Ref: Ro Med J. 2020;67(Suppl.

2)
DOI: 10.37897/RMJ.2020.S2.14

Screening-ul hipertensiunii
arteriale de cauză endocrină

Şef Lucr. Dr. Anca Sîrbu Prof. Dr. Simona Fica

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Endocrinologie, Diabet zaharat şi Boli de Nutriţie,
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

H
ipertensiunea arterială este o afecţiune cu prevalenţă crescută, ce
afectează până la 25% din populaţie1. Dintre cei cu hipertensiune, un
subgrup de aproximativ 15% prezintă hipertensiune secundară, dar
procentul creşte la 30% la adulţii tineri hipertensivi (sub 40 ani) şi la 50% la
copiii cu hipertensiune arterială2. Printre cele mai frecvente cauze de hiper-
tensiune secundară, alături de cele renale, se află bolile endocrine, un număr
important de afecţiuni asociind hipertensiunea la tabloul clinic.
Dacă în cazul pacienţilor cu hipertensiune arterială esenţială nu sunt, de
obicei, necesare investigaţii extensive de laborator, la cei la care semnele cli-
nice sugerează o cauză secundară se impune o evaluare paraclinică mai com-
plexă. În cazul în care hipertensiunea arterială secundară este confirmată,
tratamentul este adesea cel adresat cauzei specifice a hipertensiunii; în plus,
o parte dintre afecţiunile endocrine cauzatoare de hipertensiune arterială ar
putea fi vindecate, chirurgical sau medicamentos, acest lucru determinând o
normalizare parţială sau completă a valorilor tensionale.
Nu este, desigur, cost-eficient ca toţi pacienţii hipertensivi să fie evaluaţi
pentru cauze de hipertensiune secundară. Este importantă însă identificarea
semnelor clinice ce ar putea sugera astfel de patologii, o parte dintre ele fiind
generale, iar altele fiind specifice fiecărei afecţiuni în parte.
Semne clinice generale:
• Hipertensiunea arterială severă sau rezistentă
• Creşterea bruscă a valorilor tensiunii arteriale la un pacient anterior
stabil

48 Revista Medicală Română – Volumul lXViI, Suppl. 2, An 2020

Revista Medicală Română – Volumul lXVII, Suppl. 2, An 2020
• Debutul înainte de pubertate
• Vârsta sub 30 ani la pacient fără istoric fami-
lial de hipertensiune şi fără obezitate
• Hipertensiune arterială accelerată sau ma-
lignă
Dintre afecţiunile endocrine ce asociază hiper-
tensiune arterială secundară, mai semnificative
din punctul de vedere al frecvenţei, al complicaţi-
ilor severe asociate, dar şi al numărului relativ
mare de cazuri nediagnosticate sau diagnosticate
după mulţi ani de evoluţie sunt hiperaldosteronis-
mul primar, tumorile secretante de catecolamine
şi hiperparatiroidismul. Aceste afecţiuni au în co-
mun, printre altele, un tablou clinic fie foarte dis-
cret, fie dominat de semne şi simptome relativ
nespecifice, ce fac ca diagnosticul să nu fie unul
facil.
Cele mai frecvente cauze endocrinologice de
hipertensiune arterială secundară:
A. Afecţiuni suprarenaliene
1. Hiperaldosteronismul primar
2. Feocromocitomul
3. Sindromul Cushing
4. Excesul de deoxicortizon (DOC) – hiper-
plazia adrenală congenitală prin deficit de 11β hi-
droxilază sau 17α hidroxilază
B. Hiperparatiroidismul primar
C. Afecţiuni hipofizare
1. Acromegalia
2. Boala Cushing
D. Afecţiuni tiroidiene
1. Hipotiroidismul
2. Hipertiroidismul
Hiperaldosteronismul primar
Hiperaldosteronismul primar se caracterizează
printr-o producţie crescută de aldosteron, ce nu
răspunde la reglarea prin sistemul renină-angio-
tensină. Cea mai frecventă cauză o constituie ade-
nomul suprarenalian secretant de aldosteron; mai
rar putem întâlni hiperplazia suprarenaliană bila-
terală, carcinomul adrenal secretant de aldosteron
sau formele familiale de hiperaldosteronism3. Se-
creţia excesivă de aldosteron determină amplifica-
rea reabsorbţiei de sodiu la nivelulul canalului de
sodiu sensibil la amilorid din nefronul distal, ur-
49
mată de pierderea renală de potasiu şi hidrogen, ce
poate determine hipopotasemie şi alcaloză meta-
bolică4.
