MALARIA

Prof.Univ.Dr.SORIN RUGINA
Universitatea”Ovidius”Constanta
Facultatea de Medicina
Academia de Stiinte Medicale
Academia Oamenilor de Stiinta din Romania
 DEFINITIE
• Paludismul uman este o parazitoza data de prezenta si
multiplicarea in organismul uman a unui protozoar din genul
Plasmodium. Parazitul este transmis la om de femela unui tantar
din genul Anopheles.

• Boala are o expresie clinica foarte variata, de la portajul

asimptomatic pana la decesul printr-un acces grav, al carui ultim
aspect este cel al neuro-paludismului.

• Elementele clinice cele mai frecvent intalnite sunt :

• febra intermitenta succedind stadiilor intermediare;
• anemia si splenomegalia;
• afectarea, inconstanta si de gravitate variabila a sistemului
nervos, rinichilor si a altor organe
 Istoric
• Parazitul malariei a existat inca de la inceputurile vietii pe Pamant.
• Probabil are originea in Africa, iar fosile de tantari mai vechi de 30 mil.de ani
arata ca vectorul pentru malarie era prezent inca din preistorie.

• De la originea lor in Africa, P. vivax si P. malariae au fost adusi in Lumea

Noua de primii calatori peste Pacific si aceasta tendinta pentru malaria
importata continua si astazi.
• P. falciparum se pare ca a trecut in Lumea Noua prin transporturile de sclavi
pentru coloniile spaniole.

• Hipocrate a fost primul care a descris manifestarile bolii si le-a legat de

anotimpuri si de locul unde pacientul traia.Inaintea lui explicatia bolii era
supranaturala.

• Primul tratament inregistrat dateaza dinainte de 1600, cand scoarta amara a

arborelui de cinchona a fost folosita de indienii peruvieni. La 1649 scoarta era
disponibila in Anglia sub numele de "pudra iezuitilor".
• In 1889 Alphonse Laveran, medic francez in Algeria, descopera agentii
etiologici al bolii: plasmodiile.
• In 1897 Ronald Ross, medic militar englez in Indii, a demonstrat rolul
tantarului anofel ca vector al bolii.
 Istoric
• Pana in 1969, cand politica de eradicare globala a fost
abandonata, au fost tari europene care au reusit sa eradicheze
malaria prin intreruperea transmisiei: Ungaria, Bulgaria
,Romania, Iugoslavia, Spania, Polonia, Italia, Olanda, Portugalia.

• Din anii '70 situatia malariei s-a deteriorat incet dar progresiv si
reducerea masurilor de control intre anii 1972-1976 datorata
lipsei banilor a dus la o crestere de 2-3 ori a cazurilor de malarie.

• Cresterea schimbului de populatii intre tarile endemice si cele in

care boala fusese eradicata este responsabila de cresterea
continua a cazurilor de malarie importata in tarile europene si in
Romania, ceea ce adus la preocupari serioase in legatura cu
posibilitatea reizbucnirii unor epidemii in zonele receptive ca de
exemplu zona mediteraneeana.
Generalitati
• Se cunosc peste 70 de agenti ai malariei la maimute,
pasari, sopirle.
• Omul este parazitat de 5 specii :
• 1. P. vivax-agentul febrei terte
• 2. P. malariae-agentul febrei quarte
• 3. P. falciparum-agentul febrei tropicale
• 4. P. ovale-agentul febrei cu ovale.
• 5. P.knowlesii
• Ele difera prin:
• morfologie,
• virulenta,
• perioada de incubatie,
• rezistenta la chimioterapice,
• caractere imunologice
• Caractere epidemiologice.
Epidemiologie
• In prezent cel putin 300,000,000 de oameni sunt afectati
de malarie si exista intre 1,000,000 si 1,500,000 decese
cauzate de malarie pe an.
• "Sansa" epidemiologica a paludismului este data de
prezenta vectorului, tantarul anofel, care are nevoie
pentru inmultire si dezvoltare cel putin 5-6 luni pe an de 2
elemente fundamentale :
• apa
• temperatura exterioara peste 18 grade Celsius.
• Aceste conditii sunt prezente in regiunile tropicale tot anul
iar in regiunile subtropicale in sezonul cald. Aici
paludismul exista in stare endemica, cu expresii
epidemiologice variabile conform biotipurilor.
Malaria : o perspectiva a lumii intregi

Endemica in 92 de tari
41 % din populatia lumii este la risc
400-900 milioane de cazuri clinice /an
> 90 % din cazuri clinice in Africa
0.7 - 2.7 milioane decese/an
>75% din acestea sunt copii africani
Cazuri de import in Europa si America de Nord :
10.000/an

Breman JG Am J Trop Med Hyg 2001;64 S:1-11

Malaria in medicina calatorului inseamna:

Epidemiologie: risc, distributie, rezistenta

Boala: severitate, susceptibilitate
Preventie: antimalarice, insecticide repelente
Comunicare: mesaje, abilitati, semnificatii
Complianta: cum poate fi imbunatatita?
Strategie: actiuni coordonate
Strategii pentru prevenirea malariei la calatori

Informare
Masuri impotriva tantarilor
Chimioprofilaxie
Tratament de urgenta in asteptare
(Standby emergency treatment)
Epidemiologie
Incidence malariei la calatorii fara chimioprofilaxie
(pe luna)

• Papua New Guinea >3 %

• Salomon Islands >3 %
• West Africa 2.4 %
• East Africa 1.2 %
• India 0.35 %
• S. East Asia 0.1 %
• South America 0.05 %
 Masuri antitantari
Masurile impotriva tantarilor sunt intotdeauna necesare
• Benzi impregnate vs camere cu aer conditionat
• Imbracamintea (> 1 mm grosime)
• Repelente
DEET, EBAAP, dimethylphtalate, picaridin (Bayrepel)
DEET : < 35 % concentratie
< 10 % concentratie la copii

• Insecticide
Pyrethroids : permethrin, deltamethrin
Sprayerea hainelor (protectie reziduala: 2-4 sapt)
Rezistenta la antimalarice

Steffen R. In Schlagenhauf P, 2001

 PATOGENIE
• Faza schizogoniei tisulare (hepatocitare)
corespunde perioadei de incubatie asimptomatica.
La finalul acestei perioade merozoitii tisulari liberi
trec in singe si patrund in hematii, declansind faza
schizogoniei eritrocitare, responsabila de toate
semnele clinice ale bolii.

