U.M.F. “Gr. T.

Popa” Iaşi

Medicină de urgenţă
 Medicină de urgenţă

 1992 - înfiinţarea MU ca specialitate -

rezidenţiat 3 ani
 1999 - rezidenţiat 5 ani - curriculă modificată
 Sisteme medicale de urgenţă:integrat şi
elemente separate
 Curs de medicină de urgenţă: Craiova, Oradea
 Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM
 SUA: 30 ani - American Academy of EM
Medicina de urgenţă -
scop
 Diagnosticul şi tratamentul precoce al situaţiilor
care ameninţă vital viaţa, organele sau membrele
unui pacient
 Reducerea mortalităţii, morbidităţii, disabilităţilor şi
afecţiunilor asociate oricărei situaţii care pune în
pericol viaţa;
 Sistem integrat prespital, spital, intra şi
interspitalicesc;
 Triaj, resuscitare, diagnostic imediat şi tratament
precoce
 Intervenţii la dezastre şi accidente în masă
 Manifesto of ESEM-EJEM 1998; 5(4); 1-2
Medicină de Urgenţă -
Resuscitare cardiorespiratorie

Terapie
Cardiologie intensiva

Resuscitare
cardiorespiratorie

Pediatrie
Chirurgie
Medicina
De
urgenta Neurologie
 Resuscitarea
Cardiorespiratorie

 Lanţul supravieţuirii
 Resuscitarea de bază - BLS adult şi copil
 Resuscitarea avansată - ACLS, ATLS, PALS
 Terapia postresuscitare
Lanţul supravieţuirii

 Accesul la EMS (112,961,911)

 BLS
 Defibrilarea precoce
 ACLS
 Lanţul supravieţuirii pediatric:-
prevenţie, BLS, apel EMS, PALS
 Cauzele stopului
cardio-respirator
Cauzele de obstrucţie a căilor aeriene superioare şi
inferioare sunt:
 Sângele
 Lichidul de vărsătură
 Corpii străini (ex. bolul alimentar)
 Traumatisme maxilo-faciale şi ale regiunii cervicale
 Starea de comă (prin căderea bazei limbii)
 Epiglotita
 Laringospasmul
 Bronhospasmul
 Secreţiile bronşice
 Lichidul de edem pulmonar
 Cauzele stopului
cardio-respirator
Circulaţia poate fi ea însăşi cauza primară a stopului
cardio-respirator în situaţiile următoare:
 Ischemia miocardică
 Sindromul coronarian acut
 Hipertensiunea arterială
 Valvulopatiile
 Toxicitatea cardiacă a unor medicamente
(antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)
 Acidoza
 Tulburările electrolitice ale K, Mg, Ca
 Hipotermia
 Electrocuţia
Suportul vital de bază
(BLS) la adult
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ (Basic Life Support)
sau resuscitarea de bază cuprinde principalele
cunoştiinţe teoretice şi aptitudini practice de care
are nevoie orice persoană pentru a putea
interveni într-o situaţie ameninţătoare de viaţă, în
special în stopul cardio-respirator.

 A: AIRWAY - libertatea căilor aeriene

 B: BREATHING - asigurarea ventilaţiei care să
suplinească mecanica repiratorie şi să permită
realizarea schimburilor alveolocapilare.
 C: CIRCULATION - menţinerea funcţiei de
pompă a inimii astfel încât să se realizeze o circulaţie
eficientă şi oxigenarea ţesuturilor, în special a creierului.
Verificarea stării de conştienţă
Eliberarea căilor aeriene
Evaluarea respiraţiei
Efectuarea ventilaţiei artificiale
 Circulaţia
Verificarea pulsului la carotidă

Efectuarea compresiilor toracice

Efectuarea compresiilor toracice
şi a ventilaţiilor artificiale
Manevra Heimlich
Poziţia laterală de
siguranţă
BLS pediatric

 A- Capul în poziţie neutră; manevra de

dezobstrucţie a căilor aeriene diferită
 B- 2 din 5 respiraţii gură la gură şi nas
 C- puls la brahială 5-10 sec
compresii toracice 5/1 ventilaţii
adâncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulanţă după 1 min
“call fast”-”call first”
 Stop cardiorespirator

Resuscitarea
Resuscitare de baza

Lovitura precordiala Cardiorespiratorie

Conectare defibrilator/monitor Avansată
Verificarea ritmului cardiac

Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
Verificare pozitie corecta a electrozilor
Verificare pozitie corecta a sondei IOT Non
FV/TV
Verificare acces venos FV/TV

FV/TV care nu raspunde la primele SEE:

Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 – 5 min
Defibrilare × 3 sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unica
Resuscitare Resuscitare
Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 – 3 min
1 min 5 min
Administrare bicarbonat, antiaritmice,
pacing

Cauze reversibile de stop cardiorespirator

Hipovolemie Toxice
Hipoxie Tamponada pericardica
H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa
Hiper/hipopotasemie Tromboză coronariană (IMA)
Hipotermie Tromboembolism pulmonar
Fibrilaţia Ventriculară/
Tahicardia ventriculară fără puls
 Protocol
FV / TV fără puls

