CERERE INIȚIALĂ PENTRU

AJUTOR PENTRU ȘOMAJUL CAUZAT DE PANDEMIE

A. INFORMAȚII SOLICITANT
Numele solicitantului (Nume de familie, prenume, mijlociu) Nr. de asigurare socială Data nașterii (Luna, ziua, anul)

Adresa de corespondență a solicitantului: (Strada sau C.P.) Număr de telefon Sex (Bifați o casetă)
 Bărbat  Femeie

Oraș Stat Cod poștal Sunteți de etnie hispanică sau latino?

 Da  Nu

Adresa de e‑mail a solicitantului Rasa: (Bifați toate opțiunile aplicabile)

 Amerindian sau nativ din Alaska  Asiatic
 Nativ Hawaiian sau din alte insule ale  Alb
Metoda de contact preferată
Pacificului
 Telefon  E-mail
 Negru sau afro-american  Alta

Verificăm toate numerele de asigurare socială printr-o aplicație computerizată de potrivire cu Administrația Asigurărilor Sociale. Cererea dvs.
pentru asigurarea de șomaj nu poate fi finalizată dacă această potrivire nu există.
Conform Codului Agenției de Administrare Fiscală și Regulilor administrative ale Statului Oregon, trebuie să furnizați Numărul de asigurare
socială când solicitați îndemnizație de șomaj. Numărul dvs. de asigurare socială va fi utilizat pentru a raporta beneficiile dvs. de șomaj către
Agenția de Administrare Fiscală a Statelor Unite și Departamentul pentru Venituri al Statului Oregon ca venituri impozabile. Numărul va fi trimis
către Administrația Asigurărilor Sociale pentru verificarea identității. Numărul poate fi utilizat pentru activitățile de colectare a debitelor ale
agenției de stat și pot fi trimise către U.S. Bank pentru a vă emite un card VISA ReliaCard pe care veți primi beneficiile.
B. LOCUL DE MUNCĂ AL SOLICITANTULUI
Pentru a completa suma pe care am dreptul să o primesc săptămânal ca ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie, CONFIRM că am fost
angajat și/sau am desfășurat următoarele activități independente în ultimele 18 luni.
Numele angajatorului Perioada angajării
Adresa angajatorului Număr de telefon De la La
(sau a activității independente)

C. ÎNTREBĂRI PRIVIND ELIGIBILITATEA

Trebuia să începeți să lucrați, dar compania respectivă s-a închis ca rezultat direct al situației de urgență privind  DA  NU
sănătatea publică cauzată de COVID-19?
Dacă „DA”, vă rugăm să menționați data la care trebuia să începeți activitatea, data la care compania la care
trebuia să lucrați s-a închis și numele acesteia.

Ați solicitat, primiți sau ați fi eligibil(ă) să primiți, dacă ați solicitat vreodată:

(1) Îndemnizație de șomaj în baza oricărei legi statale sau federale?  DA  NU

(2) Orice compensații pentru pierderea veniturilor ca urmare a îmbolnăvirii sau dizabilității?  DA  NU
(3) Orice fel de asigurare privată pentru protecția venitului?  DA  NU
(4) Orice sumă ca îndemnizație de șomaj suplimentară (SUB)?  DA  NU

Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie 877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 1 din 6)
 Primiți sau urmează să primiți pensie pentru limită de vârstă (alta decât cea de la Asigurările Sociale) în următoarele  DA  NU
12 luni?
Dacă „Da”, furnizați numele angajatorului care a oferit sau a contribuit la acest plan de pensie?

Ați fost diagnosticat(ă) cu COVID-19 sau manifestați simptome de COVID-19 și aveți nevoie de un diagnostic  DA  NU
medical?
Dacă „Da”, introduceți data la care ați fost diagnosticat(ă) sau când ați început să manifestați simptomele

Vreo persoană care locuiește cu dvs. a fost diagnosticată cu COVID-19?  DA  NU

Dacă „Da”, introduceți data la care persoana respectivă a fost diagnosticată.

Îngrijiți un membru al familiei sau o persoană care locuiește cu dvs. care a fost diagnosticat(ă) cu COVID-19?  DA  NU
Dacă „Da”, introduceți data la care persoana respectivă a fost diagnosticată.

