Caz clinic 4.

Copil A., 5 ani, talia = 107 cm, greutatea = 18.400 gr

Acuze: edeme, dispnee, dureri în regiunea lombară, dureri abdominale, vome, oboseală,
micțiuni rare, urina roșie.
Anamneza. Copilul se consideră bolnav de 6-7 zile, periodic prezintă subfebrilitate cu crize
de stări febrile, edeme, inapetenţă, dureri abdominale, greturi, vome, oboseală, micțiuni rare,
urina roșie. Pe parcursul ultimelor zile diureza timp 24h a constituit 285 ml.
Examenul obiectiv.
Obiectiv starea generală foarte gravă: copilul apatic, adinamic, refuză să meargă de
sinestătător. Tegumentele-s palide, curate, uscate.Turgurol și elasticitatea
diminuate.Mucoasele curate. În plămâni respiraţia se transmite pe toată aria pulmonară,
raluri nu se aud. Bătăile inimii ritmice, atenuate, FCC=110/min. Abdomen moale, dureri în
flancuri, hepatomegalie. Semnul Giordani pozitiv bilateral. Diureza timp 24 h -185 ml.
Micțiunile rare, indolore.
Investigații de laborator. hemoleucogramă: Нb - 102 g/l, eritrocite -3,3х1012/l, leucocite
-12,5х109/l, trombocite -286x1012/l, nesegmentate - 12%, VSH - 28 mm/h.
Analiza biochimică a sîngelui: K -6,1 mmol/l, Ca -1,6 mmol/l.

1.Formarea diagnosticului prezumtiv și argumentarea acestuia în baza

simptomelor/semnelor/sindroamelor
Diagnostic prezumtiv: Leziune renala acuta
In baza Sindroamelor:
1.Toxico-infectios- subfebrilitate cu crize de stări febrile, oboseala, dureri in regiunea
lombara, copilul apatic, adinamic, refuză să meargă de sinestătător
2.Gastro-intestinal- greturi, vome
3.Reno-urinar- micțiuni rare, urina roșie, oligurie- diurezaultime zile timp 24h a constituit
285 ml, Semnul Giordani pozitiv bilateral, Diureza timp 24 h -185 ml
2.Care sunt investigațiile de laborator și /sau intrumentale cu argumentarea necesității
efectuării pentru confirmarea diagnosticului?
Vom efectua:
Examinări ale precipitatului urinar;
- Proba Zimniţchii raportul diureză diurnă /nocturnă ↓, hipostenuria
-Proba Neciporenco peste 2000 eritrocite/ml,
- Urina la proteine în 24 ore - proteinurie mai mult de 1gr/24 ore (prognostic neforabial)
Examinări ale sângelui periferic;- Leucociturie şi piurie din cauzei de infecţia tractului
urinar (se depistează accidental), hematurie, proteinurie la glomerulonefrite
Ex. Singe:. hemoleucogramă: Нb - 102 g/l, eritrocite -3,3х1012/l, leucocite -12,5х109/l,
trombocite -286x1012/l, nesegmentate - 12%, VSH - 28 mm/h.
-leucocitoza, crestere VSH( ca reactie la leziunile necrotice la nivelul rinichiului afectat si la
infectii secundare)
Analiza biochimică a sîngelui: K -6,1 mmol/l, Ca -1,6 mmol/l.( - Hiperpotasiemie,
hiponatriemiei)
Indicii metabolismului azotic:- Fibrinogen Crescut , Protrombin Crescut, Ureea- Crescut ,
Creatinina sanguine- Crescut ,
Aprecierea indicilor echilibrului acido-bazic - Acidoza metabolică
Examinări imagistice (radiograi a cutiei toracice, radiografia renală, ultrasonograi a renală);
USG rinichilor şi vezicei urinere – rezultatele vor depinde de boală de bază
USG organelor interne
Biopsia renală
CT- renală excluderea traumei, tumorii, cocrementelor
ECG - -unda T-ascuţită, -majorarea intervalului PQ, şi a complexului QRS, -micşorarea
undei P şi R, a segmentului S-T, -unda S adăncă
Alte investigaţii în dependenţă de simptomatica clinică
3.Efectuați diagnosticul diferențial și argumentarea lui.
Putem numi două etape principale în efectuarea diagnosticului diferenţial la pacienţi cu LRA
-Diagnosticul diferenţial al LRA funcţională și organică
Diagnosicul Diferential se face in baza criteriilor :Filtratia Glomerulara(la LRA functionala
-Creatininemia în mmol/l ≤4 mg% (obișnuit, tranzitoriu), la LRA nefropatica <90 (1mg
%,constant, obligatoriu ),
Capacitatea de reabsorbtie tubulara a sodiului si capacitatea de concentratie renala, la fel in
dependenta de Oligurie, Osmolaritate.
-Diagnosticul diferential se face cu Insuficienta renala Cronica
In baza criteriilor: anamnezei , semnelor clinice si modificarilor de laborator.
Astfel LRA are debut la toate virstele, dezvoltarea maladiei la 2 zile dupa infectii virale,
prezente cefalei si slabiciuni , prezente edemele , dereglari digestive , si oliguria prezenta in
perioada de debut (pina la 3 saptamini) , iar filtratia glomerulara micsorata in timp scurt.
In LRA rinichii au dimensiuni normale, a fost semnalată recent o funcție renală normală,
anemia este absentă, leziuni de osteodistrofie renală inexistente, hipertensiunea arterială este
absentă sau mai puțin severă decât în cazul cronic, modificările tegumentare din uremia
cronică sunt absente .
7.Care sunt indicațiile pentru hemodializă în LRA și BCR
Hiperkaliemia persistentă, impune dializa peritoneală sau hemodializa.
Dializa devine indicată în diverse combinaţii ale următoarelor manifestări: acidoză,
hiperpotasiemie, manifestări neurologice, HTA, supraîncărcare circulatorie, insuficienţă
cardiacă (complicaţii ale uremiei cu pronosticul de apariţia a hemoragiilor, pericarditei şi
manifestările din partea SNC).
Riscul apariţiei acestora este mai strâns corelat cu nivelul ureei sanguine decât cu cel al
creatininei.
Deşi este preferată hemodializa, opţiunea poate fi impusă uneori de accesibilitatea metodei
(hemodializa sau dializa peritoneală). Între complicaţiile dializei se numără: - la dializa
peritoneală: peritonita, depleţia de volum şi diverse complicaţii tehnice (scurgeri ale
dializatului, stânjenirea respiraţiei datorită lichidului de dializă intraabdominal); - la
hemodializă: instabilitate hemodinamică, riscurile heparinoterapiei .
In BCR : daca deteriorarea functiei renale continua in pofida tratamentului administrat, se
recurge la dializa sau la transplant renal.
Dializa suplineste functia renala diminuata, cu ajutorul unei membrane, cu rol de filtru,
pentru a elimina reziduurile si excesul de lichide din organism.
Alegerea unei metode de dializa - peritoneala sau hemodializa - depinde de gradul de
severitate a insuficientei renale.
- Dializa peritoneala : membrana naturala a cavitatii abdominale, numita peritoneu, detine
rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent in
abdomen, se introduce in cavitatea abdominala o solutie numita dializat. Dupa un anumit
timp, dializatul incarcat cu reziduurile si lichidele in exces, care traverseaza membrana
peritoneului este inlocuit cu un dializat proaspat. Dializa peritoneala poate fi efectuata
continuu, in cicluri. In majoritatea cazurilor, este efectuata la domiciliu de catre pacientul
insusi sau de un membru al familiei. Dializa peritoneala este efectuata zilnic, fie repetand
ciclul la fiecare 6 ore sau doar o data pe zi, introducand dializatul seara si retragandu-l
dimineata.
-Hemodializa este o interventie, practicata in spital. Metoda utilizeaza un dializor (o
membrana semipermeabila) pentru a filtra sangele si a elimina reziduurile si excesul de
lichide. Sangele pacientului este pompat in dializor, care serveste drept filtru. Ca si in cazul
dializei peritoneale, reziduurile si excesul de lichide traverseaza membrana si raman in
dializat. Sangele astfel epurat se intoarce in organism. Hemodializa este mai rapida decat
dializa peritoneala si, in general, ciclul se termina in 4 ore. Ea este repetata de aproximativ 3
ori pe saptamana.

8.Indicați tratamentul simptomatic în LRA și BCR

Tratamentul simptomatic a LRA (tratament depinde direct de etiologia maladiei)
Regimul şi alimentaţia
 Dietoterapia: reducerea aportului de proteine pănă la 1-2 g/kg/24 ore în faza de debut a
bolii
 Dieta va corespunde necesităţilor fiziologice de vârsta şi în conformitate cu starea
funcţională a rinichilor în faza a III reducerea aportului de proteine până la 0,6 g/kg/24 ore,
glucidelor 18-20 g/kg. Se administrează dietele Giordano-Giovanetti (în cazul anorexiei)
 În alimentaţia copilului se permit terciuri cu unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, pireu de
legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, fructe, legume, mors, cartofi, varză, caise uscate,
stafide (dieta 5 după Pevzner). Se vor exclude din alimentaţie produsele extractive şi picante
(carne de porc, cafea, cacao, ciocolată, citruşi, produse sărate) în faza a IV.
 Limitarea aportului lichidian până la ½ - 1/3 din necesarul fiziologic. Soluţiile
recomandate: sol. Glucoză – 10%, 15%, ser fiziologic 0,9%.
Terapie antibacterială:
- Peniciline/ Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
‒ Benzylpenicillinum: copii < 1 an 50000-100000 U/kg/24 ore
 copii > 1 an 50000 U/kg/24 ore, 4 prize 10-14 zile
‒ Amoxicillinum sau Amoxicillinum+Acidum clavulanicum: 20-40 mg/kg/24 ore, 2-3 prize
10- 14 zile
- Macrolide:
- Erythromycinum sau altele 20-40 mg/kg/24 ore, 4 prize 7-10 zile (1C)
- Cefalosporine generaţia II-IV din lista medicamentelor înregistrate în RM în doze respectiv
vârstei, regimul şi modul de administrare în funcţie de forma de prezentare 7-10 zile
La aprecierea sensibilitatii germenilor, antibioticul seva indica in functie de
antibioticograma, dozele conform virstei
Tratamentul antibacterian – 4-6 saptamini.