SUPORT CURS 4

DETERMINAREA RELAŢIILOR INTERMAXILARE

Șef lucrări Dr. Iuliana Babiuc

1. Principiile ocluziei protezei totale

Construcţia protezei totale este un proces secvenţial. Completarea cu succes a unei
etape de tratament este o condiţie obligatorie pentru începerea următoarei etape. Pentru a
evita apariţia unor erori în această secvenţă, este important să se stabilească obiectivele
fiecărei etape.
Din punct de vedere istoric, proteza totală a fost deschizător de drumuri în studiul
ocluziei. Mulţi termeni folosiţi în studiul ocluziei îşi au originea în acest subiect.
Adoptarea unei practici ocluzale de calitate are un impact semnificativ şi imediat
asupra succesului tratamentului cu proteză totală, deoarece afectează stabilitatea protezei.
Particularitățile ocluziei la edentatul total derivă din faptul că dinţii de pe proteză nu
sunt direct ataşaţi la pacient. Proteza totală este o piesă protetică unică, spre deosebile
de dinții naturali, care sunt individuali, conectați separat la osul alveolar prin ligamentele
parodontale și îndeplinind funcții specifice. Distribuţia corectă a forţelor ocluzale este foarte
importantă în proiectarea protezei totale. Dacă o proteză va avea o ocluzie nepotrivită,
pacientul nu se acomodează și apare eşecul.
Există o interrelaţie fină între sprijin, menținere şi stabilizare, succesul protezării
depinzând într-o proporţie foarte mare de aceste caracteristici. Ocluzia este considerată un
factor major în obținerea stabilității protezei, forțele laterale care se dezvoltă la nivelul ei
trebuie să fie mai reduse decât capacitatea retentivă a protezei.
Pentru protezele totale, se consideră că ocluzia trebuie să fie echilibrată atât în
raport static, cât și în dinamică. În ocluzia statică, protezele totale rămân stabile atunci când
pacientul închide în RC. Nu va exista nici o forţă de răsturnare/deplasare asupra protezei şi
stabilitatea nu va fi afectată. În ocluzia dinamică, în timpul excursiilor mandibulare, proteza
totală trebuie să menţină contacte armonioase de alunecare, cu existanța unui sprijin
tripodic, altfel stabilitatea protezei poate compromisă.
Examinarea modului în care pacientul face masticaţia va determina schema ocluzală
a protezei:
 masticație verticală - ocluzie statică echilibrată în RC („ocluzia echilibrată”)
  masticație în care predomină mișcările laterale - ocluzie echilibrată dinamică
(„articulare echilibrată”).

Ocluzia statică
Cerințe pentru stabilitatea protezei:
 în relație centrică
 DVO stabilită corect
 dinți laterali montați corect în raport cu zona de sprijin a câmpului protetic
 contacte simulatane, bilaterale
 fără contacte pe pantele cuspidiene
 dimensiunile V-O ale dinților artificiali corelați cu grosimea crestei edentate
Factorii care pot compromite stabilitatea protezelor în ocluzie statică:
• Contacte premature unilaterale
• Suprafeţe ocluzale prea mari
• Plasarea incorectă a dinţilor

Ocluzia dinamică
Protezele totale trebuie să menţină contacte armonioase de în toate excursiile
mandibulare, altfel stabilitatea protezei poate fi în mod semnificativ compromisă. Se va
urmări obținerea unui suport ocluzal tripodic, cu două contacte în zona laterală și unul în
zona frontală.
La dentiţia naturală, protruzia duce la dezocluzia dinților posteriori (fenomenul
Christensen). O astfel de situaţie ar provoca instabilitate la PT, de aceea se încorporează
curbe de compensaţie în proteze. Este indicat ca ghidajul în propulsie să nu se facă pe
frontalii superiori, deoare aceștia sunt de obicei montați în afara crestei. Ghidajul în
propulsie trebuie preluat de dinții din zona laterală, montați în zona de sprijin a crestei
alveolare. Curbele de compensație asigură contacte în zonele posterioare în timpul
propulsiei, care previn dislocarea protezei de pe câmpul protetic.
În timpul excursiilor laterale, ghidajul trebuie realizat pe grupul dinților laterali de
partea pe care se face mișcarea. Este necesar un contact ocluzal în zona distală a
hemiarcadei nelucrătoare, care asigură stabilitatea protezei prinj obținerea unui suport
ocluzal tripodic.
Medicului are rolul să analizeze tiparul masticator al pacientului (dacă predomină
mișcările verticale sau laterale) și să determine cerinţele ocluzale ale purtătorilor de proteze
totale înainte de a recomanda proteza totală. Dacă este necesară ocluzie dinamică
echilibrată, se recomandă:
 utilizarea arcului facial și a articulatorului pentru montarea dinților
 armonizarea ocluziei cu mişcările mandibulare
În concluzie, „ocluzia ideală” pentru un pacient cu proteză totală diferă de „ocluzia
ideală” a unui pacient dentat.

2. Șablonul de ocluzie
Reprezintă o piesă protetică intermediară, necesară pentru determinarea relațiilor
intermaxilare. Șablonul de ocluzie simulează baza și arcadele dentare ale viitoarei proteze.
Cu ajutorul lui, se poziționează modelul mandibular în raport cu cel maxilar. Se realizează
pe modelele funcționale și este format din baza șablonului și bordura de ocluzie.
Pentru o realizare optimă a șablonului este necesară obținerea unui model funcțional
corect. Acesta trebuie să respecte o serie de cerințe:
 Include zona de sprijin și periferia câmpului protetic
 Defectele pozitive (perle) - plasate în zone mai puțin importante, de
dimensiuni reduse (sub 1 mm) – vor fi îndepărtate cu grijă
 Defectele negative (goluri) - plasate în zone mai puțin importante, de
dimensiuni reduse
 Suprafața modelului optimă (se poate deteriora în urma contaminării cu
sânge/salivă, din cauza preparării incorecte a ghipsului sau în urma demulării
tardive)
2.1. Soclarea modelulului funcțional:
 Se realizează cu atenție, pentru a nu distruge porțiuni importante de la
extremitatea modelelor (șanțuri retrotuberozitare sau tuberculi piriformi)
 Baza modelului trebuie să aibă o grosime de minim 13 mm pentru asigurarea
rezistenței
 Porțiunea de model care reproduce peretele extern al fundurilor de sac de
aprox 2 mm înălțime
2.2. Deterentivizarea și folierea se realizează pentru degajarea unor zone
sensibile (exostoze, gaura mentonieră, torus maxilar & mandibular, papila incisivă, rafeu
median) sau pentru a compensa diferența de reziliență între torusul palatin și crestele
edentate. Este indicat ca aceste manopere să se efectueze înainte de șabloanele de
ocluzie, pentru ca acestea să se comporte similar cu baza protezei.
 Zone frecvent retentive:
 versantul vestibular frontal superior & inferior
 versantul vestibular al tuberozității
 versantul lingual mandibular, în zona posterioară
 rugi proeminente
 în jurul frenurilor proeminente
 în jurul crestelor ascuțite mandibulare
2.3. Trasarea liniilor care marchează mijlocul crestei
 liniile se continuă la nivelul soclului
 sunt necesare pentru poziționarea corectă a bordurilor de ocluzie

2.A. Bazele șabloanelor trebuie să acopere întreaga zonă de sprijin, să prezinte

menținere (mai ales prin adeziune) și stabilizare pe câmpul protetic - adaptarea șablonului
pe modelul funcțional trebuie să fie perfectă. În cazul câmpurilor protetice retentive, baza
șablonului se poate realiza până la convexitatea maximă. Grosimea bazelor este de
aproximativ 1,5-2mm, pentru a asigura rezistența necesară.
Materiale utilizate pentru baza șabloanelor:
 placă de bază
 acrilat auto- sau termopolimerizabil
 placă din rășini compozite fotopolimerizabile
 polistiren și vinil vaccum-format
 rășină printată
Bazele se conformează similar cu tehnica de realizare a lingurii individuale, ușor mai
scurte, pentru a nu fi mobilizate de musculatura periferică. Pe fața externă, la nivelul
crestelor edentate, se realizează retenții pentru bordurile de ceară.
Se poate obține o bază care să fie folosită mai departe ca baza protezei finale, din
acrilat sau bază metalică (aur/aliaj Co-Cr, Ni-Cr)

2.B. Bordurile de ocluzie se montează pe baza șabloanelor.

Reguli de conformare:
 plasarea pe mijlocul crestei în zona laterală și frontală inferioară, cu o lățime
egală cu cea a crestei
 bordura superioară în zona frontală - la 12 mm anterior de papila bunoidă,
modelare simetrică față de linia mediană
  suprafață ocluzală plană
 nu se montează valuri de ceară pe tuberozitatea maxilară sau pe tuberculul
piriform
 înălțimea bordurii de ocluzie scade dinspre anterior spre posterior
 grosimea bordurii de ocluzie crește dinspre anterior spre posterior
 în edentațiile vechi, bordura inferioară se conformează la înălțimea
tuberculului piriform, la întâlnirea dintre 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară.
Conformarea bordurii de ocluzie la maxilar:
 Se termină înaintea tuberozității maxilare
 PO paralel cu baza modelului
 De la inserția frenului la planul de ocluzie 22 mm (se pot realiza măsurători
clinice prealabile cu papilometrul pentru o înălțime apropiată de nevoile reale)
 Înclinare 10-15º spre anterior (mai pronunțată la femei)
 12 mm anterior de papila incisivă (măsurat de la limita posterioară a papilei la
extremitatea anterioară a valului de ceară)
 Porțiunea terminală distală înclinată la 45º
 Ceară cu punct de topire mai ridicat decât șablonul mandibular
Conformarea bordurii de ocluzie la mandibulă:
 Se termină înaintea tuberculului piriform
 PO paralel cu baza modelului
 Înălțimea în zona laterală la nivelul tuberculului piriform, la întâlnirea dintre 2/3
anterioare cu 1/3 posterioară.
 Înălțimea în zona frontală la nivelul marginii libere a buzei inferioare de la
inserția frenului la planul de ocluzie 18 mm
 Înclinare 15º spre anterior, în zona frontală, fără să depășească tg la FSV
 Porțiunea terminală distală înclinată la 45º
 Valul de ocluzie nu interferă cu spațiul pentru limbă
Condiții pentru șabloanele de ocluzie:
 Șabloane de ocluzie stabile și retentive, fără basculare pe model
 Inserție și dezinserție ușoară
 Contact plat între șabloane
 Bazele șabloanelor și soclul modelelor nu se ating
 Se obțin contacte doar la nivelul valurilor de ceară
 3. Determinarea relațiilor intermaxilare
Obiective:
 estetice
 funcționale - fonație & masticație
 echilibrul protezei - menținere, sprijin și stabilizare
 profilactic pentru țesuturile de sprijin și periorale
În cazul edentatului total, se pierd reperele ocluzale. Nu avem plan de ocluzie (PO),
dimensiune verticală de ocluzie (DVO), relații intermaxilare (RIM). Se pot evalua protezele
anterioare sau fotografii ale pacientului din perioada dentată pentru a colecta informații cu
privire la configurarea noilor proteze.
Ocluzia protezei totale este una reorganizată, în care trebuie stabilite: curbura
vestibulară, nivelul și orientare PO, DVO și RIM. Etape:
 Determinarea PO și a curburii vestibulare se face pe sablonul maxilar
 Determinarea DVO ajustand sablonul mandibular
 Solidarizare în RC
Șabloanele de ocluzie folosite pentru determinarea relațiilor intermaxilare trebuie să
îndeplinească o serie de cerințe:
 fără durere la inserția intraorală
 se verifică bascularea șablonului – cauze ale bascularii:
o torus maxilar proeminent - trebuie foliat
o borduri montate în afara crestei
o baza șablonului / modelul deformate produc basculare
Controlul menținerii intraorale a șabloanelor:
 se verifică prin mișcări funcționale
 menținerea este mai bună dacă modelul a fost gravat
 se poate îmbunătăți prin căptușire cu silicon
Etapele determinării relațiilor intermaxilare la edentatul total:
3.1. Stabilirea curburii vestibulare a sablonului maxilar
3.2. Stabilirea planului de orientare protetică
3.3. Determinarea DVO
3.4. Determinarea RC
3.5. Înregistrarea cu arc facial
 3.1. Stabilirea curburii vestibulare a șablonului maxilar este necesară pentru
refacerea plenitudinii buzei superioare. Aceasta se analizează din normă frontală și din
profil. Din lateral, unghiul nazo-labial trebuie să aibă o valoare de aproximativ 90 . În zona
laterală, mucoasa obrazului se așează lejer pe șablon, iar acesta nu este mobilizat de
mișcările obrazului.
Marginea anterioară a bordurii atinge zona de trecere dintre partea umedă și cea
uscată a buzei inferioare în timpul pronunției fonemelor “F”, “V”.

