creasta de inserţie a
muşchiului vast lateral şi se îndreaptă spre medial, ajungând deasupra micului trohanter.
● Fracturile subtrohanteriene, se produc la adulţii tineri în urma unor traumatisme violente (accidentele rutiere
şi de muncă). Sunt de două feluri: cu traiect în jos şi înăuntru, sau cu traiect în jos şi înafară. În a doua

4
 variantă, deplasările fragmentelor vor fi mai mari şi pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mâner de
pistol.
● Fracturile trohantero-diafizare, pot fi simple sau cominutive. Traiectul de fractură coboară de la nivelul
marelui trohanter şi ajunge la aprox. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente la indivizii tineri
politraumatizaţi, în urma accidentelor grave. De aici şi nota de severitate.
● Fractura marelui trohanter, se poate produce atât prin mecanism direct, cât şi indirect, prin smulgere
determinată de contracţia violentă a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fără deplasare.
● Fractura micului trohanter este aproape întotdeauna cu deplasare, prin tracţiunea exercitată de m. psoasiliac.
Ascensiunea este moderată.
Simptomatologia
În fracturile trohanteriene cu deplasare, durerea este mai accentuată decât la fracturile de col femural; impotenţa
funcţională este totală.
La inspecţie se constată tumefacţie importantă a bazei coapsei şi a şoldului cu adducţie, rotaţie externă şi scurtarea
membrului inferior.
În fracturile subtrohanteriene se produce deformarea în crosă a coapsei, prin deplasarea fragmentului proximal în
abducţie şi flexie, iar a celui distal în adducţie.
Scurtarea coapsei se accentuează în zilele următoare şi ajunge la 7-8 cm. Genunchiul este în uşoară flexie.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudenţă, pentru a nu provoca leziuni vasculo-nervoase în focarul de
fractură.
Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării fragmentelor şi eventualele afecţiuni
osoase preexistente ca: osteoporoza, distrofii osoase, metastaze neoplazice etc.
Evoluţie şi prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinţa să consolideze, datorită zonei de ţesut
spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogenă.
Prognosticul vital este însă rezervat, datorită dificultăţilor de mobilizare a vârstnicilor.
Complicaţii
Fractura este şocogenă în primele ore şi trombogenă în zilele următoare. De aceea transfuzia de sânge şi profilaxia
anticoagulantă trebuie să constituie regula de conduită.
Complicaţiile de decubit sunt frecvente şi grave la bolnavii vârstnici.
Cea mai frecventă complicaţie tardivă este calusul vicios în coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri
insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite deplasarea secundară.
Tratament
Tratamentul de elecţie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, în fracturile trohanteriene
incomplete.
La bătrânii cu stare generală foarte precară, se poate face mobilizarea în fotoliu, ca pentru fracturile de col femural
sacrificând prognosticul funcţional în favoarea celui vital.
Extensia continuă, sub formă de suspensie-tracţiune se poate folosi de necesitate, atunci când sunt contraindicaţii
locale operatorii sau pentru pregătirea intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reuşit în ultimii ani să reducă mortalitatea la jumătate, una din cauze fiind mobilizarea
precoce postoperatorie.
Osteosinteza fracturilor de trohanter se face cu:
Tija (cuiul) Gamma se foloseşte cu tijă scurtă centromedulară pentru osteosinteza fracturilor trohanteriene.
Tijele lungi se folosesc în fracturile trohantero-diafizare sau atunci când este asociată o fractură de diafiză femurală.
Tija introdusă în diafiză, după alezaj prealabil, este solidarizată cu colul femural prin componenta cervicală, care se va
opune forţelor de varizare. Avantajul biomecanic al acestui sistem constă într-o transmitere a forţelor mai apropiată de
cea fiziologică şi anume în centrul axei femurului, datorită componentei intramedulare. Postoperator se face
mobilizarea precoce, cu începerea sprijinului după 3 săptămâni.
Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de solid şi permite compactarea axială a fragmentelor,
este indicat mai ales la pacienţii cu osteoporoză şi cu fragmente mici în focar, la care este de preferat să se facă
mobilizarea precoce, chiar cu preţul unei oarecare scurtări a membrului pelvin, datorită compactării specifice
montajului. Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantităţii mari de os din colul femural.
Toate aceste implante impun o refacere cât mai bună a corticalei interne prin osteosinteză cu contact direct între
fragmentele principale ale fracturii. Altfel, montajul, oricât de robust ar fi, se va deteriora.
Postoperator, mobilizarea se începe cat mai repede, în funcţie de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis după
cca. 6 săptămâni de la operaţie.

• Fracturile marelui trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar întâlnite. Se pot produce prin mecanism direct, ca la bătrâni,
prin cădere pe şold. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o contracţie musculară
violentă.

5
De obicei, sunt fracturi fără deplasare. Când elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul osos este dislocat
cranial, prin acţiunea fesierului mijlociu.
Semnele clinice sunt mai puţin importante în fracturile fără deplasare şi constau în tumefiere a regiunii, durere vie şi
impotenţă funcţională.
În fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaşat se poate palpa în regiunea
supratrohanteriană. Diagnosticul de certitudine este radiologic.
Tratament.
a) În fracturile fără deplasare, este suficientă o imobilizare la pat pentru 3 săptămâni; nu va face eforturi de mers
pentru încă 3-4 săptămâni.
b) În fractura cu deplasare, se preferă osteosinteza cu 1-2 şuruburi sau fixarea cu broşe şi sârmă după metoda
hobanului. Astfel, imobilizarea se reduce la 2-3 săptămâni.

• Fracturile micului trohanter

Fractura izolată a micului trohanter se întâlneşte la adulţii tineri. Este o fractură prin smulgere şi se produce prin
contracţia violentă a m.iliopsoas.
Simptome. Impotenţa funcţională este parţială şi este descrisă ca semnul Ludloff. Bolnavul culcat poate să-şi ridice
membrul inferior de pe planul patului, dar în poziţie şezândă, când singurul flexor al coapsei pe bazin rămâne
iliopsoasul, el nu mai poate ridica coapsa.
Examenul radiografic precizează tipul de fractură şi gradul de deplasare a fragmentului.
Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizarea la pat cu membrul inferior în uşoară flexie şi rotaţie externă pentru 3-
4 săptămâni. Se vor interzice eforturile 5-6 săptămâni de la accident. Chiar dacă micul trohanter este ascensionat, el
este fixat repede de diafiza femurală printr-un ţesut cicatricial, care permite contracţia eficace a muşchiului.
Intervenţia chirurgicală nu este indicată.

6
 FRACTURILE DE ŞOLD
Fracturile de şold se clasifică, din punct de vedere topografic, în:
A. Fracturi ale inelului pelvin
B. Fracturi ale femurului proximal:
1. Fracturi parcelare ale capului femural
2. Fracturi ale colului femural
3. Fracturi de masiv trohanterian
Dintre aceste, cele mai importante prin frecvenţa şi consecinţele lor lor sunt fracturile de col femural şi cele de masiv
trohanterian; despre aceste fracturi – numite în continuare fracturi de şold- se vorbeşte în capitolul de mai jos.
Epidemiologie
Fracturile de şold sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului inferior; ele se însoţesc de morbiditate şi mortalitate
ridicate şi constituie o mare provocare pentru sistemele de sănătate naţionale şi pentru pacienţi. În fiecare an,
aproximativ un milion de pacienţi suferă o fractură de şold în Europa, incidenţa cea mai ridicată fiind în Scandinavia
şi Nordul Europei, iar cea mai scăzută în ţările mediteraneene. Costurile socio-economice sunt enorme, fiind estimate
la nivel european la 45 de miliarde de euro anual.
În marea majoritate a cazurilor, fracturile de şold se produc la pacienţi vârstnici, care cad din picioare; ele sunt de 2-3
ori mai frecvente la femei decât la bărbaţi, incidenţa legată de vârstă începând să crească la femei după 45 de ani.
Incidenţa maximă în Europa se întâneşte în Oslo, Norvegia unde rata fracturii de şold se ridică la 920 la femei şi 400
la bărbaţi/100.000 locuitori; prin comparaţie, în Grecia incidenţa fracturilor de şold este de 470 pentru femei şi 200
pentru bărbaţi, deci la jumătate.
Fracturile de şold expun la două tipuri de risc:
• Vital, la bătrâni datorită bolilor preexistente şi complicaţiilor de decubit. Un tratament care permite o
mobilizare precoce şi un nursing eficient permit prevenirea acestor complicaţii.
• Funcţional, două complicaţii grave, necroza de cap femural şi pseudartroza fac din fracturile de col femural
leziuni cu un prognostic funcţional serios.

FRACTURILE DE COL FEMURAL

Fracturile de col femural prin frecvenţa şi gravitatea lor, ridică probleme terapeutice deosebit de dificile.
Cu toate progresele înregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav.
Ele sunt fracturi intracapsulare.
Etiopatogenie
Fracturile colului femural reprezintă 56% din fracturile femurului proximal; doar 15% dintre ele sunt fără deplasare.
Din totalul fracturilor, ponderea lor este de 7% aprox..
Ele se întâlnesc mai ales la femeile în vârstă, la care pe lângă osteoporoza de vârstă se adaugă şi cea endocrină, post
climacterică.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect, prin cădere de la propria înălţime,
deci traumatisme de joasă energie.
La tineri, fracturile de col femural se produc prin accidente rutiere, accidente de muncă, deci prin traumatisme de
energie înaltă.
a) Prin mecanismul de abducţie se produce fractura cu impactarea postero-superioară a fragmentelor osoase,
rezultând o poziţie de coxa valga, cu angrenarea fragmentelor.
b) Prin mecanismul de adducţie a membrului inferior, se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de
coxa vara.
În marea majoritate a cazurilor există şi o componentă de torsiune care explică şi o serie de variante anatomice precum
şi cominuţia posterioară.
Clasificare
Există numeroase clasificări ale fracturilor de col femural, dar cea mai folosită este clasificarea Garden, cu o mare
importanţă prognostică şi terapeutică.
Clasificarea Garden are drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului; conform acesteia, există patru tipuri
de fractură de col femural:
Tipul I – fracturile incomplete şi fracturile prin abducţie, în coxa valga. Traveele osoase ale capului femural
sunt înclinate şi orientate în uşor valgus. Au prognostic favorabil şi pot fi tratate ortopedic.
Tipul II – fracturi complete, dar fără deplasare. Pe radiografie, traveele sunt rupte, dar îşi păstrează direcţia
normală.
Tipul III – sunt fracturi complete, cu deplasare parţială. Sinoviala posterioară şi repliul pectineo-foveal (cu
vasele ce îl străbat) menţin solidare fragmentele fracturare, conferindu-le o oarecare stabilitate. Având
asigurată o vascularizaţie modestă a capului prin repliul pectineo-foveal, sunt şanse de evoluţie favorabilă.
1
 Aspectul radiologic al traveelor osoase de la nivelul colului este de arc frânt gotic.
Tipul IV – sunt fracturi complete, cu deplasare totală. Sinoviala colului femural este ruptă; se reduc foarte greu
şi au un mare grad de instabilitate. Aspectul radiologic al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate.
Consolidarea este foarte rară, iar odată cu ruperea sinovialei se produce şi ruperea principalelor surse de vase
nutritive ale capului femural.
Simptomatologie
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite, în funcţie de gradul lor de deplasare:
a) În fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenţa funcţională este moderată, membrul
inferior este într-o uşoară rotaţie externă, pe care bolnavul şi-o poate corecta. Durerea este moderată, situată la baza
triunghiului Scarpa. Ea este amplificată de palparea la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) În fracturile complete de col femural, simptomatologia este mai zgomotoasă.
Subiectiv. Durerea este prezentă întotdeauna şi este amplificată de palpare şi de tentativele de mobilizare
pasivă a şoldului. Impotenţa funcţională este totală, bolnavul neputând ridica călcâiul de pe planul patului.
Obiectiv. Primul lucru care se constată este atitudinea vicioasă a membrului inferior de pe partea fracturii, care
constă în: adducţie, rotaţie externă şi scurtare (prin ascensionarea membrului inferior).
La inspecţie şi la palpare se constată o proeminenţă ca o tumoare la baza triunghiului Scarpa, dată de
fragmentul distal al colului femural rotat extern (semnul Laugier)
Ascensionarea marelui trohanter se poate pune în evidenţă şi printr-o serie de măsurători şi manevre:
• Marele trohanter se palpează deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. În mod normal, este sub
această linie, nu o depăşeşte în sens cranial.
• Înclinarea liniei lui Schoemaker: va trece subombilic (MT ascensionat); in mod normal trece prin
varful marelui trohanter si SIAS intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului
Diagnostic
Majoritatea fracturilor de col femural pot fi diagnosticate prin examnul clinic, având în vedere simptomatologia de
mai sus; pacienţii se prezintă la spital de obicei în urma unei căzături din picioare, cei mai mulţi aflându-se la
domiciliu în momentul accidentului. Şoldul este dureros şi pacientul nu poate să meargă.
Imagistica
Examen radiologic Dacă fractura nu este clar evidenţiată pe radiografie, se repetă incidenţa de faţă, dar cu şoldul în
rotaţie internă de 10o.
Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) Pacienţii în vârstă, care au un şold dureros, nu pot să meargă, dar au o
radiografie normală, sunt candidaţii ideali la un examen RMN, pentru depistarea unei fracturi oculte.
Tomografia Computerizată (CT )În cazul în care examenul RMN nu este disponibil în primele 24 de ore sau este
contraindicat, se recomandă o tomografie computerizată.
Evoluţie şi prognostic
a) În fracturile cu mare deplasare, se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului şi colului
femural; ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. În plus, aceste
fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vârstici cu osteoporoză şi deseori cu tare organice.
b) Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa valga au o evoluţie bună, dar nu sunt scutite întotdeauna de
complicaţii tardive.
Fracturile cu deplasare, în coxa vara, neangrenate, nu vor consolida niciodată fără tratament. Dar, chiar după
un tratament bine efectuat, o mare parte din ele evoluează către una din complicaţiile tardive.
La colul femural, neavând periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este
posibilă decât în absenţa oricărui diastazis interfragmentar. Este necesară o reducere anatomică a fracturii, urmată de
o osteosinteză impecabilă, preferabil cu compresiune în focar.
Tratament
Este esenţial ca pacienţii cu fractură de şold care se prezintă la Camera de Gardă să ajungă cât mai repede la salon, în
pat. Aşteptarea prelungită la internare trebuie evitată, pentru a preveni complicaţiile de decubit. Ideal, pacientul
trebuie să ajungă în patul de spital, dotat cu saltea specială antiescare, în maximum 2 ore de la prezentare.
Terapia durerii trebuie începută imediat ce pacientul soseşte la spital, Paracetamolul fiind un medicament de linia
întâi. Blocurile nervoase sunt o soluţie mai bună decât analgezia sistemică, iar AINS nu sunt recomandate la bătrâni
din cauza faptului că efectele adverse potenţiale pot să depăşească beneficiile lor.
Tromboprofilaxia trebuie începută de asemenea din ziua internării în spital.
Mulţi autori afirmă, pe bună dreptate, că dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abţinere, până la tratamentele chirurgicale
cele mai sofisticate.
a) Tratamentul chirurgical
Actualmente, tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenţă chirurgical, el înlocuind practic în totalitate
metodele ortopedice. Se va opera ori de câte ori starea generală şi locală a pacientului o permite. De multe ori, la
vârstnici, cu tare organice moderate, operaţia poate fi socotită o manevră de reanimare, de salvare. Bolnavul
imobilizat la pat, îşi recapătă încrederea în posibilităţile de vindecare şi este salvat de la riscul numeroaselor şi

