ECOGRAFIA MAMARA

ANATOMIE, TEHNICA DE EXAMINARE,

INDICATII, ASPECTE ECOGRAFICE

A. Ciurea
Catedra de Radiologie – UMF “I. Hatieganu” Cluj-Napoca
Motivele prezentarii la medic
ACUZE SUBIECTIVE
1. Durere
2. Tensiune
3. Sindrom premenstrual
4. Cancerofobie
ACUZE OBIECTIVE
1. Nodul
2. Secretie (mamelon singerind, galactoree)
3. Modificari cutanate
4. Retractie mamelonara
5. Asimetrie
Motivele prezentarii la medic
FARA ACUZE
1. Screening / Factori de risc
2. Controlul sinului operat
3. Controlul sinului contralateral (bilateralizare/cc
nou)
4. Investigatie in cazul descoperirii de
metastaze cu punct de plecare necunoscut
Examenul clinic
INSPECTIE - asimetrie (anisomastie)
- modificari cutanate
- retractie cutanata / mamelonara
PALPARE - comparativ
- regiunea sub/supraclaviculara,
- regiunea latero-cervicala, axila
Exprimare mamelon
Accentuarea foveei
Provocarea secretiei
EXAMENUL ECOGRAFIC
AVANTAJE

 complianta mare  nu depinde de

 lipsa iradierii ciclul menstrual
 metoda neinvaziva  se poate repeta
 cost redus
EXAMENUL ECOGRAFIC
LIMITE

 ineficienta in sinul mare, adipos

 posibil ca o leziune maligna sa mimeze o leziune
benigna
 nu permite analiza morfologiei microcalcifierilor
 examinare in timp real
 operator dependenta
EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII

„„ACR Practice Guideline for

the Performance of
Breast Ultrasound
Examination‟‟
EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII

Examinare de prima intentie

- sub 30 ani
- sin mic
- sin dens

In completarea mamografiei
- lez. nodulare palpabile
- evaluarea nodulilor depistati mamografic
1. Leziune palpabilă sub 30 ani

26 ani, leziune palpabilă

 Clinic – leziune incertă
FNAB – lichid sero – citrin

27 ani, leziune palpabilă

2. Leziune palpabilă peste 40 de ani
Mamografia imposibilă
CDI NOS
3. In completarea Mx - leziuni incerte
mamografic
3. In completarea Mx - leziuni incerte
mamografic

Modifică incadrarea BI-RADS

 its use can affect management in
64% of patients and prevent
unnecessary biopsies in 22%

‘‘ACR Practice Guideline for the

Performance of Breast
Ultrasound Examination’’
4. Orice anomalie mamografică
5. Evaluarea staţiilor limfatice
5. Evaluarea staţiilor limfatice
6. Sânul cu implant
7. Mamelon secretant
8. Recidivă perete toracic
9. Microcalcifieri

Mamografie vs. ecografie

Dgn diferenţial
Mx – calcifieri tipice
(pop corn)
EXAMENUL ECOGRAFIC
ALTE INDICATII

 inflamatii  ginecomastie

 traumatisme  manopere
interventionale
 leziuni
periferice
EXAMENUL ECOGRAFIC
METODA DE EXAMINARE

TRADUCTOR POZITIA BOLNAVEI

- 7-15 MHz - in decubit dorsal
- in sezut
 EXAMENUL ECOGRAFIC
METODA DE EXAMINARE

Regiunile de examinat
- ambii sini, comparativ
- toate cele patru cadrane
- reg. axilara
- reg. sub / supraclaviculara
- reg. latero- cervicala

Specificitate mare – ecografia tintita !!!!!

