3

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru între

rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care este supus osul.

Prin urmare, o fractură se poate produce prin mecanism direct sau indirect. În cazul acțiunii
directe, Fractura se produce la acelasi nivel cu nivelul unde acționează forța, pe cand în cazul
acțiunii indirecte  fractura se produce la distanta de locul de aplicare a fortei, indoire,
rasucire sau prin comprimare.

Orice fractura poate fi tratata prin doua modalitati: tratament ortopedic sau chirurgical.

Reducerea chirurgicală poate sa fie externă sau internă, cunoscută sub denumirea de
osteosinteza.

Osteosinteza reprezinta o metodă chirurgicală de fixare a fragmentelor unui os fracturat cu

ajutorul unui material inert (de obicei metalic: șuruburi, butoane, sârme sau plăci metalice)
sau cu material resorbabil (în special pentru fixare fragmentelor articulare mici). Aceste
materiale inerte sunt de obicei îndepărtate după producerea consolidării osoase (osteosinteză
temporară).

Osteosinteza centromedularâ este aplicată, în general, pentru cooptarea şi imobilizarea

fragmentelor osoase fracturate sau secţionate la nivelul diafizelor oaselor lungi.

Condiţiile unei bune osteosinteze centromedulare sunt:

- tijele să fie suficient de lungi şi de groase, pentru a imobliza focarul;
- montajul să fie ferm, dar cu un grad de elasticitate .

Tijele folosite in osteosinteza centromedulara:

Tija standard (centro-medulară): tija Kuntscher

Tije blocate (centro-medular)

Tije flexibile (tije condilo-cefalice): Ender,Rush

Tije cefalo-medulare: Tija Gamma, tija blocata de reconstructie

6.

AVANTAJE DEZAVANTAJE
• diminuarea agresiunii chirurgicale şi biologice la nivelul focarului de • cresterea pier
fractură; • cicatrici post
• respectul vascularizaţiei periostale; • aderente mus
• respectul hematomului fracturar; • evacuarea h
• consolidare prin intermediul unui calus periostal asemănător cu cel din mediatori ch
consolidările obţinute prin tratament ortopedic; procesului de
• scăderea incidenţei infecţiilor postoperatorii care, în pofida tuturor măsurilor • pierderea pro
de precauţie şi a antibioterapiei profilactice, este mai ridicată în fracturile • cresterea rate
tratate prin deschiderea focarului. • cresterea inci
• printre cele mai folosite implanturi
• implant introdus minim invaziv 

tehnica chirurgicala facila .

Parametrii care influenţează biofunctionalitatea tijelor centromedulare

 Solicitări mecanice  Structură osoasă

 Uzură  Greutate
 Coroziune
 Activitate zilnică
 Oboseală
 Osteoliză  Cinematică
 Particule (debris)
 Ioni metalici Sist em Pacient
os-implant

Medic Implant
 Tehnică chirurgicală
 Material
 Poziţionare implant
 Procesare
 Orientare implant
 Design
 Fixare implant
 Sterilizare
 Infecţie
8

Otel inoxidabil Titan si aliaje de titan

• Cel mai frecvent utilizat tip de oţel
inoxidabil folosit pentru implante
este cel tip 316L (conform AISI).
• Proprietati mecanice(rezistenta
mecanica, rezistenta la uzura);
• Rezistenta la coroziune;
• Proprietati tehnologice
(deformabilitatea la cald sau la
rece, aschiabilitatea, sudabilitatea);
• Proprietati economice (costul
materiilor prime, costuri legate de
procesare).
• Titanul este un metal plastic,
deformabil atat la temperaturi
scazute ,cat si ridicate;
• Rezistenta mecanica mare
,Rm=241MPa;
• Rezistenta mecanica specifica
• Rezistenta mare la coroziune in
medii agresive;
• Prelucrabilitate mecanica (prin
deformare plastica, prin aschiere);
• Cel mai folosit in implantologie
este aliajul Ti6Al4V;
• Formarea la suprafata a unei
pelicule superficiale de TiO2 , cu
rol protector.

