Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testimiţanu "

Catedra Dermatovenerologie

Şef catedră- conferențiar universitar, Mircea Beţiu

Conducătorul grupei- asistent universitar, Emet Iulia

Curator – studentă anul VI, grupa M1234,

Facultatea Medicina Generală
Doina Ursachi

Fișa de observație clinică

Data curării: 07.09.2017

Chișinău, 2017

1
 I.EXAMEN CLINIC:
A.Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Cotarabai Valentin Eugen
Anul naşterii: 68 ani (25.06.1949)
Sex: masculin
Naţionalitatea : moldovean
Domiciliul: Chisinau, str. Gazului 19-36
Ocupatia: Pensionar
Data internării: 06.09.2017

Diagnostic:
-La internare: Herpes Zoster cu sindrom algic
-Clinic:
a) de bază: Herpes Zoster cu sindrom algic.
b) complicaţii :nu prezintă

B.Acuze:
- dureri cu caracter de arsura, accentuate, in regiunea sacrala si piciorului drept
- Febra 38.0, frisoane, fatigabilitate
- Pofta de mincare scazuta.

C.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7 zile cind a aparut febra, durerile pronuntate in
regiunea piciorului drept, care s-au extins ulterior spre regiunea sacrala. Ulterior au aparut
erupzii veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de jos in sus. Pacientul nu a primit
tratament ambulator. S-a adresat de sine statator la medicul dermatolog din cadrul spitalului
clinic republican de dermatovenerologie. Bolnavul a fost internat pentru diagnostic si tratament.

D.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a) Date biografice :
Bolnavul s-a născut într-o familie cu 2 copii, a crescut şi s-a dezvoltat în oras, unde a absolvit
şcoala de cultură generală si a muncit pe parcursul vietii ca sofer. Pacientul în copilărie s-a
dezvoltat armonios, iar condiţiile de trai au fost satisfăcătoare cu o alimentaţie şi educaţie
satisfăcătoare. Condiţiile de viaţa satisfăcătoare pentru el şi familia sa. Pacientul s-a ocupat tot
timpul cu sportul, în fiecare dimineaţă făcînd exerciţii fizice.

b) Antecedente patologice
Din spusele bolnavului, n- a suportat boli în copilăria.
Deprinderi dăunătoare ca : administrarea alcoolului în cantităţi mici, fumatul – neagă.
Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în anamneză – neagă.
Nu suferă de maladii neurologice sau metabolice.

c) Anamneza alergologică :
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă

d)Antecedente eredocolaterale – neagă.

II. Examenul obiectiv ( status praesens ):

Starea generală -satisfăcătoare.

Constinta-clara;

2
Pozitia-activa;
Tipul constituţional este normostenic, greutatea 83 kg, înălţimea -174cm

Tegumentele : curate, uscate, roz-pale, elasticitatea si turgorul diminuat, eruptii polimorfe

( vezicule, eroziuni, cruste), localizate in regiunea piciorului drept si regiunea sacrala.

Mucoasele : roz-pale, umede, epiteliul integru.

Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la exremităţi.

Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, cu excepţia articulaţiilor mari ca a
genunchilor şi a mîinilor unde se remarcă o diminuare a amplitudinei de mişcare şi prezenţei
durerilor de tipul artralgiilor.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe
glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

III.Sistemul respirator:

Inspecţia: Forma cutiei toracice este normostenică, fără deformaţii vizibile. Deformări globale
sau „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este
ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 23/min., ambii hemitorace participă în actul de
respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei
3

c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapulară
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilară medie
6
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7
7
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8
8
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9
9
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei
10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 23/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe întreaga arie
pulmonară stîngă respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

IV.Sistemul cardiovascular:

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5
cm medial de linia medioclaviculară. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt
moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se
determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative –
în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară
– la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia
cordului este mitrală.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa
contracţiilor cardiace este de 76/min
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 140/80 mm. Hg.Ps=76 b/min

V.Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată.
Gingiile roz-pale.
Inspecţia abdomenului: abdomenul participă la respiraţie, forma ovală..
Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la
deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, cu cicatrice postopertatorie a
herniei inghinale, la fel şi cicatrice postoperatorie în urma apendicectomiei. Lipseşte defansul
muscular ( încordarea peretelui abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin –
Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor.
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se
determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă
Ficatul si vezica biliara
4
Inspecţia:
Pulsaţia în hipocondrul drept şi proeminenţa în această regiune lipseşte. Dilatarea anastomozelor
portocavale pe peretele anterior si lateral al abdomenului nu se vizualizeaza (“capul de medusa”).
Palpare: Marginea ficatului se află sub arcul costal drept, indoloră, rotungită, suprafata netedă.
Percuţia: Limitele ficatului după Kurlov:
De la 1 – 2: 9 cm
De la 3 – 4: 8 cm
De la 3 – 5: 7 cm
Vezica biliară: nu se palpeaza. Simptoamele Merphy şi frenicus (Mussy) sunt absente
Percuţia: Simtomul Grecov-Ortener – negativ. Semnul Kehr (aparitia durerilor la inspir in timpul
palpatiei in regiunea hipocondrului drept)-negativ.
Splina nu se palpeaza la nivelul rebordului costal sting.

