210 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.
10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007
Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo.
Reporte de 3 casos. Traumatic rupture of left main bronchus. Report of 3 cases. Francisco Ayes-Valladares*, Luz Tatiana Alvarado**, Frida Nadezda Mejía**
Resumen. thoracotomy. The outcome was excellent in all
Presentamos tres casos de ruptura traumática three patients. de bronquio principal izquierdo recibidos en la Keywords: Blunt trauma, Thoracic trauma, Emergencia del Hospital Escuela de Tegucigalpa tracheo-bronchial laceration. en un período de siete años; dos de ellos fueron intervenidos en dicho centro y otro en el Hospital Adventista de Valle de Ángeles, F.M. El diagnóstico en todos los casos fue sugerido Caso Clínico Nº 1 por el mecanismo de trauma y la evolución clínica Paciente masculino de 15 años de edad y radiológica. Dos casos fueron referidos de procedente del Departamento de La Paz otros Hospitales después de dos semanas del con historia de traumatismo múltiple ce- evento traumático por atelectasia progresiva y el rrado al salir expelido de un vehículo en tercer paciente fue diagnosticado a 48 horas del movimiento. Clínicamente el paciente trauma por neumotórax izquierdo persistente. En presentó disnea leve y hemoptisis que todos los casos se confirmó el diagnóstico por cedió espontáneamente. Presenta neumo- endoscopia. A todos los pacientes se les realizó tórax bilateral en relación a fracturas anastomosis término-terminal previa debridación costales múltiples bilaterales y contusión del área lesionada vía postero-lateral izquierda. La evolución postoperatoria fue excelente en pulmonar bilateral. Se colocó tubos por todos los casos. toracostomías bilaterales resolviendo los Palabras clave: Trauma cerrado, Trauma de problemas del espacio pleural. Su placa de tórax, Laceración traqueo-bronquial. tórax es normal hasta el séptimo día en que se observa una opacificación progresiva del campo pulmonar izquierdo. Dicha imagen Abstract persiste hasta el día 15 después del evento We present three cases of traumatic rupture of the traumático por lo que es referido al Hospital left main bro-nchus received at the Emergency Escuela con diagnóstico de hemotórax Room in the Hospital Escuela of Tegucigalpa; coagulado izquierdo y neumotórax two cases underwent surgery in this cen-ter and one in the Hospital Adventista of Valle de derecho resuelto. Las placas de tórax en Ángeles, F.M. proyecciones PA y lateral izquierda muestran The diagnosis in all cases was suggested by que se trata de atelectasia global izquierda y the mechanism of trauma and the clinical and la broncoscopia fibróptica flexible confirma radiological outcome. Two cases were sent to sección total del bronquio principal izquierdo Hospital Escuela from other centers after two a 2.5 centímetros de la carina. Clínicamente or more weeks of the traumatic event because el paciente no muestra evidencia de lesiones of progress-sive atelectasis and the third one del tórax o extratorácicas. El paciente es was di-agnosed 48 hours after admittance due sometido a cirugía y se aborda vía postero- to a persistent left pneumothorax. All cases lateral izquierda en el 5° espacio intercostal. were confirmed by bronchoscopy. The three patients underwent end to end an-astomosis Se realiza disección del hilio pulmonar, after debridement of the ruptured portion of re-sección del segmento bronquial roto y the bronchus through a left posterior-lateral anastomosis término-terminal con sutura
** Médico General. Hospital y Clínica Adventista. Tegucigalpa, Honduras Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo… 211
Vycril 4-0, puntos interrumpidos y parche lesionado y anastomosis término-terminal
de pleura. Se encuentra además herniación con sutura Vycril 4-0 puntos interrumpidos pericárdica con ruptura prefrénica extensa y parche de pleura. Al igual que en el caso que no se repara. Nº 1, la terapia respiratoria y el control El paciente es sometido posterior a su del dolor incluyendo bloqueo intercostal cirugía a terapia respiratoria continua y con Bupivacaína permiten una evolución evoluciona sin complicaciones. Se retiran satisfactoria. Los tubos de tórax se retiran los tubos de tórax al 5° día postoperatorio. al 4° día postoperatorio y la paciente egresa Se realiza broncoscopia control al 10° día y el sin complicaciones al 6° día. El control paciente egresa el día 11 del postoperatorio. endoscópico es realizado a los 3 meses El control endoscópico a las seis semanas del postoperatorio demostrando una y seis meses postoperatorios muestra la anastomosis sin estrechez. Actualmente anastomosis sin estrechez. Actualmente la paciente desarrolla una vida normal sin el