SCOALA POSTLICEALA VASILE GOLDIS

SATU MARE
SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
INVATAMANT DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
NURSINGUL PACIENTULUI CU ABDOMEN
ACUT CHIRURGICAL

Profesor coordonator: Absolvent:

Cuciulan Oana Andreea

SATU MARE 2021

 CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I – NOTIUNI DE ANATOMIEI SI FIZIOLOGIE A

APARATULUI DIGESTIV

1.1. ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

CAPITOLUL II – PREZENTAREA TEORETICA A ABDOMENULUI

CHIRURGICAL ACUT

2.1. PERITONITELE ACUTE DIFUZE

2.2. ETIOLOGIE

2.3.DIAGNOSTIC CLINIC

2.4.DIAGNOSTIC PARACLINIC

2.5.DIAGNOSTIC POZITIV

2.6.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

2.7. TRATAMENT

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

BOLNAVULUI CU ABDOMEN CHIRURGICAL ACUT

CAPITOLUL IV- PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

BIBLIOGRAFIE
 INTRODUCERE

Termenul de "abdomen acut chirurgical" desemnează un grup larg  de

afecţiuni abdominale care se manifestă clinic prin durere (însoţită de semne locale şi generale)
şi care necesită un tratament chirurgical de urgenţă pentru salvarea vieţii bolnavului.
În peste 90% din cazuri abdomenul acut este chirurgical. În lipsa tratamentului
medical evolutia este rapidă cu aparitia de complicaţii (peritonita acută localizată /
generalizată, ocluzie intestinală, colecistita acuta,pancreatita acuta,obstructia
intestinului gros) ducand la operaţie de urgenţă.
Examenul obiectiv al intregului organism si al abdomenului in special trebuie
efectuat metodic.
Se incepe cu examenul de ansamblu al abdomenului prin inspectia ,palaparea
percutia si ascultatia abdomenului.
 CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI DIGESTIV
1.1 Anatomia aparatului digestiv

Este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizează digestia alimentelor și

ulterior absorbția lor. În același timp,la nivelul ultimului segment al tubului
digestiv,rectul,se realizează eliminarea resturilor neabsorbite,prin actul defecației.
Cavitatea bucală
Este primul segment al tubului digestiv,fiind o cavitate virtuală,când gura
este închisă și reală când gura este deschisă.Cavitatea bucală este despărțită de
arcadele alveolo-gingivo-dentare în două părți : vestibulul și cavitatea bucală
propriu-zisă.
Vestibulul bucal este un spațiu în formă de potcoavă ,limitat între
arcade ,pe de o parte,buze și obraji,pe de altă parte.Vestibulul comunică cu
cavitatea bucală propriu-zisă prin spațiile interdentare și prin spațiul retromolar. În
vestibulul superior se deschide canalul Stenon (canalul excretor al glandei
parotide) ,în dreptului molarului II superior
Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată înaintea și pe laturi de arcadele
alveolo-gingivo-dentare, în sus de bolta palatine,care o separă de fosele nazale,în
jos de planșeul bucal pe care se află corpul limbii și glanda sublinguală.
Posterior,cavitatea bucală comunică cu faringele prin istmul gâtului,circumscris
superior de vălul palatin,pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare) ,iar în
jos de limbă.
Bolta palatină este formată în partea anterioară de palatal dur. Scheletul osos
al palatului dur este acoperit de mucoasa palatină și este format în două treimi
anterioare de procesele palatine ale osului maxilar ,iar în treimea posterioară de
lamele orizontale ale osului palatin. Vălul palatin (palatal moale) ,continuă înapoi
palatal dur și prezintă ca o membrană musculo-membranoasă mobilă , care are
două fețe și două margini.
Limba este un organ musculo-membranos mobil,care,pe lângă rol de
masticație și deglutiție ,mai are rol și în vorbirea articulate,în supt și ca organ de
simț,datorită prezenței,la nivelul limbii,apapilelor gustative.Limba prezintă un corp
situate în cavitatea bucală și o rădăcină ,spre faringe.
Rădăcina limbii este fixată de hioid prin membrana hioglosiană și de baza
epiglotei print rei ligamente gloso-epiglotice. Între aceste ligamente ,care ridică
repliuri, se află două adângituri denumite valecule. Între corpul și rădăcina limbii
se află șanțul terminal,anterior de care se dispun papilele caliciforme , sub forma
literei “V” (“V” –ul lingual). Fața inferioară a corpului limbii se află o
proeminență, numită caruncula sublinguală , în care se deschid canalul glandei
submandibulare și canalul glandei sublinguale. Pe rădăcina limbii (fața ei
posterioară) se află amigdala lingual.
În structura limbii se descriu un schelet osteofibros,mușchii striați și o mucoasă.
Scheletul osteofibros este format din osul hioid și două membrane fibroase:
septul limbii și membrane hioglosiană întisă de la hioid spre limbă.
Mușchii limbii sunt : intriseci,proprii limbii (m. Transvers, m. Vertical, m.
Lingual longitudinal superior, m. Lingual logitudinal inferior,stâng și drept). Există
și mușchi extrinseci (m. Stiloglos ,hioglos ,genioglos) , cu un capăt prins pe oase
sau mușchii palatoglos sau amigdaloglos și cu celălalt pe palatul moale sau
amigdala palatină.
Dinții sunt organe dure ale aparatului masticator,având rol și în vorbirea
articulată. La om există două dentiții,una temporară (dentiția de lapte),care numără
20 de dinți și cea de-a doua,permanentă, 32 de dinți.
Dentiția temporară începe să apară după 6-8 luni și este completă în jurul
vârstei de 2-3 ani. Dentiția permanentă apare între 6-13 ani exceptând molarul III
(măseaua de minte) , care apare mai târziu (18-22 ani) sau deloc.
Toți dinții indifferent de forma lor prezintă coroană col și rădăcină.Coroana
de culoare albă depașește alvola dentară ,fiind vizibilă în cavitatea bucală.
Rădăcina este inclusă în alvolă și poate fi unică , dublă sau triplă.Unică este la
incisivi , canini și premolari ,dublă sau triplă la molari.Colul este regiunea mai
îngustă , situate între rădăcină și coroană. La nivelul colului se află inelul gingival
(mijloc de fixare al dintelui).
Faringele este un conduct musculo-membranos,dispus de la baza craniului
până în dreptul vertebrei C8 unde se continuă cu esofagul. Are forma unui jgheab
deschis anterior,care se îngustează de sus în jos ,cu lungimea de 15 cm.
Cavitatea faringelui este divizată în trei etaje :
Nasofaringele Bucofaringele Laringofaringele
(Rinofaringele) (orofaringele)
Perete superior Baza craniului.La Vălul palatin Corespunde planului
acest nivel se află orizontal care trece
amigdala faringiană prin hioid și comunică
cu bucofaringele
Perete inferior Vălul palatin Plan orizontal dus prin Se continua cu
osul hioid. Comunica esofagul
cu laringofaringele
Pereții laterali Prezintă orificiul Corespund celor două Corespund șanțurilor
trompei lui Eustachio, arcuri (anterior și laringofaringiene.
înconjurat de posterior) ale vălului
amigdala tubară. palatin , între care se
află amigdala palatine
Peretele anterior Comunică cu fosele Comunică cu cavitatea Comunică cu laringele
nazale prin două bucală prin istmul prin aditus laringis
orificii ,numite coane gâtului. (intrarea în laringe).
Peretele posterior Corespunde coloanei Corespunde coloanei Corespunde coloanei
vertebrale vertebrale vertebrale.
 Esofagul Este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece
din faringe spre stomac. Limita lui superioară corespunde vertebrei C 6, iar cea
inferioară orificiului cardia prin care esofagul se deschide în stomac. În traiectul
său străbate regiunea cervicală ,toracală,diafragma și ajunge în
abdomen,terminându-se în stomac. Esofagul descrie,în traiectul său,curburi,unele
în plan sagittal,altele în plan frontal.Lungimea sa este de 25 cm.
Structura esofagului
De la suprafață spre interior distingem patru straturi :
 Adventiția este o tunică conjunctivă care se continuă în sus cu adventiția
faringelui. Are în structura sa țesust conjunctiv lax.
 Tunica musculară este formată dintr-un strat de fibre longitudinale la
exterior și un strat de fibre circulare la interior.În treimea superioară a
esofagului , fibrele musculare sunt striate, în timp ce în treimea inferioară
fibrele striate sunt înlocuite de fibrele netede.
 Tunica submucoasă este bine dezvoltată la nivelul esofagului și conține
glande esofagiene de tip acinos , ce secretă mucus care ușurează înaintarea
bolului alimentar.
 Tunica mucoasă are culoarea albicioasă și prezintă cute longitudinale care se
șterg prin distensia esofagului , cauzată de trecerea bolului alimentar.
Mucoasa esofagului are în structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos
necheratinizat , specializat pentru funcția de transport.
 Stomacul se prezintă ca o porțiune dilatată a tubului digestive,fiind situate în
etajul spramezocolic al cavității abdominale,între splină și ficat. Înstare de umplere
are 25 cm,iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm3. Stomacul are
forma unui “J” , cu o porțiune verticală mai lungă și cu una orizontală mai scurtă.
Descriem stomacului două fețe (anterioară, posterioară), două margini, denumite
curburi (curba mare la stânga , convexă, și mică , la dreapta , concavă) și două
orificii (cardia și pilorul). Cele două fețe ale stomacului sunt acoperite de
peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se reflectă pe organele vecine, formând
ligamente.
Fața anterioară a stomacului prezintă o porțiune superioară care corespunde
peretelui toracic , și una inferioară care corespunde peretelui abdominal.Porțiunea
toracală vine în raport cu diafragma și cu coastele 5-9 din partea stângă. În
porțiunea abdominală fața anterioară a stomacului vine în raport cu lobul stâng al
ficatului , iar mai lateral cu peretele muscular al abdomenului.
Fața posterioara a stomacului , prin intermediul unui diverticul al cavitații
peritoniale numit bursaomentală , vine în raport cu rinichiul stâng , suprarenala
stângă , corpul și coada pancreasului , splina și artera splenică (pe marginea
superioară a corpului pancreasului).
Curbura mare este convexă. La nivelul ei se află arcul vascular al marii curburi ,
format din artera gastro-epiploică dreaptă (din artera gastro-duodenală) și din
artera gastro-epiploică stângă (ram din artera lienală) , precum și ligamentele
gastro-diafragmatic , gastro-frenic și gastro-colic.
Curbura mică este concavă. La nivelul ei se găsește arcul vascular al micii
curburi format din artera gastrică stângă din trunchiul celiac și artera gastrică
dreaptă , din artera hepatică proprie , cât și micul epiploon (ligamentul gastro-
duodeno-hepatic) care leagă stomacul de ficat.
Intestinul subțire este porțiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și
intestinul gros. În funcție de mobilitatea sa, intestinul subțire are o primă porțiune
fixă,numită duoden și o a doua,mai lungă și mobilă,numită jejuno-ileon.
Mobilitatea acestuia din urmă se datorește mezenterului.Lungimea intestinului
subțire este de 4-6 metri , iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului și de 2-3 cm la
nivelul jejuno-ileonului.
Duodenul
Este prima porțiune a intestinului subțire și are formă de potcoavă , cu
concavitatea în sus , în careb se află capul pancreasului.Are o lungime de 25 cm.
Începe la nivelul pilorului și se îndreaptă spre vezica biliară , unde cotește
devenind descendent. La acest cot se formează flexura duodenală superioară.
Ajuns la polul inferior al rinichiului drept , cotește din nou formând flexura
duodenală inferioară.În continuare , trece anterior de coloana vertebrală (L 4) , Vena
cavă inferioară și aortă după care cotește a treia oară devenind ascendent și urcă pe
flancul stâng al coloanei până la L 2 unde se termină la nivelul flexurii duodeno-
jejunale.
Jejuno-ileonul
Este porțiunea liberă (mobilă) a intestinului subțire și se întinde între flexura
duodeno-jejunală și orificiul ileo-cecal. Este legat de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter , de unde și numele de intestin mezenterial. Jejuno-
ileonul descrie 14-16 flexuozități în formă de “U” numite anse intestinale. Se
distinge un grup superior stâng (ce aparține jejunului) , format din anse orizontale
suprapuse unele deasupra altora și un grup inferior drept (ce aparține ileonului)
fromat din anse verticale.
Intestinul gros continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiul
anal. Lungimea sa este de 1,50 m , calibrul lui diminuând de la cec spre anus (la
origine are un calibru de 7 cm ,iar terminal de 3 cm).