• Ciclul (48 de ore - P. Vivax, P.Ovale, P. Falciparum si

72 ore - P. Malariae) este urmat de hemoliza
eritrocitelor infectate.Merozoitii eritrocitari liberi
patrund in curentul sangvin impreuna cu produsi de
metabolism ai parazitului si cei rezultati din distructia
eritrocitara, produsi care stau la baza accesului
paroxistic malaric
• Pentru declansarea accesului malaric tipic sunt
necesare:
• prezenta unui numar mare de plasmodii ;
• reactivitate modificata a organismului uman aparuta in urma
stimularii antigenice repetate.
• Febra este datorata ruperii hematiei si eliberarii in
circulatie de :
• proteine straine formate prin distrugerea merozoitilor ;
• pigmenti malarici ;
• proteine denaturate ale macroorganismului ;
• toxinele parazitilor.
• Daca ruperea hematiilor este asincrona febra este
neregulata sau continua, iar daca este sincrona febra este
intermitenta terta (la 48 de ore) sau quarta (la 72 de ore)
in functie de periodicitatea schizogonica.
•
• Anemia rezulta prin :
• liza hematiilor parazitate ;
• distrugerea hematiilor sanatoase printr-un mecanism imunologic,
mai ales in infectiile cu P. falciparum;
• rata scazuta de formare a hematiilor, datorita inhibarii
hematopoiezei maduvei osoase (responsabila si de anemia de
dupa disparitia parazitilor din sange).
• Splenomegalia si hepatomegalia
• apar dupa o perioada de evolutie si se datoreaza
hiperreactivitatii si congestiei acestor organe.
• Splina intervine prin formatiile sale limfoide (sinteza de
anticorpi) si histiocitele sale (fagocitoza hematiilor
parazitate).
• Ficatul este implicat prin activitatea fagocitara a
celulelor Kupffer si prin transformarea hemoglobinei
libere in bilirubina libera responsabila de subicter.
• Infectiile cronice si progresive duc la splenomegalie si
anemie progresive.
• Subicterul
• este datorat cresterii bilirubinei libere (datorata eliberarii
crescute in circulatie de hemoglobina libera).
• Coma malarica.
• prin ‘dopuri’ formate din hematii aglutinate si filamente de fibrina ce
obstrueaza vasele cerebrale determinind anoxia si edemul cerebral
CLINICA PALUDISMELOR

Perioada de incubatie
• Dureaza din momentul contaminarii pana la
aparitia semnelor clinice de boala si variaza
in functie de :
• Specia de Plasmodium (
• 8-16 zile in malaria cu P. Falciparum
• 10-20 zile in malaria cu P. Vivax (cu incubatie scurta),
dar poate varia intre 8-14 luni (P. Vivax cu incubatie
prelungita)
• 21-42 zile in cazul P. Malariae
• 11-16 zile in malaria cu P. Ovale
• Numarul sporozoitilor inoculati
• Starea de imunitate
 Atacul primar
(accesul primar, paludismul primar)

• Paludismul cu P. Falciparum si P. malariae se

caracterizeaza printr-un
• debut brutal
• paroxisme.
• Malaria cu P.Vivax sau cea cu P. Ovale prezinta frecvent
o perioada prodromala.
• Cu cateva ore sau zile inainte de primul acces paroxistic apar
cateva semne prodromale :
• stare de slabiciune
• frisoane
• cefalee
• curbatura
• dureri lombare
• tulburari gastro-intestinale
• subfebrilitate
 Stadiile accesului primar
• Sindromul malaric tipic : debuteaza in prima jumatate a zilei cu frisoane,
uneori violente.
• Bolnavul se intinde in pat, se acopera fara a se putea incalzi, frisoanele devin
tot mai puternice, scutura bolnavul care ‘clantane’ din dinti.
• Pielea este palida cu tenta cianotica, rece si rugoasa la palpare (ca pielea de
gaina)
• apar cefaleea, durerile lombare, mialgiile si curbatura,
• greata urmata uneori de varsaturi.
• Frisoanele dureaza de la 10-15 minute la 2-3 ore si sunt insotite de pusee
febrile. Ele coincid cu incheierea ciclului schizogoniei eritrocitare, spargerea
rozetelor, distrugerea masiva a hematiilor parazitate si eliberarea in sange a
merozoitilor.
• Caldura :
• la debutul acestui stadiu bolnavul prezinta o ameliorare a starii generale, el
putind sa se reincalzeasca iar frisoanele dispar.
• Totusi semnele intoxicatiei se exacerbeaza, temperatura atinge 39-40 grade
Celsius si mai mult,
• cefaleea si mialgiile se accentueaza, apare angoasa, setea, obnubilarea pana la
delir.
• Faciesul devine hiperemic, tegumentul uscat si cald;
• se instaleaza tahicardia,dispneea si hipotensiunea
• Transpiratiile : sunt profuze,succed febra, temperatura scade brusc sub
nivelul normal.
• Starea bolnavului se amelioreaza si, in ciuda slabiciunii generale, acesta
adoarme.
• Dupa trezire starea bolnavului este satisfacatoare, dar
oboseala persista.

• In total durata accesului primar este de 6-12 ore , iar in

cazul P. Falciparum de 24 ore si chiar mai mult.

• In prezenta unei singure generatii de paraziti in sange

febra are de obicei un caracter intermitent, regulat, cu
paroxisme la fiecare
• 48 de ore in malaria cu P. Vivax, P.Ovale si uneori in
cea cu P. Falciparum
• 72 de ore in malaria cu P. Malariae.
•
Declansarea acceselor regulate la aceleasi ore ale zilei
reprezinta o caracteristica distinctiva a fiecarei forme de
malarie.
 Malaria cu P. Vivax (malaria terta)
• Dupa o perioada initiala de febra continua de circa 18 zile apar accesele de tip tert.
• Accesul malaric este tipic:
• frisonul dureaza o jumatate de ora sau chiar 1 ora
• hipertermia dureaza 2-6 ore
• transpiratiile dureaza 2-4 ore
• Ziua urmatoare urmeaza intervalul afebril.
• La 48 de ore de la accesul precedent apare un nou acces, dupa care un nou
interval afebril.
• Accesele febrile se repeta la intervale de 48 de ore timp de cateva
saptamani / luni. Treptat, accesele devin mai slabe si bolnavul intra intr-o perioada
de remisiune, cu durata variabila dupa care pot apare noi accese.
• In perioada acceselor bolnavul prezinta urmatoarele manifestari:
• herpes peribucal
• eruptii tegumentare
• raluri de bronsita difuza sau chiar focare congestive
• hipotensiune arteriala
• hepatomegalie cu ficat sensibil, uneori cu subicter
• splenomegalie (splina creste cu fiecare acces)
• aspecte de enterocolita sau chiar dizenterie: anorexie, greata, varsaturi, diaree
• oligurie cu albuminurie (nefropatie acuta si apoi cronica)
• In sange :
• in timpul accesului : hiperleucocitoza
• in afara accesului se dezvolta cu timpul o leucopenie cu monocitoza si limfocitoza
• in malaria cronica : anemie pronuntata cu anizocromie, poikilocitoza sau anizocitoza. VSH
creste treptat.
Evolutie
• Netratata, malaria cu P. Vivax evolueaza cu perioade
de liniste si recadere, timp de 2-5 ani, vindecandu-se
spontan, prin imunitatea care se instaleaza.

• Moartea poate surveni uneori prin complicatii

bacteriene.

