BIOCHIMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

 Bolile cardiovasculare – prima cauză de mortalitate în lume

 Ateroscleroza se dezvoltă insidios (boala care nu doare).

Care sunt factorii principali (I) de risc cardiovasculari? Formula mnemotehnica este
Start Helping Coronary Artery Diseases Fast-SHCADF!
Smoking, HTA(High blood pressure), Cholesterol, Age, Diabetes, Family
 Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai mare de 55 ani la femeie
 Statusul fumător
 HTA (>140/80 mmHg)
 Colesterolemia totală (>190 mg/dL)
 Diabetul zaharat
 Antecedente heredocolaterale (tatăl cu boală cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama
cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani).
Etapele evaluarii riscului cardiovascular
 Etapa I (clasa I) are factorii principali de risc cardiovascular sub forma de algoritmi;
Algoritmul european SCORE sau American Risk Calculator se bazeaza pe datele de mai sus
Ce estimeaza fiecare din cei 2 algoritmi ?
SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation (Europa)
 Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare
 O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut
RISK CALCULATOR (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator)
 valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut
 estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare (IMA, stroke)
 Etapa 2 (Clasa II) cuprinde factorii de risc cardiovascular:
 CAC (calcificarea de artere coronare)-mtd imagistica
 Microalbuminuria (atentie,se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA sau diabet
zaharat);valoare 30-300mg/24h (“pat” endotelial glomerular renal lezat, dar are si
semnificatia unor leziuni endoteliale extinse, in orice alt tesut, de exemplu, cardiac)
 Proteina C reactivă crescută –se cere si pentru screeningul bolii cardiovasculare
 CIMT-carotid intima media thickness-metoda imagistica-grosimea intima-medie
crescuta la nivelul arterei carotidiene=ateroscleroza
 Electrocardiograma de repaus (ECG) se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA sau
diabet zaharat (ex. Pe ECG exista modificari de ischemie=>risc IMA)
 Etapa III (Clasa III) cuprinde ceea ce nu trebuie efectuat la pacientii asimptomatici.
Alti factori de risc cardiovascular
DE ce acidul uric seric (>4mg/dL), homocisteina serica (>10micromol/L) sunt factori de risc
cardiovascular?
 acidul uric (>4mg/dL) din antioxidant devine prooxidant si lezeaza celulele endoteliale prin
apoptoza,inflamatie.
 homocisteina lezeaza celula endoteliala, pentru ca in celula endoteliala au loc 2 reactii:
 Reactia1=metabolizarea homocisteinei in metionina – reactia necesita coenzima vit B9
(acid folic redus- TH4)
 Reactia 2=obtinerea NO(monoxidului de azot-vasodilatator) in reactia catalizata de
NOS (nitricoxid sintaza) , din arginina- reactia necesita aceeasi coenzima vit B9
Cand e multa homocisteina in ser, celula endoteliala consuma mult TH4 in reactia 1=>celula
endoteliala nu mai poate sintetiza NO(monoxid de azot) in reactia 2=>ateroscleroza/HTA
 rezistenta la insulina
De ce prediabeticii au risc cardiovascular de 2 ori si diabeticii au risc cardiovascular de
3-4 ori mai mare fata de non diabetici ? In conditii fiziologice, in tesutul adipos,
raspunsul la insulina=lipogeneza. In rezistenta la insulina ( este prezenta in prediabet si
diabet), lipoliza este intensa, acizii grasi (AG) trec din tesutul adipos in sange si din sange in
diverse celule/tesuturi, iar AG, via mesagerii secunzi DAG/PKC, activeaza gene
proinflamatorii si cresc formarea de radical anion superoxid => status inflamator sistemic
grad mic, status oxidativ sistemic
In plus:
 exista un status protrombotic, de exemplu, PAI-1 crescut
 sistemul renina angiotensina este activat de insulina ( atunci cand exista rezistenta la
insulina, insulina are valori normale sau crescute)=> HTA;
 dislipidemia tipica, adica TG mari cu HDL mici favorizeaza formarea LDLoxidate,
proaterogene, exista lipoproteine restante (explicatie LPlipaza glicata, CETP are activ)
 AGE crescuti se leaga la RAGE de pe peretii celulelor endoteliale=> lezare celulara-
vezi cursurile de prediabet/diabet

