CURS 6

APLICAREA PROTEZEI TOTALE

1. Controlul extraoral al protezelor
Înainte de sosirea pacientului se inspectează protezele pentru a verifica dacă:
• dinţii sunt poziţionaţi corect şi bine retenţionaţi în acrilatul bazei;
• faţa externă a protezei este corect şi uniform lustruită, fără imperfecţiuni;
• faţa internă a protezei nu prezintă urme de ghips sau alte materiale în zonele foliate;
• faţa internă a protezei nu prezintă plusuri sau asperităţi;
• marginile protezei sunt rotunjite, fără muchii ascuţite;
• limita posterioară a protezei maxilare se termină pierdut în grosime;
• protezele sunt curate.
Dacă proteza prezintă margini ascuţite, asperităţi sau plusuri, acestea se şlefuiesc cu
freze sau pietre adecvate.
În cazul în care au fost realizate proteze pe ambele arcade, acestea se angrenează în
mâna medicului şi se examinează corectitudinea intercuspidării.
Protezele se spală şi se ţin intr-un vas cu apă până la aplicarea în cavitatea bucală.
Înainte de aplicarea intraorală protezele sunt spălate cu peria şi cu săpun în faţa pacientului,
care, cu această ocazie, este instruit în legătură cu întreţinerea igienei pieselor protetice.

2. Controlul intraoral al protezelor

Instrumentare și materiale necesare:
• trusă de consultaţie
• piesă dreaptă
• pietre mici
• freze de acrilat şi cilindro-conice
• creion chimic
• silicon de control (Fitt-cheker® - GC) sau pastă indicatoare de presiune
• hârtie sau ceară de articulaţie
• pulbere sau cremă adezivă (Super Corega® sau Fixodent®)
• rulouri de vată
• alcool

2.1. Proteza mandibulară

Se începe cu proteza mandibulară deoarece aceasta este mai bine tolerată de către
pacient, iar riscul apariţiei reflexului de vomă este mai mic. Proteza se umezeşte şi se introduce
în cavitatea bucală.

2.1.a. Corectarea zonelor care produc disconfort la aplicarea protezei.

Pacientul poate acuza zone dureroase ale câmpul protetic în momentul aplicării piesei
protetice. În astfel de situații, se identifică aceste zone şi se marchează pe mucoasă cu creionul
chimic. Se inseră proteza în cavitatea bucală, astfel se transferă desenul intraoral pe proteză și
se pot vizualiza zonele care trebuie retuşate. Acestea se şlefuiesc cu freze sau pietre de mărimi
potrivite. 
O altă metodă de indentificare a zonelor de suprapresiune este cu silicon de control
(Fitt-cheker® - GC) sau cu pastă indicatoare de presiune. Se aplică pe fața internă a protezei
pasta indicatoare, apoi aceasta este inserată în gură şi se exercită o presiune moderată. Se
îndepărtează proteza din gură şi se examinează faţa internă. Zonele de suprapresiune apar ca
zone de acrilat de pe care pasta indicatoare s-a şters în totalitate. Se îndepărtează o cantitate
foarte mică de acrilat din aceste zone cu pietre de mărimi potrivite, astfel încât proteza ia
contact cu suprafața întregului câmp protetic, fără să basculeze.

2.1.b. Controlul stabilității protezei

Se verifică absenţa basculării transversale a protezei prin presiuni digitale alternative pe
feţele ocluzale ale Pm. Cauzele basculării transversale pot fi :
• montarea dinţilor laterali în afara crestei
• rezilienţa crescută a mucoasei fixe
• atrofii accentuate ale osului alveolar
Se controlează extinderea corectă a protezei pe tuberculul piriform, pe cele 2/3
anterioare ale acestuia, până la limita inserţiei ligamentului pterigomandibular.
Acoperirea corectă a tubercului piriform contribuie la împiedicarea deplasării spre distal
a protezei mandibulare.
Se verifică dispunerea arcadelor artificiale în culoarul neutral de echilibru muscular.

2.1.c. Controlul menținerii protezei

Se apreciază menţinerea protezei în poziţia de repaus. Dacă apare desprinderea ei de pe
câmpul protetic se controlează prin inspecţie şi palpare:
o      lungimea şi grosimea marginilor
o degajarea frenului labial, lingual, precum și a bridelor laterale
Dacă proteza se menține corespunzător în repaus, se trece la controlul menținerii în
timpul mișcărilor funcționale. Se cere pacientului să zâmbească, să vorbească, să râdă, să
înghită. Se urmărește dacă proteza se mobilizează pe parcursul acestor acțiuni.
Pentru identificarea zonelor supraextinse, se utilizează testele Herbst, apoi se recurge la
corecția lor. Marginile prea lungi sau prea groase se reduc cu freze de acrilat de mărimi
potrivite. Frenurile sunt degajate cu freze cilindro-conice. Dacă va fi necesar, proteza va fi
relustruită la finalul şedinţei de aplicare a protezelor.
Se realizează testele de succiune:
• Tracţiune oro-vestibulară pe faţa linguală a incisivilor centrali, pentru controlul
închiderii la tuberculii piriformi
• Presiune vestibulo-orală pe faţa vestibulară a incisivilor inferiori, pentru controlul
închiderii în zona linguală centrală
• Tracţiune în sens vertical cu o sondă care agaţă spaţiul de sub punctele de contact
dintre incisivii centrali - se apreciază închiderea totală
Pentru o închidere totală optimă, o poziție anterioară a limbii este favorabilă. Se
instruieşte pacientul să păstreze o poziţie anterioară a limbii, cu vârful ei sprijinit fără presiune
pe versantul lingual al șeii protezei şi pe dinţii frontali inferiori. Această poziţie are o contribuţie
importantă în menţinere.
Se poate aplica pe versantul lingual al protezei o bilă de acrilat, iar pacientul este instruit
să mențină limba în contact cu aceasta, pentru educarea unei poziții anterioare a limbii.

2.1.d. Controlul estetic

Se observă conturul buzei inferioare, precum și forma, culoarea şi poziţia dinţilor
inferiori.

2.2. Controlul protezei totale maxilare

Se umezește proteza și se introduce în cavitatea orală
În cazul existenţei unor zone retentive (tuberozitatea maxilară, versantul vestibular al
creastei edentate) proteza se va aplica întâi pe aceste zone şi apoi pe celelalte – se va tatona
axul de inserţie. Dacă inserţia este imposibilă se identifică zonele-problemă şi se reduce din faţa
internă a protezei strictul necesar.

2.2.a. Corectarea zonelor care produc disconfort la aplicarea protezei.

Se identifică zonele dureroase folosind creionul chimic sau silicon de control. Se
realizează mici retuşuri, pentru desființarea zonelor de suprapresiune.
Pentru diminuarea senzaţiei de vomă se recomandă lăsarea forţată în jos a umerilor sau
tragerea genunchiului flectat cu amândouă mâinile către piept. Dacă aceste manevre nu sunt
eficiente se poate folosi un anestezic de contact aplicat pe bolta palatină. Pacientul este
îndrumat să folosească dropsuri cu substanțe anestezice pentru acomodarea la noua proteză.

2.2.b. Controlul stabilității protezei

Se verifică absenţa basculării transversale a protezei prin presiuni digitale pe faţa
ocluzală a premolarilor. Cauzele basculării transversale pot fi:
• montarea dinţilor laterali în afara crestei
• erori de amprentare
• atrofia exagerată a crestei alveolare
• rezilienţa crescută a mucoasei fixe de pe creste
• nefolierea sau folierea insuficientă a torusului palatin.
În cazul în care nefolierea torusului palatin reprezintă cauza basculării transversale a
protezei, se colorează suprafaţa torusului cu creionul chimic, se aplică proteza în cavitatea
bucală şi se fac presiuni digitale alternative pe faţa ocluzală a premolarilor; creionul chimic se
transferă pe faţa internă a protezei. Se şlefuieşte din baza protezei cu o piatră de mărime
corespunzătoare; este indicat ca proteza să aibă o grosime mai mare în zona torusului, care să
permită degajarea lui fără afectarea rezistenței protezei. Aceste etape se repetă până la
dispariția basculării.

