Sunteți pe pagina 1din 13

Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a remediilor

medicamentoase cu influenţă asupra hemostazei şi fibrinolizei.Substituienţii volumului


plasmatic. (L.Podgurschi)

Hemoragiile provocate de anticoagulantele orale se trateaza cu fitomenadionă


(antidotul specific).

1. Farmacologia clinică a anticoagulantelor directe. Heparina standard, Mecanismul de


acțiune, efectele, indicațiile, reacțiile adverse. Principii de administrare și dozare.
Farmacocinetica. Interacțiunile medicamentoase. Aplicarea anticoagulantelor directe în practica
stomatologică pentru profilaxia complicațiilor tromboembolice după intervenții chirurgicale în
regiunea maxilo facială. Utilizarea proprietăților antiinflamatoare ale heparinei pentru
diminuarea permeabilității peretelui vascular în medicația pulpitelor acute și tratamentul
parodontozei. Pag 228 in preparate

Clasificarea:
I. preparatele cu influenţă asupra eritropoiezei
A. ce stimulează eritropoieza (antianemicele)
B. ce inhibă eritropoieza

II. preparatele cu influenţă asupra leucopoiezei


A. ce stimulează leucopoieza
B. ce inhibă leucopoieza

I. Anticoagulantele

A. Directe:
1) Preparatele heparinei :
a) heparina standard
-heparina de natriu; - heparina de calciu;
b) HMMM : - nadroparină, dalteparină; - reviparină, enoxaparină; - parnaparină, tinzaparină; -
logiparină.
2) Heparinoizii - danaparoidă - pentosan; - sulodexid;
3)Antagoniştii direcţi ai trombinei:
a)Hirudina şi analogii ei - hirudină; - bivaluridină; - lepirudină;
b) Preparate semisitetice şi sintetice - argatroban, efegatran; - melagatran, ximelagatran.
4). Citratul de natriu.
5) Preparatele antitrombinei III - antitrombina III
6) Diverse inhibitorii FXa: - antistazina , r-FVIIa

Heparina standard: Efecte:


- Efectul anticoagulant - H+AtIII manifestă activitate anti IIa şi anti Xa în raport 1:1
- Efectul antiagregant - creşterea sarcinii negative a endoteliului; - micşorarea eliberării
factorilor trombocitari.
- Efectul fibrinolitic - cuplarea cu antiplasmina circulantă.
- Efectul hipolipemiant eliberarea lipoproteinlipazei tisulare cu hidroliza trigliceridelor din
chilomicroni şi VLDL
- Efectul antienzimatic - cuplarea cu tripsina, plasmina, kalikreina, hialuronidaza, pepsina
etc.
- Efectul antiinflamator şi imunodepresiv - dereglarea cooperării T- şi B-limfocitelor; -
inhibarea sistemului complementului.
- Efectul antitoxic - micşorarea toxicităţii glicozidelor cardiace, unor antibiotice etc.; -
micşorarea manifestărilor în peritonite, sepsis, meningite, traume, combustii etc
- Cuplarea unor substanţe biologic active - - histamina, serotonina, adrenalina etc.
- Efect hipoglicemiant, analgezic, diuretic, vaso- şi coronarodilatator

Indicațiile heparinei standard și regimul de dozare


 Cu scop de tratament :
- trombozele venoase profunde; - tromboembolia arterei pulmonare; - infarctul acut de
miocard; - angina pectorală instabilă; - ictusul ischemic; - trombozele arterelor periferice; -
coagulopatia intravasculară diseminată.
Regimul de dozare:
- Se face în funcţie de indicaţii şi scop:
- în tratamentul emboliei pulmonare şi a trombozei venoase profunde: se introduce intravenos,
iniţial – 5000 UI în bolus, urmat de 1200–1600UI /oră sau 30.000– 40.000 UI/zi în perfuzie
continuă. Durata tratamentului este de 4-5 zile, uneori chiar până la 10 zile, în caz de tromboză
ileofemurală masivă. De obicei, în continuare se recomandă administrarea de doze mai mici -
5000- 10.000 UI fiecare 4-5 ore intravenos, sau subcutanat 8000- 10000UI fiecare 8 ore, după
care se trece la un anticoagulant oral

 II. Cu scop de profilaxie :


- trombozele venoase profunde; - tromboembolia arterei pulmonare; - trombozele după
intervenţii chirurgicale, traume, naşteri, combustii etc.; - trombozele în stări de şoc (septic,
traumatic etc.), imobilizarea îndelungată; - trombozele în proceduri diagnostice.

Regimul de dozare:
tratamentul tromboemboliilor se poate face şi cu heparină subcutanat în doze de 15.000-20.000
UI la fiecare 12 ore; - în scop profilactic se recomandă doze de 5.000–10.000 UI la fiecare 8-12
ore, subcutanat, uneori pot fi utile chiar doze de 3.500 UI la fiecare 6- 8 ore; - pentru profilaxia
trombozelor postoperatorii: se recomandă subcutanat 5.000 UI cu 2-3 ore până la operaţie, apoi
timp de 7zile, aceiaşi doză, administrată fiecare 8 ore. - heparina în doze mici de 5 UI/kg/oră, în
perfuzie intravenoasă, poate fi folosită în stări de coagulare intravasculară diseminată

Contraindicații:
- hipersensibilitate (alergie specifică) la preparat; - prezenţa hemoragiilor sau tendinţei la
hemoragii; - ulcerul gastric şi duodenal activ, colita ulceroasă; - afecţiuni însoţite de o
coagulabilitate sanguină diminuată: • hemofilie, • diateze hemoragice, • trombocitopenie;
-insuficienţa factorilor de coagulare; - hipertensiune arterială (cu TA diastolică >105mm col.Hg);
- accidente vasculare cerebrale hemoragice; - după traume cerebrale, după inervenţii
chirurgicale pe sistemul nervos central, inclusiv – puncţia spinală, anestezia epidurală; - după
intervenţii chirurgicale pe prostată, ficat şi căile biliare; - afecţiuni maligne; - afecţiuni grave ale
ficatului, rinichilor; - leucemie acută şi cronică; - anemii hipo- şi aplastice; - tuberculoză
pulmonară; - anevrism acut al cordului - diabet zaharat.

Reacții adverse:

Hemoragiile:
1. Risc major pentru HNF din care cauză necesită determinarea: - timpului de coagulare înainte
de fiecare administrare a heparinei; - monitorizarea simptoamelor precoce ale sindromului
hemoragic (analiza urinei şi maselor fecale).
2. Cauzele posibile ale hemoragiilor: - activitatea anti IIa; - inhibarea funcţiilor plachetare; -
creşterea permeabilităţii vasculare; - dozele şi modul de administrare neadecvate; -
particularităţile specifice ale pacientului; - terapia concomitentă cu antiagregante,
anticoagulante indirecte, AINS, dextrani.
3. Hemoragii din: - tubul digestiv; -ovare (corpul galben); - tractul urinar; - suprarenale; - spaţiul
retroperitoneal;
Trombocitopeniile:
A. Benignă, tranzitorie, moderată, reversibilă - survine la a 2 – 4 zi; - dispare pe fondalul
tratamentului; - cauzată de activarea şi agregarea plachetelor.
B. Tardivă, severă - survine la 5 –15 zi de la iniţierea tratamentului; - origine imună (anticorpi din
clasa IgG şi M la heparină+FIV plachetar); - la HNF din pulmonii de bovine mai frecvent; - survine
sindromul “trombusului alb” sau tromboza ce poate duce la embolii coronariene, renale,
pulmonare etc. Din cauza tromboemboliilor poate surveni cu 1-2 zile înainte un sindrom algic
abdominal sau spinal de tip ischemic; - din a 5-6 zi de la administrarea heparinei e necesar de a
determina permanent numărul trombocitelor şi timpul de coagulare.

Fenomenul rebound:
A. La administrarea i/v:
- la întreruperea bruscă sau precoce a administrării i/v a HNF; - se manifestă prin restabilirea
simptomelor maladiei; - creşte riscul complicaţiilor tromboembolice prin majorarea
potenţialului protrombotic şi a sintezei de trombină; - se recomandă: de trecut la perfuzia i/v cu
reducerea cu 50% a vitezei sau de trecut la administrarea s/c a HNF 12500 UI, iar peste 4 ore de
repetat în aceeaşi doză, apoi - la intervale de 12 ore.
B. După întreruperea administrării s/c: - se recomandă micşorarea treptată a dozelor şi
majorarea timpului între doze pe fondalul anticoagulantelor indirecte

Osteoporoza:
• se poate manifesta după utilizarea îndelungată (peste 6 luni şi mai mult);
• se poate exprima prin: - micşorarea masei corporale, - dureri lombare şi în coloana vertebrală,
- predispoziţie la fracturi;
• este determinată de: - cuplarea Ca de către heparină şi acizii graşi formaţi de lipoproteinlipază,
- activarea parathormonului;
• HMMM mai rar provoacă osteoporoză, din care cauză sunt preferate în tratamentul şi
profilaxia trombozei venoase periferice şi tromboemboliei pulmonare din cadrul: - sarcinii, -
postmenopauzei, - la vârstnici.

Alte reacții adverse:


Reacţii de hipersensibilitate:
- febră; - urticarie; - erupţii cutanate; - astm bronşic; - mialgie,artralgie; - reacţii anafilactice.

Reacţii locale: - dureri în locul injectării; - hematoame; - ulceraţii.


Dereglări digestive: - greaţă; - vomă; - anorexie; - diaree; - creşterea activităţii transaminazelor.

Alopecie locală sau mai rar generalizată şi/sau înălbirea părului.


Anticoagulantele in stomatologie

2. Heparinele cu masă moleculară joasă. Principiile de administrare și dozare.

• masa moleculară 4000 – 5000 daltoni; • biodisponibilitatea – 98% (la adm. s/c); •
concentraţia maximă – peste 3 ore după administrare; • timpul de înjumătăţire - 3,5
ore; • acţiunea Anti. F. Xa – 18 ore; • acţiunea anticoagulantă: Nadroparina + AT. III
(antitrombina III); • inactivarea complexului: f.Xa-f.Va-Ca2 + fosfolipide plachetare); •
inactivarea factorului: Xa – 4 (inactivează de 4 ori mai intens f. Xa); inactivarea factorului
II a – 1 • ameliorează reologia şi diminuează vâscozitatea sângelui; • 25% din lanţuri se
leagă de antitrombina III; • 75% din lanţuri inhibă factorul plachetar – 4 (antiheparina); •
inhibă radicalii liberi; • influenţează angiogeneza (dirijarea proceselor de proliferare,
creştere şi migrare a endoteliocitelor şi miocitelor); • nu este neutralizată de factorul
plachetar-4; • nu este neutralizată de protamină; • nu provoacă trombocitopenie (pe
care o poate induce heparina standard); • nu influenţează permeabilitatea vasculară; •
nu influenţează indicii coagulogramei; • risc minimal de complicaţii hemoragice; • rar
provoacă osteoporoză

3. Farmacologia clinică a anticoagulantelor indirecte. Farmacodinamia și farmacocinetica,


caracteristica comparativă. Principiile de utilizare și dozare. Interacțiunile medicamentoase.
Caracteristica comparativă a anticoagulantelor directe și indirecte.

B. Indirecte:
1) Derivaţii cumarinici - biscumacetat de etil; - acenocumarol; - warfarină; - fepromaronă; -
nitrofarină; - feprocumonă.
2) Derivaţii indandionici - fenindionă; - omefină; - difenadionă
După durata cțiunii:
1. De durată scurtă: acenocumarol, biscumacetat de etil, fenindiona.
latenţa efectului - 12-48 ore; - durata menţinerii efectului - 36 –72 ore; - perioada de
înjumătăţire - 2 – 11 ore.
2. De durată medie : omefina - latenţa efectului - 48 - 72 ore; - durata menţinerii efectului - 48 –
96 ore; - perioada de înjumătăţire - 8 – 12 ore.
3. De durată lungă : warfarina, fepromarona, feprocumona, difenadiona - latenţa efectului - 48-
96 ore; - durata menţinerii efectului - 120 –480 ore; - perioada de înjumătăţire - 14 – 47 ore

Principii de dozare:
A. Dozarea anticoagulantelor.
I. Doze de atac timp de 2-3 tile urmate de dozele de întreţinere
- acenocumarol – 4 mg 2 ori/zi 2 zile, apoi 1-2 mg/zi;
- warfarina – 10-15 mg/zi primele 2 zile , apoi 2-15 mg/zi;
- fenindiona – 300 mg I-zi, 200 mg-II zi, apoi 20-200 mg/zi.

II. Iniţial cu doze de întreţinere


B. Durata tratamentului - nu mai puţin de 3-6 săptămîni, până la 3-12 luni.
C. Suspendarea tratamentului I. Treptată – timp de 10-14 zile prin micşorarea treptată a dozei şi
majorarea intervalului între ele (odată pe zi sau peste o zi), cu utilizarea ulterioară timp de 7-10
zile a antiagregantelor (mai acceptabilă pentru anticoagulantele de scurtă durată )

II. Bruscă – îndeosebi pentru anticoagulantele cu durată lungă


Indicații:
- tratamentul trombozei venoase profunde, tromboflebitelor; - profilaxia tromboemboliilor în
trombozele venoase profunde; - profilaxia tromboemboliilor la pacienţii cu fibrilaţie atrială; -
profilaxia tromboemboliilor la pacienţii cu valvulopatii şi valvule - protetice; - angina pectorală
instabilă; - infarctul acut de miocard; - dereglări tranzitorii ale circulaţiei cerebrale, ictusul
ischemic; - ateroscleroza vaselor periferice (membrelor inferioare); - perioada postoperatorie
(chirurgie, ginecologie, ortopedie etc.).
Contraindicații:
A. Absolute - hemoragii; - graviditatea; - intervenţii oftalmologice şi neurologice; - lactaţia;
- afecţiuni cu grad înalt de hemoragii; - perioada postpartum cu IT mai mic de 35%; -
Insuficiențăhepatică gravă; - dereglări ale circulației cerebrale de tip hemoragic.
B. Relative sau precauții:
- intervenţii chirurgicale; - extracţii dentare; - puncţii seroase; - injecţii i/m; - imposibilitatea
controlului după coagulabilitatea sângelui; - asocieri cu medicamente ce:
a) măresc efectul lor (salicilaţii, sulfamidele, metronidazolul, tetraciclinele, analgezicele
opioide, izoniazida, eritromicina, AINS, omeprazolul, acidul etacrinic, amiodarona)
b) micşorează efectul lor (antiacidele, rifampicina, colestiramina, barbituricele,
grizeofulvina, carbamazepina, sucralfatul, neurolepticele, glicozidele cardiace, diureticele,
tranchilizantele, glucocorticoizii, anticoncepţionalele orale, antihistaminicele etc.)
Reacții adverse:
a) micro- şi macrohematurie; b) hemoragii (gingivale, nazale etc.); c) hematome şi alte
manifestări ale diatezei hemoragice; d) necroze ale ţesuturilor moi (gluteusului,
glandelor mamare, obrajilor etc.); e) mai sunt posibile: - dereglări dispeptice; - reacţii
alergice; - leucopenie; - alopecie; - teratogenitate (malformaţii); - retromboze; -
hepatotoxicitate; - nefrotoxicitate.

Farmacocinetica:

a) absorbţie bună din tubul digestiv (80-90%);

b) concentraţia în sânge variază , fiind dependentă de: - dietă; - maladii concomitente; -


dereglările funcţiilor hepatice şi renale; - utilizarea concomitentă a altor medicamente ce
influenţează absorbţia, distribuţia, metabolismul şi eliminarea;
c) cuplare intensă cu proteinele plasmatice (90-99%) ce cauzează multiple interacţiuni
medicamentoase;

d) penetrează prin placentă şi epiteliul glandelor mamare;

e) metabolizarea în ficat prin oxidare şi reducere cu participarea enzimelor microzomiale;

f) metaboliţii se elimină prin bilă în intestin de unde se absorb şi se elimină prin urină şi
parţial prin scaun.

4. Farmacologia clinică a fibrinoliticelor. Farmacodinamia și farmacocinetica lor. Principiile


de utilizare și dozare. Interacțiunile medicamentoase.

Fibrinoliticele 1) Indirecte - - streptokinaza; - streptodekaza; - anistreplaza; - t-AP (alteplaza); -


rt-AP (aktilize, reteplaza); - urokinaza; - prourokinaza; - nasaruplaza; - lanoteplaza; -
tenekteplaza; - stafilokinaza
2) Directe - fibrinolizină; - tripsină.
Indicații:
-tratamentul infarctului acut de miocard; - angina pectorală instabilă cu tromboză subtotală; -
tromboembolia acută a arterei pulmonare; - tromboza venelor profunde; - tromboembolia
vaselor periferice; - trombi pe valvulele artificiale, protetice ale cordului; - restabilirea
permeabilităţii cateterelor trombate.
Principii de utilizare:
- se indică cât mai precoce, după apariţia primelor simptoame ale trombozei; - pot fi asociate cu
antiagregantele şi anticoagulantele; - administrarea preventivă a heparinei e necesară la
utilizarea urokinazei şi t-AP; - la selectarea preparatului trebuie luate în consideraţie atât efectul
litic, cât şi RA; - rezistenţa la fibrinolitice – la 10-15% bolnavi cu tromboze arteriale; - în 5-20%
cazuri se poate instala retromboza şi ocluzia; - dacă în precedentele 3-6 luni pacienţii au primit
streptokinază sau anistreplază se prescrie t-AP pentru evitarea şocului anafilactic; -
streptokinaza şi t-AP activează trombocitele, din care considerente se recomandă – acid
acetilsalicilic 160 mg/zi înainte sau îndată după tromboliză, timp îndelungat; - pentru profilaxia
retrombozei se poate recurge la: a) utilizarea heparinei după tromboliză, i/v bolus 100 UI/kg, cu
perfuzie ulterioară câte 1000 UI/oră, timp de 5 zile (TTPA peste 2,5), cu doze mici 75-80 mg/zi,
acid acetilsalicilic; b) administrarea precoce i/v bolus 20000 UI heparină, apoi s/c peste 9 ore
12500UI. La externarea pacientului – acid acetilsalicilic 160-325 mg/zi; c) actualmente se
recomandă metode mai noi: i/v abciximab; inhibitorii TrA2; derivaţii prostaciclinei; lepirudina
etc
Reacții adverse: mai extins la pag 551

- hemoragii intracraniene; - hemoragii sistemice; - dereglări imunologice; - hipotensiune


arterială; - rupturi ale miocardului; - alte RA: aritmii reperfuzionale bradicardie, bronhospasm,
polineuropatie, cefalee, greaţă, vomă, erupţii cutanate, dureri spinale.
5. Farmacologia clinică a antiagregantelor. Clasificarea. Mecanismele de acțiune, efectele,
indicațiile, reacțiile adverse, farmacocinetica, principiile de administrare și dozare. Interacțiunile
medicamentoase.
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE medicamente capabile să inhibe agregarea plachetară şi alte
procese responsabile de formarea trombusului plachetar (“alb”) în stadiile iniţiale.
Clasificarea

A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic a trombocitelor


1) Inhibitorii fosfolipazei - Glucocorticoizii.
2) Inhibitorii cicloxigenazei - AINS (acid acetilsalicilic, indometacină, diclofenac) - sulfinpirazonă.
3) Inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei - indobufen; - dazoxiben - levamizol; - ridogrel.

B. Preparatele ce măresc concentraţia şi durata de acţiune a AMPc


1) Activatorii adenilatciclazei - prostaciclină; - epoprostenol; - alprostadil.
2) Inhibitorii fosfodiesterazei a) derivaţii xantinici - pentoxifilină; - xantinol nicotinat; -
aminofilină; b) alcaloizii din vinca minor - vinpocetină.
3) Inhibitorii adenozindezaminazei şi fosfodiesterazei - dipiridamol.

C. Preparatele ce inhibă receptorii tromboxanului A2.


- dextranii 40, 70; - sulotroban; - daltroban - ridogrel.

D. Preparatele ce blochează receptorii ADP şi inhibă expunerea receptorilor membranari GP IIb /


IIIa. - ticlopidină; - clopidogrel.
E. Inhibitorii receptorilor membranari specifici GP IIb / IIIa. - abciximab; - tirofiban; - tradafiban; -
integrelină; - xemilofiban; - lamifiban; - sibrafiban; - lebradofiban.
F. Preparatele ce stimulează sinteza prostaglandinei I2 (prostaciclinei) - pentoxifilină; - der.
cumarinici; - acid nicotinic. G. Inhibitorii eliberării factorilor trombocitari - piracetam.
H. Preparatele cu efect antiagregant nedefinitivat şi necunoscut - blocantele canalelor de calciu;
- antiserotoninicele (cinarizină); - antihistaminicele; - antidepresivele triciclice.
Mecanismul de acțiune
1 – inhibarea ciclooxigenazei (ac. acetilsalicilic); (Acid acetilsalicilic, Antiinflamatoarele
nesteroidiene (diclofenac, indometacină), Nitroaspirina, Sulfinpirazona
2 – inhibarea tromboxansintetazei (dazoxiben);
3 – blocarea receptorilor tromboxanici (daltroban);
4 – blocarea receptorilor tromboxanici + inhibarea tromboxansintetazei (ridrogrel);
5 - stimularea receptorilor prostaciclinici (RP);
6 – inhibarea fosfodiesterazei (dipiridamol); 7 – activarea prostaciclinsintetazei.
Indicații

I. Profilaxia dereglărilor circulaţiei cerebrale: - dereglări tranzitorii ale circulaţiei cerebrale;


- ictus ischemic incipient; - ictus ischemic manifest; - ateroscleroza vaselor cerebrale.
II. Profilaxia primară şi secundară a dereglărilor circulaţiei coronariene: - infarctul acut de
miocard; - angina pectorală instabilă şi stabilă; - recidivele infarctului miocardic.
III. Profilaxia primară şi secundară a dereglărilor circulaţiei periferice: - endarterita
obliterantă; - ateroscleroza, fumatul, hipertensiunea arterială - angiopatia diabetică.
IV. Profilaxia trombozelor şi emboliilor la pacienţii: - cu valvule protetice, şunt aorto-
coronarian, anastomoze arterio-venoase; - cu tromboflebite, varice, ulcere trofice; - în
perioada postoperatorie, imobilizare, hemodializă, circulaţie extracorporală.
Contraindicații:

A. Generale: - ulcer gastric şi duodenal, gastrite în acutizare sau anamneză; - diateze


hemoragice; - graviditatea, lactaţia; - hemoragii; - reacţii alergice la preparat; - afecţiuni
grave ale ficatului şi rinichilor.
B. Specifice: - astm bronşic şi alte reacţii alergice grave, hemofilia (ac.acetilsalicilic); -
urolitiază şi nefropatie în gută (sulfinpirazona); - insuficienţa cardiacă, edem pulmonar,
infarct miocardic în ultimele 6 luni, maladii obstructive cronice ale pulmonilor (analogii
PGI2); - ictus hemoragic în faza acută sau subacută, - dereglări ale hemopoiezei în anamneză
(ticlopidina, clopidogrel); - tromocitopenii, tumori cerebrale, HTA necontrolată (blocantele
GP IIb/IIIa)

Reacții adverse:

Principii de administrare și dozare

6. Farmacologia clinică a coagulantelor (cu acțiune sistemică și locală). Farmacodinamia și


farmacocinetica. Principiile de utilizare și dozare. Interacțiunile medicamentoase. Utilizarea în
stomatologie. Utilizarea coagulantelor în stomatologia chirurgicală pentru profilaxia și
tratamentul hemoragiilor după intervențiile chirurgicale și extracțiile dentare (pentru aplicare
topică – trombina, spongia hemostatică etc; pentru administrare enterală și parenterală –
menadiona, clorura și gluconatul de calciu, acidul e-aminocaproic etc.). Folosirea proprietăților
antiinflamatoare ale menadionei în tratamentul stomatitelor aftoase, gingivitelor hipertrofice și
parodontozei. Pag 564

Hemostaticele sunt medicamente capabile să stopeze sângerarea, fie prin favorizarea


proceselor de coagulare, fie prin inhibarea fibrinolizei, fie prin influenţarea trombocitelor şi
vaselor sanguine
Factori de coagulare I – fibrinogen II – protrombina III – tromboplastina tisulară IV – Ca V –
proaccelerina VI – forma activată a proaccelerinei VII – proconvertina VIII – antihemofilic A IX –
antihemofilic B X – Stuart-Power XI – precursorul tromboplastinei serice sau plasma.
Prekalicreina – fletcher Kininogenul HMW – fitzgeral Proteinele C, S Plasminogen
tromboplastin antecedent (PTA) XII – Hageman XIII – stabilizator al fibrinei.

Cu acțiune locală:

I. Preparate vasoconstrictoare: - epinefrină; - norepinefrină; - policrezulen.


II. Preparate astringente: - clorură ferică; - clorură de aluminiu; - policrezulen.
III. Preparate cu activitate tromboplastinică: - pulbere sau soluţie de tromboplastină, -
veninul de viperă (Vipera russeili).
IV. Preparate care transformă fibrinogenul în fibrină: - trombina.
V. Materiale hemostatice absorbabile (matrice pentru coagularea locală): - burete de
fibrină umană; - burete hemostatic; - gelatina; - celuloza oxidată.

Cu acțiune sistemică:
I. Preparate care corectează procesul coagulării – coagulantele
A. cu acţiune directă: a) preparate din sânge: - fibrinogen; - concentratul factorului VIII; -
concentratul factorului IX; - concentratul factorului XIII; b) fosfolipide tromboplastinice: -
fibracel; c) preparate cu activitate de tip trombinic: - batroxobin

B. cu acţiune indirectă: - fitomenadionă, menadionă, menadionă sodiu sulfat, menadină sodiu


fosfat, menadiol sodiu sulfat.

II. Preparatele antifibrinolitice: a) sintetice – acid aminocaproic, acid tranexamic, acid


aminometilbenzoic; b) de origine animalieră – aprotinină.
III. Preparatele agregante: - preparatele de calciu (calciu gluconat, calciu glicerofosfat, calciu
clorid); - serotonină, carbazocromă.
IV. Preparate angioprotectoare: a) preparate sintetice: piricarbat, dobesilat de calciu, etamsilat,
acid ascorbic; b) preparate de origine vegetală: rutosid, cvercetină, venoruton; c) preparate de
origine animalieră: sulodexid
V. Preparatele cu mecanism complex de origine vegetală: - infuzii şi decocturi din: folium
Urticae, herbae Milefolii, herbae Poligonii hidropiperis, cortex Virburni, flores Arnicae,
Lagochilus inebrians.
7. Antifibrinoliticele. Clasificarea. Farmacodinamia și farmacocinetica. Principiile de
utilizare și dozare. Interacțiunile medicamentoase.

Clasificare: A. sintetice – acidul aminocaproic, acidul tranexamic, acidul aminometilbenzoic; B.


de origine animalieră – aprotinina.
Farmacocinetica:
Acidul aminocaproic: - se absoarbe bine după administrarea orală; - Cmax la 2 ore de la
administrare; - se distribuie extracelular, penetrează bariera placentară; - se elimină prin urină –
circa 80% în 12 ore; - T0,5 1-2 ore
Aprotinina: - după injectarea intravenoasă se distribuie rapid în lichidul extracelular, cu
diminuarea concentraţiei plasmatice; - se depune în rinichi şi în ţesutul cartilaginos; - nu trece
bariera hematoencefalică şi nu există date despre penetrarea placentară; - T0,5 - 23-40 minute;
- se elimină prin rinichi timp de 48 de ore sub formă de metaboliţi inactivi.
Indicații:
-supradozarea fibrinoliticelor; - traume şi intervenţii chirurgicale asupra organelor (plămânii,
prostata, pancreasul, glanda tiroidă etc.) bogate în activatori ai plasminogenului; - hemoragii
gastro-intestinale, pulmonare, subarahnoidale; - transfuzii masive; - sindromul coagulopatiei
intravasculare diseminate (stadiul II şi III); - ruperea precoce a placentei, moartea intrauterină a
fătului, sepsis. Aprotinina (de provinienţă animalieră) suplimentar se indică în: - pancreatită
acută; - şoc traumatic, sepsis, hemoragii; - combustii; - pneumonii grave; - diverse maladii ale
articulaţiilor.
Principii de dozare:
Acidul aminocaproic: - se administrează oral câte 6 g de 4 ori/zi, dizolvat sau cu apă îndulcită;
- în urgenţe se indică în perfuzie intravenoasă soluţie de 5%, iniţial 4-6 g în ½ oră, apoi câte 1-
1,25 g/oră, până la oprirea hemoragiei, fără a depăşi 30 g/24 ore;
- la nevoie, se asociază perfuzia cu sânge proaspăt şi fibrinogen.
Acidul tranexamic: - se administrează oral 0,25-1 g de 3-4 ori/zi (maximal 6g/zi), sau intravenos
lent 0,25-0,5 g de 1-3 ori/zi (maximal 3g/zi).
Acidul aminometilbenzoic: - se administrează oral câte 100 mg de 3 ori/zi; în injecţii
intramusculare sau intravenoase (lent) câte 50-150 mg de 3 ori în zi; - pentru controlul
eficacităţii se evaluează nivelul seric al fibrinogenului şi activitatea fibrinolitică.
Aprotinina: - de obicei,se administrează i/v prin perfuzie – iniţial 500 000 U K.I, apoi câte
200.000 U.K.I. la fiecare 4-6 ore; - regimul de dozare poate avea unele particularităţi în
dependenţă de situaţia clinică.

Contraindicații și precauții
Preparatele sintetice: - insuficienţa renală severă; - stările de coagulare intravasculară activă; -
hemoragiile intracavitare; - primul trimestru de sarcină.
Impune prudenţă folosirea: - la cardiaci, hepatici şi renali; - în asociere cu aprotinina, din cauza
riscului dezvoltării trombozelor.
Aprotinina: - stări de hipercoagulabilitate.
Reacții adverse:
Preparatele sintetice: - injectarea intravenoasă rapidă poate produce: hipotensiune, bradicardie,
aritmii, favorizarea coagulării intravasculare; - dozele mari provoacă diureză osmotică, uneori cu
dezechilibru hidroelectrolitic; - ocazional pot apărea greaţă, diaree, cefalee, ameţeli, obstrucţie
nazală, fenomene de miopatie.
Aprotinina: - reacţii alergice, uneori şoc anafilactic
8. Principiile tratamentului sindroamelor coagulării intravasculare diseminate.

Sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID) – este un sindrom clinico-morfologic, ce se


dezvoltă frecvent la copiii cu hipofuncţia eriditară a sistemului coagulant şi fi brinolitic, care
complică un şir de maladii.
CID este un proces biologic general, nespecifi c, caracterizat prin activarea sistemică a
mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, ce duce la formare de cheaguri de fi brină cu
inducerea insufi cienţei poliorganice, unei consumări concomitente a trombocitelor şi factorilor
de coagulare, ceea ce se manifestă clinic prin hemoragii şi hipoxie tisulară.

Administrarea heparinei – anticoagulant cu acţiune directă sau a preparatelor analogice acesteia


şi suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala sursă de AT-III este plasma proaspăt
congelată, care se indică în doze de 5-8 ml/kg la fi ecare 6-8 ore în primele 24 de ore. În
următoarele 2-3 zile se efectuează încă 2-3 transfuziii de crioplasmă de la 5-10 ml/kg (se picură
repede, 3-5 ml/min). După corecţia nivelului de AT-III se indică heparină. Heparina se
administrează numai în prezenţa sindromului hemoragic – iniţial în doză de încărcare 50 UI/kg,
apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/oră. Preparatul se anulează treptat, scăzând doza pe parcursul a
1-2 zile. În literatura ştiinţifi că întâlnim studii randomizate asupra efi cienţei preparatului AT-III,
însă care nu au demonstrat un impact semnifi cativ al acestui preparat (Warren ş. a., 2001).
Cunoscând faptul că inhibiţia căii patogenetice mediate de proteina C poate contribui semnifi
cativ la derularea mecanismelor patofi ziologice ale CID a fost formulată ipoteza că
suplimentarea tratamentului cu proteina C activată poate avea un potenţial benefi ciu. Efi cienţa
clinică a proteinei C activate la pacienţii cu septicemie a fost demonstrată într-un studiu larg
randomizat placebo-controlat (Bernard ş. a., 2001), însă preparatul nu este disponibil la
moment, inclusiv din motivul costului exagerat.

În cazul unui nivel scăzut al Hb (sub 70 g/l) şi Ht ≤25,0, se administrează masă eritrocitară
(termen de producţie nu mai mare de 24 de ore). Dacă numărul de trombocite scade sub
20x109 /l, iar pacientul prezintă sângerări, se administrează transfuzie de trombocite urmărind
creşterea numărului acestora până la 60x109 /l. În caz că numărul de trombocite creşte peste
50x109 /l, iar bolnavul prezintă în continuare sângerări, se administrează plasmă proaspăt
congelată 10-15 ml/kg în infuzie fragmentată, cu intervale de 6-8 ore.

La necesitate se introduce şi plasmă proaspăt congelată până la stoparea hemoragiei. În şocul


bacterian se recomandă titrarea preparatelor inotrope – dopamină, dofamină (8-10
mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului. În cazul pierderii totale a
proprietăţilor de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continuă toate măsurile enumerate,
se efectuează suplimentar administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-
500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamină, Dopamină 8-10 mcg/kg/min), cu scop de
stimulare a activităţii inotrope a miocardului şi oxigenarea adecvată.

9. Angioprotectoarele. Clasificarea. Efectele farmacologice. Indicațiile, principiile de


utilizare.

Clasificare:

Preparatele sintetice: - Piricarbat, Dobesilat de calciu, Etamsilat 

Preparatele de origine vegetală: - Acid ascorbic, Rutosid, Cvercetina, Venoruton 

Preparatele de origine animalieră

Efectele farmacologice:

Angioprotectoarele sintetice:

angioprotector;  hipocolesteremic moderat – piricarbatul;  antiagregant, cu micşorarea


vîscozităţii sîngelui şi ameliorarea microcirculaţiei – piricarbatul, etamsilatul, dobesilatul de
calciu;  procoagulant, prin stimularea formării tromboplastinei tisulare fără a influienţa nivelul
fibrinogenului şi indicele protrombinic – etamsilatul;

Indicații:

ateroscleroza vaselor cerebrale, coronariene, periferice;  stările după ictus cerebral; 


angiopatiile diabetice;  endarterita obliterantă, ulcerele trofice ale gambei;  tromboza venelor
retinei;  insuficienţa venoasă şi consecinţele ei.
Angioprotectoarele de origine vegetală:

Rutozidele: - în asociere cu acidul ascorbic, participă în reacţiile de oxidoreducere, inhibă


acţiunea hialuronidazei cu stabilizarea cimentului intercelular.  Flavanoizii: - posedă efect
antioxidant, antiinflamator şi antiagregant cu ↑ plasticităţii eritrocitelor şi ameliorarea
microcirculaţiei; - pot potenţa efectele catecolaminelor.

Indicații:

retinopatiile diabetice (tratamentul complex), hemoragii retiniene;  insuficienţa venoasă


cronică a membrelor inferioare;  maladii însoţite de creşterea permeabilităţii capilarelor; 
hipo- şi avitaminoza P;  ulcerele gambei şi varice;  diateze hemoragice;  capilarotoxicoze; 
endocardită septică, reumatism;  glomerulonefrită;  boala actinică;  tratamentul
simptomatic în hemoroizi;  boli infecţioase cu tulburări capilare;  purpura trombocitopenică
etc.

10. Hemostaticele de proveniență vegetală. Principiile de acțiune. Utilizarea în


stomatologie.

Hemostaticele sunt medicamente capabile să stopeze sângerarea, fie prin favorizarea


proceselor de coagulare, fie prin inhibarea fibrinolizei, fie prin influenţarea trombocitelor şi
vaselor sanguine

Clasificare pag 574

Preparate://///////////////////// Caracterizarea lor:

- flori şi frunze de podbal de munte (Arnica montana);


- cimbru de casă (lagochilus inevrians);
- piperul de baltă (Polygonum hydropiper) - călinul (Viburnum opulus);
- traista ciobanului (capsella bursa pastoris); - coada şoarecelui (herbae milefolii) etc

Farmacodinamia:

- acţiunea se bazează pe componenţii activi: taninuri, vitamine (C,P, K), uleiuri eterice, alcaloizi,
alcooli, acizi graşi etc.; - stabilizează peretele vascular şi micşorează permeabilitatea capilarelor;
- posedă acţiune antiinflamatoare

Indicații:

hemoragii gastrointestinale, hemoroidale; - hemoragii după intervenţii chirurgicale în ORL,


urologie, ginecologie; - hemoragii capilare în angiopatiile diabetice; - epistaxis.

Utilizarea:

-infuzia de cimbru de casă 1:10-1:20 câte 1-2 linguri de 6 ori/zi, intern sau local;
- tinctura de cimbru de casă – câte 1 linguriţă de ceai la ¼ pahar cu apă sau sub formă de
comprimate 3-5 ori/zi; - infuzie din iarbă de coada şoarecelui: 2 pungi (1,5g) la 200 ml
apă fierbinte – câte 1/3-1/2 pahar 2-3 ori/zi cu 30 min. înainte de mese, timp de 14-20
zile;
- infuzia din frunze de urzică – 1-2 pungi (1,5g) la 200 ml apă fierbinte – câte ½- 1 pahar
1-2 ori/zi înainte de mese;
- extract din piper de baltă – câte 30-40 pic. 3-4 ori/zi ;
- extract fluid din călin – câte 20-30 pic. 2-3 ori/zi; - extract din podbal de munte – câte
30-40 pic. 2 ori/zi.

11. Substituenții sângelui și volumul plasmatic: clasificarea, efectele, indicațiile și principiile


de utilizare. Aspectele utilizării substituenților sângelui în stomatologie.

????????????????/

12. Tactica stomatologului în cazurile când pacienții urmează un tratament cu remedii


antitrombotice (anticoagulante, antiagregante etc.)

Pentru a preveni accidentele hemoragice, unii autori recomandă pacienţilor anularea terapiei
antiagregante şi/sau anticoagulante orale cu câteva zile preextracţional [15,16], alţii –
substituirea obligatorie cu heparină pe toată perioada tratamentului, până la revenirea la
anticoagulantele orale