Note de curs

pentru

Aplicații ale hidrokinetoterapiei în stațiuni balneoclimaterice

Titlul cursului

Hidrokinetoterapia în afecțiuni neurologice

Lect. univ. dr. Tătaru Ana Maria

1

Hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în cele mai diverse afecţiuni ale
organismului uman.

Se execută în bazine mai mari sau mai mici, în grup sau individual.

Avantajele exerciţiilor efectuate în apă sunt:

Căldura apei (32-36°) scad pragul dureros, relaxează musculatura, creşte
complianţa ţesutului conjunctiv facându-l mai uşor distensibil, ceea ce favorizează
mobilitatea articulară;

Descărcarea de greutatea corpului în apă conform principiului lui Arhimede,
permite un mai bun control asupra posturii corpului şi relaxarea musculară.

Hidrokinetoterapia include exerciţii şi mobilizări executate cu corpul în imersie,
pacienţii beneficiind de acţiunea complexă a apei.

Efectele benefice ale hidrokinetoterapiei asupra afectiunilor neurologice

Mişcarea în apă beneficiază de efectele mecanicii apei care uşurează mişcarea

segmentelor (mişcare care, uneori, este imposibil de executat pe uscat).

Forţa ascensională (forţa lui Arhimede) are rolul de a reduce parţial efectul
gravitaţiei. Studii efectuate de Harrison ş.a. (1987, citaţi de Pratt, 2002) arată că
greutatea unui corp scufundat in apă se reduce proporţional cu nivelul la care
respectivul corp este scufundat. Astfel:

până la nivelul gambelor 95%

2

până la jumătatea coapsei 80%

până la linia trohanteriană 66%

până la zona ombilicală 50%

până la linia mameloanelor 33%

până în zona cervicală 7%

Clasificarea tipurilor de emersie

Scufundare totală ( emersie) - greutatea unui segment de membru este egală

cu 3,5% din greutatea reală;

Scufundare parţială (emersie )- exerciţii efectuate în mare (Lecrenier).

În hidrokinetoterapie această parţială neutralizare a gravitaţiei este utilizată
pentru a descărca greutatea avută de diferite segmente, prin plasarea subiecţilor
la diferite adâncimi, ceea ce permite mobilizarea unor segmente imposibil de
mişcat pe uscat.

Tot cu ajutorul forţei ascensionale exerciţiile utilizate în corectarea deficienţelor
pot fi dozate din punct de vedere al dificultăţii, efectele fiind (Plas ş.a. 2001):

Facilitare a mişcării - cu cât membrul se apropie de orizontală (se ridică), cu
atât forţa lui Arhimede creşte, facilitând mişcarea. în acest caz segmentul trebuie
să fie complet scufundat în apă;

Sprijin - membrul aflat în poziţie orizontală este susţinut de forţa lui Arhimede,
care atinge, la orizontală, valoare maximă;

Element de rezistenţă - rezistenţa opusă mişcării este maximă atunci când
membrul se află în poziţie orizontală. Rezistenţa va scădea pe măsură ce membrul
coboară şi devine apoi nulă când acesta ajunge la verticală.

Alte efecte benefice ale forţei lui Arhimede

Descreşte forţele de compresie articulară;

Permit dozarea cantitativă a exerciţiului de la 0% la greutatea maximă de pe
uscat;

Pierderea parţială a gravitaţiei determină reducerea dureri ceea ce favorizează
creşterea posibilităţii de mişcare;

Reduce rolul de susţinere a muşchilor, determinând relaxarea şi întinde acestora;

Permite subiectului să-şi mobilizeze segmentele din poziţii funcţionale, normale
pentru respectiva mişcare şi nu numai din poziţii antalgice ca pe uscat.

3
Influenţele presiunii hidrostatice

Favorizează reîntoarcerea venoasâ prevenind stagnarea sângelui ia nivelul

extremităţile inferioare;

Opune rezistenţă muşchilor în inspiraţie şi ajută la expiraţie;

Permite o mai bună percepţie a membrelor (stimulare senzorială);

Ajută musculatura să se relaxeze datorită creşterii cantităţii de sânge circulant;

Ajută la descreşterea edemelor datorită presiunii create constant în jurul
membrelor;

Influenţa vascozitatii apei

Apa este de 12 ori mai vâscoasă decât aerul şi de aceea produce o rezistenţă mai
mare la mişcare comparativ cu mişcarea pe uscat.

Vâscozitatea permite:

crearea unor programe de exerciţii cu rezistenţă progresivă;

percepţia mai bună a poziţiei membrelor;

îmbunătăţirea echilibrului.

Influenţa procedurilor calde

Excitantul cald determină o hiperemie activă şi o creştere a debitului sangvin prin

mecanism local şi reflex.

Procedurile fierbinţi (peste 40° C) determină iniţial reacţii paradoxale de
vasoconstricţie, prin contracţia musculaturii netede a vaselor.

Căldura are un efect vagoton, pe când recele are un efect simpaticoton.

Căldura produce şi scăderea tonusului muscular (a contracturii,retracţiei).

Astfel, creşte complianţa ţesuturilor moi, iar mobilizarea se poate realiza mai uşor
decât în aer .

Influeţele rezistenţei hidrodinamice

Rezistenţa hidrodinamică (care este de 900 ori mai ridicată decât a aerului)
asigură:

decontracţie musculară mai bună;

inhibarea reflexelor de încordare a musculaturii antagoniste;

4

dozarea exerciţiilor, acestea putând fi executate atât lent, cât şi rapid;

opoziţia la un curent de apă permite un lucru mecanic de tip izometric fără
mobilizare articulară.

Sleroza multipla

Scleroza multiplă (SM) este caracterizată prin inflamaţie cronică, demielinizare şi
glioză (cicatrizare).

Leziunile de tip SM sunt cunoscute clasic ca fiind diseminate în timp şi spaţiu.

SM afectează 350 000 de americani şi este, cu excepţia traumatismelor, cea mai
frecventă cauză de invaliditate de cauză neurologică a vârstelor adulte timpurii şi
mijlocii.

Dovezi indirecte susţin ipoteza etiologiei autoimune a SM, probabil declanşată de
o expunere la factori din mediu a unei gazde cu o susceptibilitate genetică.

Ca şi în cazul altor boli inflamatorii cronice, manifestările SM sunt variabile şi
diferă de la cele ale unei boli benigne la cele ale unei boli rapid evolutive şi
invalidante.

Complicaţiile datorate SM pot afecta multiple sisteme ale organismului şi pot
necesita modificări profunde ale modului de viaţă şi ale ţelurilor pacienţilor şi ale
familiilor lor; prin urmare, este necesar un abord multidisciplinar pentru a
optimiza îngrijirea medicală.

Epidemiologia slerozei multiple

Epidemiologie SM este aproximativ de două ori mai frecventă la femei decât la

bărbaţi.

SM este neobişnuită înainte de adolescenţă, apoi incidenţa îi creşte constant de la
adolescenţă la vârsta de 35 de ani, scăzând apoi treptat.

Există o uşoară întârziere în ceea ce priveşte vârsta de debut la bărbaţi faţă de
femei.

SM cu debut timpuriu, cum ar fi la vârsta de 2 ani, sau tardiv, cum ar fi în a opta
decadă de viaţă, sunt rare, dar bine studiate.

Există diferenţe marcate în ceea ce priveşte prevalenţa SM între diferite grupuri
populaţionale şi etnice.

Cea mai înaltă prevalenţă cunoscută (250 la 100.000 de locuitori) apare în
insulele Orkney, localizate în nordul Scoţiei, iar SM este de asemenea frecventă în
Scandinavia şi pe întinsul nordului Europei

5
Imunologia sclerozei multiple

Imunologie SM pare să fie o boală autoimună mediată, cel puţin în parte, de
limfocitele T.

În modelul de laborator, encefalomielita alergică experimentală (EAE), o boală
autoimună asemănătoare SM, este indusă de imunizarea cu antigene ale SNC.
Secvenţa evenimentelor imunopatogenezei în EAE este următoarea:

(1) antigenele nervoase sunt procesate de celulele ce prezintă antigenul (CPA) în
ganglionii limfatici regionali şi le prezintă celulelor T apte să le recunoască;

(2) un număr mic de celule T cu memorie sensibilizate migrează în SNC unde sunt
reactivate de antigenul prezentat de macrofage sau celulele microgliale;

(3) citokinele proinflamatorii, incluzând interleukina 1 (IL-1), factorul de necroză
tumorală α (FNTα), RANTES şi interferonul γ (IFN γ), sunt secretate astfel încât
creşte exprimarea moleculelor de adeziune la endoteliul vascular, alterează
permeabilitatea barierei hematoencefalice şi induce un al doilea val de celule
inflamatorii recrutate în aceste zone;

(4) multiple mecanisme efectoare pot contribui la apariţia leziunilor EAE, incluzând
autoanticorpii, citotoxicitatea mediată de celulele T sau de celulele natural Killer şi
leziuni mediate de citokine asupra oligodendrocitelor sau a mielinei. În EAE, boala
este indusă de celulele T care cel mai adesea recunosc PBM sau PPL, în timp ce
autoanticorpii par să recunoască preferenţial GOM.

Fiziopatologie

Studiile experimentale indică faptul că demielinizarea poate avea ca rezultat

efecte atât negative, cât şi pozitive asupra conducerii axonale.

Anomaliile negative de conducere constau în încetinirea conducerii axonale,
blocuri de conducere variabile, care apar în prezenţa trenurilor de impulsuri de
înaltă frecvenţă dar nu şi la cele de joasă frecvenţă, sau în blocuri de conducere
complete.

Manifestarile clinice ale SM

Debutul SM poate fi dramatic sau atât de uşor, încât să nu pună pacientul în

situaţia de a cere îngrijire medicală.

6

În majoritatea loturilor publicate, cele mai frecvente simptome iniţiale includ
slăbiciunea unuia sau a mai multor membre, înceţoşarea vederii datorită nevritei
optice, tulburări senzoriale, diplopia şi ataxia.

Slăbiciunea membrelor se poate instala insidios ca oboseală în timpul activităţii,
dificultăţi la mers sau pierderea dexterităţii.

Pacienţii pot prezenta leziuni şi fracturi ale halucelui cauzate de cădere nesesizată
a piciorului. În stadiul precoce al bolii, pierderea forţei musculare poate să nu fie
detectabilă la examinare.

Pot fi prezente tonusul motor crescut (spasticitatea), hiperreflexia, un răspuns
extensor plantar, prezenţa reflexului Hoffmann şi absenţa reflexelor abdominale
superficiale, toate indicând o afecţiune a tractului piramidal.

Manifestarile senzoriale ale SM

Simptomele senzoriale includ paresteziile (furnicături, „ace“ sau, mai puţin

frecvent, durere arzătoare) sau hipoestezia (amorţeli sau senzaţia de „zonă
moartă“).

Simptomele senzoriale adesea încep într-o zonă focală a unui membru, a
trunchiului sau a capului şi apoi se extind în câteva ore sau zile în zone adiacente
ipsilaterale sau contralaterale ale corpului.

La pacienţii cu deficite senzoriale instalate sunt frecvente senzaţiile neplăcute de
părţi ale corpului „umflate“, „umede“, „reci“ sau cu un „înveliş strâns“. Implicarea
cerebelului are ca rezultat ataxia mersului şi a membrelor.

În SM avansate, este frecventă dizartria de origine cerebeloasă (vorbire
descompusă)

Simptome auxiliare

Simptomul Lhermitte este o senzaţie pasageră asemănătoare trecerii curentului
electric, produsă de flectarea gâtului, de alte mişcări ale gâtului sau de tuse.