Exemplu de markeri de disfunctie endoteliala:

 adiponectina scazuta/leptina crescuta (adiponectina protejeaza celula endoteliala/ leptina
face celula endoteliala disfunctionala)
 microalbuminuria
 SINDROMUL CORONARIAN ACUT
 Angina instabila
 IMA (infarct miocardic acut cu sau fara subdenivelare ST)
Ce se intampla in celula miocardica aflata in ischemie( deficit O2)?
Glicoliza anaeroba, ATP scade, acumulare acid lactic, pH scazut, contractie ineficienta, activare
proteaze, creste conc de calciu ionic in cardiomiocite,declansare aritmii
De ce tratamentul infarctului miocardic trebuie sa inceapa cu calmarea durerii?
metabolism anaerob= Acid lactic crescut  Durerecatecolamine crescute in sange:glicogenoliza
hepatica crescuta  inhibarea secretiei de insulina lipoliza AGL cresc in celula miocardica--
>creste calciul intracelular activare enzima PLA2 leziune de membrane, aritmii
De ce troponine cardiace?
Pentru ca ele nu sunt in muschiul scheletic (muschiul nu are gene pentru troponina), Sunt doua
troponine cardiace:
 cTnI (cardiac Troponin I), I provine de la inhibiting subunit
 cTnT (cardiac Troponin T), T provine de la legatura cu tropomiozina
Care sunt markerii biologici utilizati pt diagnosticul IMA (infarctului miocardic acut)?
 CK-MB valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut IMA, max la 10-24h,
revine la normal in 2 zile; sensibilitate relativ mare, specificitate relativ mare
 Mioglobina Mb, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 2h de la debut IMA, max la 6h,
revine la normal in 24-36 h; sensibilitate mare, specificitate mica ( are rezultate fals pozitive
, pt ca provine si din muschiul skeletic)=marker precoce (e primul care creste)
 cTnI si cTnT , troponine cardiace, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut
IMA, max la 12-24h, revine la normal in 5-7/ 6-10 zile; sensibilitate mare pt cTnI (nu da
rezultate fals negative), specificitate relativ mare
Care sunt recomandarile (pt markeri biologici) din ghiduri pt durerea precordiala?
 Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pacientului si la 3-6 ore dupa debutul simptomelor
la toti pacientii cu suspiciune de Sdm CA
 Se cere o noua valoare a troponinei la peste 6 h de la determinarea initiala la pacientii cu
prime valori normale ale troponinei ( la cei la care suspiciunea de Sdm CA persista , sau
pacientul are modificari ECG)
 Rezultatul cTnT negativ are, de asemenea, o valoare predictivă negativă ridicată (adica 2
valori negative cTnT obtinute la un interval de cateva ore= se exlude IMA); La fel si pt Mb
(are valoare predictiva negativa)!
 Dezvoltarea recentă a unui test de troponină T (hs-cTnT) cardiacă de înaltă sensibilitate
permite detectarea nivelurilor foarte scăzute de cTnT.
  Biomarkerii se cer seriati ( acum si peste 4-6 h), se tine cont de cutofful (limita normalului)
din kitul cu care se lucreaza
 Se tine cont de valoarea lor absoluta (cTnI are valori mici in preinfarct si valori mari in
IMA)
 Pacientii cu IRC (insuficienta renala cronica) pot avea rezultat fals + pt cTnT.
Care sunt markerii de reinfarctizare?
Markeri de reinfarctizare : CK-MB pentru ca are T1/2 scurt (ex. pacientul face infarct luni, este
spitalizat, CK-MB revine la normal miercuri, dar joi, face din nou durere precordiala, se face CK-
MB; daca a crescut=reinfarctizare; unii medici folosesc teste seriate troponina)
Biomarkeri boala cardiovasulara: formula mnemotehnica DANIH
 D=1.dislipidemie
 A=2 agregare plachete
 N=3 necroza
 I=4 inflamatie
 H=5 hemodinamici