Studiile publicate în ultimii ani au arătat că hi-
peraldosteronismul, deşi considerat cândva o boa-
lă rară, este cea mai frecventă cauză tratabilă şi
potenţial vindecabilă de hipertensiune arterială,
ce afectează între 5 şi 10% dintre pacienţii hiper-
tensivi5.
Semne clinice asociate hiperaldosteronismului
primar
Hipertensiunea este prezentă la majoritatea pa-
cienţilor, poate fi uşoară sau severă, dar rareori
malignă. Mai puţin de jumătate dintre pacienţii cu
hiperaldosteronism primar au hipopotasemie, iar,
dacă aceasta apare, se poate asocia cu simptome
precum poliurie, nicturie, slăbiciune musculară,
crampe, parestezii6. În plus, pacienţii cu hiperal-
dosteronism primar au o prevalenţă crescută a
sindromului de apnee obstructivă de somn, acesta
ameliorându-se semnificativ după instituirea tera-
piei specifice.
Excesul de aldosteron determină modificări ti-
sulare la nivelul aparatelor renal şi cardiovascular
(inflamaţie, remodelare şi fibroză), precum şi alte-
rări metabolice ce sunt, cel puţin în parte, inde-
pendente de nivelul tensiunii arteriale. În conse-
cinţă, riscul de evenimente cardiovasculare (infarct
miocardic, accident vascular cerebral, aritmii)
este mai mare decât la cei cu hipertensiune esen-
ţială, dar este modificabil prin tratamentul speci-
fic, făcând cu atât mai importantă identificarea
pre­coce a acestor pacienţi.
Indicaţiile de screening
Conform Endocrine Society, hiperaldostero-
nismul primar trebuie căutat activ la următoarele
categorii de pacienţi3:
• Pacienţii hipertensivi cu hipopotasemie
spontană sau indusă de doze mici de diuretic
• Pacienţii cu hipertensiune severă sau rezis-
tentă la medicaţie (definită ca hipertensiune
suboptimal controlată sub tripla terapie ce
include un inhibitor adrenergic, un vasodi-
latator şi un diuretic)
50
• Pacienţii hipertensivi cu un incidentalom
suprarenalian
• Pacienţii hipertensivi ce asociază apnee de
somn
• Pacienţii hipertensivi cu istoric familial de
hipertensiune cu debut precoce sau acci-
dente cerebrovascular înainte de 40 ani
• Toate rudele de gradul întâi hipertensive ale
pacienţilor diagnosticaţi cu hiperaldostero-
nism primar
Modalităţi de testare iniţială
Cea mai utilă modalitate de screening a hipe-
raldosteronismului primar este măsurarea aldoste­
ronului şi reninei plasmatice şi calcularea rapor-
tului aldosteron/renină. Tipic, renina (măsurată
fie concentraţie plasmatică directă – PRC, fie ca
activitate a reninei plasmatice – PRA) va avea va-
lori scăzute (sub 1 ng/ml pe oră pentru PRA, valori
nedetectabile sau sub limita inferioară a normalu-
lui pentru PRC), iar valorile aldosteronului plas-
matic (PA) vor fi mai mari de 15 ng/dl. În conse-
cinţă, raportul aldosteron/renină va fi crescut. Un
raport PA/PRA mai mare de 20 ridică suspiciunea
de hiperaldosteronism primar, cu menţiunea că
valorile prag depind de modul în care sunt expri-
mate concentraţiile hormonale (unităţi convenţi-
onale sau unităţi standard SI) precum şi de tipul
de test folosit pentru măsurarea reninei plasmati-
ce7.
Înainte de măsurarea acestor parametri, nive-
lul potasiului plasmatic trebuie normalizat (întru-
cât hipopotasemia se asociază cu rezultate fals ne-
gative), iar unele dintre medicamentele utilizate
în terapia tensiunii arteriale trebuie întrerupte:
antagoniştii receptorului de aldosteron (spirono-
lactona) şi alte diuretice ce influenţează nivelul
potasiului pentru minimum 4 săptămâni.