3.2. Stabilirea nivelului și orientării planului de ocluzie – se realizează pe

șablonul maxilar, folosind planul Fox.
În zona frontală, se pornește de la criterii estetice pentru a determina poziția 3D a
marginii incizale a incisivului central superior. Bordura de ocluzie trebuie situată în dreptul
sau 1-2 mm mai jos decât buza superioară în repaus. Planul de ocluzie stabilit pe șablon
trebuie să fie paralel cu linia bipupilară.
Zona laterală, planul de ocluzie se orientează paralel cu linia ala-tragus. Poziția lui
poate fi modificată ulterior, în raport cu direcția determinată pe șablonul inferior și cu
particularitățile cazului clinic (de exemplu, tuberozitățile procidente modifică orientarea
planului de ocluzie).

3.3. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)

Stabilirea unei DVO corecte la edentatul total asigură o integrare optimă a protezei
totale și prezintă o importanță:
 Funcțională – în masticație. deglutiție, fonetică, respirație
 Estetică – se asigură proporționalitatea etajelor feței
 Psihologică – se înlătură sentimentul de handicap provocat de pierderea
dinților, atunci când protezele totale redau un aspect facial normal
 Rol fiziologic – contribuie la menținerea sănătății țesuturilor orale.
Dimensionarea imprecisă a etajului inferior produce o serie de modificări. Astfel, o
DVO mărită determină:
 Traumă intensă a zonei de sprijin
 Înălțime crescută a etajului inferior al feței
 Dificultăți de masticație, înghițire și vorbire (dinții se ating în fonație)
 Oboseală musculară și afectarea ATM
 Aspect facial crispat, buzele nu se ating
  Pronunție dificilă a sunetelor bilabiale (P, B, M)
 Vizibilitate excesivă a dinților artificiali și a versanților șeilor
 Senzația de proteză voluminoasă
 Instabilitatea protezelor din cauza înălțimii excesive
În cazul unei DVO micșorate, semnele clinice includ:
 Etaj inferior micșorat
 Șanțuri și riduri faciale accentuate
 Cheilită angulară
 Roșul buzei subțiat
 Proeminența mentonului
 Traumă mai redusă pe zona de sprijin decât în cazul unei DVO mărite
 Dificultăți în deglutiție și vorbire
 Afectarea ATM și oboseală musculară
 Pierderea puterii de mușcare
 Mușcarea obrazului
 Obstrucția trompei lui Eustachio prin elevarea palatului moale, a limbii și a
mandibulei
Metode de determinare a DVO:
- Antropometrice:proporționalitatea etajelor faciale - (Comisura buzelor-unghiul
intern al ochilor)=N-Gn
- Funcțional:
o determinarea dimensiunii verticale de repaus (DVR), din care se scad 2-4
mm pentru a stabili DVO:
 pronunția M, P, B
 linguriță de apă
 după deglutiție
 după conversație
 aspect distrat, impasibil
o testul Silverman – pronunția S – se determină spațiul minim de vorbire,
care este de 1-2 mm în dreptul premolarilor
o testul Ismail - pe șablonul inferior se plasează 3 piramide de ceară moale;
pacientul realizează deglutiția, iar șabloanele se solidarizează
- Analiza cefalometrică
 3.4. Stabilirea poziției de relație centrică (RC)
Anterior determinării RC, este necesară o deprogramare musculară, care se poate
obține cu ajutorul:
- jig anterior
- rulouri plasate în dreptul premolarilor
- terapie manuală
- manevre de obosire a mușchilor mobilizatori ai mandibulei (pentru înlăturarea
tendinței de propulsie)
Metode de înregistrare a RC
- Ghidarea mandibulei:
o unimanuală - nu asigură aproape niciodată o poziționare corectă. Condilii sunt
împinși posterior și inferior în fosa glenoidă;
o bimanuală - pacientul cu capul pe spate (previne tendința pacienților de a
realiza protruzia mandibulei), se aplica presiuni bilaterale pe bazilara
mandibulei
- Homotropia lingo-mandibulară – se poziționează limba în cerul gurii, ceea ce va
determina poziționarea mandibulei în RC
- Deglutiție
- Reflexul molar – medicul plasează indexul pe șablonul inferior, în dreptul molarilor și
cere pacientului să închidă gura. Mandibula va fi direcționată, în mod reflex, în poziția
de relație centrică.
- Arc gotic – este o înregistrare grafică, care se realizează cu ajutorul unor plăci
acrilice superioare şi inferioare pe care se montează, central, o plăcuţă şi un ac
înscriptor. Se va înregistra o „hartă” a unui şir de mişcări ale pacientului, rugându-l pe
acesta să facă excursii protruzive și de lateralitate dreaptă şi stângă. Punctul din care
pornesc aceste mișcări este un vârf de săgeată şi reprezintă RC.

