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Dată în faţa mea/noastră,

Azi ............................................................
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă ...................................................................
Posesor legitimaţie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
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DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ........................................, fiul (fiica) lui ................................ şi al


(a) ..............................., născut(ă) în localitatea ..............................., judeţul ..................................,
la data de ..................., cu domiciliul stabil în judeţul ............................, localitatea ........................,
str. ............................................. nr..........., bl. ................, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ...........,
posesor al BI/CI seria ........, nr. .............., eliberat(ă) la data de ..............................................,
CNP .............................................., de profesie ......................................................., angajat(ă)
la ..................................................., din data de ................., în funcţia de .......................................,
cu privire la evenimentul din data de ........................, ora ........., ce a avut loc
la ........................................................., la locul de muncă ...........................................................,
situat .................................................................., şi în care a (au) (am) fost implicat (implicaţi)
numitul (numiţii) : ................................................................................................................................
declar următoarele: ...............................................................................................................................
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Semnătura,
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Semnătura,