CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINA ŞI FARMACIE ,,RAISA PACALO’’

CATEDRA NURSING

LECŢIE ŞTIINŢIFICĂ

Evaluarea stării pacientului

Chişinău
 Planul lecţiei:
Supravegherea pacientului.
Evaluarea stării de conştienţă, comportamentului.
Poziţia pacientului în pat.
Expresia feţei
Starea psihică a pacientului
Pofta de mîncare a pacientului
Urmărirea unor manifestări patologice.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă, el vede pacientul
numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente. În restul zilei pacientul se
găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate datele relativ la
starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistenta trebuie să raporteze medicului tot
ce observă în cursul zilei la bolnav, însă, pentru ca informaţiile ei să fie într-adevăr
complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii sistematice, metodice şi
să cunoască ce anume trebuie să observe.

Asistenta va urmări:

1. Comportamentul pacientului.
2. Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului.
3. Apariţia unor manifestări patologice.

URMĂRIREA COMPORTAMENTULUI PACIENTULUI

Asistenta va observa:
Evaluarea stării de conştienţă.
Expresia feţei pacientului.
Poziţia pacientului în pat.
Pofta de mîncare a pacientului.
Somnul pacientului.
Relaţiile pe care le realizează cu pacientul în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile
provocate intenţionat, eventual cu scopul educaţiei sanitare trebuie să fie
oportunități de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.
Evaluarea stării de conştienţă prezintă deasemenea un interes deosebit pentru
asistentă. Ea se va orienta în primul rând dacă pacientul îşi păstrează conştienţa,
dacă este obnubilat sau inconştient. Dezorientarea în timp şi în spaţiu, iluziile şi
halucinaţiile pacientului pot fi observate prima dată de asistentă.
Tulburările de conştienţă pot să se manifeste sub diferite grade ca:
obnubilaţia, când pacientul sesizează numai parţial evenimentele din anturajul lui.
Aceeaşi stare, însoţită de iluzii, halucinaţii, hiperexcitaţii poartă denumirea de
delir, destul de frecvent în bolile infecţioase acute, afecţiuni cerebrale, intoxicaţi
etc. Delirul se poate manifesta sub formă liniştită, paţnică, fie sub formă violentă,
agresivă.
Apatia se manifastă printr-o stare de dezinteres faţă de mediu şi faţă de persoana
proprie.
O formă mai înaintată de tulburare de conştiinţă este stupoarea, când pacientul se
află în stare de imobilitate şi de insensibilitate, poate fi trezit dar nu răspunde la
întrebări.
Somnolenţa se trădează prin necesitatea de adormi îndelungat. Pacientul se trezeşte
uşor, dar adoarme imediat.
Dacă pacientul poate fi trezit numai cu excitaţii foarte puternice, vorbim despre
sopor,
iar cănd pacientul nu mai poate fi trezit şi nu mai reacţionează nici la excitaţii
puternice, vorbim de comă.
Tulburările de cunoştienţă sunt expresia unor stări foarte grave şi ele trebuie
imediat raportate medicului.
Expresia feţei pacientului poate reda gradul de inteligenţă a pacientului,
precum şi anumite stări ca: durere, spaimă, agitaţie, depresie, bucurie, indiferenţă,
oboseală etc.
În unele afecțiuni, expresia feţei poate fi caracteristică. La bolnavii cu
insuficienţă circulatorie gravă, faţa este anxioasă şi cianotică. În peritonită şi alte
afecţiuni abdominale grave, faţa este acoperită cu transpirații reci, ochii înfundaţi şi
inconjuraţi cu cearcăne albastre, nasul ascuţit şi privirea anxioasă (faţa
peritoneală). În bolile infecţioase grave, de multe ori faţa pacientului este
congestionată, agitată, cu ochi sclipitori, alteori exprimă o oboseală sau astenie
gravă. În caz de tetanos, trăsăturile feţei dimprejurul gurii, ochilor şi nărilor
simulează un zâmbet fals, cu fruntea încreţită, adînc întristată. Această expresie
bizară poartă numele de rîs sardonic. În boala Basedow expresia feţei prezintă
spaimă, în mixedem faţa este rotundă, asemănătoare cu luna plină.
Expresia feţei pacientului poate să se schimbe în raport cu modificarea stării
pacientului; din acest motiv supravegerea fizionomiei pacientului trebuie să fie o
preocupare permanentă a asistentei.

