Sindromul de reperfuzie miocardică

A efectuat: Stepan Ion

Coordonator stiintific:
I Introducere
Sindromul de reperfuzie miocardică, din infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST (STEMI) reperfuzat farmacologic sau intervențional reprezintă perfuzia miocardică
ineficientă prin anomalii la nivelul microcirculaţiei în condiţiile repermeabilizării complete a
arterei coronare epicardice responsabilă de infarct. Sindromul de reperfuzie miocardică,
omologat în literatura medicală cu “leziunea miocardică de reperfuzie”, “obstrucţia
microvasculară coronariană” şi cel mai frecvent cu fenomenul “no-reflow”, se caracterizează
prin: extinderea zonei de infarct miocardic, agravarea disfuncție de contractilitate, creșterea
probabilității de apariție a aritmiei. Predictorii sindromul de reperfuzie miocardică sunt: extensia
regiunii ischemice, reperfuzia tardivă, reacţia inflamatorie și disfuncţia endotelială, reactivitatea
trombocitelor.
Factorii etiopatogenetici implicați sunt :embolizarea distală din trombul și placa de aterom
coronariană, vasospasmul, tromboza în situ, injuria endotelială secundară stresului oxidativ,
supraîncărcarea celulară cu ioni de calciu, restaurarea rapidă postreperfuzia ph-ului fiziologic,
inflamaţia, obstrucţia capilară prin eritrocite şi neutrofile, edemul intracelular şi interstiţial
compresiv, hemoragia intramurală.
Formele de manifestare ale leziunii miocardice de reperfuzie sunt reversibile: aritmiile induse de
reperfuzie şi miocardul siderat și ireversibile prin leziunea letală a miocitelor, determinată de
obstrucţia microvasculară.
II Caz clinic
Pacient X de sex masculin, 63 ani se adresează în secția DMU, IMSP SCM “Sfânta Treime” cu
următoarele simptome : dureri retrosternale continue, cu caracter de apăsare, durata de circa 4h,
nu cedează în repaus, slăbiciune generală, amețeli. Simptomele au apărut în urma unui efort fizic
supranormal (a fugit circa 3km). La examenul obiectiv : tegumentele curate, roz-pale, umede.
Edeme periferice absente. Auscultativ în pulmoni-murmur vezicular, zgomotele cardiace ritmice,
atenuate. Hemodinamic: TA-130/80mmHg; FCC-72b/min; SpO2- 97%; FiO2- 21%.
În antecedente:by-pass Ao-coronarian-2010.
ECG în secția internare: Ritm sinusal, AEC spre stînga, FCC- 105 b/min, supradenivelarea
segmentului ST în derivațiile II, III, aVF, subdenivelarea segmentului ST în derivațiile aVL, V1-
V3. În sectia internare s-a administrat: tab. Clopidogrel 600mg; tab. Aspirina 325mg; sol.
Heparină 4000UI i/v. S-a efectuat analiza generală de sînge, dozarea troponinei cu următoarele
modificări: leucocite-19*109/l, troponina-0.43 ng/ml(valori normale<0.3ng/ml). Conform
acuzelor, a examenului obiectiv, a rezultatelor de laborator se stabilește diagnosticul de :
Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST. Pacientul se transferă în secția de
cardiologie intervențională unde este supus coronarografiei, cu următorul rezultat: leziuni
aterosclerotice tricoronariene: tromboză acută pe RCA II, ocluzie cronică pe aCX și LAD,
grafturi LIMA-LAD și venos - aCX, patente. Se abordează ocluzia prin tromboză acută pe RCA
II. Se efectuează trombaspirație mecanică cu extragerea de trombi și obținerea fluxului distal.
În timpul angioplastiei se declanșează sindromului de reperfuzie cu bradicardie (FCC 38b/min),
TA- 135/80mmHg, SpO2- 96%, FiO2- 35%. S-a administrat sol. atropina 1ml – FCC 48-
55b/min. Ulterior peste circa 5 minute apare tahicardia ventriculara monomorfă susținută cu FCC
155-170b/min. S-a efectuat sol. Amiodaronă 300mg i/v în bolus urmată de 150mg în perfuzie
rapidă, însă ritmul se menține TV monomorfă sustinută, FCC 155-167b/min, cu deteriorare
hemodinamică, TAsistolica-65mmHg, SpO2 pînă la 62%, FiO2-35%; Pacientul a fost sedat cu
sol. Propofol 100mg și s-a efectuată cardioversia electrică cu curent electric bifazic 200J, cu
restabilirea ritmului sinusal, a TA-105/75mmHg și a SaO2 – 96%. La control poststentare,
stenoze reziduale sau disecții nu se vizualizează, cu rezultat final bun, cu restabilirea lumenului
arterial, flux distal TIMI III. Troponina a fost efectuata peste 5 ore- 22, 76 ng/ml. Peste 24 ore
pacientul cu stare generală ameliorată, TA-120/80mmHg, FCC-86b/min, SpO2-97%, este
transferat în sectia de IMA cu continuare tratament.
II Concluzie : Sindromul de reperfuzie este o urgență medicală ce apare ca complicație a unei
urgențe majore - infarctul miocardic acut, ce necesită de intervenit prompt pentru prevenirea
consecințelor rapid progresive care se pot finaliza cu deces.
Cuvinte cheie: sindrom de reperfuzie niocardică, sindrom coronarian acut, coronarografie.