Curs 14

Medicina de Familie
 Rolul medicului de familie în medicina
geriatrică
Cuprins:
1. Procesul de îmbărtânire, factori ce influențează acest proces
2. Îmbătrânirea fiziologică și patologică
3. Rolul şi locul medicului de familie în gestionarea procesului de
imbătrânire
4. Aspecte particulare în patologia vârstnicului.
 Procesul de îmbărtânire
-Este fiziologic, individual;
- Are o rată înaltă de indivizualizare, fiind particular fiecărei persoană în parte;
- Presupune o serie de evenimente inițiate încă din momentul concepției.
 Procesul de îmbătrânire
Îmbătrânirea demografică este un fenome apărut în ultimii 10-15 ani datorită
creșterii speranței de viață a populației.
Consecința o reprezintă creșterea numărului de persoane vârstnice în populația
generală.
Există estimări ca în anul 2020 vor exista peste 1000 milioane de persoane
peste 60 de ani, față de 580 milioane în 1997.
 Procesul de îmbătrânire
Creșterea speranței de viață a făcut necesară o altă clasificare a etapelor care definesc ”persoana în
vârstă”, astfel că se disting, în prezent următoarele grupe:
- vârstnic 65 - 75 ani;
- bătrân 76 - 85 ani;
- longeviv > 85 ani.
Speranța de viață în creștere se regăsește la fiecare grupă de vârstă, astfel:
- la 65 ani - se preconizează o creștere cu 17 ani;
- la 75 ani cu 11 ani;
- la 85 ani cu 6 ani;
- la 90 ani cu 4 ani;
- la 100 ani cu 2 ani.
Studiile au arătat că există o creștere mai mare a speranței de viață la femei, cu aproximativ 8-9 ani față
de bărbați.
Procesul de îmbătrânire
Cauzele îmbătrânirii demografice:
- reducerea natalității;
- creșterea nivelului de viață;
- progresele făcute în domeniul medicinei
 Fiziologia îmbătrânirii
Modificarea esențială care generează de procesul de îmbătrânire este
”disfuncția mitocondrială”.
Factori care influențează procesul de îmbătrânire:
1. Factori genetici comportă numeroase teorii
2. Factori de mediu: extracelulari (RL)
3. Factori socio-culturali: stresul, obiceiurile de viață, tipul de gândire
4. Factori psihologici: tipul de personalitate, etnia
 Fiziologia îmbătrânirii
1. Factorii genetici comportă mai multe teorii
I. Teoria îmbătrânirii celulare (teoria genetică): durata de viață a celulelor este
programată încă de la naștere. Procesele de reparate celulară și apoptoza sunt
reglate intracelular. Pot interveni erori în diviziunea mitotică și replicarea
materialul genetic ce conduc la atrofie celulară și fibroză secundară.
Alterarea ADN și ARN este produsă de :
• Factori exogeni (factori fizici, chimici, psiho-sociali)
• Factori endogeni (hormonali, acumulare de ROL)
• Alterări spontane ale materialului ADN prin cross-linkage
Acumularea produșilor de preoxidare lipidică la nivel intracelular determină o
alterare a capacității de oxidare și formare de AMP/GMP.
Fiziologia îmbătrânirii

II. Teoria neuroendocrină este controversată

- se consideră că ”există un program genetic al îmbătrânirii codat în creier, iar
acesta este controlat și legat de țesuturile periferice prin agenți hormonali și
nervoși”.
Argumente:
- Creșterea degradării hormonale odată cu vârsta;
- Scăderea secreției de hormoni;
- Creșterea sensibilității organelor țintă, cele mai implicare grupe celulare
implicate în procesul de îmbătrânire fiind:
- Celulele sistemului nervos central;
- Sistemul neuroendocrin;
- Sistemul imun.
 Fiziologia îmbătrânirii
IIi. Teoria imunologică - are ca argumente următoarele:
- odată cu înaintarea în vârstă, funcția imunologică scade;
- deteriorarea funcției imunologice ar avea legătură cu anumite boli, cum ar fi neoplaziile (cancerul);
- numărul autoanticorpilor crește cu vârsta.
IV. Teoria pierderii genetice: acumulare tardivă de mutații și recombinări nefavorabile ce determină
modificări în sinteza proteică

