Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

12
Antet ITM

Către
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCĂ IAŞI
În atenŃia domnului Inspector Şef ………………

Referitor la evenimentul care a avut loc în data de ………....., a/ale cărui


victimă/victime este/sunt numitul/numiŃii …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Angajat/angajaŃi la …………………………………………………………...................
cu sediu în ……………………………………………………………………………,
vă transmitem, în conformitate cu prevederile art. 126, alin. (4) şi alin. (5) din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităŃii şi sănătăŃii în muncă nr.
319/2006, aprobate cu H.G. nr. 1425/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
dosarul de cercetare completat şi/sau procesul verbal de cercetare întocmit conform
observaŃiilor dispuse prin adresa nr. ………………………………
Anexat, vă transmitem, în conformitate cu prevederile art. 132 din normele
metodologice menŃionate, un exemplar al procesului verbal de cercetare a
evenimentului.

CONDUCĂTOR UNITATE.

Nume……………………………

Semnătură ………………

LUCRĂTOR DESEMNAT/SERVICIU EXTERN

Nume……………………………

Semnătură ………………