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată:

FV/TV fără
Verificarea stării de conştienţă

Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961)


Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene


puls
Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale

Circulaţie: compresii toracice

Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea cu 200, 200, 360J


Evaluarea ritmului după 3 şocuri electrice

FV / TV persistentă

Suport vital avansat şi tratament

A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală (IOT)
B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene
ventilaţie artificială cu O2 100 %
C.Circulaţie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaţiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau

Vasopresina 40 U i.v., doza unică

Defibrilare repetată 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilării
 Antiaritmice
Amiodarona - indicaţie de clasă IIb
- se administrează după prima doză de adrenalină, în doză de 300
mg i.v. direct în bolus diluată în 20 ml soluţie de glucoză 5 %. Primul
bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaronă şi apoi
de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, până la
doza maximă cumulată în 24 h de 2,2 g.

Xilina - indicaţie de clasă nedeterminată

- datorită efectelor sale adverse se administrează în bolus de
1mg/kgc, ce se poate repeta după 3-5 minute, urmat apoi de o
perfuzie cu 1-2 mg/min până la doza maximă cumulată în 24 h de 3
mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodată împreună sau după
amiodaronă, indicaţia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.

Procainamida - în doză de 30 mg/min i.v, până la doza maximă totală

de 17 mg/kgc.
 Asistola
Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată (după caz):
Verificarea stării de conştienţă
Protocolul
de
Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene
Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale

resuscitare
Circulaţie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea dacă există dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

în asistolă
FV / TV fără puls

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată:

Verificarea stării de conştienţă
Suport vital avansat si tratament
Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961)
A.Căi aeriene: intubaţie
 orotraheală
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
B.Respiraţie: verificarea
 IOT deschiderea
Căi aeriene: sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene
căilor aeriene
Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale
securizarea
Circulaţie: dispozitivelor
compresii toracice de protezare a căilor aeriene
ventilaţie
 artificială
Defibrilare: evaluareacu oxigen
ritmului 100 %
şi defibrilarea cu 200, 200, 360J
C.Circulaţie: acces i.v.
Evaluareape
verificarea ritmului ritmului după 3 şocuri electrice
monitor
administrarea medicaţiei în funcţie de ritm
D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi FVtratarea cauzelor reversibile de stop
/ TV persistentă

Suport vital avansat şi tratament

A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală (IOT)
B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene
ventilaţie artificială cu O2 100 %
C.Circulaţie: acces i.v. Pacing transcutanat
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaţiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg
Adrenalina i.v.
1 mg repetat
i.v. repetat la 3-5
la fiecare fiecare 3-5 minute
minute sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unică

Defibrilare repetată 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Atropina 3 mg de
Administrare i.v. doză unică (sau 0,04 mg/kgc)
antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Persistenţa asistolei
Repetarea defibrilării

• Resuscitarea a fost efectuată corect?

• Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaţii?
• Este indicată oprirea resuscitării?
Asistola

Ritm sinusal (care poate există în DEM)

 Asistola
Disociaţia electro-mecanică
Protocolul
Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată (după caz):
Verificarea stării de conştienţă
Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene
Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale
Circulaţie: compresii toracice

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată:

Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea dacă există dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Verificarea stării de conştientă

de
Suport vital avansat si tratament

Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961)

A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală
B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene

Apel pentru defibrilator semiautomat/automat

ventilaţie artificială cu oxigen 100 %
C.Circulaţie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaţiei în funcţie de ritm

Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene

D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile de stop

resuscitare
Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale
Pacing transcutanat

Circulaţie: compresii toracice

Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea daca este necesară
Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doză unică (sau 0,04 mg/kgc)

în DEM
Persistenţa asistolei
•
•
Resuscitarea a fost efectuată corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaţii? FV / TV fără puls
• Este indicată oprirea resuscitării?

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată:

Verificarea stării de conştienţă Suport vital avansat şi tratament
A.Căi aeriene:Apelarea serviciului
intubaţie de urgenţă (112, 961)
orotraheală
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
B.Respiraţie: verificarea
Căi aeriene: IOT sau eficienţei
deschiderea căilor aeriene adjuvanţilor căilor aeriene
securizarea dispozitivelor
Respiraţie: asigurarea de protezare a căilor aeriene
ventilaţiei artificiale
Circulaţie: compresii toracice
ventilaţie artificială
Defibrilare: evaluarea cu şioxigen
ritmului 100cu%
defibrilarea 200, 200, 360J
C.Circulatie: acces i.v.
verificarea ritmului
Evaluarea pe monitor
ritmului după 3 şocuri electrice
administrarea medicaţiei în funcţie de ritm
Diagnostic diferenţial: căutareaFV şi/ tratarea cauzelor reversibile
TV persistentă

Suport vital avansat şi tratament

A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală (IOT)
B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene
ventilaţie artificială cu O2 100 %
C.Circulaţie: acces i.v. Cauze potenţial reversibile
hipovolemie verificarea
toxiceritmului pe monitor
(medicamente, droguri)
administrarea medicaţiei in functie de ritm
hipoxie tamponada
D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cardiacă
cauzelor reversibile
H*-acidoză torace (pneumotorax) sub tensiune
hiper/hipopotasemie tromboză
Adrenalina 1 mg i.v. repetat (sindrom
la fiecare 3-5coronarian
minute sau acut)
hipotermie 40 U i.v., doza pulmonar
tromboembolism
Vasopresina unică

Defibrilare repetată 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
Adrenalina amiodarona, xilina, magneziu,
1 mg i.v. repetat procainamida
la fiecare 3-5 minute
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilării
Atropina 1 mg i.v. (dacă frecvenţa < 60/min)
repetat la fiecare 3-5 minute până la doză totală de 0,04
mg/kgc
Cauze potenţial reversibile

*hipovolemie *intoxicatii (droguri)

*hipoxie *tamponada cardiaca

* H-acidoza *pneumotorax sub

tensiune

*hiper/hipopotasemie *sindrom coronarian

acut

*hipotermie *trombembolism
pulmonar
 Protocol
bradicardie
Broad complex Tachycardia
If not already done, give oxygen and establish iv access
No
Pulse ? Use VF protocol
Yes
Adverse signs ?

No •Systolic BP < 90 mmHg Yes

•Chest pain
•Rate > 150 beats/min
If potassium known to be low, Seek expert help
•Heart failure
see panel
Synchronised DC shock

•Amiodarone 150 mg iv over 10 mins 100 J: 200 J: 360 J or

•Lidocaine iv 50 mg over 2 mins
repeated every 5 min to a max dose of
200 mg
•Give potassium chloride up to 60 appropriate biphasic energy
mmol, maximum rate 30 mmol/h
•Give magnesium sulphate iv 5 ml If potassium known to be low,
50 % in 30 min see panel

Seek expert help Amiodarone 150 mg iv over 10 mins

Synchronised DC shock Further cardioversion as necessary

100 J: 200 J: 360 J or
appropriate biphasic energy
For refractory cases consider
additional pharmacological
If necessary, further amiodarone 150 agents: amiodarone, lidocaine,
mg iv over 10 min, then 300 mg over procainamide or sotatol; or
1 h and repeat shock overdrive pacing
Narrow complex Tachycardia
Presumed supraventricular tachicardia
No
Pulse ? Use VF protocol
Yes
Vagal maoeuvres
Adenosine 6 mg-rapid
bolus injection up to 3
Seek expert help doses each of12 mg
every 1-2 min

Adverse signs ?

No •Systolic BP < 90 mmHg Yes

•Chest pain
•Rate > 200 beats/min Synchronised DC shock
•Esmolol 40 mg over 1min+ infusion 4 •Heart failure 100 J: 200 J: 360 J or
mg/min
appropriate biphasic energy

Verapamil 5-10 mg
Amiodarone 150 mg iv over 10 mins
then 300mg over 1 h

Amiodarone 300 mg iv over 1h

repeat shock or Digoxin Further cardioversion as necessary
Sindromul
postresuscitare
 Succesul resuscitării = reîntoarcerea la
circulaţia spontană (ROSC)
 Tulburări de reperfuzie
 Leziuni de reperfuzie
 Toxicitate cerebrală a produşilor de
metabolism secundari ischemiei şi
hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)
 Coagulopatie
Terapia postresuscitare
 Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei
tisulare-cerebrale
 Transport în departamentul de urgenţă şi terapie
intensivă
 Identificarea şi tratarea cauzei SCR
 Terapie antiaritmică pentru prvenirea recurenţei
 Hipotermie uşoară (34 C) - reducerea ratei
metabolismului cerebral, efect benefic asupra
ischemiei cerebrale
 Prevenirea MSOF şi a şocului septic
Şocul –clasificare

 Hipovolemic-scăderea volumului
circulant
 Cardiogenic- disfuncţie de pompă
 Distributiv –maldistribuţie a fluxului
sanguin-septic,anafilactic, neurogen
 Obstructiv – obstrucţia fluxului sanguin
de cauze extracardiace (embolia
pulmonară)
Şocul
-adordare în urgenţă-
-partea-I-a
Şocul-definiţie,
epidemiologie
 Insuficienţă circulatorie care determină
un dezechilibru între necesarul şi
oferta de oxigen
 SUA- 1 milion cazuri în ED /an
 Intervenţie precoce şi la pacientul
netraumatic- “ora de aur”
Şocul hipovolemic: cauze

 Şocul hemoragic
 Hipovolemie absolută: diaree,
vărsături, febră, poliurie,arsuri,etc.
 Hipovolemie relativă:pierderi în spaţiul
III-ocluzie intestinală, pancreatită,
infarct enteromezenteric, edeme
 Şocul traumatic( şoc spinal, şoc
obstructiv)
Şocul hemoragic:cauze
Şocul hemoragic
fiziopatologie
 Mecanisme compensatorii:hiperactivitate
simpatică
 Vasoconstricţie, centralizarea circulaţiei
 Modificarea forţelor Starling:creşte
pres.hidrostatică interstiţială, deshidratare
celulară- “reumplere transcapilară”
 Creşte extracţia tisulară de O2