Curs 5

MACHETA PROTEZEI TOTALE

Șef lucrări dr. Iuliana Babiuc
Construcția protezei totale este un proces secvențial. Pentru a evita apariţia unor erori,
este important să se stabilească obiectivele fiecărei etape. Principiul E.D.E.C. (examine, design,
execute, check) este o modalitate de a defini obiectivele procesului.
 Examinarea - câmpului potetic, a protezelor existente şi a tiparului de masticaţie vor fi
punctul de plecare pentru proiectarea protezei. Cuprinde procedurile de colectare a
datelor, inclusiv înregistrarea relaţiei intermaxilare. Implică definirea relaţiei dintre
suprafeţele câmpului protetic acoperite de proteză în cele trei planuri şi contribuie la
proiectarea ocluziei ideale statice şi dinamice pentru pacient.
 Designul (proiectarea protezei) – se poate realiza ca o copie a protezei precedente
(ocluzie conformativă), sau, dacă se fac modificări la nivel de DVO, RIM sau prescripție
ocluzală, vom avea a abordare reorganizată. Include:
- selecția dinților (formă, proporție, culoare)
- stabilirea numărului dinților de pe proteză
- selecția schemei ocluzale (poziția dinților, înclinarea lor)
- conformarea estetică
 Executarea protezei - Etapa de confecționare a protezei trebuie corelată cu verificarea
corectitudinii datelor colectate, care se realizează prin proba machetei
 Verificare (checking) – pentru a stabili dacă există o abatere de la înregistrările realizate
anterior (amprentă și determinarea RIM); față de aceste înregistrări, abordarea este
conformativă.
Confecționarea machetei protezei totale face trecerea de la etapa de colectarea a
datelor la cea de design, execuție și verificare a protezei.
1. Trasarea modelului
Pentru o bună funcționalitate a protezei totale, dinții artificiali trebuie montați în zona
de echilibru static a crestei edentate. Excepție fac frontalii superiori, care se montează urmând
criterii estetice. Deoarece cel mai frecvent aceștia sunt montați în exteriorul crestei frontale
maxilare, se evită realizarea contactelor ocluzale la nivelul lor. Pacientul va fi instruit să evite
incizia alimentelor.
Pe soclul modelelor funcționale se trasează o serie de repere, care vor fi folosite ulterior
pentru montarea dinților artificiali. Etape de lucru:
I. Stabilirea liniei mediane a modelului
II. Stabilirea poziției dinților frontali
III. Stabilirea poziției Pm1 și a M1
IV. Stabilirea zonei de sprijin în care se plasează cuspizii funcționali
 1.a. Modelul maxilar
 Se trasează linia mediană ținând cont de frenul buzei superioare și de jumătatea
distanței dintre foveele palatine, trecând prin sutura medio-sagitală
 Poziția frontalilor superiori se stabilește în raport cu papila incisivă. Față de aceasta,
muchia incizală a frontalilor se plasează la 10-12 mm anterior de la extremitatea
posterioară a papilei
 Se stabilește poziția caninilor, care sunt finalul rugilor palatine mari (sau în raport cu
lățimea nasului)
 În spatele lor se determină poziția Pm1
 Se marchează mijlocul tuberozității, care este necesar ulterior pentru echilibrul static
 Zona esențială de sprijin pe arcada maxilară este de la poziția Pm1 la tuberozitate
 Corecția spre interior la maxilar trece prin poziția Pm1 până la hamulus
 Corecția exterioară pentru maxilar se face în raport cu marginea crestei mandibulare în
dreptul bridelor muco-labiale. (Linia tangentă la creasta alveolară în zona laterală)
 Se delimitează astfel zona de sprijin a crestei edentate maxilare. Toți cuspizii care sunt
plasați în afara acestei zone nu trebuie să prezinte contacte ocluzale în static și în
dinamica mandibulară
1.b. Modelul mandibular
 Linia mediană a modelului se stabilește între frenul limbii (transferat pe partea
anterioara a soclului modelului) și jumătatea distanței dintre tuberculii piriformi
 Se trasează tangenta la creasta alveolară anterioară, perpendiculară pe linia mediană
 Se trasează, inclusiv la nivelul soclului, o linie paralelă cu tangenta la creasta alveolară
care trece prin fundul de sac vestibular. Aceasta reprezintă limita până la care se pot
extinde dinții frontali inferiori.
 Se stabilește poziția Pm1 - în dreptul bridelor laterale sau ușor în posterior de acestea.
 Profilul crestei este transferat pe soclu cu ajutorul unui compas. Se trasează o linie
perpendiculară la planul de ocluzie în poziția cea mai declivă a profilului crestei. Aceasta
este poziția M1, cea mai mare unitate masticatorie de pe arcada mandibulară. Se mai
trasează două linii verticale, la 1,5 mm mezial și distal de prima, pentru a marca zona de
solicitare funcțională maximă.
 Această linie se transferă și pe soclul modelului maxilar și va reprezenta poziția M1
superior.
 Se trasează o linie care face un unghi de 22,5° cu planul de ocluzie care trece prin
punctul cel mai decliv al crestei mandibulare. Dacă această linie intersectează traiectul
crestei, această intersecție reprezintă limita distală până la care se pot monta dinții
artificiali. Se trasează o linie roșie care delimitează aria până la care se pot monta dinții
 Alte repere care limitează distal poziționarea dinților: tubercului piriform (pe care nu se
monteaza dinți) și inserția mușchiului maseter (ancoșa maseterină)
 Poziția M1 se transferă și pe creastă
 Linia de solicitare funcțională principală în ocluzia statică trece prin poziția Pm1
determinată anterior și mijlocul tubercucului piriform
 Corecția internă: se trasează o linie între poziția Pm1 și limita linguală a tuberculului
piriform
 Corecția externă trece prin poziția Pm1 și limita externă a tuberculului piriform
 Dacă la analiza sagitală s-a stabilit că nu se poate monta M2, atunci corecția externă
trece prin poziția Pm1 și poziția M1.
1.c. Armonizarea zonelor de sprijin cu arcadele antagoniste
 Pe partea distală a modelului sunt prelungite liniile de delimitare a perimetrului de
sprijin. Cel mai adesea apare un decalaj transversal între modelul maxilar și cel
mandibular. Pentru a obține echilibrul în ocluzia statică, aceste zone trebuie corelate.
 Corecția externă situată mai în interior (de obicei cea maxilară) devine limita externă
pentru zona de sprijin
 Corecția internă situată mai în exterior (de obicei cea mandibulară) devine limita internă
pentru zona de sprijin
 Se stabilesc astfel zonele ideale petru montajul dinților. Se asigură o poziționare optimă
a dinților superiori în raport cu coridoarele bucale și suficient spațiu pentru limbă.
2. Dinții artificiali
Caracteristici generale:
a. Forma – după configurația ocluzală, dinții artificiali pot fi:
o anatomici - copiază forma dinţilor naturali, cu unghiuri cuspidiene de 30º-40º.
Formele modificate (semi-anatomice) au unghiuri cuspidiene de 20º şi acestea
sunt folosite pentru protezele totale, deoarece este mai uşor să se obţină
articularea echilibrată. Sunt indicați pentru creste bine conformate
o monoplani – cu pante cuspidiene plate, la 0º: aceştia pot fi folosiţi la pacienţi
care realizează în special mişcări de masticaţie verticale, de aceea numai ocluzia
statică necesită să fie echilibrată (ocluzie echilibrată), nu e nevoie de o ocluzie
dinamică echilibrată (articulare echilibrată).
o non-anatomici: aceştia au suprafeţe ocluzale care nu sunt modelate anatomic,
fiind proiectate după principii mecanice, nu anatomice. Sunt indicați în cazul
crestelor aplatizate sau a protezelor susţinute pe implant cu antagonist proteze
totale
 b. Numărul - dinţii posteriori au fost reduşi numeric de la 8 la 6.
Molarii mandibulari se montează într-o zonă în care înclinarea crestei edentate este
redusă (sub 22,5º). Astfel, scade mărimea forţelor ocluzale, iar acestea sunt centrate în zona
premolar 2 - molar 1.
c. Poziția - dinţii posteriori mandibulari sunt poziţionaţi pe crestele edentate posterioare
lingual, până acolo unde limba va perminte. Forţele ocluzale trebuie transmise perpendicular pe
zona de sprijin, asigurând o eficiență masticatorie optimă. Situarea contactelor în static sau în
dinamica mandibulară în afara crestei edentate duce la destabilizarea protezei
d. Înclinarea dinţilor este corectată prin plasarea planului de ocluzie paralel cu crestele
edentate şi la jumătatea distanţei dintre ele. Pacienţii educaţi să nu facă incizie, deoarece
aceasta ar destabiliza proteza.
e. Proporţia
Dimensiunile dinților sunt reduse cu până la 40%. Acestea trebuie corelate cu grosimea
crestelor edentate: în cazul crestelor înguste, se vor alege dinți cu dimensiuni V-O reduse;
crestele bine reprezentate se asociază cu dinți mai lați.
Concordanța între dimensiunile crestei și ale dinților contribuie la transmiterea forțelor
ocluzale la nivelul zonei de sprijin. Îngustarea reduce stresul vertical pe creastă prin îngustarea
tablei ocluzale. Forţele sunt centrate pe creastă, fără a viola spaţiul pentru limbă.
3. Scheme ocluzale în tratamentul cu proteză totală
O “ocluzie ideală” în protetica mobilă este aceea care diminuă forţele destabilizatoare
spre un nivel care se înscrie în capacitatea retentivă a protezei. Toate protezele sunt mai puţin
eficiente decât dinţii naturali; abilitatea de a mesteca cu proteza variază în funcţie de individ,
indiferent de schema ocluzală. Au fost propuse numeroase scheme ocluzale, dintre care
amintim:
A. Ocluzia anatomică (si semi-anatomică) balansată
Premisa acestei scheme ocluzale este că stabilitatea, funcţia și confortul sunt date de
existenţa contactelor dentare pe tot parcursul mişcărilor funcţionale şi nefuncţionale.
O combinaţie a curbelor antero-posterioare şi laterale permite întâlnirea dinţilor,
întâlnirea arcadelor şi balansul protruziv în timpul excursiilor mandibulei.
Această schemă ocluzală folosește dinţi anatomici în ocluzie balansată - cu înclinare
cuspidiană de 30º sau mai mult, care tind să copieze suprafeţele masticatorii ale dinţilor
naturali. Aceștia sunt plasați într-un aranjament de tip cuspid-fosă şi un „dinte la doi dinţi” a
dinţilor posteriori, furnizând contacte uniforme, bilaterale, simultane în RC.
Avantaje:
 Din punct de vedere estetic, reproducerea aranjamentului dinţilor anteriori naturali ai
pacientului şi folosirea dinţilor posteriori cuspidaţi (în special primul şi al doilea
premolar) realizează o aparenţă mai naturală şi mai estetică.
  Cuspizii penetrează bolul alimentar mai bine, necesitând forţă masticatorie mai mică,
deci scăzând stresul vertical pe creastă.
 Dinţii cuspidaţi aranjaţi în armonie cu ATM şi muşchii masticatori, în timpul vorbirii,
deglutiţiei şi masticaţiei, cu o ocluzie balansată, mai acceptabilă pentru mediul oral.
 Intercuspidarea dinţilor protezei trebuie să reziste rotaţiei protezei, încurajând mai mult
tiparul masticaţiei verticale şi o stabilitate mai bună în timpul mişcărilor excentrice ale
mandibulei.