Cecul și apendicele vermiform

Celcul este prima porțiune a intestinului gros și are forma unui sac. Ocupă fosa
iliacă dreaptă. Uneori el poate avea o poziție înaltă urcând spre ficat , alteori poate
avea o poziție joasă coborând în pelvis.
Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros
transformat în organ limfoid. Are lungime de 7-8 cm și un calibru de 5-8 mm.
Forma lui este a unui tub cilindric mai mult sau mai puțin flexos.
Colonul
Începe la nivelul valvulei ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei S3.
 Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime și ține de la fosa iliacă dreptă
până la flexura colică dreptă
 Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus spre stânga și măsoară 40-
60 cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului
 Colonul descendent Ține de la flexura colică stângă până la fosa iliacă
stângă și are o lungime de 14-20 cm.Are același raporturi ca și colonul
ascendent , fiind mai profund situat față de acesta
 Colonul sigmoid ține de la fosa iliacă stângă până la S3. În traiectul său
descrie litera “S” de unde și numele. Măsoară 40-50 cm și prezintă două
segmente unul iliac și altul pelvin.

Rectul
Începe la nivelul vertebrei S3 și se sfârșește la nivelul orificiului anal. În
traiectul său descrie o curbă cu concavitate înainte. Ajuns în dreptul coccisului , își
schimbă traiectul descriind o curbă cu concavitatea posterior , străbate perineul și
se îndreaptă spre orificiul anal.
Rectul prezintă două segmente : unul superior , situat în cavitatea pelviană ,
mai dilatat numit ampulă rectală și altul inferior , care străbate perineul numit
canal anal.Ampula rectală are 10-12 cm lungime și 5-6 cm calibru ; Canalul anal
are 3 cm lungime și cam tot atât în calibru.

Sructura tubului digestiv subdiafragmatic

De la exterior spre interior, în structura tubului digestiv subdiafragmatic se
întâlnesc următoarele tunici : seroasă (reprezentată de peritoneu) , musculară ,
submucoasă și mucoasă.

Stomacul
Peritoneul acoperă amândouă fețele stomacului și , ajuns la nivelul marginilor
acestuia , se reflectă , forând ligamente. De pe marginea stângă (curbura mare) se
formează ligamentele gastro-diafragmatic , gastro-splenic și gastro-colic. De pe
marginea dreaptă (curbura mică) se formează ligamentul gastro-hepatic (micul
epiploon) , numit si esofago-gastro-duodeno-hepatic.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede , pe trei planuri
 În plan superficial ,fibre longitudinale ;
 În plan mijlociu , fibre circulare ;
 În plan profund , fibre oblice.
Fibrele circulare , prin îngroșarea lor , formează , în jurul orificiului piloric ,
sfincterul piloric. Musculatura stomacului prezintă contracții tonice și peristaltice.
În stratul muscular se găsește plexul mienteric Auerbach.
Stratul submucos e format din țesut conjuctiv lax , în care găsim numeroase
vase (sangvine și limfatice) , nervi și plexul submucos Meissner.
Mucoasa gastrică este roșie , formată dintr-un epiteliu cilindric și un corion
care conține glandele gastrice care , după situația lor , sunt : cardiale , fundice și
pilorice. Glandele cardiale , puțin numeroase , sunt de tip tubulo-ramificat ,
producând mucus. Glandele fundice , cele mai numeroase , se găsesc la nivelul
fundului și corpului stomacului și produc pepsinogen și HCI. Glandele pilorice
sunt scurte , de tip tubulos simplu sau ramificat și secretă mucus și gastrină. În
corion găsim și țesutul limfoid.

Duodenul
Peritoneul. Prima parte din porțiunea superioară a duodenului este învelită de
peritoneu , în rest este extraperitoneal , fiind acoperit de seroasă numai pe fața
anterioară. Posterior se află o fascie de coalescență , rezultată din alipirea
peritoneului de peretele posterior al abdomenului (fascia Treitz)
Stratul muscular este format din fibre musculare netede dispuse în două straturi
: unul extern , mai subțire , format din fibre longitudinale , și altul intern , mai gros
, format din fibre circulare. În stratul muscular se găsește plexul mienteric
Auerbach. Acțiunea celor două straturi musculare se îmbină , astfel că intestinul
subțire efectuează mișcări complexe , cum sunt cele peristaltice , segmentarea și
pendularea.
Stratul submucos este format din țesut conjuctiv las și conține vase sagvine ,
limfatice , nervi , plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi. În submucoasă
întâlnim și glandele tubulo-alveolare , ramificate , care au în structura lor celule
mucoase.
Mucoasa duodenală are culoare cenușie-roșiatică în perioadele de rapaus și
devine roșie în timpul digestiei. Prezintă plici circulare și vilozități intestinale.
Plicile circulare , numite și valvule conivente Kerkring , sunt cute transversale
permanente. Lipsesc în prima parte a duodenului și în ileonul terminal. Vilozitățile
intestinale se prezintă ca niște proeminențe cilindrice , întâlnite de-a lungul
întregului intestin subțire.