VI. Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în
regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de
intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea
arterelor renale) nu se auscultă .

VII. Sistemul endocrin:

modificări ale talei și a masei corporale nu se atestă, starea glandei tiroide vizual și palpator nu
se detremină, consistența elastică fără formațiuni nodulare, dezvoltarea sexuală corespunde
vârstei.

IX. Sistemul nervos

Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă

este păstrată. Parestezii in extremitati lipsesc. Conştiinţa este clară, echilibrată, somnul
dereglat (treziri nocturne frecvente). Variaţiile barometrice le suportă uşor. Memoria
retrograda si anterograda nu este afectata. Semnele meningiene – lipsesc.

Status localis

La inspecţie vizuală observăm că procesul patologic prezintă un caracter acut, asimetric,

polimorf ( vezicule, eroziuni, cruste) pe fonul pielii eritemo-scuamoase.
Localizarea erupţiilor: pe piciorul drept se extind spre regiunea sacrala. Dermatom L5-S1.
Elementele primare exudative: vezicule multiple de marimi diferite cuprinse intre 1-4 mm,
alcatuite dintr-o colectie de lichid sero-citrin. Veziculele fiind influentate de agresiuni externe
sau transformat in erozii si ulterior in cruste.
Elementele secundare :eroziile si crustele
Eroziile –sunt de diferite dimensiuni, au forma rotund-ovala din cauza asocierii lor.
Crustele-sunt subtiri,seroase, de culoare galbuie localizate neuniform.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza următoarelor date:
 Acuze:
- dureri cu caracter de arsura, accentuate, in regiunea sacrala si piciorului drept
- Febra 38.0, frisoane, fatigabilitate

5
 - Pofta de mincare scazuta.

 Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7 zile cind a aparut febra, durerile pronuntate in
regiunea piciorului drept, care s-au extins ulterior spre regiunea sacrala. Ulterior au aparut
erupzii veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de jos in sus. Pacientul nu a primit
tratament ambulator. S-a adresat de sine statator la medicul dermatolog din cadrul spitalului
clinic republican de dermatovenerologie. Bolnavul a fost internat pentru diagnostic si tratament.

 Examenului obiectiv:
Tegumentele : curate, uscate, roz-pale, elasticitatea si turgorul diminuat, eruptii polimorfe
( vezicule, eroziuni, cruste), localizate in regiunea piciorului drept si regiunea sacrala.
Mucoasele : roz-pale, umede, epiteliul integru.

 Status localis:
La inspecţie vizuală observăm că procesul patologic prezintă un caracter acut, asimetric,
polimorf ( vezicule, eroziuni, cruste) pe fonul pielii eritemo-scuamoase.
Localizarea erupţiilor: pe piciorul drept se extind spre regiunea sacrala. Dermatom L5-S1.
Elementele primare exudative: vezicule multiple de marimi diferite cuprinse intre 1-4 mm,
alcatuite dintr-o colectie de lichid sero-citrin. Veziculele fiind influentate de agresiuni externe
sau transformat in erozii si ulterior in cruste.
Elementele secundare :eroziile si crustele
Eroziile –sunt de diferite dimensiuni, au forma rotund-ovala din cauza asocierii lor.
Crustele-sunt subtiri,seroase, de culoare galbuie localizate neuniform.

 Presupunem următorul diagnostic prezumtiv: Herpes Zoster cu sindrom algic.

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale

1. Analiza generală a sîngelui;

2. Examenul biochimic
3. Analiza generală a urinei;
4. citodiagnosticul Tzank. Permite vizualizarea efectului citopatogen al virusului asupra
celulelor epitelial: degenerescenta balonata a keratinocitelor, care devin mai mari, balonate
si multinucleate.
5. PCR: permite evidentierea ADN- viral.
6. microscopia electronica.
7. ELISA: decelarea anticorpilor specifici antivirali de clasa IgM pentru inpectia acuta, IgG
pentru infectia cronica, IgM si IgG pentru infectia cronica recidivanta.

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Analiza generală a sîngelui : 07.09.2017

Hemoglobina – 121 g/l;
Eritrocite – 4,1 *1012/l;
Indice de culoare-091;
Trombocitele -201*109/l
Leucocite – 4,3*109/l;
Neutrofile:
Segmentate-53*109/l;
Nesegmentate-3*109/l;

6
 Eozinofile – 1*109/l;
Limfocite – 39*109/l;
Monocite– 4*109/l;
VSH-24 mm/h

Concluzie- Valori la limita normei.

2.Examenul biochimic al singelui 07.09.2017

Ureia 5.9 mmol/l 2.5-9.2

ALAT 13.5 U/l 0.0-55.0
ASAT 9.4 U/l 5.0-46.0
Glucoza 5.2 mmol/l 3.9-6.2
Bilirubina totala 9.5 umol/l 3.4-20.5
Bilirubina directa 5.5 umol/l 0.0-8.6

Concluzie: Valorile corespund limitelor normei.