2. Factorii de mediu
I. Acumularea de RL
Radicalii liberi de oxigen sunt compuși care rezultă în urma metabolismului celular oxidativ (lanțul
respirator, fagocitoză, sinteză de Prostaglandine), fiind produși intermediari nocivi, foarte reactivi, cu
acțiune distructivă la nivelul celulelor, în special al mitocondriilor și peroxizomilor din citoplasmă
(Change și colab.), putând duce inclusiv la moartea celulelor. Se atașează pe suprafața altor celule
cărora le induc moartea sau alterare celulară ireversibilă.
Tipuri de RL: oxigen, superoxid, hidroxil, peroxid de hidrogen
 Fiziologia îmbătrânirii
Expunerea la radiații (UV, raze X), diferiți factori poluanți din mediul înconjurător,
fumul de țigară, toxine alimentare, etc, amplifică producerea de radicali liberi cu rol în
procesul de îmbătrânire și carcinogeneză (transformări maligne prin modificări ale
ADN-ului nuclear), deci au implicare certă în procesul de îmbătrânire patologică.
Acțiunile RL:
- Peroxidarea acizilor grași nesaturați
- Alterarea acizilor nucleici
- Oxidarea proteinelor
- Clivarea polizaharidelor
- Distrugerea ADN, a enzimelor și a membranelor celulare
- RL intervin și în îmbătrânirea patologică având rol dovedit în numeroase boli:
ateroscleroză, neoplazii, emfizem pulmonar, diabet zaharat, ciroză hepatică, boală
artrozică, distrofii musculare, retinopatii
- Sisteme de apărare anti RL (antioxidanți): superoxidismutaza (SOD), glutationul,
peroxidaza, catalaza
 Fiziologia îmbătrânirii
3. Factori psihologici :
Perturbările pe care le produce procesul de îmbătrânire sunt extrem de complexe
și diferite și se corelează cu:
- tipul de personalitate;
- specificațiile: etnice, profesionale, habituale.
Unele evenimente pot grăbi procesul de ”îmbătrânire psihologică”, cum ar fi:
- retragerea din activitatea profesională;
- plecarea copiilor;
- decesul partenerului de viață, etc.
Studiile arată că persoanele vârstnice care au o implicare activă în viața socială au
o sănătate fizică și mentală mai bună decât cei care se izolează și preferă
singurătatea.
Consecințele îmbătrânirii
 ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ ȘI PATOLOGICĂ
I. ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ se caracterizează printr-o evoluție care
armonizează ”vârsta biologică” cu ”vârsta cronologică”.
În evoluția unui om se cunosc 4 vârste:
• cronologică,
• biologică,
• psihologică și
• socială.
Vârsta cronologică reprezintă timpul scurs de la naștere până în prezent.
Vârsta biologică indică de fapt statutul funcțional al unui organism, evaluat din
punct de vedere fizic și mintal.
ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ ȘI PATOLOGICĂ
II. ÎMBĂTRÂNIREA PATOLOGICĂ cu 2 forme:

1. ÎMBĂTRÂNIREA PREMATURĂ în care vârsta biologică are

corespondent o vârstă cronologică mai mare decât cea reală.

