Caz clinic

Durerea toracică cea din toate gărzile

Dr. Nicoleta Popa-Fotea
 Introducere caz
• Vă prezint un ”caz-tip”, cu care orice cardiolog se va confrunta cel puțin o dată per
gardă
• Pacient de sex masculin, 58 ani, fumător 20 PA, mediu urban, Î=1.78 m, G=96 kg
• Fără APP semnificative, dar atenție este primul consult medical din ultimii 10 ani
• AHC: ambii părinți decedați prin boli cardiovasculare la 60, respectiv 65 ani
• Se prezintă la camera de gardă întrucât a avut durere toracică retrosternală cu
iradiere la nivelul maxilarului, intensitate 6/10 pe scala analog vizuală, fără a avea
legătură cu efortul de aproximativ 2 luni, fără a fi însoțită de fenomene vegetative
• În momentul evaluării fără durere toracică, afirmă că s-a prezentat la CG nu pentru
intensificarea durerii toracice, ci mai degrabă pentru că îi este teamă că nu aibă
probleme cardiace
Examen clinic
• Stare generală bună, pacient conștient și cooperant
• Tegumente și mucoase normal colorate
• Zgomote cardiace tahicardice, ritmice, fără sufluri, TA=175/93 mmHg,
AV=90 bpm, fără edeme gambiere
• MV prezent bilateral, fără raluri crepitante bazal bilateral, spO2=97%
aer ambiental
• În rest examen clinic în limite normale
Electrocardiogramă în UPU
Întrebare nr. 1: Care dintre următoarele este cel mai probabil
diagnostic pe baza EKG?

a) Ischemie sub-endocardică difuză

b) Bloc major de ramură stângă
c) Infarct miocardic anterior cu tulburare de conducere intraventriculară
d) Pericardită acută
e) Hipertrofie ventriculară stângă
Răspuns întrebarea 1: Care dintre următoarele este cel mai
probabil diagnostic pe baza EKG?
B) Bloc major de ramură stângă (BRS)

EKG-ul relevă BRS. În mod normal septul este activat de la stânga la dreapta, producând unde Q mici
în derivațiile laterale.
În BRS, direcția depolarizării septului este inversată (de la dreapta la stânga), întrucât impulsul se
propagă mai întâi către VD prin ramura dreaptă și apoi către VS prin septul ventricular.
Această secvență de activare prelungește durata QRS >120 ms și elimină undele Q septale normale
din derivațiile laterale.
Direcția generală a depolarizării (de la dreapta la stânga) produce unde R înalte în derivațiile laterale
(DI, V5-6) și unde S adânci în derivațiile precordiale drepte (V1-3) și, de obicei, conduce la devierea
axei la stânga.
Deoarece cei doi ventriculi sunt activați secvențial (dreapta, apoi stânga), mai degrabă decât
simultan, acest lucru produce o undă R largă sau crestată („în formă de M”) în derivațiile laterale.
Blocul major de ramură stângă (BRS)
• BRS, spre deosebire de blocul de BRD este întotdeauna patologic,
putând afecta contractilitatea și funcția de pompă
• BRS este asociat cu HTA, hipertrofie ventriculară, valvulopatii,
miocardită, boală cardiacă ischemică, insuficiență cardiacă,
cardiomiopatii
• Studiul Framingham arată că BRS este asociat cu un risc de 7 ori mai
mare de a dezvolta IC, și 2 ori mai mare de a dezvolta boală
coronariană obstructivă
 Blocul major de ramură stângă
• Diagnosticul ischemiei și al infarctului miocardic devine mai complicat
în cazul unui BRS, întrucât există deja modificări secundare de
repolarizare ST-T
• Argumente pentru care BRS complică diagnosticul de IMA:
• BRS poate imita IMA- supradenivelările sau subdenivelările ST și undele T
negative sunt diagnostice atât pentru BRS, cât și pentru IMA. Studiile arată că
BRS este cea mai frecventă cauză de coronarografii cu artere coronare fără
leziuni semnificative
• BRS poate masca o ischemie miocardică
• BRS poate fi cauzat de ischemie/infarct- un IMA poate produce un BRS, care la
rândul său mascheze modificările ST-T
 Blocul major de ramură stângă
• Cele mai validate criterii pentru a diferenția un IMA la un pacient cu
BRS sunt criteriile Elena Sgarbossa
Biologic
• Leucocite: 8000/mm3 cu formulă leucocitară normală
• CK-MB-12 U/L(0-16 U/L)
• CK-total-63 U/L (0-150 U/L)
• Troponină I- 0.02 ng/ml (<0.1 ng/ml)
• AST-25 U/L (0-32)
• ALT- 24 U/L (0-35)
• Colesterol total: 280 mg/dl (20-200 mg/dl)
• LDL-C: 140 mg/dl
• HDL-C: 40 mg/dl
• Trigliceride: 200 mg/dl (<150 mg/dl)
• Glicemie: 113 mg/dl
 Evoluția cazului

• Având investigațiile de mai sus, ce decizie luați în continuare cu pacientul?

Întrebarea nr. 2:
a) pacientul are sindrom coronarian acut și necesită internare de urgență
b) sunați echipa de cardiologie intervențională pentru a realiza coronarografie
de urgență
c) pacientul nu are durere toracică în momentul examinării, enzimele de
necroză miocardică sunt negative la peste 4-6 h de la durere, prin urmare se
recomandă ecografie cardiacă
d) pacientul nu are durere toracică în momentul examinării, enzimele de
necroză miocardică sunt negative la peste 4-6 h de la durere, prin urmare se
recomandă test non-invaziv de ischemie miocardică
e) pacientul are durere de cauză non-cardiacă, este trimis acasă, fără nicio altă
investigație
Răspuns întrebarea 2
c) și d)
Comentarii: Durerea toracică a pacientului nu are toate caracteristicile
durerii tipic anginoasă, dar pacientul are factori de risc cardiovasculari
și BRS pe EKG.
Pe baza vârstei, sexului și caracteristicilor simptomelor se determină o
probabilitate pre-test (PTP) de boală obstructivă coronariană, iar
ulterior în funcție de această probabilitate pre-test, dar și de
probabilitatea clinică se vor indica sau nu anumite teste suplimentare.
Găsiți pe slide-ul următor probabilitatea pre-test în funcție de vârstă,
sex și caracteristicele simptomelor
 Probabilitatea pre-test (PTP) de boală
obstructivă coronariană- ESC 2019

• La cei cu PTP <15%, incidența bolii coronariene este atât de mică încât trebuie să existe motive importante
pentru a face teste suplimentare
• La cei cu probabilitate >15% se recomandă teste suplimentare pentru a identifica exact fie ischemia miocardică,
fie anatomia coronariană. Dacă probabilitatea clinică este redusă se preferă angio-CT-ul coronarian, dar se
poate efectua și testare non-invazivă a ischemiei miocardice. La cei probabilitate clinică înaltă și simptome
refractare la tratament, angină pectorală la prag redus de efort sau disfuncție ventriculară stângă se preferă
direct angiografia coronariană
Probabilitatea clinică de boală ischemică coronariană

European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
Răspuns întrebarea 2

Comentarii: Pacientul are o probabilitate pre-test de 17%, dar și o

probabilitate clinică medie de boală cardiacă ischemică întrucât
prezintă BRS, factori de risc coronarieni (fumător, dislipidemic,
hipertensiv netratat).
În aceste condiții se decide efectuarea unui test non-invaziv de
ischemiei miocardice, mai exact scintigrafie miocardică de efort.
Se putea apela și la alte tipuri de testări non-invazive precum ecografia
de stres cu dobutamină sau ecocardiografia de efort pe bicicletă
supină. Testul de efort EKG nu are utilitate întrucât EKG-ul de bază este
modificat.
Se efectuează și ecocardiografie de repaus pentru a vedea funcția VS.
 Ecocardiografia de la prezentare

Apical 4 camere

Apical 2 camere

Apical 3 camere
Întrebarea nr. 3: Ce identificați la nivelul
ecocardiografiei?
a) Nu sunt modificări de cinetică segmentară
b) Sunt tulburări de cinetică segmentară în teritoriul IVA
c) Sunt tulburări de cinetică segmentară în teritoriul ACD
d) Fracția de ejecție a ventriculului stâng este deprimată
e) Fracția de ejecție a ventricului stâng este conservată
 Răspuns la întrebarea nr. 3:
a) și e)

Comentarii: În cele 3 incidențe, apical 3-, 2- și 4- se observă un VS cu o

cinetică corectă la nivelul tuturor pereților și cu o funcție de pompă a VS
conservată (FEVS=60%).
Efectuarea unei ecografii cardiace înaintea fiecărui test de efort sau de stres
este foarte importantă, pentru că la cei cu depresie importantă a FEVS se
poate decide uneori direct efectuarea coronarografiei sau se pot identifica
tulburări de cinetică segmentară care de asemenea să indice de primă
intenție coronarografia; o altă utilitate a ecocardiografiei de repaus înaintea
testelor non-invazive de ischemie miocardică este evaluarea fezabilității, unii
pacienții având sau mai bine zis, neavând ferestră ecografică favorabilă
efectuării testului.
Scintigrafie miocardică de efort cu Technețiu-99m
Scintigrafie miocardică de efort cu Technețiu-99m
• Imagini de perfuzie miocardică în repaus și în timpul
efortului ce pun în evidență defecte de perfuzie fixă
atât în repaus, cât și la stres la nivel septal și apex
sugerând ischemie în teritoriul arterei descendente
 Dacă
vreți să
știți mai Câteva date despre scintigrafia miocardică
multe!!!

• Scintigrafia miocardică (SPECT-tomografia computerizată cu emitere de fotoni) este

o evaluare imagistică din domeniul medicinei nucleare care studiază funcția inimii
• Evaluează perfuzia miocardică la stres (după administrarea unor substanțe de tipul
adenozinei sau dipiridamolului) sau la efort (frecvent pe covor rulant), dar și în
repaus
• Evaluează funcția de pompă a inimii prin calcularea fracției de ejecție a VS
• Izotopii obișnuiți pentru astfel de studii sunt Thallium-201 sau Technetium-99m
• Indicații ale SPECT:
• Diagnosticul bolii coronariene ischemice
• Identificarea locației și a gradului de ischemie miocardică la cei cu boală coronariană ischemică
• Evaluarea miocardului viabil în special post-infarct miocardic pentru a evalua oportunitatea
revascularizării unei artere coronare deja infarctizate
• Evaluarea post-intervenție de revascularizare (bypass coronariană, angioplastie)
Evoluția după SPECT
• Având în vedere că la nivelul apexului și septului s-au
identificat defecte de perfuzie miocardică în teritoriul IVA se
efectuează coronarografie
• Întrebarea nr. 4: Ce identificați la angiografie?
a) Stenoza importantă la nivelul IVA
b) Artere coronare fără leziuni semnificative angiografic
c) Stenoza semnificativă la nivelul ACD
d) Stenoza semnificativă la nivelul ACx
e) Leziuni trivasculare severe
 Coronarografie

Artera coronară stângă Artera coronară dreaptă

Răspuns la întrebarea nr. 4: Ce identificați la angiografie?

Răspunsuri: b)
• Comentarii: Pacientul are artere coronare epicardice fără leziuni
semnificative angiografic
• Poate vă întrebați de ce SPECT a sugerat o leziune semnificativă la
nivelul IVA, dar angiografic nu s-a identificat. Răspunsul este că SPECT
în contextul unui BRS este greu de interpretat pentru că tulburările de
conducere pot duce la apariția unor defecte de captare la nivel septal
și apical. Probabil că cel mai potrivit test pentru pacient ar fi fost o
evaluare de tip angio-CT coronarian, dar aceasta nu a fost disponibilă
la momentul prezentării pacientului
La externare-Recomandări
• Indicații legate de regimul igieno-dietetic:
➢Stop fumat!!
➢Scade în greutate minim 5-10 kg
➢Regim hipoglucidic, hipolipidic, hiposodat
• Indicații legate de tratamentul medicamentos:
➢Statină în doză medie: Atorvastatină 40 mg
➢Pentru tratamentul HTA se recomandă încă de la debut dublă-terapie, care
a fost în cazul pacientului nostru IEC (Ramipril 10 mg, 1cp/zi) și blocant de
canale de calciu (Felodipină 10 mg, 1cp/zi, P)
➢Urmărirea atingerii țintelor TA (<140/90 mmHg) și LDL-colesterol (<70
mg/dl) se va face prin medicul de familie
Resurse online de utilizat:
• https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137
• https://www.youtube.com/watch?v=GhNT2G1fkJg