Biomateriale utilizate la fabricarea tijelor centromedulare

9
Humerusul sau osul brațului este un os lung și pereche ce formează scheletul brațului. Este cel mai
lung și mai mare os al membrului superior . Prezintă o diafiză și două epifize (proximală, distală)
Fracturile humerusului proximal reprezintă 4-5% din totalul fracturilor.
Fracturile humerale pot fi :
 stabile sau instabile;
 deschise sau închise;
 deplasate sau nedeplasate.
80% dintre aceste fracturi sunt fara deplasare (tratate ortopedic). 20% sunt cu deplasare, aceasta
insemnand peste 1 cm din pozitia anatomica, sau peste 45 grade, angulatie
10
Cea mai frecvent folosită clasificare pentru fracturile epifizei proximale este clasificarea
Neer, ce ține cont de numărul de fragmente fracturate, dar și de deplasarea fracturii.
Clasificarea Neer poate fi sintetizată astfel:
 Neer 1 – fractura este nedeplasată, reprezintă 70-80% din totalul fracturilor de
humerus;
 Neer 2 – fractura implică două fragmente, dintre care unul singur este deplasat,
reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor de humerus; fragmentele
implicate în acest tip de fractură pot fi: colul chirurgical, cel mai frecvent,
tuberozitatea mare, colul anatomic, iar cel mai rar este implicată mica tuberozitate;
 Neer 3 – fractura implică trei fragmente, cu deplasarea a două dintre acestea, astfel:
cel mai frecvent diafiza humerală și marea tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea
micii tuberozități, iar articulația umărului rămâne integră sau diafiza humerală și mica
tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea marii tuberozități și cu articulația umărului
neafectată. Acest tip de fractură apare în aproximativ 5% din totalitatea fracturilor
humerusului.
 Neer 4 – fractura implică 4 fragmente, trei dintre ele fiind deplasate. Acest tip de
fractură apare în mai puțin de 1% din cazuri
11

Indicațiile pentru alegerea unui tratament ortopedic, nechirurgical sau a unui tratament
chirurgical sunt într-o continuă evoluție,
Tratamentul ortopedic este indicat în cazurile în care fractura este nedeplasată sau cu
deplasare minimă (deplasarea este sub 1 cm și angulația sub 45 de grade), și constă în
imobilizarea membrului superior cu un bandaj toraco-brahial timp de 14 zile, urmând după
această perioadă mobilizarea treptată și fizioterapie, care poate începe după 2, 3 săptămâni de
la accidentare.
Tratamentul chirurgical are drept scop restabilirea continuității osoase și constă în reducere
închisă urmată de fixare, care poate fi percutanată sau intraoperatorie, cu șuruburi, plăci, tije
intramedulare, în funcție de tipul fracturii, localizare, stadiul Neer, existența osteoporozei,
osteoartritei și nu în ultimul rând de fiecare pacient în parte, de vârstă, stil de viață, patologii
asociate.

12
Este prezentat în studiul de caz privind eșecul precoce al unei plăci de titan blocate într-o
fractură a humerusului proximal: studiu de caz
Prin urmare, o femeie în vârstă de 72 de ani a raportat o fractură de humerus proximal extrem
de dislocată de sub colul chirurgical: fractură în două părți conform clasificării Neer, după
cum se poate observa in prima imagine.
Fractura a fost tratată prin fixare internă de reducere deschisă (ORIF) cu o placă Philos
(Synthes® Gmbh, Solothurn, Elveția)
După operație, pacientul a utilizat un sistem de sustinere a brațului timp de trei săptămâni,
înainte de a începe un protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive.

13
La trei luni de la operație, pacientul a suferit de durere locală acută și pierderea completă a
funcției, fără niciun traumatism.
Prima imagine ilustreaza faptul ca Radiografia X a arătat o rupere completă a plăcii lângă
locul fracturii, la nivelul colului humeral chirurgical.
Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire: placa a fost îndepărtată și fractura a
fost redusă și stabilizată cu un șurub/cui humeral proximal.
La momentul revizuirii chirurgicale, s-a constatat ruperea plăcii și imposibilitatea unirii
oasoase.

14
Cele două părți ale plăcii rupte au fost supuse pentru analiză structurală metalografică.
Analiza s-a concentrat pe suprafața de rupere a celor două poduri marcate A și B.
Imaginea realizată a suprafeței de rupere a podului central A a fost caracterizată de o
structură ondulată globulară, caracteristică ruperii la oboseală.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în ambele
site-uri de inițiere a fracturii.
Pentru a preveni o posibilă rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii
(zona E) ușor deasupra sau sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă trebui
utilizată o altă metodă de fixare.