2. ÎMBĂTRÂNIREA ACCELERATĂ, în care ”ritmul de îmbătrânire

biologică se accentuează în relațiile cu o anumită situație (de ex.
pensionarea poate determina la anumite persoane o așa-numită
”patologie de retragere”)”
 MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
1. GENERALE
- creșterea grăsimii corporale;
- scăderea apei totale din organism.
CONSECINȚE: obezitate; anorexie.
FIZIOLOGIC se produce o creștere a volumului de distribuție a medicamentelor
liposolubile și o scădere a celor hidrosolubile.
2. ALE ORGANELOR DE SIMȚ
- presbiopia (scăderea puterii de acomodare a ochiului).
- cataracta (opacifierea cristalinului);
- scăderea acuității auditive pentru frecvențe înalte.
FIZIOLOGIC: scade acomodarea și crește sensibilitatea la lumină.
 MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
3. ENDOCRINE
- perturbarea homeostaziei glucozei;
- scăderea clearence-ului tiroxinei;
- creșterea ADH;
- scăderea testosteronului;
- scăderea absorbției vitaminei D și activarea acesteia.
CONSECINȚE FIZIOLOGICE:
- creșterea glicemiei → diabet zaharat;
- scăderea T4 → disfuncție tiroidiană;
- osteopenie →risc de fracturi.
4. RESPIRATORII
- scade elasticitatea pulmonară;
- crește rigiditatea cutiei toracice.
FIZIOLOGIC: se produce un dezechilibru între ventilație și perfuzie; scade PaO2 (presiunii
parțiale a O2) și apar dispneea, hypoxia
5. CARDIO- VASCULARE
- scade complianta arterială și crește TA sistolică, cu risc de apariție a HVS (hipertrofie
ventriculară stângă);
- scade responsivitatea beta-andrenergică;
- scade automatismul modulului sinusal.
CONSECINȚE FIZIOLOGICE:
- hipotensiunea arterială (hTA), mai ales ortostatică;
- scăderea debitului cardiac și bradicardie ca răspuns la stres;
-perturbarea modificării TA în ortostatism;
-sincope;
-insuficiența cardiacă;
-bloc cardiac.
 MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
6. GASTRO-INTESTINALE
- scade funcția hepatică;
- scade aciditatea gastrică;
- scade motilitatea colonului;
- scade funcția ano-rectală.
CONSECINȚE:
- întârzierea metabolizării unor
medicamente;
- scăderea absorbției de calciu;
- constipație.
Acestea favorizează apariția: cirozei,
osteoporozei, incontinenței fecale.
7. RENALE ȘI URO-GENITALE
- scăderea ratei de filtrare glomerulară;
- scade funcția de concentrație-diluție a urinei.
CONSECINȚE:
- crește creatinina serică;
- crește natremia (Na);
- perturbarea excreției unor medicamente.
- atrofia mucoasei vaginale și uretrale;
- scăderea contractibilității vezicii urinare;
- hipertrofie de prostată.
CONSECINȚE:
- bacteriurie, cu risc crescut de: infecții urinare
simptomatice, incontinență urinară, retenție de
urină, cancer de prostată.
 MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
8. HEMATOLOGICE ȘI ALE SISTEMULUI
IMUN
Se produce:
- scăderea rezervei modulare;
- scăderea reactivității celulelor T;
- scăderea autoanticorpilor.
CONSECINȚE: Anemie, afecțiuni
autoimune.
9. OSTEO-ARTICULARE ȘI MUSCULARE
- scade masa corporală efectivă și
masa musculară;
- scade densitatea osoasă.
CONSECINȚE:
- scăderea forței musculare;
- osteopenia/ osteoporoză - cu risc de
fracturi de membre și de șold.
 MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
10. SISTEM NERVOS CENTRAL ȘI PERIFERIC
- atrofie corticală;
- scăderea sintezei de catecolamine cerebrale;
- scăderea sintezei dopaminergice la nivelul creierului;
- scăderea reflexelor de echilibru;
- scăderea stadiului 4 al somnului.
CONSECINȚE:
- tulburări de memorie;
- mers rigid;
- creșterea balansului corpului;
- trezire matinală, insomnia.
Apar: demența, depresia, boala Parkinson, tulburări de echilibru, apnee în somn.
 ROLUL ȘI LOCUL MEDICINEI DE FAMILIE ÎN
GESTIONAREA PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
1. GERONTOLOGIE PROFILACTICĂ. SFATUL GERONTOLOGIC
Importanța problemei este dată de următoarele aspecte:
- Numărul mare de pacienți cu vârsta peste 65 ani pe listele MF (cel puțin
1/3);
- Frecvența mare și diversitatea patologică a pacientului vârstnic;
- Prezența a multiple comorbidități;
- Particularitățile clinice și terapeutice ale pacientului vârstnic;
- Abordarea pacientului vârstnic, atât la cabinet cât și prin vizite la domiciliu.
”Primul gest terapeutic al medicului este de a stabili dacă se află în fața unui
”bolnav în vârstă” sau a unui ”vârstnic cu modificări fiziologice de îmbătrânire”
(C. Bogdan)”.
 ROLUL ȘI LOCUL MEDICINEI DE FAMILIE ÎN
GESTIONAREA PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
SFATUL GERIATRIC
Doar medicul de familie poate face în prezent geronto-profilaxie.
Pentru persoanele vârstnice medicul de familie are rolul de:
- a educa pacienții pentru a avea un stil de viață sănătos
- a-și asigura o îmbătrânire sănătoasă,
- a face prevenție, dar
- a sesiza la timp factorii de risc care ar putea favoriza dezvoltarea
bolilor cronice la vârsta a 3-a (DZ, boli CV, boli neurologice, neoplazii,
boli osteo-articulare, afecțiuni psihice )
 ROLUL ȘI LOCUL MEDICINEI DE FAMILIE ÎN
GESTIONAREA PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
SFATUL GERIATRIC presupune:
1)Abordarea integrativă, holistică a pacientului;
2) Medicina celor 4 P:
- predicție;
- prevenție;
- predictibilitate;
- personalizare.
3) Prevenție, screening și diagnostic precoce al bolilor vârstei a III-a.
 DIAGNOSTICUL GERIATRIC
• EVALUAREA GERIATRICĂ STANDARDIZATĂ – EGS cuprinde:
- evaluarea stării medicale, psihice și sociale a pacientului;
- stabilirea diagnostic pozitiv și diferențial;
- strategii adecvate pentru realizarea prevenției, tratamentui adecvat și
reabilitării.
Mijloace de evaluare:
-anamneza amănunțită
-evaluarea pe grupe de vârstă: status fizic, mental (capacitate de memorare
și sinteză), status psihologic, social
Evaluarea complexă geriatrică
continuă evaluarea-screening și are drept obiectiv:
- identificarea factorilor de risc;
- depistarea și evaluarea patologiei existente.
Se face prin:
- examen clinic general amănunțit - examen fizic;
- examen de laborator;
- investigații paraclinice și imagistice necesare finalizării diagnosticului.
 Evaluarea complexă geriatrică
TESTE și SCALE STANDARDIZATE:

- MMSE (Mini-evaluare a stării mentale), Folsteen și Groupe de Recherdee sur les Evaluations
Cognitives, Folsteen-Greco;
- Testul Orologiului (CDT) H. Brodaty - care reflectă funcțiile cortexului frontal și temporo-parietal;
- Scorul activităților cotidiene (ADL) și Scorul activităților cotidienecare necesită folosirea
instrumentelor (IADL), ambele în variantă prescurtată utilizate pentru evaluarea
independenței/dependenței pacientului;
- Scala depresiei Yesavage (GDS) , forma prescurtată pentru detectarea simptomelor depresive;
- Evaluarea echlibrului static și dynamic (TINETTI) pentru diagnosticarea bolilor neurodegenerative;
- Mini-evaluarea nutrițională (MNA), Guigaz Y, Vellas B. și P.Y. Garry, pentru evaluarea statusului
nutrițional al pacientului.
- Scala Bedsore-Norton pentru pacienții cu patologii severe;
- Profilul psihologic - cu ajutorul psihologului clinician.
- Evaluarea socială.
Evaluarea complexă geriatrică
• Obligatoriu, la persoanele vârstnice trebuie evaluat statusul
nutrițional prin monitorizarea greutății corporale și a indicelui de
masa corporală (IMC).
• În mod particular, nutriția poate fi afectată la vârstnici din diferite
motive:
- afecțiuni somatice;
- depresie;
- incapacitatea de a efectua cumpărături sau de a găti;
- incapacitatea de a se hrăni singur;
- dificultăți financiare.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
Elementele caracteristice care stau la baza patologiei vârstnicului sunt:
1) Debutul clinic atipic;
2) Debutul precoce - prin disfuncționalități ale mecanismelor
compensatorii;
3) Coexistența mai multor afecțiuni - comorbidități;
4) Existența unor parametri clinici și biologici modificați la vârstnici fără
a avea semnificație neapărat patologică.
Exemplu:
- extrasistole ventriculare rare;
- bacteriurie asimptomatică;
- scăderea toleranței la glucoză;
- scăderea mineralizării osoase nu au valoare diagnostică uneori.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
5) Gradul de durere este modificat și reactivitatea este scăzută, ceea ce
poate duce la manifestări atipice.
Exemplu: Infarctul miocardic acut sau ulcerul gastro-duodenal pot
debuta de multe ori fără durere, dar printr-o complicație. Febra poate
lipsi în debutul infecțiilor, dar agitația psiho-motorie poate fi prezentă.
6) Comunicarea uneori dificilă între medic și pacient datorită:
- tulburărilor de memorie;
- deficitului de auz;
7) Necesitatea ajustării dozelor terapeutice la vârstnici datorită
modificărilor farmacocinetice ale medicamentelor.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
I. BOLILE CARDIO-VASCULARE – particularități
- Simptomatologie mascată/negată
- Manifestări atipice
- Prezența bolilor extracardiace (ale cutiei toracice, neurologice, musculare,
respiratorii, hematologice etc) pot influența cordul vârstnicului. Ex: anemia
- Utilizarea uzuală a unor medicamente pot influența sistemul CV (AINS)
- existența zgomotului 4 și a unui suflu sistolic
- risc crescut pentru hipotensiune ortostatică
- variabilitate crescută a valorilor TA pe parcursul unei zile
La vârstnici, TA va fi măsurată obligatoriu la ambele brațe, atât în clinostatism cât și
în ortostatism.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
II. BOLILE PULMONARE – particularități:
- Datorită hidratării deficitare la vârstnici sau a tratamentului cu diuretice sau
anticolinergice există frecvent la persoanele în vârstă, riscul de retenție a
secrețiilor bronhice și implicit de aspirație și obstrucție bronșică, care
potduce la insuficiență respiratorie.
- tusea în timpul mesei poate fi cauzată de: aspirația secrețiilor; reflux gastro-
esofagian; hernie hiatală.
- Dispneea – cauze multiple: pulmonare, cardiace, sistemice, loco-regionale
(cutie toracică, mediastin)
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
III. BOLILE DIGESTIVE
- Durerea abdominală în afecțiuni acute chirurgicale poate fi frustă,
nespecifică
- Constipație rebelă la tratament
- Anorexia și scăderea ponderală pot fi determinate de o suferință
organică, dar pot fi cauzate și de boli extradigestive: afecțiuni psihice
(depresia), lipsa danturii (edentația parțială sau totală), afecțiuni
endocrine, insuficiență cardiacă, etc.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
IV. BOLILE RENALE –particularități
- DESHIDRATAREA - frecvent întâlnită la vârstnici
Factori favorizanți:
a) balanță hidrică negativă: aport hidric scăzut; pierderi hidrice crescute; febra;
existența unei hiperventilații pulmonare; pierderi gastro-intestinale.
b) diureza osmotică: alimentație hiperproteică
c) Diuretice utilizate în exces.
O situație destul de frecvent întâlnită este COEXISTENȚA ITU (infecției de tract urinar)
cu DESHIDRATAREA la vârstnicii cu patologii severe
- ITU la vârstnici, în special bărbați impune investigații pentru o posibilă uropatie
obstructivă.
- IRA (Insuficiența renală acută) este frecventă la vârstnici (prin deshidratare, ICC
severa, sepsis, nefrotoxixitate medicamentoasă, uropatii obstructive)
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
V. BOLILE METABOLICE
- toleranța la glucoză scade odată cu înaintarea în vârstă;
- numărul celulelor beta, secretante de insulină, scade;
- Cazuri frecvente de diabet latent sunt semnalate, circa 40%.
- Hipertiroidismul este cel care ar favoriza hiperglicemia și glicozuria.
- Obezitatea poate fi factor predispozant.
- Debutul este insidios.
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
VI. BOLILE HEMATOLOGICE
• Cele mai des întâlnite boli hematologice în geriatrie sunt: anemiile, leucemia
limfatică cronică, paraproteinemiile - disglobulinemii monoclonale, boala
Waldenstrom

