Culegerea datelor:

Domnul P.C., în vârstă de 65 ani, cu domiciliul în Iaşi se internează la data de 22.02.2015 la

Clinica Chimioterapie a Institutului Oncologic Iaşi, cu diagnosticul de :
♦ Tumora malignă pulmonară lob inferior stâng
♦ Metastaze în lobul superior drept

Evaluarea pacientului :

Îşi cunoaste diagnosticul şi fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a întimplat şi deşi are teamă
de tratament (efectele secundare), doreşte să-şi amelioreze starea de sănătate, este cooperant şi
răbdător.
Perioada de ingrijire: 22 .02.2015-28.02.2015.
Motivele internarii:
- durere toracică continuă (postero-latero stângă) de intensitate medie;
- dispnee pronunţată la eforturi rnici;
- tuse iritativăînsoţită de spută sero-sangvinolentă redusă;
- inapetenţă;
- scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizicăşi psihică marcată stare
febrilă;
- transpiraţii nocturne;
Antecedentele heredocolaterale :
- tatal a decedat de cancer;
- sora de cancer de san;
Antecedentele personale :
- bronşite dese;
- cardiopatie ischemica ţinută sub tratament;
-nu prezintă alergii medicamentoase.

Observatii asupra starii de sanatate ale pacientului:

Boala actuală a debutat în octombrie 2000, cu o stare deoboseală accentuată, inapetentă, tuse uscată.
Consultă medicul, i se recomandă o radiografie toracica care evidenţiaza o opacitate pulmonară bazală
stânga. Se interpreteazăîn mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel
elucidarea diagnosticului;între timp starea generală se deteriorează, medicul de familie decide
trimiterea sa în aprilie 2000 la Institutul de Pneumoftiziologie, unde în urma investigatiilor
(bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora pulmonară stânga stadiul
IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat către
Institutul Oncologic Iaşi pentru tratament de specialitate (chimioterapie şi radioterapie) şi investigaţii
suplimentare.
- starea generală - moderat alterată;
- tip constituţional –astenic;
- stare de nutriţie - deficitară (inapetenţă);
- talie 185 cm, G 70 kg– scădereponderală10 kgîn 3 luni;
- tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital;
- sistem ganglionar limfatic - metastaze în ganglionii mediastinului, tumefiere aganglionilor cervicali
cu staza a venei cave superioare;
- stare febrila 38*C;
- transpiraţii nocturne.
Sistem osteo-articular şi muscular - integru, articulaţii mobile, troficitate bună,coloana vertebrală
fără deformări, nedureroasă la percuţie, membre mobile, faraedeme.
Aparatul respirator
- dureri la nivelul hemitoracelui stâng;
- tuse uscată iritativă - expectoraţie minima cu striuri sangvine;
- voce bitonala;
- dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min;
- la examenul clinic pulmonar - se constată zonă de matitate prezenta cu odiminuare a sonorităţii şi
murmuralui vezicular în jumătatea inferioara ahemitoracelui stâng.
Aparatul cardio- vascular
- soc apexian palpabil în spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stângă,ritm regulat o
AV 70/minut;
- zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadaugate . Puls palpabil în toate punctele
periferice o TA 150/75 mmHg.
Aparat digestiv
Abdomen suplu, fără cicatrice, nedureros la palpare, fără aparare musculară, fără hernii, zgomote
intestinale prezente.
Ficat cu moderată hepatomegalie (lob stang) - punct chistic nedureros, fără lichid de ascita în
cavitatea peritoneala. Splina nepalpabilă, nepercutabil. Pancreas fără simptomatologie dureroasă.
Aparat urinar
Loje renale libere, nedureroase la percuţie, micţiuni fiziologice, urina normală macroscopica.
Diureza 1200/zi.Prostata cu limite nete.
ROT prezente, egale bilateral fără reflexe patologice.
Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat
temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Obiceiuri:
- profesie: inginer;
- casatorit de peste 30 ani, are 2 copii casatoriti;
- locuieste cu sotia in conditii bune;
- este o persoana activa, ii plac excursiile, pescuitul, gradinaritul;
- fumator timp de 40 ni (1 pachet pe zi);
- a lucrat in mediu de stres psihic, avand munca de raspundere (10-12 ore pe zi).

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ
Opacitate pulmonara a lobului inferior stâng, cu invazia pleurei stângi. Tumora cu
diametrul 9,4/8,3/3,9.
Adenopatie latero-trahealadreapta, nodul 1 cmîn lobul pulmonar superior drept,diseminari secundare
la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelatetumori la nivelul ficatului.
Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
BRONHOSCOPIE
Peretele interlobar şi la nivelul lobului inferior stâng, se evidenţiază o zonă marmorată sângerandă la
atingere care infiltreazăşi stenozeaza această bronhie.
MEDULOGRAMA
(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma - Hb 12,6 g %
- trombocite 150.000 /mmc
- leucocite 6.200 / mmc
-Nn-72% Ns - 2 %
- Eo - 3 %
- Lf- 15 %
- Mo 8 %
- VSH 75 mm/1 ora
Biochimie sangvina
 glicemie llOmg/ml
- uree 25 mg %
creatinina 0,9 mg%
- TGO 20 U.I.
- TGP 24 U.I.
Examen sumar urina
- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic

Bolnavul se află la prima serie de chimioterapie

I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. în PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen1 f*3/zi
Antiemetice - Metoclopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
Între seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orală retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3
saptamani.

MANIFESTARI DE DEPENDETA FATA DE URMATOARELE NEVOI:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza
(stres,anxietate, durere) manifestata prin tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin
tahipnee la eforturi mici.

2.Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie.
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie siaport hidric
insuficient.
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar
chimioterapiei.

3.Nevoia de a dormi și a se odihni

Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin
insomnie, oboseala.

4.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie,
cefalee, transpiratii.