ASPECT NORMAL

 Sinul format din 12-20 lobi de forma conica

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
MAMARA
Aspect normal
 Lobul glandular format din tesut glandular
(lobular), ductal, adipos si conjunctiv

 Tesutul conjunctiv – intra si extralobular

 Tesutul adipos – intra si extralobular

Imagistic – aspect normal

 Tesutul adipos – radiotransparent / hipoecogen

 Tesutul glandular, ductal si conjunctiv –

radioopace/hiperecogene

Mamografic si ecografic, elementele anatomice

radiodense/hiperecogene nu se pot diferentia cu
certitudine.
Aspect normal

 Variatii mari de la individ la individ

 Variatii in functie de starea fiziologica si in functie de

virsta
 Mamografia – aspect normal
BIRADS 1-4
Semnificatie – atentioneaza clinicianul asupra faptului ca intr-un sin dens,
abilitatea mamografiei de a depista un cancer de dimensiuni mici este
redusa.
Corelatie Mamo – Eco

 Cancerul

opac (ALB) – pe mamo

hipoecogen (NEGRU) – pe eco

Mamografia – aspect normal
 Mamografie “alba”:  Mamografie “neagra”:
- tinere - dupa alaptare
- premenstrual - persoane in virsta (trat.
- sarcina hormonal!)
- alaptare
- tratament hormonal

INDICATIE -
ECOGRAFIE
ANATOMIE ECOGRAFICA
 tesutul cutanat
 tesutul adipos
premamar
 tesutul glandular
 tesutul adipos
retromamar
 muschiul pectoral
 coastele
MAMELON
Modificari patologice

 Difuze

 Focale (leziuni nodulare)

Patologie mamara benigna difuza

 Urmarea unui dezechilibru hormonal care implica h.

estrogeni, progesteron, prolactina, tiroxina, insulina

 Secretie indusa endocrin cu retentia subst. secretate si

dezvoltarea ectaziilor ductale si a chistelor

 Proliferare (indusa hormonal) a epiteliului ductal si

lobular
Patologie mamara benigna difuza

 Simptome: durere, leziune palpabila

 Densitate mamografica crescuta, microcalcifieri. Leziunile
localizate pot mima un proces malign
 Unele afectiuni sint asociate cu o incidenta mai mare de
cancer mamar
Patologie mamara benigna difuza

 Modificarile initiale – la nivelul TDLU

 Simptomele clinice – datorate ectaziilor ductale,
chistelor, edemului si fibrozei
 Poate fi afectata glanda mamara in totalitate sau partial
(difuza / localizata)
 Pot fi complexe dpdv histologic sau entitati mai limitate
(adenoza sclerozanta, radial scar)
Entitati histologice

 Chiste: micro/macrochiste, solitare sau multiple

 Adenoza – sclerozanta
- microglandulara
- radial scar – adenoza proliferativa focala
tubulara, centru fibros elastic
 Fibroza focala (proliferarea stromei)
 Hiperplazie epiteliala – ductala, lobulara,
tipica/atipica
Entitati histologice
Tipuri histologice in functie de prognostic:
- modificari benigne non-proliferative -70%
risc pt mgn = 0
- modificari benigne proliferative , fara atipii celulare – 25%
risc crescut 1.5 – 2
- modificari benigne proliferative, cu atipie celulara – 4/5%
risc crescut 5
 Clinic

 Asimptomatic
 Mastodinie – premenstruala, bilaterala, generalizata si mai
pronuntata in CSE
 Mamelon secretant – bilateral, mai multe ducte, culoare
transparenta / maronie / galben verzuie sau verde inchis
 Leziune palpabila
Palpare

 Consistenta crescuta a tesutului glandular

 Modificari fin nodulare, difuze
 Modificari simetrice, CSE
 Chistele – leziuni rotunde/ovalare, elastice
 Leziuni focale
Caractere ecografice
 Hiperecogenitate crescuta a glandei
 Mai rar, hipoecogenitate difuza
 Chiste / ducte dilatate
 Structuri hipoecogene, regulate, cu aspect uniform, care
urmeaza ca distributie ductele
 Focare hipoecogene
 Con de umbra, cu sau fara focare hipoecogene (adenoza
sclerozanta, radial scar)
Mastopatie difuza
Mastopatie difuza
Placard mastopatic – EHP: fibroza focala
Hiperplazie epiteliala focala
Corelatie Mamo – Eco

