ANEXA 1.

Cerere de aplicare la Program

De la _________________________________
(numele şi prenumele)

______________________________________
(denumirea organizaţiei, instituţiei, dacă e cazul)

Adresa de reședință a persoanei fizice/juridice care aplică la Program:

_____________________________________________________________________

Date de contact:
Tel: _________________________________
Mob. _________________________________
Fax: _________________________________
e-mail:_________________________________

CERERE
Prin prezenta depun actele şi confirm interesul de participare la Programul de asistență
financiară nerambursabilă pentru antreprenori implementat în cadrul Programului
EU4MOLDOVA: Regiuni-cheie Cahul și Ungheni.
Cu condițiile de participare la Programul de asistență financiară nerambursabilă sunt
cunoscut(ă) şi le accept.
Confirm existența mijloacelor financiare pentru acoperirea contribuției proprii din Proiect în
mărime de _____________ EURO, ceea ce constituie ______% din valoarea totală a investiției
de _____________  EURO.

_______________________..__________________________
(semnătura) (numele şi prenumele)

Data: _____ ________________ 2021

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
Anexa 3. Declarație pe propria răspundere privind lipsa datoriilor
la bugetul local și național pentru solicitant Persoană
fizică/juridică.

Datele de identificare ale persoanei fizice/juridice:

Nume, Prenume/denumire ______________________________________________
Codul personal /IDNO__________________________________________________
Adresa:________________________________________________
_____________________________________________________________________

Eu, subsemnatul/subsemnata, _________________________________, în calitate de

solicitant/ă pentru participarea la Programul de asistență financiară nerambursabilă pentru
antreprenori implementat în cadrul Programului EU4MOLDOVA: Regiuni-cheie Cahul și
Ungheni, confirm că nu am datorii la bugetul de stat și bugetul local.

Data: _____ ____________________ 2021

Semnatarul/semnatara
Nume, Prenume_________________________________________________

______________________ (semnătura)

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md