5.Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in ingrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere,
manifestata prin aspect neingrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de
alopecie, eruptii cutanate.
6.Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin
conversatii minime cu rise de izolare.

7.Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusului si fortei musculare, anxietate, durere manifestata
prin oboseala, adinamie.

8.Nevoia de a se hrani și hidrata

Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta .
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar
tratamenrului chimioterapic.

Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia,
starea sa generala ameliorandu-se usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din
spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.
 PLAN DE ÎNGRIJIRI

Nevoia Probleme de Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare
dependență dificultate dependență nursing
1. -dispnee de -scaderea -modif. -modde - pac.sa prezinte eval.st.resp.,gr.dispneei,durata: -functia
Nevoia de efort legată de capacitatii amplitudinii respiratie ofunctie -monit.FV,diureza, cul.teg, se trec in resp.ameliorata:
a st.gen. și pulmonare misc. resp. ineficient legat resp.satisfacatoare, FO: -semnele vitale
respira și obstrucția indusa de free v.resp. de perturbarea in limitele premise -ajut pac.ca adopte poz.care stabilite in
a avea o bronsică alterarea (tahipnee functiei bolii in cel mai scurt favorizeaza limitele premise de
buna tumorală parenchim. 25/min) pulmonare si timp expansiuneapulm.(sezand,semisezand, st.gen.;
circulație -circulație pulm.prin hiperventilatie starea de - pac.sa fie sprijinit pe perne) -R :18/min.ritm
inadecvată proces (resp.scurte si (stress, echil.psihic, sa -adm.O2 cu control permanent al regulat,linistit
legata de st.de tumoral superficiale) anxietate afirme o st. de bine, inst.si suprav.continuu TA 150/70
hipoxie a evolutiv -tuse iritativa cu de confort --adm.med.prescrise obs.efectul lor : mmHg
muschiului obstructiv expectorate redusa calmante pt.durere -durere si
cardiac, bronsic; serosangv. |tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomag 3 anxietate
anxietate -diminuarea -transpiratii ling/zi,Bronhexin6cp/zi min.tuse cu
cutiei nocturne -asigur un climat favorabil cu temp, si frecv.redusa
toracice abundente umiditateconstanta, ventilatie fara (tuseste mai
indusa de -modif.. ritmului si curenti de aer, aerisirecontinua; putin;
durere frecv. cardiace -hidratez pac.coresp. 1500-2000 -pac.a suportat
-anxietate, -tahiaritmie (P ml/zi; bine interv.;
stress,durer 108/min,neregulat) -preg. pac. pt. investigatii; -ev.fara
toracica) -stare de neliniste -suprav.evolutia dup5 invest.; complicatii.
-obiceiuri -educ pac.si-1 asist
daunatoare, laex.resp.frecv.pt.cresterea
(tabagism, capacitresp. in vederea ameliorarii;.
hidratare -ex.derelaxare pt.controlul resp.si
insuficienta) diminuareaanxietatii;
-repaos inainte si dupa mese (sieste
lungi);
-educ pac.sa-si dozeze eforturile in
activ.zilnice pt.apreveni accesele de
dispnee.
2. - varsaturi -excitatie -varsaturi -alterarea st. -pac.sa resimta o - linisteste pac.psihic, il ajuta sa -voma se reduce
Nevoia apoase frecv. bulbara frecvente in de confort dim.a adopte poz.semisez. in cant.la fel si
dea precedate de st. produsa de cantit.mci, legata de prez. senzatiei de greata, si timpul varsaturilor,il ajuta in acest frecv.st.de greata se
elimina de greata, tulb. metab. numeroase, vomei, sa nu mai vomite ; timp, sprijinindu-i frantea cu o mana, remite -pac.se
expectoratie; si agentii apoase, biliare sudoratie si -sa declare o iar cu cealalta sustinetavita sub hidrat.per os dar
-diaforeza ; chimici toxici evac.cu effort, tuse -anxietate ameliorare a st.de barbie,protejeaza lenjeria; insuficient
-dezechil.H-E medic, insotite de greata -teama legata conf. -sa fie echil. -ed.sa inspire profund pe nas,ofera -se continua trat.si
dat de prez. (citostatice)- salivatie, de trat. psihic -sa nu prezinte pahar pt.igiena guriidupa varsatura, - ingrijirea;
vars.; efecte tahicardie,cefalee - (ef.sec.) si complic. H-E colectez lichidul eliminat, si -pac.este lucid -nu
-sudoratie si secundare - expect.rosie, prongnostic -sa prez.un ilmonitorizez, il arat medicului; sunt semne de
hidratare proces gelatinoasa (striuri potent crescut tranz.intest. normal -recoltez probe biochimice prescrise dezhidratare si
insuficienta neoplazic sangvinolente) in de aparitia fara colici -urmaresc tabloul clinic pt.a depista dezechilibru;-
-rise pot.de evolutiv - cantit.mici dezhidrat.si eventualele semnede dezh.si - tranzit normal;-
tulb.a transit, varsaturi - (30ml/24 h dezec.H-E demoralizare care ar putea surveni anxietatediminuata,
legat de sudoratie - -transpiratii indus de prinperturbarea ech.H-E - pac. suporta bine
efectele hidratare nocturne exacebarea -monitorizez FV, fac bilantul aport chimioterapia
secundare ale insuf. - generalizate, manif.dedep. ingestie/excretie in functiede raportul
chimioterap. conduita cantitate I/gr.;
terapeutica ~500ml/24 -ajut pac. sa-si passtreze teg.integre,
cu h,rniros penetrant, curate si uscateprin igiena, frectiuni si
med.toxica suparator masaje;
-rehidratare parenterala prin PEV
orala in cantit.mici,incet cu lichide
reci, oferite cu lingurita;
-suprav.pac. ,obs.scaunul si daca
acuza dureri abd., colici
3. -somn -durere, -insomnie -somn perturbarea -asigurarea -se face evaluarea somnului, -in urma interven.
Nevoia de a insuficient și transpiratii, agitat, cu treziri modului de confortului cautand factorii perturbatori - acordate, pac.declara
dormi și a neodihnitor anxietate, frecvente - somn legat de psihic eliminarea dureri prin adm.de ca reuseste sa
se odihni stress, teama oboseala, senzatia st.decriza -diminuarea stresului analgezic cu 30'inainte de culcare - doarma continuu 6
-lipsa de sentimentului ca nu (durere, psihologic pozitie confortabila-rec. de a se ore/noapte -se simte
cunostinte a este odihnit, anxietate) si -planificarea unui culca in poz.semisezanda, sprijinit odihnit, durerile s-au
mijloacelor cearcane profunde, mediul de program, de activitate pe perna pt.a reduce efortul de a diminuat in
de relaxare, facies palid, crispat spital diurn resp. -masaje frictiuni ale intensitate si
neadaptarea -iritabilitate, reg.dorsale -igiena inainte de frecventa, anxietatea
la mediul de neliniste, atentie culcare -eliminarea surselor de este mult diminuata
spital diminuata distragere -ex.de respiratie si
relaxare -trat.med.cu sedative
usoare -orar prescris de culcare si
trezire, odhna in aer liber -sieste nu
mai lungi de 90', lectura usoara,
contacte sociale care stimuleaza
interesul, solicita atentia
4. -hipertermie -proces -cresterea temp, -alterarea -reducerea factorilor -se admin. antitermic (acid salicylic temp.incepe sa
Nevoia evolutiv de peste limitele starii de perturbatori -asigur 1 cp seara+antialgice - algocalmin scada. persists insa
dea metaplaziere normale 37,8-38*C termoreglare confortul -sa fie 1 f-i.m.; ost.de subfebrilitate
menține - -cefalee -teg.calde, legata de echilibrat H-E -sa -se monitorizeaza temp. 37,5*C
temperatur imunodepresi transpiratii cu risc procesul prezinte o st. de seara/dimineața transpiratiile
a e- de dezhidratare - neoplazic confort adecvat – -supraveghez starea generala -se nocturne se diminua
corpului în chimioterapie polipnee, tahicardie evolutiv frecfionez face bilantul hidric dintre -se continua trat
limitele -aport hidric -oboseala (metastaze), tegumentele cu apa ingestie/excretie sisupravegherea
normale insufficient o posibila alcoolizata, se usuca -ofer pac.lichidele preferate
inf.pulmonar prin tamponare se suplimentand pierderile, explicind
asec.procesul aeriseste camera, fara necesitatea hidratarii
ui obstractiv; curenti de aer -asigur lenjerie curata, uscata, se
-alterarea schimba frecvent.
metabolica
sec.terapiei
chimioterap
ice
5. -comunicare -prognostic -revolta, alternand -alterarea -pac.sa-si accepte in -ajut pac.sa-si reduca anxietatea pacientul reuseste
Nevoia de ineficienta la sever (teama) cu mutenie comunicarii liniste oferindu-isustinere fara a-l judeca, sa-si invinga
a nivel afectiv anxietate, (vorbeste din cand legate de limitele fizice il ascult empatic,acceptandu-ist.de temerile, comunica
comumica stress, in cand) -tendinta afectarea (inclusiv suferinta) revolta fara sa-l contrazic; mai bine cu echipa
capacitate de la izolare sociala - starii de -sa evite depresia si -ascult atent, pastrez permanent de ingrijire,
concentrare perturbarea sanatate autoizolarea contactulvizual respectand spatiul socializeaza cu
redusa imaginii de sine manifestata vital si intimitatea; pacientii din salon
-durere, prin neputinta prin izolare -invat pac.sa-si exprime ce -in ciuda
oboseala sociala gandeste si sa-siverbalizeze prognosticului,
-conduita nelinistea, teama; pacientul devine mai
terapeutica -stab. o relatie de incredere cu pac.; optimist, capatand
agresiva -dau informatii exacte; incredere in echipa
-incurajez vizitele per.apropiate din de ingrijire
viatapacientului
-realizez un cadru de intimitate
familiaranelasandu-l sa se izoleze
social
6. -imobilitate -scaderea - dificultatea de a -intoleranta -motivatiapac.pt.a se -se apeleaza la kinetoterapeut care: -absenta
Nevoia de a partiaia legata tonusului si se deplasa -stare de la activitate deplasa -eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a contracturilor,
se de starea fortei slabiciune mers -mentinereafortei si putea educapac.in a-si controla anchilozei, escarelor
mobiliza și avansata de musculare instabil (necesita Rezistenteimusculare dozarea efortului;
a avea o oboseala, induse de sustinere) - - -discuta cu pac.despre necesitatea
bună duree.dispnee boala -lipsa dispnee,palpitatii - mentinereamobilitatiia unui programde ex.adaptate st.sale
postură -postura interesului oboseala -facies rticulatiilor de san.in vedereaameliorarii
inadecvata pentra crispat -pozitie -prevenireacomplic., tonusului muscular;
legata de miscare, antalgica escare,anchilozare, -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
prezenta dureri anxietate, (semisezand) depresie -pt.mentinerea mobilitatii art.se fac
stare siosteoporoza) ex.deamplitudine(flexie,
dureroasa de extensie,abductie,adductie,
dezechilibru - circumductie);
stare de criza -se va urmari postura in timpul
si anxietate, mersului si se vacorecta
stress aliniamentul coloanei si al
segmentuluicorpului
-program pentru mobilizare pasiva
7. -alterarea starii -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fieechilibrat - ev.st.nutritionala (obiceiuri -greturile si voma se
Nevoia de a de nutrifie prin inflamator -diminuarea nutritional nutritional siH-E alim,alimentepreferate, intoleranta, diminuate, fara
se hidrata deficit tumoral gustului pentru prin aport -pac.sa aiba o alergii la alim.mod depreparare, pericol de
și a se -rise potential evolutiv alimente insufficient stare de bine frecventa meselor, a orelor de dezhidratare si
hrăni crescut de (stadiu -diminuarea se.apetitului fara greturi sivarsaturi masa) tulburari H-E; pac.a
dezhidratare si avansat) senzatiei de sete scazut -pac. sa nuprezinte -examinez pac. (apetitul, suportat bine actuala
aparitia -stare de -scadere manifestat complicatii masticatia,deglutitia,daca are cura citostatica, nu
tulburarilor H-E greață, ponderala prin scadere proteze bine adaptate) sunt semne de
voma importanta ponderala -poz,pac.il ajut in timpul complicatii ;pac. si-a
-durere de data de varsaturilor,il invat sa respire reluat apetitul
intensitate dezhidratare profound;
medie, legata de -aplic trat medic. antiemetica
continua voma,sudorat prescris: Osetroni.v.Metoclopramid
-anxietate, ie i.m, alternativ;
stress sec.trat.,chim sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5%
-consum de ioterapice 250 ml,HHC 2f,vit.C 3f, sorbitol 1
medicamente fi.
(analgezice,ci -se monteaza PEV in ritm de 45
tostaticei) pic/min,(branula);
-incapacitatea -se sisteaza alimentatia per os
de a se -se monitorizeaza diureza, nr.de
adapta scaune,
alimentatiei -seobserva st.gen.a pac.
simeduilui de -se recolteaza probele biochimice
spital prescrise;
-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic
dau pac. uncockteil antiemetic;
-pregatesc mesele dietetice si le
servesc conformschemei prescrise
de med.
-aport crescut de vit.C,A,D;E,
saruri minerale
sioligoelemnte,ceaiuri in catitati
satisfacatoare,regim hiposodat
<5g/zi
 Tomografia computerizată –tehnică:
Tomografia computerizată (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor
din interiorul corpului.
Tomografia computerizată este folosită pentru a studia diferite parți ale corpului:
-toracele: tomografia computerizata a toracelui investigheaza posibile afectiuni ale
plamanilor, inimii, esofagului, a principalelor vase sanguine (aorta) sau a tesutului din mijlocul
pieptului; cateva afectiuni comune ce pot fi descoperite la scanare sunt infectiile, cancerul pulmonar,
embolia pulmonara sau anevrismele; poate fi folosita, de asemenea, pentru a investiga gradul de
metastazare (raspandire) a cancerului la nivelul toracelui sau a altei parti a corpului
In timpul testului pacientul va sta intins pe o suprafata plana (masa) ce este legata la scaner;
acesta are forma cilindrica. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se doreste
investigata. O parte a aparatului este mobila, astfel incat poate efectua imagini din mai multe pozitii.
Imaginile sunt memorate in computer.
Osubstanta iodata (substanta de contrast) poate fi folosita pentru a vizualiza mai bine
structurile si organele investigate. Aceasta substanta de contrast poate fi folosita pentru a investiga
fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afectiuni. Substanta poate fi administrata intravenos
(IV), oral sau poate fi introdusa in diverse alte parti ale organismului (de exemplu, in rect). Imaginile
pot fi realizate inainte si/sau dupa administrarea substantei de contrast.
Inainte de efectuarea tomografiei computerizate medicul trebuie sa stie urmatoarele:
-daca femeia este sau poate fi insarcinata
-daca femeia alapteaza: in acest caz trebuie sfatuita sa apeleze la alimentatia artificiala (sa foloseasca
un preparat de lapte) pentru 1 sau 2 zile dupa folosirea substantei de contrast necesara efectuarii
tomografiei
-daca pacientul este alergic la vreun medicament, inclusiv la substanta de contrast
-daca are vreo afectiune cardiaca, precum insuficienta cardiaca
-daca are diabet zaharat si daca foloseste metforminul ca medicament hipoglicemiant
-daca are sau a avut vreo afectiune renala
-daca are astm bronsic
-daca are probleme cu glanda tiroida
-daca are mielom multiplu
-daca a facut vreo radiografie in care s-a folosit bariul sau daca i s-a administrat tratament ce contine
bismut in ultimele 4 zile; bariul si bismutul sunt vizibile pe radiografii si fac dificila interpretarea
tomografiei computerizate
-daca pacientul este claustrofobic (devine nervos in spatii inguste); in acest caz, pacientul va trebui
sedat.
In cazul in care se considera necesar ca pacientul sa fie sedat in timpul investigatiei, acesta ar
trebui sa apeleze la apartinatori pentru a putea sa fie transportat acasa dupa terminarea testului.

Etape de executie:

a) Pregatirea psihica a bolnavului

- Se anunta bolnavul, explicandu-i-se conditiile in care se va face examinarea (camera in
semiobscuritate). Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie.
- Se explica bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul expunerii filmului (va efectua cateva
miscari de respiratie, iar radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie profunda).
b) Pregatirea fizica a bolnavului:
- Se dezbraca complet regiunea toracica (parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului); se
indeparteaza obiectele radioopace.
- Se asaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte (fara sa
ridice umerii) in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poarta filmul.
- Cand pozitia verticala este contraindicata se asaza bolnavul in pozitie sezanda sau in decubit.
- In timpul examenului radiologic se ajuta bolnavul sa ia pozitiile cerute de medic. Sugarii si copii
mici se fixeaza prin infasare pe un suport de scanduri sau se suspenda in hamuri (pentru a nu se iradia
persoana care l-ar sustine).
c) Ingrijirea bolnavului dupa examen:
- Bolnavul va fi ajutat sa se imbrace. Dupa terminarea examenului radiologic va fi condus la pat.
- Se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat, data.
 UNIVERSITATEA APOLLONIA IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALITATEA: A. M. G.

DISCIPLINA: NURSING

STUDIU DE CAZ PALIAŢIE

STUDENT, COORDONATOR,
SANDU (GOLDAN) ALINA S. L. GREIEROSU CARMEN
AN IV, GR. 2
CAZ CLINIC NR.2

Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002

Prezentarea cazului
Motivele internarii
Profilul pacientului
Percepera starii de sanatate
Anteeedentele medicale
Istoricul bolii actuale
Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la
sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli
Infectioase a aceluia§i spital, cu diagnosticul de :
Suspiciune tumora colon sting
Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical
Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul §i fosa
abdominal stang;
• Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i
mucos (uneori sange amestecat cu fecale)
• Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)
• Astenie fizica §i psihica
• Anxietate medie, insomnie
Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita.
Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere, in conditii foarte bune.
Pacienta este cooperanta §i rabdatoare, are cuno§tinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea
de boala in care se alia, i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. Nu
consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti; obiceiurile de somn
§i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.
Heredocolaterale - fara importanta semnificativa
Personale - este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de
tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree
In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de
ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare
accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici; scaune diareice 3-5/zi cu aspect
gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.
Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si
evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.
Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul
echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor
hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza
diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in
sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.
Examenul fizic general
Protocol medical actual in sectia de chirurgie
Pregatire preoperator
- stare generala– mediocra
- stare de nutritie - pacienta slaba
- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie
- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil
- sistem osteoarticular integru morfofunctional
Aparat respirator
- Torace emfizematos
- usoarapolipnee R21 resp/min
- murmur vezicular - prezent bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA110/60 mmHg
- AV 80/minut
- Zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv
- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta
- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase
- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept,
marginea inferioara 4 cm sub rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga
Aparat uro - genital
- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.
Investigatii efectuate pe timpul internarii:
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, care
ocupa. aproape intreaga arie hepatica.
O dinopatie in dreptul capului pancreatic.
Splina ax lung de 9 cm, omogena.
In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.
Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 .
Rinichi echo normal.
COLONOSCOPIE :
Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere,
care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat
plasat sub nivelul formatiunii deschise.

EXAMENE BIOCHIMICE : Valori normale

Hemograma :
- Hemoglobina 10,1 12-16 g/dl
Trombocite 377,000 130-370,000 /mmc
- Leucocite 19,600 4,000 - 9,000 /UL
- Hematocrit 30,9 37 - 50 %
VSH 54 mm / 1 ora 2-8
Biochimie sangvina
Glicemie 70 65-110 mg/dl
- GOT 93 10-50 U/L
- GPT 39 10-50 U/L
- Fosfataza alcalina 288 40-120 U/L
Coagulare
- Fibrinogen 469 200 - 400 mg/dl
lonograma
Sodiu 134 134-140 mEg/1
- Potasiu 3,3 3,5 mEg/l
Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5
zile.
Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :
- Aminosten500 ml/ 24 ore
- Intralipid500 ml / 24 ore
- Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u - 1 f - in perfazie
- ZantacIf/ 12 ore - in perfuzie
- Cefobid2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.
- Metronidazol
- Tramol2 f / zi - i.m.
- Piafen2 f / zi - i.m.
- Romergan11/zi - seara
Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer),
observatii directe, examene clinice, paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta :
Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min
TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat
Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin
apetit diminuat, este dezhidratata datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala
prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic)
Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase
Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune
Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii

Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este
pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita
supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont de eliminarea intestinal!
► Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta
► Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, §i este
permanent alaturi de ea, fiind ingrijorata de starea sa actual!
Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament, a suportat u§or interventia,
starea general! ameliorandu-se u§or. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.
In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de
dependent! la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a elimina
► alterarea starii de confort legata de diaree
► dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree
► dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient
Nevoia de a se hrani §i hidrata
► dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidian
S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderala
Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura
► intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri
abdominale
Nevoia de a evita pericolele
► anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii
Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre
► diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate,
durere
► deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare
Nevoia de a comunica
► comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea
imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a dormi §i a se odihni
► perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin
insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia Problema de Surse de Manifestari Diagnostic

Dependenta dificultate De dependeta nursing
1. Nevoia - imobilizare Fizica- sc&derea - stare de -
incapacitatea
dease parti ala tonusului slabiicmie de a-si
muscular acorda
mobiliza si legata de §i fortei - mers ingrijiri
inuscuiare instabil
a avea o starea de induse de boala (necesM igienice, de a
buna oboseala, Psinic- lipsa sustinere) se alinienta,
de
postura slabieiurte, interesuiui pentru - oboseala a se deplasa
durere miscare, - capacitate
- postura anxietate,stare redusa de
neadecvata dureroasa de mobilizare
legata de dezechilibru legata de
prezenfa - stare de criza si intoleranfa la
dureri anxietate Social- effort,
lipsa de manifestata
cunostinte prin
adenamie
2. Nevoia -neadaptare la -dureri -deficit in
/
de a evita / vulnerabilita criza situationala abdominale, mentinerea
t
pericolele / e faf a de -afectarea tenesme starii de
/ pericole mucoasei spontane sanatate
/ -afectarea intestinale -neliniste -
incapacitatea
/ fizicS §i datorita de a se
adapta
// psihicS evolutiei la starea de
bolii
/ -anxietate si -oboseala boala
/ ameninfari datorita -atingerea
/ legate de slabichinii
integrMtii
/ evenimente fizice fizice
-dificultate -
in dezhidratarea
mentinerea predispun
echilibrului teg. ia leuare
H-E -fatigabilitate
-rise crescut manifestata
de prin sl&bire
dezhidratare fizica, lipsa
-stare de de for|a
depresie
ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare

-pacienta sa fie - ajuta pacienta in satisfacerea - pacienta se

Autonoma in nevoilor igienice ale ingrijeste in
organismului.
asigurarea pentru a-si conserva energia, o mod autonom
ajut
ingrijirilor sa se alimenteze - mobilizez
personale in 7 zile - asigura repausul la pat a pacienta treptat
pacientei
- apreciaza daca au aparut si-1 incurajez
edeme la sa-
- asigurarea unui membrele inferioare si reia
confort adecvat - mobilizeaza paciente la 2 ore independent in
cu
- stabilirea unui schmibarea pozifiei satisfacerea
program de - protejeaza tegumentele de nevoii
leziuni
mobilizare - educa pacienta, aratandu-I
exercitii de mobilizare pentru
recapatarea independenfei
- stabileste un program de
mobilizare
-sa-si diminueze -sigur conditii de mediu -st.de anxietate
adecvat,
semnele de linistit, favorizand adaptarea la este diminuata,
noul
anxietate cat mai mediu pacaccepta
repede -creez mediu optim pt.ca pac. interventia,
sa-si
-sa-si exprime poata exprima emotiile.nevoile infelege
acceptarea -ajutpac.sa-§i recunoasca necesitatea ei
anxietatea
tratamentului -furnizez explicatii clare si pt.ameliorarea
deschise
-sa-si ia niedicatia asupra ingrijirilor programate sanatatii
regulat -invaf pac.tehnici de relaxare -pac.este
-fa bilanf preoperator pt.a vedea pregatitS. fizic
si
daca tolereaza anestezia psihic pt.
-recoltprobele biochimice Operatic
pt.testarea ficatului,rinichilor, -probele
sangeiui effectuate
indica
-ajut pacta efectuarea toleranfa pac.pt.
investigatiiler
paraclinice nec.bilanfului anestezie si
preoperator interventie
-hidratez pac.parenteral cu PEV
sol
glucozat 5%
-monitorizez functiiie vitale

Nevoia Problema Sursa de Manifestarile Diagnostic Obiective Interventii autonome s

de dificultate de dependents nursing
dependents
3. Nevoia -scaune FizicS- -scaune -tranzit intestinal -pac.sa -urmareste si noteaza i
de a diareice - alterarea diareice cu alterat datorita prezinte frecventa
elimina rise mucoasei aspect gelatines afectiunilor transit scaunelor
potential intestinale si mucos - nervoase, a intestinal in -asigura alimentafie hi
crescut de prin contractu stresuiui, psiho- limitele 24-48 ore, apoi
dezhidratar diaree dureroase, social normale - supe de zarzavat, ceai
e si aparifia Psihic- involuntare ale pac.sa aibe orez,branza de
tulburariior anxietate,stre mu^chilor teg.simucoas vace, oua moi,piure de
H-E ss abdominali - ele perianale -dupa 4-5 zile trece la
Social-lipsa stare de curate si completa
de slabiciune integer -pregateste pac.pt.exam
cunostinte, -hidratare parenteraia :
necunoastere ml, ser
a glucozat 5% 2000 ml/o
prognosticulu -surata si usuca regiun
i fiecare scaun,
bolii aplica creme protectoa
-se hidrateaza pac.pe c
PEN, urmarind
inlocuirea pierderilor d
-se recolteaza sange pe
si scaun
pentru coprocultura
-se calculeaza cantitate
ingerate + PEV si
pe cea eliminata
4. Nevoia -alterarea Fizic-prin -apetit scazut - -deficit -pac.sa fie -se supravegheaza f.v.,
de a se starii de dezechilibru scadere nutritional prin echilibrata dezhidratare, scaune si
hrani si mitritie - datorita ponderaia aport volemic si -se pregateste pac.preo
hidrata rise durerii -prin iniportanta -rise insufficient, nutritional in -se face bilantal hidric
potential dezechilibre de dezliidratare sec.apetitului decurs de 5 ingerate si cele
crescut de metabolice scazut zile -pac.sa eliminate
dezhidratar Psihie- manifestata prin prezinte -se asigura regim hidri
e cu aparitia anxietate,stre scadere eliminari hipercaloric in
tulburariior ss Social - ponderaia -rise intestinale caz de denutritie in per
H-E mediu de potential de normale intr- -se adm.solutiile perfu
spital dezhidratare o saptamana ser. Glucozat 5% 2000
necunoscut, legata de ser,fiziologic 500ml/24
lipsa de alterarea -se monitorizeaza zilni
cunoastere a tranzitului cantare§te
evolutiei bolii intestinal zilnic pac.
manifestata prin -se supravegheaza scau
scadere caracteristicile lui
ponderaia, piele
uscata, turgor
flasc, mucoasa
uscata, cefalee,
letargie si stare
de somnolenta

Nevoia Problema de Sursa de Manifestari Diagnostic Obiective Intervenfii autonome si de