3.Examenul sumar al urinei 07.09.17

Cantitatea l 30,0 reactia acida

Culoarea Galben pai transparenta transparenta
Densitatea relativa 1010 Proteine g/l Absente
Glucoza absenta epiteliu Unic in c/v
Leucocite 2-3 in c/v

Concluzie: functia de filtrare glomerulara nu este afectata, proces inflamator urinar superior sau
inferior absent, functia de concentrare urinara a rinichilor este in norma.

Diagnostic diferential

Herpes zoster Erezipel Herpes simplex

Agentul etiologic Virusul varicelo- Streptococul beta- Virusul Herpes simplex
zosterian hemolitic gr. A
Calea de Contact direct. Putin contagios. Leziuni Tipul I-contact direct
transmitere Persistenta virusului de continuitate ori saliva
latent in ganglionii tegumentara, persistenta Tipul II-contact sexual,
cranieni senzitivi focarului cronic de in timpul travaliului.
sau radacina infectie.
posterioara a
nervilor spinali.
Afectare predilecta Adulti Adulti, deseori in sezonul Toate virstele
de vara
Debut acut cu febra si Acut cu febra si frisoane Acut cu febra,
dureri pronuntate voma,sialoree.
Eruptiile Buchete de vezicule Placard eritemato- Buchetele de vezicole
edematos, cu margini cu caracter policiclic
bine delimitate pe fond eritematos.
eritematos in limbi de
foc. In forma buloasa
bule pe fondal
eritematos.
localizare Pe dermatomul Predilecta pe gamba, Predilecta pe buze,

7
 inervat de nervul fata. mucoasa cavitatii
afectat. bucale, organe
genitale
Durerea Foarte pronuntate, Cu caracter tensional, Dureri moderate.
precedeaza eruptiile, usoare
localizate pe traseul
nervului afectat.
Evolutie Cronica – recidivanta Recidive
recidivanta
vindecare La 4-5 zi cruste Bulele colabeaza, cu Veziculele se sparg,
galben brune, formarea crustelor de lasa eroziuni, cruste
ulterior procesu culoare bruna care se galben-brune, leziunile
regreseaza prin desprind peste 2-3s regreseaza in 2s.
pigmentatie, rar
atrofie
Izolarea agentului Citodiagnostic bacteriologic Citodiagnostic Tzanc-
Tzanc- degenerescenta
degenerescenta balonata a
balonata a cheratinocitelor,
cheratinocitelor, multinucleate.
multinucleate
Analiza generala a VSH usor accelerat, Leucocitoza cu VSH usor accelerat,
singelui limfocitoza, neutrofilie, deviere limfocitoza,
leucopenie, leucocitara spre stinga. leucopenie,
neutropenie VSH accelerat. neutropenie
complicatii Nevralgie Abcese, flegmoane, Rare, cu exceptia
postherpetica care elefantiazis secundar cazurilor la persoane
apare la 30 zile imunocompromise-
dupa debut si meningoencefalite,
continua luni, ani. septicemii, leziuni
viscerale

Diagnosticul de Baza
În baza acuzelor sus mentionate, istoricul bolii, inspectii tegumentelor si mucoaselor, statutusului
localis, rezultatelor investigațiilor paraclinice și diagnosticului diferențial, stabilim diagnosticul
de: Herpes Zoster cu sindrom algic.

Evoluția zilnică
09.09.17
Starea generala de gravitate medie, cu ameliorare.
Acuze –dureri moderate in regiunea piciorului drept si regiunea sacrala
Auscultativ in plamini murmur vezicular. FR-20 r/min
Zgomotele cordului-accentuarea zg II in focarul aortic. Ritmice. FCC 72 b/min. TA
130/85mm/Hg.
Abdomenul – usor balonat.
Mictiunile libere, indolore.
Statusul local- Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara tendinta
de crestere periferica,polimorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei drepte. Elementul
morfopatologic primar vezicule. Sunt prezente cruste de culoare galben, de dimensiuni 4-8 mm,
subtiri, moderat aderente.

8
Urmeaza tratamentul conform fisei de indicatie.

TRATAMENTUL

Recomandări:
Regim-semiliber.
Dieta – bogata in proteine, vitamine, normocalorica. Adaptata la dieta N 10 dupa Pevzner – cu
limitarea grasimilor de origine animaliera, hiposodata.
Tratament farmacologic:
1.Aciclovir 200 mg cite 4 pastile de 5 ori/zi timp de 7 zile.
2.Analgezice opioide in caz de dureri insuportabile ( tramadol).
3. imunostimulator– T-activin cite o tableta de 2 ori/zi
4. vitaminoterapie cu B-complex i/m o data in zi dimineata 7 zile.

PRONOSTICUL

Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientului are o dinamică pozitivă.