Jejuno-ileonul
Peritoneul. La nivelul jejuno-ileonului , peritoneul îl învelește complet și se
continuă cu mezenterul. Mezenterul se fixează prin rădăcina sa la peretele posterior
al abdomenului , de-a lungul unei linii oblice care pleacă de la flancul stâng al
vertebrei L2 și ajunge în fosa iliacă dreaptă.
Musculara jejuno-ileonului se aseamănă cu musculara de la nivelul duodenului.
Submucoasa este formată din țesut conjuctiv lax și conține vase sagvine ,
limfatice , nervi , plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi.
Mucoasa jejuno-ileonului are o structură asemănătoare cu cea a duodenului.

Colonul
Peritoneul. În 80% din cazuri , peritoneul învelește în întregime cecul. Uneori ,
peritoneul formează un mezou (mezocec). Mai rar , cecul este acoperit numai
anterior de peritoneu (cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui , peritoneul îl
învelește complet și apoi formează un mezoapendice care se fixează pe cec și
ileon. La nivelul colonului ascendent și descendent , peritoneul învelește colonul
nuami anterior , posterior existând o fascie de coalescență , numită Toldt. Colonul
ascendent și cel descendent sunt astfel retroperitoneale. La nivelul colonului
transvers și sigmoid ,peritoneul învelește colonul și se reflectă apoi pe peretele
posterior al cavității abdominale , formându-se astfel mezocolonul și , respectiv ,
mezosigmoidul , care conferă mobilitatea colonului transvers și sigmoid.
Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede , longitudinale în
stratul extern și circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub
forma celor trei tenii la colonul ascendent , transvers și descendent și numai sub
forma a două tenii (mezocolică , omentală și liberă ) la nivelul colonului sigmoid.
Înstratul muscular există plexul mienteric Auerbach.
Stratul submucos este format din țesut conjuctiv lax și conține vase de sânge ,
limfatice , plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi.
Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu de suprafață unistraficat , din
aparat glandular și din corion. Nu are plici circulare și nici vilozități. Epiteliul de
suprafață este format din celule cu platou striat , caliciforme și argentafine.
Aparatul glandular este reprezentat prin glande Lieberkühn care sunt numeroase ,
adâncimi și lipsite de celule Paneth. Epiteliul glandelor Lieberkühn este format
din celule cu platou striat , calciforme și argentafine. Corionul este format din
țesut conjuctiv lax , bogat în infiltrații limfoide (folicului limfatici solitari).
Formațiunile limfoide sunt numeroase în mucoasa și submucoasa apendicelui.

Recutul
Peritoneul acoperă numai jumătate antero-superioară a ampulei rectale ,apoi se
reflectă la bărbat pe vezica urinară (fundul de sac recto-vezical) , și la femei pe
uter (fundul de sac recto-uterin). În rest , rectul este învelit de o adventiție formată
din țesut conjuctiv lax.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede , care se disting în :
longitudinale – la exterior – și circulare – la interior. Fibrele longitudinale nu
coboară toate până la anus. Stratul circular se găsește profund și se întinde pe toată
lungimea rectului. În jurul canalului anal , fibrele circulare formează sfincterul
intern al anusului. În afara lui se află sfincterul extern al anusului , care are în
structura sa fibre striate.
Stratul submucos este format din țesut conjuctiv lax și este foarte bogat în
plexuri venoase a căror dilatare duce la formarea hemoroizilor.
Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de suprafață , din glande și corion. La
nivelul ampulei rectale are un epiteliu simplu cilindric cu celule cu platou striat ,
celule caliciforme. La acest nivel se găsesc și numeroase glande Lieberkühn ,
formate aproape exclusiv din celule caliciforme care secretă mucus.
Glandele anexe ale tubului digestiv
Glandele salivare
Glandele salivare secretă saliva care are rol în digestia bucală.
Glanda parotidă
 Este cea mai voluminoasă glandă salivară. Se găsește sub conductul auditiv
extern și înapoia ramurii mandibulei. Cântărește 20-30 g. Glanda parotidă este o
glandă Tubuloacinoasă de tip seros. În constituția sa intră acini secretori și un
sistem de canale excretoare. Acinii secretă un lichid clar care nu conține mucus.

Glanda submandibulară
Este intermediară ca mărime situată între glanda parotidă și glanda
sublinguală. Cântărește 7-8 g. Este tubuloacinoasă seromucoasă. Secreția ei este
seromucoasă , intermediară între cea a parotidei și sublingualei.

Glanda sublinguală
Este cea mai mică (3-5 g) dintre glandele salivare mari și se află deasupra
diafragmei bucale. În structura glandei dinstingem o porțiune principală și 10-20
lobuli accesori. Loja glandei sublinguale este delimitată superior de mucoasa
regiunii sublinguale , inferior de mușchiul milohioidian , lateral de corpul
mandibulei , iar medialde mușchii limbii.

Ficatul
Este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv. Este situat în etajul
supramezocolic , în partea dreaptă sub diafragmă , deasupra colonului transvers și
a mezocolonului , la dreapta stomacului. Are o consistență fermă și o culoare
brună. La cadavru cântărește 1500g , iar la individul viu se adaugă încă 800-1000g
cât cântărește sângele depozitat în ficat.
Ficatul are o față superioară , una inferioară , o margine inferioară și o
margine posterioră.
Căile biliare sunt conducte prin care bila , secretată continuu de celulele
hepatice , ajunge în duoden numai atunci când ajung aici produșii digestiei
gastrice. Căile biliare prezintă două parți : una intrahepatică , alta extrahepatică.
Vezica biliară (colecistul) este un rezervor în care se depozitează bila în
perioadele interdigestive și se concentrează prin absorbția de apă și secreția de
mucină de către epiteliul vezicii biliare.Vezica biliare are formă de pară , cu
lungimea de 8-10 cm și lățimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm3.

Pancreasul
Este o glandă voluminoasă , anexată tubului digestiv , având o fucție
exocrină cât și una endocrină. Anterior este acoperit de peritoneu , fiind situat pe
peretele profund al cavității abdominale. Forma pancreasului este de ciocan de „J”
culcat sau de cârlig. Este situat anterior de vertebrele T 12 , L1 și L2 , prezentând la
acest nivel o concavitate care privește spre coloana vertebrală. Are greutatea de 80-
100 g , lungime de 15-20 cm și grosime de 2 cm.
Pancreasul exocrin , care reprezintă masa principală a glandei , este format
din acini asemănători cu ai glandelor salivare. De la acini pleacă ducte colectoare
interlobulare și inter lobare care , prin confluare formează ductele principal
(Wirsung) și accesor (Santorini).
Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans , care sunt
răspândite difuz în țesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei și sunt
mai numeroase în coada pancreasului.
Înervația pancreasului provine din plexul celiac. Limfaticele ajung în
ganglionii pancreatico-splenici și apoi în ganglionii celiaci.