• Malaria terta se caracterizeaza prin multiple recaderi,

fiind cea mai rebela la tratament de sterilizare. Duce
frecvent la tabloul de malarie cronica.
Malaria cu P. Ovale

• Are o evolutie asemanatoare cu malaria cu P. Vivax

(malaria terta), fara mari deosebiri.

• Se caracterizeaza prin
• multiple recaderi intrerupte de perioade de liniste, timp de 2-5 ani,
• vindecindu-se spontan prin imunitatea treptata care se instaleaza.
 Malaria cu P. Malariae

• Se mai numeste malaria cuarta.

• Evolueaza cu
• accese ce apar la 72 de ore, cu interval de 2 zile afebrile, avind o
evolutie ca si a malariei terte,cu tendinta mai mare la cronicizare si
la perpetuarea infectiei sub forma latenta (parazitemie
asimptomatica).
Malaria cu P. Falciparum
• Se mai numeste malaria tropica.
• Este forma cea mai grava de malarie, imensa majoritate a
cazurilor mortale datorindu-se acestei forme.
• Inca din perioada de primoinfectie prezinta un aspect
sever si atipic,putind duce la erori frecvente de diagnostic
cu pierderea bolnavului.
• Particularitati :
• febra este mare si neregulata
• frisoanele sunt dese si nesistematizate.
• alte manifestari grave ce mascheaza frisoanele : varsaturi bilioase,
dureri musculare, cefalee puternica, dispnee, neliniste, delir,
hipotensiune mergand pana la colaps vascular
• bolnavii pot intra rapid in coma.
• tabloul clinic este dominat de semne meningiene si encefalitice, de
semne cerebeloase, starea bolnavului putind simula o meningita
sau o encefalita.
• Aceste fenomene grave sunt determinate de parazitarea
intensa a hematiilor si de faptul ca multiplicarea parazitului se
face numai in capilarele viscerale, care sunt pline de
trombusuri de hematii distruse si de paraziti cu consecinte
grave pentru organele vitale (creier, ficat, rinichi, miocard).
• Manifestarile pulmonare (EPA, plaman de soc, detresa
respiratorie) sunt frecvente : dispnee, tuse, sputa hemoptoica
(uneori simuleaza o pneumonie).
• Insuficienta cardio-vasculara (miocardita, colaps circulator)
agraveaza tabloul clinic.
• Fenomenele digestive (greata, varsaturi, icter, diaree
hemoragica) pot crea confuzii (cu hepatita virala, dizenteria,
colecistita), intarziind dignosticul corect.
• Insuficienta renala acuta este frecventa in aceasta forma de
malarie,avind o patogenie multifactoriala: modificari
hidrodinamice, tulburari hidroelectrolitice, blocaj renal prin
produse de distrugere a hemoglobinei din hematiile parazitate.
•
• Mortalitatea este mare mai ales daca diagnosticul corect si
tratamentul intarzie.
PARTICULARITATILE EVOLUTIEI MALARIEI LA
FEMEILE GRAVIDE
• In cazul femeilor gravide evolutia malariei are un caracter grav si rebel la
tratament, in comparatie cu evolutia femeii negravide.

• Evolutia se caracterizeaza prin:

• -accese mai frecvente
• -parazitemie medie de 10 ori mai crescuta
• -inhibarea SRE cu aparitia splenomegaliei care este moderata
• -avorturi spontane incomplete

• Aceste particularitati se explica prin atenuarea imunogenezei si pierderea

imunitatii dobandite, mai ales la prima sau a doua sarcina, ca urmare a
modificarilor endocrine si imunologice complexe survenite in organism.

• Reducerea sintezei de gama-globuline si nivelurile joase de anticorpi

antiplasmodiali determina particularitatile RAF la femeile gravide si
impaludate.

• Gravitatea evolutiei malariei la femeile gravide creste cu varsta sarcinii.

 PARTICULARITATILE EVOLUTIEI MALARIEI
LA COPII
•
• La copii intre 3-4 ani si mai ales la sugari, manifestarile clinice sunt putin specifice iar
paroxismul malaric este de cele mai multe ori absent. Totusi se observa convulsii, varsaturi,
diaree, dureri abdominale insotite de o agravare rapida a starii generale, situatie in care este
nevoie de un diagnostic diferential urgent si un tratament etiologic si patogenic rapid.
• In focarele holo- si hiperendemice, malaria ramane una din cauzele de morbiditate si
mortalitate infantila. In primele doua luni de viata, copilul nu contacteaza malaria, fiind protejat
de imunitatea congenitala transmisa de mama. Anticorpii transmisi de mama sunt detectati la
copil in titruri suficient de mari, in aceasta perioada. La 6 luni ei nu mai sunt detectabili, ceea
ce indica o pierdere a imunitatii congenitale si nedezvoltarea imunitatii dobandite. Cu varsta,
gratie imunitatii dobandite, prevalenta malariei si densitatea parazitara scad progresiv. Astfel,
in focare hiperendemice, malaria constituie o infectie infantila esentiala.

• Malaria la copii, ca si la adulti imbraca forma febrei intermitente regulate cu particularitatea ca

la copil, cu cat este mai mic cu atat exceptiile de la regula pot fi mai frecvente: temperatura, in
perioada de apirexie sa nu coboare la valori normale, ceea ce confera febrei un caracter
remitent, sau ca accesele febrile sa inceapa din ce in ce mai devreme (febris anteponens) iar
frisoanele initiale si transpiratiile sa fie absente.

• Unii copii pot prezenta dureri abdominale ce sugereaza un sindrom apendicular. In aceste
cazuri examenele clinice si de laborator pot contribui la precizarea diagnosticului (absenta
hiperleucocitozei, neutropenia, limfocitoza relativa asociata paroxismelor febrile,
hepatosplenomegalia. In plus, anemia si hepato-splenomegalia avanseaza rapid, putand sa
apara pe piele elemente hemoragice sau maculare, care persista 4 zile - 1 luna si sa dispara
fara pigmentare sau descuamare.
• In mod normal sugarii nu prezinta paroxisme malarice tipice. Copilul
slabeste, devine capricios, agitat, inapetent. Daca mananca, pot sa apara
varsaturi. Temperatura creste la 38o C - 40o C, cu febra continua,
remitenta sau intermitenta, frecvent aspect de tip neregulat hectic.
Frisoanele lipsesc in mod frecvent, iar cand survine accesul, pielea devine
palida, apoi cianotica, cu extremitati reci. Pot sa apara uneori convulsii,
varsaturi si uneori semne meningiene. Frecvent apar dureri abdominale si
diaree. Abdomenul este balonat, dureros la palpare. Splenomegalia poate
avea o evolutie rapida si brutala.

• La copii, alterarile hematiilor si globulelor albe sunt similare cu cele ale

adultilor dar pot fi mult mai acute. Anemia se instaleaza rapid in cazurile
neglijate, hemoglobina putand atinge 3-5 g/l iar numarul de hematii 2x
106/l. O criza reticulocitara cu o crestere brusca dupa cedarea accesului
sunt caracteristice.