Locuiește cu dvs. un copil sau o altă persoană, de îngrijirea primară a căruia/căreia sunteți responsabil(ă), care nu  DA  NU
poate merge la școală sau în altă unitate care s-a închis ca rezultat direct al situației de urgență pentru sănătatea
publică cauzată de COVID-19 și aveți nevoie de o astfel de școală sau instituție ca să puteți merge la lucru?
Dacă „Da”, introduceți numele unității care s-a închis și data închiderii.

Ați devenit întreținător de familie sau susținătorul principal al unei familii, deoarece capul familiei a decedat ca  DA  NU
rezultat direct al COVID-19?
Dacă „Da”, introduceți data la care ați devenit întreținătorul unei familii.

Compania la care lucrați s-a închis ca rezultat direct al situației de urgență pentru sănătatea publică cauzată de  DA  NU
COVID-19?
Dacă „Da”, introduceți data la care s-a închis compania la care lucrați și numele acesteia.

V-ați dat demisia de la locul de muncă ca rezultat direct al COVID-19?  DA  NU

Dacă „Da”, introduceți data la care ați demisionat, numele companiei și motivul demisiei voluntare.

Sunteți în imposibilitatea de a merge la locul de muncă deoarece ați fost sfătuit de un cadru medical să vă  DA  NU
autoizolați ca urmare a îngrijorărilor referitoare la COVID-19?
Dacă „Da”, introduceți motivul pentru care nu ați putut merge la locul de muncă și începând cu ce dată.

Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie 877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 2 din 6)
 Sunteți în imposibilitatea de a merge la locul de muncă din cauza unei carantine impuse ca rezultat direct al situației  DA  NU
de urgență pentru sănătatea publică cauzată de COVID-19?
Dacă „Da”, introduceți motivul pentru care nu ați putut merge la locul de muncă și începând cu ce dată.

Puteți fi plătit în continuare de angajator pe parcursul perioadei în care lucrați de la domiciliu?  DA  NU

Dacă „Da”, introduceți motivul pentru care ați refuzat să acceptați o opțiune de telemuncă oferită de angajator.

Beneficiați de concediu medical plătit sau alte tipuri de concediu plătit?  DA  NU

Dacă „Da”, introduceți data de la care beneficiați de concediu medical plătit sau alte tipuri de concediu plătit și de
la cine primiți aceste plăți; dacă știți data până la care le veți primi, vă rugăm să o menționați.

În prezent sunteți liber profesionist?  DA  NU

Dacă „Da”, TREBUIE să răspundeți la întrebările din secțiunea D.
D. INFORMAȚII PRIVIND LIBER PROFESIONIȘTII
La momentul declanșării pandemiei, activitatea independentă era principala dvs. ocupație și principalul mijloc de  DA  NU
subzistență?
Dacă „Nu”, explicați.

Ce servicii prestați?

Aveți o denumire comercială?  DA  NU

Dacă „Da”, care este aceasta?

Depuneți o declarație fiscală? (de ex: Anexa C, 1120 sau 1065)  DA  NU

Dacă „Da”, specificați ce declarații depuneți.

Dvs. stabiliți modul în care se prestează activitatea?  DA  NU

Aveți dreptul să angajați pe cineva care să vă ajute să prestați serviciile?  DA  NU
Dacă „Da”, puteți concedia acea persoană?  DA  NU
Dvs. decideți unde se va presta activitatea?  DA  NU
Dvs. decideți prețul serviciilor prestate?  DA  NU
Ați investit în scule, echipamente etc.?  DA  NU
Dacă „Da”, ce sumă?

Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie 877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 3 din 6)
 Compania pentru care prestați serviciile vă poate concedia?  DA  NU
Aveți mai mult de un client?  DA  NU
Dacă „Da”, câți clienți aveți?

E. AUTORIZARE PENTRU REȚINEREA IMPOZITULUI LA SURSĂ

Orice beneficiu pe care îl primiți în baza asigurării de șomaj este considerat venit impozabil, dacă trebuie să depuneți o declarație fiscală. S-ar
putea să fie necesar să efectuați plăți estimative ale impozitului. Pentru mai multe informații privind plățile estimative ale impozitelor, contactați
Agenția de Administrare Fiscală a Statelor Unite (Internal Revenue Service). Pentru informații referitoare la impozitul statal, contactați
Departamentul pentru Venituri al Statului Oregon (Oregon Department of Revenue).
Puteți alege să vi se rețină la sursă 10% din beneficii pentru impozitele federale și 6% pentru impozitele statale.
Alegeți să vi se rețină 10% din beneficiile de șomaj pentru impozitele pe venit federale?  DA  NU
Alegeți să vi se rețină 6% din beneficiile de șomaj pentru impozitele pe venit statale?  DA  NU
Această autorizare va rămâne în vigoare pentru această cerere până când Departamentul pentru Ocuparea Forței de Muncă din Oregon (Oregon
Employment Department) primește o notificare scrisă din partea dvs. prin care vă retrageți acordul.
F. INFORMAȚII RETROACTIVE
Menționați mai jos toate săptămânile de după data începerii pandemiei în care ați lucrat parțial sau nu ați lucrat deloc din cauza pandemiei și
pentru care solicitați PUA. Specificați veniturile totale obținute ca angajat și veniturile totale obținute ca liber profesionist.
Săptămâna Ore Venituri Săptămâna Ore Venituri
încheiată la lucrate totale Tipul veniturilor încheiată la lucrate totale Tipul veniturilor

1. 4.

2. 5.

3. 6.
Pentru săptămânile menționate mai sus, răspundeți la următoarele întrebări, bifând caseta(ele) corespunzătoare. Completați informațiile
solicitate în caseta pentru plată de mai jos dacă răspunsul este „Da” la oricare dintre întrebările de la punctul 1 de mai jos.
1. Ați solicitat sau primiți:
a. Orice îndemnizație de asigurare pentru pierderea veniturilor ca urmare a îmbolnăvirii sau dizabilității?  DA  NU
b. Orice plată în baza asigurării private pentru protecția venitului?  DA  NU
c. Orice plată a unei îndemnizații de șomaj suplimentare?  DA  NU
d. În anul 2019 ați primit vreo sumă sub formă de pensie pentru limită de vârstă, pensie sau rentă în  DA  NU
baza unui plan la care a contribuit sau care a fost susținut de un angajator?
Tipul fiecărei Perioada acoperită
sume plătite De la La

2. Ați fost capabil și disponibil să lucrați pe parcursul acestei săptămâni, conform cerințelor noastre statale?  DA  NU
a. Dacă „NU”, sunteți, în prezent, afectat(ă) de situația de urgență pentru sănătatea publică cauzată de  DA  NU
COVID-19?
i. Dacă „DA”, explicați.

3. Ați refuzat vreun loc de muncă pe parcursul oricăreia dintre săptămânile menționate mai sus?  DA  NU

Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie 877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 4 din 6)
 G. TAXE ȘI COMISIOANE AFERENTE CARDULUI RELIACARD
Taxe și comisioane înainte de obținerea U.S. Bank ReliaCard ®
Nume program: Oregon Unemployment Insurance (Asigurare de șomaj pentru Statul Oregon)
Data de referință: Iunie 2017
Aveți la dispoziție mai multe opțiuni pentru a vă primi beneficiile, inclusiv depozitul direct în contul dvs. bancar sau acest card preplătit.
Întrebați agenția de care aparțineți ce opțiuni sunt disponibile și alegeți una dintre acestea.
Comision lunar Per achiziție Retragere de la ATM Depunere numerar
0$ 0$ 0 $ în rețea N/A
2,00 $* în afara rețelei
Interogare sold la ATM (în rețea sau în afara rețelei) 0$
Serviciu clienți (automat sau agent) 0 $ per apel
Inactivitate (după 365 de zile fără nicio tranzacție) 2,00 $ pe lună

Percepem încă alte 3 tipuri de comisioane.

* Acest comision poate fi mai mic, în funcție de modul în care este emis și locul în care este utilizat acest card.
Consultați Anexa pentru comisioane anexată pentru vedea cum vă puteți accesa gratuit fondurile și informațiile despre sold.

Nu există opțiuni de tip overdraft (descoperire de cont)/creditare.