Modalităţi de confirmare a hiperaldosteronismului
Un test screening ce demonstrează raportul
crescut aldosteron/renină plasmatică trebuie ur-
mat de teste de confirmare a secreţiei inadecvate
de aldosteron. Dintre testele de confirmare mai
frecvent utilizate amintim:
Revista Medicală Română – Volumul lXVII, Suppl. 2, An 2020
a. Testul de încărcare orală cu sare. Pacientul
va fi instruit să îşi suplimenteze aportul oral
de sare (sau va primi suplimente) pentru a
asigura o ingestie de minim 5.000 mg Na. În
cea de-a treia zi de dietă se vor măsura so-
diul şi concentraţia de aldosteron în uri-
na/24 h. Un nivel al excreţiei de aldosteron
de peste 12 mcg/24 h coroborat cu o valoa-
rea a sodiului urinar de peste 200 mEq con-
firmă hiperaldosteronismul primar8
b. Testul de încărcare de volum. Pacientul va fi
perfuzat cu 2 l soluţie salină izotonă admi-
nistrată pe o perioadă de 4 ore. La subiecţii
normali, concentraţia plasmatică de aldoste­
ron va scădea sub 5 ng/dl, în timp ce valori
de peste 10 ng/dl confirmă hiperaldostero-
nismul primar9
c. Testul la captopril. Pacientul primeşte 25-
50 mg captopril, rămâne aşezat, iar nivelul
plasmatic al aldosteronului este măsurat la
momentul 0, la 1 şi la 2 ore. În mod normal,
valoarea aldosteronului ar trebui să scadă cu
minimum 30%, în timp ce la pacienţi cu hi­
peraldosteronism primar ea rămâne crescu-
tă10.
Teste de precizare a subtipului de
hiperaldosteronism primar
După confirmarea hiperaldosteronismului pri-
mar este important ca adenomul/mai rar carcino-
mul suprarenalian secretant de aldosteron să fie
diferenţiat de hiperplazia adrenală bilaterală, în-
trucât atitudinea terapeutică este substanţial dife-
rită. Acest lucru se poate face cu ajutorul tomo-
grafiei computerizate, respectiv al măsurării
hormonale directe prin cateterizarea venelor su-
prarenaliene (sampling venos adrenal)
a. Tomografia computerizată. Identificarea
unei formaţiuni unilaterale mari, de peste 4
cm, poate ridica suspiciune de carcinom
adrenal, în timp ce îngroşarea bilaterală su-
gerează hiperplazie suprarenaliană. Identifi-
carea unei formaţiuni hipodense unilatera-
le, cu o morfologie suprarenaliană contra­-
laterală normală la un tânăr sub 35 ani cu
hiperaldosteronism primar susţine diagnos-
Revista Medicală Română – Volumul lXVII, Suppl. 2, An 2020
ticul de adenom cu indicaţie chirurgicală.
După această vârstă creşte însă riscul de
asociere a adenoamelor corticale nefuncţio-
nale cu hiperplazia bilaterală şi de aceea tre-
buie luat în considerare sampling-ul venos
suprarenalian
b. Măsurarea directă a hormonilor în sângele
venos adrenal (sampling venos adrenal) prin
cateterizarea bilaterală a venelor suprarena-
liene constituie în mod ideal standardul de
aur pentru diferenţierea între leziunile uni-
laterale şi cele bilaterale. Există mai multe
protocoale de recoltare, cu sau fără stimula-
re cu ACTH de sinteză. Principiul de bază
este cel al demonstrării lateralizării leziunii
– acest lucru se realizează prin calcularea
raportului între raţia aldosteron/cortizol
din cele două vene suprarenaliene. Un ra-
port mai mare de 4 demonstrează existenţa
unei leziuni unilaterale11
Feocromocitomul
Feocromocitomul şi paraganglioamele consti-
tuie tumori rare neuro-endocrine derivate din ce-
lulele cromafine localizate la nivelul medulosu-
prarenalei (feocromocitoamele – 80-85% dintre
cazuri) sau la nivelul ganglionilor simpatici (15-
20%). Prevalenţa lor în populaţia generală este
extrem de redusă (aproximativ 1,5 cazuri la 10.000
persoane), fiind ceva mai mare în rândul pacienţi-
lor hipertensivi (20-60 la 10.000 de pacienţi)12.
