Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAȚIE,

Subsemnatul/a _______________________________________.domiciliat în
_______________________, strada ______________________________, nr. ___,
bl.,________, sc.________, ap. ____, județ/sector _______________, posesor/oare al/a
B.I., CI. seria ______, nr _______________, având CNP_______________________,
declar pe propria răspundere că sunt de acord ca personalul centrului să efectueze
evaluarea/reevaluarea nevoilor beneficiarului ______________________________
fără implicarea mea.

Data Reprezentant legal


______________________________

Semnătura