Fondurile dvs. sunt eligibile pentru asigurarea FDIC.

Pentru informații generale despre conturile preplătite, vizitați cfpb.gov/prepaid.

Detalii și condiții privind toate comisioanele și serviciile puteți găsi în interiorul pachetului care conține cardul, sunând la nr. 1-855-279-1270 sau
vizitând pagina usbankreliacard.com.
Anexă comisioane U.S. Bank ReliaCard ®
Nume program: Oregon Unemployment Insurance (Asigurare de șomaj pentru Statul Oregon)
Data intrării în vigoare: mai 2018
Toate comisioanele Suma Detalii
Retragere numerar
Retragere de la ATM 0$ Acesta este comisionul nostru per retragere. „În rețea” se referă la rețelele de ATM-uri ale
U.S. Bank sau MoneyPass®. Locațiile acestora le puteți găsi pe pagina usbank.com/locations
sau moneypass.com/atm-locator.
Retragere de la ATM (în afara rețelei) 2,00 $ Acesta este comisionul pe care îl percepem per retragere. Acest comision nu se percepe
pentru primele 2 retrageri de la ATM din fiecare lună, și sunt incluse atât retragerile de
ATM (în afara rețelei), cât și retragerile internaționale de la ATM. „În afara rețelei” se referă
la toate ATM-urile din afara rețelelor U.S. Bank sau MoneyPass. De asemenea, vi se poate
percepe un comision de operatorul ATM-ului, chiar dacă nu finalizați o tranzacție.
Retragere numerar la casierie 0$ Acesta este comisionul pe care îl percepem atunci când retrageți numerar de pe card de la
casieria unei bănci sau a unei uniuni de credit care acceptă (Visa®.

Informații
Interogare sold la ATM (în rețea)
Interogare sold la ATM (în afara
rețelei)
Utilizarea cardului dvs. în afara Statelor Unite
Tranzacții internaționale
Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie
0$ Acesta este comisionul pe care îl percepem per interogare. „În rețea” se referă la rețelele
de ATM-uri ale U.S. Bank sau MoneyPass®. Locațiile acestora le puteți găsi pe pagina
usbank.com/locations sau moneypass.com/atm-locator.
0$ Acesta este comisionul pe care îl percepem per interogare. „În afara rețelei” se referă la
toate ATM-urile din afara rețelelor U.S. Bank sau MoneyPass. De asemenea, este posibil să
vi se perceapă un comision de operatorul ATM-ului.
3% Acesta este comisionul pe care îl percepem atunci când vă utilizați cardul pentru
cumpărături la comercianți străini și pentru retragerea de numerar de la ATM-uri din
străinătate, și reprezintă un procent din suma în dolari a tranzacției, după aplicarea tuturor
conversiilor valutare. Unele tranzacții la comercianți și ATM, chiar dacă dvs. și/sau
comerciantul sau ATM-ul vă aflați pe teritoriul Statelor Unite, sunt considerate tranzacții
străine conform regulamentelor de rețea aplicabile și noi nu verificăm modul în care acești
comercianți, aceste ATM-uri și tranzacții sunt clasificate în acest scop.
877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 5 din 6)
 Retrageri internaționale de la ATM 2,00 $ Acesta este comisionul pe care îl percepem per retragere. Acest comision nu se percepe
pentru primele 2 retrageri de la ATM din fiecare lună, și sunt incluse atât retragerile de
ATM (în afara rețelei), cât și retragerile internaționale de la ATM. De asemenea, vi se poate
percepe un comision de operatorul ATM-ului, chiar dacă nu finalizați o tranzacție.

Altele
Înlocuirea cardului 0$ Acesta este comisionul pe care îl percepem pentru înlocuirea cardului și care vă este trimis
prin poștă cu livrare standard (până la 10 zile lucrătoare).
Înlocuirea cardului, cu livrare rapidă 15,00 $ Acesta este comisionul pe care îl percepem pentru livrare rapidă (până la 3 zile lucrătoare),
perceput suplimentar față de orice comision pentru înlocuirea cardului.
Inactivitate 2,00 $ Acesta este comisionul pe care îl percepem în fiecare lună după ce nu ați mai efectuat nicio
tranzacție utilizând cardul timp de 365 de zile consecutive.
Fondurile dvs. sunt eligibile pentru asigurarea FDIC. Fondurile dvs. vor fi reținute la U.S. Bank National Association, care este o instituție
asigurată de FDIC, și sunt asigurate de FDIC până la valoarea de 25.000 $, în cazul în care U.S. Bank dă faliment. Consultați pagina
fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html pentru detalii.