2
gravelor complicaţii determinate de imobilizare. Statistic, s-a constatat că mortalitatea, chiar la pacienţii foarte
vârstnici, este mai mică dacă sunt operaţi, decât dacă sunt trataţi ortopedic, fără operaţie.
Intervenţia chirurgicală mai prezintă şi alte avantaje de necontestat:
complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai rar;
se scurtează perioada de spitalizare, cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;
prin dispariţia durerii, oferă pacientului un confort mai mare şi micşorează riscul de agravare a unor boli
preexistente;
măreşte şansele de consolidare a fracturii
Se recomandă ca fracturile de şold să fie operate în ziua internării sau în ziua următoare, în maxim 36 de ore de la
internare. Majoritatea acestor pacienţi au una sau mai multe comorbidităţi medicale şi de aceea trebuie început imediat
procesul de optimizare a stării lor generale, în vederea operaţiei.
Osteosinteza
Osteosinteza este recomandată chiar şi în fracturile fără deplasare (Garden II) sau în cele stabile, cu impactarea în
valgus a fragmentelor (Garden I); în acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor, prin
dezangrenare şi la fel de important, se poate face mobilizarea precoce a bolnavului - osteosinteză de securitate.
Fracturile cu deplasare, prin adducţie (Garden III şi IV) vor fi operate prin osteosinteză cât mai precoce, dacă este
posibil, chiar la prezentare în urgenţă. Reducerea anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru
consolidare. Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre externe, sub control Roentgen-TV.
Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artrotomie, prin introducerea, sub control radiologic a 2-3 şuruburi,
transtrohantero-cervico-capital. Şuruburile pot fi plasate paralel sau în triangulaţie pentru a fixa cât mai bine
fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal.
Mobilizarea cu cârjele se va face la 2-3 săptămâni, cu interdicţia de a călca pe membrul pelvin respectiv minimum 4
luni de la operaţie.
Este preferabil ca la aprox. 2 luni de la operaţie să se facă un control scintigrafic al şoldului şi dacă sunt semne de
consolidare, menţinem această fixare cu şuruburi.
Artroplastia de Şold
1) Tratamentul chirurgical conservator – cu păstrarea capului femural – a fost, încă de la începuturi marcat de
eşecuri:
• Eşecuri mecanice, prin deterioararea montajului, datorită calităţii lui şi a calităţii osului
• Eşecuri de consolidare a fracturii, prin apariţia pseudartrozei sau a necrozei de cap femural.
2) În anii 1950, Moore în Anglia şi Thomson în SUA, din cauza evoluţiei naturale nefavorabile a acestor fracturi,
chiar bine tratate, introduc tehnica înlocuirii capului şi colului femural fracturate cu proteze metalice, la
pacienţii în vârstă.
Alegerea de la început în tratamentul fracturilor de col femural a acestor proteze, numite proteze cervico-cefalice a dus
la obţinerea unor rezultate foarte bune, datorită următoarelor avantaje:
permit mobilizarea rapidă a bolnavului, cu reluarea imediată a mersului, cu sprijin pe piciorul operat;
scurtează spitalizarea şi convalescenţa, facilitează reeducarea şi recuperarea bolnavului;
elimină riscul pseudartrozei şi a necrozei aseptice de cap femural, în acest fel evitându-se o nouă operaţie, cu
riscurile inerente;
rezolvă fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid;
este una din soluţiile acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales în metastaze neoplazice);
în fracturile-luxaţii sau în fracturile de cap femural cu deplasare, constituie una dintre cele mai bune soluţii
pentru bolnavii cu boala Parkinson, sau la cei expuşi la crize convulsive, epileptici etc.;
este o soluţie de necesitate în caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea secundară a fragmentelor;
în fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 săptămâni);
prin dispariţia durerii, uşurează îngrijirile pacientului şi are un efect psihic deosebit de favorabil asupra
pacientului.
Protezele cervico-cefalice pot fi implantate fără ciment (proteza Moore), sau pot fi cimentate, în caz de osteoporoză
severă, pentru a evita înfundarea lor în canalul medular (proteza Thomson).
3) În prezent, proteza cervico-cefalică a fost înlocuită cu proteza bipolară sau proteza totală de şold, care au
rezultate superioare în ceea ce priveşte durata de supravieţuire a implantului; proteza Moore (sau cea de tip
Thomson) nu se mai recomandă decât la pacienţii foarte vârstnici, a căror speranţă de viaţă se reduce la doar
câţiva ani.
Trebuie menţionat că endoprotezele de şold prezentate mai sus au un preţ destul de ridicat, iar implantarea lor este de
regulă o operaţie amplă şi impune pregătirea corespunzătoare a bolnavului.
b) Tratamentul funcţional
Această metodă de abordare a fracturii de col femural este aplicată în mod cu totul excepţional, la bătrânii foarte taraţi,
la bolnavii irecuperabili şi care nu pot suporta anestezia (sub 1% din bolnavii spitalizaţi). Ea constă în mobilizarea
precoce a pacientului, cu abandonarea premeditată a focarului de fractură. Imediat ce faza dureroasă a trecut, se aşează
bolnavul într-un fotoliu, pentru a preveni complicaţiile de decubit. În continuare, la 2-3 săptămâni de la accident, când