VII. BOLILE OSTEO-ARTICULARE

- predomină procesele degenerative osteo-articulare
- apar modificări de statică vertebrală și modificări funcționale
- - sindromul algo- mio-osteo-articular, specific vârstnicului.
- ankiloze atriculare
- frecvent fractura de col femural
- chirurgie ortopedică reconstructivă
 ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
VIII. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente:
• Demența
• Agitația psiho-motorie
• Sindromul parkinsonian
10 SEMNE DE ALARMĂ PENTRU TULBURĂRILE
COGNITIVE:
- pierderi de memorie;
- dificultăți în executarea unor activități uzuale;
- tulburări de limbaj;
- dezorientare în timp și spațiu;
- afectarea judecății;
- uitarea anumitor lucruri și rătăcirea lor;
- probleme cu gândirea abstractă;
- schimbări ale comportamentului;
- schimbări ale personalității;
- pierderea inițiativei și motivației.
DEMENȚA
• este o afecțiune caracterizată prin ”deteriorare intelectuală globală,
progresivă și ireversibilă” cu ”etiologie multifactorială” (atrofie
cerebrală).
Clinic apar:
- tulburări de memorie;
- tulburări de limbaj;
- dezorientare;
- tulburări de personalitate;
- tulburări de comportament.
DEMENȚA
• Factori de risc :
Ateroscleroza
Dislipidemia;
Hiperhomocisteinemia;
Diabetul zaharat;
Insuficienta cognitiva;
Fumatul si consumul de alcool.
ALTE SINDROAME GERIATRICE
Cei 5 ”I” ale vârstnicului TARAT (> 80 ani) sunt:
- DISFUNCȚIA INTELECTUALĂ;
- IMOBILITATE;
- INSTABILITATE (căderi);
- INCONTINENȚĂ URINARĂ;
- REACȚII MEDICAMENTOASE IATROGENE.
Acestea necesită o abordare medicală specială care face obiectul
activității însă a medicului geriatric, dar si a medicului de familie în
acelați timp.
Li Ching Yuen-256 ANI?