Manifestări clinice în feocromocitom
Semnele clinice variază foarte mult, de la simp-
tomatologie minoră sau chiar absentă până la ma-
nifestări ameninţătoare de viaţă. Când este pre-
zentă, triada clasică a simptomelor – cefalee pul­-
satilă, transpiraţii profuze şi palpitaţii – apare în
pusee ce pot să dureze între câteva minute şi o oră.
Frecvenţa puseelor variază de la zilnic la de câteva
ori pe lună, ele apărând fie spontan, fie declanşate
de o varietate de factori chimici sau fizici: anestezie,
diverse medicaţii, substanţă de contrast.
Aproximativ 35% dintre pacienţi au doar hiper-
tensiune paroxistică, iar în celelalte situaţii saltu-
51
rile hipertensive apar în contextul unor valori ten-
sionale crescute de fond. Aceste salturi hiper­tensive
induse de descărcările catecolaminice tumorale
sunt responsabile pentru prevalenţa crescută a ur-
genţelor cardiovasculare precum infarctul mio-
cardic acut, accidentele vasculare cerebrale şi in-
suficienţa cardiacă13.
Indicaţii de screening
• Pacienţi cu triada clasică: cefalee, transpira-
ţii, tahicardie, cu sau fără hipertensiune ar-
terială
• Hipertensiune cu debut la vârstă tânără, hi-
pertensiune rezistentă la tratament sau nou
apărută
• Istoric familial de feocromocitom
• Istoric de sindrom familial ce predispune la
apariţia feocromocitomului: MEN2, neuro-
fibromatoză tip 1 sau sindrom von Hippel-
Lindau
• Incidentalom adrenal, cu sau fără hiperten-
siune arterială
• Răspuns presor inexplicabil în timpul anes-
teziei, al intervenţiilor chirurgicale sau al
angiografiei
• Cardiomiopatia dilatativă idiopatică14.
Modalităţi de testare
Este necesar ca testele de laborator să preceadă
investigaţiile imagistice, acestea din urmă fiind
necesare numai după demonstrarea excesului de
catecolamine, pentru a evita situaţii în care rezul-
tate fals pozitive asociate cu incidentaloame su-
prarenaliene ar putea determina intervenţii chi-
rurgicale nenecesare.
Testele de laborator de primă intenţie includ
măsurarea metanefrinelor libere plasmatice sau a
metanefrinelor fracţionate urinare, teste cu acu-
rateţe diagnostică sensibil apropiată14. Aceste teste
au o sensibilitate extrem de crescută, valorile nor-
male excluzând cu mare probabilitate o tumoră
cromafină. Pe de altă parte însă, specificitatea nu
este la fel de bună, o valoare crescută a acestor tes-
te necesitând confirmarea existenţei tumorii. Alte
teste precum catecolaminele plasmatice şi urina-
re, acidul vanil mandelic urinar sau cromogranina
52
A au o valoare diagnostică inferioară şi nu sunt
utilizate de rutină.
Pentru a identifica eventualele rezultate fals
pozitive trebuie luate câteva măsuri.
Se vor identifica anumite condiţii asociate cu
creşterea activităţii simpatice, precum insuficien-
ţa renală, insuficienţa cardiacă, hipoglicemia.
Recoltarea metanefrinelor plasmatice se va face
pe branulă, după ce pacientul a stat întins mini-
mum 30 minute. Dacă acest lucru nu este posibil,
se vor recolta metanefrinele fracţionate/urina pe
24 ore.
Se vor evita medicamentele ce pot da rezultate
fals pozitive, prin inferenţă analitică: antidepresi-
vele triciclice, antipsihoticele, IMAO, Fenoxiben-
zamina, actaminofen, sotalol, alfa metil dopa.