Simptomul este simţit în mod tipic ca fenomen de străfulgerare care coboară de-a
lungul coloanei şi a membrelor inferioare.

Variantele simptomului Lhermitte includ alte senzaţii dureroase sau de furnicături
induse de mişcările gâtului, răspândite spre braţe, sau inducerea simptomelor prin
mişcări ale coloanei lombare.

7

Simptomul Lhermitte este frecvent în SM, dar poate apărea şi în alte multe
afectări ale măduvei cervicale.

Evoluţia bolii

Evoluţia clinică variabilă a SM este împărţită în 4 categorii generale.

Prima, SM recidivantă-remitentă, este caracterizată prin atacuri recurente
imprevizibile ale disfuncţiilor neurologice

Al doilea model clinic, SM secundar progresivă, boala urmează modelul celei
recidivant-remitente, dar se dezvoltă progresiv. Faza progresivă poate începe la
scurt timp după debutul bolii sau poate întârzia câţiva ani sau zeci de ani. Această
fază secundară se deosebeşte de prima prin progresia gradată a incapacităţilor
între atacuri sau după atacuri.

Al treilea model de SM este SM primar progresivă caracterizată prin progresia
gradată a incapacităţilor de la debutul bolii

Al patrulea model este cel de SM progresiv-recidivantă

Categoriile de diagnostic

1. SM definită: Toate cele şase criterii îndeplinite.

2. SM probabilă: Toate cele şase criterii îndeplinite, cu excepţia faptului că există
(a) numai o singură tulburare obiectivă în ciuda existenţei a două episoade
simptomatice sau (b) un singur episod simptomatic în ciuda evidenţierii unuia sau
mai multor semne clinice.

3. Cu risc de SM: Toate cele şase criterii îndeplinite, cu excepţia unui singur
episod simptomatic şi a unui singur semn clinic.

Evaluarea pacientilor diagnosticati cu SM

Scala lui KURTZKE pentru aprecierea stadiului de evoluţie a bolii cuprindea:

a. funcţiile piramidale

b: funcţiile cerebeloase

c: funcţiile trunchiului cerebral

d: funcţiile senzoriale (revizuite în 1982)

e: funcţiile intestinale şi vezicale (revizuite în 1988)

8

f: funcţiile vizuale

g: funcţiile cerebrale sau psihice

h: alte funcţii

Tratamentul prin hidrokinetoterapie al SM

Hidrokinetoterapia în SM a căpătat în ultimul timp o importanţă foarte mare,

punându-se accent mare pe cele patru scopuri principale ale tratamentului
recuperator în SM.

Acestea sunt: să întreţină şi să sporească sfera mişcării, să ajute stabilirea
posturală, să prevină contracţiile musculare permanente, să menţină şi să
încurajeze purtarea propriei greutăţi.

Datorită handicapurilor pe care le au pacienţii cu SM, aceştia sunt predispuşi la
sedentarism.

Sedentarismul favorizează: atrofierea musculară (atrofierea din lipsă de
activitate), retracţia musculară, în special a flexorilor membrelor inferioare la
persoanele în scaun cu rotile, anchilozarea articulară însoţită de întregul proces
dureros şi distrofic tendinos şi capsular, staza circulatorie care poate antrena
apariţia edemelor venoase şi limfatice şi escarele.

Hidrokinetoterapia in SM

Hidroterapia are un aport deosebit în recuperarea bolnavilor cu SM.

Exerciţiile în piscină, pentru cei care nu au probleme urinare, escare sau o stare
generală alterată, sunt importante prin securizarea şi facilitarea mişcărilor pe care
le aduce apa.

Temperatura acesteia nu va putea fi prea ridicată (în jur de 32oC) deoarece
căldura este contraindicată la bolnavii cu SM.

Deasemenea, durata şedinţei va fi redusă, pentru a evita o prea mare oboseală.

Masajele cu duş subacval sunt utile în scop trofic şi circulator.

Duşurile reci sunt utilizate pentru a diminua paresteziile, astenia şi oboseala.

Hidrokinetoterapia

Acesta umăreşte diverse scopuri:

9

1. Reantrenare: pacienţii care ştiu sau au ştiut să înoate pot să se reantreneze în
acest sport şi să îşi amelioreze performanţele;

2. Iniţiere: pacienţii pot fi iniţiaţi în înot, prin exerciţii de plutire şi de coordonare
la suprafaţa apei.

Înainte de orice, pacientul trebuie asigurat şi învăţat să nu se panicheze şi să se
echilibreze la suprafaţa apei.

La început se va folosi un colac sau o centură de siguranţă.

Treptat se va dezumfla colacul şi pacientul va fi învăţat să facă pluta cu braţele
îndepărtate.

Acesta va fi lăsat liber când va avea încredere în el, după care se vor introduce
tehnici de propulsare prin batăi ale braţelor şi picioarelor şi după aceea, înotul
propriu-zis.

Diferitele stiluri de înot îi ajută pe pacienţi să lupte împotriva tulburărilor de
echilibru şi de coordonare;

3. Capacitatea respiratorie: piscina este locul ideal pentru a dezvolta
stăpânirea ritmului, a frecvenţei şi amplitudinii ventilatorii, la fel ca şi
sincronizarea mişcărilor de inspiraţie şi expiraţie.

Pacientul va fi învăţat să îşi bage capul sub apă, să exerseze apneea şi apoi
expiraţia sub apă, ceea ce necesită o bună coordonare ventilatorie, la fel ca şi
buna coordonare a glotei, a vălului palatin şi al gurii.

Se pot include şi exerciţii de folosire a tubei, ca şi învăţarea unor tehnici de înot
care cer o sinergie a membrelor, trunchiului şi ventilării;

4. Reeducare a echilibrului şi a mersului: o plută poate juca acelaşi rol ca şi o
scândură basculantă sau o farfurie de echilibru, dar pluta prezintă mai multe
avantaje.