3
durerile au diminuat, bolnavul se mobilizează cu un cadru de mers. Practic, se merge în mod deliberat la pseudartroză,
după principiul că trebuie să salvăm viaţa, dacă nu putem salva funcţia.
Complicaţii
a) Dintre complicaţiile imediate, trebuie ţinut seama că fractura de femur este şocogenă în primele ore, apoi
poate fi trombogenă.
Pot apare decompensări ale unor afecţiuni preexistente: diabet, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă, retenţie de
urină la prostatici etc. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau suferinţe renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic
la alcoolici inveteraţi cu crize de delirium tremens, ce pun în pericol viaţa bolnavului.
În zilele următoare, pot apare complicaţiile precoce determinate mai ales de poziţia de decubit, ca: bronhopneumonia,
escarele, infecţiile urinare, tromboflebitele etc.
Complicaţiile trombo-embolice redutabile se previn printr-un complex de măsuri igienico-medicale.
b) Dintre complicaţiile tardive cele mai importante, prin frecvenţa dar şi prin gravitatea lor sunt: pseudartroza,
necroza aseptică a capului femural şi coxartroza.
Pseudartroza este regula în tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare. Ea se întâlneşte însă şi după
tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într-o proporţie de până la 30% din cazuri. Cauzele
pseudartrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea vascularizaţiei capului şi colului femural prin traumatism, dar şi
unele imperfecţiuni ale tratamentului chirurgical. În mod convenţional, considerăm că pseudartroza este constituită
atunci când apare spaţiu clar radiografic interfragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudartrozelor de col
femural este laborios, costisitor şi cu rezultate incerte.
Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei, aşa cum o indică şi numele. Se
adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică procesul de revascularizare a capului femural.
Această complicaţie pune probleme deosebite de tratament. În cele mai multe cazuri se impune înlocuirea capului
femural necrozat cu o proteză bipolară la indivizii mai tineri, sau o proteză parţială, tip Austin-Moore, la indivizii
vârstnici. Sunt intervenţii chirurgicale majore, costisitoare şi uneori este nevoie să fie urmate de alte intervenţii, mai
costisitoare, ca protezarea cu proteză totală de şold, cimentată sau necimentată.
Coxartroza posttraumatică apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii articulaţii a şoldului. Tratamentele
medicamentoase şi paleative sunt foarte puţin eficiente. De aceea, se impune de câte ori starea generală şi locală o
permit, implantarea unei proteze totale de şold.

FRACTURILE TROHANTERIENE
Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar femural formată din:
1. baza colului femural, la unirea cu trohanterul, în afara inserţiei anterioare a capsulei articulare;
2. masivul trohanterian;
3. segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc de fracturile de col femural şi de cele ale diafizei femurale, din punct de vedere anatomo-
clinic şi al evoluţiei spre consolidare.
Diferite ca sediu şi ca traiect, fracturile trohanteriene produc modificări prin varizare ale unghiului cervico-diafizar
femural. După producerea fracturii, grupele musculare duc la micşorarea unghiului cervico-diafizar şi la rotarea
externă a diafizei.
Ele sunt fracturi extracapsulare.
Etiopatogenie
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani.
Sunt mai frecvente la femei, datorită osteoporozei endocrine şi a longevităţii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente
casnice şi se produc prin căderea pe şold. La adulţii tineri, ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de
circulaţie sau cădere de la înălţime.
Producerea lor este favorizată şi de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson, distrofiile osoase
etc.
Anatomie-patologică. Clasificare Din punct de vedere anatomo-patologic şi anatomo-clinic, fracturile trohanteriene
se clasifică astfel:
● Fracturi cervico-trohanteriene, situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian.
● Fracturi pertrohanteriene simple (stabile) sau complexe (instabile), ultimele fiind cu mai mult de trei
fragmente, frecvent cominutive. Adeseori, micul trohanter se detaşează, deplasându-se supero-intern, prin
acţiunea muşchiului psoasiliac.
● Fracturi intertrohanteriene, mult mai rare. Traiectul de fractură porneşte de sub creasta de inserţie a
muşchiului vast lateral şi se îndreaptă spre medial, ajungând deasupra micului trohanter.
● Fracturile subtrohanteriene, se produc la adulţii tineri în urma unor traumatisme violente (accidentele rutiere
şi de muncă). Sunt de două feluri: cu traiect în jos şi înăuntru, sau cu traiect în jos şi înafară. În a doua
variantă, deplasările fragmentelor vor fi mai mari şi pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mâner de
pistol.