Interpretarea rezultatelor
Un nivel al metanefrinelor libere plasmatice de
cel puţin trei ori mai mare decât limita superioară
a normalului sau a metanefrinelor fracţionate uri-
nare de cel puţin două ori mai mare decât limita
superioară a normalului sunt predictori extrem de
fiabili ai diagnosticului de feocromocitom/para-
gangliom şi justifică continuarea demersului tera-
peutic cu investigaţiile imagistice15. În cazul unor
creşteri a markerilor biologici mai puţin semnifi-
cative se impune diagnosticul diferenţial cu cau-
zele de rezultate fals pozitive, eventual dozarea
metanefrinelor urinare dacă au fost măsurate cele
plasmatice şi invers, măsurarea cromograninei A.
Investigaţii imagistice
a. CT/RMN abdominal. Feocromocitoamele
sunt formaţiuni de dimensiuni mari (peste 3
cm, de obicei), cu vascularitate crescută, cu
atenuare crescută pe CT (peste 20 unităţi
Hounsfield), cu wash-out întârziat al sub-
stanţei de contrast pe CT şi hipersemnal în
T2 la RMN, cu posibile modificări chistice
sau hemoragice
b. Scintigrafie cu MIBG (metaiodobenzilgua-
nidină) – investigaţie funcţională, indicată
dacă CT/RMN sunt negative sau dacă relevă
tumori multiple
c. FDG-PET – identifică cu mai mare sensibi-
litate decât scintigrafia metastazele şi para-
ganglioamele de cap şi gât
Revista Medicală Română – Volumul lXVII, Suppl. 2, An 2020
d. 68-Ga DOTATATE PET – utilă în special în
boala metastatică
Hiperparatiroidismul primar
Hiperparatiroidismul primar constituie cea
mai frecventă cauză de hipercalcemie, având o
prevalenţă de 0,2% la femei şi 0,09% la bărbaţi şi o
incidenţă ce creşte cu vârsta. Între 10 şi 60% din-
tre pacienţii cu hiperparatiroidism primar sunt
hipertensivi, dar nu există date legate de prevalen-
ţa hiperparatiroidismului la hipertensivi16.
Manifestări clinice
Majoritatea pacienţilor cu hiperparatiroidism
primar sunt asimptomatici. Simptomatologia ce-
lor cu hiperparatiroidism manifest clinic se dato-
rează hipercalcemiei cronice: poliurie şi polidi-
psie, constipaţie, litiază renală sau nefrocalcinoză,
boală ulceroasă, hipertensiune arterială. Mecanis-
mul de apariţie a hipertensiunii este neclar, nee-
xistând o corelaţie directă nici cu nivelul parathor-
monului şi nici cu calcemia17.
Indicaţii de screening
Hiperparatiroidismul primar trebuie suspicio-
nat la toţi pacienţii hipertensivi cu hipercalcemie.
Metode de diagnostic
Hiperparatiroidismul primar este diagnosticat
atunci când la un pacient cu hipercalcemie identi-
ficăm o valoare franc crescută a PTH plasmatic.
Măsurarea calciuriei în urina/24 h ajută la exclu-
derea hipercalcemiei hipocalciurice familiale18.
Investigaţii imagistice
Investigaţiile imagistice/ de localizare în hiper-
paratiroidismul primar nu au rol diagnostic şi ar
trebui, de principiu, efectuate numai după ce ho-
tărârea referitoare la necesitatea intervenţiei chi-
rurgicale a fost luată.
1. Ecografia zonei cervicale anterioare – este o
investigaţie cu sensibilitate crescută dacă
este făcută de un operator experimentat,
este necostisitoare, noninvazivă şi înalt re-
productibilă. Aspectul ultrasonografic ca-
Revista Medicală Română – Volumul lXVII, Suppl. 2, An 2020 53

racteristic al adenoamelor paratiroidiene cu hiperparatiroidism confirmat biochimic, care

este cel de leziuni hipoecogene, omogene.
2. Scintigrafia cu Tc sestamibi. 99mTc-sesta-
mibi este captat de mitocondriile celulelor
tiroidiene şi paratiroidiene, dar este reţinut
la nivelul celulelor exifile secretante de PTH
mai mult decât în cele tiroidiene19. Imediat
după injectarea trasorului şi apoi după apro-
ximativ 2 ore se obţin imagini planare, pen-
tru a identifica locaţiile cu activitate crescu-
tă şi persistentă a radiotrasorului, marcă a
ţesutului paratiroidian hiperfuncţional.