 Cancerul

opac (ALB) – pe mamo

hipoecogen (NEGRU) – pe eco

Semiologia leziunilor focale

- localizarea
- dimensiunea
- forma
- conturul
- delimitarea
- caractere specifice ecografiei
- orice alte leziuni asociate: distorsiune arhitecturala, calcifieri,
modificari cutanate etc
Semiologia leziunilor focale

localizarea

 concordanta /
neconcordanta cu
leziunea palpabila/Mx

 in cadrane / orara
Semiologia leziunilor focale

dimensiunea

 Indicator de prognostic

 in cancer, mai mica decit dimensiunea clinica /

mamografica
Semiologia leziunilor focale

forma

 Ovalara
 Rotunda
 Lobulata
 Neregulata
Semiologia leziunilor focale

Conturul

 Regulat (rotunde, ovalare)

 Neregulat
- macrolobulatii
- microlobulatii
- spiculi
- anfractuos
Semiologia leziunilor focale

Delimitarea fata de tesuturile

din jur

 Neta
 Imprecisa (flu)
 Semiologie ecografica

Ecogenitatea

• anecogene:
chiste simple • izoecogene:

• hipoecogene: leziuni maligne

chiste atipice leziuni benigne

leziuni benigne • hiperecogene:

leziuni maligne leziuni benigne

leziuni maligne
Semiologia leziunilor focale

Ecostructura

 Omogena
- FA, carcinom

 Inomogena
- calcifieri, zone transonice,
ecogenitati diferite
Semiologia leziunilor focale

Transmisia US

 Nemodificata

 Atenuare acustica – lez calcificate,

neoplasme, fibroza

 Intarire acustica – chiste, FA, neoplasme

 Semiologia leziunilor focale

Zona perilezionala (fibroza,

edem)

• lez mgn – reactie

desmoplastica (gr 1),
infiltrat limfo-plasmocitar
(gr 3)
• lez bgn – MFC, abces
 Semiologia leziunilor focale

Orientarea leziunilor

• diametrul maxim paralel cu tegumentul (wider than tall)

• diametrul maxim perpendicular pe tegument (taller than wide)

 Semiologia leziunilor focale

Semne de acompaniament

 Distorsiune arhitecturala :
- ingrosarea sau atragerea lig Cooper
- modificari fasciale
 Cresterea ecogenicitatii tesutului adipos
adiacent leziunii
 Modificari tegumentare, M pectoral
 Dilatarea neregulata a canalelor galactofore
 Semiologie ecografica

Distorsiune arhitecturala:

• deplasare:
- leziuni benigne
• atragere:
- neoplasme
- leziuni benigne
asociate cu fibroza
• intrerupere:
- neoplasme
 CLASIFICAREA BI-RADS A
MODIFICARILOR ECOGRAFICE

0 examinari suplimentare
1 aspect normal
2 leziune benigna
3 leziune probabil benigna-urmarire
4 leziune suspecta de malignitate-punctie/excizie
5 leziune cu mare probabilitate de malignitate-punctie/excizie
chirurgicala
6 leziune dovedit maligna
CHISTELE MAMARE
CLASIFICARE

 Chiste simple
 Chiste atipice
- chiste vechi
- chiste recurente
- chiste cu inflamatie acuta
- hemoragie intrachistica
- septe intrachistice
- proliferari intrachistice
 CHIST SIMPLU

 imagine transonica,
rotunda sau ovalara
 intarire acustica
posterioara
 con de umbra
marginal
 perete propriu
 compresibil
 CHIST VECHI - RECURENT

 leziune hipoecodensa,
cu ecouri joase
 pereti ingrosati,
neregulati
 Diagn. diferential
- fibroadenom
- carcinom (medular,
coloid)
CHIST RECURENT
Carcinom coloid
CDI cu componenta necrotica extinsa
 INFLAMATIA ACUTA
HEMORAGIA INTRACHISTICA

 sediment ecogen,
mobil
 perete ingrosat
uniform
 necesita evacuare
SEPTELE INTRACHISTICE

 Subtiri, fine
- aglomerare de
chiste ( Reclus)
 SEPTELE INTRACHISTICE

Groase, neregulate
-chiste hemoragice
- hematoame
- mastopatie
fibrochistica
- carcinom
intrachistic
 PROLIFERARI INTRACHISTICE

 Proeminente
parenchimatoase
in interiorul
chistelor
PROLIFERARI INTRACHISTICE
CARCINOM INTRACHISTIC
Semne ecografice
- septe groase intrachistice
- perete ingrosat neregulat
- perete excentric / invadat / depasit
- proliferare parenchimatoasa cu
- contur neregulat / microlobulat
- structura inomogena
- miez central fibrovascular
CARCINOM INTRACHISTIC
CARCINOM PAPILAR
CARCINOM INTRACHISTIC
PROLIFERARI INTRACHISTICE

Biopsia aspirativa nu este indicata

- aspiratul negativ nu exclude malignitatea
- biopsia aspirativa nu diferentiaza papilomul de
carcinomul papilar
- dificil/imposibil de regasit ulterior

Conduita – excizie chirurgicala

GALACTOCELUL

 leziune chistica cu ecouri fine in interior

 aglomerare de ducte dilatate, cu secretie
 leziune nodulara, hipoecogena,
omogena/inomogena, cu delimitare imprecisa
GALACTOCELUL
galactocel
GALACTOCELUL
TUMORI FIBROEPITELIALE

FIBROADENOMUL
Adenomul (ductal, tubular, de lactatie)
Fibroadenomul juvenil (gigant)

TUMORA FILODA

PAPILOMUL
FIBROADENOMUL MAMAR

 cea mai frecventa leziune solida mamara

 25-35 ani
 unic / multiplu, uni / bilateral
 influente hormonale
 modificari dimensionale
 risc de asociere cu cc 0,1-0,3%
 FIBROADENOMUL MAMAR

ASPECT TIPIC
 leziune parenchimatoasa

 hipoecogenitate moderata

 structura omogena

 intarire acustica
 FIBROADENOMUL MAMAR

ASPECT TIPIC

 Forma elipsoidala,
regulata

 Dezvoltare paralela cu
structurile anatomice
 FIBROADENOMUL MAMAR
ASPECT TIPIC

 Capsula proprie
 FIBROADENOMUL MAMAR
ASPECT ATIPIC
 2-3 lobulatii
discrete

Dg diferential
- leziuni maligne
 FIBROADENOMUL MAMAR

ASPECT ATIPIC Calcifieri

 FIBROADENOMUL MAMAR
ASPECT ATIPIC

Dg diferential
- leziuni maligne

Mx – calcifieri caracteristice
 FIBROADENOMUL MAMAR

ASPECT ATIPIC

 f. hipoecogen / izo
 inomogen
 rotund
 contur neregulat
 atenuare posterioara
 FIBROADENOMUL MAMAR

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Chist atipic
 Galactocel
 Tumora filoda
 FIBROADENOMUL MAMAR

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Tumori maligne
- CDI
- forme particulare (medular, coloid, papilar)
- metastaze
- sarcoame
TUMORI FIBROEPITELIALE

FIBROADENOMUL

TUMORA FILODA

PAPILOMUL
TUMORA FILODA

 45 ani
 0,5% din tu. mamare
 crestere rapida
TUMORA FILODA
MORFOPATOLOGIC

 stroma mixoida mai bogata ca

fibroadenomul

OMS – FORME
1. benigna
2. maligna
(intermediara)
 TUMORA FILODA

 ecografic, aspect
de fibroadenom
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA

TRATAMENT

 Excizie cu margini de siguranta (10 mm)

 Fara evidare axilara
TUMORI FIBROEPITELIALE

FIBROADENOMUL

TUMORA FILODA

LEZIUNILE PAPILARE
LEZIUNILE PAPILARE
 1-1,5% din tu. mamare
 examenul clinic – imagistic - determina localizarea /
extinderea
 tendinta la sangerare, infarct, fibrozare si calcificare
 exista tipuri asociate cu un risc ↑ de cancer mamar (4%
evolueaza dupa excizie in cc)
 excizia - diagnostica si terapeutica
 galactografie
Papilom intraductal
PAPILOMUL
Papilom intraductal
PAPILOMUL

 Citologia secretiei mamelonare -rezultatul negativ

nu exclude lez maligna

 Numai EHP diferentiaza papilomul de

carcinomul papilar
 LIPOMUL

 leziune hiperecogena,
 structura omogena,
 perete propriu
LIPOMUL
 LIPOMUL

 izoecogen
 omogen
 la nivelul leziunii
palpabile
INFLAMATIILE ACUTE

Cauze:
 alaptare
 diabet zaharat
 imunitate deprimata
 fara cauza aparenta
 INFLAMATIILE ACUTE DIFUZE

 ingrosare
cutanata
 edem
interstitial
(ecogenitat
e crescuta)
 ABCESUL MAMAR

 zone transonice, neregulate, cu ecouri in interior

 delimitare imprecisa
 tendinta la fistulizare - subtierea stratului adipos
ABCESUL MAMAR
 ADENOPATIE INFLAMATORIE

 insoteste procesele
inflamatorii
 structura inomogena
 INFLAMATIILE ACUTE DIFUZE
Dgn dif:
- mastita cc
- limfom
TRAUMATISMELE MAMARE

Avantajele examenului ecografic:

 permite examinarea unui sin sensibil
 aspirarea ecoghidata a hematoamelor
 TRAUMATISMELE MAMARE

Faza acuta
-4-5 zile
-ingrosare cutanata
-ecogenitate crescuta
-arii mici hipoecogene
 TRAUMATISMELE MAMARE

Faza intermediara
 2 saptamini
 colectii lichidiene
- inomogene
- contur imprecis
- superficiale
 TRAUMATISMELE MAMARE

Faza intermediara
 hematoame - aspect
de chiste complexe
TRAUMATISMELE MAMARE

Faza tardiva
 dupa 1 an
 necroza grasoasa - descoperire mamografica
intimplatoare
CSN
CSN
NEOPLASMUL MAMAR

 primul loc intre cancerele sexului feminin

 frecventa maxima - dupa 40 de ani
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Hipoecogenitate
marcata
(1/3 din leziuni sunt
izoecogene/usor
hipoecogene)
Necroza
Neo (izo)
Neo (inomogen)
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Contur spiculiform
- spiculi hipoecogeni
- spiculi hiperecogeni
Neo (contur, chenar)
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Aspect “taller than

wide”
- invadarea
planurilor profunde
- leziune
incompresibila
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Unghiuri abrupte
cu parenchimul
inconjurator
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Microlobulatii
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Atenuare posterioara
- frecvent in cancerul
schiros
- absenta sa nu
exclude malignitatea
CALCIFIERI
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Calcifieri
- uneori pot masca
leziunea
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Invazie ductala
- ducte sinuoase,
dilatate, ramificate
 NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE

 Chenar ecogen
peritumoral
- edem
perilezional
- reactie
desmoplastica
peritumorala
 ADENOPATIA TUMORALA

 omogena
 hipoecogena
ADENOPATIA TUMORALA
 ADENOPATIA TUMORALA

 Aspect inomogen
- adenopatia veche
- adenopatia cu capsula
efractionata
- dupa RT
HISTIOCITOM
Neo (melanom)
LIMFOM
GINECOMASTIA

 DEFINITIE - inmultirea elementelor epiteliale si

stromale mamare la barbat
 GINECOMASTIA
CAUZE

● fiziologica: apare la nou-nascuti, la pubertate sau in perioada de senescenta

● productie androgenica scazuta:
- aplazie sau hipoplazie gonadica congenitala
- insuficienta testiculara secundara: inflamatorie, traumatica, postchirurgicala
● productie crescuta de estrogeni:
- neoplasm testicular, pulmonar, suprarenalian
● aromatizare periferica crescuta a hormonilor androgeni
- boli sistemice: boli hepatice, insuficienta renala cronica, malnutritie
● iatrogena: dupa tratament cu antihipertensive, cardiotonice, antidepresive
● idiopatica
 GINECOMASTIA

 Examenul clinic
- placard ferm, mobil, retroareolar
- tumefactie difuza
- sensibilitate
- secretie mamelonara - rar
 GINECOMASTIA
ASPECT ECOGRAFIC

 masa
hipoecogena,
triunghiulara /
discoidala, contur
net
 GINECOMASTIA
ASPECT ECOGRAFIC

 arie difuza,
hiperecogena,
asemanatoare cu
parenchimul
glandular matur la
femei