2.2.c. Controlul menținerii protezei

Controlul adeziunii se realizează prin pensarea protezei între police şi index la nivelul
feţelor vestibulare ale premolarilor şi exercitarea unei tracţiuni verticale. Lipsa adeziunii poate fi
produsă de xerostomie sau de necorespondenţa dintre suprafaţa câmpului protetic şi faţa
internă a protezei.
Pentru tratamentul xerostomiei:
• se poate administra un preparat cu efect lubrifiant şi uşor stimulativ : 50 ml apă + 45 ml
glicerol + 5 ml suc de lămâie.
• medicamente sialogoge de tipul pilocarpinei (tinctura de jaborandi 2,5 - 3%, 80 - 100
picături de 3 - 4 ori pe zi)
• medicamente coleretice de tipul sulfarlenului (administrat cu pilocarpina)
• se poate administra salivă artificială.
Dacă se constată o necorespondenţă între suprafaţa câmpului protetic şi faţa internă a
protezei, se recurge la căptuşirea totală a protezei, fie prin metoda directă, fie indirect, în
laborator.
Se trece la controlul menținerii în timpul mișcărilor funcționale.
Se verifică menţinerea la deschiderea uşoară a gurii. Desprinderea protezei se datorează
de obicei interferenţei marginilor cu părţile moi periprotetice. În acest caz, se degajează frenul
buzei superioare şi/sau frenurile laterale cu freze cilindro-conice sau se subţiază şi/sau
scurtează marginile la nivelul zonelor lui Eisenring.
La deschiderea maximă a gurii, desprinderea protezei poate fi provocată de:
• punerea în tensiune a ligamentului pterigomaxilar
• modificarea fundului de sac vestibular în zonele laterale.
În acest caz, corectarea protezei se face prin degajarea ligamentelor și subţierea şi/sau
scurtare a marginilor.
Se cere pacientului să zâmbească, să vorbească, să râdă sau să mimeze fluieratul. În
cazul in care proteza se desprinde, se fac retuşurile necesare.
Succiunea se verifică folosind testele specifice. Prin presiuni oro-vestibulare cu indexul
aplicat pe treimea incizală a feţei palatinale a incisivilor se verifică închiderea palatinală
posterioară. Tracţiuni cu pulpa indexului din aproape în aproape pe marginea vestibulară a
protezei stabilesc închiderea marginală vestibulară. Desprinderea cu uşurinţă la aceste manevre
indică locul unde proteza nu are o închidere marginală bună. Corectarea se face prin căptuşiri
marginale cu acrilat autopolimerizabil.

2.2.d. Controlul estetic

Se observă forma, culoarea, poziţia și vizibilitatea frontalilor superiori. Se urmărește
respectarea criteriilor estetice și încadrarea protezei în armonia facială a pacientului.
Dacă frontalii sunt prea lungi (prea vizibili) se pot ajusta marginile incizale, ţinând cont şi
de dorintele pacientului, dar este bine să se amâne aceste retuşuri o săptămână, moment când
crisparea musculaturii diminuă sau dispare.
Se examinează aspectul sanţurilor periorale şi conturul buzei superioare.
Dacă şanţurile periorale sunt prea întinse şi buza superioară proemină din cauza
marginilor prea groase ale protezei în aceasta zonă, se poate reduce grosimea acestor margini
în limita rezistenţei acrilatului.

2.2.e. Controlul fonației

 Se verifică existenţa spaţiului minim de vorbire, care dă indicații cu privire la
corectitudinea dimensiunii verticale de ocluzie. Pacientul pronunţă „Mississippi” – dinţii
superiori şi inferiori nu trebuie să se atingă. La nivelul premolarilor, apare un spațiu de 1-2 mm.
Se verifică dacă se respectă libertatea mandibulei la propulsia în fonaţie. Pacientul
numără de la 55 la 65, iar frontalii inferiori nu trebuie să atingă faţa palatinală a frontalilor
superiori.
Controlul fonetic se continuă cu pronunția diferitelor foneme, care dau indicații cu
privire la poziția frontalilor superiori:
• M: expunerea dinților superiori între 1-5 mm în funcție de sex și vârstă; se observă
dimensiunea verticală de repaus, când spațiul interarcadic este de 2-4 mm
• S - Mississippi - dintii nu trebuie să vină în contact; se evaluează poziția vestibulo-orală a
dinților - S șuierat - frontalii sup V sau inf L; S zâzâit - frontalii sup P
• D/T: poziția V-O a dinților: T ca D - frontali superiori P; D ca T - frontali superiori V
• E - Lungimea incisivilor: expunerea a 80% din ICS în spațiul dintre buze la tineri; la
vârstnici 50%
• F/V - Lungimea incisivilor: muchia incizala trebuie sa atinga buza inferioara, cel mult la
limita dintre porțiunea uscată a buzei și mucoasa orală. V ca F - dinti prea scurti; F ca V -
dinti prea lungi