Kinetoterapeutul (sau pacientul însuşi) poate imprima mişcări de rostogolire, de
tangaj sau de întoarcere a marginii plutei, ori să împingă pluta în apă. Căderile în
apă nu provoacă nici teamă şi nici răniri.

Progresiv, se cere pacientului să stea în patru labe pe plută, apoi să se deplaseze
în apă.

După un timp, vom observa că pacientul face din ce în ce mai multe lucruri în apă,
câştigă viteză şi rezistenţă în efectuarea exerciţiilor, i se diminuă oboseala şi
contracţiile musculare, gesturile par mai puţin asimetrice, ceea ce ajută pacientul
să conştientizeze o mişcare corect executată.

10
Nevralgia sciaticpă

Este o boală care face parte din reumatismul degenerativ inflanmator. Durerea
localizată în regiunea lombară ca şi cea care iradiază de-a lungul membrului inferior
constituie o referinţă extrem de frecventă ce determină incapacitatea de muncă cu
repercursiuni economice importante.
Nevralgia sciatică este o algie radiculară care traduce suferinţa unei rădăcini a
nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezultă în
majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular consecutiv unei hernii intraradiculare
la nivelul discului intervertebral L4 -L5 sau L5 - S1.

Etiopatogenie

Etiopatogenia lombo - sciatică este manifestarea nevralgică cea mai des întâlnită.
Cunoaşterea condiţiilor etiologice şi a mecanismelor patogenice are o deosebită
importanţă practică atât din punct de vedere al tratamentului curativ cât şi al celui
profîlactic.
Vârsta.
Sciatica apare la indivizii adulţi între 25 - 50 de ani şi cu deosebire după vârsta de
40 de ani.
La copii şi la adolescenţi rezistenţa discului intervertebral este considerabilă,
deoarece nu s-au produs încă alterările structurale menţionate.
Astfel, traumatismele sau surmenajul funcţional al regiunii lombo - sacrate nu pot
produce leziuni discale sau disco – radiculare
Bătrânii nu prezintă de obicei manifestările clinice ale discopatiilor clinice ale
discopatiilor, deoarece sunt mai rar supuşi traumatismelor sau eforturilor fizice, deşi ei au
leziuni spondilozice uneori importante.
La individul adult se produce un anumit decalaj între solicitările funcţionale ale
sistemului osteo - musculo - ligamentar al coloanei vertebrale şi structura acestor
ţesuturi. Un individ după 30 de ani îndeplineşte în general aceleaşi munci fizice ca unul
de 20 de ani deşi se ştie că după vârsta de 30 de ani discurile vertebrale prezintă leziuni
degenerative de senescenţă. În acest mod se poate înţelege incidenta crescută a sciaticii
la indivizii de vârstă mijlocie.
Sexul.

11
 Sciatica apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei ceea ce se poate explica prin
faptul că bărbaţii sunt mai expuşi traumatismelor şi surmenajului funcţional al coloanei.
La femei în afară de traumatisme şi surmenaj funcţional sciatica poate să apară ca
urmare a modificărilor coloanei lombare suprasolicitată de pildă în obezităţile endocrine
după sarcini.
Condiţiile de viaţă şi muncă.
Sciatica apare mai frecvent la indivizii care sunt supuşi prin profesiunea lor,
traumatismelor şi eforturilor. Astfel, după Huttman şi colaboratorii, 62% dintre bolnavii
cu sciatică sunt muncitori manuali iar după observaţiile noastre, aceeaşi categorie este
reprezentată cu 65%. Din expunerea factorilor etiologici de până acum rezultă un
element comun şi anume surmenajul funcţional. Însuşi faptul că sciaticele se întâlnesc
mai mult la partea stângă este explicată de Arseni şi lacob prin acest factor. Asfel, în
cursul mişcărilor obişnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale,
tracţiunile cele mai mari fiind suportate de muşchii vertebrali şi de segmentul lombar din
stânga.
În producerea sciaticii rolul hotărâtor îl au 2 factori: unul mecanic, legat de tulburările
discului intervertebral şi unul inflamator, legat de iritaţia rădăcinilor nervului sciatic prin
compresiune discală.
Însumarea acestor doi factori dă naştere elementului esential al patogeniei sciaticii:
conflictul disco-radicular.

Simptomatologie

Istoricul bolii
Istoricul bolii trebuie constituit cât mai fidel posibil, trecându-se în revistă
modalitaţile de debut (brusc sau insidios), condiţiile de apariţie (expunerea la frigul
umed, curenţi reci de aer, traume psihice sau familiale, stări conflictuale la locul de
muncă, surmenajul), vechimea bolii, tratamentele urmate.
Vor fi de asemenea consemnate manifestările care au precedat debutul:
traumatisme, infecţii de focar, uretrite, prostatite, anexite, tulburări digestive.
O valoare incontestabilă pentru istoricul bolii o prezintă localizarea iniţială a durerii
(articulară, abarticulară sau periarticulară) însoţită sau nu de tumefacţii şi impotenţă
funcţională.
Caracterul durerii poate furniza date care să diferenţieze procesul inflamator de
cel degenerativ.