1.2 Fiziologia aparatului digestiv

Tractul gastro-intestinal asigură aportul continuu de apă , electroliți și subtațe

nutritive necesare organismului. În vederea realizării acestor funții este necesară:
1. Deplasarea alimentelor prin tractul alimentar
2. Secreția sucurilor digestive și digestia alimentelor
3. Absorbția produșilor de digestie , a apei și a electroliților
4. Circulația sângelui prin segmentele tubului digestiv în vederea transportului
substanțelor absorbite
5. Controlul acestor funcții prin intermediul sistemului nervos și endocrin.
Majoritatea substanțelor întâlnite în alimente au o structură chimică complexă ,
diferită de cea a constituienților organismului , și nu pot fi preluate ca atare din
natură. Ele suferă în prealabil transformări mecanice , fizice și chimice. Totalitatea
acestora reprezintă digestia alimentelor. Prin digestie , principiile alimentare sunt
descompuse în molecule simple , fără specificitate biologică , iar acestea pot fi
aborbite la nivelul mucoasei intestinale.
În tubul digestiv există enzime specifice pentru fiecare tip de substanță
organică. Astfel , proteinele suferă acțiunea enzimelor proteolitice (proteaze) , care
le desfac până la aminoacizi. Glucidele cu moleculă mare sunt scindate de către
enzimele amilolitice (glicolitice) până la stadiul de glucide simple. Lipidele sunt
hidrolizate de către enzimele lipolitice (lipaze)
 Digestia bucală
La nivelul cavității bucale , cât și al altor organe digestive , există o activitate
motorie și una secretorie. Activitatea motorie a cavității bucale constă din
mestecație și timpul bucal al deglutiției.
 Mestecația
Este un act reflex involuntar , ce se poate desfășura și sub control voluntar.
Organele mestecației sunt oasele maxilare , mandibulare și dinții (organe pasive) ,
precum și mușchii masticatori ai limbii și ai obrajilor (organe active). Prin
masticație , alimentele introduse în cavitatea bucală sunt tăiate și transformate în
fragmente mai mici.
Reflexul masticator este coordonat de centrii nervoși din trunchiul cerebral ,
care determină mișcările de ridicare și coborâre ale mandibulei. La deschiderea
gurii receptorii de întindere din mușchii mandibulei inițiază contracția reflexă a
mușchilor maseter , pterigoid medial și temporal , determinând închiderea cavității
bucale. La închiderea gurii , alimentele , în contact cu receptorii bucali , determină
contracția reflexă a mușchilor digastric și pterigoid lateral , ceea ce duce la
deschiderea cavității bucale.
Rolurile masticației:
 Fragmentarea alimentelor ceea ce determină facilitarea deglutiției și
creșterea suprafeței de contact dintre alimente și enzimele digestive;
 Amestecarea alimentelor cu produsul de secreție al glandelor salivare, ce are
ca rezultate inițierea procesului de digestie a amidonului sub acțiunea
 amilazei salivare, inițierea procesului de digestie a lipidelor sub acțiunea
lipazei linguale și totodată lubrifierea și înmuierea bolului alimentar;
 Asigurarea contactului cu receptorii gustativi și eliberarea substanțelor
odorante care vor stimula receptorii olfactivi, această stimulare inițiind
secreția gastrică.

Saliva este secretată în principal de trei perechi de glande salivare parotide

(sunt cele mai mari și produc o secreție apoasă), sublinguale și submandibulare
(cele două secretă o salivă ce conține o cantitate mai mare de proteine, deci secreția
va fi mai vâscoasă). Zilnic se secretă 800-1500ml salivă, soluție apoasă ce conține
electroliți și proteine.

Funcțiile salivei:
 Protecția mucoasei bucale prin răcirea alimentelor fierbinți, îndepărtarea
unor bacterii;
 Digestiv – saliva începe procesul de digestie al amidonului și al lipidelor,
amilaza produce digestia chimică a amidonului, iar lipaza începe degradarea
lipidelor;
 Lubrefierea alimentelor ușurează deglutiția, umectarea mucoasei bucale
favorizează vorbirea;
 Elaborarea senzației gustative prin dizolvarea substanțelor cu gust specific și
suprafață receptivă a analizatorului gustativ.

Deglutiția cuprinde totalitatea activităților motorii ce asigură

transportul bolului alimentar din cavitatea bucală în stomac. Este un act reflex ce
se desfășoară în trei timpi.
1. Timpul bucal – când alimentele sunt gata pentru a fi înghițite, ele sunt
voluntar împinse în faringe datorită presiunii pe care o exercită limba prin
mișcarea ei în sus și posterior asupra palatului moale.
2. Timpul faringian – la intrarea în faringe sunt stimulate ariile receptoare de la
acest nivel. Întreg procesul durează 1-2 secunde. Deglutiția
este controlată automat, de către arii neuronale distribuite în substanța
reticulată bulbară și porțiunea inferioară a punții.Centrul deglutiției inhibă
specific centrul respirator bulbar astfel că pe durata deglutiției oprește
respirația.
 3. Timpul esofagian – are rolul de a transporta alimentele din faringe în
stomac, iar mișcările lui sunt organizate specific în vederea acestei funcții. În
mod normal, esofagul prezintă două tipuri de mișcări peristaltice, primul
fiind primar (este declanșat de deglutiție și începe când alimentele trec din
faringe în esofag), iar al doilea fiind secundar (se datorează prezenței
alimentelor în esofag și continuă până când alte alimente sunt propulsate în
stomac).

Relaxarea receptivă a stomacului. Pe măsură ce unda peristaltică se deplasează

spre stomac , o undă de relaxare , transmisă prin neuroni mienterici inhibitori ,
precede contracția . Întreg stomacul și , intr-o măsură mai mică , chiar și duodenul
se relaxează când această undă ajunge la nivelul esofagului inferior , pregătind
astfel cavitățile respective pentru primirea alimentelor.

Sfincterul esofagian inferior (gastro-esofagian). La capătul terminal al

esofagului , pe o porțiune de 2-5 cm deasupra joncțiunii cu stomacul , musculatura
circulară esofagiană este îngroșată , funcționând ca un sfincter. Acest sfincter
prezintă o contracție tonică și este relaxat prin relaxarea receptivă. Contracția
acestui sfincter contribuie la prevenirea unui reflux gastro-esofagian.

Digestia gastrică
În stomac alimentele suferă consecința activităților motorii și secretorii ale
acestuia, care produc transformarea bolului alimentar într-o pastă omogenă, numită
chim gastric.Activitatea motorie a stomacului (motilitatea gastrică) realizează trei
funcții de bază:

 Stocarea alimentelor ca urmare a relaxării receptive;

 Amestecul alimentelor cu secrețiile gastrice;
 Evacuarea conținutului gastric în duoden.

Relaxarea receptivă. Când alimentele trec din esofag în stomac , activitatea

fundusului gastric este inhibată , permițând depozitarea a 1-2 l de conținut. Acest
proces are la bază reflexe vagovagale.

Fazele secreției gastrice sunt:

 1. Faza cefalică este declanșată de gândul, vederea, gustul sau mirosul
mâncării.Este dependentă de integritatea fibrelor vagale ce inervează
stomacul. Aproape jumătate din secrețiile gastrice care se produc în timpul
unei mese sunt rezultatul stimulării vagale.
2. Faza gastrică se declanșează la intrarea alimentelor în stomac.Acest fapt
determină tamponarea acidității gastrice, crescând pH-ul gastric și permite
altor stimuli (vag, gastrină) să elibereze acid. Rata secreției gastrice în
timpul acestei faze este mai redusă decât în timpul fazei cefalice,dar durează
mai mult, astfel cantitatea secretată în timpul celor două faze devine egală.
3. Faza intestinală începe o dată cu intrarea chimului în duoden. Cantitativ
secreția este foarte redusă în timpul acestei faze.Mecanismul dominant
implică gastrina.