2.3. Controlul ocluziei

Adaptarea ocluzală este cel mai adesea necesară la nivelul protezelor deoarece:
 Ocluzoarele permit construirea unor relații ocluzale strict în relația centrică, fără
posibilitatea simulării mişcărilor de lateralitate
 Acrilatul prezintă modificări volumetrice semnificative în timpul polimerizării
 Poate să apară erodarea ghipsului antagoniştilor
 Se poate produce înălțarea ocluziei atunci când modelul de lucru şi baza protezei se
găsesc într-una din jumătăţile tiparului, dinţii artificiali în cealaltă jumătate, iar cele două
părţi nu au fost strânse suficient în momentul ambalării

2.3.a. Controlul componentei verticale a relațiilor intermaxilare

Se verifică dacă DVO este corectă – semne ale unui DVO incorect:

DVO micșorată DVO mărită

Etajul inferior al feței Micșorat Mărit

Aspect facial
Aspectul buzelor
Comisuri bucale orientate spre
Spațiul de inocluzie fiziologică
Spațiul minim de vorbire
Vizibilitatea dinților în repaus,
fonație, surâs
Îmbătrânit  Crispat
Riduri și șanțuri periorale Tegumentele feței întinse
accentuate
Roșul buzelor puțin vizibil Buzele nu intră în contact sau intră
în contact forțat
inferior
Mai mare de 2-3 mm Redus sau inexistent
Mai mare de 3-4 mm Dinții se ating în fonație
Redusă Mărită
 Spațiu interarcadic Micșorat Mărit
Teleradiografie: Nsa-Xi-PM <41 >49
În cazul subevaluării DVO se poate încerca o redimensionare prin căptuşire indirectă,
realizându-se o înălţare de ocluzie de maxim 1,5 mm. Peste această valoare se indică refacerea
protezei
În cazul supraevaluării DVO cu maxim 1,5 mm se poate încerca o remodelare morfo-
funcţională a suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali până la obţinerea DVO corecte. Pentru o
diferenţă mai mare de 1,5 mm este necesară refacerea protezei.

2.3.b. Controlul componentei orizontale a relațiilor intermaxilare

Se verifică apariţia contactelor multiple, simetrice, simultane şi stabile între arcadele
artificiale în relație centrică. Dacă apar contacte premature, pacientul este rugat să spună pe ce
parte le simte. Apoi contactele premature pot fi decelate cu hârtie de articulaţie sau cu ceruri
indicatoare.
Corectarea relaţiilor ocluzale se face prin şlefuire folosind pietre de mici dimensiuni. În
timpul adaptării ocluzale se şlefuiesc fosetele şi se protejează cuspizii.
• în montarea laterală normală cuspizii de ordinul I sunt cuspizii palatinali superiori
• în montarea laterală inversă cuspizii de ordinul I sunt cuspizii linguali inferiori.
Corecţiile ocluzale se fac repetat până la obţinerea unor contacte multiple, stabile și
simetrice ale dinţilor laterali. Între dinţii frontali nu trebuie să existe contacte (inocluzie
sagitală).
Dacă se foloseşte hârtie de articulaţie „în potcoavă” pot să apară pete de culoare şi pe
dinţii frontali care sunt artefacte (apar din cauza îndoirii hârtiei la acel nivel). Pentru a nu şlefui
inutil din dinţii frontali se recomandă utilizarea hârtiei de articulaţie pentru fiecare hemiarcadă,
hârtia fiind introdusă numai între dinţii laterali. Rapoartele dintre frontali trebuie controlate şi
prin inspecţie.
Întrucât se urmăreşte o echilibrare în centric totdeauna hârtia de articulaţie se pune
simultan pe ambele părţi. Dacă hârtia se pune pe o singură parte pacientul va fi tentat să ducă
mandibula de partea respectivă.
După retuşurile realizate în cadrul etapei de adaptare mecanică a protezelor:
- suprafeţele şlefuite trebuie netezite
- suprafeţele externe ale protezei trebuie relustruite.
Adaptarea ocluziei se face complet din prima ședință.

Se avertizează pacientul că tratamentul nu se încheie o dată cu aplicarea protezelor.

Pacientul trebuie să folosească protezele, să tolereze eventualele dureri şi să se prezinte la
control după 24 - 48 ore de la aplicarea protezelor.