• Leucopenia, eozinofilia, limfocitoza si monocitoza sunt relative, VSH este

crescut totdeauna. Parazitemia atinge nivele foarte mari; P. Falciparum
paraziteaza pana la 20% din hematii.

• Pe masura ce anemia se amplifica, mucoasele vizibile devin palide, pielea

ia o tenta teroasa si se instaleaza o distrofie alimentara, copilul pierzand
rapid in greutate, cu evolutie fatala rapida, in cazul lipsei de tratament.
• Pot exista forme congenitale sau postpartum.
• Se pot face confuzii frecvente cu pneumonia lobara sau meningita
seroasa, iar intarzierea diagnosticului este de cele mai multe ori fatala
pentru bolnav.
• In fiecare caz de suspiciune de coma malarica sa avem in
vedere faptul ca aceasta nu are totdeauna un tablou clinic tipic.
• Pot predomina semne de encefalopatie, atingeri focale,
sindrom epileptiform sau alte tulburari ale SNC
• In absenta unei interventii terapeutice urgente, coma malarica
evolueaza rapid spre sfarsitul letal. Interventia terapeutica corecta,
intensiva si inceputa in stadiile precoce ale comei (stadiu de
somnolenta) are ca urmare, in cele mai multe cazuri, o evolutie
favorabila. Pierderea unei singure zile sau chiar cateva ore poate
compromite prognosticul.

• Mortalitatea atinge frecvent valori de 32% - 66% chiar si in

cazurile tratate intensiv si precoce. Cazuri de mortalitate datorate
comei malarice continua sa fie inregistrate in tari endemice ca si in
tari unde malaria a fost eradicata dar in care nu s-a stopat importul
bolii. Ea este mult mai ridicata in tarile Europei si SUA decat in
focarele endemice, ca o consecinta directa a absentei vigilentei
epidemiologice in raport cu malaria, urmata implicit de diagnosticul si
tratament tardive si/sau incorecte.
 FORMA ALGIDA DE MALARIE CU P. FALCIPARUM
• Este o forma rara, dar extrem de severa, care evolueaza spre moarte. Din punct de vedere
patogenic reprezinta un soc toxico-infectios ce provine din modificarile hemodinamice asociate
cu tulburari metabolice catacteristice.
• Modificarile socului infectios, indiferent de etiologie sunt:
• -modificari hemodinamice cu tensiune arteriala mai mica de 80 mmHg
• -dereglari metabolice progresive
• -fenomene nervoase (prostratie sau excitatie)
• -polipnee, bradicardie
• -paloarea pielii, cianoza, racirea tegumentelor (consecinta vasoconstrictiei periferice)
• -transpiratie exagerata
• -puls slab si cu frecventa crescuta
• -oligurie si ulterior anurie.
• Starea generala a bolnavului este profund alterata, bolnavul fiind constient dar intr-o stare de
prostratie sau chiar coma (sopor).
• Faciesul este hipocratic si are obrajii supti, ochii infundati, privire indiferenta si cearcane.
Pielea este rece si acoperita cu sudori vascoase, gri-galbui iar buzele, nasul si degetele sunt
cianotice. Turgescenta pielii este scazuta.
• Temperatura centrala este de 35oC si chiar mai scazuta (34,oC-34,7oC), in timp ce
temperatura rectala poate fi 38,5oC - 39oC.
• Respiratia este accelerata, superficiala. Pulsul este de mica amploare, frecvent si/sau filiform,
tensiunea arteriala scazuta, cu minima, uneori, nedetectabila iar zgomotele cardiace sunt
asurzite.
• Ficatul si splina sunt hipertrofiate, iar bolnavul prezinta greturi, varsaturi si scaune lichidiene.
• Fenomenul patogenic major consta din diminuarea progresiva a volumului sanguin circulant cu
hemoconcentratie.
• In sange exista frecvent un numar enorm de P. Falciparum, in toate stadiile de evolutie.
• Daca nu se instituie prompt un tratament corect, bolnavul sucomba.
 FORMELE PERNICIOASE DE MALARIE
•
• Printre complicatiile malariei pernicioase, specialistii
descriu: febra tifomalarica, forma icterica, forma
hiperpiretica de malarie, febra bilioasa hemoglobinurica,
forme icterice de paludism si forme gastro-intestinale si
hemoragice de malarie.
• 1. FEBRA TIFO-MALARICA
• Este caracterizata prin:
• -febra continua sau intermitenta, durabila
• -stare toxica severa
• -prostratie
• -delir
• Pielea este subicterica, limba saburala si uscata iar pulsul
este frecvent. Bolnavul este obnubilat si in stare de
excitatie.
• Ficatul si splina sunt crescute in volum si dureroase.
• Erorile de diagnostic sunt periculoase deoarce intarzie
tratamentul antimalaric specific.
• 2. FORMA ICTERICA A PALUDISMULUI
• Se caracterizeaza prin sindrom icteric marcat, stare toxica si febra intensa cu aspect de
febra continua.
• Bolnavul acuza cefalee intensa, dureri epigastrice, greata, varsaturi biliosanghinolente sau
chiar in zat de cafea. La scurt timp de la debut apare si diareea cu scaune apoase cu bila
si sange.
• Ficatul este hipertrofiat si dureros.
• Semnele de icter apar dupa 1 - 2 zile si progreseaza rapid.
• Oliguria se dezvolta fiind acompaniata de proteinurie, prezenta in urina a pigmentilor
biliari, cilindrilor hialini si granulosi. Instalarea IRA este posibila si este insotita de delir,
adinamie si prostratie.
• In sange sunt prezent paraziti in numar enorm, in toate stadiile de dezvoltare
schizogonica.
• In absenta tratamentului se instaleaza colapsul.
• 3. PALUDISMUL HIPERPIRETIC
• Hiperpirexia este cauzata direct de perturbarea sau oprirea secretiilor sudorale. Pielea
bolnavului devine calda si uscata iar extremitatile discret cianotice.
• Bolnavul este obnubilat, excitat sau comatos.
• Temperatura corpului atinge 41,70C - 42,80C si chiar 44,40C.
• 4. FEBRA BILIOHEMOGLOBINURICA
• Aceasta complicatie ramane un accident grav al malariei cu P. Falciparum produs printr-o
hemoliza intravasculara brutala, de origine imuna, insotita de hemoglobinurie, febra si
icter hemolitic. Febra biliohemoglobinurica este foarte rara dupa medicatia curativa si
profilactica moderna. Deficitul de Glucoza-6-Fosfat Dehidrogenaza (G-6-PD) conduce la
blocajul transformarii metabolice a glucozo-6-fosfatului in ciclul pentozei cu diminuarea
sintezei de glutation redus. Ca urmare a acestui proces, rezistenta hematiilor la actiunea
substantelor oxidante exterioare si deci si a preparatelor medicamentoase, se atenueaza
sensibil.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv se face pe date clinice si date epidemiologice.
• Orice persoana care prezinta accese febrile, precedate de frison si urmate
de transpiratii, herpes si splenomegalie, trebuie suspectate de malarie.
Diagnosticul devine, in aceste cazuri si mai probabil, daca persoana
respectiva provine dintr-o zona impaludata. In perioada actuala, orice
calator care soseste dintr-o regiune tropicala sau subtropicala si prezinta
manifestarile clinice amintite trebuie suspectat de malarie (la interval de 1-
2 saptamani, dar chiar si dupa cateva luni). De asemenea, persoanele
care au primit transfuzii de sange trebuie suspectate de malarie, in cazul
aparitiei unor accese febrile.
• Examenul de laborator este indispensabil pentru diagnostic.
• Se fac frotiuri si picatura groasa de sange, colorate cu Giemsa sau cu alte
metode (Wright, Field).
• Recoltarea sangelui se face in orice perioada a bolii si nu numai in acces
(asa cum se credea adesea gresit).
• Parazitul se recunoaste mai usor inainte de acces, cand este mai mare
(forme amiboide, mari, prerozete sau rozete) si mai dificil in acces, cand
parazitul este mic, in forma de inel in hematie. Uneori, in formele cronice
se recurge la examenul sangelui din maduva osoasa sau al sangelui
periferic, dupa splenoconstrictie cu adrenalina.
• Examenul picaturii groase are avantajul de a oferi, pe acelasi camp
microscopic, de 25 de ori mai mult sange decat pe frotiul de sange. Pe
frotiuri, parazitul se recunoaste insa mai usor si se poate face diagnosticul
de specie.
• Principalele caractere ale celor 3 specii de Plasmodium sunt redate in
tabelul urmator:
 P. Vivax P. malariae P. Falciparum