4
 ● Fracturile trohantero-diafizare, pot fi simple sau cominutive. Traiectul de fractură coboară de la nivelul
marelui trohanter şi ajunge la aprox. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente la indivizii tineri
politraumatizaţi, în urma accidentelor grave. De aici şi nota de severitate.
● Fractura marelui trohanter, se poate produce atât prin mecanism direct, cât şi indirect, prin smulgere
determinată de contracţia violentă a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fără deplasare.
● Fractura micului trohanter este aproape întotdeauna cu deplasare, prin tracţiunea exercitată de m. psoasiliac.
Ascensiunea este moderată.
Simptomatologia
În fracturile trohanteriene cu deplasare, durerea este mai accentuată decât la fracturile de col femural; impotenţa
funcţională este totală.
La inspecţie se constată tumefacţie importantă a bazei coapsei şi a şoldului cu adducţie, rotaţie externă şi scurtarea
membrului inferior.
În fracturile subtrohanteriene se produce deformarea în crosă a coapsei, prin deplasarea fragmentului proximal în
abducţie şi flexie, iar a celui distal în adducţie.
Scurtarea coapsei se accentuează în zilele următoare şi ajunge la 7-8 cm. Genunchiul este în uşoară flexie.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudenţă, pentru a nu provoca leziuni vasculo-nervoase în focarul de
fractură.
Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării fragmentelor şi eventualele afecţiuni
osoase preexistente ca: osteoporoza, distrofii osoase, metastaze neoplazice etc.
Evoluţie şi prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinţa să consolideze, datorită zonei de ţesut
spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogenă.
Prognosticul vital este însă rezervat, datorită dificultăţilor de mobilizare a vârstnicilor.
Complicaţii
Fractura este şocogenă în primele ore şi trombogenă în zilele următoare. De aceea transfuzia de sânge şi profilaxia
anticoagulantă trebuie să constituie regula de conduită.
Complicaţiile de decubit sunt frecvente şi grave la bolnavii vârstnici.
Cea mai frecventă complicaţie tardivă este calusul vicios în coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri
insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite deplasarea secundară.
Tratament
Tratamentul de elecţie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, în fracturile trohanteriene
incomplete.
La bătrânii cu stare generală foarte precară, se poate face mobilizarea în fotoliu, ca pentru fracturile de col femural
sacrificând prognosticul funcţional în favoarea celui vital.
Extensia continuă, sub formă de suspensie-tracţiune se poate folosi de necesitate, atunci când sunt contraindicaţii
locale operatorii sau pentru pregătirea intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reuşit în ultimii ani să reducă mortalitatea la jumătate, una din cauze fiind mobilizarea
precoce postoperatorie.
Osteosinteza fracturilor de trohanter se face cu:
Tija (cuiul) Gamma se foloseşte cu tijă scurtă centromedulară pentru osteosinteza fracturilor trohanteriene.
Tijele lungi se folosesc în fracturile trohantero-diafizare sau atunci când este asociată o fractură de diafiză femurală.
Tija introdusă în diafiză, după alezaj prealabil, este solidarizată cu colul femural prin componenta cervicală, care se va
opune forţelor de varizare. Avantajul biomecanic al acestui sistem constă într-o transmitere a forţelor mai apropiată de
cea fiziologică şi anume în centrul axei femurului, datorită componentei intramedulare. Postoperator se face
mobilizarea precoce, cu începerea sprijinului după 3 săptămâni.
Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de solid şi permite compactarea axială a fragmentelor,
este indicat mai ales la pacienţii cu osteoporoză şi cu fragmente mici în focar, la care este de preferat să se facă
mobilizarea precoce, chiar cu preţul unei oarecare scurtări a membrului pelvin, datorită compactării specifice
montajului. Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantităţii mari de os din colul femural.
Toate aceste implante impun o refacere cât mai bună a corticalei interne prin osteosinteză cu contact direct între
fragmentele principale ale fracturii. Altfel, montajul, oricât de robust ar fi, se va deteriora.
Postoperator, mobilizarea se începe cat mai repede, în funcţie de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis după
cca. 6 săptămâni de la operaţie.

• Fracturile marelui trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar întâlnite. Se pot produce prin mecanism direct, ca la bătrâni,
prin cădere pe şold. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o contracţie musculară
violentă.
De obicei, sunt fracturi fără deplasare. Când elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul osos este dislocat
cranial, prin acţiunea fesierului mijlociu.

5
Semnele clinice sunt mai puţin importante în fracturile fără deplasare şi constau în tumefiere a regiunii, durere vie şi
impotenţă funcţională.
În fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaşat se poate palpa în regiunea
supratrohanteriană. Diagnosticul de certitudine este radiologic.
Tratament.
a) În fracturile fără deplasare, este suficientă o imobilizare la pat pentru 3 săptămâni; nu va face eforturi de mers
pentru încă 3-4 săptămâni.
b) În fractura cu deplasare, se preferă osteosinteza cu 1-2 şuruburi sau fixarea cu broşe şi sârmă după metoda
hobanului. Astfel, imobilizarea se reduce la 2-3 săptămâni.

• Fracturile micului trohanter

Fractura izolată a micului trohanter se întâlneşte la adulţii tineri. Este o fractură prin smulgere şi se produce prin
contracţia violentă a m.iliopsoas.
Simptome. Impotenţa funcţională este parţială şi este descrisă ca semnul Ludloff. Bolnavul culcat poate să-şi ridice
membrul inferior de pe planul patului, dar în poziţie şezândă, când singurul flexor al coapsei pe bazin rămâne
iliopsoasul, el nu mai poate ridica coapsa.
Examenul radiografic precizează tipul de fractură şi gradul de deplasare a fragmentului.
Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizarea la pat cu membrul inferior în uşoară flexie şi rotaţie externă pentru 3-
4 săptămâni. Se vor interzice eforturile 5-6 săptămâni de la accident. Chiar dacă micul trohanter este ascensionat, el
este fixat repede de diafiza femurală printr-un ţesut cicatricial, care permite contracţia eficace a muşchiului.
Intervenţia chirurgicală nu este indicată.

FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Sunt fracturi intraarticulare care creează multe dificultăţi de tratament, datorită caracterului spongios al epifizei
tibiale, care favorizează înfundarea ţesutului osos subcondral.
Etiopatogenie
Frecvenţa lor este în creştere; se întâlnesc la toate vârstele, cu o predominanţă la adulţi şi bătrâni.
Ele se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect, în căderile în picioare de la înălţime, accidente de circulaţie, de
sport. În căderile în picioare, epifiza tibială este surprinsă între ciocanul femural şi nicovala diafizară tibială, fiind
supusă unor forţe verticale şi laterale, care accentuează valgusul fiziologic, favorizând înfundarea condilului femural
în tuberozitatea externă a tibiei.
Mai rar, se produc prin mecanism direct, prin lovitură.
Clasificare
Cea mai acceptată clasificare este cea propusă de Schatzker:

Tipul I este o fractură cu separare a platoului tibial lateral. Fragmentul poate fi deplasat lateral şi distal. Această
fractură apare la pacienţi mai tineri, cu os subcondral puternic. Există un risc mare de rupturi ligamentare, iar meniscul
poate fi prins în focarul de fractură.
Tipul II este o fractură cu separare-înfundare a platoului lateral. În această fractură, condilul femural mai întâi separă
condilul tibial şi apoi înfundă marginea medială a platoului tibial rămas.
Tipul III este o fractură cu înfundare centrală pură a platoului tibial lateral, fără o separare asociată. De obicei este
rezultanta unui traumatism de energie joasă la pacienţi mai în vârstă; nu se însoţeşte de obicei de leziuni ligamentare.
Tipul IV este o fractură a platoului tibial medial, care interesează de obicei întregul condil. Această fractură este de
obicei rezultatul unui traumatism puternic şi poate fi asociată cu leziuni de tracţiune a nervului peronier.
Tipul V este o fractură bicondilară, care constă tipic în fracturi cu separare ale ambelor platouri tibiale, medial şi
lateral, fără înfundare.
Tipul VI este o fractură a platoului tibial asociată cu o fractură a diafizei proximale. Această fractură apare în urma
unui traumatism puternic, este frecvent cominutivă şi poate fi asociată cu ruptura arterei poplitee.

