Chestionar medical

Num e Prenrurre
CNP
Adresa Oras Judet fel.
Ocupatta Datanasterii__J __J - Sex M,tr

pentru unnatoareleintrebari,va ntgaln bifati cu (X), raspunsuriledumncavoastra vor fi inregistratesi vor fi confidentialein concordantacu lcgile in
vigoare.In tirnpul prirnei consultatiiveti fl intrcbati'in legaturacu dumneavoastra
raspunsurile din acestchestionarsi vor fi si alte intrebariaditionalecu
privire la sanatateadumneavoastra. Acesteinfonnatii sunt vitale pentru noi in vedercaalegereaunui tratatnentcat mai potrivit pentru duruleavoastra.

Informatii medicalegenerale

Da Nu
ra Au aparut probleme majore de sanatatein ultimul an?
Bifati dacaaveti una din urmatoareleprobleme:
iI Tuberculozaactiva?
fl Racealapersistentamai mult de 3 saptamani
rt Racealaasociatacu sangerari
T- Sunteti acum sub supravegheareaunui medic curant?Daca da care sunt conditiile de tratamqnt?

Data ultimei axaminari

Numele mediculuicurant(1) Telefon Adresa
Numele mediculuicurant(2) Telefon Adresa
ff Ati avut boli grave, operatii, sau ati fost spitalizat in ultimii 5 ani? Daca da, care au fost problemele?

tf Luati sauati luat in ultima perioadamedicamentefara prescriptiemedicala?Daca da, ce

medicamente?
r{ Consumatialcool?Daca da, cat alcool ati consumatin ultimele 24 ore? In ultima luna?
fI Sunteti dependentde alcool sau de medicamente?Daca da, ati fost fratat? D af N uf
tf Luati medicamente sau substante pentru placeri personale?Daca da, va rog sa le
enumerati
if Fumati? Daca da, cat de interesati sunteti sa va lasati?(Alegeti una)
f Foarte Moderatl- Delocf
Purtati lentile de contact?

Alergil Sunteti alergic Ia : (Ya rugam alegeti din cele enumeratedaca e cazul)

Da Nu Nu stiu Da Nu Nu stiu
r[ [ Anestezice locale ff l Latex
f it Aspirina ff t. Iod
fff Penicilina sau alte antibiotice {*f t. Animale
rrr Barbiturice, sedative,sau somnifere fl_ f Alimente (specificati)
rt Codeina sau alte narcotice ft f Altele (Specificati)
Pentruraspunsurileafirmative, specificati tipul de reactie

Da Nu I\}*hF (Doarpentrufemei)
TI e- Suntetiinsarcinata?
tf + Luati anticonceptionale?
T- I eti a\n]tprotezeortopediceale articulatiilor (genunchi,umar, sold,deget)?
Daca da, cand a fost facutaoperatia?-
ti Ati ar.utproblemesaucomplicatii cu protezaortopedica?
tr Medicul dumneavoastra cwant sau stomatologicv-a prescristratamentcu antibioticeinaintede tratamentul
stomatologic? Daca da, ce fel de antibioticesi doza

Bifai cu (X) daca aveti sau oti avut una din urmdoatele boli sau probleme:
Da Nu
ff Tulburari de coagulare
I' AIDS sau infectie cu HIV
rf Anemie
ff Artrita
fr- Artrita reumatoida
r- Asfin
t'a j Transfuziide sange
il-f Ca n ce rl Radiot er apie/C h i mi o te ra p re i ' l Gl a u c o m
- f
| i Boli cardiovasculare
[- i l- HePatita
o Anglnu
o A r t e] os c ler oz a fftl rrfe c ti i re c u re n te
Valve artificiale Specificatitipul de infectie
o
f- f I Problemerenale
o lnsuficientacoronara
f T I Urinare excesiva
o Ocluzle coronara
r T Hipotensiune
o Infarctmiocardic -
Daca da, specificati
o Murmur cardiac
T f t- Malnutritie
o Fhpertensiunaarteriala
o P ac em ak er I f r M i g re n e
f t f Boli neuro-psihice
o Cardiopatiereumatica
congenitale T f f Epilepsie
o Boli
"u.diu."
Prolaps de valva mitrala Daca da' specificati
o
o cerebral
Accidentvascular
: : : 3.Hifi:"r?piratorii
Daca da, specificati
Specificati data __-__-
I t f Scaderibruste in greutate
f f T Boli cu fiansmitere sexuala
f I Dureri cronice
T f f Sifilis
f I- f DiareePersistenta
f f f Probleme sinuzale
T f t= Boli imtmosupresoare
f f t Tulburari de somn
f T f Medicamente sau radiatii imunosupresoare
Tl=tD i a b e t , dac ada, s peci fi c a ti :^ ffl l l l c e ra ti i i n c a v i ta teaoral a
t- f f Lupus eritematossistemic
o Tipul I (lnsulino dependent)
a r t P robl emecuti roi da
o r r pur , . , . ' - ^" * --" -'
l- l i Tuberculoza
I a l Gurauscata
f l
r f t Refluxgastro-esofagian l Y*tgastric
mai sus si care credeti ca ar fiebui mentionata?
T f l Aveti weo boala sau tulburare de orice natura care nu esteenumerata
Dacada, va rugam exPlicati
medicamente
medicamentos?(ex:-antibiotice, cardiace'
pentruafecliuni
in momentul tratament
de fali urmativreun
etc.)
anticonceptionale

MEDICA E CURENTA:
Numelegenerical
medicamentului

legalurt
primil un raspuns salisfacdor la toale intrebarile pe care le-am avut in
Declur ca am citil si am inteles cele scrisemai su* Recttnoscca an al personalului pentru omisiunile sar",
pe,ntcdicul dentit nici pe orice all membru
crt cele expuse mai sus Declar cs ttu voi trage la r^pundnre nici pe buza declqratiilot
in catul i, care icestiu actioneaza intr-un fel sau altul
greseli!e pe care e posibl sa le fi facut in complaatia acestuiforitttlar
nele
Semnatura pacient
D ata

A se completade catre medicul dentist

Observatiiprivind istoricul medical al pacientului

ffiute in urmaintereiuluisaua chestionarului

Data
Semnaturamedicului dentist
N{odificariale istoricului medical al pacientului:
setnnaturaacestula'
pacientultrebuieintrebatin mod regulatdaca au aparutrnodificaripri','indstarealui de sanatate.insotitade
Semnatura pacientului si a n.redicului denttsl
Data Comentarii
 (o
t
o
e
z

A ':

Z o.)
(JP

r|J
F
z
.to
)o
F
zz
8
ut rJ
o6

6g
fld
o'8
g3
zo
3soUJ
F
(J

-o)
g

'6
os
tro
=L

zi