3. Instrucțiuni pentru pacienții purtători de proteze parțiale mobilizabile

Proteza dumneavoastră este menită să înlocuiască dinții lipsă și să vă ajute să mențineți
o bună sănătate orală. Veți putea mesteca mai bine și vă va îmbunătăți aspectul estetic. Pentru
a menține sănătatea orală, trebuie să urmăriți câteva aspecte legate de îngrijirea protezei și a
dinților râmași. Este responsabilitatea dumneavoastră.
Acomodarea la noua proteză
 - Vă rugăm să aveți răbdare la început; e nevoie de 1-2 săptămâni pentru
integrarea protezei și adaptarea la noua situație orală
- Nu scoateţi protezele din gură în primele 24 ore, deoarece medicul stomatolog
vă va programa în ziua imediat următoare celei în care au fost gata protezele;
- Senzaţia de “gură plină” şi creşterea salivaţiei vor trece cu timpul;
- Senzaţia de vomă poate dispare dacă sugeţi o bomboană (gen drops);
- În timpul acestei perioade pot apare puncte dureroase în gură. Acestea vor fi
rezolvate în timpul ședințelor de retuș ale protezei.
- Dacă aveţi senzaţia că mâncarea nu are gust consumaţi mâncăruri sau băuturi
calde, cu aromă şi miros mai uşor sesizabile (mai condimentate).
- Dacă aveți dificultăți în pronunția unor cuvinte, faceți exerciții de vorbire cu voce
tare; în câteva zile veți reuși să pronunțați cuvintele corect
- Nu vă așteptați să puteți mesteca imediat ușor și eficient. Trebuie să învățați să
folosiți noua proteză; acest lucru se întâmplă cu timpul. Vă recomandăm să
consumați pentru început alimente mai moi. Alimentele trebuie tăiate în porții
mici cu ajutorul cuțitului și al furculiței. Învățarea felului în care să mestecați cu
ajutorul protezei este parte din tratament. Vă recomandăm să mestecați lent, pe
ambele părți.
- Evitați să mușcați cu dinții din față; acest lucru poate determina desprinderea
protezei.
- Acordați suficient timp pentru luarea mesei în perioada de acomodare.

Igienizarea protezei
- Gura și proteza trebuie menținute cât de curate posibil în permanență, altfel
sănătatea dinților restanți și a gingiilor poate fi afectată.
- Îndepărtați și igienizați proteza după fiecare masă sau gustare. Cel puțin clătiți
gura și proteza pentru îndepărtarea resturilor alimentare.
- Pentru curățarea protezei, se poate folosi săpun normal sau pastă de dinți și o
periuță.
- Proteza poate aluneca atunci când este udă. Periați-o deasupra unei chiuvete
pline cu apă sau deasupra unui prosop, pentru a evita deteriorarea ei în cazul în
care alunecă din mână. Dacă aceasta cade și se fracturează diverse părți,
contactați medicul stomatolog.

Îngrijirea în timpul nopții

- Gura, la fel ca și restul organismului, are nevoie de recuperare. Vă recomandăm
să păstrați proteza într-un pahar cu apă pe timpul nopții. Puteți folosi și produse
de igienizare a protezei (din comerț sau 1 linguriță de oțet, intr-un pahar cu apa
1x/săpt), dar numai după ce aceasta a fost periată în prealabil.
- Vă recomandăm să vă examinați gura în oglindă. Urmăriți aspectul gingiilor și al
mucoaselor și îndepărtați resturile alimentare persistente.

Dificultăți
 - Vizitele la stomatolog după inserția protezei sunt foarte importante. Cu această
ocazie se fac retușuri ale protezei, astfel încât aceasta să se adapteze cât mai
bine. Dacă apar dureri sau iritații la nivelul gingiilor, acestea trebuie tratate
imediat.
- Când tușiți sau strănutați, protezele se pot desprinde; acoperiți gura cu o batistă
sau cu mâna, pentru a preveni apariția unor situații delicate
- Proteza se poate degrada în timp, la fel și osul alveolar și gingiile dumneavoastră,
de aceea vă recomandăm un control stomatologic o dată la 6 luni.
- Mergeți imediat la stomatolog dacă observați:
o Durere sau iritație la nivelul gingiilor
o Mobilitate crescută a protezei
o Mestecare dificilă
o Dificultăți în vorbire
o Fisuri la colțul buzelor
o Tartru sau o colorație excesivă a protezei
- Nu încercați să remediați aceste probleme acasă, deoarece astfel puteți agrava
situația. Adresați-vă medicului stomatolog pentru astfel de probleme.

Bibliografie:
1. Păuna MR, Preoteasa E. Aspecte practice în protezarea edentației totale. Cermaprint
2002.
2. Chang TL, Orellana D, Beumer J. Kratochvilțs Fundamentals of removable partial
dentures. Quintessence, 2019
3. Allen F, McCarthy S. Complete dentures. From planning to problem solving.
Quintessence 2003.