paciente desarrolla una vida normal sin restricciones. restricciones. Caso Clínico Nº 3 Caso Clínico Nº 2 Paciente masculino de 21 años procedente Paciente femenina de 37 años de edad del Departamento de Comayagua con procedente de Jutiapa, Atlántida con historia de traumatismo múltiple ce-rrado al historia de tres semanas de trauma múltiple salir expelido de un vehículo en movimiento. por atropellamiento por autobús con lesión Resultando con neumotorax de 100% tóraco-abdominal, fractura radio-ulnar y de izquierdo en relación a fracturas costales tibia izquierdas. La paciente es sometida múltiples, contusión pulmonar e insuficiencia a tratamiento e inmovilización de lesiones respiratoria moderada que no resuelve con óseas y se coloca tubo de tórax izquierdo tubo por toracostomía. Las placas de tórax por toracos-tomía por hemoneumotórax. control muestran persistencia del neumotórax Radiológi-camente la paciente muestra tórax y el sistema Pleurevac® muestra fuga aé- ines-table izquierdo y contusión pulmonar rea moderada en relación a fístula bronco- manifiesta clínicamente con disnea mo- pleural. El paciente es sometido a succión derada y hemoptisis. Su evolución inicial es hasta de -40 cm. de H2O con mejoría de a la mejoría pero posterior al 10° día y ya sin aproximadamente 50% del neumotórax. A tubo de tórax presenta opacidad progresiva las 48 horas se presenta al cirujano de tórax del campo pulmonar izquierdo. Se coloca quien realiza endos-copia por sospecha de nuevamente tubo por toracostomía lesión de vía aé-rea. Se confirma ruptura pensando en un hemotórax recidivante sin del 80% del bronquio principal izquierdo cambios en las radiogra-fías posteriores. Se a aproxima-damente 5 centímetros de la realiza Tomografía Computarizada del tórax carina. El paciente es sometido a cirugía a los 20 días del trauma diagnosticando vía pos-terolateral izquierda a través del 5° atelectasia y se decide referirla al Hospital espacio intercostal. Escuela con diagnóstico de probable lesión de vía aérea. En el transoperatorio se establece que la lesión involucra también la emergencia En el Hospital Escuela, la paciente es del bronquio del lóbulo superior izquierdo. sometida a broncoscopia que demuestra (Figura N° 1) Se realiza lobectomía superior sección total del bronquio principal iz- y anastomosis término-terminal del bronquio quierdo a 3 centímetros de la carina. La principal izquierdo a aproximadamente paciente es intervenida quirúrgicamente 3 centímetros de la carina al bronquio del en el Hospital Adventista de Valle de lóbulo inferior izquierdo. Previa disección Ángeles vía postero-lateral izquierda en el del mismo en el parénquima pulmonar. El 5° espacio intercostal. Se realiza disección paciente presentó una expansión inicial del del hilio pulmonar, resección del segmento 85% que se completó con succión a -20 cm. 212 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007
de H2O. La terapia respiratoria en este caso Figura N° 2
no se realiza como indicado y el control del Radiografía de tórax de egreso Caso Clínico N° 3 dolor se complementa con bloqueo inter- costal con Bupivacaína. La evolución clínica es satisfactoria pero al 3er día postoperatorio el paciente desarrolla atelectasia total del remanente pulmonar izquierdo. Se realiza broncoscopia determinando como causa la presencia de tapón muco-sanguinolento y se realiza lavado a baja presión con resolución inmediata de la atelectasia. La evolución es satisfactoria y se retiran los tubos de tórax al 10° día postoperatorio. El pa-ciente egresa 4 días después con radio- grafía de tórax que muestra expansión izquierda de 100%. (Figura N° 2)
Figura N° 1 Ruptura de Bronquio Principal Izquierdo
la experiencia y suspicacia del cirujano;
se reconocen con mayor frecuencia. La mortalidad reportada en la literatura internacional es de aproximadamente 30%. (1-3)
La frecuencia estimada en el Hospital
Escuela de las lesiones tráqueobron- quiales en 1998 fue de 0.05% (4) El diagnóstico es siempre sugerido por el mecanismo de lesión debiendo conside- rarse en accidentes automovilísticos a gran velocidad, al ser expelido del vehículo (casos Nº 1 y 3), por traumatismo directo de gran intensidad (caso Nº 2) o precipitación. (5-7)
Las manifestaciones clínicas pueden ser
desde muy sutiles y pasar inadvertidas (caso Nº 3) hasta la presencia de disnea, hemoptisis (casos Nº 1 y 2), enfisema subcutáneo masivo o el desarrollo de mediastinitis. La presencia de neumatórax Discusión bilateral o unilateral que no resuelve con la El traumatismo tráqueo-bronquial es colocación de tubo de tórax, fístula bronco- considerado como lesión potencialmente pleural persistente (caso clínico Nº 3) o mortal por la Sociedad Americana para masiva, neumomediastino o atelectasia la Cirugía de Trauma y hasta hace dos global (casos Nº 1 y 2) son los hallazgos décadas eran consideradas lesiones que frecuentemente hacen sospechar el raras. Actualmente y muchas veces por diagnóstico. (5-9) Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo… 213