Digestia la nivelul intestinului subțire

Mișcările de la nivelul intestinului subțire sunt contracții de amestec și
contracții propulsive. Totuși, mișcările intestinului subțire determină, în proporții
diferite, atât amestec cât și propulsie.
Contracțiile de amestec - când o porțiune a intestinului subțire este destinsă de
chim, întinderea pereșilor intestinali determină apariția în lungul intestinului a unor
contracții, separate prin anumite intervale. Lățimea unui asemenea inel de
contracție este de aproximativ 1cm, astfel încât fiecare set de contracții determină
segmentarea intestinului subțire, împărțindu-l în segmente spațiate.Contracțiile
fragmentează chimul de 8-12 ori pe minut, în felul acesta determinând amestecarea
progresivă a particulelor alimentare solide cu serețiile din intestinul subțire.
Mișcările de propulsie – chimul este propulsat la acest nivel de undele
peristaltice care apar în orice parte a intestinului subțire și se deplasează în direcție
anală cu o viteză de 0,5-2cm/secundă,mult mai rapid în intestinul proximal și mai
lent în intestinul terminal.Totuși, mișcarile de propulsie sunt în mod normal foarte
slabe și de obicei se sting după ce traversează 3-5cm, astfel încât deplasarea
chimului se face cu aproximativ 1cm/secundă,ceea ce înseamnă că timpul necesar
chimului pentru a trece de la pilor până la valva ileocecală este de 3-5 ore. Rolul
valvei ileocecale este de a preveni refluxul conținutului colonului în intestinul
subțire.
Secreția pancreatică. Pancreasul conține celule endocrine, exocrine și
ductale.Celulele endocrine secretă direct în circulația sangvină insulină, glucagon,
somatostatină și polipeptidul pancreatic. Celulele exocrine produc partu tipuri de
enzime digestive: peptidaze, amilaze, nucleaze care sunt răspunzătoare de digestia
proteinelor, respectiv a lipidelor, glucidelor și acizilor nucleici.Se secretă zilnic
1200-1500ml suc pancreatic ce conține o cantitate mare de HCO 3 (bicarbonat),
care neutralizează aciditatea gastrică și reglează pH-ul în intestinul
superior.Incapacitatea de a neutraliza aciditatea chimului la intrarea sa în intestin
determină apariția ulcerelor duodenale.
Secreția biliară. Bila este necesară pentru digestia și absorbția lipidelor și
pentru excreția unor substanțe insolubile în apă cum sunt colesterolul și bilirubina.
Este formată de către hepatocite și celulele ductale ce mărginesc ductele biliare, în
cantitate de 250-1100 ml/zi. Este secretată continuu și depozitată în vezica biliară
în timpul perioadelor interdigestive.Se eliberează în duoden în timpul perioadelor
digestive numai după ce chimul a declanșat secreția de colecistokină, care produce
relaxarea sfincterului Oddi și contracția vezicii biliare.
Digestia la nivelul intestinului gros
Rolurile principale ale colonului sunt absorbția apei și a electroliților și
depozitarea materiilor fecale până la eliminarea lor.Datorită acestor roluri,
mișcările de la nivelul colonului sunt lente.Mișcările de la nivelul colonului sunt de
două tipuri: de amestec (haustrațiile) și propulsive (în masă).
Mișcările de amestec(haustrațiile). Într-o manieră similară cu a mișcărilor de
segmentare ale intestinului subțire, la nivelul colonului apar contracții circulare
mari.Concomitent, musculatura longitudinală a colonului, agregată în trei benzi
longitudinale denumite tenii, se contractă și ea. De obicei aceste contracții, odată
inițiate, ating maximum de intensitate în aproximativ 30 de secunde și dispar în
următoarele 60 de secunde.După alte câteva minute, apar noi contracții haustrale în
care conținutul colic este împins progresiv spre colonul sigmoid. Din cei 1500ml
de chim, doar 80-200ml se pierd prin fecale.
Mișcările propulsive(în masă). În colonul transvers și sigmoid, mișcările în
masă au îndeosebi rol propulsiv.Aceste mișcări apar de obicei de câteva ori pe zi,
cele mai numeroase durează aproximativ 15 minute în prima oră de la micul dejun.
Forța contracțiilor se dezvoltă progresiv timp de aproximativ 30secunde, iar
relaxarea se produce în următoarele 2-3 minute, după care pot apărea alte contracții
de acest gen tot mai distal față de cele precedente, deplasându-se în continuare de-a
lungul colonului. Toate aceste serii de mișcări în masă durează între 10minute și o
jumătate de oră. Dacă nu apare defecația în acest timp,un nou set de mișcări în
masă, pot apărea după o jumătate de zi sau chiar în ziua
următoare.
Defecația reprezintă procesul de eliminare a materiilor fecale din intestin.
Unele mișcări în masă propulsează fecalele în rect, inițiind dorința de
defecație.Ulterior se produce contracția musculaturii netede a colonului distal și a
rectului, propulsând fecalele în canalul anal.Defecația implică activitate reflexă dar
și voluntară. În mod normal defecația este inițiată de reflexe de defecație.Când
materiile fecale dilată rectul se declanșează reflexul rectosfincterian prin care se
relaxează sfincterul anal intern, se contractă sfincterul anal extern și este declanșată
senzația iminentă de defecație.
 CAPITOLUL II

Prezentarea teoretică a Abdomenului chirurgical acut

Abdomenul acut chirurgical este un ansamblu de stări patologice acute (boli)

care necesită internare urgență , examen clinic și paraclinic prompt și competent în
vederea stabilirii diagnosticului precumși a unei conduite terapeutice corecte
imediate , medicală și/sau chirurgicală. Cauzele unui abdomen acut chirurgical
sunt foarte numeroase , orice organ intraabdominal poate da naștere unei patologii
acute. Diagnosticul corect și aplicarea tratamentului necesar sunt dependente în
mare măsură de cunoașterea patologiei viscerelor abdominale , dar și de
cunoașterea anatomiei și fiziologiei acestora.

Abdomenul chirurgical acut include :

 2.1 Peritonitele acute difuze
Peritonitele acute difuze sunt afecțiuni inflamatorii , care se caracterizeaza printr-
un complex de manifestări clinice generale și locale , ca urmare a unei agresiuni
septice asupra seroasei peritoneale.
De cele mai multe ori , peritonitele acute difuze sunt secundare unor procese
patologice care evoluează în cavitatea peritoneală. Mult mai rar ele sunt primitive.

2.2 Etiologie
Clasificarea peritonitelor acute difuze în primitive și secundare este esențială
pentru înțelegerea etiopatogenică a procesului patologic abdominal.
I. Peritonitele primitive
Cauzele peritonitelor acute difuze primitive sunt reprezentate de :
a) Însămânțarea seroasei peritoneale pe cale hematogenă dintr-un focar septic
situat extraabdominal.
b) Evoluția ascendentă , pe calea naturală de comunicare cu mediul extern , a
unei infecții genitale la sexul feminin
c) Propagarea spre cavitatea peritoneală a unei infecții ombilicale la nou-
născut.
Peritonitele primitive sunt cel puțin inițial , unimicrobiene (pneumococ , streptococ
, gonococ etc.).
II. Peritonitele secundare
Peritonitele secundare reprezintă complicații ale unor procese patologice
abdominale , care realizează o însămânțare continuă a peritoneului , element
esențial pentru evolușia bolii.
După modul de înlocuire a cavității peritoneale deosebim :
A. Peritonitele secundare prin propagare
Orice inflamție acută septică a unui viscer aflat în cavitatea abdominală se poate
propaga la seroasa peritoneală. Propagarea se poate face prin continuitate sau pe
cale limfatică
B. Peritonitele secundare prin perforație
a) Procese patologice externe , care realizează perforații ale unor viscere
abdominale , pot fi cauza peritonitelor secundare. Astfel , putem
mentiona :
 Plăgile abdominale penetrante , cu sau fără leziuni viscerale
 Contuziile abdominale cu leziuni viscerale;
 Intervențiile chirurgicale pe abdomen;
  Perforația viscerală accidentală după diferite manevre medicale
diagnostice (endoscopii , puncții-biopsii);
 Perforația uterină după manevre obstetricale , post—abortum , sau
după explorări radiologice.
b) Procesele patologice , care realizează perforația unui segment al tubului
digestiv , începând de la esofagul abdominal până la segmentul
intraperitoneal al rectului , reprezintă în practică cele mai frecvente cauze
ale peritonitelor secundare. Perforațiile patologice ale căilor biliare intra-
sau extrahepatice trebuie menționate tot la acest paragraf.
c) Perforațiile netraumatice de la nivelul aparatului urinar , ca ruptura în
cavitatea peritoneală a unei hidronefroze , sau a vezicii urinare reprezintă
alte cauze rare ale peritonitelor secundare.
d) Deschiderea în peritoneu a unei colecții septice este o eventualitate
etiologică des întâlnită în clinica peritonitelor secundare. Localizarea
colecției septice , care a efracționat în cavitatea peritoneală , poate fi
foarte diferită. Astfel enumerăm :
 Aparatul genital feminin (piosalpinx , abces ovarian , chist ovarian
supurat) ;
 Ficatul (abces hepatic , chist hidatic supurat) ;
 Splina (abces splenic , chist hidatic splenic supurat) ;
 Pancreasul (sechestre pancreatice abcedate după o pancreatită
acută);
 Rinichiul (abces renal , pionefroză
Uneori peritonita acută difuză se produce secundar efracțiunii unui abces
peritoneal (peritonită localizată) sau ca urmare a rupturii unei adenopatii
mezenterice supurate.
În peritonitele secundare , de cele mai multe ori , este vorba de asocieri microbiene
, care generează procesul septic peritoneal. Nu rareori , există o contaminare a
cavității abdominale atât cu germeni aerobi , cât și cu germeni anaerobi , care
stabilesc între ei relații complexe de sinergie și antagonism , adesea cu echilibru
precar. În perforațiile digestive trebuie evaluată contaminarea peritoneală în raport
cu segmentul viceral care arealizat peritonita.