Poziţia pacientului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta

suferă.
Poziţia activă sugerează faptul că pacientul se poate mișca singur și nu are
nevoie de ajutor.
Poziţia pasivă indică o lipsă de forță fizică, în acest caz pacientul având nevoie
de ajutor pentru mișcare și schimbarea poziției.
Poziţia forțată se referă la o poziție neobișnuită impusă de o boală sau de
necesitatea efectuării unui tratament.
În unele afecţiuni, bolnavii iau anumite atitudini speciale, chiar patognomonice.
Astfel în caz de meningită pacientul stă în decubit lateral, cu capul în hiperextensie
şi cu membrele inferioare flectate în articulaţiile coxo-femurală şi a genunchiului
(poziţie în „cocoş de puşcă”). În caz de tetanos, din cauza contracţiilor generale ale
muşchilor, pacientul se găseşte în hiperextensie, avînd forma unui arc cu
concavitate dorsală. Această poziţie poartă numele de opistonus. În ulcerul gastric
penetrant, în timpul acceselor dureroase, pacientul se înghemuie, exercitînd o
presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase.
Pofta de mâncare a pacientului va fi deasemenea urmărită de asistentă. Sînt
bolnavi în stare gravă care îşi păstrează pofta de mîncare, iar alţii, dimpotrivă, au
oroare faţă de alimente. Asistenta va căuta să afle dacă lipsa apetitului este
generală sau pacientul are anumite alimente preferate, sau dacă refuzarea unor
anumite categorii de alimente se datorează fricii întemeiate sau neîntemeiate de a
mânca. Apetitul preferenţial poate să se datoreze anumitor carenţe ale substanţei
respective din organism, ca de exemplu calciu, fierul la gravide etc. Deasemenea,
refuzarea anumitor alimente poate avea și o valoare simptomatică importantă
pentru stabilirea diagnosticului. Astfel, bolnavii care suferă de cancer gastric
refuză de obicei carnea de vită; bolnavii în faza preicterică a hepatitei acute virale
au un dezgust deosebit faţă de alimente grase. Asistenta va urmări dacă afirmaţia
pacientului asupra lipsei poftei de mîncare este sau nu reală, întrucât de multe ori
bolnavii se plîng de lipsa apetitului, dar în realitate se alimentează în mod exagerat.
Somnul pacientului trebuie urmărit atât cantitativ, cât şi calitativ, precum şi din
punct de vedere a orarului. La aprecierea somnului nu se va ghida niciodată după
afirmaţiile pacientului care, de cele mai multe ori, nu sunt mulţumiţi cu numărul
orelor dormite. Pentru stabilirea duratei somnului este necesar să se adune numărul
orelor dormite ziua și noaptea. Dacă pacientul doarme ziua, se vor observa orele
când doarme, înainte sau după alimentaţie, în orele de dimineaţă sau după masă
etc. Somnolenţa care se instalează imediat după alimentaţie trădează un grad
oarecare de insuficienţă hepatică, pe când somnul de dimineaţă se constată la
bolnavii de hepatită acută virală etc. Se întîmplă foarte des ca în urma somnului
exagerat din cursul zilei, raportul somnului intre zi şi noapte să se inverseze.
Asistenta va urmări dacă somnul pacientului este liniștit sau agitat, dacă doarme
fără întrerupere sau cu întreruperi repetate, motivele acestora (dureri de foame,
diaree, necesitate de micţiuni, stări de tensiune nervoasă etc.)
Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul pacientului. Urmărirea
trebuie făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie să redea fidel
tabloul patologic apărut. Supravegherea şi notarea modificărilor produse în starea
bolnavilor, făcute fără pricepere şi cunoştinţe obiective, fac imposibilă asigurarea
îngrijirilor calitative.
URMĂRIREA MANIFESTĂRILOR PATOLOGICE

Descoperirea precoce a manifestărilor patologice poate facilita stabilirea

diagnosticului şi poate preveni unele complicaţii instalate în cursul bolilor.
Transpiraţia este un fenomen fiziologic prin care organismul îşi intensifică
pierderile de căldură. Într-o cantitate excesivă are semnificaţie patologică, ce poate
duce uneori la deshidratarea organismului. Transpiraţia poate fi permanentă sau
periodică cu un orar mai mult sau mai puţin regulat, cele nocturne fiind
caracteristice pentru tuberculoza pulmonară. Transpiraţia poate să aibă un caracter
regional, cum ar fi transpiraţia palmelor şi a tălpilor în cazul bolii Basedow.
Culoarea tegumentelor. Paloarea sau paliditatea reprezintă dispariția nuanței
rozate normale a tegumentelor și mucoaselor care capătă o culoare deschisă. Poate
fi generalizată sau localizată.
Paliditatea tegumentelor se constată în caz de anemii din cauza irigării
insuficiente a pielii, cea instalată în mod brusc se datorează de obicei unei
hemoragii masive, în cazuri de colaps şi şoc.
Asistenta va observa tegumentele în timpul îmbrăcării şi dezbrăcării
pacientului, toaletei zilnice, aplicării unor proceduri terapeutice pentru a putea
constata modificările survenite.
Cianoza se manifestă prin culoarea violacee a tegumentelor, o putem observa la
nivelul buzelor, paturilor unghiale, urechilor. Cel mai des se observă în afecțiunile
sistemului respirator și cardiovascular.
Hiperemia (roşeaţa) reprezintă un aflux patologic a unei cantități de sânge într-o
anumită parte a corpului sau a unui organ. Hiperemia fiziologică se caracterizează
printr-o creștere minimă a temperaturii, senzație de arsură, modificări ale culorii
pielii și mucoaselor. De obicei apare în timpul efortului fizic, etapa premenstruală
sau în distonii neurovegetative. Hiperemia patologică apare pe tegumente sub
formă de eritem, poate însoți un proces inflamator sau se poate complica în cazuri
mai severe cu edem sau hemoragie.
Coloraţia galbenă a tegumentelor apare în caz de icter. Icterul se manifestă mai
întâi la sclere. Coloraţia icterică poate semnala apariţia unei boli hepatice, de aceea
va fi raportată imediat medicului.
În cursul diferitelor îmbolnăviri pot să apară pigmentaţii anormale ale pielii, ca
de exemplu culoarea galbenă ca paiul în cancer şi în anemie pernicioasă, culoarea
brună, cenuşie-murdar în ciroza hepatică, culoarea bronzată în boala Addison,
culoarea cenuşie murdar în supuraţii pulmonare cronice etc.
Edemul este un fenomen foarte frecvent în cursul bolilor renale, cardiace,
carenţiale sau inflamatoare. Regiunea edemaţiată este mărită în volum, ţesuturile
sunt infiltrate cu lichid seros. Pielea îşi pierde elasticitatea şi păstreză un oarecare
timp urmele de presiune a degetelor. Edemul poate fi localizat sau generalizat
-anasarcă.
Edemul de culoare albă, localizat mai întâi la pleoape, apoi în regiunea
organelor genitale se datorează unor afecţiuni renale.
Edemul, însoţit de cianoză, localizat iniţial în părţile declive ale corpului, se
datorează stazei venoase. El poate fi localizat, sau generalizat în funcţie de
patologie.
Edemul survenit la bolnavii caşectici, cu cancer, cu tuberculoză sau după
perioade lungi de inaniţie, în distrofii hepatice etc. apare ca o consecinţă a scăderii
proteinelor plasmatice şi reduce+rii presiunii coloid-osmotice a sângelui şi poartă
numele de edem caşectic.
Edemul de culoare roşie localizat în jurul proceselor inflamatoare poartă numele
de edem inflamator.

Erupţiile cutanate trebuie observate şi semnalate imediat medicului, ele pot

reprezenta boli infecto-contagioase. Ele pot fi determinate de:

-boli infecţioase acute: scarlatină, rujeolă, rubeolă, varicelă, febră tifoidă,

herpes, erizipel etc.

- reacţii alergice, ca: urticarie, boala serului;

- hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii, ca dungile Trousseau şi

dermografizmul, care apar uneori în meningite, neurastenie, boala Basedow etc.

- acţiunea toxică şi de sensibilizare a unor substanţe medicamentoase, ca

chinina, antipirina, beladona, bromul, iodul, salicilatul, morfina şi uneori
antibioticele.

Durerea. Bolnavii reacţionează foarte diferit la durere şi acuzele lor subiective

nu sunt totdeauna în concordanţă cu cauza şi intensitatea durerilor. Intensitatea
semnalată de bolnav, precum şi modul cum suportă durerea sunt în funcţie de tipul
sistemului nervos al acestuia, precum şi de gradul de epuizare fizică şi nervoasă, de
oboseală, de durata lungă a bolii, de tratamente epuizante, etc. Starea de anxietate,
neliniştea, pupilele dilatate, pledează pentru dureri intense, chiar dacă pacientul nu-
şi exprimă verbal suferinţa.
Asistenta va urmări localizarea, modul de instalare, intensitatea, caracterul,
iradierea, condiţiile în care apar durerile, eventuale semne însoţitoare ale durerii,
precum și modul de reacţionare a pacientului la durere.
  durere de intensitate mică, suportabilă (durerile articulare reumatismale)
care poate evolua pană la durere de mare intensitate (colică renală şi cea
hepatică);

 durere spontană provocată prin palpare, se poate defini ca jena, apăsare,

presiune, crampe, ruptură, sfaşiere, tensiune, arsură;

 durere de durata de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, având un

caracter de permanenţă sau intermitenţă;

 directia în care iradiază durerea: în ulcerul gastric sau duodenal – durerea

iradiază din epigastru în spate; în litiază biliară – durerea iradiază din
hipocondrul drept în umărul drept; în apendicită acută – durerea iradiază în
fosa iliacă dreaptă;

Durerile semnalate de bolnavi trebuie raportare medicului. Asistenta nu are

dreptul de a administra medicamente calmante bolnavilor fără indicaţia medicului
adnotată în documentele pacientului. Durerile reprezintă semne importante de
boală şi calmarea lor înaintea stabilirii precise a cauzei lor, poate duce la erori
grave.

Mişcările involuntare. În cursul îngrijirilor asistenta poate observa la bolnav

unele mişcări involuntare.

Tremurăturile sunt oscilaţii musculare ritmice, de mică amplitudine, care

interesează una sau mai multe regiuni ale corpului cum sunt tremurăturile mâinilor,
buzelor, ale limbii, ale membrelor superioare sau inferioare, ale capului sau numai
ale mandibulei, sau pot fi generalizate. Ele reflectă în general o îmbolnăvire a
sistemului nervos central, dar apar şi în boala Basedow sau în cursul unor
intixicaţii. La bolnavii alcoolici spitalizaţi este semnul abstinenţei de alcool şi apar
su forma unor tremurături grosolane, generalizate.
Miocloniile sunt contracţii musculare apărute brusc, comparabile cu contracţiile
apărute în cursul curentărilor, care poate fi localizat la un singur muşchi sau la mai
multe grupe musculare. Miocloniile reflectă de asemenea suferinţa sistemului
nervos central, dar apar şi în cursul unor boli infecţioase cu atingerea sistemului
nervos, precum şi in unele intoxicaţii.
Ticurile sunt contracţii involuntare ale unor grupe musculare, care se repetă
stereotip şi imită unele gesturi ale vieţii obişnuite. Ele sunt foarte variate: clipitul,
scuturarea capului, strîmbarea feţei, ridicarea mâinilor. Apar la copii ţi adolescenţi,
dar pot fi prezente şi la adulţi.
Convulsiile si contractiile:
 Contractia musculara – reprezinta punerea in tensiune sau scurtarea fibrei
musculare.
Convulsia – este o succesiune de contractii puternice, involuntare ale unor grupe
musculare sau ale întregii musculaturi.
 convulsiile locale sau generale;
 convulsiile clonice (scurte);
 convulsiile tonico-clonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu caracter
permanent);
Caracterul si localizarea lor au o importanţă deosebită de aceea trebuie observat
dacă au apărut spontan în timpul somnului sau sub influenta unei excitatii eventual
după enervare, dacă au fost insoţite de pierderea cunostinţei, de tulburari ale
sfincterelor, etc.

Parezele si paraliziile:
Pareza – reprezinta o scadere a functiei motorii musculare.
Paralizia – reprezinta disparitia totala a functiei motorii musculare.
(a) paraliziile periferice – traduse prin scaderea tonusului muscular, atunci cand
pacientul executa miscarile pasive cu o amplitudine mult mai mare;
(b) paralizii centrale – acestea sunt spastice cu tonusul muscular pastrat sau chiar
exagerat iar miscarile pasive pot fi aplicate cu o amplitudine mult mai mica, astfel
ca distingem:

- hemiplegia – paralizia unei jumătăţi laterale a corpului;

- paraplegia – paralizia membrelor inferioare;
- tetraplegia – paralizia celor patru membre;
Asistenta trebuie să fie atentă la orice manifestare patologică a pacientului şi
orice simptom subiectiv semnalat de bolnav trebuie aduse la cunoştinţa medicului.

Bibliografie:
1. Carol Mozes,Tehnica îngrijirii bolnavilor,Editura medicală,Bucureşti,2007,
2. Lucreţia Titircă,Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţi
medicali,Editura Viaţa medicală românească,1997.
3. Manual standarde/protocoale a deprinderilor practice, Chişinău,2008,