Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

PROIECT DE ABSOLVIRE
Examenul de certificare a calificării profesionale a
absolvenților învățământului postliceal sanitar nivel 5
Clasificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală

acută

Îndrumător
Prof.: Enache Mariana Candidat: Grosariu
Eliza-Beatrice

Iași 2021
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU INSUFICIENȚA RENALA ACUTĂ
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

CUPRINS

I Argument
II Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală
Obiectivul 1:noțiuni generale de anatomie și fiziologie
Obiectivul 2: prezentarea generala a afecțiunii IRA
a. Definiția
b. Clasificare
c. Etiologie
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f.Evoluție si prognostic
g. Tratament
h. Complicații
Obiectivul 3: Rolul autonom si delegat al
asistentului medical în îngrijirea pacientului cu
insuficiență renală acută
a. Procedura nr.1
b. Procedura nr.2
c. Procedura nr.3
d. Procedura nr.4
Obiectiv 4:
a. Culegerea datelor
b. Identificarea nevoilor fundamentale
c. Plan de îngrijire
Obiectivul 5: Educația pentru sănătate la un
pacient cu insuficiență renală acută
III Bibliografie
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Argument

„Eu nu te întreb de ce rasă eşti, nici de religie ori

origine, ci numai de suferinţele tale... trebuie să
dau ajutor oricărei fiinţe în suferinţă, fără să mă
intereseze rangul, averea, vârsta, frumuseţea,
inteligenţa sau dacă este chinez ori barbar,
prieten sau duşman.”
SUEN SEU MO (SEC. AL VII-LEA)

Motto-ul acestei lucrări pe care l-am ales mi se pare cel

mai sugestiv pentru noi, cadrele medicale. Consider că cel
mai important lucru în această meserie, este cel de a fi
interesat de problemele omului din fața noastră. Și dorința
de a acționa. Cred că este mai puțin important orice alte
motive de al clasifica.
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

II Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală

Insuficiența renală acută (IRA) este un sindrom acut de

pierdere parțială sau totală a funcțiilor renale. Se descrie
clinic prin anurie, diureză, oligurie. Funcțional prin
scaderea sub 10 ml/min a filtratului gomerular și
paraclinic prin creșterea de retenție și tulburari ale
echilibrelor hidro-electrolitic și acido-bazic.
IRA se poate instala la orice vârsta și cea mai mare cauză
este hipofuzia renală .Dar și celelalte cauze cum ar fi:
toxice, glomerulare, interstițiale vasculare și postrenale.
Cele mai recente studii arată ca au etiologie multifactorilă
dar arată și faptul că pacenții de peste 70 de ani sunt
considerați cu factor de risc. Acești factori de risc fiind
leziuni de ateroscleroză, diabet zaharat, hiper tensiunea
arterială, insuficiența cardiacă, consumul de nefrotoxice
și neoplasme.
Aparatul urinar este reprezentat de:
 doi rinichi
 căile evacuatoare ale urinei: calice, bazinele,
uretere, vezică urinară și uretere.
Rinichii îi găsim situați de o parte și de alta a coloanei
lombare, este înconjurat de un strat celulo-adipos și
învelit cu o capsulă fibroasă inextensibilă, situat în loja
renală.
Au o margine convexă, o margine internă concavă şi doi
poli:
 unul superior
 altul inferior.
Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi
vena renală, limfaticele, nervii, joncțiunea uretro-
bazinetală. Rinichiul drept îl găsim situat mai jos decât
cel stâng.
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de

ultimele două coaste și dedesubtul lor de muşchii şi
aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele
abdominale.
Nefronul este unitatea anatomică și fiziologica a
rinichiului. Nefronul este alcătuit de glomerul și tubul
urinifer.
1. Glomerul este un component al nefronului și este
alcatuit dintr-un amalgam de capilare care rezultă din
ramificaţiile unei arteriole aferente, provenită din
artera renală. Capilarele se reunesc apoi şi formează o
arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul
primei porţiuni a tubului urinifer.
2. Al doilea component al nefronului fiind: tubul urinifer ,
se înfațișează sub forma unui canal lung, format din
următoarele segmente: capsula Bowman, tubul contorţ
proximal, ansa Henle, tubul contorţ distal şi tubii
colectori.
Uretera – canalul excretor al vezicii - are la femeie un
traiect foarte scurt de aproximativ 5 cm, spre deosebire de
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

bărbat, la care traiectul este lung şi traversează prostata

Vascularizaţia şi inervaţia.
Aceste organ este irigat de artere din artera aortă
abdominală.
Venele se varsă direct în vena cavă inferioară.
Capilarele arteriale confluează la nivelul capsulei renale
formând reţele venoase.
Arterele pătrund în substanţa corticală, unde formează
venele interlobulare, care se deschid în vena cavă
inferioară.
Circuația limfatică - apariția ganglionilor limfatici; iar
inervația este simpatica și parasimpatică.
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Rinichiul primeşte fibre nervoase vegetative din plexul

renal. Aceste fibre ajung la rinichi pe calea vaselor renale.
Capsula este inervată de fibre senzitive mielinice.

Etiologie

Rinichiul este un organ cu însemnătate vitală, având

foarte multe roluri in organim, rolul principal este definit
prin formarea urinei. Datorită acestui lucru se poate
asigura epurarea organismului de subtanțele toxice.
Mecanismul complex de formare a urinei se atribuie
filtrării la nivelul glomerulilor, a absorției și secreției la
nivelul tubilor.

Urina primitivă se obține cu ajutorul filtrării glomerulare

(150l urină primitivă/24 de ore)
Urina primitivă are o alcătuire din plasmă, dar fară
proteine, lipide și elemente figurante. Cuprinde apă,
glucoză, uree, electroliții sângelui și acid uric.

Urina definitivă se formează la nivelul tubilor, care

reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular.La
acest nivel se face o separare: tubii reabsorb în totalitate
sau în mare parte cantitatea de substanțe utile și in
cantitate mai redusă pe cele toxice.
 Substanțele utile sunt substanțe cu prag, care se
elimină prin urină doar atunci când concentrația lor
sanguină a depășit limitele fiziologice: apa,
glucoza, NaCl, bicarbonații.
 Substanțele toxice sunt substanțe fără prag,
eliminarea lor facându-se imediat ce apar în sânge.
Apa este reabsorbită aproximativ 99%, glucoza în
totalitate, sărurile și clorura de sodiu. Substanțele
toxice nu sunt reabsorbite decât in proporție foarte
mică doar ureea 33%, 75%acid uric.
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Rinichiul pe lângă proprietatea de reabsorție are și alte

calitați cum ar fi proprietăți secretorii de eliminare dar și
de a secreta unele substanțe ca amoniacul, cu rol foarte
important în echilibrul acido-bazic.
Acțiunea de formare a urinii cuprinde o etapă
glomerulară, în care prin filtrare se formează urina
inițială și o etapă tubulară în care cu ajutorul reabsorției
și secreției de compune urina definitivă.
Cantitatea de apă care intră în organism și se află la
dispoziția rinichiului, eliminând unele substanțe într-un
procent mai mare sau mai mic, rezultând o urină cu
densitatea variabilă.
Urina formată permanent: diureza(1,5-2,5 ml/min) și este
depozitată în vezica urinară. Atunci când se acumulează o
cantitate de (250-300 ml) se declanșează un reflex de
micțiune, deschiderea sfincterului vezical și golirea
vezicii. Micțiunea este un proces conștient, deschiderea si
închiderea sfincterului vezical fiind comandate voluntar.
Rinichiul are și rolul în menținerea echilibrului acido-
bazic, prin eliminarea de acizi si curațarea bazelor,
menținând pH-ul la cca 7,35. Tot rinichii realizează
constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau
reținând apa și diferiți electroliți. Secretă substanțe ca
renina, cu atribuția de constantă a tensiunii arteriale,
elimină unele medicamente, substanțe toxice etc.
Rinichiul îndeplinește în organism de trei funcții
principale:
1. Funcția de epurație sanguină
2. Funcția de menținere a echilibrului osmotic
3. Funcția de menșinere a echilibrului acido-bazic
Denaturarea acestor funții poate produce apariția
sindromului de insuficiență renală, urmată de instalarea
comei uremice.
Pentru a avea o funție renală normală fără a ne impiedica
de complicații asta presupune o întregime
morfofunțională reprezentată de cele trei elemente
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

1. Aport de sânge la nivelul glomerului, fiind adecvat

din punct de vedere al volumui și al presiunii
2. Rinichiul intact (glomeruli,tubi,interstițiu,vase)
3. Sistemul de excreție funcțional

B. Clasificare IRA

Există trei criterii de clasificare a IRA:

1. Etiologic:
 funcțională- definit de hipoperfuzia renală;
 excretorie- cauză obstructivă;
 toxică;
 necroză corticală bilaterală;
 glomerulonefrite acute grave;
 leziuni ale vaselor renale;
2. Morfopatologic:
 Poate fi determinată de scăderea perfuziei renale, complet
reversibilă doar dacă factorii declanșatori sunt verificați
în cel mai scurt timp, în caz opus poate decurge spre IRA;
 Organică, având la bază leziuni organice, cea mai
întâlnită o nefrită tubulo-interstițială acută;
3. Etiopatogenic:
 Prerenală
 Renală (intrisecă)
 Postrenală (obstructivă)

O funcție excretorie renală adecvată presupune

integritatea morfofuncțională a trei elemente:
1. Aport de sânge la nivelul glomeului, adecvat din punct de
vedere al volumui și al presiunii
2. Rinichiul cu toate structurile lui interne
3. Sistemul de excreție
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Datorită factoruluii cauzal, avem trei tipuri esențiale de