II.3 Diagnostic clinic

 Durerea este cel mai important și constant semn întâlnit în perionite. Trebuie
analizate modalitatea de debut (bruscă sau nu) , sediul durerii (localizarea și/sau
difuziunea) , evoluția , iradierea , paroxismele , toate acestea fiind elemente
importante în diagnosticul etiologic al peritonitei.
Durerea apărută brusc și de intensitate foarte mare este de obicei
caracteristică perforației digestive. La început localizată , ea are tendința apoi să
difuzeze cuprinzând treptat toată suprafața abdomenului. Sediul inițial al durerii
poate orienta diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea poate fi continuă și
stabilă sau poate evolua cu exacerbări paroxistice.
Vărsăturile apar frecvent , mai ales la debutul afecțiunii , fiind la început
alimentare , biliare ,iar apoi poracee. Atunci când sunt abundente și repetate ,
vărsăturile pot agrava tulburările hidroelectrolitice care apar în peritonite.
Mai rar peritonita acută difuză evoluează cu diaree.
Sughițul , generat de iritația peritoneului diafragmatic , este considerat un
semn tardiv și grav.
Starea generală a bolnavului se modifică rapid , în câteva ore , pacientul
fiind neliniștit , anxios , agitat.
Deobicei , există o ascensiune termică , dar sunt și peritonite acute care
evoluează fără febră.
Pulsul poate fi normal sau accelerat. Lipsa de concordanță între puls și
temepratură reprezintă un criteriu de apreciere a gravității unei peritonite tardiv
diagnosticate.
Tensiunea arterială la început este normală , dar în câteva ore scade . În lipsa
unei terapii adecvate se instalează clinic un colaps circulator.
Contractura poate fi generalizată și dureroasă , sediul maxim al durerii și
contracturii având rol în orientarea diagnosticului etiologic al peritonitei.
Durerea la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal (semnul Blumberg)
de la nivelul unei regiuni traduce un proces inflamator acut peritoneal , adică un
stadiu de debut al peritonitei. Aceeași semnificație o are și durerea vie declanșată
de percuția digitală a unei zone topografice abdominale (semnul Mandel sau
“semnul clopoțelului”).
Percuția abdomenului poate evidenția existența unor zone anormale de
sonoritate sau matitate. Astfel , este caracteristică dispariția matității hepatice în
perforațiile digestive , ca și existența unei matități deplasabile pe flancuri în
peritonitele neglijate cu revărsat lichidian important.
Tușeul rectal și/sau vaginal pune în evidență un fund de sac Douglas dureros
(strigatul Douglasului) care bombează. Se poate preciza uneori prin acest examen
etiologia peritonitei (genitală , apendiculară , colică).
 2.4 Diagnostic paraclinic

Poate furniza date în plus , atât cu valoare diagnostică , cât și elemente ce

permit stabilirea stadiului evolutiv al bolii.
Hemograma evidențiază de obicei o hemoconcentrație , explicabilă prin
dezechilibrele homeostatice produse de boală , și frecvent o leucocitoză cu deviere
la stânga a formulei leucocitare. Numărul normal de leucocite sau chiar leucopenia
nu pot exclude diagnosticul clinic de peritonită.
Ureea sagvină și urinară , examenul sedimentului urinar , inograma serică și
urinară sunt examene de valoare în conducerea terapiei intesive de reechilibrare a
perturbărilor fiziopatologice produse de boală și în urmărirea evoluției pacientului.
Radiografia (scopia) abdominală simplă în ortostatism este un examen
capital , putând evidenția în peritonitele prin perforație pneumoperitoneul. Lipsa
pneumoperitoneului nu infirmă diagnosticul clinic de peritonită. Dacă bolnavul nu
poate fi examinat în ortostatism , se va executa radiografia în decubit lateral stâng.
Uneori examenul radiologic pune în evidență existența unor imagini hidroaerice la
nivelul intestinului subțire sau în cazul unei dilatații gastrice o imagine
voluminoasă hidroaerică sub hemidiafragmul stâng.

2.5 .Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al peritonitei acute difuze se bazează pe existența unei

cauze de insămânțare septică intreaperitoneală sau retroperitoneală , bănuită uneori
anamnestic și mai ales pe existența semnelor clinice abdominale caracteristice , pe
datele paraclinice furnizate de explorarea radiologică și de celalte date sau
examene de laborator.
Anamneza poate oferi date orientative asupra etiologiei peritonitei. Existența
antecedentelor patologice digestive (gastrice ,biliare , apendiculare , colitice) sau
ginecologice sunt foarte importante pentru clinician. Sediul maxim al durerii și al
contracturii abdominale sunt de asemenea elemente majore de orientare a
diagnosticului etiologic.

2.6 Diagnostic diferențial

 Diagnosticul diferențial al peritonitelor acute difuze se face cu o serie de
acțiuni extraabdominale ca : intoxicațiile generale cu arsen sau mercur , faza
precomatoasă a acidozei diabetice , coma uremică cu manifestări digestive.
Infarctul miocardic acut , infecțiile acute ale organelor toracice (pneumonie
bazală , pleurezie , pericardită) pot să debuteze clinic prin dureri acute în etajul
abdominal superior , punând uneori dificile probleme de diagnostic.
Unele afecțiuni medicale precum : colica biliară , colica nefritică , enterocolita
acută , colica saturnină , crizele gastrice tabetice , porfiria acută ideopatică ,
purpura reumatoidă , virozele digestive , ruperea foliculului de Graaf pot avea o
simptomatologie digestivă asemănătoare peritonitei acute.

2.7.Tratament

Tratamentul peritonitelor difuze este în primul rând chirurgical. Intervenția

chirurgicală în peritonitelor acute reprezintă o necesitate absolută. Cu cât se
intervine mai precoce cu atât rezultatele postoperatorii sunt mai bune ,
complicațiile mai rare și mai puțin grave.
Tratamentul intensiv al șocului trebuie început de la primul contact cu pacientul
și el va trebui continuat pre , intra , post operator.
Calea de acces când diagnosticul etiologic al peritonitei este cunoscut , va
urmării abordul direct al organului patologic. Dacă nu se cunoaște cauza peritonitei
acute difuze , este recomandată incizia mediană supra și sub ombilicală , care la
nevoie poate fi prelungită în direcția dorită.
Explorarea intraoperatorie va urmării în primul rând indentificarea leziunii
patologice responsabile de instalarea peritonitei acute difuze. După diagnosticul
etiologic al peritonitei se va urmării suprimarea sursei de Însămânțare continuă a
peritoneului. Pentru realizarea acestui principiu terapeutic fundamental se poate
recurge la diferite soluții tehnice chirurgicale : extirparea organului patologic
perforat , rezecția segmentului patologic sau extirparea parțială a unui segment al
tubului digestiv , sutura în țesut sănătos a perforației , fistulizarea dirijată a leziunii
patologice.
Tratarea cauzei care a generat peritonita se va face diferențiat în raport cu vârsta
, reactivitatea particulară a bolnavului , procesul patologic primar , contextul clinic.
Toaleta minuțioasă a cavității peritoneale și deranjul multiplu reprezintă
mijloacele obișnuite de tratare a procesului peritoneal acut. Spălarea abundentă a
cavității peritoneale cu ser fiziologic cu soluții de antibiotice se va face minuțios
atât la nivelul focarului sau focarelor septice , cât și la nivelul fiecarui spațiu
topografic posibil însămânțat. În acest fel sunt îndepărtate secrețiile patologice ,
fibrina și germenii. Se previne în acest fel și ocluzia postoperatorie
În peritonitele purulente cu exsudat serofibrinos abundent este indicată spălarea
continuă postoperatorie a cavității peritoneale prin montarea unui sistem de
irigație-aspirație continuă.
Drenajul multiplu al focarelor septice ți al spațiilor topografice însămânțate
septic se recomandă de principiu. Drenajul postoperator al cavității peritoneale va
fi asigurat prin tuburi de dren care se vor exterioriza prin contranincizii.
Tratamentul intensiv de reechilibrare funcțională și metabolică va fi prezent
pre , intra , și va continua postoperator. Monitorizarea clinică și paraclinică a
pacientului va permite o terapie intensivă dinamică și eficace. Reechilibrarea
funcțională va urmării asigurarea unor parametrii optimi circulatori , respiratori , a
unei diureze suficiente , a unei funcționalități hepatice , suprarenaliene cât mai
aproape de fiziologic.
Reechilibrarea metabolică urmărește asigurarea unei homeostazii hidrice ,
electrolitice , acidobazice și nutriționale.