DISLIPIDEMIA.
Pentru profilul lipidic se cer: colesterolul total, trigliceride serice (TG), HDLc;
Formula Friedewald (TG trebuie sa fie <400mg/dL):
LDLc=colesterol total-HDLc-TG/5 (mg/dL)
Observatie. non HDLc= Colesterol total-HDLc (mg/dL)
Care sunt valorile LDLc si non HDLc pentru a preveni boala cardiovasculara? Valoarea LDLc
depinde de riscul de boala cardiovasculara calculat pentru pacient (medicul face algoritmul
RiskCalculator/SCORE si aplica rezultatul algoritmului conform ghidului de dislipidemie). Pentru a
stabili valoarea LDLc e nevoie sa definim ce inseamna tinta terapeutica si risc rezidual
 tinta terapeutica- valoarea serica a lipoproteinei care nu aduce risc de boala cardiovasculara;
prima tinta este LDLc si a doua este non HDL
 risc rezidual : valoarea LDLc normala, care nu aduce risc de boala cardiovasculara, dar
oricare dintre ceilalti parametrii au valori mari, ei aducand, independent, risc de boala
cardiovasculara
Prima tinta terapeutica este LDLc (<115mg/dl pt cei cu risc mic, <100 mg/dl pt cei cu risc
mediu si <70 mg/dL pt cei cu risc mare (sau cei cu diabet si IMA in antecedente). (LOWER the
BEST), conform ghidurilor europene
A doua tinta terapeutica este non HDL-c (tinta non HDLc = tinta LDLc+ 30 mg/dL);cand
nonHDL este mare, exista un risc rezidual
Clasificare dislipidemii: cu colesterolul seric crescut, sau cu trigliceridele serice crescute sau cu
ambele crescute (Col si TG crescute)
Clasificare dislipidemii: Primare (familiale) si Secundare: in hipotiroidism, insuficienta renala
cronica si diabetul zaharat
Medicatia hipolipemianta
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza- inhiba enzima cheie din sinteza colesterolului),
efecte:  colesterolul,  TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza), efecte:  colesterolul,   TG

HDL-Colesterolul
Factorii primari care influenteaza val HDL-colesterolului: etnia, sexul (femeile au HDL-C mai
mare), mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza val HDL-colesterolului
 Alcoolul, sportul, estrogenii, fibratii cresc HDL-C
 Fumatul, sedentarismul, androgenii, hipertrigliceridemia scad HDL-C
HDLc scazut poate determina boli cardiovasculare, prediabet, diabet zaharat, infectii, cancere
(plaman, san, colon)
Enzime antioxidante asociate la HDL: paraoxonaza si glutation peroxidaza
Indici de ateroscleroza: raport apoB/apoA, colesterol total/HDL, TG/HDL

Trigliceridele
Factor de risc independent de boala cardiovasculara, cresc procesul inflamator , care contribuie la
ateroscleroza
Care este legatura dintre glucoza (fainoase) si TG?
Glucoza este metabolizata prin glicoliza la 2 trioze. Una ditre trioze este DHAP (dihidroxiaceton
fosfat). DHAP+ H2=glicerol-fosfat, care va intra rapid in reactia de formare TG
Care este legatura dintre glucoza si etanol?
Etanolul este metabolizat la acid acetic, cu formarea de NADH si H+. Excesul de NADH+H+
reduce DHAP la glicerol-fosfat , care va intra rapid in reactia de formare TG
2.La ce valoare a TG intervenim ?
Se intervine cand TG>200mg/dL, se recomanda dieta saraca in glucide, restrictie alcool, AG omega
3, fibrati
3.Ce riscuri aduc TG mari?
Raspuns:ateroscleroza sau pancreatita
Care sunt markerii noi pentru dislipidemie si risc cardiovascular?
LDLox, sPLA2 lipoprotein asociata, Lp(a)-arata si riscul rezidual de boala cardiovasculara.
De ce HDL trasporta colesterolul Bun? HDL transporta colesterolul la organul de eliminare –
ficatul. Colesterolul se elimina prin scaun, odata cu o parte din sarurile biliare.
De ce LDLc transporta colesterolul rau? LDLc crescut in sange=>downreglare receptori
LDLc=>LDLc sta mai mult de 3 zile in sange, se oxideaza, devine mic si trece in peretele vascular,
unde va fi mancat de macrofage= formare celule spumoase=>aterom
Ce rol are enzima CETP(colesterol ester transport protein)? Ce inseamna transportul invers
al colesterolului?Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt aterogene?