12
 Astfel durerea poate fi continuă sau intermitentă având un caracter fugar sau
persistent; ea mai depinde de momentul apariţiei ei (noaptea sau ziua), modul cum e
influenţată de repaus sau de mişcare.
O menţiune specifică se referă la unele malformaţii congenitale ce pot determina
modificări statice care constituie condiţii favorabile în producerea manifestărilor
reumatice ca: genu varum sau valgum, coxa vara sau valga, piciorul plat.
Traumatismele recente ca şi cele vechi pot constitui puncte de plecare ale
afecţiunilor degenerative sau pot declanşa primele simptome ale unei boli inflamatoare
reumatismale. Infecţiile de focar, tulburările endocrine-metabolice (insuficienţă ovariană,
hipo şi hipertiroidism, hiperfuncţia hipofizară, obezitatea) constituie factori favorizanţi.
Anamneza
Din datele anamnezice subliniem valoarea factorilor reumatogeni corelaţi
condiţiilor de mediu, muncă şi viaţă, dintre care pot fi luaţi în consideraţie: umiditatea şi
igrasia locuinţei, îmbrăcămintea necorespunzătoare, alimentaţia deficitară sau dimpotrivă
supraalimentaţia.
În cadrul diferitelor profesiuni o importanţă deosebită în apariţia sau declanşarea
unor boli reumatice are exercitarea muncii în condiţii de micro şi macroclimat nefavorabil
la care se adaugă poziţiile vicioase, obositoare, suprasolicitarea articulară,
microtraumatismele profesionale.
Interogatoriul trebuie să urmărească unele afecţiuni asociate (urinare, genitale) şi
să obţină date referitoare la suferinţa actuală insistând asupra modalităţii de debut şi
asupra cauzei declanşante; la 20% dintre bolnavi pot fi identificate drept cauză
traumatismele, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei mişcări greşite sau a
unui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fără o cauză evidentă.
Trebuie precizate: caracterul durerii iniţiale, evoluţia sa şi influenţa diferitelor tratamente.
În ceea ce priveşte durerea pentru care bolnaviil se prezintă la medic, aceasta
trebuie analizată precizându-se următorii parametri.
− Severitatea durerii este relativ greu de apreciat deoarece factorul individual este
foarte important: se poate considera intensitatea unei dureri după răsunetul ei privind
capacitatea bolnavbului de a lucra sau de a dormi.
− Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere. Astfel deosebim: durerea
somatică produsă prin acţiunea unor stimuli nocivi asupra structurilor musculo-
scheletale profunde (ligamente, fascii, tendoane, muşchi, periost); e o durere difuză,
vag localizată cu debut insidios şi durată lungă; durerea radicular nervoasă produsă
prin agresiunea directă asupra structurilor nervoase; este o durere cu debut brusc,
ascuţită, însoţită de parestezii, de tulburări senzitive şi motorii.

13
− Localizarea durerii şi mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni
le poate preciza.
− Durata durerii trebuie de asemenea analizată; uneori durerea este permanentă
alteori intermitentă. Durerea permanentă poate avea o intensitate constantă sau
poate prezenta unele exacerbări. Durerea intermitentă poate fi declanşată de anumiţi
factori care trebuie precizaţi. Durerea care prezintă o intensificare nocturnă sau
dimineaţa la sculare e posibil să aibă o origine articulară.
− Reproducerea poate avea loc prin mişcări sau prin diferite manevre, pe care
bolnavul le poate efectua în timpul examinării.
− Cauzele agravante trebuie precizate; durerea poate fi exacerbată de tuse, strănut
sau de efortul de defecaţie (este posibil în acest caz să fie vorba de o durere radiculo-
nervoasă); în general efortul fizic poate accentua durerea.
− Factorii ce uşurează durerea sunt: repausul la pat, diverse medicamente sau
mijloace ortopedice.

Simptomele

• Simptome subiective
Simptomul preponderent uneori exclusiv îl constituie durerea în regiunea lombară,
durerea iradiază în membrul inferior având un traiect care depinde de rădăcina afectată
astfel în sciatica L5 durerea interesează porţiunea posterioară a fesei, faţa posterioară a
coapsei, faţa externă a gambei, partea externă a gleznei, regiunea dorsală a piciorului
ajungând uneori până la haluce.
În caz de sciatică S1, durerea cuprinde partea posterioară a fesei, partea
posterioară a coapsei şi gambei, tendonul lui Achile, călcâiul şi regiunea plantară.
Această topografie a iradierii durerii nu este totdeauna aşa de completă astfel
încât nu putem să precizăm rădăcina afectată numai pe baza descierii durerii de către
bolnav.
Bolnavul acuză deseori parestezii (amorţeli, furnicături) în membrul inferior având
o topografie similară cu cea a durerii; rareori prin interogatoriu aflăm că bolnaviil prezintă
şi tulburări sfincteriene minore.
În sciatica prin conflict disco-radicular care prezintă situaţia cea mai frecventă,
durerea se calmează prin repaus, în special repaus la pat astfel încât deseori bolnavul se
poate odihni în timpul nopţii; eforturile şi mişcările din timpul zilei, tusea şi strănutul
măresc intensitatea durerii.

14
• Simptome obiective
Examinând bolnavul care se află în picioare constatăm o atitudine antalgică mai
ales în cazul sciaticii prin hernia discului L4 - L5, trunchiul fiind înclinat către partea
opusă celei dureroase; se remarcă o ştergere a lordozei lombare, o scolioză (consecutivă
poziţiei antalgice amintite) şi contractura unilaterală a musculaturii vertebrale
sacrolombare.
Mişcările coloanei vertebrale sunt extrem de dureroase şi mai ales flexia
anterioară a trunchiului şi înclinarea laterală către partea dureroasă.
Mersul obişnuit de regulă nu este afectat în schimb se observă dificultăţi în mersul
pe vârfuri (semnul "poantei" sugestiv pentra sciatica S1) sau mersul pe călcâi (semnul
"talonului" din sciatica L5).
Examinând bolnavul în decubit dorsal se constată prezenţa semnului Laseque
(ridicarea membrului inferior întins provoacă o durere vie a coapsei şi a gambei); prin
această manevră se realizează o elongaţie a nervului sciatic. Pentru a realiza această
elongaţie prin manevre mai puţin cunoscute (în scopul evitării unei participări subiective)
se practică manevra Laseque inversată; după ce am fixat în rectitudine cele două
membre inferioare pe planul patului se cere bolnavului să treacă în poziţie şezând; în caz
de sciatică reală mişcarea este net limitată de durere.
Manevra Brogard şi testul Flepping servesc aceluiaşi obiectiv.
În cazul testului Flepping bolnavul este aşezat pe marginea patului cu membrele
inferioare atârnând, iar gamba se extinde faţă de coapsă; în caz de sciatică, această
manevră provoacă o durere violentă şi răsturnarea coloanei către spate.
Se realizează de asemenea studiul sensibilităţii la nivelul membrelor inferioare; se
constată o hipoestezie (scăderea sensibilităţii cutanate) superficială mai ales pe regiunea
dorsală a piciorului şi pe faţa externă a gambei în sciatica L5; hipoestezia "în şa" este
sugestivă pentru compresia cozii de cal.
În sciatica L5 la examenul obiectiv se constată un deficit motor al extensorului
halucelui şi a muşchilor lojii anteroexterne; în sciatica S1 se observă mai rar un deficit al
muşchilor lojii posterioare a gambei (flexori plantari). Refexul Achilian poate fi diminuat
sau abolit în sciatica S1.
Examinând bolnaviil în decubit ventral se poate evidenţia semnul "soneriei" (DE
SE ZE): presiunea spaţiului paravertebral corespunzător discului patologic (L4 - L5 sau L5
– S1) declanşează o durere vie, analogă celei de care suferă spontan bolnaviil; se
constată uneori hipotrofie musculară succedând unui deficit motor prelungit.