6
A. Fractura tuberozităţii externe poate prezenta 3 aspecte:
1. Fractura cu separare pură (25%), când traiectul este vertical, detaşând un fragment marginal de formă
triunghiulară, care se deplasează lateral şi ascensionează uşor;
2. Fractura cu înfundare pură (10%) poate să fie parţială sau totală, când tasarea se însoţeşte de fractura capului
peroneului;
3. Fractura mixtă (65%) cu separare-înfundare asociază separarea unui fragment extern cu înfundarea în
porţiunea centrală a tuberozităţii.
B. Fracturile tuberozităţii interne sunt mult mai rare:
1. Fractura-separare (60%) cu traiect vertical, este foarte rară. În unele cazuri, fragmentul tuberozitar este mare
şi cuprinde şi spinele tibiale (fractura spinoglenoidiană);
2. Înfundarea pură denivelează interlinia articulară, care este înclinată în jos şi medial, ceea ce duce la dezaxarea
în varum a genunchiului.
C. Fracturile bituberozitare
1. fractura bituberozitară simplă (25%) are traiect de fractură de forma literelor V,Y sau T răsturnate.
2. fractura bituberozitară complexă (60%), asociază o fractură unituberozitară externă mixtă cu fractură
spinoglenoidiană internă
3. fractura bituberozitară cominutivă (15%) care dau aspectul de explozie a epifizei.

Simptomatologie
În fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete decât în cele bituberozitare.
a) În fracturile unituberozitare fără deplasare sau cu mică deplasare se constată o tumefacţie moderată a
genunchiului, dureri moderate şi impotenţă funcţională relativă.
b) La cele cu deplasare se constată o hemartroză mai volumionoasă şi devierea gambei în varus sau valgus după
cum tuberozitatea interesată este internă sau externă.
În fracturile bituberozitare hemartroza este foarte importantă, cu genunchi globulos şi scurtarea gambei. Impotenţa
funcţională este totală.
Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu şi cercetarea eventualelor tulburări vasculo-nervoase; se vor palpa
arterele tibială posterioară şi pedioasă, comparativ cu celălalt membru şi se va controla sensibilitatea cutanată distal de
fractură.
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din cel puţin 2 incidenţe faţă şi profil.
Evoluţie si prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, în 3-4 luni. Se impune refacere anatomică a suprafeţelor
articulare şi osteosinteza cât mai fermă.
Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul rămâne rezervat.
Leziuni asociate
leziunile de menisc se întâlnesc în până la 50% din FPT
leziunile asociate de ligament încrucişat sau ligamente colaterale se întâlnesc în până la 30% din FPT (mai
ales la adulţii tineri).
Fracturile de platou tibial medial sunt însoţite mai frecvent de leziuni ale n. peronier sau lezarea pachetului
vasculonervos popliteu. Leziunile n. peronier sunt de obicei întinderi (neurapraxie) care se rezolvă în timp.
Complicaţii
Complicaţii imediate
• vasculare determinate de compresiunea produsă în spaţiul popliteu de o hemartroză importantă
• leziuni de nerv peronier prin fracturile asociate de col de peroneu
• deschiderea focarului de fractură este rară, dar gravă prin riscul de artrită septică de genunchi.
Complicaţii tardive
• calusul vicios în varus sau valgus şi mai rar în recurvatum este determinat de persistenţa unei înfundări de
platou tibial.
• redoarea articulară este mai frecventă după imobilizări prelungite şi când au fost deficienţe de recuperare
articulară
• pseudartroza este excepţională, zona fiind foarte bine vascularizată şi puternic osteogenă.
• instabilitatea articulară provocată de înfundări de platou sau leziuni ligamentare asociate neoperate.
• artroza postraumatică de genunchi este destul de frecvent întâlnită, dar mai puţin invalidantă decât alte artroze.
Tratament
Scopul tratamentului FPT este reprezentat de:
Reconstrucţia suprafeţei articulare
Axarea membrului pelvin

Tratamentul ortopedic se va face la fracturile fără deplasare sau la cele cu mică deplasare. Imobilizarea se face pentru
3 săptămâni în aparat gipsat femuro-podal, urmat apoi de tratament funcţional (mobilizare articulară şi recuperare

7
musculară). Mersul cu sprijin este permis după 2-3 luni de la accident, în funcţie de vârsta bolnavului şi de aspectul
radiologic.
Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare. Momentul intervenţiei este dependent de starea
ţesuturilor moi; lezarea părţilor moi în fracturile platoului tibial are o importanţă crucială. Tumefacţia precoce
postfractură reprezintă hematomul fracturar. După 8-12 ore, apare edemul părţilor moi. Edemul şi inflamaţia, asociate
cu traumatismul pot duce uşor la compromiterea circulaţiei venoase locale, la hipoxia dermului şi la alte leziuni ale
părţilor moi. Aceste lucruri conduc de obicei la apariţia flictenelor şi chiar la necroza dermului şi necroză musculară.
Flictenele umplute cu sânge au un prognostic mai grav decât cele umplute cu lichid clar, seros.
Operaţia va fi amânată până când edemul se retrage; poate dura 3-8 zile până cînd ţesuturile moi se normalizează, în
cazul traumatismelor cu energie mare.
Stabilitatea ligamentară se verifică întotdeauna sub anestezie, înainte şi după fixarea internă.