Caracterul hematiei Hematia marita, palida si Hematia imbatranita si Hematia normala

parazitate tanara retractata

Granulatiile din hematiile Granulatii Schuffner, rosii, Granulatii Ziemann (nu se Pete Maurer
parazitate pulverulente evidentiaza prin coloratia Hematii neparazitate au
Giemsa, ci prin coloratii deseori granulatii bazofile
speciale)

Trofozoiti (schizonti “in Inele tipice, asimetrice, Inele tipice, asimetrice, Inele foarte fine,
inel”) mari, ocupand 1/4-1/3 din mari, ocupand 1/4-1/3 din deopotriva de subtiri pe
diametrul hematiei diametrul hematiei; nu se toata intinderea lor (ca un
poate face diagnostic fir de matase rasucit);
diferential cu inelul de P. inele mici, ocupa 1/4-1/3
Vivax din diametrul hematiei; de
obicei in numar foarte
mare, pot fi si 2 inele intr-o
hematie.
Trofozoiti (schizonti “in Inele tipice, asimetrice, Inele tipice, asimetrice, Inele foarte fine, deopotriva de subtiri pe toata
inel”) mari, ocupand 1/4-1/3 din mari, ocupand 1/4-1/3 din intinderea lor (ca un fir de matase rasucit); inele mici,
diametrul hematiei diametrul hematiei; nu se ocupa 1/4-1/3 din diametrul hematiei; de obicei in
poate face diagnostic numar foarte mare, pot fi si 2 inele intr-o hematie.
diferential cu inelul de P.
Vivax

Forme amiboide Protoplasma cu Aspect de banda Absenta in sangele circulant

pseudopode numeroase; ecuatoriala; protoplasma
una sau mai multe compacta, o singura
vacuole; pigment galben- vacuola, pigment mare,
brun granulos, foarte numeros

Prerozeta Contur foarte neregulat; Protoplasma masiva Absenta in sangele circulant

pigment cu aceleasi foarte pigmentata, uneori
caracteristici; 2-10 mase de culoare galben-
de cromatina verzuie; 2-8 mase de
cromatina

Rozeta 12-24 merozoiti, in mai 6-12 meroziti, obisnuit 8- Lipseste in sangele circulant; apare in cazuri
multe planuri, constituind 9, dispusi intr-un singur anormale, prezinta 24-32 de merozoiti
un corp muriform plan

Microgametocit Sferic, mai mare decat Sferic, mult mai mic ca la Semilunar; citoplasma palida-violeta, cromatina
hematia (10-12 P. Vivax; citoplasma difuza, situata central, inconjurata de pigment dispus
µ);citoplasma palida palid-violeta; pigment liniar
violeta; cromatina difuza, neregulat, abundent,
situata central sau in situat central
banda; pigment situat
central

Macrogametocit Sferic; citoplasma Sferic, mai mic ca la P. Mai recurbat si mai lung ca microgametocitul; nucleul
albastra, cromatina Vivax; citoplasma mai mic (2-4 ori) si mai compact; pigment central, in
compacta, marginala, albastra; pigment brun- jurul nucleului, citoplasma abundenta
triunghiulara; pigment negru, fara a fi abundent.
abundent
Caracterul general al Toate fazele Toate fazele Inele si gametociti in
sangelui parazitat schizogonice; hematia schizogonice; hematia sangele circulant;
(sangele circulant) marita, granulatii normala; granulatii hematia normala, cu
Schuffner. Gametocitii absente in hematie. paraziti multipli. Pete
apar timpuriu. Rozeta Gametocitii apar tarziu. Maurer. Gametociti
16-24 de merozoiti Rozeta 8-12 merozoiti semilunari

Recaderi In decurs de 3 ani Circa 30 de ani (sau Pana la 1 an

indefinit)
• Metode serologice.
• In malarie au fost incercate numeroase teste serologice de
diagnostic, fie pentru a pune in evidenta antigenul malaric
(precipitarea in gel, dozajul radioimunologic), fie pentru
detectarea de anticorpi specifici (testul de
imunofluorescenta, hemaglutinare pasiva).
•
• Dintre acestea, numai testul de imunofluorescenta indirecta,
s-a dovedit util, in practica, pentru diagnosticul malariei.
Testul este util, indeosebi pentru diagnosticul retrospectiv,
pentru cazurile cu parazitemie slaba, putand servi si la
selectionarea donatorilor de sange. Acest test a fost folosit si
pentru verificarea eradicarii malariei intr-o zona (teste
negative la copii pledeaza pentru eradicare).

• Testele serologice nu pot inlocui examenul

parazitologic al sangelui.
•
 Diagnosticul diferential
• Diagnosticul diferential se face cu aproape toate
bolile febrile:
• pneumonia,
• gripa,
• septicemiile,
• leptospiroza,
• bruceloza,
• febra tifoida,
• enterocolita, dizenteria,
• apendicita acuta,
• tuberculoza acuta, numeroase afectiuni neurologice etc.
•
In orice stare de coma, mai ales la persoanele venite din
tarile cu endemie malarica, este obligatoriu sa se cerceteze
etiologia malarica (frotiuri si picatura groasa).
 Tratament
• Malaria se tratează în condiţii de spitalizare, iar
cazurile cu P. Falciparum trebuie considerate ca
urgenţe deosebite (pot deveni rapid letale).