15
În cazul examenului obiectiv al bolnavului cu sciatică nu trebuie omise tuseele pelviene
(vaginal şi rectal) acestea putând depista o tumoare a micului bazin ce poate fi
responsabilă de nevralgia sciatică.

Formele clinice

Sciatica prin hernie discală

Este cea mai frecventă formă clinică a nevralgiei sciatice. Pentru originea discală a
acesteia pledează:
- traumatism al coloanei lombare în antecedente;
- episoade anterioare de lombalgii sau de sciatică;
- debutul brutal al sciaticii (declanşat uneori de ridicarea unei greutăţi);
- unele caractere particulare ale durerii (unilaterală, monoradiculară, accentuată

de tuse, calmată de decubit);

- o evidentă inflexiune laterală antalgică;

- semnul "soneriei";
- efectul favorabil al repausului şi al tratamentului medical uzual.
Sciatica discală are unele forme clinice particulare:
- forme prelungite;
- forme hiperalgice;
- forme paralizante.

Sciatica nediscală poate fi:

Sciatica radiculară nediscală
Mai frecvent ea poate fi produsă de:
- tumori maligne primitive şi mai ales secundare;
- mielom mnltiplu;
- boala HODKIN;
- spondilodiscita infecţioasă;
- morbut Pott;
- tumori benigne (neurinom);
- spondilolistezis;
- canal lombar strâmt;
- spondilită anchilopoetică.

16
Sciatica radiculară nediscală, numită şi sciatica simptomatică este adesea hiperalgică şi
se însoteşte de tulburări nevralgice obiective:
- paralizii;
- tulburări de sensibilitate;
- amiatrofie.

Sciatica tronculară
Prin agresiuni asupra trunchiului nervos propriu-zis, poate fi de origine traumatică
(infecţie medicamentoasă prea mediană şi prea profundă, plagă prin glonţ, fractură de
bazin sau de femur) sau tumorală (tumori ale micului bazin).

Sciatica cordonală
Este determinată de o suferinţă medulară prin atingerea căilor senzitive; poate fi o
suferinţă a cordoanelor posterioare (dureri fulgerate în membrul inferior homolaterale,
leziuni medulare) sau a trunchiului spinatalomic (simptomatologie contralaterală: arsuri,
parestezii); diagnosticul de sciatică cordonală este uşurat de existenţa altor semne de
atingere medulară.

Sciatica de alte etiologii sau etiologie neprecizată.

Este relativ rară, amintim nevralgia sciatică din diabet; la o mică porţiune din bolnavi nu
se poate preciza etiologia sciaticii.

Criterii pentru susţinerea diagnosticului

Examenul clinic
În sciatică există o serie de semne caracteristice, legate în general fie de
elongatica nervului sau a rădăcinilor sale, fie de presiunea trunchiului nervos dureros.
Semnul Laseque este cel mai fidel şi mai preţios.
Bolnavului, fiind culcat pe spate, cu genunchii întinşi i se ridică călcâiul, astfel
încât să producă o flexie a membrului inferior pe bazin.
În raport în intensitatea fenomenelor inflamatoare radiculare, durerea apare la
unghiuri diferite, imediat după ridicarea călcâiului, în formele hiperalgice, sau la un unghi
de 45°, facut de coapsă pe bazin în formele moderate.

17
 Uneori în formele de sciatică severă, chiar şi ridicarea în aceleaşi condiţii a
membrului sănătos deşteaptă durerea de partea bolnavă.
Acest semn este denumit "Laseque contralateral".
Semnul coborârii piciorului apare dacă bolnavul în decubit dorsal, ridică ambele
membre inferioare cu genunchii întinşi, până începe durerea. Semnul este pozitiv dacă la
coborârea membrului sănătos durerea în membrul bolnav se intensifîcă.
Semnul Ulatkievici apare dacă bolnavul, aşezat în decubit ventral, execută o
extensie maximă a piciorului, ridicând coapsa flutând gamba.
Semnul Leri constă în provocarea durerii prin flexia capului pe trunchi.
Semnul Bonnet constă în producerea durerii prin aducţia forţată a coapsei.
Punctele Valleix corespund zonelor unde diferite fascicule ale nervului sciatic
încrucişează planuri dure, astfel încât presiunea acestora provoacă durere.
Urmărite descendent întâlnim: punctul fesier la extremitatea superioară a incizurii
sciatice; punctul trohanterian, în şanţul ischio-trohanterian; punctul popliteu, în regiunea
respectivă; punctul peronier, la gâtul peroneului; punctul maleolar peronier pe faţa
dorsală a maleolei respective etc.
Dacă semnele menţionate până acum permit un diagnostic clinic de sciatică,
examenul clinic mai poate fumiza o serie de indicii care să facă posibilă localizarea
discului şi a rădăcinilor atinse.
opografia durerii şi a tulburărilor de sensibilitate este foarte importantă. Asupra
acestui aspect s-a insistat.
Atitudinea coloanei vertebrale poate să dea detalii importante în afară de limitarea
mişcărilor de extensie şi flexie a coloanei caracteristice atât sciaticilor L4 - L5 cât şi celor
L5 – S1. La bolnavul aşezat în picioare se poate constata scolioza antalgică.
În sciaticile foarte dureroase se constată o poziţie scoliotică în care concavitatea
se află de partea dureroasă. Totodată se poate constata contractura unilaterală a
muşchilor lombari.
Scolioza antalgică caracteristică mai ales sciaticilor L4 - L5.
Scolioza homolaterală sau inflexia laterală directă se observă mai ales în sciaticile L5-
S1.Mersul pe călcâi este imposibil în sciatica L4 - L5 ca şi mişcarea de bătaie a tactului cu
piciorul pe podea.
Examenul reflexelor arată anumite deosebiri. Astfel reflexele achiliene sunt reduse
sau lipsesc în sciaticile L5 – S1 în timp ce reflexele rotuliene lipsesc în discopatiile L3 -
L4. Având însă în vedere raritatea discopatiilor L3 - L4 abolirea reflexelor rotuliene impun
căutarea cu grijă a unei sciatici simptomatice.