Fracturile unituberozitare prin separare vor fi operate ori de câte ori starea generală şi locală permite o intervenţie
chirurgicală (uneori minimă) în condiţii de securitate. Fragmentul se fixează cu şuruburi (care prin pe cât posibil şi
corticala opusă) sau cu o placă bine mulată.
Fixarea fermă va permite reluarea mişcărilor la 2 săptămâni, mersul cu sprijin va fi permis la 2-3 luni.
Fracturile unituberozitare prin tasare se operează, când tasarea este importantă. După ridicarea zonei înfundate, se
completează golul rămas în zona subglenoidiană cu autogrefă de os spongios recoltată din creasta iliacă.. Fixarea se va
face cu placă metalică mulată în T, L.
Tratamentul ortopedic se impune în caz de înfundare minimă sau la pacienţii vârstnici sau taraţi. Se aplica aparat
gipsat femuropodal, cu ajutorul căruia corectăm şi angulaţia genunchiului.
Fracturile unituberozitare mixte, de principiu se operează. Fragmentul marginal se reclină, apoi fragmentele înfundate
se ridică la nivelul suprafeţei articulare tuberozitare şi spaţiul gol rămas după ridicarea fragmentelor se umple cu ţesut
osos spongios. Apoi, fragmentul marginal se aşază la loc şi se fixează cu o placă mulată. Dacă s-a obţinut o
osteosinteză fermă, se suprimă imobilizarea gipsată la 3 săptămâni, dar nu calcă 3 luni pe membrul operat.
În fracturile bituberozitare simple se poate încerca tratamentul ortopedic, instituind o tracţiune transcalcaneană pentru
pentru reducerea scurtării şi se efectuează presiuni laterale, intermitente, pe genunchi, pentru a apropia tuberozităţile
tibiale. După 3 săptămâni se poate face imobilizarea într-un aparat gipsat femuropodal, bine modelat, pentru 4-5
săptămâni.
Din cauza imperfecţiunii reducerii şi a lungii imobilizări, se preferă tratamentul chirurgical (când nu este
contraindicat), făcând reducerea deplasării şi fixarea cu o placă în T.
Fracturile bituberozitare cominutive depăşesc de regulă posibilităţile chirurgicale de obţinere unei reduceri anatomice
şi a unei fixări solide a fragmentelor. În aceste cazuri se preferă tratamentul ortopedic prin extensie-suspensie pe atelă
Braun, cu genunchiul în extensie. Extensia se menţine 6-8 săptămâni, iar mersul cu sprijin este permis după 4 luni.

FRACTURILE AMBELOR OASE ALE GAMBEI

Sunt frecvente (20% din totalul fracturilor). Sunt mai frecvente la bărbaţii adulţi şi sunt provocate de accidente
rutiere, de muncă, de sport.
Etiopatogenie
În producerea acestor fracturi se întâlneşte un mecanism direct, dar de cele mai multe ori este vorba de un mecanism
indirect.
Fracturile prin şoc direct se produc prin izbire cu un corp dur: bara de protecţie a unei maşini, trecerea roţii unui
vehicul peste gambă etc. În aceste cazuri, fractura are un traiect transversal, adesea este cominutivă şi este frecvent
deschisă.
Fracturile indirecte se produc fie printr-un mecanism de flexie, ca în căderile în picioare, când au un traiect oblic sau
transversal, fie printr-un mecanism de torsiune, ca în accidentele de schi, când piciorul este imobilizat iar corpul face o
mişcare de răsucire, traiectul de fractură fiind spiroid.
Anatomie patologică
Fracturi simple
• Fracturi transversale
• Fracturi oblice, cu traiect lung sau scurt;
• Fracturi spiroide, localizate frecvent la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioară
Fracturi complexe
• Fracturi cu al 3-lea fragment
• Fracturi bifocale, la care există două focare de fractură ce izolează un fragment diafizar important;
• Fracturi cominutive, cu fragmente numeroase, care sunt cele mai instabile.
Simptomatologie
a) În fracturile fără deplasare, bolnavul acuză dureri în focar exacerbate la palpare. Local apare un edem
moderat, iar pacientul evită orice sprijin pe membrul inferior lezat, din cauza durerilor vii.

8
 b) În fracturile cu deplasare durerile sunt foarte puternice, iar impotenţa funcţională este totală, bolnavul
neputând ridica piciorul de la nivelul patului.
La inspecţie, gamba apare deformată, prezentând o unghiulare cu vârful orientat anteroextern. La puţin timp de la
accident, gamba se tumefiază, tegumentele sunt întinse şi lucioase şi apar numeroase flictene care pot să complice
aplicarea tratamentului.
Evoluţie. Prognostic
Fracturile de gambă stabile, necomplicate consolidează în 3-4 luni cu un tratament corect. Cele cominutive
consolidează în 4-5 luni.
Adeseori după imobilizări îndelungate rămân redori articulare, atrofii musculare şi edem persistent, mai ales la nivelul
gleznei şi piciorului. Aceste tulburări trofice necesită tratament susţinut şi uneori îndelungat.
Complicaţii
Complicatii imediate:
• fractura deschisă: cea mai frecventă si cea mai gravă dintre complicaţii;
a) deschiderea imediată
− dinăuntru spre înafară (fragmentul inţeapă)
− din afară spre înăuntru (agentul vulnerant actioneaza direct)
b) deschidere secundară, in zilele urmatoare, prin
− eliminarea ţesutului tegumentar necrozat
− necroza determinată de fragmentul fracturar ce presează pielea
− aparat gipsat prea strans (determină osteita fracturară datorită leziunilor extinse; evoluează spre
pseudartroză septica sau calus osteitic)
• leziuni vasculare: rare, dar grave, ducând la compromiterea segmentului distal
• leziunile nervoase: rare (n. peronier comun la niv. gâtului peroneului; imediat: prin contuzie sau intrerupere;
tardiv datorita gipsului sau calusului hipertrofic)
• accidentele trombo-embolice (favorizate de: repaosul la pat si imobilizarea prelungita; profilaxie: pozitia
procliva, medicatia anticoagulanta, mobilizarea precoce, rehidratarea varstnicilor)
Complicatii tardive
• intarzierea de consolidare: lipsa de formare a unui calus osos eficient in intervalul de timp obisnuit pentru
acest segment osos; foarte frecventa; cauze:
− reducere insuficientă (contactul interfragmentar nu este bun)
− gipsul devenit prea larg dupa resorbţia edemului pottraumatic
− osteosinteza (montajul chirurgical) insuficientă sau inadecvată
− deperiostarea si devascularizarea extinsa a fragmentelor intraoperator
trat.: imobilizare riguroasă încă 1-2 luni
• pseudartroza: aceleasi cauze ca mai sus, dar necesită tratament chirurgical
• calusuri vicioase
Tratament
Tratamentul fracturilor diafizare de gambă este atât ortopedic cât şi chirurgical, cu tendinţă de chirurgicalizare.
Tratamentul ortopedic În fracturile fără deplasare, se procedează la imobilizare în aparat gipsat femuropodal cu
genunchiul în uşoară semiflexie, iar după 6 săptămâni, se înlocuieşte cu un aparat gipsat de mers tip cizmă.
Consolidarea se face în 10-12 săptămâni.
Tratamentul chirurgical constă în reducere închisă şi fixare cu tijă centromedulară blocată.

FRACTURILE GLEZNEI
• Fracturile pilonului tibial
• Fracturile maleolare

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Sunt relativ frecvente şi prezintă un risc major de evoluţie spre o artroză severă de gleznă.
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin cădere de la înălţime, când astragalul izbeşte în pilonul
tibial.
Anatomie patologică-clasificare:
• Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente.
• Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturi maleolare
• Fracturi bimarginale, cu traiectul în V sau Z
• Fracturi sagitale interne sau externe
Evoluţie
Aceste fracturi evoluează aproape întotdeauna spre consolidare; prognosticul depinde de obţinerea unei reduceri cât

9
mai anatomice.

Tratament
Fractura marginală anterioară se imobilizează cu piciorul în echin, în gips, pentru 45 zile.
Fractura marginală posterioară se imobilizează, după reducere în poziţie de talus, în cizmă gipsată înaltă pentru 3
luni.
Fracturile bimarginale fiind de obicei cominutive se tratează prin extensie continuă cel puţin 6 săptămâni şi apoi
aparat gipsat minim 6 săptămâni.
Tratamentul de elecţie este însă cel chirurgical, prin ORIF. Sprijinul se face la 3-4 luni.

FRACTURILE MALEOLARE
Fracturile maleolare se împart în:
1. Fractura prin pronaţie-rotaţie externă, care este cea mai întâlnită, produsă de exemplu, prin căderea laterală
a unui schior care-şi blochează piciorul pronat în zăpadă. Acest mecanism, zis şi de eversiune, realizează
fractura bimaleolară clasică, descrisă de Dupuytren:
a) Dacă peroneul se fracturează la nivelul bazei maleolei sale, se va numi fractură bimaleolară tip
Dupuytren joasă.
b) Când peroneul se fracturează mai sus, la 7-8 cm de vârful maleolei, se va numi fractură tip Dupuytren
înaltă.
c) Când fractura de peroneu se produce la nivelul colului peroneului avem o fractură tip Maisonneuve.
2. Fractura prin supinaţie-adducţie în polan frontal, numită şi inversiune este reprezentată la început de
fractura transversală a maleolei externe. Fractura bimaleolară este mai rară prin acest mecanism.
Tratament
Fractura maleolei interne, fără deplasare beneficiază de un aparat gipsat gambier timp de 6 săptămâni, cu toc de
mers în ultimele 3 săptămâni. În fractura cu deplasare, cu interpoziţie de lambou periosteoligamentar sau tendon tibial
posterior, se preferă reducerea sângerândă şi osteosinteza cu şurub, urmate de aparat gipsat.
În fracturile bimaleolare datorită marii instabilităţi, se preferă tratamentul chirurgical.
Fracturile trimaleolare au indicaţie chirurgicală majoră, cu o tehnică asemănătoare, la care se adaugă osteosinteza
fragmentului marginal tibial prin 1-2 şuruburi, dacă depăşeşte 30% din suprafaţa articulară.

LUXATIILE SOLDULUI
se împart în:
● luxaţii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate în luxaţii înalte sau iliace şi luxaţii joase sau ischiatice
● luxaţii anterioare, înalte sau ilio-pubiene sau joase sau obturatorii
In luxaţia posterioară înaltă, membrul pelvin este în extensie aproape completă, în adducţie şi rotaţie internă. Capul
femural se palpează în fosa iliacă externă, scurtarea poate ajunge la 6-7 cm, iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă
sunt imposibile.
În luxaţia posterioară joasă, membrul pelvin este în flexie de 90º, rotaţie internă şi adducţie. Genunchiul atinge
coapsa membrului pelvin opus. Scurtarea poate atinge 3-5 cm şi se pune în evidenţă flectând şi coapsa sănătoasă la 90º
pe bazin.
In luxaţia anterioară înaltă, membrul inferior este în rectitudine, rotaţie externă şi o abducţie accentuată. Scurtarea
este mică, de 1-2 cm.
În luxaţia anterioară joasă, membrul inferior este în poziţie de flexie accentuată a coapsei, abducţie şi rotaţie externă.
Membrul inferior este alungit şi bolnavii pot acuza dureri şi parestezii prin compresia n. obturator de către capul
femural luxat.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenţă, pentru prevenirea complicaţiilor. Pentru reducerea oricărei varietăţi de luxaţie
a şoldului, trebuie să se imprime capului femural un drum invers celui parcurs în cursul traumatismului. Pentru
majoritatea cazurilor, este indicată reducerea ortopedică sub anestezie generală sau rahidiană. După reducerea
luxaţiei şi controlul Rx se aplica tracţiune continuă 3-4 săptămâni.

10
 FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR – partea a II-a

FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Sunt fracturi intraarticulare care creează multe dificultăţi de tratament, datorită caracterului spongios al epifizei
tibiale, care favorizează înfundarea ţesutului osos subcondral.
Etiopatogenie
Frecvenţa lor este în creştere; se întâlnesc la toate vârstele, cu o predominanţă la adulţi şi bătrâni.
Ele se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect, în căderile în picioare de la înălţime, accidente de circulaţie, de
sport. În căderile în picioare, epifiza tibială este surprinsă între ciocanul femural şi nicovala diafizară tibială, fiind
supusă unor forţe verticale şi laterale, care accentuează valgusul fiziologic, favorizând înfundarea condilului femural
în tuberozitatea externă a tibiei.
Mai rar, se produc prin mecanism direct, prin lovitură.
Clasificare
Cea mai acceptată clasificare este cea propusă de Schatzker:

Tipul I este o fractură cu separare a platoului tibial lateral. Fragmentul poate fi deplasat lateral şi distal. Această
fractură apare la pacienţi mai tineri, cu os subcondral puternic. Există un risc mare de rupturi ligamentare, iar meniscul
poate fi prins în focarul de fractură.
Tipul II este o fractură cu separare-înfundare a platoului lateral. În această fractură, condilul femural mai întâi separă
condilul tibial şi apoi înfundă marginea medială a platoului tibial rămas.
Tipul III este o fractură cu înfundare centrală pură a platoului tibial lateral, fără o separare asociată. De obicei este
rezultanta unui traumatism de energie joasă la pacienţi mai în vârstă; nu se însoţeşte de obicei de leziuni ligamentare.
Tipul IV este o fractu