Nu există opțiuni de tip overdraft (descoperire de cont)/creditare.

Contactați Cardholder Services, sunând la nr. 1-855-279-1270, sau prin poștă, la P.O. Box 551617, Jacksonville, FL 32255 sau vizitați pagina
usbankreliacard.com.

Pentru informații generale despre conturile preplătite, vizitați cfpb.gov/prepaid. Dacă aveți o plângere privind un cont preplătit, contactați
telefonic Consumer Financial Protection Bureau (Biroul pentru Protecția Financiar a Consumatorilor), la nr. 1-855-411-2372 sau vizitați pagina
cfpb.gov/complaint.

 Am citit informațiile referitoare la ReliaCard

H. DENATURAREA
Înțeleg că certificarea intră sub incidența sancțiunilor penale prevăzute pentru mărturie mincinoasă și că denaturarea intenționată a
informațiilor cu scopul de a obține beneficii pe care nu am dreptul să le primesc poate face obiectul urmăririi penale.
 Sunt de acord

I. CERTIFICAREA SOLICITANTULUI
Certific faptul că informațiile furnizate în acest document sunt corecte și că am furnizat informațiile în mod voluntar, pentru a beneficia de
Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie. Știu că sunt oferite fonduri federale și că legislația prevede sancțiuni pentru denaturarea cu bună
știință sau ascunderea faptelor materiale în vederea obținerii de îndemnizații pe care nu am dreptul să le primesc în baza LEGII. Informațiile
colectate de către Departamentul pentru Ocuparea Forței de Muncă (Employment Department) pot fi utilizate de alte agenții de stat sau
federale pentru verificarea eligibilității pentru alte programe. Prin urmare, AUTORIZEZ Departamentul pentru Ocuparea Forței de Muncă
(Employment Department) să transmită informațiile ORICĂREI SURSE, în scopurile autorizate conform legislației Departamentul pentru
Ocuparea Forței de Muncă. Mai mult, având cunoștință de pedepsele prevăzute de lege pentru mărturie mincinoasă, atest că:

Sunt cetățean al Statelor Unite sau de naționalitate americană  DA  NU

Dacă Nu, aveți un statut de imigrant corespunzător?  DA  NU Nr. Reg. pentru străini ____________________

Semnătura ________________________________________________ Data (Luna, ziua, anul) ______________________

Dacă se constată că sunteți eligibil(ă) pentru PUA, vom stabili o compensație minimă de 205 $. Dacă doriți să evaluăm solicitarea dvs. în vederea
creșterii beneficiului săptămânal, trebuie să ne furnizați dovada veniturilor pentru anul fiscal 2019. Pentru a avea posibilitatea să beneficiați de o
sumă mai mare, trebuie să fi înregistrat venituri mai mari de 16.480 $ în anul 2019. Puteți folosi formularul 196PUA pentru a vedea ce sumă
sunteți eligibil(ă) să primiți.

Trimiteți cererea completată la:

Oregon Employment Department Fax: (503) 371-2893 Întrebări: OED_PUA_INFO@oregon.gov

PO Box 14165 Declinarea responsabilității: Este posibil ca informațiile pe care le
Salem, OR 97311 trimiteți prin e-mail să nu fie în siguranță.

Departamentul pentru Ocuparea Forței de Muncă din Oregon (Oregon Employment Department) este un program/angajator care oferă oportunități egale.
Serviciile următoare sunt disponibile gratuit, la cerere: ajutor sau servicii auxiliare și formate alternative pentru persoane cu dizabilități și asistență lingvistică
pentru persoane care nu cunosc bine limba engleză. Solicitați mai multe informații unuia dintre angajații noștri.

Cerere pentru Ajutor pentru șomajul cauzat de pandemie 877 Formular UI PUB 81PUA (Pagina 6 din 6)