Dezavantaje:
 Este necesară o înregistrare precisă, reproductibilă pentru a genera aceasta ocluzie pe
articulator - necesită o tehnică mai pretenţioasă şi de mai lungă durată. La pacienţii cu
creste deficitare şi ţesuturi deplasabile şi reziliente obţinerea înregistrărilor exacte
foarte dificilă.
 Folosind o ocluzie care funcţionează pe pante înclinate, apar forţe laterale mai mari
asupra crestei.
 Tehnică precisă, consumatoare de timp. Proteza va rămâne într-o bună poziţie ocluzală
până când apare o uşoară resorbţie a crestei.
 Balansul ocluzal dobândit este total mecanic şi există numai pe articulator. Majoritatea
articulatoarelor nu reproduc exact mişcările mandibulare şi deci nu vor produce aceleaşi
arii de contact cu cele existente în cavitatea orală.
 În situaţiile de montare încrucişată şi pentru relaţii de clasa a II-a sau clasa a III-a,
poziţionarea dinţilor cu intercuspidarea strânsă se face dificil.
 În timp ce elementul antirotaţional al ocluziei anatomice poate fi eficient la pacienţii
tineri, sănătoşi cu creste bune şi mucoasă orală sănătoasă, nu este deloc eficient la
pacienţii cu creste resorbite şi mucoasa friabilă nesănătoasă.
Ocluzia semi-anatomică – utilizează dinţi cu înclinaţie cuspidiană mai mică de 30º,
aşezaţi în balans complet. Această schemă ocluzală reprezintă un efort al şcolii anatomice de a
rezolva unele din problemele şi criticile ocluziei anatomice, fiind un compromis al acelora care
doresc cuspizi pentru estetică, eficienţă masticatorie şi balans, dar în același timp să scadă
componentele laterale introduse de pantele cuspidiene. Armonia ocluzală poate fi produsă cu
dinţi mai puţin cuspidaţi prin reducerea ghidajului incizal. Avantajele şi dezavantajele ocluziei
semianatomice sunt aceleaşi cu ale ocluziei anatomice.
B. Ocluzia lingualizată (balansată sau non-balansată) este o schemă ocluzală foarte
populară datorită numeroaselor situații clinice în care se poate folosi.
Cuspizii maxilari palatinali sunt considerați elemente funcţionale ocluzale majore.
Acestor cuspizi li se opun cuspizi 0º sau dinţi mandibulari superficial cuspidaţi. Aranjamentul
poate fi balansat sau non-balansat, în funcţie de preferinţele operatorului şi necesităţile
pacientului.
Avantaje:
 Estetica - folosirea dinţilor posteriori cuspidaţi furnizează un avantaj estetic clar în
special dacă este folosită o ocluzie balansată care să furnizeze o supraacoperire incizală.
  În schema ocluzală lingualizată, cuspizii au o putere de penetrare mai mare şi deci pot
scădea forţele verticale pe crestele edentate. Masticaţia seamănă cu măcinarea dintr-un
mojar cu pistil, de tip tăietor, care este exercitată în cadrul schemei ocluzale anatomice
balansate.
 Tehnică simplă, care necesită o înregistrare mai puţin precisă decât alte scheme
balansate, similară în cerinţe cu ocluzia non-anatomică. Adaptarea se realizează relativ
ușor, fiind indicată în protezele tranzitorii, unde cuspizii maxilari articulează cu blocuri
acrilice mandibulare
 Stabilitatea adiţională este asigurată în excursiile mandibulei prin balansul ocluzal.
 Reducerea forţelor laterale pe creste - nu numai pantele adânci, dar şi suprafeţele mari,
plate au fost eliminate în favoarea unui singur cuspid opus unei suprafeţe relativ plate.
Penetrarea mai uşoară a bolului alimentar poate reduce componentele laterale ale
masticaţiei.
 Poate fi mai uşor de adaptat decât ocluzia total balansată, deşi nu la fel de uşor ca
schemele non-anatomice.
Se indică în foarte multe situaţii clinice.
C. Ocluzia neutrocentrică – a apărut ca o replică la schemele ocluzale anatomice. De
Van a introdus termenul de neutrocentric pentru a întruchipa cele două obiective cheie ale
acestei scheme ocluzale, respectiv neutralizarea pantelor și centralizarea forţelor. Mecanismul
presupune că dinţii intră în contact atunci când condilii sunt într-o poziţie confortabilă, stabilă
în fosele glenoide şi bazele protezelor sunt stabile şi confortabil aşezate pe zonele lor de sprijin.
Avantaje
 Tehnică simplă - necesită înregistrări mai puţin precise.
 Prin îndepărtarea pantelor sunt reduse forţele laterale care sunt foarte distructive
pentru creasta edentată. Totuși, dinţii plaţi pot favoriza componentele laterale ale
mişcărilor masticatorii. Aceast fapt este important în special la pacienţii cu distanţă
excesivă între creste, unde forţele laterale pot fi mărite prin creșterea braţului pârghiei.
 Dinţii montaţi după schema ocluzală neutrocentrică sunt mai uşor de ajustat.
 Furnizează o arie de închidere, nu blochează mandibula într-o singură poziţie, de aceea
pacientul geriatric cu dexteritate orală limitată este candidatul ideal. Discrepanţa
ocluzie centrica - RC introdusă de instalarea protezei va tinde să fie mai puţin distructivă
din cauza naturii neblocante a ocluziei.
 Ocluzia neutrocentrică este indicată în numeroase situaţii clinice care impun dificultăţi în
montarea dinţilor (clasa a II-a, a III-a, cazurile de montare încrucişată, la pacienţii cu
creste resorbite și relaţii interarcadice cu discrepanţe mari).
Dezavantaje
 Este inestetică - nu există supraacoperire incizală și nici cuspizi posterior. Puţini pacienţi
menţionează vreodată lipsa cuspizilor sau a ghidajului incizal ca o problemă. Premolarul
1 poate fi remodelat ca să apară mai cuspidat fără să interfere cu natura monoplană a
ocluziei.
  Interferenţa cu funcţia normală a limbii, buzelor şi obrajilor datorită plasării linguale a
dinţilor şi modificării poziţiei lor verticale.
 Suprafața ocluzală plată afectează masticaţia din cauza penetrării scăzute a bolului
alimentar, ceea ce determină creșterea amplitudinii forțelor verticale.
 În acord cu principiile ocluziei neutrocentrice, dacă ghidajul incizal este păstrat la 0 şi
pacientul este antrenat să nu facă incizie sau protruzie pe dinţii frontali, efectul
ghidajului condilian este absent. Este suficientă înregistrarea în RC, iar pacientul va
învăța să funcționeze în această poziție. Acest tip de ocluzie nu poate fi balansată şi lipsa
cuspizilor înalţi încurajează componentele laterale ale ciclului masticator care pot
conduce la bruxism, afectarea crestelor şi posibile probleme ale ATM.
D. Ocluzia non-anatomica balansată este o schemă ocluzală larg acceptată, care
folosește dinți plați, fără pante cuspidiene. Aceștia sunt așezați pe o curbă de compensație care
să permită un oarecare grad de balans lateral și protruziv. Pantele dinţilor sunt eliminate şi
balansul este produs printr-o combinaţie a curbelor antero-posterioară şi laterală sau prin
folosirea unei pante de balans conducând la balans în 3 puncte.
Interesul pentru această schemă ocluzală a apărut de la conceptul de păstrare a
crestelor edentate şi de la credinţa că eliminarea pantelor înclinate poate ajuta în conservarea
crestelor.
Deşi foloseşte dinţi non-anatomici, nu poate fi considerată strict ca ocluzie monoplan,
căci contactele ocluzale apar mai curând pe curbe decât pe un singur plan plat ca în ocluzia
neutrocentrică.
Avantaje:
 Mai estetică decât ocluzia neutrocentrică, deoarece asigură un oarecare grad de
supraacoperire verticală. PM1 maxilar se poate modifica astfel încât să se asemene cu
un dinte cuspidat. Această schemă ocluzală este folosită la pacienţii cu cerinţe estetice
mai mari şi creste deficitare, la care poate fi posibilă o înregistrare de acurateţe
rezonabilă, dar nu suficientă ca pentru dinţii cuspidaţi.
 Tehnică simplă şi mai puţin cronofagă față de alte tehnici: necesită înregistrarea
laterală şi protruzivă pentru a programa articulatorul şi a genera curbe acceptabile. Este
mai uşor de obţinut decât alte scheme ocluzale balansate. Balansul ocluzal este mai uşor
de obţinut dacă unghiul de ghidaj incizal este ţinut mic, mai ales dacă unghiul de ghidaj
orizontal condilian al pacientului este de asemenea mic.
Indicații:
- ocluzie încrucişată
- relaţii de clasa a II-a severe care au traiectorii funcţionale extrem de lungi şi care tind să-
şi ţină maxilarele în faţă şi să funcţioneze în această poziţie. Prezenţa curbelor de
compensaţie permite acestor pacienţi să-şi ţină maxilarele oriunde, totuşi să menţină
contacte posterioare în zonele unde forţele ocluzale pot fi suportate.
Dezavantaje:
 Curbele de compensaţie acţionează ca un cuspid mai lung; aşadar va produce aceleaşi
efecte distructive ca şi pantele cuspidiene. Pantele mai line sunt totuși puţin
periculoase, mai ales dacă sunt controlate şi sunt pe cât posibil compatibile cu mişcările
mandibulare.
 Adaptarea ocluzală este mai greu de realizat cu această tehnică decât la ocluzia
neutrocentrică, dar mult mai ușoară în comparaţie cu efortul cerut pentru a adapta
protezele în ocluzie anatomică total balansată.
4. Controlul machetelor
Controlul machetelor pe model:
- Dinții corespund cu instrucțiunile date legate de culoare, formă, cuspidare
- Montarea dinților:
 linia mediană corespunde cu linia interincisivă
 frontalii situați între liniile caninilor
 curbură vestibulară simetrică
 supraocluzia frontală și inocluzia sagitală conform indicațiilor din fișă
 dinții nu sunt montați pe tuberozitate sau pe tuberculul piriform
- Bazele de ceară:
 în limite funcționale
 papile modelate convex
 versante vestibulare modelate convex
 versantul lingual modelat concav
Controlul intraoral al machetelor:
- Precautii:
 machetele se racesc pe modele sub jet de apă
 pacientul clateste gura cu apa rece
 la fiecare 2 minute, machetele trebuie spalate de saliva, repozitionate pe model
si racite, iar pacientul clateste cu apa rece
 fara miscari bruste ale pacientului
- Etape:
 Controlul menținerii, sprijinului și stabilității
 Controlul estetic
 Verificarea RIM - in static si dinamic
 Controlul fonetic
 Trasarea limitelor viitoarei proteze
Date transmise laboratorului:
- Pe model:
 forma și profunzimea zonei de închidere palatinală posterioară – se realizează
gravarea modelului. Pacientul pronunță AH - pentru delimitarea posterioară a
protezei. Manevra Valsalva se practică pentru delimitarea anterioară a zonei de
 închidere palatinală. Se gravează zona rezultată la o adâncime egală cu 2/3 din
depresibilitatea țesuturilor
 zonele de despovărare
 zone retentive, care pot crea probleme la inserția și dezinserția protezei

- Indicații transmise prin fișă:

 Localizarea și grosimea zonelor de foliere
 Particularități de conformare ale bazelor protezelor - grosime mai mare în zone
retentive
 Materialul bazei protezei: tipul acrilatului, culoarea, +/- materiale reziliente, fibra
de sticla, plasa metalica