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
BOLNAVULUI CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si
mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin
indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea
sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si
recastige independenta cat mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului
bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor
fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura),
ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului,
investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul
prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revizuire
zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de
terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic
este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara,
varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul
explicandu-I necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru
evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.
Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii
diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea
sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala
trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sa-i alunge teama, explicandu-i
utilitatea si importanta analizelor.
Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune in
rapaus tubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice.

Sa ajuti bolnavul sa respire

Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata, de aceea,
pozitiile bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita o expansiune maxima a
cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa
intervina rapid cand este nevoie.

Sa ajuti bolnavul sa se alimenteze si hidrateze

In tratamentul pancreatitei acute sau orice afectiune a abdomenului chirurgical,
unul din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului digestiv
(urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin
instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face
parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc
in functie de nevoi, eliminari, varsta, greutate, etc.
Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se catetirizeaza o vena
(in general jugulara) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru
a preintampina obstruarea cateterului.

Sa ajuti bolnavul sa elimine

La bolnavul cu abdomen acut operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile
din tuburile de dren ce se
Instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde,
hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual
mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari
din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amializelor.
Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a inlatura denaturarea
rezultatelor analizelor.
Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum, continut, culoare.
 O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale si
urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o
eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar
picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata.

Sa ajuti bolnavul sa pastreze o buna postura cand se misca sau sta

Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii
si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau
sezand. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in functie de
nevoi.
Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a
pozitiei (la doua ore).

Sa ajuti bolnavul sa se odihneasca si sa doarma

Repaosul si somnul depind partial de relaxarea musculara. Suprimarea cauzelor
iritative ca: zgomote, mirosuri si lucruri dezagreabile, precum si suprimarea
foamei, pot sa ajute bolnavul sa aiba un somn reparator. Muzica, lectura, contactul
cu o alta persoana pot induce somnul.
Prezenta asistentei medicale in camera in momentul culcarii poate contribui
mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului.

Sa ajuti bolnavul sa-si aleaga imbracamintea, sa se imbrace si sa se

dezbrace
Lipsa de imbracaminte reprezinta o pierdere a libertatii pentru multi,acelasi
lucru se intampla daca poarta ceea ce nu-i face placere. Trebuie remarcat faptul ca
interesul pacientilor fata de imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze temperatura in limite normale

Temperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale prin
conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate.
Nursingul de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in
camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile.
Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu, tinand cont de influenta pe
care o are asupra temperaturii corpului.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente

curate
Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de conditiile si articolele necesare, cat si
de ajutorul necesar pentu ingrijirea corpului sau.
 Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si dorintele
bolnavului si astfel incat pacientul sa aiba o infatisare curata, sa se previna orice
mirosuri dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii.
Deosebit de important, la pacientii operati, este mentinerea plagii curate prin
controlarea periodica a pansamentului si, la nevoie, schimbarea lui in conditii de
asepsie pentru a evita suprainfectarea.

Sa ajuti bolnavul sa evite pericolele

Boala il priveaza, partial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele.
Pacientii cu delir sau psihopatii trebuie supravegheati in mod deosebit pentru a
preintampina suicidul, automutilarea sau lezarea celor din jur.
Tot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si preintampinarea
suprainfectiilor.

Sa ajuti bolnavul sa comunice

Separarea de familie, scoaterea din mediul de viata pot induce pacientului o
stare de anxietate, de teama. Acestea se adauga la nelinistea produsa de boala.
Asistenta medicala trebuie sa incurajeze bolnavul sa-si exprime nevoile, nelinistile,
sa-si exteriorizeze sentimentele, explicandu-i ca ea nu poate actiona conform
dorintelor sale ( ale pacientului) decat daca le cunoaste.

Sa ajuti bolnavul sa-si practice religia in functie de valorile sale de bine si

rau
Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdictii alimentare, zile de post
sau zile in care este interzisa munca, etc.). Avand in vedere ca lucreaza cu oamenii,
cadrele medicale nu trebuie sa aiba prejudecati legate de religii si rase.

Sa ajuti bolnavul in munca sau ocupatii productive

Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate, recuperarea lui
completa. Acest lucru trebuie avut in vedere inca de la internarea in spital urmarind
ca pacientul sa-si pastreze sau recastige independenta tuturor functiilor sale
corporale.

Sa ajuti bolnavul in activitatile recreative

Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de sex, varsta, grad de
inteligenta, experienta si gusturi, de conditiile si severitatea imbolnavirii, de
placerea cu care pacientul participa la modul de recreere sugerat.
 Sa ajuti bolnavul sa invete
Pacientul si familia sa trebuie instruiti in legatura cu boala si regimul de viata pe
care trebuie
sa-l aiba pacientul dupa vindecare pentru a preintampina remisiunile sau
complicatiile tardive

CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

Date generale
Nume: S
Prenume: P
Sex F
Data nasterii : 07.09.1949
Stare civila: căsătorită
Domiliciliat (a): Satu Mare

Locul de munca: pensionara

Data imbolnavirii: 10.02.2021
Data adresarii 12.02.2021
Data spitalizarii 12.02.2021
Data operatiei ---
Zile de spitalizare: 6
Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric?
Diagnosticul la internare: Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic: Abdomen acut chirurgical
Diagnostic clinic definitiv: Abdomen acut chirurgical

ACUZE
La internare bolnava acuza dureri in regiunea epigastrica,regiunea hipocondrului
drept si sting, greturi,vome, diaree. Febra , slabiciune generala.
ANAMNEZA BOLII
Din spusele pacientei, pe 10.02.2021 , in urma unui prinz copios, bogat in proteine
si lipide au aparut dureri pronuntate in regiunea epigastrica,regiunea hipocondrului
drept,cu intensificari in dinamica,au aparut greturi, vome, astenie.

ANAMNEZA VIEŢII
1. Date biografice şi condiţiile de viaţă:
Condiţiile de viaţă până-n prezent sunt satisfăcătoare;
- respectă regim alimentar, nu face abuz de cafea şi alcool;

2. Deprinderi dăunătoare:
Pacienta nu este fumatoare, băuturi alcoolice consumă ocazional,in cantitati
moderate.Substanţe narcotice si stupefiante nu foloseşte.
Nu face abuz de lichide. Deprinderi dăunătoare de alt gen nu prezintă.

3. Antecedente patologice:
- Hepatita virala,Tuberculoza,boli venerice-neaga.
- in copilărie nu a suportat boli infecţioase.
- în contact cu bolnavi de tuberculoză, sau alte boli infecţioase nu s-a aflat.
- apendectomie, sarcina extrauterina, HTA.

4. Anamneza alergologică:
Manifestări alergice de genul erupţii cutanate, urticarii, prurit nu prezintă
Intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de unele
produse alimentare nu prezintă.

5. Antecedente eredo-colaterale:
Părinţii:
mama - decedată la vârsta de 81 ani, în anamneză fara patologie;
tata - decedat la vârsta de 75 ani, suferind de hipertensiune arteriala.

STATUSUL LOCAL
Abdomenul este moale. La palpare profunda se atesta dureri moderate in
hipocondrul drept,sting si epigastru.Semne peritoneale negative.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Prezenta la pacienta a durerilor pronuntate in hipocondrul drept,sting si in regiunea
epigastrica, cu intensificari in dinamica survenite ca rezultat al incalcarii regimului
alimentar, greturi si vome,slabiciune generala permite de a presupune diagnosticul
de:
Abdomen acut chirurgical

ALGORITMUL DE EXAMINARE
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimica a singelui.
3. Analiza generala a urinei
4. Radiografia cutiei toracice
5. Radiografia abdomenului
6. EKG
7. USG abdomenului – permite aprecierea lichidului liber in abdomen,
modificarea dimensiunii si ecogenitatii organelor parenhimatoase.Util in
confirmarea/infirmarea diagnosticului Pancreatita acuta.
8. Glicemia
9. FEGDS

REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE

HEMOLEUOGRAMA:
Hemoglobin-132.0 g/l
Eritrocite-4.1 *1012/l
Indicele de culoare-0.91
Hematocrit-39%
Trombocite-233.0*109/l
Leucocite-16.6*109/l

ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI:

Bilirubina tot 14/l

indirecta 11
directa 3
Proteina totala 67,2g/l
ALT 21 mmol/h/l
AST 16mmol/o/l

ANALIZA GENERALA A URINEI:

Cantitatea 15 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1008
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat 2-3
Renal 1-2

Limfocite 3-4

DOZAREA AMILAZEI URINEI 722.0

EKG:
Ritm sinusal.
AEC intermediara.