dependents dificultate de nursing
dependenta
5, Nevoia -comunicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie -linistesc pac.cu privire la
dea ineficienta la sclabiciune. ineficienta la comunicar echilibrata -asigur un climat de securi
comimica nivel afectiv dezechilibra nivel afectiv ii psihic liniste
H-E, legata de legata de -sa fie ferita de -administrez medicamente
surmenaj - anxietate si afectarea pericole interne recomandate de
anxietate,stre evenimente sanatatii sau medic
ss - amenintatoar manifestat exteme -supraveghez in permanen
necunoaperea e- a Adm.med. prescrisa de me
prognosticulu perturbarea prin -antidepresive, anxiolitice
i boiii imaginii de tendinta de -stabiles o relatie de incred
sine priii izolare pac, dau
neputintS sociaia informatii exacte cu privire
evolutia bolii
6.Nevoia -dificultate de -intoleranta la - - -pac.sa aibe o
-se adm.calmante pt.suprim
de a avea autoingrijire, effort fizic incapacitatea diminuare stare de bine, un
durerii §i
tegumente de a se durere,stress, partiala de a- a aspect ingrijit
diminuarea tranzitului inte
l e fi imbraca §i ne putinta, - p satisface autonomie -evalueaza gr.de dificultate
mucoasele dezbraca, de nesiguranta nevoia, i in fimctie de starea
integer a-p efectua in fortele neceita putin ingrijirile san.,care din activitate le p
ingrijirile de proprii - ajutor personale execnta zilnic
igienfi zilnic mediu de cotidiene -asigura dispozitie de susti
smgura -rise spite] legata de -inspecteaza starea tegume
potential de starea de mucoaselor, aspectul faner
eraptii neputinta, -acorda timp suficient pt.m
cutanate anxietate, de
datorita stres imbracat/dezbracat/spalare
dezhidratarii -sustine permanent pac.pt.
obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,mas
creme
emoliente
7.Nevoia -somn -anxietate - -perturbarea - -pac.sa -invata pacienta sa practice
dea dormi inefficient §i stres. Teama modului de perturbare beneficieze de de
§i a neodihnitor de somn a modului somn relaxare,ex.resp. inainte de
se odihni necunoscut manifestata de somn corespunzator -sa se trezeasca devreme, s
prin ore legat de calitativ si din pat
insuficiente criza si cantitativ - cateva minute, .sa citesca,
de somn, mediul de asigurarea culce din
somn spital confortului fizic - nou
superficial, sa diminueze -identifies niveau si cauza
neodihnitor anxietatea,pac.sa la pac.cu
cu treziri atraga atentia insomnie
repetate asupra normelor -intocmeste un program de
de viaja care corespunzator organismulu
trebuiesc -adm.trat.med.
respectate si in -fumizeaza pac.cunostinte
spital trat.de
intretinere p alimentafia pe
trebuie s& o
respecte

SPITALUL CLINIC COLENTINA

BIJCURESTI
Sectia CHIRURGIEII
CAZ CLINIC NR.3
Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002
Prezentarea cazului
Motivele Intemarii
Profilul Pacientului
Perceperea Starii de Sanatate
AntecedenteleMedicale
IstoriculBolii
Protocol Medical
Doamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la
Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, cu diagnosticul de :
Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneazapentru control si reluarea
drenajului axial.
Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept
- icter sclerotegumentar
- blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent
Doamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un
mariaj echilibrat armonios. Este ingrijorata de starea sanatatii sale.
Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi
doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.
Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute, neaga antecedente
heredocolaterale cunoscute.
Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern „a la Buriui"
permanent, se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a
sistemului de drenaj biliar extern.
Starea generala - moderat alterata
Starea de nutritie - pacient slab
Talie 165cm G 55 kg
Stare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt)
Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar
Stare subfebriia, frison
Sistem osteoarticular – integru ,constitutional
Aparat respirator
- torace enfizematos
- amplitudine respiratorie simetrica
- murmur vezicular bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA 110/60 mmHg
- AV 80/min

Aparatul digestiv
- Abdomen supiu asimetric cu respiratia
- Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru
Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital
- Mictiuni prezente spontan
- Diureza normala
Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric
Bine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii

ECHGRAFiE ABDOMTNALA
Ficat LS-7cm LD-12,2 cm.
CBI dilatate predominant LS.
Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica
(metastaze),
Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LS
Pancreas dimensiuni u§or crescute, neomogen cefal
RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogena
RS corticala neomogena
Calculi conglomerati In calicele superior
COLANGIOGRAFIE
- pentru dren axial
- se dezobstrueaza drenul axial
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma
o Hemoglobina 11,8 g/dl 12,5-=16
o Leucocite 11000UL 4000 -9000
o Hematocrit 35,1 % 37 - 50
o Trombocite 143000 UL 130-370000
VSH 80 mm la 1 ora 2-10
Biochimia sangvina
o Glicemie 148 mg/dl 65-110
o GOT 118 U/L 10-50
o GPT 148 U/L 10-50
o Uree 13,8 mg/dl 15-45
o Bilirubins totala 3,9 mg/dl 0,5 - 1,2
o Bilirubins directa 3,1 mg/dl 0-0,4
Coagulare - fibrinogen 501 mg/dl 200 - 400
Tratamentul medicamentos
o ser fizologic 1000 ml/24 ore
o ser glucozat 5% 1000 ml/24 ore
o clexan 0,4 ml -If
o scobutin ■"» ^
o algocalmin - la nevoie
o cefrom 2g/zi
o cefobid2 g - 1 g la 12 ore
o HHC100 mg

Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :
♦ Respiratia in limitele normale 18/min
♦ TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut
♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de
drenaj, anxietate, dureri abdominale
♦ Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ
♦ Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control
sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna
♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor
♦ Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial
autonoma, necesita ajutor
♦ Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor §i de
efectele secundare bolii
♦ Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor
fiind vizitata des
Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj
investigatiile, starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit.
In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de
dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura
♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de
starea de boala
Nevoia de a manca si a se hidrata
♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren,
anxietate, dureri abdominale
Nevoia de a comunica
♦ Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare
♦ Perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre
♦ Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial
autonoma, necesita ajutor
Nevoia de a dormi si a se odihni
 Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor
abdominale si obstructiei biliare
DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL
Nevoia Probleme de Swrsa de Manifestari de Diagnostic Gbiective Intervenfii autonome si
dependents dificultate deoendenta nursing
1 .Nevoia -imobilitate -scaderea - dificultatea -intoleranta la -motivatia -eval.capacit.pac. de mo
de a se parfialS tonusului si de a se deplasa activitate pac.pt.a se putea educa
mobiliza fi Iegata de fortei -stare de deplasa pac.in a-si controla doza
a avea o starea muscuiare slabiciune -mentinerea -discut cu pac.despre nec
buna avansata de induse de mers instabil fortei si program
postura oboseala, boala -lipsa (necesitS rezistentei de ex.adaptate st.sale de
duree,dispne interesului sustinere) - muscuiare vederea
e -postura pentru dispnee,palpita -mentinerea ameliorarii tonusului mu
inadecvata mi§care, tii -oboseala - mobiiit&tii -ex.izometrice de 5-6"de
Iegata de anxietate, fades crispat - artieulatiilor
-pt, mentinerea mobilitat
prezenfa stare pozitie -prevenirea ex.de
dureri dureroasa de antalgica complicatiilo
amplitudine(flexie,
dezechilibra - (semisezand) r( extensie,abductie,adduct
stare de criza escare,anchil
circumductie)
si anxietate, oz -se va urmari postura in
stress e,depresie si
mersului si se va
osteoporoza)corecta aliniamentul colo
segmentului
corpului
-program pentru mobiliz
2. Nevoia -alterarea -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fie - ev.st.nutritionaia(obice
de a se starii de inflamator -diminuarea nutritional echilibrat alirn,alimente
hidrata si a nutritie prin tumoral gustului pentru prin aport nutritional §i preferate, intoleranta, ale
se hr&ni deficit evolutiv alimente insufficient H-E alim.mod de
-rise (stadiu -diminuarea se.apetitului -pac.sa aiba preparare, frecventa mes
potential avansat) senzatiei de scazut o de masa)
crescut de -stare de sete manifesto prin stare de bine -examinez pac. (apetital,
dezhidratare greata, -scadere scadere fara greturi masticatia,deglutitia,
§i aparitia voma ponderala ponderala - si daca are proteze bine ada
Tulburarilor -durere de importanta rise de varsaturi -poz,pac.il sustinsi-1 aju
H- intensitate dezhidratare -pac. Sa nu varsaturilor,
medie, Iegata de prezinte il invat sa respire profou
continua voma sj complicatii -aplic trat medic. Antiem
-anxietate, sudoratie : Osetron
stress sec.trat.,chimi lf.i.m.,Metoclopramid lf
-consum de ote rapic alternativ;
medicamente sol.Ringer 500 ml, ser gl
(analgezice,ci 250 ml,
to HHC 2f,vit.C 3f, sorbito
stacite) -se monteazft PEV in rit
-incapacitatea pic/min
de a se adapta (branula)
alimentatiei fi -se sisteaza alimentatia p
mediului de -se monitorizeaza diurez
spital scaune, gr.,se
observa st.gen.a pac.
-se recolteaza probele bi
prescrise
-inainte cu 30' de adm.tr
dau pac.un
cockteil antiemetic
-pregatesc mesele dieteti
 servesc conform
schemei prescrise de me
-aport crescut de vit.C J±
minerale si
oligoelenmte,ceaiuri in c
satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi

Nevoia Problema de Sursa de Manifestari Diagnostic Obiective Interventii autonome §i de

dependents dificultate de nursing
dependent
3. Nevoia -coimmicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie -linistesc pac.cu privire la
dea ineficienta la sclabieiune, ineficienta la comunicar echilibrata -asigur un climat de securi
comunica nivel afectiv dezechi libra nivel afectiv ii psihic -administrez medicamente
H-E, legata de legata de -sa fie ferita de recomandate de
surmenaj - anxietate §i afectarea pericole interne medic
anxietate,stre evenimente sanatatii sau -supraveghez in permanen
ss - ameninfatoar manifestat externe Adm.med. prescrisa de me
necunoa§tere e- a -antidepresive, anxiolitice
a perturbarea prin -stabiles o relatie de incred
prognosticulu imaginii de tendinta de pac, dau
i bolii sine prin izolare informatii exacte cu privire
neputinfa sociala evohuia bolii
4.Nevoia -dificultate de -intoleranta la - - -pac.sa aibe o -se adm.calmante pt.suprim
de a avea automgrijire, effort fizic incapacitatea diminuare stare de bine, un durerii si
tegumente de a se durere,stress, parfiala de a- a aspect ingrijit diminuarea tranzitului inte
l e fi imbraea si ne putin|a, - s,i satisface autonomie -evalueaza gr.de dificultate
mucoasele dezbraca, de nesiguranfa nevoia, i in funcfie de starea
iger a-§i efectua in fortele neceita putin ingrijirile san.,care din activitate le p
ingrijirile de proprii - ajutor personale executa zilnic
igiena zilnic mediu de cotidiene -asigura dispozitie de susti
singurB -rise spital legata de -inspecteaza starea tegume
potential de starea de mucoaselor, aspectul faner
erupfii neputin|a, -acorda timp suficient pt.m
cutanate anxietate, de
datorita stres imbraeat/dezbracat/spalare
dezhidratarii -sustine permanent pac.pt.
obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,mas
creme
emoiiente

5.Nevoia -somn -anxietate - -perturbarea - -pac.sa -invafa pacienta sa practice

dea dormi inefficient si stres. Teama modului de perturbare beneficieze de de relaxare,ex.resp. inainte
§i a neodihnitor de somn a modului somn culcare -sa se trezeasca de
se odihiii necunoscut manifestata de somn corespunzator se ridice din pat cateva min
prin ore legat de calitativ si citesca, apoi sa se culce di
insuficiente criza §i cantitativ - EOU
de somn, mediul de asigurarea -identifica nivelul si cauza
somn spital confortului fizic - la pac.cu
superficial, sa diminueze insomnie
neodihnitor anxietatea,pac. -intocme§te un program de
cu treziri s5 atraga atentia corespunzator organismulu
repetate asupra normelor -adm.trat.med.
de via|a care -furnizeaza pac.cuno^tinte
trebuiesc trat.de
respectate §i in intre|inere si alimentafia pe
spital trebuie sa o
respecte