IRA:
Prerenală (reprezintă 55-60% din cazurile de IRA)Este
cauzată de perfuzii renale deficitare, în acest caz funcția
renală se restabilește odata cu amelionarea perfuziei
renală. Se manifestă frecvent când există o insuficiență
cronică a perfuziei periferice.
IRA ischemică: mecanismul ischemic are la bază
hipoperfuzia renală cu scăderea filtratului glomerular.
Astfel are loc activarea sistemului renină-angiotensină II
cu vasoconstricţia arteriolei eferente.
Toate aceste procese se soldează cu apariţia leziunilor
mai întâi la nivelul tubilor proximali cu apariţia necrozei
tubulare acute ischemice. Procesele de ischemie corticală
şi congestie medulară renală sunt urmate de obstrucţie
tubulară cu reducerea ratei filtrării glomerulare , creşterea
presiunii retrograd, cu reducerea, în continuare, a fluxului
sanguin renal.

Cauze: stări patologice însoțite de hipoperfuzie renal

survenite pe rinichi normali:
hipovolemia determinată de:
-pierderi de lichide
-reducerea aportului: deshidratare
alterarea hemodinamicii renale in:
- stările de șoc cu hipotensiune arterială (reducerea
volumului
arterial efectiv):
- vasoconstricție renală:
hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substanțe de
contrast,
dopamina in doze mari,
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

- alterarea autoreglării renale: administrarea necontrolată

de
antiinflamatoare non-steroidiene inhibitori ai enzimei de
conversie , diuretice
- afectarea arteriolei aferente
Situațiile etiopatogenice care determină principale IRA
prerenale sunt realizate de folosirea antihipertensivelor,
emboliile pulmonare și periferice, stări de șoc
cardiogen,infecțios,anafilatic,hemoragic, pierderi hidro-
electolitice, redistribuția volemică, vasoconstricţiei,
hipotensiunii
etc.

Renală (reprezintă 35-40% din cazurile de IRA)

Situat la nivelul rinichiului,când perfuzia renală scade
sub 25% din normal apar modificări ischemice
IRA poate fi determinat de afectarea uneia sau mai multe
structuri componente ale parechimului renal sau afectate
prin leziuni mofologie și organice. Pentru e funcționa
normal necesită toate cele patru elemente: tubi,
glomeruli,interstițiu, vase. Cu ajutorul lor procesul de
formare a urinei poate fi realizat cu succes dar afectarea
oricarei dintre componente poate declanșa IRA.
Necroza tubulară acută (NTA) reprezintă distrugerea
celulelor epiteliale tubulare, are cauze ischemice, toxice,
exogene și endogene. -
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

2.IRA RENALĂ
Semnificația și importanța necrozei tubulare acute.
Denumirea de NTA folosit pentru a denumi IRA prin
suferință renală intersectă reprezinta o entitate anatomo-
clinică cu variate substraturi etiologice și relativă
indentitate morfopatologică. Caracterizat prin pierderea
funcției excreatorii cu anomalii urinare pentru o disfunție
tubulară și pentru revenirea spre normala funcției renale.

Principalele mecanisme ce produc perturbarea funcției de

excreție tubulară sunt:
1. Alterarea hemodinamicii glomerulare, prin
perturbarea echilibrului din vasoconstruție si
vasodilatație și activarea mecanismelor de feed-
back tubuloglomerulară;
2. Refluarea filtratului din tubi în interstițiu;
3. Obstrucții tubulare prin detritusuri necrotice, celule
tubulare detașate sau proteine;
Prezența unei leziuni renale în trecut poate avea fie un
efect protector sau un efect sensibilizant, lucru explicat
prin intervenția unor factori tubulari sau a unor factori
glomerulari.
Din punct de vedere al formării de urină, IRA de cauză
renală parcurge de regulă două faze cea de reducere de
urină cu instalarea oliguriei sau poate ajunge la anurie.
Oliguria este o afecțiune în care producția de urină scade
în comparație cu cea normală, care la un adult este de
obicei de aproximativ 500 ml pe zi. Atunci când oliguria
este semnificativă, poate fi semnalul unei tulburări grave
de perturbare.
Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă ” din Iași

Poliuria se deduce prin eliminarea apei reținute în faza

oligurianurică, creșterea cantității de sodiu eliminată prin
urină, sensibilitate redusă a tubilor renali încă imaturi la
acțiunea ADH asociată unei scaderi de potasiu la nivelul
tubilor.

3.IRA de cauză postrenală-obstrucția urinară

Insuficiența renală apare atunci când obstruția urinară este
bilaterală fiind cauzat de creșterea rapidă a presiunii
ureterale. Valoarea presiunii intratubulare este
condiționată de modificări hemodinamice.
Rinichiul afectat cu obstruție scade capacitatea de
reabsorție a Na și de acidifiere a urinei.Diagnosticul de
insuficiență renală acută este determinat de valori
crescute ale ureei și creatininei.

Diagnostic