INVESTIGATIE ENDOSCOPICA: Panendoscopia pina la duoden

Esofag: permeabil, mucoasa roza. Cardia inchisa
Stomac: fara continut , mucoasa cu hiperemie. Pilorul permeabil.
Duoden: bulbul nedeformat, mucoasa cu hiperemie. Iesirea libera.Postbulbar in
lumen bila. PDM fara particularitati.
Concluzie: Gastroduodenopatie eritematoasa/abdomen acut chirurgical

RADIOGRAFIA ABDOMENULUI:
Abdomenul: cupolele diafragmale cu contur net. Aer liber subdiafragmal nu se
determina. Ansele intestinului subtire si gros sunt pneumatizate. Nivele aerice
lipsesc.
Concluzie: Fara modificari patologice.
RADIOGRAFIA CUTIEI TORACICE:
Pulmonii fara formatiuni nodulare sau infiltrative. Diafragmul obisnuit. Cordul cu
forma si dimensiuni normale.
USG:
Ficatul regulat,parenchim-omogen,reflectivitatea obisnuita.
Vena porta 10 mm.Caile biliare intrahepatice nedilatate.
Coledocul 3.7 mm.
Colecistul dimensiuni:56x24mm,forma semilunara.
Lumenul colecistului: liber
Peretii:2.4 mm.
Pancreasul-contur neregulat,dimensiuni:cefal-28 mm,corp-16 mm,caudal-29
mm.Structura neomogena.Spatiul parapancreatic liber.
Splina - 111x51 mm.
Concluzie: Pancreatita acuta. Lichid liber nu se determina.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se cere a diferenţia pancreatita acute de urmatoarele afectiuni abdominale:

ulcerul gastrodudenal, mai ales cel perforat acoperit, colecistita acuta ,apendicita
acuta, ocluzia intestinala, infarctul miocardic, congestia pulmonara bazala stinga
( durere iradiata in epigastru, cu junghiuri intercostale, febra, tuse si tulburari
respiratorii), mai rar infarctul de mezenter si hemoragia interna.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei, investigaţiilor paraclinice si diagnosticului diferential
se stabileste diagnosticul de:
ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
TRATAMENT
NaCl 0,9 % 500ml i/v
Glucoza 5% 500ml+sol.KCl 4% 30 ml i/v
Sol. Famotidina 20mg, 2 ori/zi i/m
Sol. Dratoverina 2ml, 2 ori/zi i/m
Sol. Ketonal 2 ml, 2 ori/zi i/m
Leucocitoza in dinamica
Amilazuria in dinamica

ZILNICE
13.02.2021
Starea generala de gravitate medie.Acuza dureri in epigastru,hipocondrul
drept,astenie generala.Tegumentele curate.TA 135/80 mm Hg,Ps-
86/min.Abdomenul moale,dureros la palpare in regiunea epigastrica,hipocondrul
drept.Semne de iritare peritoneala negativa.Peristaltism prezent.Diureza prezenta.
14.02.2021
Acuza dureri in epigastru,hipocondrul drept,astenie generala.Tegumentele
vizibile,roz pale,calde la periferie.TA 110/70 mm Hg,Ps-76/min.Abdomenul
moale,dureros la palpare in regiunea epigastrica,hipocondrul drept.Semne de iritare
peritoneala negativa.
16.02.2021
Starea generala relativ satisfacatoare.Acuza dureri in plaga.Tegumentele roz
pale.Abdomenul suplu,moale.TA 130/80,Ps 78/min.
18.02.2021
 Starea generala satisfacatoare.Acuze nu prezinta.Tegumentele calde,roz pale.In
plamini respiratie veziculara.Abdomen moale,indolor.Semne peritoneale nu-s.TA
130/70 mm Hg,Ps 70/min,FR-16.In stare satisfacatoare pacienta se externeaza la
domiciliu.
EPICRIZA
Bolnava Saldeanu Parascovia,in virsta de 58 ani,s-a internat pe data de 12.02.2021
cu urmatoarele acuze:dureri pronuntate in regiunea epigastrala,in regiunea
hipocondrului drept si sting, cu intensificare in
dinamica,greturi,vome,diaree,slabiciune generala, febra.Diagnosticul la
internare:abdomen acut chirurgical.S-a internat pentru diagnostic si tratament.
Investigaţiile efectuate au fost următoarele: analiza generală a sîngelui, analiza
generală a urinei, ECG, USG abdomenului,radiografia cutiei toracice si
abdomenului, panendoscopia pina la duoden.
În baza diagnosticului prezumtiv, şi pe baza rezultatelor examenelor paraclinice şi
de laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic de:abdomen acut chirurgical.
Aceasta a constituit o indicaţie pentru tratament conservator.

Nr.crt DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
1 Nevoia de a bea si a Pacientul -ajut pacientul in -Algocalmin - 3 fiole Pacientul
manca este redusa sa-si puna timpul -No-spa - 2 fiole nu mai
din cauza in repaos varsaturilor -Vitamina C 500 - 4 prezinta
alimentatiei absolut invat fiole greturi si
inadecvata tubul -pacientul sa -Cefobid - 2 grame varsaturi.
manifestata prin digestiv respire profund Metronidazol un flacon
imposibilitate timp de 7 -aplictratamentul H.H.C 1g
alimentatiei,greata,va zile medicamentos -Calciu - 2 fiole
rsaturi (antiemetice, -Ser fiziologic - 4000 ml
vitamine) -Ringer - 4000 ml
-incurajez -Glucoza 5% - 3000 ml
pacientul
-reduc sau
opresc raportul
de lichide si
alimente

2 Eliminarea este Pacientul -determin -Administrez la indicatie Pacientul

inadecvata datorita sa aibe pacientul sa laxative are tranzit
constipatiei tranzit ingere o cantitate intestinal
manifestata prin intestinal in suficienta de incetinit
retetie de fecale si limite lichide
 gaze normale -urmaresc si
notez in foaia de
observatie
consistenta si
frecventa
scaunelor

3 Nevoia de a dormi si Pacientul -invat pacientul Administrez medicatia: Pacientul se

odihni este redusa sa sa practice Fenobarbital 1 fiola, simte
datorita insomniei beneficieze tehnici de Diazepan 2 fiole odihnit.
manifestata de somn relaxare, exercitii
ptinadormire dificila corespunza respiratorii
tor 15min, inainte de
cantitativ si culcare
calitativ in -determin
termen de pacientul sa
24h ingere o cantitate
suficienta de
lichide
-recomand
alimente bogate
in reziduri

CONCLUZII
 Prevenirea si vindecarea bolilor reprezinta scopul final al medicinii,
cunoasterea si diagnosticul lor fiind numai etape in drumul care conduce la
realizarea acestui scop. Deoarece boala, indiferent de localizare, intereseaza
organismul in general si imbraca aspecte particulare in functie de bolnav,
tratamentul trebuie sa se adreseze nu numai organului lezat, dar si restabilirii
functiilor celorlalte organe; sa fie totdeauna individualizat - cu alte cuvinte, trenuie
sa se trateze bolnavul , si nu boala.
In aceata lucrare am incercat sa abordez si sa descriu pe scurt ceea ce
inseamna ingrijirea bolnavului cu abdomen acut chirurgical, si de asemenea
prezentarea cazului clinic care reprezinta nucleul lucrarii.
Mijloacele si caile de tratament sunt multiple in afectiunile digestive. Ele se
pot reduce la tratamentul igieno-dietetic, tratamentul prin agenti fizici,
climateric , balneo-climateric si tratamentul chirurgical. Tratamentul
medicamentos ramane cel mai important mijloc terapeutic.

BIBLIOGRAFIE
 V. Papilian - Anatomia omului
(vol. 2- Splanhologia )
M. Ifrim, G. Niculescu - Compediu de anatomie
Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988
P. P. Groza - Fiziologie
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Al. Priscu - Curs de chirurgie - IMF Bucuresti
M. Mihailescu - Chirurgia pentru cadre medii
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Il Chim si colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav - Editura
CISON, Bucuresti, 2001
L. Morariu si colaboratori - Bazele tenetice si prostive ale ingrijirii omului
sanatos si
bolnav - nursing - Editura universal, Bucuresti
L. Titirca si colaboratorii – Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistenti
medicali – vol.II
Editura „ Viata Medicala Romaneasca ``- 2006