15
Cel de-al doilea studiu de caz se axeaza pe cuiele intramedulare pentru humerusul proximal:
evoluție, tehnică și rezultate.
Tehnicile și implanturile de cuie humerale anterograde au suferit o inovație semnificativă în
ultimii 40 de ani. Scopul cuielor este de a oferi stabilitate unei fracturi reduse care permite
mișcarea timpurie pentru reabilitarea umărului și îmbunătățirea rezultatelor pacientului
Dealungul timpului, cuiele de fixare au suferit o evoluție. Prin urmare:
 Cuie de prima generație .
Acționează în primul rând ca niște atele ,
stabilitatea la rotație este minimă, se bazează
în primul rând pe o fixare strânsă
Cuie de a doua generație
.
Stabilitate rotativă îmbunătățită datorită
șurubului de blocare

Cuie de a treia generație

.
Cuie cu diferite modele pentru a se potrivi
anatomic cât mai mult posibil, pentru a ajuta
inserția și stabilitatea. Ex. Cuie cu mai multe
curbe, sisteme de fixare multiple

16
Înainte de a lua în considerare reparația chirurgicală a unei fracturi de humerus proximal
utilizand cuie humerale scurte stabile unghiular, trebuie efectuate radiografii standardizate.
Acestea includ adevărate vederi anteroposterior, axilar și Y scapulare. standardul în
descrierea de bază a fracturilor de humerus proximal, a fost și rămâne clasificarea Neer
descrisa anterior.
Cuiele humerale drepte folosesc un punct de plecare mai medial care sacrifică o parte a suprafeței
articulare a capului humeral superior , dar mușchiul supraspinos este mai probabil să fie încălcat
decât tendonul ( A ).
Un instrument de reducere percutanată poate fi utilizat printr-o incizie mică separată pentru a ajuta
la „ridicarea” capului humeral din poziția lui varus tipică ( B
Punctul optim de pornire al pinului de ghidare trebuie confirmat atât pe radiografiile
anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a trece la cuie. C, D ).

17
Radiografia anteroposterioră finală a cuielor definitive demonstrează că o ușoară reducere a
fracturii de coafă humerală se realizează cu reconstituirea excelentă a relației cap-coafa. Este
esențial să evitați poziționarea prin varus sau distragerea fracturii

Înălțimea subacromială a cuielor poate fi înșelătoare. Trebuie să cunoaștem în permanență

traiectoria fasciculului de raze X, rotația umărului și schimbarea potențială a acestuia prin
procedură și poziția pacientului. Modificările în oricare dintre acestea pot schimba
semnificativ înălțimea cuielorr subacromiale.
Cuiele mult mai adânci prezintă un risc mai mare de deteriorare a nervilor cu șuruburile de blocare
lateral-medială
18
Un studiu referitor la complicatiile ce apar la utilizarea cuielor humerale, a pus accentul pe o
o revizuire sistematică a 2155 de pacienți din 66 de studii tratate pentru fracturi de humerus
proximale cu o varietate de metode.
În compilarea datelor lor pe toate tipurile de fracturi, a existat o rată de complicație de 11,9%
pentru cuiele humerale. A existat o incidență de 5% a neuniunii sau a maluniei și a unei
incidențe de 3,2% a slăbirii implanturilor sau a migrației cuielor.
Durerea din umăr este o complicație bine descrisă a cuielor humerale anterograde pentru
fracturile de arbore humeral, adesea atribuite leziunii cu coafa rotativă iatrogene.
Leziunile nervoase au fost descrise după fixarea cuielor humerale și de obicei sunt atribuite
șuruburilor de apropiere sau de blocare, dar este rară.
Rigiditatea este, de asemenea, o complicație frecventă după fixarea fracturii humerale și este
un risc universal în urma acestor fracturi, indiferent de tratament.

19
Osteosinteza este procesul de reducere și fixare internă a unei fracturi osoase cu dispozitive
implantabile din metal sau cu material resorbabil care sunt de obicei indepărtate după
producerea consolidării osoase (osteosinteză temporară).
Materialele utilizate la realizarea procedurilor de osteosinteză, artroplastie sau fixare
ligamentara sunt realizate din materiale compatibile cu ţesuturile umane, acestea fiind
denumite biomateriale.
Materialele de osteosinteză sunt confecționate in general din oțeluri austenice, titan sau aliaje
de titan care au avantajul de a fi bine tolerate de organism și care nu suferă procese de
coroziune în mediul intern.
Dintre fracturile extremității superioare, fractura humesurului proximal este a doua cea mai
frecventa fractura. Tratamentul pentru astfel de fracturi poate fi atat unul nechirurgical căt și
unul chirurgical

20
În primul studiu de caz a fost investigată o tijă intramedulară după revizie, care s-a fisurat.
Ruperea s-a pozitionat în dreptul unei găuri. Aspectul macroscopic investigat la
stereomicroscop, la putere de mărire de 56 ori a evidențiat o structură ondulată globulară,
caracteristică ruperii la oboseală.
Al doilea studiu de caz a pus accentul pe Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile
proximale de cuie humerale.
Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile anatomice,
stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea alimentării cu
sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste principii
și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice.