Pag 452 - Pancreatita cronică (PC) este o afecțiune inflamatorie definită prin distrucția ireversibilă a

pancreasului. Din punct de vedere histologic se caracterizează prin inflamație, fibroză și compromiterea
progresivă a țesutului pancreatic exocrin (celulele acinare) și endocrin (insulele Langerhans).

1.Hepatita B. Grupele de risc. Profilaxia primară și secundară. (pag.504)

https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/15241-PCN-
22.20Hepatita20virala20B20acuta20la20adult20cu20corectarea20avizului20de20la_AMED.pdf

 Hepatita cronică cu virus hepatitic B (VHB) este o condiție clinicopatologică caracterizată prin
inflamație hepatică (hepatită) persistentă timp de minim 6 luni de la expunerea sau diagnosticul
iniţial al infecției virale B (cronică).
 VHB este una dintre principalele cauze ale cirozei hepatice, insuficienței hepatice și carcinomului
hepatocelular.
 Antigenul de suprafață al VHB (AgHBs) reprezintă markerul serologic de diagnostic al infecţiei
VHB

 Grupele de risc:
persoanele care îşi injectează droguri intravenos (PWID), persoanele cu comportament sexual
cu risc (parteneri multipli sau/şi necunoscuţi, sex neprotejat, homosexuali), pacienţii aflaţi în
hemodializă cronică, personalul medical, subiecţii instituţionalizaţi/încarceraţi, soţii/partenerii
sexuali şi membrii familiilor pacienţilor AgHBs pozitivi, donatorii de sânge, organe, ţesuturi şi
spermă, femeile însărcinate şi copiii născuţi din mame AgHBs pozitive.

 Profilaxia primară:
Profilaxia primară a infecţiei cu VHB este îndreptată către identificarea persoanelor cu risc de
transmitere a infecţiei, prin screening şi măsuri adecvate de reducere a riscului.
În acelaşi scop, este recomandată vaccinarea persoanelor din grupurile cu risc de dobândire a
infecţiei virale B (personalul medical, pacienţii imunodeprimaţi, lucrătorii din siguranţa publică,
PWID etc.).
Vaccinarea universală a nou-născuţilor reprezintă măsura cu cel mai mare impact asupra
eliminării infecţiei VHB şi a consecinţelor pe termen lung ale acesteia (ciroza şi cancerul hepatic).
Schema cu 3 doze vaccinale aplicate la 0-1-6 luni determină o imunizare eficientă la peste 95%.
Protecţia oferită de vaccinare este eficientă minimum 15 ani. Un booster este recomandat în
Persoanele cu infecţie virală B cunoscută trebuie informate asupra potenţialului de transmitere
a infecţiei şi a măsurilor destinate evitării acesteia. Membrii familiilor vor fi testaţi şi vaccinaţi în
cazul în care markerii serologici sunt negativi. Vaccinarea este recomandată femeilor cu
potenţial reproductiv. Sarcina nu reprezintă o contraindicaţie pentru vaccinarea anti-hepatită B.
Persoanele cu hepatită cronică B trebuie identificate şi tratate pentru prevenirea progresiei bolii
şi creşterea supravieţuirii; asociat, ele trebuie consiliate pentru menţinerea unui stil de viaţă
sănătos (dietă, activitate fizică) şi pentru evitarea altor cauze de injurie hepatică (alcool,
substanţe toxice, medicamente etc.).
2.Ciroza hepatica. Manifstări clinice în compensate și în decompensată ( P.653)
Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al oricărei hepatopatii cronice, caracterizat prin
fibroză extensivă şi prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu apariţia nodulilor de
regenerare și eventual, inflamație și necroze hepatocitare.

Astfel, în stadiul noncirotic (METAVIR F1–F3), nu există semne clinice de ciroză, gradientul venos
porto-hepatic (GVPH) este ≤ 6 mmHg, iar histologic avem de-a face cu fibrogeneză și
neovascularizație. Stadiul cirotic (METAVIR F4) este împărțit în două stadii: compensat și
decompensat. Stadiul compensat poate fi subdivizat în stadiul 1 – fără varice și stadiul 2 – cu
varice. Stadiul compensat fără varice poate fi subîmpărțit în funcție de GVPH < sau > 10 mmHg.
GVPH > 10 mmHg (hipertensiune portală semnificativă clinic) se asociază din punct de vedere
histologic cu fibroză extensivă și micronoduli. Decompensarea clinică se traduce prin ascită
(stadiul 3), hemoragie variceală, encefalopatie și icter (stadiul 4) și este asociată din punct de
vedere histopatologic cu fibroză ireversibilă.

Sindroame paraclinice în ciroză:

Testele biologice pot releva:
- sindrom de citoliză – creșterea transaminazelor (AST, ALT) în general la valori nu foarte mari;
episoade de citoliză de tip acut pot apărea în hepatita acută etanolică sau în ciroza hepatică
autoimună; în cirozele avansate, transaminazele pot fi normale sau ușor crescute, datorită
rezervei hepatocitare reduse.
- sindromul bilio-excretor – cu creşterea bilirubinei totale, eventual şi a fosfatazei alcaline (FAL)
şi gama-glutamil-transpeptidazei (GGT), atunci când există colestază; creșterea bilirubinei totale
reprezintă semnul decompensării parenchimatoase; creșteri marcate ale GGT se întâlnesc în
ciroza alcoolică, iar creșteri ale GGT și FAL în ciroza secundară colangitei biliare primitive; Ciroza
hepatică și complicațiile sale 657
- sindromul hepatopriv – este evident în cirozele avansate, din cauza insuficienţei
hepatocelulare, aparând scăderea indicelui Quick (cu prelungirea timpului de protrombină),
creşterea urobilinogenului urinar, scăderea albuminemiei (prin sinteza hepatică scăzută),
scăderea colinesterazei (această ultimă investigaţie poate adesea diferenţia o hepatită cronică
de o ciroză, deoarece în hepatită colinesteraza are valori normale), scăderea concentrației
fibrinogenului și colesterolului seric.
- sindromul inflamator – cu creşterea moderată sau marcată a gamaglobulinelor (peste 28-30%
în cirozele active, la valori chiar mai mari în etiologia autoimună) şi a imunoglobulinelor de tip
policlonal (dar mai ales IgG în ciroza postvirală și autoimună, IgM în ciroza secundară colangitei
biliare primitive sau IgA în ciroza alcoolică); - modificări hematologice
– hipersplenismul (prin splenomegalie) poate determina apariția mai întâi a trombocitopeniei,
ulterior leucopeniei și anemiei; anemia macrocitară se asociază frecvent cu ciroza alcoolică, iar
anemia feriprivă poate fi consecința pierderilor de sânge determinate de gastropatia sau
colopatia portal-hipertensivă sau episoadelor de hemoragie digestivă superioară prin ruptură de
varice esofagiene; leucocitoza poate apărea secundar unei suprainfecții sau în sindromul Zieve
(în hepatita acută alcoolică, suprapusă CH, reprezentat prin: hiperlipidemie severă, anemie
hemolitică și icter); - alte modificări biochimice: hipoglicemia apare în formele cu insuficiență
hepatica severă; retenția azotată poate fi markerul instalării sindromului hepato-renal;
hiponatremia este un factor de prognostic prost, se asociază cu sindromul hepato-renal sau cu
abuzul de diuretice, când se alătură și hipo- sau hiperpotasemie; hiperamonionemie (≥600 μg/l)
– în insuficiența hepatică cu encefalopatie; determinarea alfa-fetoproteinei la pacientul cu CH
este importantă în diagnosticul HCC, deși nu există o corelație între valorile acesteia și
dimensiunile sau agresivitatea HCC, în prezența unui nodul hepatic la un pacient cirotic, valori
ale alfa-fetoproteinei ≥ 200-500 ng/l sunt diagnostice pentru HCC;
- teste diagnostice pentru ciroză – în momentul de față sunt disponibile o mulțime de teste
biologice, patentate sau nu, cu acuratețe de peste 85-90% pentru diagnosticul CH, acceptate în
ghidurile internaționale. Acestea sunt discutate pe larg în capitolul referitor la Evaluarea non-
invazivă a fibrozei hepatice, cele mai cunoscute fiind FibroTest și FibroMeter dintre cele
patentate și scorul APRI, scorul Forns, scorul Lok, dintre cele nepatentate.
3.Boala alcoolică a ficatului .Mecanisme (606)
Bolile hepatice asociate consumului de alcool (BHA) definesc un spectru clinic care variază de la
hepatomegalia asimptomatică la insuficienţa hepatică severă şi corespunde histopatologic
modificărilor specifice steatozei simple (SA), steatohepatitei corelate cu consumul de alcool
(SHA), fibrozei progresive asociate alcoolului (FHA), cirozei hepatice alcoolice (CHA) sau
cancerului hepatocelular (Tabelul I)

Patogenia BHA este multifactorială, rolul covârşitor avându-l consumul de alcool problematic
(peste 30g/zi), produşii toxici de metabolism ai alcoolului, factorii genetici care predispun la BHA
şi cascada inflamatorie declanşată de endotoxinele bacteriene care depăşesc peretele intestinal
datorită creşterii permeabilităţii intestinale.
Ficatul metabolizează alcoolul prin două sisteme principale: via alcool dehidrogenaza (ADH),
aldehid-dehidrogenaza şi sistemul de oxidare microzomială a alcoolului (MEOS). La subiecţii
normali, cu consum minim de alcool, sistemul MEOS este o cale minoră de metabolizare, dar la
cei care consumă cantităţi importante, care depăşesc capacitatea ADH, această cale este
importantă deoarece este un sistem inductibil. 608 Boala hepatică alcool-indusă
 Acetaldehida este produsul important de metabolism a ambelor căi principale de metabolizare
a alcoolului. Acetaldehida determină injurie hepatocitară prin peroxidare lipidică, depleţie de
glutation şi alterări mitocondriale. În timp, aceste modificări determină acumularea acizilor graşi
în ficat, apoi, pe măsură ce funcţia hepatocitară se alterează, favorizează depunerea de
trigliceride.
Stresul oxidativ şi sistemul MEOS, care funcţionează prin citocromul P-450 cu componenta
CZP2E1 esenţială, produc specii reactive (ROS) care determină alterări ale lipidelor celulare şi
produc peroxidare.
Factorii genetici şi ereditari. Absenţa unei relaţii proporţionale clare între cantitatea de alcool şi
boala hepatică la toţi consumatorii a dus la ipoteza predispoziţiei genetice pentru BHA. Nu s-a
descris o genă clară care să determine înclinaţia spre alcoolism sau spre BHA. S-au descris însă
unele polimorfisme care determină mutaţii în sistemele care controlează sistemul enzimatic de
metabolism al alcoolului sau al activităţii TNF alfa

4.Colangita biliară primară .Tratament patogenetic (prelegere)

Este o afecțiune inflamatorie autoimună a ficatului de etiologie neidentificată care evoluiază cu
colestază indusă de distrucția canaliculelor biliare intrahepatice
Verigile implicate în patogeneză:
•Mecanisme autoimune;
• Colestaza intrahepatică;
• Factorii genetici;
• Factorii extrinsic

Scopul tratamentului
–Diminuarea intensității manifestărilor clinice
–Preântâmpinarea progresiei rapide a bolii
–Profilaxia și tratamentul complicațiilo

Tratamentul nemedicamentos
Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză.
Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament balniosanatorial.
Evitarea infecțiilor prin aplicarea profilaxiei primare.
Alimentația. Dieta hipoproteică în cazul riscului dezvoltării encefalopatiei progresive. În caz de
ascită se limiteaza sarea de bucătărie. Limitarea cantității de lipide

Acid ursodioxicolic 13-15 мg/кg/zi, ca terapie de prima linie.

Acid obeticolic – monoterapie sau combinat cu AUDC – 5-10мg în funcție de toleranță.
Corticoterapia - Budesonid
Derivații acidului fibrinic – Bezafibrat
Imunosupresanți
Metotrexat, 15 мg pe săptămână per os.
Ciclosporina 3 мg/кg/zi per os (în 2 prize)

Tratamentul pruritului cutanat.

Colesteramina. 4 gr. 3 ori/zi
Antihistaminice.
Rifampicina –terapie de linia a doua 150 mg-300 mg pe zi (6-12 săptămâni)
Alte recomendări terapeutice: Utilizarea preparatelor emoliente. Băi răcoritoare pentru
ameliorarea pruritului. Consolare psihologică. Detectarea alergenilor suplimentari posibili (în caz
de eozinofilie sau Ig E crescută).
Corecția malabsorbției: Preparate vitaminice A, D, E. K
Tratamentul osteoporozei: Calcitonină, vitamina D
Corecția colesterolemiei
Tratamentul hipertensiunii portale.
Profilaxia hemoragiilor