La confirmación se realiza con bron- referidos al cirujano de tórax sin diagnóstico
coscopia fibróptica flexible, que sigue siendo y con más de 14 días de evolución. el estándar de oro. (9,10) Este estudio permite establecer la localización y grado de lesión La intervención quirúrgica se planea según la y de ser quirúrgico, planear el abordaje localización de las lesiones. La toracotomía óptimo. El 80% de las lesiones bronquiales derecha se reserva para las lesiones se localizan a 2.5 cm. proximales de la carina carinales y peritraqueo-bronquiales. La (casos Nº 1 y 2) y la ruptura más frecuente intervención a ciegas sin una endoscopia es alrededor de la bifurcación bronquial. (2) previa está proscrita. (11,15,16) la ocurrencia de lesiones izquierdas (18%) es menos frecuente que las derechas (39%). El caso clínico Nº 3 mostró lesión al final Figura N° 3 Frecuencia de las lesiones tráqueo-bronquiales del bronquio principal lo cual es raramente reportado en la literatura. (11) (Figura Nº 2)
La Tomografía Computarizada de tórax es
otro método diagnóstico que permite a veces establecer la localización y extensión de la ruptura. Ocasionalmente, el trayecto anormal del bronquio principal descrito en la literatura como “Signo del Pulmón Caído” caracterizado por un pulmón colapsado en una posición dependiente y solo sostenido por sus estructuras vasculares es útil para el diagnóstico tomográfico. (12,13)
El hecho de no sospechar la ruptura de la
vía aérea o diferir los estudios diagnósticos aumenta la morbimortalidad. (8,14)
El manejo quirúrgico está destinado a
resolver las lesiones de más del 33% o sección total de un bronquio (casos clínicos Tomado de TRAUMA.Mattox.Feliciano, Moore. 4ª ED. 200 McGraw-Hill 1, 2 y 3).
Ocasionalmente, lesiones menores del 33%
presentan fuga aérea masiva y requieren El desarrollo de complicaciones no sólo cirugía. Habitualmente, el cierre primario depende de la ruptura de la vía aérea sino es el tratamiento de elección y en casos también de las lesiones acompañantes. El de lesiones extensas, la resección con desarrollo de empiema o mediastinitis es anastomosis término-terminal. (15-16) frecuente en estos casos.
En conclusión, las lesiones traumáticas El caso clínico Nº 1 presentó simultáne-
tráqueo-bronquiales siguen siendo poco amente herniación pericárdica, la cual pasó frecuentes en nuestro medio pero su inadvertida por la magnitud del desgarro; peligrosidad obliga al cirujano que tra-baja estas lesiones suelen ser mortales. La en las emergencias a mantener un alto lesión acompañante más frecuente en índice de sospecha de esta y otras lesiones este reporte y en la literatura revisada es descritas como potencialmente mortales en la contusión pulmonar. La carencia de el Soporte Vital Avanzado de Trauma. (11) En Tomografía Computarizada y Endoscopia en los casos clínicos 1 y 2 los pacientes fueron los hospitales regionales hace virtualmente 214 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007
imposible confirmar diagnósticos de in the management of Posttraumatic
lesiones torácicas específicas en estos persistent pneumothorax. J AM Coll centros pero la sospecha de las mismas Surg. 1998 Jun; 186(6): 636-639. permite una referencia oportuna de los 7. Johnson MM, Ely EW, Chiles C, Bowton DL, Friemanas RI, Choplin RN, Haponik pacientes al Hospital Escuela para su EF. Radiographic assessment of manejo inmediato. hyperinflation. Correlation with objective La terapia respiratoria iniciada ideal-mente chest radiographic measurements and antes de la cirugía y el adecuado control mechanical ventilator parameters. Chest del dolor, son cruciales para disminuir 1998 Jun; 113(6): 1699-1704. las complicaciones postoperatorias y así, reducir la estancia hospitalaria. En el caso Nº 8. Velly JF, Martigne C, Moreau JM, Dubrez 3, el desarrollo de atelectasia postoperatoria J, Kerdi S, Couraud L. Post traumatic está relacio-nado directamente a la falta de tracheobronchial lesions. A follow-up terapia respiratoria eficaz. study of 47 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5(7):352-5 La complicación postoperatoria más 9. Wulf H, Elfeldet RJ, Huchstadt A. temida es la broncoestenosis en el sitio Diagnosis and therapy of tracheal de anastomosis. El control endoscópico rupture after blunt thoracic trauma. seriado es deseable en los primeros 6 Anesthesiol Intensimed Notfallmed meses de la intervención quirúrgica. Schmerzther. 1997 Apr; 32(4): 258-262
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