MARKERI ADERARE/AGREGARE TROMBOCITE

Markeri trombocitari
 P selectina pe mbr trombocit , dar sP selectina se determina in ser
 CD40L –pe membrana trombocit, dar sCD40L se determina in ser
 Receptor GpIIa/IIIb- inhibat de clopidogrel (plavix)=medicament antiagregant plachetar;
TXA2, serotonina, ADP cresc nr Receptori GpIIa/IIIb de pe trombocit , care vor lega
fibrinogenul =>se face retea de fibrina, in ochiurile retelei fiind
trombocite=TROMBOZA=>risc cardiovascular
Markeri endoteliali
 Celule endoteliale circulante
 E selectina pe celula endoteliala , sE selectina se determina in ser
 sFactorul von Willebrand
Factorii procoagulanti:
 factorul I al coagularii (fibrinogen) eliberat din ficat
  factorul IIa al coagularii (trombina) eliberata din ficat sub forma f II
 factorul tisular (din celula musculara neteda subendoteliala si monocite)
Factorii anticoagulanti:
 trombomodulina (pe suprafata celulelor endoteliale, leaga trombina, activeaza proteina C si
neutralizeaza fVa si VIIIa)
 antitrombina (eliberata de ficat)
Factori fibrinolitici/ antifibrinolitici
 tPA –tisular plasminogen activator, din endoteliul vascular este o enzima eliberata la stimuli
trombotici care transforma plasminogenul in plasmina (plasmina indeparteaza cheagul)
 PAI-1, factor antifibrinolitic, din endoteliul vascular, trombocitele, adipocite, hepatocite,
are variatie diurna; hormonii de stress, glicemia mare, TG mari serice stimuleaza sinteza
PAI1, iar estrogenii scad sinteza PAI1

MARKERI DE INFLAMATIE
PCR-proteina C reactiva
 sintetizata de ficat si intima aterosclerotica; Valoare normala<0,1mg/dL (1mg/L)
 are valoare pentru screeningul de risc cardiovascular, rol prognostic
 favorizeaza ateroscleroza deoarece: stimuleaza complementul, este trigger pt oxidarea
LDLc, scade NO, creste recrutarea monocitelor, creste endotelinul (cel mai puternic
vasoconstrictor) ,creste PAI-1( factor antifibrinolitic)
In prezent se determina PCR inalt sensibila (hsCRP); Limita detectie hsCRP 0,3 mg/L
PCR: 3-10mg/L risc inalt, 1-3 mg/L risc moderat, sub 1mg/L risc mic
MARKERI DE NECROZA
Troponinele (vezi sindromul coronarian acut)
MARKERI HEMODINAMICI
NT-proBNP (forma inactiva) si BNP (forma activa)
 sunt secretati de inima (ventriculi), considerati hormoni ai inimii
 utili pt screeningul si diagnosticul de insuficienta cardiaca
 utili pentru prognosticul insuficientei cardiace
 au efecte: antihipertrofic, inhiba proliferarea celulelor musculare netede, inhiba sistemul
renina angiotensina aldosteron, inhiba apetitul pentru sare
CONCLUZIE
Biomarkeri actuali de boala cardiovasculara: troponina, CRP, BNP
Biomarkeri de viitor de boala cardiovasculara: sCD40L, mieloperoxidaza, metaloproteinazele