• Formele severe (malaria cerebrală cu comă, febra

bilioasă, hemoglobinurică, formele cu icter) se
tratează cu extremă urgenţă, într-o secţie de terapie
intensivă.
•
• Tratamentul malariei cuprinde: medicaţii etiotrope
(antimalarice) şi măsuri simptomatice (reechilibrare
hidroelectrolitică, diuretice etc.).
•
 Tratament
• Malaria cu P. Vivax şi cu P. malariae necesită şi tratamentul
formelor exoeritrocitare, indicat după trecerea fazei acute
(sau chiar concomitent).
•
• În malaria posttransfuzională, nu este necesar decât
tratamentul formelor de schizonţi eritrocitari, deoarece
stadiul exoeritrocitar nu se dezvoltă decât după inocularea
de sporozoiţi de către ţânţar.
•
• Antimalaricele care se pot aplica (de aplicat) urgent sunt
acelea care se adresează formelor eritrocitare. Persistenţa
de gametociţi nu constituie o indicaţie de continuare a
tratamentului.
•
Tratament
• Tratamentul trebuie privit separat pentru: forma acută;
prevenirea recidivelor, tratamentul formelor grave (inclusiv
coma malarică).
•
• Graviditatea nu constituie o contraindicaţie pentru
antimalarice, cu excepţia pirimetaminei, care expune la
teratogeneză.
Tratament
• ANTIMALARICE
• Substanţele medicamentoase cu acţiune
antimalarică sunt numeroase şi pot fi grupate astfel:
• A.Derivaţi de 4-aminochinoline şi substanţe
înrudite (acţionează ca toxice generale protoplasmatice):
chinina, clorochina, amodiachina, meflochina.
• B.Derivaţi de acridina: mepacrina (schizontocid).
• C.Derivaţi de 8-aminochinolone: primachina,
pamachina (acţionează pe stadiile primare tisulare,
hipnozoiţi, gametociţi, schizonţi).
• D.Biguanide (actionează asupra metabolismului
acidului folic): proguanil, pirimetamina, trimetoprim.
TRATAMENT
• E.Sulfamide şi sulfone (inhibitori ai sintezei de dihidropteroat).
Dintre sulfamide, sunt folosite mai ales cele cu acţiune lungă, şi
anume sulfadoxina; dintre sulfone, este folosită dapsona. Au activitate
pe toate stadiile de multiplicare ale parazitului şi se folosesc în
asociere cu alte antimalarice.
• F.Antibiotice: tetracicline (doxiciclina, minociclina),
clindamicina.
• G.Artemisina (quinghaosu). Este o lactona sesquiterpena,
izolata în China din planta Artemisia annua (cunoscută de 1000 de
ani ca antipiretic), cu efect asupra P. Falciparum rezistent la
clorochină.
• H.Asocieri medicamentoase: pirimetamina + sulfadoxina
(ambele substanţe în produsul Fansidar); pirimetamina +
sulfametoxipirazina (ambele substanţe în produsul Antemal);
pirimetamina + dapsona (ambele substanţe în produsul Maloprim);
meflochina + sulfadoxina + pirimetamina (toate 3 substanţele în
produsul Fansimef), Malarone (Atovaquonă + Proguanil).
TRATAMENT
• I.Noi schizontocide: halofrantina (Halfan),
Atovaquone (hydroxy-1,4-naphthoquinone)

• Cu tot acest arsenal medicamentos nici unul din

antimalarice nu este capabil singur să acţioneze
asupra tuturor formelor stadiale ale parazitului
malaric.

• Acţiunea lor variază după stadiul evolutiv al

parazitului şi, de aceea, în terapia malariei trebuie
folosită o asociere de antimalarice. Pe de altă parte,
rezistenţa la antimalarice (P. Falciparum în special)
se dezvoltă atât ca intensitate, cât şi ca extindere
geografică.
•
 SCHEME DE TRATAMENT
• A. Tratamentul malariei cu P. Vivax, P. Malariae şi P. Ovale. În
tratamentul acestor forme de malarie, este necesar ca, pe lângă atacul
formelor asexuate, eritrocitare, şi eliminarea formelor exoeritrocitare
(hepatice), să se prevină recăderile.

• În acest scop se aplică o cură de clorochină (3 zile), urmată de primachină

(14 zile), în modul următor (la adult): clorochina prima doză de 600 mg
(substanţa - bază), urmată după 6 ore de a doua doză de 300 mg, iar în
ziua a doua şi a treia câte 300 mg pe zi. Dozele pentru copil sunt indicate
în tabelul nr.2 (în funcţie de greutatea corporală, doza maximă fiind aceea
a adultului).

• După administrarea clorochinei şi dispariţia acceselor, se continuă cu

primachină, în doză de 15 mg/zi (substanţa-bază), la adult timp de 14 zile.
În cursul tratamentului cu primachină, bolnavii vor fi supravegheaţi (criza
hemolitică). Pentru copil, doza este de 0,25 mg/Kgc/zi.
•
• Malaria posttransfuzională, cu aceste forme de Plasmodium, nu necesită
tratament cu primachină (nu există ciclu exoeritrocitar hepatic).
• B. Tratamentul malariei cu P. Falciparum sensibil la 4-
aminochinoline:
• 1. Schema de tratament cu clorochină constă (din) în
administrarea, la adult, a unei doze totale de 1 500 mg (clorochina-
bază), în modul urmator: prima doză de 600 mg (clorochina - bază),
urmată după 6 ore de o alta doză de 300 mg, iar în zilele următoare
(a doua şi a treia) câte 300 mg pe zi. Pentru evitarea recăderilor, se
continuă apoi cu o doză de 300 mg., o dată pe săptămână, timp de 6
săptămâni (acoperă durata de viaţă a formelor tisulare sau sanguine).
Pentru doza la copii, vezi tabelul nr.2.
• 2. O altă schemă de tratament este aceea cu o doză unică de 3
comprimate din asocierea sulfadoxina + pirimetamina, ambele
substanţe fiind conţinute în acelaşi medicament (Fansidar). Un
comprimat din acest produs (Fansidar) conţine 500 mg sulfadoxină şi
25 mg pirimetamină. Pentru cura radicală, se repetă doza de 3
comprimate din acest produs (Fansidar) o dată la 15 zile, timp de 6
săptămâni.
• În mod asemănător, se poate utiliza şi asocierea
sulfametoxipirizină + pirimetamină, aflate la fel în acelaşi produs
(Antemal).
 TRATAMENT
• C.Tratamentul malariei cu P. Falciparum rezistent la 4-aminochinoline
(malarie provenită din Asia de Sud-Est, Pacific, America de Sud şi Centrală,
Africa). Se asociază 2 antimalarice, în care de regulă, intră chinina, se recurge la
una din următoarele asocieri:
• 1.Chinina (20-30 mg/Kgc/zi, timp de 5 zile, urmată de administrarea unei
doze unice de 3 comprimate din preparatul Fansidar, care conţine asocierea
sulfadoxină + pirimetamină, sau din preparatul Antemal care conţine
sulfametoxipirazină + pirimetamină. Eficacitatea este de 96%. Chinina se
administrează sub formă de chinină sulfurică sau clorhidrică (1,5 g/24 de ore, la
adult). Există şi o schemă în care chinina se administrează timp de 10 zile.
• 2. Asocierea meflochina (250 mg) + sulfadoxina (500 mg) + pirimetamina
(25 mg), toate într-o tabletă în acelaşi produs (Fansimef). Cu 2 tablete luate o dată
se obţin: 93% vindecări; cu 3 tablete luate o dată - 100% vindecări. Toleranţa este
bună. Uneori apare greaţă la doza de 3 tablete.
• 3. Asocierea sulfadoxina + pirimetamină, ambele în acelaşi produs
(Fansidar) sau asocierea sulfametoxipirazină + pirimetamină, ambele în acelaşi
produs (Antemal) produc vindecarea în 85% din cazuri. Doza se repetă nu mai
devreme de 7 zile.
• 4. Trei comprimate de halofrantina (Halfan) în decurs de 12 ore, dă
rezultate foarte bune în malaria rezistentă.
• În general, în formele de malarie cu P. Falciparum rezistent la 4-
aminochinolone nu există un regim precis. O.M.S. recomandă 16 scheme cu 12
medicamente, cu o durată de 1-14 zile.
• 5. Tratamentul cu Malarone (Atovaquonă + Proguanil) , 250mg+100mg, 4
cp/zi, trei zile consecutic, este, de asemenea eficient în malaria cu P. Falciparum
rezistent la 4-aminochinolone
TRATAMENT
• D.Tratamentul formelor severe de malarie acută (de obicei cu P. Falciparum, care determină un procentaj mare
de parazitare a hematiilor). Este un tratament de extremă urgenţă, într-o secţie de terapie intensivă. Formele grave
se prezintă ca: malaria cerebrală (coma malarică), malaria cu icter (confundată adesea cu o comă prin hepatită
virală), malaria cu criză hemolitică masivă (cu blocaj renal).
• Ca regulă generală, antimalaricele se administrează numai în forma injectabilă, de preferinţă intravenos
sau intramuscular, deoarece este necesar efectul rapid (în timp ce calea digestivă este lentă, iar administrarea
practic dificilă).
• Antimalaricele folosite în malaria severă (toate sub forma injectabilă) sunt: chinina sau clorochina sau
asocierea sulfadoxina + pirimetamina (ambele substanţe în produsul Fansidar) sau chinidina gluconat (intravenos).
• Chinina este întotdeauna indicată în formele provenite din zonele cu malarie rezistentă la clorochină.
Doza este de 10 - 12 mg/Kgc/zi, în perfuzie lentă (4 ore) intravenoasă. Se foloseşte chinina biclorhidrică la adult în
doză de 600 mg diluată în 500 ml soluţie fiziologică de NaCl sau de glucoză 5%. Doza se repetă la 8 ore. Dacă în
cursul perfuziei apar probleme psihice sau semne de hemoliză sau de sensibilizare se întrerupe imediat perfuzia.
După ieşirea din comă se continuă chinina pe cale orală.
• Clorochina se foloseşte când bolnavul provine dintr-o regiune fără rezistenţă la 4-aminochinoleine. Doza
este de 400 mg la adulţi în perfizie intravenoasă lentă sau 500 mg i.m. Se continuă apoi cu clorochina pe cale orală
1 500 mg substanţa-bază în 3 zile.
• Chinidina sub forma de gluconat pe cale i.v. a fost folosita cu succes. Doza de încărcare 15 mg/Kgc
urmata la 8 ore de alte doze de 7,5 mg/Kgc.
• Edemul cerebral şi starea de intoxicaţie se tratează cu corticoizi în perfuzie i.v. în doze mari. Se pot folosi
soluţii hipertonice de glucoză, vasodilatatoare cerebrale şi diazepam.
• Febra bilioasă? hemoglobinurică se tratează cu: repaus absolut la pat, suprimarea administrării de
chinină, sedative, corticoterapie, transfuzii de sânge. În caz de anurie se recurge la hemodializă sau plasmafareză.
• Malaria rezistentă la medicamente a devenit una din cele mai importante probleme în controlul malariei în
anii recenţi.
•
Profilaxia malariei
• poate fi realizată prin :
• A. Mijloace care se adresează individului :
• fie prin întreruperea transmisiei, prin controlul vectorului =
protecţia pasivă
• fie dând pacientului droguri profilactice = protecţia activă ;
• Nu există încă o schemă de vaccinare care să dea
rezultate.
• Mijloace care se adresează vectorului
PROFILAXIE
• A.1.Protecţia pasivă
• Controlul vectorului a intrat în declin în ultimii ani
datorită lipsei de personal, mişcărilor populaţionale şi altor
factori. Mijloacele simple rămân eficiente :
• plasele contra ţâţarilor impregnate cu insecticid pe timpul
nopţii
• insectifugele care sunt eficace aplicate pe toate
suprafeţele descoperite ale tegumentelor, în concentraţie
suficientă. Aplicarea se face seara şi se repetă la 2 - 6
ore, în funcţie de activitatea fizică şi sudoraţie
• - Dietil metil benzamida ( DEET )
• -Etil hexadiol ( EHD )
• -Dimetil phtalat ( DMP )
• -Permetrina
PROFILAXIE
• A.2. Protecţia activă
• Se face prin chimioprofilaxie
• Schizontocidele cu acţiune directă :
• CHININA - a fost primul medicament utilizat în chimioprofilaxie
• - actualmente este medicamentul urgenţei paludiene
• - este metoda terapeutică majoră în accesele grave
• - doza de încărcare : 10 -20 mg/kg în 4 ore, apoi 10 mg/kg/10 zile de chinina
bază
• AMINO 4 CHINOLEINE - doza profilactică : 5 mg/kg săptămână
• - doza în tratamentul preventiv al acceselor febrile : 25 mg/kg în trei zile
• Schizontocidele antifolinice :
• PROGUANIL- se utilizează în doză de 200 mg/zi
• Asociaţia antifolic - antifolinic
• SULFADOXINE - PYRIMETHAMINE ( Fansidar )-1 fiola i. m. în tratamentul
accesului sau în tratamentul prezumtiv
• Amino-alcoolii
• MEFLOQUINE ( Lariam ) - 5 mg/kg/săptămână
• HALOFANTRINE ( Halfan ) - se utilizează numai în tratament
•
PROFILAXIE
• Antibioticele
• DOXICYLINA - profilaxie : 100 mg/zi
• Folosirea drogurilor profilactice a fost în general eficientă atât pentru călători cât şi
pentru oamenii locuind în zonele endemice.
• Când se prescriu droguri profilactice trebuie luate în considerare durata
călătoriei, specia de parazit răspândită în arealul respectiv, intensitatea transmisiei
parazitului în zonă.
• Este foarte greu să prescrii droguri profilactice pentru Asia de Sud-Est datorită
gradului mare de rezistenţă întâlnit acolo.
• În Africa rezistenţa la clorochină este, de asemenea, foarte răspândită, (aşa că
clorochina nu oferă o profilaxie efectivă) astfel că profilxia cu clorochina nu este
eficientă.
• Pentru profilaxia malariei sensibilă la clorochină, se prescrie o doza de 300 mg
clorochină pe săptămână (poate fi prescrisă) înainte de călătorie, pe toata perioada cât
persoana (este) stă într-o zonă endemică şi după întoarcerea din călătorie.
• Pentru malaria rezistentă la clorochină, pot fi folosite droguri mai scumpe,
precum (ca) meflochina (la o doză de de ) 250 mg pe săptămână.
• O combinaţie recomandată pentru zone cu P. Falciparum rezistent constă în
300 mg clorochină pe săptămână asociată cu 200 mg proquanil pe zi, dar protecţia,
chiar şi cu acest regim este limitată numai la anumite regiuni de pe glob.
VACCINAREA
• Progrese s-au realizat in ultimii 10 ani, dar speranta unui
vaccin este in urmatorii 7-15 ani
• Exista 3 tipuri de vaccin in studiu:
• vaccinul antisporo zoit destinat prevenirii infectiei
• Vaccinul impotriva formelor sanguine sexuate destinat sa reduca
manifestarile severe si complicatiile bolii
• Vaccin pentru blocarea transmiterii destinat sa opreasca
dezvoltarea parazitului in tantar
 Droguri antimalarice pentru calatori

Chimioprofilaxie
• Chloroquine (100 mg) (Nivaquine®) zilnic
• Chloroquine (100 mg) + proguanil (200 mg) (Savarine®) zilnic
• Mefloquine (250 mg) (Lariam®) saptamanal
• Doxycycline (100 mg) (Vibramycine®) zilnic
Atovaquone (250 mg) + proguanil (100 mg) (Malarone®) zilnic
Primaquine (30 mg) zilnic

Tratamentul de urgenta in asteptare

(Standby Emergency Treatment)
• Mefloquine (100 mg) (Lariam®)
• Atovaquone (250 mg) + proguanil (100 mg) (Malarone®)
• Artemether (20mg) + lumefantrine (120mg) Riamet®Coarthem®
Mefloquine (Lariam®)

• O tableta pe saptamana (250 mg)

• O saptamana inaintea calatoriei, timp de 4 saptamani
dupa calatorie
• Inca un drog foarte eficient (>90%)
• Este posibila profilaxie de lunga durata (>2 ani)
• Ok la copii (> 5 kg), la varstnici, in sarcina (al 2-lea si
al 3-lea trimestru)
• Efecte adverse  celorlalte antimalarice
• Efecte adverse neuropsihiatrice (severe 1/10.000)
• Contra-indicatii : epilepsie, boli psihice, depresie
Chimioprofilaxie sau tratament de urgenta in asteptare?

• RISC:
- regiunea
vizitata - anotimp
- mediu
- durata calatoriei
• P. falciparum vs
celelalte spp.
• DROGURI:
- eficienta
- efecte adverse
- complianta
Tratament de urgenta in asteptare

• Cand apare febra, calatorul trebuie sa

primeasca ingrijire medicala in primele 24
ore

• Daca nu este posibil, calatorul trebuie sa ia o

doza terapeutica de antimalarice

• Aceasta atitudine implica :

• Cunoasterea simptomelor malariei
• Non-complianta
• Pot apare efecte adverse serioase
 Malaria –tratamentul de urgenta in asteptare
Droguri valabile

• Chloroquine (100 mg)

• (Sulfadoxine + pyrimethamine Fansidar®)
• Mefloquine Lariam ®
• Atovaquone + proguanil Malarone®
• Artemether + Lumefantrine Coarthem/Riamet®
• Quinine sulfate
• Halofantrine Halfan ®
Faza hepatica
- Atovaquone (+:Malarone)
- Primaquine
- Tafenoquine
- (limitat : azithromycin,
doxycycline, proguanil)

Ciclu eritrocitar
- Atovaquone (+:Malarone)
- Artemisinine
- Azithromycin
- Chloroquine
- Doxycycline
- Lumefantrine (+:Riamet)
- Mefloquine (Lariam)
- Proguanil
- Sulfadoxine
Tafenoquine
Primaquine
 Tafenoquine : un nou analog de primaquine

• Primaquine :
• 8-aminoquinoline
• Eficacitate limitata in stadiile sanguine
• Eficacitate crescuta in stadiul hepatic
(anti-recadere)
• T1/2 scurt (5-6 h.)
• G6PD anemia hemolitica, efecte adverse GI
• Tafenoquine :
• absorbtie crescuta (50 %) cu alimente
• peakul concentratiei plasmatice la 12-13 ore
• se concentreaza in hematii
• volum mare de distributie
• eliminare via tract GI
• T1/2 lung (14 zile)
 Tafenoquine pentru profilaxia malariei

Eficient in doza saptamanala

• Eficient in doze de incarcare inain`tea calatoriilor
scurte ?
• Previne recaderile (de 7 ori mai potent ca
primaquine)
• Efect antigametocitic

• Efecte adverse GI
• Methemoglobinemia
• Anemie hemolitica la persoane cu deficit de
G6PD
Cum putem
imbunatati
complianta?
 Imbunatatirea compliantei si prevenirea
malariei
• 99 % din calatori in zone endemice au risc de
malarie, dar 55,4 % sunt complianti (Steffen 1990)
• 42.4 din calatorii americani prefera profilaxia
(Lobel 1987)
• 23 % esueaza in utilizarea profilaxiei (Victoria
Falls) (Behrens 2001)
• 97 % din calatorii in Kenia au risc de malarie
62 % prefera profilaxie + masuri impotriva
tantarilor
91 % prefera profilaxie (Lobel 2001)
 Prevenirea malariei la calatori
Ce strategie?

• Crearea unor foruri nationale/regionale de

specialitate
• Stabilirea unor ghiduri standardizate pentru o buna
practica
• Traininguri pentru doctori
• Informarea publicului (media, web)
• Tinta pe grupele de risc
• Colectarea datelor si evaluarea acestora
Ghiduri nationale
www.who.int/ith www.cdc.gov
Traininguri pentru doctori
Informarea publicului
 Sfaturi pentru calatori
promovate de
International Society of Travel Medicine

www.istm.org
Sfaturi:

• Nu exista o metoda simpla universal valabila …

dar incercati !
• Informarea clara a doctorilor si calatorilor
• Protectia impotriva tantarilor este intotdeauna
necesara
• Aminteste-ti in primul rand sa nu faci rau »
primum non nocere »
• Chimioprofilaxia vs tratamentul de urgenta in
asteptare
• Noile droguri pot rezolva problema ?
• Deja putem sa facem multe cu ce avem …
Sa incercam sa depasim
limitele!
False antimalarice in Asia de SE

53% din 188 cutii cu tablete nu

contin nici urma de
artesunate

Dondorp AM Trop Med Internat Hlth

2004;9:1241
INTREBARI ?