Scintigrafia paratiroidiană cu sestamibi
poate fi augmentată prin combinarea cu
imagistică tridimensională (SPECT), scana-
re tiroidiană de substracţie, respectiv fuziu-
nea cu imaginile de tomografie computeri-
zată (MIBI-SPECT-CT).
Lipsa unei localizări la studiile imagistice nu
contraindică intervenţia chirurgicală la pacienţii
îndeplinesc indicaţiile chirurgicale. La aceşti paci-
enţi, localizarea multiglandulară apare mai frec-
vent decât la pacientul cu hiperparatiroidism ti-
pic. Ei necesită explorare bilaterală intraoperator
şi monitorizarea intraoperatorie a valorilor PTH.
Concluzii
Screening-ul şi diagnosticarea precoce a cauze-
lor endocrine de HTA secundară ar putea fi cheia
pentru ameliorarea calităţii vieţii şi reducerea
morbidităţii şi mortalităţii a numeroşi pacienţi cu
hipertensiune, în special cei tineri. Este de aceea
importantă recunoaşterea semnelor de suspiciune
clinică, generale sau specifice, dar şi cunoaşterea
ghidurilor ce impun evaluarea sistematică a anu-
mitor categorii de pacienţi, pentru a reduce deca-
lajul între prevalenţa demonstrată a acestor afecţi-
uni şi frecvenţa cu care ele sunt de fapt diag-
­nosticate în practica clinică.

Bibliografie
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e426-e483.
2. upta-Malhotra M, Banker A, Shete S, et al. Essential hypertension vs. secondary hypertension among children. Am J Hypertens. 2015;28(1):73-80.
3. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916.
4. Conn JW, Knopf RF, Nesbit RM. Clinical characteristics of primary aldosteronism from an analysis of 145 cases. Am J Surg. 1964;107:159-172.
5. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol.
2006;48(11):2293-2300.
6. Gordon RD, Stowasser M, Rutherford JC. Primary aldosteronism: are we diagnosing and operating on too few patients? World J Surg. 2001;25(7):941-947.
7. Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med. 1994;121(11):877-885.
8. Steele CB, Thomas CC, Henley SJ, et al. Vital Signs: Trends in Incidence of Cancers Associated with Overweight and Obesity – United States,
2005-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(39):1052-1058.
9. Holland OB, Brown H, Kuhnert L, Fairchild C, Risk M, Gomez-Sanchez CE. Further evaluation of saline infusion for the diagnosis of primary aldostero-
nism. Hypertension. 1984;6(5):717-723.
10. Agharazii M, Douville P, Grose JH, Lebel M. Captopril suppression versus salt loading in confirming primary aldosteronism. Hypertension.
2001;37(6):1440-1443.
11. Toniato A, Bernante P, Rossi GP, Pelizzo MR. The role of adrenal venous sampling in the surgical management of primary aldosteronism. World J Surg.
2006;30(4):624-627.
12. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366(9486):665-675.
13. Stolk RF, Bakx C, Mulder J, Timmers HJ, Lenders JW. Is the excess cardiovascular morbidity in pheochromocytoma related to blood pressure or to
catecholamines? J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1100-1106.
14. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2014;99(6):1915-1942.
15. Lenders JWM, Eisenhofer G. Update on Modern Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocrinol Metab (Seoul). 2017;32(2):152-161.
16. Richards AM, Espiner EA, Nicholls MG, Ikram H, Hamilton EJ, Maslowski AH. Hormone, calcium and blood pressure relationships in primary
hyperparathyroidism. J Hypertens. 1988;6(9):747-752.
17. Lind L, Hvarfner A, Palmér M, Grimelius L, Akerström G, Ljunghall S. Hypertension in primary hyperparathyroidism in relation to histopathology. Eur J
Surg. 1991;157(8):457-459.
18. Marx SJ. Letter to the editor: Distinguishing typical primary hyperparathyroidism from familial hypocalciuric hypercalcemia by using an index of urinary
calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):L29-30.
19. Palestro CJ, Tomas MB, Tronco GG. Radionuclide imaging of the parathyroid glands. Semin Nucl Med. 2005;35(4):266-276.