După solidarizarea șabloanelor de ocluzie în RC, Pe modelele cu şabloane articulate

în mână se verifică:
- dacă nu cumva unul din şabloane s-a deformat
- dacă modelele antagoniste prezintă plusuri la nivelul fețelor ocluzale care previn o
bună poziționare a șablonului
- dacă modelele au o poziţie stabilă prin intermediul şabloanelor şi a dinţilor existenţi
- dacă modelele vin în contact numai prin intermediul dinţilor şi/sau a bordurilor
de ocluzie. Dacă soclurile se ating, se va radia din ele atât cât este necesar. Dacă
 se ating bazele şabloanelor, determinarea trebuie reluată după ce au fost subţiate
sau scurtate bazele şabloanelor.

Elemente marcate pe șabloanele de ocluzie:

- Linia mediană a feței (trebuie avute în vedere asimetriile faciale și
caracteristicile personale)
- Lățimea interalară - determină poziția caninilor și spațiul pentru dinții frontali
- Linia surâsului - poziția buzei superioare în zâmbet; în mod normal, 75-100%
din înălțimea frontalilor superiori trebuie să fie vizibil

3.5. Înregistrarea cu arc facial - Se indică atunci când se urmărește obținerea unei
ocluzii dinamice echilibrate. Șablonul de ocluzie se atașează pe furca arcului facial și se
realizează înregistrarea poziției maxilarului față de axa balama terminală, ceea ce permite
obținerea unor contacte ocluzale mult mai precise.
Montarea modelelor în articulator permite echilibrarea ocluziei în excursiile
mandibulare, în faza de realizare a machetei protezei totale.

3.6. Înregistrarea zonei neutrale

Culoarul neutral este spațiul în care poziționarea dinților artificiali nu interferă cu
spațiul limbii sau cu cel ocupat de obraji și de buze. Folosirea înregistrării previne dislocarea
protezei de limbă în special și contribuie la stabilitatea, menținerea și confortul protezei. Se
folosește în special pentru montarea dinților laterali și la conturarea bazei protezei.

3.7. Modelarea curbelor de compensație

Metoda Patterson folosește șabloane de ocluzie, peste care se adaugă un amestec
1:1 de ghips și piatră ponce. Pacientul este rugat să efectueze mișcări de propulsie și
lateralitate, care duc la modelarea pastei Patterson după curbele de compensație sagitală și
transversală la DVO stabilit anterior.