18
Atrofiile musculare oferă mai rar posibilitatea unei localizări a leziunii. Astfel atrofiile
musculare ale muşchilor gluteali ai gambei şi ai degetului mare se întâlnesc mai frecvent
în sciaticile L5 - S1.

Examenul radiologic - de regulă - confirmă diagnosticul. Examenul radiologic este

examenul paraclinic cel mai important. În mod obişnuit se efectuează radiografii de faţă
şi de profil ale coloanei lombare. Acestea evidenţiază:
- rectitudinea coloanei lombare, cu ştergerea lordozei fiziologice (pe clişeu de profil);
- scolioza antalgică;
- pensarea discului lezat L4 - L5 sau L5 – S1 (pot fi pensări lombare laterale sau
posterioare) şi torsiunea coloanei lombare. Există sciatică cu examen radiologic
normal (fază incipientă). Mielografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă precizează
mai exact felul şi sediul herniei discale.

Examenul de laborator (de rutină)

Examenele efectuate în mod obişnuit sunt: hemoleucograma, V.S.H., electroforeza; ele
sunt normale în cazul unui bolnav cu nevralgie determinată de un proces degenerativ al
coloanei lombare.
Studiul metabolismului fosfocalcic şi dozarea fosfatazei alcaline sunt utile ori de câte ori
constatăm o rarefiere a tesutului osos (osteoporoză, osteomalacie); dozarea acidului uric,
introdermoreacţia la tuberculină, testele serologice pentru Brucala, testele de depistare a
factorului reumatoid, electromiografia pot fi de asemenea utile.

Diagnosticul pozitiv

• examen clinic
• examen radiologic
• examene paraclinice

Diagnosticul diferenţial

În primul rând nevralgia sciatică trebuie diferenţiată de;

1. Un sindrom dureros al şoldului.
2. O arterită.
3. O flebită a membrelor inferioare.

19
Pentru un diagnostic corect trebuie să se ţină seamă de:
- un examen clinic corect;
- examenul radiologic;
- plus alte investigaţii ale coloanei vertebrale.
În al doilea rând, nevralgia sciatică trebuie diferenţiată de alte nevralgii ale membrelor
inferioare:
- nevralgia crurală;
- nevralgia parestezică;
- nevralgia obturatoare.

Anamneza şi examenul obiectiv sunt concludente.

În al treilea rând nevralgia sciatică reală trebuie diferenţiată de pseudosciaticile
nevroticilor sau simulanţilor.

Evoluţia nevralgiei sciatice

Folosind mijloacele terapeutice actuale în cea mai mare parte din cazuri disparitia
durerilor apare între 2 săptămâni şi o lună. De obicei după această perioadă persistă
parestezii care pot să dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor şi a contracturilor musculare
este legată în mod obişnuit de formele cu evoluţie mai prelungită. Aceeaşi menţiune se
poate face pentru sciaticile care apar la indivizii mai tineri.
Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai în mod
trecător sensibile. Dintre aceste cazuri se remarcă formele de sciatică cu nevrită sau
sciatica paralizantă. Prognosticul este pozitiv.

Tratamentul nevritei sciatice

Tratamentul profilactic

Măsurile profilactice urmăresc întărirea aparatului musculo-ligamentar, călirea

organismului, mărirea rezistenţei la eforturi şi evitarea factorilor patogeni.
Condiţiile de muncă sunt deosebit de importante astfel încât trebuie evitate
traumatismele, eforturile exagerate, solicitarea fară rost a coloanei lombare (ridicarea de
jos a unor obiecte grele, cu genuchii întinşi), expunerea îndelungată la frig etc.

20
 În cazurile în care unii bolnavi de sciatică, prin natura profesiunii lor, articulaţia
lombo-sacrată este mult solicitată, se recomandă schimbarea profesiunii.
Lombostatul este de un real folos, mai ales la bolnavii care au devieri ale coloanei
lombare, ca urmare a dezvoltării adipoase şi a slăbirii chingii musculare abdominale.

Tratamentul curativ

a) Tratamentul igieno-dietetic
Acesta se compune dintr-un regim alimentar cu proteine de calitatea I (carne,
brânză, ouă, lapte).
Va avea minimum 3 mese pe zi, dar aici se va avea grijă la repartizarea meselor
în funcţie de tratamentul balnear.
Se va evita o alimentatie hipercalorică (glucide în exces) există risc de
supraponderalitate ţinând seama de faptul că un pacient, în mod brusc, este obligat să
păstreze repaus la pat.
În acest regim va intra şi o alimentaţie desodată din cauza antiinflamatoarelor de
tip cortizon şi indometacin, care reţin ionii de sodiu şi implicit apa.
Cum de regulă boala respectivă se asociază cu anemia, se recomandă un
tratament antianemic. Tot aici se mai poate recomanda un tratament de tonifiere
generală cu polivitamine de tipul:
- Vitamina B (tractul nervos);
- Vitamina E (refacerea musculară);
- Vitamina C.

b) Corecţia stării psihice

Este foarte important să-l convingem pe pacient să nu se dea în lături de la nici un
tratament. Dacă îi va face rău tratamentul respectiv acesta se întrerupe imediat dar
trebuie încercat orice pentru binele său.
Bolnavul trebuie să înţeleagă că boala de care suferă se poate vindeca, moralul ridicat al
acestuia având un rol hotărâtor în tratamentul recuperator.
Este necesară perseverenţă deosebită şi încredere în grupa de recuperare.

c) Tratamentul medicamentos
Se recomandă medicamente analgezice (pentru cuparea durerii) şi antiinflamatorii:
- aspirină;

21
- indometacin;
- fenilbutazonă;
- brufen;
- infiltraţii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon şi xilină; în formele
hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de prednison (grijă la alimentaţia
desodată).

Se mai recomandă:
- medicamente decontracturante;
- clorzoxazon 750 mg/zi;
- mydocalm 750 mg/zi;
- diazepam 10 - 15 mg/zi.
Sunt utile în prima parte a episodului dureros când contractura musculară antalgică
menţine poziţia vicioasă.

d) Tratamentul ortopedic
Repaus pe un plan dur (pat tare) timp de 15 - 20 de zile, tracţiuni şi manipulări
vertebrale, lombostat.

e) Tratamentul chirurgical
Nu constituie un tratament de rutină al sciaticii prin heraie de disc, el este
rezervat numai unor forme clinice particulare;
- sciatica paralizantă (în acest caz intervenţia chirurgicală pentru a fi eficace,
trebuie realizată de urgenţă);
- sciatica prelungită şi sciatica hiperalgică ce nu răspund la un tratament medical
corect şi perseverent.
Tratarnentul sciaticii nediscale este constituit din tratamentul afectiunii cauzale:
Morbul Pott, boala Hodkin, neoplasm de prostată.

f) Terapia fizicală de recuperare:

- hidroterapia:
- termoterapia;
- electroterapia.

Procedurile termice acţionează printr-o vasodilataţie a capilarelor, o mărire a

circulatiei nervoase şi creşterea metabolismului celular.

22
 Este procedeul cel mai des întrebuinţat: în sedarea duretilor nevralgice şi e bine
suportat în mai toate formele de nevralgii. În procesele acute inflamatoare, în stările
congestive căldura agravează durerea şi este contraindicată.
Ca şi acolo unde starea vaselor împiedică irigarea ţesuturilor. Procedurile termice
trebuie apiicate cu grijă acolo unde nevralgiile se însoţesc cu tulburări de sensibilitate., ca
să nu provoace arsuri, ca şi acolo unde există leziuni de nervi sau tegument.

Hidroterapia în nevralgia sciatică.

Baia la temperatura de indiferenţă.

Temperatura apei este de 34 - 35°, bolnavul este invitat în cadă; durata este de
la 10- 15 minute.

Mod de acţiune:

presiunea hidrostatică;

uşor factor termic.

Baia la temperatura de indiferenţă are o acţiune calmantă.

Baia caldă simplă.

Se execută într-o cadă BFT cu apa la 36 - 37°C şi cu durată de 15 - 30 minute.

Mod de acţiune:

factorul termic;

presiunea hidroterapica a apei. Are o acţiune sedativă generală.

Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică.

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă sub formă de treflă, care se umple
3/4 cu apă la temperatura 35 - 37 - 38°C.

Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit după care tehnicianul execută
sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în
repaus, după care este invitat să execute singur mişcările imprimate de tehnician.

Durata băi: 20 - 30 minute.

Mod de acţiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

23

Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care
se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui
Arhimede.

Duşul-masaj.

Este o baie caldă cu apa la temperatura de 36°C.

Se execută rnasajul asupra regiunii lombo-sacro-fesiere şi masajul membrului
inferior.

Durata băi depinde de durata masajului efectuat.

Mod de acţiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Hidrotermoterapia

Băile ascendente fierbinţi complete.

Se umple cada cu apă la temperatura de 35°C. Bolnavul este aşezat în cadă în aşa
fel încât să i se acopere umerii. Se creşte temperatura apei din minut în minut,
prin adăugare de apă fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43°C, iar a
bolnavului la 39°C. Durata băii este de 30-35 de minute.

Mod de acţiune: baia hipertermă provoacă o vasodilataţie tegumentară
importantă, care duce la supraîncălzirea organismului.

Baia cu iod.

Se face cu apă la temperatura 35 - 37°C şi are durata de 10 - 20 minute. Se
foloseşţe iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parţială) până la
1 kg (baie generală), amestecată în părţi egale cu sarea de bucătărie.

Mod de acţiune:

Iodul micşorează vâscozitatea sângelui provocând vasodilalaţie şi scăzând
tensiunea arterială, măreşte puterea de apărare a organismului, determină reacţii
locale la nivelul ţesuturilor şi organelor, contribuind la reducerea fenomenelor
inflamatorii

Duşul subacval

Duşul subacval.

Constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu o temperatură a
apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1 - 2°C.

Distanţa dintre duşul sul şi regiunea de aplicat este de 5 - 10 cm.

Durata procedurii este de 5 - 10 minute.

24

Efectul este asemănător cu efectul duşului masaj, dar mai intens.

Duşul masaj.

Reprezintă aplicarea mai multor duşuri rozetă cu apă la temperatura de 36 - 40°C
asociat cu masaj. Este o procedură parţială. Durata masajului este de 8 - 15
minute.

Duşul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect rezorbtiv şi de
tonifiere prin acţiunea combinată a masajului cu factorul termic.

25