Sunteți pe pagina 1din 1

Adresa

FIŞA Nr. Denumirea angajatorului la care


JUDEŢUL s-a produs evenimentul:
Cod CAEN
Telefon

Adresa
Data/Ora LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care
producerii
este /a fost angajat accidentatul

Telefon

Data Locul
comunicării producerii
evenimentului
VICTIME

Numele/ Unitatea Nume Nume Nume


funcţia medicală la Prenume Prenume Prenume
persoanei care a fost
care internat
comunică: accidentatul
Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
Vechime la locul de Vechime la locul de Vechime la locul de
muncă: muncă: muncă:
Vârsta: Vârsta: Vârsta:
Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreţinere: Copii în întreţinere: Copii în întreţinere:
Alte persoane în Alte persoane în Alte persoane în
întreţinere: întreţinere: întreţinere:

INCIDENT PERICULOS: Decizia de incadrare


ACCIDENT INV

Colectiv Individual Nr/Data Gr.


Nr. de Din care ITM Invaliditate Deces
victime decedaţi evidentă

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora Starea civilă:
decesului): C - căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit