Sunteți pe pagina 1din 102

Universitatea Babeş-Bolyai

Facultatea de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei

DIAGNOSTIC SI INTERVENłIE LA COPII


Sem I

Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean


Date de identificare ale cursului :

Numele cursului : DIAGNOSTIC ŞI INTERVENłIE LA COPII


Codul cursului : Psy 3325
Anul : III ; Semestrul I
Tipul cursului : OpŃional
Număr de credite : 4
Pagina web a cursului : www.psychology.ro

Date de contact ale titularului de curs:


Nume: Anca Dobrean
Birou: str. Republicii, nr. 37
Telefon:0264-434141
Fax: 0264-434141
E-mail: ancadobrean@psychology.ro

Date de identificare curs si contact tutori:


Asistent de cercetare drd. Raluca Anton
Asistent de cercetare drd. Raluca Igna
diagnosticinterventiicopii@psychology.ro

Proiectul va fi trimis până în data de 20 ianuarie 2011 pe adresa de email


diagnosticinterventiicopii@psychology.ro

Toate mesajele legate de această disciplină se vor trimite doar pe adresa


diagnosticinterventiicopii@psychology.ro

Ore de consultaŃii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str.
Republicii nr 37.

CondiŃionări şi cunoştinŃe prerechizite


Înscrierea la acest curs este condiŃionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor
discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. CunoştinŃele dobândite prin
aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse în
acest curs. În totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile în rezolvarea sarcinilor de
lucru şi, respectiv în promovarea examenului de evaluare finală.

Descrierea cursului
Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinică la Copii face parte din pachetul de discipline
fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenŃă, din cadrul FacultăŃii de Psihologie şi
ŞtiinŃe ale EducaŃiei a UniversităŃii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv
formarea cunoştinŃelor de bază în ceea ce priveşte modalităŃile şi variantele de evaluare,
identificare şi diagnosticare a tulburărilor care pot apărea în cazul copiilor.

Organizarea temelor în cadrul cursului


Cursul este structurat pe următoarele module de învăŃare, prezentate în continuare: Sisteme
de clasificare a tulburărilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii,
ExperienŃele traumatice la copii şi adolescenŃi, DependenŃa de substanŃe în cazul copiilor şi
adolescenŃilor, Promovarea sănătăŃii mintale la copii. Nivelul de înŃelegere si, implicit,
utilitatea informaŃiilor pe care le regăsiŃi in fiecare modul vor fi optimizate dacă, în timpul

2
parcurgerii suportului de curs, veŃi consulta sursele bibliografice recomandate. De
asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinŃelor obligatorii,
menŃionate la finalul fiecărui modul.

Formatul si tipul activităŃilor implicate de curs


Parcurgerea modulelor descrise va presupune atât întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii),
cât şi muncă individuală. ConsultaŃiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezintă un
sprijin direct acordat dumneavoastră din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor
presupune prezentarea teoretică a informaŃiilor fiecărui modul. Pentru fiecare modul,
dumneavoastră veŃi parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini
obligatorii, discutate şi detaliate la fiecare dintre cele două consultaŃii. Grila de notare si
enunŃul acestora vor fi specificate la aceste întâlniri. Modalitatea de notare si, respectiv,
ponderea acestor activităŃi obligatorii, în nota finala vă sunt precizate în secŃiunea politica de
evaluare şi notare.
Pe scurt, având în vedere particularităŃile învăŃământului la distanŃă dar şi
reglementările interne ale CFCID al UBB parcurgerea şi promovarea acestei discipline
presupune antrenarea studenŃilor în următoarele tipuri de activităŃi:
a. consultaŃii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaŃii
faŃă în faŃă; prezenŃa la aceste întâlniri este facultativă;
b. realizarea a două sarcini de lucru obligatorii, anunŃate cu cel puŃin 30 de zile înaintea
datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor în conformitate cu calendarul
disciplinei.

Materiale bibliografice obligatorii


În suportul de curs, la finalul fiecărui modul sunt precizate referinŃele bibliografice
obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite încât să ofere posibilitatea adâncirii
nivelului de analiză si, implicit, comprehensiunea fiecărei teorii, facilitând înŃelegerea şi
aprofundarea temelor de studiu abordate în fiecare modul.
Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, Cluj-
Napoca.
Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile
copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca.
Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăŃânat. Editura ASCR.
Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de
consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca.

Materiale si instrumente necesare


- staŃie sonorizare (pentru curs)
- laptop
- videoproiector
- materiale xeroxate pentru activităŃi seminar

Calendarul cursului
Sunt programate 2 întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii) cu toŃi studenŃii. ConsultaŃiile
online vor avea loc în zilele de luni de la ora 19 la 20 şi joi de la ora 10 la 11, prin
intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii)
Pentru prima întâlnire se recomandă lectura atentă a primelor două module; la cea
de a doua se discuta ultimele trei module şi se realizează o secvenŃă recapitulativă pentru
pregătirea examenului final.

3
De asemenea in cadrul celor doua întâlniri studenŃii au posibilitatea de solicita
titularului şi / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica
maximal timpul alocat celor doua întâlniri se recomandă parcurgerea obligatorie a cel puŃin
a uneia dintre sursele bibliografice de referinŃa, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste
două întâlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii şi termenul limită de predare a lor.

Politica de evaluare si notare


Evaluarea finala se va realiza pe bază unui examen grilă desfasurat in sesiunea de
la finele semestrului III. Nota finală se compune din: a. punctajul obŃinut la acest examen în
proporŃie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs – 30% (3
puncte, adică 1.5 puncte / sarcină).
InstrucŃiuni suplimentare privind modalităŃile de elaborare, redactare, dar şi criteriile
de notare ale lucrărilor, vă vor fi furnizate de către titularul de curs sau tutori în cadrul
întâlnirilor faŃă în faŃă.
Rezultatele finale vor fi puse la dispoziŃia studenŃilor prin afişaj electronic.

Elemente de deontologie academică


• StudenŃii care susŃin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte
toate sarcinile aferente cursului.
• Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se
penalizează prin exmatriculare.
• Proiectele copiate, discuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează
cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen
este sancŃionată cu nota 1.
• Orice material elaborat de către studenŃi pe parcursul activităŃilor va face dovada
originalităŃii. StudenŃii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptaŃi la
examinarea finala.
• DiscuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1.
Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este
sancŃionată cu nota 1.
• Contestarea notei primite la examen se face în scris, la secretariatul facultăŃii, în
termen de 48 ore de la afişarea rezultatelor. Nota finală la disciplina respectivă este
cea obŃinută în urma contestaŃiei.

StudenŃi cu nevoi speciale


StudenŃii afectaŃi de dizabilităŃi motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului
sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaŃional
necesar. Titularul cursului si echipa de tutori îşi exprima disponibilitatea, în limita
constrângerilor tehnice si de timp, de a adapta conŃinutul şi metodelor de transmitere a
informaŃiilor precum şi modalităŃile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) în funcŃie
de tipul dizabilităŃii cursantului.
Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro

Strategii de studiu recomandate


Pentru fiecare modul, studenŃilor li se recomandă să citească notiŃele de la curs şi
capitolul aferent din minim una din cărŃile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor
obligatorii va facilita înŃelegerea şi aprofundarea cunoştinŃelor din aceste module. Lectura
fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de
înŃelegere a conŃinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei
discipline

4
Modulul 1

SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURĂRILOR PSIHOLOGICE LA COPII


- DSM ŞI DC:0-3 -

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale
tulburărilor psihice întâlnite la copii.

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de vârstă 0-3 ani
• CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de copilările şi adolescenŃă

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3

Axa I: Tulburări clinice


Tulburarea de Stres Post-traumatic
Tulburarea de Deprivare sau Maltratare
Tulburările Afective
ReacŃia Prelungită de Doliu
Tulburări de Anxietate în copilăria mică
Depresia în copilăria mică
Tulburarea Mixtă a ExpresivităŃii EmoŃionale
Tulburarea de Adaptare
Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale
Hipersensibilitatea
Subresponsiv
Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate
Tulburarea de Somn
Tulburări ale iniŃierii somnului
Tulburări ale menŃinerii somnului
Tulburări de alimentare
Tulburări de RelaŃionare şi Comunicare
Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică

Axa II: Clasificarea Tulburărilor de RelaŃionare


PIR-GAS
Axa III: CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali
Axa V: FuncŃionarea emoŃională şi socială

DSM-IV-TR

PROBLEME DE EXTERNALIZARE
Tulburarea de conduită,
OpoziŃionismul provocator
Tulburarea de deficit de atenŃie / hiperactivitate

5
PROBLEME DE INTERNALIZARE
Tulburări de anxietate
Tulburări afective
Tulburarea de ataşament reactivă a perioadei de sugar sau a micii copilării

TULBURĂRILE DE ELIMINARE
Encoprezis
Enurezis

ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU ADOLESCENłEI


Mutismul selectiv
Tulburarea de mişcare stereotipă
Probleme ale abilităŃilor mentale, de învăŃare, de comunicare şi cognitive

PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE


Tulburarea autistă
Tulburarea Rett
Tulburarea dezintegrativă a copilăriei
Tulburarea Asperger

DC:0-3

Clasificarea diagnostică a sănătăŃii mentale şi a tulburărilor de dezvoltare ale


copilăriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicată în 1994, a fost realizată pentru a
răspunde la nevoia unei abordări sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de
sănătate şi a dificultăŃilor care apar în primii 4 ani de viaŃă.
Crearea DC:0-3 reprezintă prima încercare a unui grup de clinicieni experŃi de a
formula o schemă utilă care ar putea completa, dar nu înlocui, cadrele de clasificare
existente, cum ar fi Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale a AsociaŃiei
Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) şi Clasificarea internaŃională a maladiilor a
OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au căutat să ia în
considerare noile cunoştinŃe privind:
(1) factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau
dezadaptative
(2) semnificaŃia diferenŃelor individuale în copilăria timpurie.
Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa
comunicarea profesională, precum şi conceptualizarea şi cercetarea clinică. Versiunea
revizuită, dezvoltată la o decadă după publicarea sistemului original de clasificare, oferă o
reformulare a criteriilor de clasificare, încorporează cunoştinŃe noi din practica clinică şi
încearcă să clarifice anumite arii de ambiguitate.
DC:0-3 a fost realizat cu intenŃia de completa abordările de diagnostic existente ale
sănătăŃii mentale şi tulburărilor de dezvoltare a sugarilor şi a copiilor mici. DC:0-3R continuă
această intenŃie. DC:0-3 a răspuns la eşecul DSM de a include (1) suficientă acoperire a
sindroamelor din copilăria timpurie care necesitau atenŃie clinică sau (2) suficientă
consideraŃie pentru trăsăturile de dezvoltare ale tulburărilor timpurii. În cei 9 ani de la
publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburărilor din primii
4 ani, găsind mai multe aspecte utile pentru perioada preşcolară. Acest pattern de utilizare a
rezultat din nevoia clară de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii
mai mari.

6
Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari


şi copii foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaŃii cheie:
• Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toŃi copiii au
propria lor dezvoltare şi manifestă diferenŃe în performanŃele motorii, de limbaj, cognitive,
afective şi de interacŃiune.
• ToŃi sugarii şi copiii mici participă la relaŃii. Cele mai semnificative relaŃii ale
copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rândul lor, participă la relaŃii cu
comunităŃile lor mai mari şi cultura lor (Emde et al, 2005).

Orice intervenŃie sau program de tratament ar trebui să fie bazat pe o înŃelegere


completă a copilului şi a relaŃiilor copilului pe cât posibil. PresaŃi de timp, clinicienii pot fi
tentaŃi să îşi focalizeze atenŃia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puŃin în
considerare alte influenŃe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaŃi să evite
evaluarea acelor arii din funcŃionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune,
sau acolo unde există lacune în propria lor pregătire. Deşi aceste tentaŃii sunt de înŃeles,
orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un
sugar sau un copil mic şi pentru planificarea unei intervenŃii, trebuie să ia în considerare
toate ariile relevante ale funcŃionării copilului. Clinicianul este obligat să aplice cunoştinŃele
cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcŃionare în parte, pentru a evalua atât
punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei.
Un clinician are nevoie de un număr de şedinŃe pentru a înŃelege cum este
nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcŃionare al fiecărui sugar sau copil. Câteva
întrebări puse părinŃilor sau celor care au grijă de copil despre fiecare arie de funcŃionare
pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare completă. De obicei, aceasta
implică:
• Intervievarea părinŃilor despre istoria de dezvoltare a copiilor
• Observarea directă a funcŃionării familiei – de exemplu, dinamica familiei şi
părinŃilor, relaŃia dintre părinte şi copil.
• Strângerea de informaŃii, prin observaŃie directă şi raportări, despre
caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniŃie şi exprimare afectivă.
• Evaluarea reactivităŃii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a
abilităŃilor de planificare motorie.

Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui


să ne dea noŃiuni preliminare despre:
• Natura dificultăŃilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de
capacitate de adaptare şi funcŃionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoŃională,
relaŃională, cognitivă, de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaŃie cu dezvoltarea
relaŃionată cu vârsta.
• ContribuŃia relativă la competenŃele copilului şi la dificultăŃile diferitelor arii
evaluate (relaŃii familiale, modalităŃi de interacŃiune, caracteristicile de dezvoltare)
• Un plan de intervenŃie extins care să abordeze 1 şi 2 de mai sus.

7
DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în
conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se
focalizează pe atenŃia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăŃile pe care
copilul le poate avea, pe abilităŃile sale de adaptare, şi ariile adiŃionale de funcŃionare în
care intervenŃia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenŃă
aceleaşi ca în DC:0-3, incorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a
recomandat de către utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt:
Axa I: Tulburări clinice
Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaŃionare
Axa III: CondiŃii medicale şi tulburări de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali
Axa V: FuncŃionarea socială şi emoŃională

Este responsabilitatea oricărui clinician care este plătit să realizeze un diagnostic


complet şi să planifice o intervenŃie corespunzătoare pentru un sugar sau un copil mic să ia
în considerare toate ariile relevante pentru funcŃionarea unui copil utilizând ultimele
cunoştinŃe din acest domeniu. Aceste arii includ:
• Prezentarea simptomelor şi a comportamentelor;
• Istoricul de dezvoltare – funcŃionarea trecută şi prezentă din punct de vedere
afectiv, al limbajului, cognitivă, motorie, senzorială, familială şi relaŃională;
• Paternurile de funcŃionare ale familiei, cele culturale şi ale comunităŃii;
• PărinŃii ca indivizi;
• RelaŃia dintre părinte şi copil şi paternurile de interacŃiune;
• Caracteristicile constituŃionale şi de creştere a copilului
• Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii şi senzoriale ale
copilului.
Mai mult, este important să luăm în considerare istoricul psiho-social şi medical al
familiei, istoricul sarcinii şi naşterii, precum şi condiŃiile actuale de mediu şi stresorii.
Evaluarea standardizată a dezvoltării, dacă este necesară, ar trebui să se bazeze
întotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluări pot fi indicate atunci
când sunt cel mai eficient mod de a răspunde unor întrebări specifice şi atunci când copilul
este suficient de interactiv şi poate răspunde cerinŃelor testului (Lieberman, Wieder,
Fenichel, 2003).

Axa I: Diagnosticul primar


Diagnosticul primar ar trebui să reflecte cele mai proeminente caracteristici ale
tulburării. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise în mai mult
de o singură categorie stabilită ca diagnostic primar pe axa I. Pentru că un copil mic, faŃă de
un adult, este capabil numai de un număr limitat de paternuri comportamentale sau de
răspunsuri la dificultăŃi sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere,
impulsivitate, temeri şi întârzieri în dezvoltare, este inevitabilă o anumită suprapunere.

Următoarele recomandări vor asista clinicianul în determinarea


diagnosticului care are precedenŃă:

8
1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui să fie considerată ca primă opŃiune
dacă este clar că emoŃiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui să fie
prezente fără stresul unui eveniment copleşitor sau a unei traume repetate.
2. Tulburările de autoreglare ar trebui să fie luate în considerare dacă există o
dificultate senzorială, motorie, de procesare, organizaŃională sau de integrare, clară din
punct de vedere constituŃional sau al dezvoltării.
3. Tulburarea de adaptare ar trebui să fie considerată ca diagnostic dacă
problemele prezentate sunt minore sau de durată scurtă (mai puŃin de patru luni), şi sunt
asociate cu un eveniment de mediu clar.
4. Tulburările afective ar trebui luate în considerare acolo unde nu există o
vulnerabilitate constituŃională sau de dezvoltare clară, nici un stresor sever sau o traumă, şi
acolo unde dificultăŃile nu sunt minore sau de durată scurtă.
5. Tulburarea de dezvoltare multisistemică şi tulburarea de deprivare sau
maltratare, care implică paternuri cronice dezadaptative, ar trebui să preceadă alte categorii,
cum ar fi tulburările de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste
două tulburări sunt excepŃii de la regulile generale listate mai sus.
6. Tulburările de relaŃionare ar trebui să fie luate în considerare atunci când o
dificultate anume apare numai în relaŃie cu o anumită persoană.
7. Nu utilizaŃi axa I dacă singura dificultate implică o relaŃie şi nu sunt simptome
independente de acea relaŃie.
8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat
pentru o îngrijire inadecvată din punct de vedere fizic, psihologic şi emoŃional.
9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaŃie sau de somn
necesită evaluarea bazei acestor dificultăŃi, cum ar fi o traumă acută, tulburarea de adaptare
sau tulburări de autoreglare. AlimentaŃia şi somnul pot fi probleme de sine stătătoare.
10. În rare cazuri, copiii pot avea două condiŃii diagnostice primare.
11. Atunci când este dificil să se decidă între două sau mai multe diagnostice de
pe axa I – atunci când s-ar potrivi bine şi un al doilea diagnostic – atunci poate fi indicat şi
un al doilea diagnostic ca şi condiŃie de excludere.
Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos.
Mai mult, este oferită şi o descriere narativă a fiecărui diagnostic care apare la începutul
fiecărui studiu de caz care ilustrează acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul
ar trebui să consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

Tulburarea de Stres Post-Traumatic


Un continuum de simptome relaŃionate cu un singur eveniment, o serie de
evenimente traumatice relaŃionate sau cu stres cronic.
1. Retrăirea traumei manifestată prin:
a. Joc post-traumatic
b. Reamintirea recurentă a evenimentului traumatic în afara jocului.
c. Coşmaruri repetate.
d. Distres la reamintirea traumei.
e. Coşmaruri sau disociere.
2. Aplatizare afectivă sau interferenŃă cu perioada de dezvoltare:
a. Retragere socială marcată.
b. Reducere ariei emoŃionale.
c. Pierderea temporară a abilităŃilor de dezvoltare dobândite anterior.
d. Scăderea jocului.
3. Simptome de arousal crescut:
a. Teroare de somn.
b. Dificultatea de a adormi.

9
c. Somnambulism repetat.
d. DificultăŃi atenŃionale repetate.
e. HipervigilenŃă.
f. Răspuns exagerat de tresărire.
4. Simptome care nu au fost prezente înainte:
a. Agresivitate faŃă de alŃi copii, adulŃi sau animale.
b. Anxietate de separare.
c. Teama de a merge la toaletă singur.
d. Teama de întuneric.
e. Alte frici noi.
f. Comportamente autodistructive sau masochiste.
g. Comportamente sexuale şi agresive.
h. Alte reacŃii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe
corp sau durere.

Tulburări afective
Se focalizează pe experienŃa copilului cu simptomele, care sunt o
caracteristică generală a funcŃionării copilului şi nu sunt specifice unei situaŃii sau unei
relaŃii.

Tulburări de anxietate în copilăria mică


Niveluri de anxietate sau teamă dincolo de reacŃii aşteptate faŃă de
dezvoltarea normală.
1. Frici multiple sau specifice.
2. Anxietate de separare excesivă şi faŃă de străini.
3. Anxietate excesivă sau panică fără un eveniment activator clar.
4. InhibiŃie excesivă sau constrângerea comportamentului.
5. Lipsa dezvoltării unor funcŃii de bază.
6. AgitaŃie, plâns incontrolabil, tulburări de somn şi de alimentaŃie, impulsivitate
şi alte comportamente.
Criteriu: ar trebui să persiste măcar două săptămâni şi să interfereze cu funcŃionarea
copilului.

ReacŃie prelungită de doliu


1. Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă, refuzând alinarea.
2. Retragere emoŃională, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului în
activităŃi specifice vârstei.
3. AlimentaŃia şi somnul pot fi perturbate.
4. Regresie în dezvoltare.
5. Restrângerea ariei afective.
6. Detaşare
7. Sensibilitate la stimuli care îi amintesc de părinte.

Depresia în copilăria mică


Stare afectivă deprimată sau iritabilă, asociată cu pierderea interesului şi/sau
a plăcerii pentru activităŃile specifice vârstei, cu o capacitate diminuată de a protesta, cu
plâns excesiv şi diminuarea interacŃiunilor sociale şi a iniŃiativei. Tulburări de somn sau
alimentaŃie.
Criteriu: trebuie să dureze măcar două săptămâni.

10
Tulburare mixtă a expresivităŃii emoŃionale
DificultăŃi persistente de exprimare a emoŃiilor potrivite pentru o etapă de
dezvoltare.
1. AbsenŃa totală sau aproape totală a unor sau mai multor tipuri de emoŃii.
2. Aria restrânsă a expresivităŃii emoŃionale.
3. Intensitate perturbantă.
4. EmoŃii opuse faŃă de natura situaŃiei.

Tulburarea de identitate de gen a copilăriei


Devine manifestă în timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identităŃii de
gen (între 2-4 ani).
1. Un patern persistent şi puternic de identificare cu genul opus:
a. Afirmarea repetată a dorinŃei de a fi, sau insistenŃa că este de genul opus.
b. La băieŃi, preferinŃa pentru îmbrăcăminte pentru fete; la fete, insistenŃa de a
purta haine specifice băieŃilor.
c. PreferinŃa de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a
fi de sex opus.
d. DorinŃa intensă de a participa la jocurile sexului opus.
e. PreferinŃa puternică pentru colegi de joacă de sex opus.
2. Disconfort persistent cu sexul pe care îl are sau sentimentul de nepotrivire cu
sexul pe care îl are.
3. AbsenŃa unei condiŃii medicale psihiatrice.

Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilăriei


1. Neglijare sau abuz persistentă din partea părinŃilor, de natură fizică sau
psihologică, care subminează simŃul de bază al siguranŃei sau ataşamentului.
2. Schimbări frecvente ale persoanei primare de ataşament sau
indisponibilitatea acesteia.
3. Alte probleme de mediu care afectează ataşamentul stabil.

Tulburarea de adaptare
Perturbări situaŃionale uşoare sau pasagere legate de un eveniment clar, şi
care nu durează de mai mult de patru luni.

Tulburări de autoreglare
DificultăŃi în auto-reglarea fiziologică, senzorială, atenŃională, motorie sau
afectivă şi în organizarea unei stări de calm, de stare alertă sau a unor emoŃii pozitive.
Trebuie să fie observată măcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de
mai jos, pe lângă simptomele comportamentale.
1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte înalte sau foarte joase sau de
intensitate crescută.
2. Supra sau subreactivitate la lumină puternică sau la imagini noi şi ciudate.
3. Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală.
4. Subreactivitate la atingere sau durere.
5. NesiguranŃă gravitaŃională.
6. Sub sau suprareactivitate la spaŃii deschise.
7. Sub sau suprareactivitate la temperatură.
8. Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.
9. Deficite calitative în abilităŃile de planificare motorie.
10. Deficite calitative în abilitatea de a modula activitatea motorie.

11
11. Deficite calitative în abilităŃile motrice fine.
12. Deficite calitative în procesarea auditivă şi verbală.
13. Deficite calitative în abilităŃile de articulare.
14. Deficite calitative în abilităŃile de procesare vizo-spaŃială.
15. Deficite calitative în abilităŃile de atenŃie şi focalizare.

Tipuri de tulburări de autoreglare


Tipul I: Hipersensibil
Temător şi precaut
Negativist şi sfidător
Tipul II: Subresponsiv
Retras şi dificil de abordat
Absorbit de sine
Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv
Tipul IV: fără altă specificaŃie

Tulburarea de somn
Numai probleme prezente; sub trei ani; fără alte dificultăŃi de reactivitate sau
de procesare senzorială. Copilul are dificultăŃi în iniŃierea sau menŃinerea somnului; poate
avea şi probleme de calmare sau de a face faŃă tranziŃiilor de la un stadiu de arousal la altul.

Tulburarea de alimentaŃie
Copilul arată dificultăŃi în stabilirea unui patern de alimentaŃie regulat, referitor
la tipurile de alimente şi la cantităŃile potrivite. AbsenŃa unor dificultăŃi generale de
autoreglare sau alŃi precipitanŃi interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).

Tulburări de relaŃionare şi comunicare


1. Conceptualizarea DSM-IV a tulburării pervazive de dezvoltare sau
2. Tulburarea de dezvoltare multisistemică

Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD)


1. Afectarea semnificativă a funcŃionării, dar nu în totalitate a abilităŃii de a forma
şi menŃine o relaŃie socială şi emoŃională cu o persoană de ataşament primar.
2. Afectarea semnificativă a formării, menŃinerii şi/sau dezvoltării comunicării.
3. DisfuncŃionalitatea semnificativă a procesării auditive.
4. DisfuncŃionalitatea semnificativă a procesării altor senzaŃii sau în planificarea
motorie.
701. Paternul A
Aceşti copii sunt fără scop şi nu relaŃionează cu ceilalŃi o bună parte din timp, cu
dificultăŃi severe în planificarea motorie, astfel încât şi cele mai simple gesturi intenŃionate
sunt dificile.
702. Paternul B
Aceşti copii sunt capabili în mod intermitent de relaŃionare şi de a face gesturi simple
intenŃionate din când în când.
703. Paternul C
Aceşti copii au un sentiment mai persistent al relaŃionării, chiar şi atunci când
sunt evitanŃi sau rigizi.

Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaŃionare

12
Axa II ar trebui folosită numai pentru a diagnostica dificultăŃi de relaŃionare
semnificative. Acestea pot apărea concomitent cu alte comportamente sistematice ale
copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru înseamnă că pot fi prezente
simptome serioase la un copil fără o patologie de relaŃionare, iar relaŃiile pot fi patologice
fără simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui să realizez că un
copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neapărat să aibă un diagnostic de tulburare
de relaŃionare pe axa II. Problemele de relaŃionare pot proveni de la copil, de la părinte, de
la interacŃiunea unică dintre copil şi părinte, sau din contextul social mai larg (Lieberman,
Wieder, Fenichel, 2003).
Decizia dacă este prezentă sau nu o tulburare de relaŃionare trebuie să Ńină seama
de trei aspecte ale unei relaŃii:
• Calitatea comportamentală a interacŃiunii, reflectată în comportamentul
fiecăruia dintre membrii diadei
• Tonalitatea afectivă a diadei
• Implicarea psihologică sau semnificaŃia comportamentului copilului pentru
părinte.

Supra-implicare
Implicare fizică şi/sau psihologică exagerată
1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinŃele copilului.
2. Părintele domină copilul.
3. Părintele are cerinŃe necorespunzătoate din punct de vedere al dezvoltării.
4. Copilul pare confuz, nu se diferenŃiază.
5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau
comportamente opozante.
6. În interacŃiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii
şi în limbajul expresiv.

Sub-implicare
Implicare fizică şi/sau psihologică precară sau sporadică.
1. Părintele este insensibil sau nu răspunde.
2. Lipseşte consistenŃa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faŃă de copil şi
calitatea interacŃiunilor observate.
3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul.
4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului
5. Copilul nu protejează copilul adecvat
6. InteracŃiunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea părintelui.
7. Părintele şi copilul nu par relaŃionaŃi,
8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic.
9. copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii şi verbale

RelaŃie de tip anxietate / Încordare


Tensionată, constrânsă, cu un sentiment scăzut al bucuriei mutuale.
1. Părintele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este
hiperprotectiv
2. Atingerea copilului poate părea ciudată sau încordată.
3. RelaŃia poate implica interacŃiuni verbale sau emoŃionale negative.
4. Temperamentul copilului sau abilităŃile sale de dezvoltare nu întrunesc
aşteptările părinŃilor.
5. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios.

13
RelaŃie de tip furie / ostilitate
Dură, rece, de multe ori îi lipseşte reciprocitatea emoŃională.
1. Părintele poate fi insensibil la stimulii copilului.
2. Părintele interacŃionează cu copilul cu bruscheŃe.
3. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv.
4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faŃă de părinte.
5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faŃă de părinte.
6. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faŃă de părinte.
7. Copilul poate avea o tendinŃă spre comportamente concrete.

RelaŃie mixtă
CombinaŃia trăsăturilor descrise mai sus.

RelaŃii abuzive
a. RelaŃii abuzive verbal
b. RelaŃii abuzive fizic
c. RelaŃii abuzive sexual

Axa III: CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare


Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic)
şi sau diagnostice de dezvoltare aparŃinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ
Manualul de Diagnostic şi Statistică al AsociaŃiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV),
Clasificarea internaŃională a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic şi Statistică
pentru îngrijirea primară (DSM-PC), Versiunea pentru copii şi adolescenŃi, al AsociaŃiei
Americane de Pediatrie şi clasificări specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuŃi
ocupaŃionali, fizio-terapeuŃi sau alŃi specialişti în sănătatea mentală.

Axa IV: Stresori psihosociali


Această axă este inclusă pentru a ajuta clinicianul să ia în considerare diversele
variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente în viaŃa
unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil
depinde de trei factori:
1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului
iniŃial, frecvenŃa şi impredictibilitatea recurenŃei acestuia);
2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-
emoŃional, vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi
3. Disponibilitatea şi abilitatea adulŃilor din mediul de îngrijire, de a servi drept
cadru protectiv, şi de a ajuta copilul să înŃeleagă şi să facă faŃă stresorului.

Clinicianul ar trebui să identifice sursa sau sursele de stres psihosocial


asupra copilului (de exemplu, plasamentul într-o familie adoptivă, o boală proprie, boala
unui părinte, venituri insuficiente, mediu violent) şi să evalueze impactul general al
stresorilor psihosociali asupra copilului:
• Nici un efect evident.
• Efecte uşoare – tensiune, anxietate, dar nu interferează cu adaptarea
generală a copilului.

14
• Efecte moderate – afectează adaptarea copilului, dar nu în aspecte esenŃiale
legate de relaŃionare şi comunicare.
• Efecte severe – deteriorare semnificativă în arii esenŃiale ale dezvoltării.

Axa V: Nivelul funcŃionării emoŃionale şi de dezvoltare


Această axă abordează modul în care copilul organizează experienŃele
afective, de interacŃiune, de comunicare, cognitive, motorii şi senzoriale, reflectate în
funcŃionarea sa. Sunt oferite şapte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un
proces esenŃial. Sunt oferite şi intervalele de vârstă la care începe să se dezvolte fiecare
abilitate. Este important de notat că în timp ce procesul care constituie diverse niveluri de
dezvoltare emerge iniŃial într-o progresiune, odată ce un copil a trecut de vârsta aşteptată
pentru ca un proces să fie evident, copilul poate arăta aceste procese în diferite grade
(Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt:
AtenŃie mutuală (toate vârstele)
Capacitatea copilului de a arăta interes spre mediul înconjurător prin privire şi
ascultare; abilitatea diadei (părinte - copil) de a fi atenŃi unul la celălalt şi de a rămâne calm
şi focalizat pe ceva.
Implicare mutuală (observabilă între 3 şi 6 luni)
Capacitatea de implicare emoŃională, văzută în priviri şi în alte gesturi care
aduc un sentiment de plăcere şi de implicare afectivă.
IntenŃia de interacŃiune şi reciprocitate (6-18 luni)
Capacitatea de a cauza şi realiza interacŃiuni, de a trimite semnale şi de a
răspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implică paternuri senzorio-motorii şi o arie
de înclinaŃii emoŃionale.
Comunicarea afectivă (peste 18 luni)
Capacitatea de a utiliza reprezentări mentale, evidenŃiate în joc şi limbaj, de a
comunica teme emoŃionale.
Elaborarea reprezentărilor (peste 30 de luni)
Abilitatea de a elabora un joc imaginar şi de comunicare simbolică a unui
număr de idei care merg dincolo de nevoile de bază şi care se ocupă de intenŃii mai
complexe, dorinŃe sau emoŃii; idei care nu trebuie să fie conectate logic.
DiferenŃierea reprezentărilor I (peste 36 de luni)
Abilitatea de a face faŃă unor intenŃii complexe, dorinŃe şi sentimente în jocul
imaginar şi în comunicarea simbolică, în care ideile sunt relaŃionate logic; abilitatea de a
distinge şi de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate.
DiferenŃierea reprezentărilor II (peste 42 de luni)
Abilitatea de a elabora jocuri imaginare şi comunicare simbolică,
caracterizată de trei sau mai multe idei, relaŃionate logic şi care conŃin concepte legate de
cauzalitate, timp, spaŃiu.
Evaluarea nivelului emoŃional şi de dezvoltare a copilului ar trebui bazată pe
observaŃii ale copilului în interacŃiune cu fiecare dintre părinŃii acestuia sau cu persoanele
principale de referinŃă. Spre finalul evaluării, ar trebui cuantificată şi calitatea interacŃiunii cu
copilul.

Clinicianul ar trebui să aibă în vedere nivelul de funcŃionare emoŃională sau al


dezvoltării la care copilul a ajuns, dacă acesta este potrivit vârstei, cât de mult pot fi
susŃinute şi condiŃiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul
ar trebui să aibă în vedere următoarele întrebări pentru fiecare nivel:

15
• A atins copilul abilităŃile aşteptate la vârsta lui în ceea ce priveşte funcŃiile
acestui nivel?
• Poate răspunde copilul la un nivel potrivit pentru vârsta lui la o varietate de
situaŃii, incluzând diverse stări afective sub stres?
• Poate copilul să răspundă la un nivel mai potrivit atunci când părintele susŃine
interacŃiunea prin oferirea unei facilitări senzorio-motorii?
• Poate să răspundă copilul mai potrivit dacă părintele reduce nivelul de stres
sau scade ambiguitatea mediului?
• Trebuie ca părintele să aibă abilităŃi speciale pentru a activa reacŃii potrivite
vârstei?

Scala PIR-GAS

Scala de evaluare globală a relaŃiei părinte-copil (PIR-GAS) oferă o modalitate de


evaluare a funcŃionării părinte-copil care variază de la „bine adaptată” (90) la „foarte grav
afectată” (10). Evaluările PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de
tulburări de relaŃionare (Emde et al, 2005).
90 – Bine adaptată
RelaŃiile părinte-copil din această arie funcŃionează foarte bine. Sunt plăcute de
ambele părŃi, fără un distres susŃinut. Acestea susŃin adaptarea la circumstanŃe noi şi sunt
non-conflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faŃă stresorilor din viaŃă. RelaŃia
promovează în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui.
80 - Adaptată
RelaŃiile din această arie funcŃionează bine, fără stres semnificativ pentru nici unul
dintre parteneri. InteracŃiunile sunt reciproce, sincrone şi adaptative în mod rezonabil.
Progresul în dezvoltarea partenerilor nu este împiedicată în nici un fel de paternul de
relaŃionare care este destul de bun pentru ambii parteneri.
70 – Perturbată
Unele aspecte ale funcŃionării din această relaŃie sunt mai puŃin decât optime; copilul
şi părintele pot trăi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni. De
exemplu, un copil cu o boală fizică minoră nu doarme bine de câteva nopŃi şi îşi extenuează
părinŃii; sau părinŃii se mută într-o casă nouă şi sunt mai puŃin atenŃi la copil, care este mai
puŃin capabil de a se auto-regla în contexte nefamiliare.
60 – Semnificativ Perturbată
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate
şi satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte
problematice. Atât părintele cât şi copilul pot experienŃia distres şi dificultate timp de o lună
sau mai mult. RelaŃia menŃine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par
să negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de perturbare, dar nu este
preocupat în general de relaŃia schimbată, considerând-o ceva de aşteptat şi considerând
că nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvoltă refuzul de a mânca pentru prima dată
după naşterea unui frate.

50 – Cu distres accentuat
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul
sau ambii parteneri resimŃind distres în cadrul relaŃiei. Părintele şi copilul menŃin o doză de
flexibilitate şi câteva calităŃi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de funcŃionare,
iar rezolvarea e dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puŃin probabil dacă relaŃia nu

16
se îmbunătăŃeşte. PărinŃii pot să nu fie îngrijoraŃi de acest mod de relaŃionare. Nici părintele,
nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze perturbarea. De exemplu,
un copil este stresat frecvent când mama sa ignoră semnalele de a încetini hrănirea. Alte
domenii de funcŃionare nu arată probleme de interacŃiune sau distresul copilului.
40 – Perturbare
RelaŃiile din această arie de funcŃionare par să plaseze diada la risc semnificativ de
disfuncŃie. CalităŃile adaptative ale relaŃiei încep să fie umbrite de caracteristicile
problematice ale relaŃiei. Deşi nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult decât
trecătoare şi încep să afecteze experienŃa subiectivă a unuia sau ambilor parteneri. De
exemplu, părintele şi copilul se implică în certuri sau lupte de putere în mai multe domenii,
inclusiv hrănirea, îmbrăcatul şi mersul la somn. Deşi părintele şi copilul încearcă să aibă
interacŃiuni plăcute, aceştia merg de multe ori prea departe, determinând distresului unuia
dintre ei, sau a ambilor.
30 – Tulburare
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt caracterizate de interacŃiuni
dezadaptive şi stabile şi de distresul unuia sau ambilor parteneri în contextul relaŃiei.
InteracŃiunile sunt rigide, mai ales dacă implică distresul unuia sau ambilor parteneri şi sunt
marca relaŃiilor perturbate. Deşi în general conflictuale, interacŃiunile pot fi şi grav
necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării, fără conflicte deschise. De exemplu,
un părinte deprimat caută repetat confort din partea copilului, căutând activ comportamente
de îngrijire din partea copilului.
20 – Tulburare severă
RelaŃiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele cât şi copilul sunt
semnificativ stresaŃi de relaŃia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacŃiune sunt
rigide. Modurile de interacŃiune par foarte vechi, deşi debutul poate fi insidios. Într-o
asemenea relaŃie foarte perturbată, o parte semnificativă a interacŃiunilor sunt conflictuale.
De exemplu, tatăl şi copilul interacŃionează frecvent într-o manieră conflictuală. Tatăl nu
impune limite până când nu devine furios, moment în care bate copilul. Acesta devine
sfidător, iar tatăl se enervează tot timpul pe copil.
10 – Foarte grav afectată
RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt foarte grav dezorganizate. InteracŃiunile
sunt afectate atât de mult că sugarul este în pericol de rănire fizică.

DSM-IV-TR

Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediŃia a patra revizuită (DSM-IV-


TR) a AsociaŃiei Americane de Psihiatrie (2000)

DSM-IV se ocupă de clasificarea tulburărilor mentale. Sunt mai multe lucruri care
trebuie luate în considerare pentru a înŃelege la ce se referă această afirmaŃie. În primul
rând este denumirea de „tulburare mentală” – care se referă la criteriile pe baza cărora este
luată o decizie că există o tulburare mentală. Mai trebuie luată în considerare relaŃia dintre
tulburările mentale şi alŃi factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaŃiile lor,
teoriile cauzelor şi prevenŃia tulburărilor mentale.
În DSM-IV, fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un sindrom
comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu
un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcŃionare afectată în
unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere,
dizabilitate, moarte sau pierderea libertăŃii (DSM-IV, 1994).

17
Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identifică sindromul relevant
pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce mulŃi studenŃi tind să considere ca fiind
trăsătura definitorie pentru o tulburare mentală, dar mai sunt şi alte elemente la fel de
importante şi esenŃiale. Discutarea atacului de panică, care este folosit ca element central al
mai multor tulburări anxioase, constă în mai multe tipuri de semne şi simptome care apar
împreună. Aceasta este prezentarea clasică a unui sindrom. Discutarea tulburărilor afective
ilustrează utilizarea cerinŃelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin
cerinŃa ca o grupare de simptome să fi apărut pentru minim două săptămâni, fiind identificat
ca „episod depresiv”. Mai există şi criterii de excludere – identificarea altor probleme
(tulburări mentale sau o condiŃie medicală generală) care ar putea preceda un anumit
diagnostic (House, 1998).
O tulburare este apoi identificată ca un sindrom care îndeplineşte anumite criterii
adiŃionale. În DSM-IV cerinŃele principale pentru întrunirea diagnosticului sunt dovezi ale
unui distres personal semnificativ, ale afectării funcŃionării în diverse domenii, sau ale unui
risc personal de a pierde ceva.

Tulburările mentale nu sunt singurele probleme clasificate în DSM-IV.


Sunt luate în considerare diverse dificultăŃi în relaŃiile umane şi alte condiŃii care ar putea
cauza dificultăŃi în adaptare şi funcŃionare, pentru că aceste probleme sunt aduse frecvent
în atenŃia clinicianului. Aceste „Alte condiŃii care se pot afla în centrul atenŃiei clinice” oferă o
gamă de largă de circumstanŃe problematice în vieŃile persoanelor care sunt evaluate. Multe
din aceste condiŃii sunt printre cele mai frecvente probleme văzute de clinician sau consilier.
Aceste probleme sunt văzute ca importante în DSM-IV şi sunt coduri pentru acestea, dar nu
sunt considerate tulburări mentale din punct de vedere al definiŃiei DSM-IV.
Aceste probleme nu sunt tulburări mentale pentru că nu întrunesc cerinŃele de bază
pentru o tulburare mentală – distres semnificativ, afectarea funcŃionării sau un risc pentru
sănătate. Aspectul definitoriu al acestor condiŃii este că în judecata clinică cer o atenŃie
specială. O operaŃionalizare uşoară a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament
pentru a aborda una sau alta din aceste condiŃii, sau includerea problemei ca un obiectiv
specific de tratament în planul de intervenŃie pentru o tulburare mentală relaŃionată.
Identificarea uneia sau mai multor condiŃii în diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o
justificare atât de formală, dar există implicaŃia clară că acestea sunt probleme serioase
pentru tânăr şi justifică acordarea de atenŃie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House,
1998).
Un criteriu general în identificarea Altor condiŃii care se pot afla în centrul atenŃiei
clinice, precum şi în adăugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificată deja este
existenŃa unei alte probleme destul de severe pentru a fi în centrul tratamentului. De
exemplu, o tulburare de somn nu ar fi în mod normal diagnosticată la un adolescent cu
tulburare depresivă majoră pentru că problemele de somn sunt simptome de depresie;
totuşi, dacă tratamentul problemei de somn este considerat a fi în centrul tratamentului,
poate fi pus un diagnostic independent.

CLASIFICAREA MULTIAXIALĂ

Începând cu DSM-III în 1980, sistemul de diagnostic al AsociaŃiei Psihiatrilor


de Americani a fost structurat în jurul a 5 axe sau categorii de informaŃie (vezi următoarea
notă aplicativă). Abordările multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc

18
de a asigura o evaluare mai completă a fiecărui client ca persoană per ansamblu – de a
încuraja o vedere de ansamblu asupra adaptării şi funcŃionării, nu numai luarea în
considerare a câtorva simptome. Fiecare dintre ediŃiile ulterioare ale DSM au suferit
modificări uşoare ale conŃinutului axelor, dar structura de bază a rămas intactă. Termenul de
„axă” poate duce în eroare cititorul dacă este interpretat ca variabilă continuă sau
dimensională. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcŃionării globale, constituie o scală
continuă. Celelalte axe implică diverse clasificări categoriale ale mai multor tipuri de
informaŃie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiŃii medicale şi
stresori din mediu.

AXA I: TULBURĂRI CLINICE ŞI ALTE CONDIłII CARE SE POT AFLA ÎN


CENTRUL ATENłIEI CLINICE

Partea majoră a DSM-IV este conŃinută de diagnosticele de pe axa I. Acestea sunt


condiŃii clinice acute care de obicei aduc clientul în atenŃia examinatorului. Majoritatea
tulburărilor de pe axa I sunt văzute ca probleme care s-au dezvoltat în viaŃa clientului la un
anumit punct (debutul), cauzează distres într-un interval de timp (evoluŃia) şi sunt rezolvate
prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea).
De obicei, primul diagnostic înregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a
adus clientul în atenŃia examinatorului (sau în cazul unui copil, ce a determinat părintele să
caute ajutor clinic).
Mai sunt incluse pe axa I şi probleme de comportament sau situaŃionale care justifică
implicarea profesională, dar care nu cad în categoria definiŃiei DSM-IV pentru tulburările
mentale. Aşa cum se notează mai sus, clasa condiŃii adiŃionale care se pot afla în centrul
atenŃiei clinice lărgeşte raza aplicaŃiilor DSM-IV. Des numite „codurile V” (vedeŃi următoarea
notă aplicativă), aceste condiŃii permit examinatorului să abordeze îngrijorări foarte reale în
vieŃile multor copii şi adolescenŃi – probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau
sexual, şomaj, probleme de identitate.

AXA II: TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI RETARDUL MENTAL

Luând în considerare informaŃia diagnostică inclusă pe axa II, cititorul va concluziona


că intenŃia este de a include aspecte mai stabile şi durabile ale adaptării clientului care i-ar
putea influenŃa adaptarea.
InformaŃiile de pe axele I şi II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sănătatea
mentală. Axele care rămân sunt folosite pentru a înregistra informaŃii adiŃionale despre client
şi ajută la o înŃelegere mai bună a problemelor clientului şi a situaŃiei acestuia.

AXA III: CONDIłII MEDICALE GENERALE

Scopul axei III este includerea informaŃiilor despre condiŃii fizice prezente care sunt
potenŃial relevante pentru înŃelegerea sau managementul unui caz. Aceşti factori pot să fie
de natură etiologică sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demenŃa – etiologice;
diabetul ca un aspect important în întăririle de tip mâncare – nonetiologic). Axa III poate fi
utilizată pentru a nota probleme fiziologice care se presupune că sunt importante (semne
minore neurologice).

AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU

19
Axa IV este utilizată pentru a nota problemele psihologice, sociale şi de mediu care
contribuie la adaptarea şi tulburările clientului.
Versiunea curentă presupune că examinatorul notează informaŃia legată de mediu,
care este considerată a fi relevantă din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau
exacerbarea unei tulburări mentale, sau dacă a devenit în sine punctul central al intervenŃiei.
Sunt oferite nouă categorii generale de luat în considerare, iar examinatorul este rugat să
specifice circumstanŃele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipică de referinŃă
este ultimul an, dar examinatorului i se dă libertatea de a considera şi evenimente mai
îndepărtate în timp dacă acestea contribuie la înŃelegerea cazului. Pentru anumite tulburări
(de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar să includem informaŃii
sau evenimente înainte de ultimul an.

AXA V: EVALUAREA GLOBALĂ A FUNCłIONĂRII

Evaluarea globală a funcŃionării (GAF) de pe axa V reflectă judecata globală a


examinatorului asupra stării de sănătate mentală a copilului şi a adaptării acestuia pe o
scală ordinală de la 0 la 100. Evaluările GAF sunt bazate pe funcŃionarea psihologică,
socială sau şcolară (sau ocupaŃională); circumstanŃele de mediu, oportunităŃile şi deprivările
nu sunt luate în considerare atunci când sunt făcute evaluările GAF. Evaluările GAF sunt
făcute pentru timpul curent, dar pot fi făcute şi pentru perioada cu cea mai bună funcŃionare
din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau
adolescentului) sau din oricare altă perioadă. Scalele de evaluare globală au fost incluse în
cele două ediŃii anterioare ale DSM-IV şi sunt derivate din literatura clinică şi empirică care
le susŃine fidelitatea, validitatea şi utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V oferă
oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest
lucru poate fi foarte valoros în notarea progresului clientului sau adolescentului, evaluând
răspunsul la tratament şi documentarea schimbărilor subtile în statut. Scala oferă
posibilitatea de a încadra adaptarea între limita superioară şi eşecul total al acesteia.

PROBLEME DE EXTERNALIZARE

Majoritatea trimiterilor copiilor de către părinŃi sau profesori către


psihologii şcolari au în vedere comportamente de încărcare a regulilor (Shamsie & Hluchy,
1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evidenŃiat că tulburările
comportamentale ale DSM-III şi DSM-III-R (tulburarea de conduită, opoziŃionismul
provocator şi tulburarea de deficit de atenŃie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent
diagnosticate tulburări psihiatrice la copii, şi au fost folosite mai multe etichete în literatură
pentru a descrie copiii care nu-şi ascultă părinŃii, care acŃionează în contracŃie cu aşteptările
unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vârste similare şi strică cooperarea celorlalŃi
copii când aceştia se joacă.
Au început să se acumuleze tot mai multe dovezi că aceste probleme sunt
persistente, de obicei devin mai grave în timp şi prezic multe efecte negative pentru copil pe
viitor. Alte studii au arătat că aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat şi că intervenŃiile
tradiŃionale au o utilitate limitată. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor:
aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substanŃă şi cu probleme de

20
personalitate la adulŃi. Problemele de comportament disruptiv rămân unele dintre cele mai
dificile arii de lucru ale psihologilor.
Problemele de comportament disruptiv în context şcolar se manifestă în raporturi
repetate cu colegii, profesorii şi alte persoane din context şcolar. Copiii cu aceste probleme
sunt cei care sunt cel mai frecvent corectaŃi şi certaŃi pentru comportamentul lor public
(House, 1998).
Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate în considerare sau
excluse când un copil pare să aibă CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS
includ: ADHD, tulburări în legătură cu o substanŃă, tulburări de învăŃare, retard mental, abuz
şi/sau neglijare. ExplicaŃii alternative pentru problemele de conduită care ar fi trebuit
excluse, cuprind tulburările medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap,
expunerea la neurotoxine cunoscute şi tulburări psihotice.
Scalele de evaluare comportamentală completate de părinŃi şi profesori pot fi foarte
utile în stabilirea apariŃiei comportamentelor disruptive sub limita normală a intervalelor de
vârstă stabilite. Diagnosticul diferenŃial între diversele posibilităŃi va necesita date din
interviuri clinice sau structurate. Pe lângă încălcările grave ale regulilor, un alt aspect critic
care trebuie luat în considerare în ceea ce priveşte CD este faptul că se caută un pattern de
comportamente, şi nu acte izolate, chiar dacă acestea sunt foarte grave. În practică, orice
întrebări despre diagnosticul de CD sunt aproape întotdeauna rezolvate cu trecerea
timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili să-şi controleze comportamentul, chiar şi
atunci când recunosc în mod clar că este în interesul lor să facă acest lucru.
Dacă problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor încălcări
grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi între ODD şi tulburarea de comportament
disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpŃia este
că toŃi copiii cu CD vor avea şi ODD). Având în vedere că multe cazuri de copii cu ODD vor
involua spre CD, graniŃele între cele două clasificări pot fi dificil de trasat (Biederman et al.,
1996).

PROBLEME DE INTERNALIZARE

PROBLEME DE ANXIETATE

Anxietatea este o experienŃă umană ubicuă, iar simptomele de anxietate sunt


comune la copii şi adolescenŃi, pe măsură ce reacŃionează la situaŃii de dezvoltare familiale,
sociale, academice şi personale. Atunci când agitaŃia, tensiunea şi alte reacŃii anxioase
devin intense, prelungite şi afectează activitatea mai mult decât normal, există posibilitatea
unui diagnostic de tulburare anxioasă. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice
a evidenŃiat că tulburările anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii şcolari.

În majoritatea tulburărilor DSM-IV, pot apărea simptome de anxietate. Dar


când acestea sunt prima manifestare a dificultăŃii, putem conceptualiza problema ca o
potenŃială tulburare anxioasă şi apoi să căutăm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de
panică sau agorafobia, reacŃiile obsesiv-compulsive sau reacŃiile de stres acut post-
traumatic. DistincŃia între simptome, sindroame şi tulburări este foarte utilă aici. Simptomele
de anxietate sunt comune tuturor copiilor în momente şi circumstanŃe diferite. Sindroamele

21
anxioase, grupuri de simptome care apar împreună, apar mai puŃin obişnuit şi pe intervale
mai scurte de timp. Atunci când un sindrom anxios este prezent pe o durată minimă şi
cauzează distres personal semnificativ sau afectarea funcŃionării, cerinŃele esenŃiale ale
unei tulburări anxioase sunt îndeplinite.
Capitolul „Tulburări anxioase” al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor şi
tulburărilor din acest sistem de clasificare care au în vedere simptome anxioase. Pentru
copii şi adolescenŃi, principalele categorii adiŃionale sunt anxietatea de separare, tulburarea
de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitantă.
ÎnŃelegerea bazei biologice a anxietăŃii a crescut foarte mult în ultimele câteva
decenii, prin cunoştinŃele despre sistemele neurologice şi neurohormonale implicate în
experienŃierea tensiunii, anxietăŃii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de
obicei în reacŃiile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbările
în transpiraŃie şi salivare, rata cardiacă crescută, tensiunea arterială crescută, schimbările
de temperatură ale extremităŃilor, modificarea activităŃii gastrice, şi a activităŃii cerebrale.
Toate acestea au fost investigate. Pe lângă extinderea cunoştinŃelor noastre despre ceea ce
este anxietate, aceste modificări fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietăŃii.
Au fost dezvoltate mai multe modalităŃi de măsurare a tensiunii pentru investigaŃii de
laborator. O realizare potenŃial semnificativă a fost recunoaşterea faptului că diferite
măsurători fiziologice ale anxietăŃii nu pot covaria perfect şi că există un grad mare de
variabilitate individuală în modalitatea de răspuns a oamenilor prin canale biologice diferite
atunci când li se prezintă stimuli anxiogeni. Deşi categoriile diagnostice prezente se
bazează în mare parte pe caracteristici subiective raportate şi comportamente observate,
există posibilitatea foarte reală ca formulările diagnostice viitoare să fie bazate pe sisteme
biologice diferite care mediază răspunsurile anxioase.
Aspectele comportamentale şi motrice ale anxietăŃii implică evitarea şi evaziunea
observate la un individ atunci când este confruntat cu stimuli care evocă frică. Anxietatea
intensă este de obicei o experienŃă aversivă, iar reducerea fricii funcŃionează ca o întărire
negativă. De exemplu, copiii confruntaŃi cu un câine înspăimântător al vecinilor vor fugi de
acesta; apoi ei vor evita să meargă la vecini pentru a nu se mai confrunta odată cu bestia.
Evitarea este întărită prin reducerea arousalului. O formulare conceptuală comună a
problemelor de anxietate este aceea că acestea sunt răspunsuri de control exagerate, care
nu mai sunt funcŃionale. Deşi evitarea pericolului este în general adaptativă, reacŃii excesive
la pericole supraestimate tind să cauzeze prea mult distres sau să limiteze adaptarea
eficientă.
Aspectele cognitive ale anxietăŃii reflectă o distorsiune a proceselor mentale
superioare, însoŃite de creşterea tensiunii şi de arousal. Gândirea, raŃionamentul abstract,
planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietăŃii. Atunci
când studenŃii ne spun că ei ştiu mai multe decât arată notele lor, există de obicei adevăr în
raŃionalizarea lor. Anxietatea interferează cu procesele lor cognitive. Deşi mulŃi adolescenŃi
spun că ei au o performanŃă mai bună sub presiune, dovezile susŃin de obicei punctul opus
de vedere.
În final, există experienŃa fenomenologică sau subiectivă a anxietăŃii care este
foarte familiară multora dintre noi. Există senzaŃia de teamă, disperare, groază pe care nu o
putem controla. Putem trăi senzaŃii de sufocare, teama de moarte iminentă, anticiparea unei
catastrofe, pierderea controlului asupra respiraŃiei, vorbirii sau coordonării. Anxietatea este
parte a vieŃii umane şi majoritatea oamenilor cunosc mai bine decât şi-ar dori această
condiŃie. AdolescenŃii, ca şi adulŃii, pot învăŃa să surprindă această experienŃă subiectivă cu
ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot învăŃa instrumente similare, cum ar fi „termometre
pentru frică”.
O complicaŃie în evaluarea tulburărilor anxioase şi a altor probleme de anxietate, mai
ales la copii, este aceea că multe din manifestări se încadrează în spectrul experienŃei

22
subiective. Copiii ar putea fi grav afectaŃi de teamă, îngrijorare, tensiune; dar dacă ei nu
exprimă aceste emoŃii, sau dacă nu au loc manifestări comportamentale de evitare sau
evaziune, sau de schimbare a nivelului de performanŃă, părinŃii şi profesorii pot să nu-şi dea
seama de suferinŃa copilului. DificultăŃile inerente în evaluarea experienŃelor private, mai
ales ale copiii mici, necesită ca examinatorii sa exploreze atent afirmaŃiile sau
comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. IndicaŃiile din partea copiilor
sau adolescenŃilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui să cântărească mai mult în
judecata clinică decât negarea lor din partea aparŃinătorilor (Cantwell et al., 1997).
Rămânând conştienŃi că anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune şi trecătoare la
mulŃi copii, psihologii şcolari ar trebui să fie sensibili la indicaŃiile de simptome anxioase
pentru că acestea pot fi foarte persistente în viaŃa unui copil, cauzează un grad mare de
nefericire, sau contribuie la eşecurile din viaŃa personală, socială, şcolară. Părerea noastră
este că problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii şcolari. AdulŃii nu îşi dau
seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltării (House, 1998).

PROBLEME AFECTIVE

Natura şi manifestarea problemelor afective la tineri au primit multă atenŃie în


ultimele decenii. Ideea unei perturbări grave a dispoziŃiei ca problemă clinică la tineri, mai
ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercetători, dar s-a ajuns la tot mai
multe dovezi care atestă că problemele afective apar şi la copii. Mai mult, datele acumulate
arată că deşi simptomele depresive la copii au anumite particularităŃi de dezvoltare,
conceptualizarea generală a depresiei pentru adulŃi este aplicabilă şi la copii şi adolescenŃi
(Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puŃine lucruri
despre manie şi despre tulburările bipolare la copii şi adolescenŃi, dar au loc progrese şi aici.
Capitolul „Tulburări afective” din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor şi
tulburărilor din acest sistem de clasificare unde problema clinică primară este dispoziŃia
afectivă. Pentru copii şi adolescenŃi, principalele categorii adiŃionale sunt formele de
tulburări de adaptare care implică perturbări afective şi doliul (care nu este o tulburare
mentală).
DSM-IV defineşte mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai
multe tulburări afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major,
episodul maniacal, episodul mixt şi episodul hipomaniacal.

TendinŃe în dezvoltare. Deşi sunt dovezi ale unor corelaŃii semnificative între
diverse tulburări afective, aceste grupări de simptome pot fi întâlnite ca şi fenomene
distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Conştientizarea tendinŃelor în dezvoltare este
foarte valoroasă, mai ales în contexte şcolare, unde un copil poate fi urmărit pe parcursul
mai multor ani. Tulburarea distimică are de multe ori cea mai mică vârstă de debut dintre
tulburările afective şi poate fi identificată uneori de la grădiniŃă (Kashani, Allan, Beck,
Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimică au un curs intermitent sau
continuu pe parcursul vieŃii unei persoane, în timp ce altele evoluează spre o altă tulburare
afectivă. Cu cât mai timpuriu este debutul tulburării distimice, cu atât este mai mare
comorbiditatea altor tulburări mentale. În aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al
tulburării distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (Birmaher
et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ tinde să fie episodică, iar tulburarea
distimică poate sau nu să fie evidentă în timpul perioadelor de recuperare din

23
TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ. În final, între 20% şi 40% dintre adolescenŃii cu
diagnostic de TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ vor dezvolta tulburarea bipolară I într-un
interval de 5 ani.
TendinŃele de dezvoltare sunt de asemenea clare în ceea ce priveşte tulburările
bipolare la copii şi adolescenŃi. La aceştia, simptomele maniacale nu debutează ca la adulŃi
– brusc, diferit de dispoziŃia anterioară, răspunzând la tratament şi fără simptome între
episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios şi cronic, cu ciclarea rapidă
a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguranŃă la recunoaşterea limitată şi
la subdiagnosticarea tulburării bipolare la copii şi adolescenŃi.

Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrabă decât excepŃia pentru


tulburările afective aşa cum sunt definite în DSM-IV, complicând activitatea evaluatorului.
Birmaher et al. (1996) raportează că printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ,
40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei având două sau mai multe diagnostice
comorbide. Cele mai frecvente tulburări comorbide cu TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ sunt tulburarea distimică, tulburările anxioase, ADHD şi alte tulburări de
comportament disruptiv, tulburări în legătură cu o substanŃă. În cazurile în care sunt alte
probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un
alt obstacol se referă la dificultăŃile metodologice asociate cu evaluarea problemelor
emoŃionale versus perturbările de conduită la copii, şi de multe ori numai o evaluare
repetată care implică mai multe persoane ca şi surse de informaŃii poate ajuta la clarificarea
diagnosticului. Regula generală este clară: simptome izolate de anxietate pot fi considerate
ca parte a TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE; totuşi, trebuie pus diagnosticul de tulburare
anxioasă dacă se remarcă o anumită condiŃie care îndeplineşte criteriile pentru una dintre
tulburări.
O evaluare a situaŃiei tulburărilor bipolare la copii şi adolescenŃi (Geller & Luby,
1997) evidenŃiază frecvenŃe mari ale comorbidităŃii cu alte probleme de comportament.
Printre copiii evaluaŃi cu o tulburare bipolară, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre
adolescenŃi prevalenŃa fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduită a fost
diagnosticată la aproximativ 22% dintre copii şi la 18% dintre adolescenŃii cu o tulburare
bipolară. Aceste rezultate stârnesc întrebări conceptuale: sunt tulburările ADHD şi de
comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburării afective, sau sunt condiŃii
comorbide? Tulburările anxioase sunt comune la copiii (33%) şi adolescenŃii (12%) cu
tulburări bipolare (Geller et al., 1995). Având în vedere multiplele şi frecventele asocieri între
comportamentul maniacal şi alte dificultăŃi, este foarte importantă luarea în considerare a
altor posibile diagnostice atunci când evaluăm tineri cu tulburare bipolară.
Cuantificarea experienŃei subiective a dispoziŃiei prin utilizarea de scale de evaluare
poate fi foarte utilă în monitorizarea cursului tulburărilor afective. Acordul între evaluările
copiilor şi ale părinŃilor este foarte scăzut (Cantwell et al., 1997), iar evaluările simptomelor
făcute de copii ar trebui să cântărească mai greu decât cele făcute de părinŃi.

TULBURAREA DE ATAŞAMENT REACTIVĂ A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILĂRII


(REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD)

RAD este o tulburare mentală pe axa I din cadrul altor tulburări ale perioadei de
sugar, ale copilăriei sau ale adolescenŃei, care constă în relaŃionarea necorespunzătoare

24
între un copil şi un părinte sau tutore din cauza îngrijirii patologice flagrante. Este dată multă
atenŃie în formularea criteriilor definirii obiective a îngrijirii patologice. Această tulburare are
două subtipuri: inhibat (eşecul de a iniŃia sau de răspunde la interacŃiuni sociale conform
aşteptărilor) şi dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativă sau lipsa de selectivitate în
alegerea persoanelor de ataşament). RAD ar putea apărea în asociere cu probleme de
alimentaŃie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării, pica,
ruminaŃia), întârzierile în dezvoltare, precum şi cu maltratarea copilului, abuzul sexual,
neglijarea copilului şi problema relaŃională părinte-copil (coduri V). DiferenŃa dintre RAD şi
tulburările pervazive de dezvoltare constă în medii sociale suportive în ultima categorie,
precum şi în alte grupări de simptome specifice tulburărilor de dezvoltare.

TULBURĂRILE DE ELIMINARE

DSM-IV oferă pentru diagnostic două tulburări de eliminare: encoprezisul şi


enurezisul. Nu există date privind reprezentări atipice sau cazuri care nu întrunesc criteriile
pentru cele două categorii (de exemplu, incontinenŃă urinară frecventă în cazul unui copil de
4 ani cu inteligenŃă medie, care duce la conflicte familiale, distres emoŃional pentru copil şi
afectarea relaŃiilor cu cei de aceeaşi vârstă). Seturile de criterii prezentate sunt clare şi Ńin
cont de distincŃiile funcŃionale susŃinute de literatura de specialitate referitor la frecvenŃa
incidentelor, vârsta la debut, patternul diurn-nocturn, şi istoricul continenŃei.
Trebuie subliniat că enurezisul, prin definiŃie, nu este cauzat de boală sau de
anomalii structurale (cum este cazul incontinenŃelor organice); titlul complet din DSM-IV este
enurezisul (nedatorat unei condiŃii medicale generale). Cercetările arată că enurezisul
exclusiv nocturn pare să aibă o bază biologică, şi diferă de incontinenŃa urinară asociată cu
infecŃii şi tulburări somatice. Atât enurezisul cât şi incontinenŃa intră în atenŃia profesorilor şi
a psihologilor şcolari. Este important să ne asigurăm că o evaluare medicală
corespunzătoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare că enurezisul poate fi un
simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolescenŃi, şi de asemenea pentru anemia
Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburări asociate. Deşi cazurile de incontinenŃă urinară organică
sunt rare la copii (unii estimări sugerează că 5% din toate cazurile care implică urinarea în
pat sau pe haine implică boli somatice sau anomalii structurale), intră în responsabilitatea
tuturor profesioniştilor care se ocupă de copii să se asigure că aceste cazuri sunt identificate
clar şi sunt tratate.

ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU


ADOLESCENłEI

Mutismul selectiv

Mutismul selectiv mai este numit şi „tăcere voluntară”. Acesta este un pattern
interesant care se manifestă mai întâi în perioada şcolii primare. Copilul în cauză este în
stare să vorbească (fiind observat în alte circumstanŃe) dar alege să nu o facă în cel puŃin
un context social, cauzând probleme sociale sau educaŃionale. Deşi mutismul selectiv este
discutat adesea în contextul dificultăŃilor de comunicare, aproximativ două treimi din copiii

25
cu mutism nu au alte caracteristici neobişnuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai
degrabă una de tulburare comportamentală decât una de dificultate de comunicare. Această
perspectivă este susŃinută de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arată
că mutismul selectiv apare în contextul tulburărilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996)
arată că timiditatea şi tulburările de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente
caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul
selectiv poate fi comorbid cu fobia socială; în acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburări.
Un studiu realizat pe două regiuni şcolare din Suedia prezintă o prevalenŃă mai mare decât
cea estimată anterior – aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vârste între 7-15 ani
(Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticenŃa socială, atât în cazul
părinŃilor cât şi al copiilor, poate împiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg).

Tulburarea de mişcare stereotipă

Tulburarea de mişcare stereotipă constă din mişcări motorii repetitive nonfuncŃionale,


aparent impulsive. Aceste acŃiuni pot duce la auto-leziuni, caz în care se adaugă la
diagnostic specificaŃia: cu comportament de autovătămare. Acest tip de comportament este
adesea asociat cu tulburări pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de
mişcare stereotipă se pune separat. Tulburarea de mişcare stereotipă poate fi de asemenea
asociată cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental
dacă acŃiunile stereotipe sau de autovătămare sunt suficient de problematice pentru a
necesita tratament.

PROBLEME ALE ABILITĂłILOR MENTALE, DE ÎNVĂłARE, DE COMUNICARE ŞI COGNITIVE

Problemele abilităŃilor mentale, de învăŃare şi cognitive se regăsesc în 4 zone din


DSM-IV: retardul mental, tulburările de învăŃare, tulburările de comunicare şi deliriumul,
demenŃa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive. (Două coduri V, funcŃionarea
intelectuală de limită şi problema şcolară, pot de asemenea să fie aplicate în unele cazuri.)
Primele trei arii se regăsesc în capitolul „Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima
dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă”, în timp ce a patra este acoperită
într-un capitol separat numit „Tulburări somatoforme”.

TULBURĂRILE DE ÎNVĂłARE ŞI PROBLEMELE ASOCIATE

Conform majorităŃii discuŃiilor legate de probleme de învăŃare, DSM-IV defineşte o


tulburare de învăŃare ca fiind existentă atunci când „performanŃa individului la testele
standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafică
este substanŃial sub ceea ce este aşteptat la etatea, şcolarizarea şi nivelul de inteligenŃă al
individului” (pag. 49). Aceasta este una din puŃinele categorii unde se discută explicit despre
testări psihologice şi despre „substanŃial sub” ca reflectare a discrepanŃei a două abateri
standard sau mai multe, între măsurătorile realizărilor academice şi abilităŃi (inteligenŃa
testată). Cu toate acestea, rămân unele aspecte nerezolvate privind modul în care se
operaŃionalizează conceptul de tulburare de învăŃare. Acesta este conflictul central care
apare în încercarea de a stabili graniŃele problemelor de învăŃare. O performanŃă şcolară

26
slabă poate fi cauzată de o multitudine de influenŃe. O tulburare mentală per se nu este nici
necesară şi nici suficientă pentru a explica eşecuri şcolare.
DSM-IV a slăbit exigenŃa privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburările
de învăŃare. În contrast, faŃă de ediŃiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor
tulburări în paralel cu deteriorările senzoriale, motorii, neurologice şi intelectuale, însă numai
dacă discrepanŃa între performanŃa abilităŃilor şcolare ale copilului şi nivelul intelectual
general este semnificativă, şi nu poate fi explicată de alte deficite specifice sau alte limitări.
AplicaŃiile practice ale stabilirii în paralel a diagnosticelor de retard mental şi tulburări de
învăŃare sunt limitate; sunt îndreptăŃite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental
moderat şi o tulburare de învăŃare foarte severă). Pe de altă parte implicaŃiile conceptuale
sunt semnificative. Diagnosticele tulburărilor de învăŃare sunt scrise în DSM-IV într-o
manieră mult mai flexibilă decât în ediŃiile anterioare, cu o creştere semnificativă a
responsabilităŃii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual.
Clasificare tulburărilor de învăŃare din DSM-IV reflectă dificultăŃile principalelor arii
academice. Sunt oferite trei categorii specifice şi un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia,
disgrafia şi tulburarea de învăŃare FAS.

Tulburarea de dezvoltare a coordonării

Tulburarea de dezvoltare a coordonării este singura din cadrul tulburării aptitudinilor


motorii care apare în capitolul Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în
perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă; este identificată ca fiind o deteriorare în
dezvoltarea coordonării motorii care interferează semnificativ cu performanŃele şcolare sau
cu activităŃile cotidiene. Această categorie nu este cauzată de o condiŃie medicală generală,
iar diagnosticul nu este pus în paralel cu cel de tulburarea pervazivă de dezvoltare. Poate fi
diagnosticată împreună cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie să fie mai
mare decât cel aşteptat la o caracteristică asociată MR. Această tulburare poate fi
diagnosticată în paralel cu ADHD.

TULBURĂRILE DE COMUNICARE

Tulburările de comunicare sunt de asemenea incluse în capitolul „Tulburări


diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau
adolescenŃă”. Această secŃiune acoperă mai multe probleme de limbaj şi vorbire întâlnite
adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixtă de limbaj receptiv şi expresiv,
tulburare fonologică, balbism şi tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt
toate codate pe axa I. Tulburările de comunicare pot fi asociate cu tulburările de învăŃare şi
cu probleme cognitive. Legătura dintre problemele de citit şi un istoric anterior de probleme
de articulare şi limbaj au fost discutate mai sus. Tulburările de comunicare pot fi sechele ale
unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch,
Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o „afazie dobândită” trecătoare poate fi
asociată cu o condiŃie medicală generală, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale.
Dacă problemele de limbaj persistă şi după perioada de recuperare din condiŃia medicală
generală, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburările de
comunicare care survin în urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp
extinse şi pot avea implicaŃii importante pentru adaptarea socială şi şcolară. O vârstă mică
în momentul traumei şi o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoză
proastă (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburările de comunicare ce survin în

27
urma unui traumatism cerebral pot implica atât producerea limbajului oral cât şi a celui scris
(Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare în scris poate fi garantat.
Sunt prezentate câteva tulburări principale ale limbajului: tulburarea limbajului
expresiv şi tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, precum şi tulburarea fonologică şi
balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate în paralel cu retardul metal sau cu
tulburări neuronale care implică deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dacă perturbarea
vorbirii este mai mare decât cea aşteptată în cazul condiŃiilor comorbide. Tulburarea
fonologică prezintă interes pentru mulŃi psihologi şcolari, pentru că un istoric de dificultăŃi de
pronunŃie este comun în unele cazuri de tulburare a cititului, şi ar putea ajuta la identificarea
unui pattern de procesare fonologic al dizabilităŃii de citire. Problemele de pronunŃie, care
adesea se îmbunătăŃesc sau se rezolvă odată cu vârsta, sunt asociate cu o varietate de
probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme îmbunătăŃite pentru
evaluarea clarităŃii vorbirii la preşcolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui să faciliteze
cercetarea legăturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitivă şi comportamentală.

PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

Conceptualizarea majorităŃii tulburărilor severe de comportament din DSM-IV reflectă


interacŃiunea a două considerente: (1) apariŃia calitativ distinctă şi foarte perturbatoare a
semnelor şi simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale
semnificative, auto-stimulare sterotipă); şi (2) aspectele temporale ale tulburării (vârsta la
debut, durata). Tulburările pervazive de dezvoltare (PDD) implică perturbări majore a
diverse aspecte ale dezvoltării normale – receptivitate socială reciprocă, comunicare, un
repertoriu comportamental complex sporit – şi de asemenea un debut la o vârstă fragedă cu
sau fără o perioadă precedentă de dezvoltare normală. Tulburările psihotice implică
simptome caracteristice (idei delirante, halucinaŃii, dezorganizare comportamentală
profundă, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puŃin de o
lună, 1-6 luni, mai mult de 6 luni).

Tulburarea autistă

Cea mai investigată dintre PDD este tulburarea autistă. Efectul schimbărilor produse
de DSM-IV este reducerea populaŃiei de copii care prezintă tulburare autistă la un grup de
copii mai omogen, cu multiple şi severe probleme de receptivitate socială, dezvoltare de
limbaj, şi elaborarea unui comportament direcŃionat spre scop.

Tulburarea Rett

Aceasta este o categorie nouă în DSM-IV şi se distinge de alte PDD prin mai multe
simptome, vârsta debutului, raportul dintre sexe: scăderea dezvoltării craniului, mişcări
stereotipe ale mâinilor, mişcări slab coordonate ale trunchiului, vârsta debutului este între
cea a tulburări autiste şi cea dezintegrativă a copilăriei, iar toate cazurile cunoscute sunt
fete. Aceasta este o tulburare care se întâlneşte rar în contextele şcolare tipice. Harris,
Glasberg & Ricca (1996) oferă o analiză a simptomelor care diferenŃiază tulburarea Rett,
autismul şi Tulburarea dezintegrativă a copilăriei. Fetele cu această tulburare realizează un
contact vizual intens, hiperventilaŃie, Ńinerea respiraŃiei, scrâşnitul dinŃilor, comportamente
care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizează tulburarea Rett apare mai

28
devreme decât aceea văzută în Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, unde apare o
perioadă de funcŃionare tipică mai lungă.
Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett şi trebuie pus ca diagnostic
separat dacă apare.

Tulburarea dezintegrativă a copilăriei (CDD)

Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este un diagnostic nou în DSM-IV, deşi


conceptul de formă severă, regresivă de PDD a mai fost discutat în literatură (Volkman &
Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este o
pierdere severă a abilităŃilor de comunicare dobândite, a relaŃiilor sociale, a
comportamentului adaptativ şi a jocului, după măcar 2 ani de dezvoltare aparent normală.
Comportamente similare întâlnite în literatură au mai fost numite „sindromul Heller”,
„demenŃă infantilă”, „psihoză dezintegrativă” sau „tulburare dezintegrativă”. Deşi există studii
care susŃin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este
tulburare rară şi nu este observată în contexte şcolare obişnuite. Volkmar, Klin, Marans &
McDougle (1996) au realizat o comparaŃie între autism, tulburarea Asperger, Rett,
Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, şi PDD FAS.

Tulburarea Asperger

Aceasta include afectarea răspunsurilor sociale şi un repertoriu restrâns de activitate


orientată spre un scop, dar este caracterizată de o dezvoltare normală a limbajului şi nu
include deficienŃe în dezvoltarea cognitivă, în abilităŃile de autoîngrijire sau comportament
social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adăugării acestei categorii la DSM-IV este că va
duce la o bază empirică mai bună pentru că se diferenŃiază mai bine „fenomenele autiste”.
Tulburarea Asperger a fost conceptualizată de unii ca formă moderată de autism, iar de alŃii
ca o problemă unică (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996).
Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, însă se pot observa
destul de des probleme de învăŃare. Limita între tulburarea Asperger şi copiii cu autism cu o
funcŃionare bună, şi între tulburarea Asperger şi copiii cu tulburări de comunicare rămâne
destul de vagă, evaluarea fiind o adevărată provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman
& Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugerează o aplicare mai
riguroasă a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care să ajute la clarificarea limitelor dintre aceste
categorii.
În această arie practicienii vor trebui să urmărească atent noile studii care vor
clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea
Asperger rămâne neclar.

SUMAR

Acest modul prezintă principalele tulburări care pot fi identificate în copilăria timpurie,
şi apoi în copilăria târzie sau în adolescenŃă, cu referire la cele două sisteme de diagnostic
importante, DSM-IV-TR şi sistemul DC:0-3.
Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute în vedere atunci când este
consultat un copil sau un adolescent sunt:

29
După DC:0-3, axa I, Tulburări Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic,
Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburările Afective, (ReacŃia Prelungită de Doliu),
Tulburări de Anxietate în copilăria mică (Anxietatea de separare, Fobia specifică, Tulburarea
de Anxietate Socială, Tulburarea de Anxietate Generalizată, Tulburarea de Anxietate Fără
altă specificaŃie),Depresia în copilăria mică (Tipul I: Tulburarea Depresivă Majoră, Tipul II:
Tulburarea Depresivă FAS), Tulburarea Mixtă a ExpresivităŃii EmoŃionale, Tulburarea de
Adaptare, Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A:
temător/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Căutarea Stimulării Senzoriale /
Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburări ale iniŃierii somnului, Tulburări ale menŃinerii
somnului), Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de
AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente,
Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată
cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburări de RelaŃionare şi Comunicare,
Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică. De asemenea, sunt prezentate şi celelalte axe:
Clasificarea Tulburărilor de RelaŃionare, CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare,
Stresori psihosociali, FuncŃionarea emoŃională şi socială.

În ceea ce priveşte sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de


externalizare, de internalizare (anxioase şi afective), tulburări de eliminare, mutismul
selectiv, mişcarea stereotipă, tulburări de învăŃare, tulburări de comunicare, tulburări
pervazive de dezvoltare.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. ReacŃia prelungită de doliu cuprinde simptomele:


a) Restrângerea ariei afective.
b) EmoŃii opuse faŃă de natura situaŃiei.
c) Comportamente autodistructive sau masochiste.
d) Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală.

2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele:


a) Dificultatea de a adormi.
b) DificultăŃi atenŃionale repetate.
c) Detaşare
d) Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.

TEMĂ

30
DescrieŃi similarităŃile şi deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 şi
DSM-IV pe care le-aŃi remarcat parcurgând acest modul.
Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental


disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R.
W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a precursor to
adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children
with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
35, 1193-1204.
Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K.
(1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale
construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553.
Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence
between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619.
Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for
advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47.
Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero
to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of
Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families.
Washington.
Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10
years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36,
1168-1176.
Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and
rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of
Affective Disorders, 34, 259-268.
Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review
of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156.
Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders:
Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315.
House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools.
Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-injured
children on a naming task. Brain Injury, 4, 27-32.
Jordan, F. M., Murdoch, B. E., Buttsworth, D. L., & Hudson-Tennent, L. J. (1995). Speech
and language performance of brain-injured children. Aphasiology, 9, 23-32.
Kashani, J. H., Allan, W. D., Beck, N. C. Jr., Bledsoe, Y, & Reid, J. C. (1997). Dysthymic
Disorder in clinically referred preschool children. Journal of the American Academy

31
of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433.
Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 89, 24-34.
Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research
note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262.
Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic
Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants,
Toddlers and Families. Washington.
Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met.
Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414.
Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and
Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental
Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R.
Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and
adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J.
(1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and
adolescent Psychiatry, 35, 118-123.
Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSM-
IV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 34, 1092-1095.
Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language
production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.
World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical
modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health
and Human Services.

32
Modulul 2

TULBURAREA DE ATENłIE ŞI HIPERACTIVITATE

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenŃie şi
hiperactivităŃii (ADHD)

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi problemele de atenŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie
• CunoaşteŃi caracteristicile hiperactivităŃii
• CunoaşteŃi caracteristicile comportamentului opozant
• CunoaşteŃi modalităŃi de intervenŃie în cazul acestei tulburări

STRUCTURA MODULULUI

1. Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate


1.1. Definire şi istoric al tulburării
1.2. Deficite clinice în ADHD
1.3. Date epidemiologice în ADHD
1.4. Perspectiva developmentală în ADHD
2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD
2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale
2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD
2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea dimensională a ADHD
3. Interviul clinic
4. Scalele de evaluare comportamentală

33
1. Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate

1.1. Definire şi istoric al tulburării

Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate (ADHD) (APA, 2004) sau sindromul


hiperkinetic (HKD) (WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizată printr-un patern
extrem, pervaziv şi persistent de inatenŃie, impulsivitate şi hiperactivitate. Prin definiŃie,
tulburarea se manifestă înaintea vârstei de 7 ani, însă simptomele pot fi identificate cu
uşurinŃă începând cu vârsta de 5 ani şi adesea înainte de 2 ani (Taylor şi colab., 1991).
ADHD este o tulburare neurobiologică şi una dintre cele mai studiate în patologia copilului
şi adolescentului, dar în ciuda acestui fapt continuă să rămână controversată în privinŃa
etiologiei şi a managementului.
ADHD are un impact major asupra dezvoltării, afectează funcŃionarea în domenii
diverse: academic, social, emoŃional. ADHD persistă şi în adolescenŃă şi viaŃa adultă dacă
nu este tratată la timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme
de patologie. Adesea tulburarea este însoŃită de comportamente de tip antisocial,
delincvenŃă şi dificultăŃi de adaptare şcolară respectiv anormalităŃi în dezvoltarea
personalităŃii la vârsta adultă, cu implicaŃii sociale şi economice majore.
Datorită schimbărilor apărute în conceptualizarea acestei tulburări, ceea ce astăzi
numim ADHD, definiŃia şi criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificări.
Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin mai ales din
domeniul ştiinŃelor cognitive, al neuroştiinŃelor şi geneticii. Deşi prima referire la
hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului Heinrich
Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinŃific al acestei tulburări revine lui Alfred
Tredgold (1908) şi George Still (1902).
Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43
de copii întâlniŃi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului
hiperactivi, extrem de “emoŃionali”, rezistenŃi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o
capacitate de atenŃie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim
aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al
funcŃiilor atenŃionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.
Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine
comportamentul acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o

34
factorii înnăscuŃi. Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore:
a) o slabă relaŃionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un „deficit moral” al conştiinŃei şi c)
un deficit la nivelul funcŃiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de
astăzi, Still afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieŃi decât la fete în raport
de 3 la 1 şi că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel
mai adesea înaintea copilăriei timpurii. Este important de reŃinut că Still nu includea în
categoria copiilor “cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au
nu au beneficiat de o educaŃie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziŃie
biologică a acestei tulburări, predispoziŃie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări
neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modalităŃi explicative ale
acestei condiŃii: una care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a
doua care se referă la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era
disociat de conştiinŃă ca urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că
orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea
constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul moral”.
Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza
această teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi
dificultăŃile de învăŃare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai
eficace o constituia combinaŃia dintre practicile educaŃionale şi medicaŃie, însă în măsură
doar să amelioreze această condiŃie.
În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu
apariŃia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii
erau confruntaŃi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieŃuiseră în urma
acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell,
1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,
1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe
care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăŃi
majore ale alocării resurselor atenŃiei, cu dificultăŃi în controlul activităŃilor pe care le
desfăşurau, sub aspectul impulsivităŃii, apoi deficite în domeniul funcŃiilor mnezice şi la
nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare
încât copiii erau orientaŃi spre programe educaŃionale speciale. În ciuda prognosticului
extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice
au demonstrat un efect pozitiv în evoluŃia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge,
1926).
CorelaŃiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale
de tip ADHD au determinat o serie de investigaŃii care să descifreze relaŃia dintre acestea.
Începea astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni
cerebrale („brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost
recunoaşterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor
care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). AblaŃii ale lobilor
frontali la primate se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală
a acestora includea hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menŃine interesul pentru
o sarcină (deficit de atenŃie).
Anii ’50 au însemnat apariŃia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care
încercau să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste
cercetări etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea
astfel: „copilul hiperactiv este acela care realizează activităŃile de zi cu zi la o viteză mai
mare decât majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele
situaŃii”.

35
O dată cu includerea tulburării în ediŃiile DSM aceasta a suferit modificări succesive
impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât şi empirice. Progresul acestora va fi
detaliat în capitolul 2.

1.2. Deficite clinice în ADHD

Deficitele primare în ADHD sunt: inatenŃia, hiperactivitatea şi impulsivitatea.

Deficitul atenŃional vizează atât deficite la nivelul selectivităŃii atenŃiei cât şi la cel al
capacităŃii de concentrare. AtenŃia selectivă se referă la capacitatea de focalizare a copilului
asupra stimulilor relevanŃi pentru sarcină şi de a ignora stimulii irelevanŃi. Distractibilitatea
este semnul unei atenŃii selective reduse. Concentrarea atenŃiei se referă la capacitatea de
a menŃine atenŃia asupra unei sarcini pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul copiilor
ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a atenŃiei (Doepfner et al., 2006).

Deficitul atenŃional este caracterizat de faptul că sarcinile pe care le are copilul sunt
finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfârşit. Acest lucru poate fi observat mai ales
în activităŃile care reclamă efort intelectual susŃinut. Copiii oscilează frecvent de la o
activitate la alta, pierzându-şi repede interesul faŃă de activitatea în desfăşurare şi
dedicându-se alteia. Fac deseori greşeli de neatenŃie în realizarea temelor sau a altor
activităŃi. Munca lor este deseori dezordonată şi superficială. Dacă aceste caracteristici ale
atenŃiei sunt extrem de discordante în raport cu vârsta şi nivelul de inteligenŃă ale copilului,
atunci ele pot constitui un semn de exclamare.

Hiperactivitatea constă o activitate motorie neregulată şi explozivă, o nelinişte


excesivă care apare mai ales în situaŃiile în care copilul trebuie să stea relativ liniştit
(Dopfner et. al, 1996). Hiperactivitatea este spre exemplu agitaŃia şi neliniştea pe care o
prezintă copiii când stau pe scaun. Copiii nu pot să stea aşezaŃi, liniştiŃi atunci când sunt
implicaŃi în activităŃi, se caŃără sau aleargă în momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi
exprimată în mod diferenŃiat în funcŃie de vârstă şi de gradul de dezvoltare al copilului. În
cazul copiilor mici trebuie să fim atenŃi în stabilirea diagnosticului. Copiii mici şi cei de vârstă
preşcolară care au această tulburare se diferenŃiază de ceilalŃi prin faptul că sunt tot timpul
în mişcare, indiferent de context. Ei aleargă, ies pe uşă înainte de a-şi lua jacheta, sar sau
se caŃără pe mobilier, fug prin casă şi au dificultăŃi în participarea la activităŃile de grup (de
exemplu în a asculta o poveste) organizate în grădiniŃă. Elevii demonstrează un
comportament asemănător, dar mai puŃin frecvent şi mai accentuat decât copiii mici sau
preşcolari. Le este dificil să stea liniştiŃi. Ei se ridică frecvent, alunecă de pe scaun sau
atârnă de marginea lui, se joacă nervos cu obiectele, lovesc cu mâinile şi mişcă picioarele
tot timpul, se ridică deseori de pe sca-un în timp ce iau masa (Sass şi colab., 1996;
OrganizaŃia mondială a SănătăŃii 1991).

Impulsivitatea se manifestă ca şi dificultatea / incapacitatea în a aştepta şi a amâna


dorinŃele. Astfel, copiii răspund înainte ca întrebarea să fie adresată, întrerup şi îi
deranjează pe alŃii provocând probleme în clasă sau în grupul de copii; îi întrerup pe ceilalŃi,

36
îi deranjează, le iau jucăriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu
răsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alŃii, atingerea unui obiect încins, etc.) şi la un interes
crescut faŃă de activităŃi potenŃial periculoase, copiii neŃinând seama de posibilele
consecinŃe. Impulsivitatea este tendinŃa de a urma primul impuls de acŃiune şi de începe o
activitate înainte ca ea să fie suficient de bine gândită sau explicată (Dopfner et. al, 1996).

Alături de simptomele primare, copiii cu ADHD şi alte probleme asociate (vezi pentru
detalii Dopfner et. al, 1996 şi Ellis & Bernard, 2007):
• Deficite la nivelul funcŃiilor executive;
• Probleme de interacŃiune socială în relaŃia cu copii;
• Comportamentul opozant;
• PerformanŃă mai scăzută la testele de inteligenŃă;
• Probleme de dezvoltare şi de performanŃă şcolară;
• Tulburări emoŃionale;
• Convingeri iraŃionale, printre cele mai frecvente amintim: toleranŃă scăzută la
frustrare, autoevaluare globală negativă (de sine şi a altora), cerinŃe
absolutiste pentru sine, alŃii şi viaŃă, catastrofarea.

1.3. Date epidemiologice în ADHD

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenŃelor culturale raportate la


această tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice indică o
frecvenŃă între 5 până la 10% a ADHD în populaŃia generală. Diverse studii raportează
valori diferite ale frecvenŃei ADHD în populaŃia generală, acest fapt fiind datorat în parte
criteriilor de evaluare şi diagnostic utilizate. Valorile frecvenŃei ADHD în populaŃia generală
sunt mai mari (pot ajunge până la 20%) dacă ele sunt calculate pe baza rezultatelor la
scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu necesitate un diagnostic psihiatric).

Tabelul 1.1 FrecvenŃa ADHD/HKD în cadrul populaŃiei generale


(după Swanson et. al., 1998)
Primul autor, anul Criteriile łara Vârst Sex Frecven
a (M/F) Ńa

Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate


diagnostic psihiatric)

Satin, et. al. 1985 DSM-III USA 6-9 M 24%


ADD/H

37
Shekim, et. al. DSM-III USA (MO) 9 M/F 12%
1985 ADD/H

Shaywitz, et.al. DSM-III USA (CT) 10 M/F 23%


1987 ADD/H

Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%

Bhatia, et. al 1991 DSM-III India 3-12 M/F 11%


ADD/H

Taylor, et. al. 1991 DSM-III UK 6-8 M 17%


ADD/H (Londra)

Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%


1996

Wolraich, et. al DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%


1998

Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităŃi)

Satin, et. al. 1985 DSM-III USA 6-9 M 8%


ADD/H

Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua 11 M/F 7%


Zeelandă

Offord, et. al., DSM-III Canada 4-16 M/F 6%


1987 ADD/H

Bird, et. al 1988 DSM-III Puerto Rico 4-16 M/F 9%


ADD/H

Taylor, 1991 DSM-III UK 6-8 M 5%


ADD/H

Leung, et., al., DSM-III R Hong Kong 7 M 9%


1996 ADHD

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităŃilor)

Gillberg, et. al., ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%


1983

Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%

Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%

Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%

Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Se poate observa (tabelul 1.1) însă o frecvenŃă între 5 şi 10% a diagnosticului


psihiatric ADHD când sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp

38
a simptomelor, şi o frecvenŃă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), când
diagnosticul este mai strict şi se face pe baza criteriilor Clasificării InternaŃionale a Maladiilor
(ICD-9).
Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 % în ceea ce priveşte diferenŃa
între sexe pentru ADHD, băieŃii fiind mai frecvent identificaŃi cu această tulburare. Această
diferenŃă este dovedită într-o diversitate de studii, explicaŃia ei este însă diferită. O serie de
cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat
manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieŃi şi au observat că
fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieŃii şi astfel
acceptanŃa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate
susŃine că diferenŃa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce Ńine mai mult de o
problemă diagnostică.
Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenŃelor de gender la ADHD, realizat de
Gaub şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenŃe semnificative între
băieŃii şi fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanŃa şcolară,
funcŃionarea socială, controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea
profesională a părinŃilor). DiferenŃele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puŃin
hiperactive şi prezentau mai puŃin simptome externe (agresivitate, tulburări de
comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenŃe de 3 la 1 în favoarea
băieŃilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o diferenŃă semnificativă între băieŃii
şi fetele cu ADHD.

1.4. Perspectiva developmentală în ADHD

Deoarece deficitele clinice primare în ADHD pot constitui la un moment dat la


dezvoltării caracteristici ale unei etape de dezvoltare, este important sa cunoaştem care
sunt principalele modalităŃi de manifestare a acestei tulburări la diferite vârste. Vom discuta
în continuare evoluŃia tulburărilor hiperchinetice la copii şi adolescenŃi.

Vârsta sugarului şi copilăria timpurie. Copiii mici care au caracteristici


temperamentale atipice, un nivel crescut de activitate, probleme de somn, dificultăŃi de
nutriŃie şi o stare de iritabilitate prezintă un risc mai crescut de a dezvolta tulburare
hiperchinetică (Doepfner, 2006). Aceasta se întâmplă în special atunci când persoana care
se ocupă de copil nu reuşeşte să depăşească neajunsurile determinate de temperamentul
nefavorabil al acestuia şi când au loc interacŃiuni tensionate, negative între părinŃi şi copil.
Majoritatea copiilor hiperchinetici se evidenŃiază prin hiperactivitate, un registru atenŃional
redus şi printr-un comportament de tip opozant de la vârsta de trei ani. Este dificil de stabilit
însă pragul dintre acestea şi registrul atenŃional, agitaŃia motrică corespunzătoare vârstei,
mulŃi dintre copiii agitaŃi de trei ani nu dezvoltă ulterior o tulburare hiperchinetică. Frecvent
sunt asociate şi întârzieri în dezvoltarea motrică, cea a limbajului şi a percepŃiei vizuale. În
privinŃa evaluării şi diagnosticului, există foarte puŃine proceduri validate pentru diagnosticul
tulburării înainte de 3 ani. .

Vârsta preşcolară. Dezvoltarea la vârsta preşcolară este caracterizată de


schimbări rapide şi complexe. Copiii se dezvoltă într-o multitudine de domenii, iar această

39
creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă
parte de experienŃele de interacŃiune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară
trebuie să Ńină cont de manifestările normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în
considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestări – frecvenŃa, intensitatea,
severitatea. Este important de reŃinut faptul că majoritatea copiilor identificaŃi cu ADHD au
prezentat simptome specifice acestei tulburări la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b).
Deşi simptomele de inatenŃie, impulsivitate şi hiperactivitate se manifestă la vârsta
preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaŃi ca având ADHD. Acest lucru se poate
explica cel puŃin pe baza a două argumente: în primul rând atât părinŃii, cât şi educatorii
confundă aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vârstei, iar în al
doilea rând sarcinile din grădiniŃă cu care se confruntă copilul nu solicită imperativ controlul
comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la integrarea în şcoală; acesta este unul
dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se
fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vârsta
preşcolară este cerut atunci când problemele comportamentale sunt atât de mari încât
„societatea nu le mai tolerează” (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susŃine
faptul că un interviu structurat realizat cu părinŃii şi evaluarea pe baza scalelor
comportamentale în mediul preşcolar constituie un demers valid în identificarea simptomelor
ADHD la vârsta preşcolară.
Corelatele ce Ńin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în
tabelul 1.2. O analiză a acestora ne indică faptul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate
de simptome, în domenii diverse. Este important de reŃinut faptul că fiecare copil poate diferi
de altul în ceea ce priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat,
dar cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constituie un grup heterogen încă de la vârste
timpurii (Teeter, 1998).

Vârsta şcolară mică. O dată cu debutul şcolii, problemele copiilor hiperchinetici


sporesc în mod brusc, deoarece sunt confruntaŃi cu solicitări cărora nu le pot face faŃă.
Simptomele de inatenŃie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I.
PerformanŃele şcolare sunt scăzute în absenŃa unui deficit intelectual. Cele mai mari
probleme din perioada şcolii primare sunt legate de atenŃie, comportamentul de tip opozant,
precum şi de hiperactivitatea motrică, în special în clasă în timpul predării. În această etapă
apar frecvent şi tulburări de relaŃionare cu cei de aceeaşi vârstă, deficite de randament
şcolar, paternuri comportamentale antisociale (minciună, furt), crize de furie şi o stima de
sine scăzută; timpii de tranziŃie sunt foarte dificili

AdolescenŃa. ADHD continuă în adolescenŃă în 50% până la 80% din cazurile


diagnosticate Impulsivitatea creează premisele angajării în comportamente riscante la
adolescenŃi; dificultăŃile în relaŃionarea socială se menŃin. Problema nouă care apare la
această vârstă este complianŃa la tratament. Caracteristicile adolescentului cu ADHD sunt:

• Stil de viaŃă dezorganizat;


• Patern cronic de scădere a performanŃei şcolare; “uitare cronică”;
• Probleme de management al timpului;
• Simptome depresive;
• Stări de anxietate;
• Schimbări bruşte ale stărilor emoŃionale;
• Comportament riscant (ex. abuz de alcool şi droguri, accidente);
• ToleranŃă scăzută la frustrare;
• Probleme cu managementul furiei;

40
• Tulburări de somn;
• DificultăŃi de concentrare a atenŃiei;
• Integrare sociala deficitară

2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD

2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale

Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate


de a distinge; de la dia - între; gnosis - cunoaştere) denotă o activitatea de cunoaştere
(David, 2006). Diagnosticul poate fi abordat din mai multe perspective. În sens restrâns,
reprezintă „termenul medical pentru clasificare” (Guze, 1978); această abordare este
reprezentată de categoriile nosologice cuprinse în Manualul de Diagnostic al Tulburărilor
Mentale şi de Comportament (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –DSM);
Clasificarea InternaŃională a Bolilor, secŃiunea Boli Mentale, (International Classification of
Diseases – ICD).
Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman,
cu relevanŃă pentru diverse activităŃi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor
psihologici cu relevanŃă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se
realizează prin procesul de evaluare (clinică în cazul nostru) (David, 2006).
Psihodiagnosticul în sensul stabilirii de categorii nosologice este un diagnostic formal
(Achenbach & Rescorla, 2001). Putem spune că un diagnostic este predictiv dacă pe baza
lui se poate stabili cursul unor comportamente ulterioare, şi implicit se pot trasa linii de
intervenŃie eficace sau dacă ajută la clarificarea unor factori etiologici privind un anumit
sindrom.
În afara sensului de clasificare, diagnosticul are şi un sens larg care poate fi definit
ca „o formulare sau o concluzie privind natura sau cauzele unui fenomen” (Woolf, 1977);
această accepŃiune constituie o integrare comprehensivă ale datelor pe baza cărora se pot
formula planuri pentru intervenŃie. În general, aceste formulări diagnostice se bazează pe
date complexe despre persoana evaluată, în particular despre copii, părinŃii sau aparŃinătorii
acestora, etc.
În ambele accepŃiuni, diagnosticul se bazează pe o serie de date care trebuie
obŃinute despre un anumit caz. Dacă ne-am referi la psihodiagnostic din perspectiva
validităŃii acestuia, nici clasificările diagnostice, nici formulările diagnostice nu pot fi mai
valide decât datele pe care ele se bazează.
Evaluarea este procesul de colectare de date despre un caz; pentru gruparea
aceloraşi cazuri pe baza trăsăturilor lor distinctive a fost propus termenul de taxonomie, iar
pentru conceptualizare a fost propus termenul de formulare a cazului (Achenbach, &
Rescorla, 2001).
Dacă se consideră evaluarea ca procesul de identificare a caracteristicilor distinctive,
iar taxonomia gruparea informaŃiilor pe baza acestor caracteristici este evident faptul că
evaluarea şi taxonomia sunt interdependente sub mai multe aspecte. Datele de evaluare

41
sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care să cuprindă
caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de altă parte pentru a putea ulterior
atribui cazuri taxonomiilor construite.
Clasificarea ADHD poate fi conceptualizată din cel puŃin două perspective
(Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la bază tradiŃia clasică, clinică, în care
clasificarea este una categorială şi poate fi regăsită în DSM; acest tip de clasificare are la
bază consensul dintre experŃi - cercetători şi practicieni – privind caracteristicile definitorii ale
unei tulburări. Cea de-a doua abordare este derivată pe baza unor studii empirice,
cantitative şi reflectă o încercare mai generală de a clasifica „problemele” care apar la copii.
Aceste clasificări au la bază desprinderea empirică a problemelor şi apoi stabilirea unor
scoruri critice de decizie (engl. „cut-off scores”) privind existenŃa unei tulburări.
Pentru a exemplifica modul în care evaluarea şi taxonomia sunt relaŃionate cu
practica şi cercetarea psihologică (sau a serviciilor conexe) vom prezenta în continuare cele
două abordări.

2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD

DSM-IV şi alte clasificări similare ale psihopatologiei sunt construite de către


comitete de experŃi care analizează şi apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite
tulburări. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate şi apoi formulate prin dezbateri,
negocieri şi apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea
caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic.
Prima şi a doua ediŃie a DSM (DSM I şi DSM II) ofereau foarte puŃine categorii diagnostice
pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau
narative.
În cazul ADHD, prima ediŃie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Această ediŃie a
DSM cuprinde un număr de 112 tulburări mintale.
În cea de-a doua ediŃie, DSM – II (APA, 1968) cuprinde un număr de 163 de
tulburări; între ele regăsim o categorie numită „Tulburări comportamentale în Copilărie şi
AdolescenŃă”, În cadrul acestora deficitul de atenŃie şi hiperactivitate apare sub eticheta de
„ReacŃie hiperchinetică a copilăriei”, aceasta fiind caracterizată prin hiperactivitate,
distractibilitate şi o lipsă de concentrare a atenŃiei, întâlnită în special la copiii mici, cu
menŃiunea că frecvenŃa acestor comportamente scade o dată cu vârsta.
Cea de-a treia ediŃie a DSM (DSM – III, APA, 1980) a fost modelată, cel puŃin pentru
unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetări şi studii experimentale,
principalul scop fiind acela de a se îmbunătăŃi fidelitatea clasificărilor diagnostice. DSM – III
(APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite şi reguli de decizie pentru a formula un
diagnostic. Înlocuirea descrierilor narative întâlnite în DSM-I şi DSM-II cu criterii explicite a
constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice.
O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunŃat la abordarea ADHD pe baza
„reacŃiei hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării
de atenŃie (cu sau fără hiperactivitate)”. Noua „operaŃionalizare” era mult mai completă
decât cea din DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenŃie ca fiind importante în

42
diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaŃionale, specifica
un anumit număr de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul,
adăugându-se criteriul ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani şi să se manifeste de
cel puŃin 6 luni.
Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de
tulburare de atenŃie (ADD) în funcŃie de prezenŃa sau absenŃa hiperactivităŃii în: a) ADD cu
hiperactivitate (ADD+H) şi b) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă
existau cercetări empirice şi date extrem de puŃine pe baza cărora să se poată crea aceste
subtipuri, astfel că au fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a
tipologiei stabilite.
După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au
determinat schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale
psihopatologiei copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice
incluse în DSM-III-R şi ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).
EdiŃia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă
anterior şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca
subtip al ADD, fiind menŃionată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de
atenŃie nediferenŃiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu
existau suficiente cercetări care să susŃină două categorii distincte. Se poate identifica astfel
încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a
categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).
Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte (Barkley,
1998):
(1) renunŃă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o
singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenŃie,
hiperactivitate şi impulsivitate);
(2) simptomele s-au conturat pe itemi derivaŃi empiric din cadrul unor scale de
evaluare adresate părinŃilor sau educatorilor, fiind supuşi unor studii care să
analizeze sensibilitatea, specificitatea şi puterea de discriminare a ADHD faŃă de
alte tulburări (Spitzer, et al. 1990);
(3) specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie
asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului
trebuie doar să difere semnificativ prin aceste simptome de alŃii copii de aceeaşi
vârstă;
(4) permite coexistenŃa tulburărilor afective cu ADHD.
EdiŃia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile
diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric din istoria
diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.1).

Tabelul 2.1. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHD

A. Fie (1) sau (2)


(1) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice
neatenŃiei au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente
cu nivelul de dezvoltare:
InatenŃie
(a) nu acordă atenŃia cuvenită detaliilor sau fac greşeli nepermise

43
la şcoală, la serviciu sau în alte activităŃi;
(b) are adesea dificultăŃi în susŃinerea atenŃiei în muncă sau
activităŃi recreative (jocuri);
(c) adeseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbeşte;
(d) de multe ori nu urmează instrucŃiunile şi nu poate duce la bun
sfârşit temele sau îndatoririle la locul de muncă;
(e) are adesea dificultăŃi în organizarea muncii (îndatoririlor) şi a
activităŃilor;
(f) evită, dezaprobă sau este refractant la propunerile de
implicare în activităŃi care necesită susŃinere mentală ( cum ar
fi temele sau lucrul suplimentar);
(g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru îndeplinirea
îndatoririlor şi activităŃilor (jucării, obiecte şcolare, creioane,
cărŃi sau unelte);
(h) este adesea foarte uşor distras de stimuli externi;
(i) uită lucruri simple legate de activităŃile zilnice.
(2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice
hiperactivităŃii - impulsivităŃii au fost persistente în ultimele 6 luni,
fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitate
(a) îşi agită mâinile sau piciorele sau se foieşte pe scaun;
(b) adesea îşi părăseşte locul din clasă sau nu stă aşezat în
situaŃii în care trebuie să aştepte;
(c) de obicei aleargă sau se caŃără în situaŃii în care este
neadecvat un asemenea comportament (în adolescenŃă sau la
maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o
consecinŃă a lipsei de stare);
(d) are dificultăŃi în implicarea în jocuri sau activităŃi ce trebuie
făcute în linişte;
(e) este tot timpul pe fugă sau se comportă ca şi cum ar fi
motorizat;
(f) de obicei vorbeşte în exces;
Impulsivitate
(g) obişnuieşte să răspundă înainte de terminarea întrebării;
(h) are dificultăŃi în aşteptarea rândului;
(i) adesea îi întrerupe pe ceilalŃi, întrerupe conversaŃiile, intervine
în jocuri;
B. Simptomele care sunt identificate să fie prezente înainte de vârsta de
7 ani.
C. Unele simptome să fie prezente în două sau mai multe contexte (ex. la
şcoală [sau locul de muncă], şi acasă)
D. Simptomele trebuie să determine dificultăŃi de intensitate clinică în
funcŃionarea academică, socială sau la locul de muncă
E. Simptomele nu trebuie să fie datorate tulburărilor pervazive de
dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburări psihotice şi să nu poată fi
puse pe seama altor tulburări mintale (ex. tulburări afective, anxietate,
tulburare disociativă sau tulburare de personalitate)

44
Tipuri:
ADHD, tip combinat: dacă atât criteriile A1 cât şi A2 sunt prezente
ADHD, predominant Neatent: dacă criteriile specificate la A1 sunt
prezente, dar nu şi cele de la A2
ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dacă criteriile specificate la
A2 sunt prezente, dar nu şi cele de la A1

Notă: Pentru persoanele (în special adolescenŃi sau adulŃi) care au


simptome ce nu corespund în totalitate criteriilor, se va specifica „în
remisie parŃială”.

În formularea acestora, experŃii au pornit de la analiza riguroasă a literaturii de


specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediŃie a DSM este net superioară celorlalte
aducând următoarele argumente:
(1) itemii reŃinuŃi sunt extraşi, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament
existente şi prezintă o validitate adecvată în ceea ce priveşte diferenŃierea ADHD de
alte categorii (Spitzer et al., 1990);
(2) subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la bază analize factoriale şi validări de
construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele două dimensiuni identificate
în cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al.,
1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978);
(3) numărul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice
(Lahey et al., 1994); deşi DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990),
acestea nu au fost atât de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV;
(4) specificarea faptului că simptomele menŃionate trebuie să fie întâlnite în mai multe
medii (acasă, la şcoală, la locul de muncă);
(5) DSM-IV conceptualizează ADHD în termenii DSM-III cu excepŃia faptului că ADD-H
este ADHD, tipul predominant Neatent;
(6) specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu
doar ca număr, ci şi ca intensitate, interferând cu activitatea de zi cu zi a persoanei.
Altfel spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă
ocazional probleme de alocarea a resurselor atenŃionale, ci aceste deficite trebuie să
interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei
derulare.
Clasificarea DSM are la bază un model descriptiv şi reprezintă o clasificare a bolilor sau
o nosologie, însă nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este
Clasificarea InternaŃională a Bolilor elaborată de OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii (ICD-10,
1992).
Conform ICD-10, tulburarea este operaŃionalizată sub denumirea de tulburare
hiperkinetică (cod F90) şi poate lua următoarele forme:
• F90.0. Tulburare a activităŃii şi atenŃiei;
• F90.1. Tulburare hiperckinetică de cconduită;
• F90.8. Alte tulburări hiperkinetice;
• F90.9. Tulburare hiperckinetică nespecificată.
Cele două sisteme de diagnostic prezintă concordanŃă în mai multe privinŃe:
• PersistenŃa simptomelor timp de cel puŃin de şase luni;

45
• Problemele apar înaintea vârstei de şapte ani;
• Simptomele se manifestă în două sau mai multe arii de activitate (de exemplu la şcoală,
respectiv la locul de muncă şi acasă) sau (conform ICD-10) şi în alte locuri, în care copiii
pot fi observaŃi (de exemplu la controlul medical);
• Trebuie să existe indicii clare asupra funcŃionării sociale, şcolare sau profesionale
deficitare
O diferenŃă fundamentală între clasificarea DSM-IV şi ICD-10 constă în aceea că
ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburări care apar împreună, în timp
ce DSM-IV stabileşte criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care
îndeplineşte atât criteriile de tulburare hiperchinetică, precum şi cele de tulburare a
comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va
acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetică de conduită (F90.1), iar
conform DSM-IV două diagnostice separate.

Conform ICD-10, copiilor cu deficienŃă mentală cu o puternică hiperactivitate motrică


şi cu un pregnant comportament repetitiv şi stereotip li se pune diagnosticul de tulburare
hiperactivă cu deficit intelectual şi stereotipii motrice (F84.4). În DSM-IV nu este prevăzută o
astfel de categorie.

Din punct de vedere funcŃional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcŃionând
după principiul „top-down” (de sus în jos), aşa cum indică Figura 2.1. Analiza porneşte de
sus în jos şi are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele
categorii de tulburări. Ulterior, experŃii selectează un număr de simptome pentru a defini
tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mişcă mereu” sunt câteva exemple
de simptome pentru ADHD.
ABORDAREA „TOP-DOWN” A PSIHOPATOLOGIEI
PORNEŞTE DE LA CATEGORII

STABILEŞTE CRITERII

ADHD TC

INATENŢIE HIPERACTIV-IMPULSIV

Pare să nu asculte Se mişcă mereu Ameninţă

Dificultăţi în Nu poate sta aşezat Declanşează certuri


susţinerea atenţiei
Îi întrerupe pe ceilalţi Minte
:

Figura 2.1. Abordarea „Top-down” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după


Achenbach, 2001) (TC = tulburare de conduită)
Astfel pentru ca o persoană să poată fi diagnosticată – pe baza DSM - IV – cu ADHD

46
trebuie să prezinte minim şase simptome de inatenŃie sau hiperactivitate-impulsivitate care
sunt persistente în ultimele 6 luni şi au intensitate clinică. De asemenea este menŃionat faptul
că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în
mai multe contexte (ex. şcoală şi acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta
copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleaşi atât pentru un băiat de 14 ani cât
şi pentru o fată de 4 ani. În cazul adulŃilor, criteriile se păstrează, doar că ele includ şi analiza
mediului ocupaŃional.
Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte
simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu
specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv
dacă acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să
poată fi considerat că interferează cu funcŃionarea normală a persoanei. Astfel, cei care
realizează evaluarea pot să difere mult în privinŃa modului în care determină dacă un
simptom este prezent şi dacă acesta cauzează o deficienŃă „semnificativă clinic”.
Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menŃionate putem enumera câteva aspecte
referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente
când se discută despre ADHD (Barkley, 1998):
(1) Măsura în care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar în
privinŃa manifestărilor deficitul atenŃional cu celelalte tipuri, sau are o structură
aparte.
(2) Măsura în care ADHD - tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv (ADHD-H/I) este
unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor
ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995;
Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta
preşcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea
diagnosticat, iar la vârsta şcolară tipul ADHD-Combinat.
(3) Cum sunt analizate simptomele Ńinând cont de dezvoltarea ontogenetică. Cât de
relevante sunt acestea la vârste diferite şi cum se apreciază de înseamnă
„neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării?
(4) Măsura în care criteriile DSM Ńin cont de manifestările relativ diferite ale ADHD în
funcŃie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul,
1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este mai
mare la băieŃi comparativ cu fetele; dacă este aşa în ce măsură criteriile DSM-IV
pot Ńine cont de aceste diferenŃe?
(5) CerinŃa ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică dificultăŃi
deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este una
critică, iar în cazul diagnosticului la adulŃi este adesea dificil ca aceştia să îşi
reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea
vârstei de 7 ani.
Sumarizând, putem spune că paradigma DSM porneşte de la categorii diagnostice, iar
apoi stabileşte criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde
unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau
absent; dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate
spune că boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absenŃa
unui simptom; interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă şi fidelă, însă ele nu
sunt susŃinute întotdeauna de date psihometrice acceptabile.

47
2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea
dimensională a ADHD

O altă modalitate de a evalua este aceea de a analiza modul în care se combină


sistematic, în eşantioane largi din populaŃie unele probleme şi apoi de a forma clase,
categorii nosologice sau sindroame pe baza acestor asocieri. Acesta este principiul care stă
la baza paradigmei de evaluare bazată pe date empirice (EBE).
În cazul psihopatologiei copilului, această paradigmă a fost prima dată propusă explicit
în anul 1978 de către Thomas Achenbach. Este important de menŃionat faptul că această
conceptualizare nu este una cauzală, identificarea unor sindroame, nu presupune că ştim
deja care este cauza acestora, sau că avem teorii despre ele; o dată evidenŃiate însă,
putem să trecem la căutarea factorilor etiologici sau a celor mai adecvate teorii (Figura 2.2).

ABORDAREA „BOTTOM-UP” A PSIHOPATOLOGIEI

PROBLEME COMPORTAMENT TULBURĂRI DE

ATENŢIONALE AGRESIV CONDUITĂ

Nu se poate Nu poate Instigă Provoacă Minte Fură

concentra sta aşezat ceartă

SINDROAMELE SUNT DERIVATE STATISTIC

PE BAZA ASOCIERII PROBLEMELOR

PORNEŞTE DE LA PROBLEME

Figura 2.2. Abordarea „Bottom-up” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după


Achenbach, 2001)

Se poate observa că acest tip de abordare este unul de jos în sus (engl., „bottom-
up”) în sensul că analiza se realizează de la bază spre vârf; mai precis sunt investigate
iniŃial problemele cu care se confruntă copilul, apoi modul în care acestea se grupează şi
apoi se ajunge la sindroame.
Itemii, care reflectă problemele, formează scalele de evaluare pe baza cărora
subiectul sau aparŃinătorii acestuia apreciază măsura în care aceste probleme sunt
prezente. Pentru a identifica măsura în care problemele tind să se grupeze, sunt evaluate
eşantioane largi de persoane şi apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate

48
grupe sau sindroame•; acestea sunt descriptive şi ne informează despre prezenŃa simultană
a diferitelor simptome. RaŃiunea pentru care unele probleme tind să apară simultan poate fi
una preponderent genetică, sau poate fi datorată unor evenimente stresante, sau a unor
carenŃe ale mediului. Unele sindroame pot să reflecte tulburări, iar altele pot exprima
trăsături sau stări, reacŃii ca modele de adaptare situaŃională.
Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct în rândul
categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistică a evaluărilor pe baza scalelor a
determinat existenŃa unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenŃionale, analog
categoriei ADHD din DSM şi care corelează semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza
statistică a sindromului de probleme atenŃionale, în cazul evaluărilor realizate de educatori a
determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate în DSM sub
eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995).
În afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empirică propune o
serie de sindroame care nu se regăsesc în DSM, respectiv o altă categorie de sindroame
care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, însă DSM-ul le combină.
Comportamentele agresive şi delicvente au fost găsite ca fiind separate în majoritatea
studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate
acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate într-unul singur în clasificarea DSM-IV,
în cadrul tulburărilor de conduită (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca având CD pe
baza problemelor de agresivitate sau a celor relaŃionate cu delicvenŃa, însă DSM-IV nu face
nici o distincŃie între ele, chiar dacă empiric sunt diferite. Mai mult, existenŃa unei corelaŃii
între cele două tipuri de tulburări a determinat accentuarea studiilor legate de co-
morbiditate, încercând să abordeze problema din perspective diverse, însă era poate util
realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice şi doar apoi analiza co-morbidităŃii.
Componente ale unei evaluări bazate pe date empirice
Achenbach (1995) propune următoarele componente ale unei evaluări bazate pe
date empirice:
(1)
Utilizează proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le
percep diferiŃi evaluatori, pe baza unor eşantioane largi dintr-o populaŃie.
(2) Datele obŃinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri între
problemele identificate.
(3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificării modului în care se asociază
problemele.
(4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de
evaluare.
(5) Constructele sunt definite operaŃional în termenii unor scoruri standard
determinate pentru fiecare sursă de informaŃie.
(6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanŃilor şi a
surselor de evaluare.
(7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza aceloraşi proceduri care au fost utilizate în
derivarea şi operaŃionalizarea constructelor.
Evaluarea bazată pe date empirice recurge la un demers psihometric atât în
conturarea cadrului conceptual cât şi a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care
asumă apriori faptul că psihopatologia este conceptualizată în categorii cu limite clar
stabilite, abordarea bazată pe date empirice priveşte măsurarea caracteristicilor


Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior

49
comportamentale şi emoŃionale ca un pas esenŃial în determinarea a ce trebuie considerat
patologic, a modalităŃii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum şi a modului în
care cineva poate fi considerat ca având o tulburare (Achenbach, 1995). Măsurarea în acest
caz implică cuantificarea variaŃiilor care apar în cadrul unui fenomen.
Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate atât în
contexte clinice cât şi de cercetare. Brown şi Achenbach (1995) identifică mai mult de 75 de
domenii în care a fost utilizată această paradigmă. Utilizarea aceloraşi proceduri
standardizate în domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.

2.4. Model de psihodiagnostic şi evaluare clinică a ADHD

Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic şi evaluare


clinică a ADHD prezentat în continuare vizează (David, 2006):

• Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD (identificarea criteriilor diagnostice şi diagnostic diferenŃial);
• Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese anterior pentru a înŃelege
mai bine dinamica fiecărui individ respectiv implicaŃiile pentru intervenŃie, dincolo de
categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic.
Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD vizează:
1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate ştiinŃific a criteriilor
diagnostice stipulate în sistemele de clasificare. Acest lucru impune:
a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele
centrale, specifice şi persiste ale unei tulburări. În cazul ADHD acestea sunt:
inatenŃie, impulsivitate, hiperactivitate;
b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei
tulburări au aceeaşi etiologie ca şi cele primare, însă nu sunt definitorii pentru
tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul
agresiv, însă agresivitatea nu este o caracteristică definitorie (simptom primar
în ADHD).
c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt
consecinŃe ale simptomelor primare şi a celor asociate; în ADHD aceste ar fi:
problemele de integrare socială, dificultăŃi de adaptare şcolară, etc.
2. Diagnosticul diferenŃial; ADHD trebuie delimitată de următoarele condiŃii şi tablouri
clinice (Doepfner şi colab., 2000b):
1. Paternuri comportamentale specifice vârstei la copiii activi. În special în
copilăria mică poate fi dificil de diferenŃiat între simptomele tulburării
hiperchinetice şi paternu-rile comportamentale specifice vârstei (de exemplu
plimbatul prin încăpere, gălăgia).
2. Simptome hiperchinetice în cazul suprasolicitării şcolare. Simptome de
inatenŃie se înregistrează deseori la copiii care frecventează o şcoală ce nu
corespunde abilităŃilor intelectuale pe care le au.
3. Simptome hiperchinetice în cazul stimulării şcolare insuficiente. În cadrul
orelor de curs, poate apărea neatenŃia şi la copiii cu abilităŃi intelectuale ridicate

50
în cazul unui mediu şcolar nestimulativ.
4. Simptome hiperchinetice în cazul deficienŃei mentale. Simptome de deficite
atenŃionale, dar şi de agitaŃie crescută şi impulsivitate se întâlnesc în general la
copiii cu retard mental. În principiu şi aceşti copii se pot diagnostica cu tulburare
hiperchinetică când simptomele sunt mai pregnante decât s-ar putea aştepta pe
baza retardului mental sau a deficienŃei mentale.
5. Simptome hiperchinetice ca şi consecinŃă a condiŃiilor psihosociale
deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezintă dificultăŃi în
comportamentul direcŃionat. În orice caz, aceste simptome se atenuează relativ
repede atunci când copilul trăieşte pentru o perioadă mai mare de timp într-un
mediu bine structurat.
6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburări de
comportament de tip opozant se pot împotrivi realizării anumitor sarcini sau lecŃii
care presupun efort şi atenŃie din partea lor, deoarece nu se conformează
solicitărilor celorlalŃi. Comportamentele de evitare a realizării temelor şcolare în
cazul copiilor cu tulburări de comportament de tip opozant sunt greu de
diferenŃiat de simptomele asemănătoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv
hiperchinetică. Diagnosticul diferenŃial este îngreunat şi de faptul că alături de
tulburarea hiperchinetică se dezvoltă în plan secundar paternuri
comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburări de comportament
de tip opozant nu manifestă celelalte simptome tipice deficitului atenŃional şi
agitaŃiei motorii pregnante.
7. ExcitaŃie psihomotorie şi tulburări de concentrare în cazul tulburărilor
afective şi a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferenŃiat de
hiperactivitate şi de tulburările de atenŃie din cadrul unei tulburări hiperchinetice.
DiferenŃierea poate fi realizată Ńinând cont de evoluŃie: tulburările hiperchinetice
au o evoluŃie continuă cu debut la vârsta preşcolară, iar tulburările afective apar
în general mai târziu şi au o evoluŃie mai fluctuantă.
8. Dacă simptomele de inatenŃie încep să se manifeste după vârsta de 7 ani şi
tulburarea nu evoluează relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare
hiperchinetică, ci mai degrabă de o tulburare afectivă, de una anxioasă,
disociativă, de personalitate sau de o tulburare indusă medicamentos (de
exemplu prin bronhospasmolitice).

Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizează prin procesul de evaluare clinică în


care se utilizează metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologică
sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamentală, testele psihologice; procesul de
evaluare se finalizează cu redactarea raportului psihologic.

Pentru un diagnostic şi o evaluare clinică validate ştiinŃific nu ne interesează decât


acele probe psihologice care măsoară factori psihologici care în literatura de specialitate au
fost identificaŃi ca făcând parte din relaŃia tablou clinic/sănătate pozitivă – mecanism
etiopatogenetic/de sanogeneză (David, 2006).

3. Interviul clinic

Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau
ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice.

Interviul clinic în ADHD implică atât părinŃii cât şi copilul, iar ideal şi educatoarea/

51
învăŃătoarea sau dirigintele; informaŃiile obŃinute astfel din surse multiple pot fi comparate şi
integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului.

Interviul clinic urmăreşte următoarele aspecte (Iftene, 2008):


• Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului şi manierei de debut şi a
evoluŃiei problemelor;
• Identificarea antecedentelor personale ale copilului şi antecedentele heredo-
colaterale:
- CâŃi membri din familie sunt afectaŃi - relevant pentru determinismul genetic;
- Istoricul sarcinii şi al naşterii (creşterea fetală, toxemia, sângerări sau infecŃii
severe în timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mamă, alte boli
materne sau traumatisme, starea de nutriŃie a mamei), consumul de
medicamente, tutun, alcool sau droguri la mamă, vârsta gestaŃională,
complicaŃiile la naştere, greutatea copilului la naştere;
- Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, ataşament, problemele
de alimentaŃie şi somn);
- InformaŃii legate de temperamentul copilului;
- Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri,
tratamentele urmate (în special anticonvulsivante, antihistaminice,
simpaticomimetice, steroizi), iar dacă este adolescent, istoricul de psihoze
este important.
• InformaŃii despre climatul familiei (conflicte între părinŃi, mediu ostil familial,
carenŃe afective, educative, stil parental etc.).

3.1. Tipuri de interviuri clinice

În funcŃie de gradul de structurare a întrebărilor, interviurile pot fi: libere, semi-


structurate sau structurate.
Interviul clinic liber este orientat spre subiect şi are la bază întrebări care să
verifice prezenŃa sau absenŃa unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară.
În cazul adulŃilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview
Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescenŃilor există interviul numit DISC
(Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic
Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenŃei
simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile
copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu
date obŃinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al,
1995), s-a evidenŃiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, şi că
adesea copiii nu înŃeleg natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul
apariŃiei şi duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995).
Interviurile clinice semistucturate şi cele structurate sunt orientate spre date şi
constituie o alternativă la cele orientate spre subiect. Ele au la bază protocoale structurate,
care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a înŃeles natura întrebărilor;
(2) informaŃii relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea severităŃii fiecărui simptom
pe baza unui protocol specificat.
Interviurile clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utiliza

52
judecata clinică pentru a decide prezenŃa sau absenŃa unui simptom. Este important de
menŃionat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste
criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispoziŃie
afectivă depresivă (tristeŃe) evidentă, criteriul tristeŃe va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el
sau ea neagă că s-ar simŃi trist/ă.

Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără


a avea un training clinic deoarece structura şi succesiunea întrebărilor este una fixă
(exactă), evaluatorul neavând permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt
utilizate în principal în studii care necesită diagnostic clinic la un număr mare de subiecŃi (ex.
studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai scăzut dacă evaluarea se
realizează de către persoane care nu au o formare clinică.

Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate faŃă de cele structurate Ńine
de faptul că evaluatorul poate să audă un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el
consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe când
interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta înseamnă că ele
vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, şi prea mulŃi falşi pozitivi. În cadrul
unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele
care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare
semnificativă. MulŃi copii se pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că
aceştia nu prezintă o problemă.

Cele mai frecvent întâlnite interviuri clinice în diagnosticul tulburărilor copilului şi


adolescentului sunt sumarizate în tabelul 3.1:

Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate în diagnosticul tulburărilor copilului şi adolescentului

Interviu Tip Durata Vârsta Surse


aplicării
KID-SCID Semistructurat 1-2 ore 6-18 Părinte şi copil
(Matzner et. al., ani
2007)
SCICA Semistructurat 1-1.5 ore 6-18 Părinte şi copil
(McConaughy ani
& Achenbach,
2001)
DISC- Semistructurat 1-2 ore 6-17 Părinte şi copil
IV(Shaffer et ani
al., 2000)
CAPA (Angold Semistructurat 40 de 6-17 Părinte şi copil
et al., 1995) minute ani
ADIS-IV Semistructurat 3 ore 7-17 Părinte şi copil
(Brown, Di ani intervievaŃi
Nardo, & separat
Barlow, 1994)
DICA-IV (Reich Semistructurat 1-2 ore 6-18 Părinte şi copil
et.al., 1997) ani

KSADS-IV Semistructurat 1,5 ore 6-18 Părinte şi copil


(geller et. al., ani intervievaŃi

53
1991) separat
ISCA (Kovacs, Semistructurat 45 minute 8-17 Părinte şi copil
1997) – 2.5 ore ani intervievaŃi
separat

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)


(Matzner et. al., 2007) a fost adaptat în limba română; coordonarea acestui proces s-a
realizat de către David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil în limba română. Mai multe
detalii despre acest lucru se găsesc la adresa www.rtscluj.ro.

3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-


SCID)
Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)
(Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera
diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Având la bază versiunea pentru adulŃi a SCID, KID-
SCID este împărŃit în mai multe module, fiecare modul evaluând o anumită clasă de
tulburări., acestea fiind: Tulburările de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective şi
Psihotice, Tulburările Afective şi Psihotice, Tulburările Anxioase, Tulburările în Legătură cu
Alcoolul şi SubstanŃele şi Tulburările de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi
administrat de către clinicieni specializaŃi în sănătate mintală şi permite diagnosticarea unor
tulburări psihiatrice generale şi pediatrice în conformitate cu Manualul de Diagnostic şi
Statistică, ediŃia a IV-a.

3.2.1. Recomandări privind utilizarea KID-SCID


Prezentăm în continuare câteva recomandări de care evaluatorii trebuie să Ńină cont
în administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007):

• Instrumentul este un suport în realizarea unei evaluări clinice obişnuite. Există


pericolul de a cădea în capcana tratării KID-SCID ca pe un chestionar, codând pur şi simplu
răspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. Întrebările amorsă constituie doar direcŃii
generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. În realitate evaluatorul nu pune
întrebări, ci stabileşte dacă sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui întotdeauna să se
oprească şi să citească mai întâi coloana centrală pentru a înŃelege ce trebuie să afle, iar
apoi să abordeze întrebările amorsă din acea perspectivă.
• Tabelul de codare/evaluare arată astfel:

? 1 2 3

COP

PAR

ALT

54
OPT

„?” înseamnă „informaŃie insuficientă”, „1” înseamnă „fals”, „2” înseamnă „sub prag”
(acordaŃi atenŃie acestei rubrici; majoritatea situaŃiilor de fidelitate scăzută apar atunci când
un pacient este cu puŃin sub sau puŃin deasupra limitei), iar 3 înseamnă „adevărat cu
siguranŃă”. Mai precis:

Rândul „COP” din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, şi include toate
sursele de informaŃie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aşa cum am arătat mai sus,
observaŃiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani în sus, un copil poate răspunde de
obicei la întrebările amorsă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vă veŃi baza mai mult pe
observaŃii pentru a stabili satisfacerea criteriilor.

Rândul „PAR” este pentru interviul cu părintele. Din nou, bazaŃi-vă pe


judecata/discernământul clinic, nu doar pe un „da” sau „nu” din partea părintelui. Mai ales în
cazul copiilor mici, este recomandabil să intervievaŃi părintele şi copilul împreună. PuneŃi
întrebări părintelui şi codaŃi pe linia „PAR”, în timp ce observaŃi copilul şi codaŃi pe linia
„COP”.

„ALT” se referă la TOATE celelalte sursele de informaŃie, ca de exemplu, fişe medicale


vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc.

La rubrica „OPT” clinicianul sintetizează toată informaŃia adunată. Dacă apar contradicŃii,
rămâne la latitudinea acestuia să decidă în ce măsură copilul satisface cu adevărat criteriile.
Exact ca în orice interviu clinic obişnuit? Deoarece nimeni nu deŃine un algoritm pentru a
combina informaŃiile obŃinute de la părinŃi, profesori şi copil, acest lucru depinde de
dumneavoastră. łineŃi minte că atât părinŃii cât şi profesorii identifică aproximativ 10% dintre
copii ca având probleme, dar este vorba de două eşantioane de 10% diferite! Fără
suprapuneri! Rubrica „optim” este cea care se utilizează pentru a stabili dacă pacientul
prezintă tulburarea.

• ÎncercaŃi să realizaŃi un interviu cât mai natural posibil. Citirea întrebărilor


amorsă într-un mod rigid ca şi cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. UtilizaŃi
SecŃiunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoaşte copilul mai bine, astfel că şi încercaŃi să
o parcurge ca pe o simplă discuŃie. Nu puneŃi o întrebare al cărei răspuns îl ştiŃi deja.
Adesea părintele sau copilul vă va oferi şi alte informaŃii atunci când răspunde la o întrebare
(de ex., la întrebările despre coşmaruri răspunde că nu doarme bine). De asemenea, în
cazul întrebării pentru OpoziŃionismului Provocator privind blamarea celorlalŃi, copilul poate
oferi singur informaŃia că nu minte niciodată. Prin urmare, nu va mai fi nevoie să puneŃi
întrebarea referitoare la minciună din secŃiunea pentru Tulburarea de Conduită.
• AcordaŃi o atenŃie deosebită instrucŃiunilor din subsolul rubricii de codare.
Dacă obŃineŃi un „1” într-un punct cheie, puteŃi sări peste restul modulului. La începutul
anumitor module se poate bifa „nu” şi trece peste modul în întregime. Modulul referitor la
consumul de substanŃe / alcool (G) reclamă, de asemenea, o atenŃie deosebită. Codarea
se face diferit, fiind prezentată la capăt. Această secŃiune este complicată, iar clinicianul
trebuie să se asigure că ştie ce face.

Deşi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se întâmplă rar ca un interviu să dureze
mai mult de şaizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uşor de tolerat de către

55
copii. Întrebările sunt naturale şi există posibilitatea de a sări peste unele secŃiuni pentru a
scurta lungimea interviului. De exemplu, dacă un copil neagă orice consum de substanŃe
sau alcool, aceste secŃiuni sunt complet ignorate.

3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID


În procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina
dacă fidelitatea interevaluatori e adecvată. Ca prelucrare statistică pentru fidelitate s-a
folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelentă în cazul modulului
Comportament Disruptiv, obŃinându-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea
OpoziŃionismului Provocator şi Tulburarea de Conduită, respectiv de 1.0 pentru ADHD.

În cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelităŃii test-retest
pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv şi Anxietate într-o populaŃie clinică.
(Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obŃinut următorii coeficienŃi
kappa:

• Tulburări de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate şi Deficit


AtenŃional: 0.84; Tulburarea de conduită: 0.84; Tulburarea OpoziŃionismului
Provocator: 0.63.
• Tulburări anxioase: Fobie Socială: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, şi
Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44.
Pe baza datelor existe, putem spune că acest instrument poate fi utilizat în practica
clinică

4. Scalele de evaluare comportamentală

Scalele de evaluare comportamentală constituie instrumentul necesar în orice


proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important în
construirea clasificărilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De
asemenea ele au reprezentat multă vreme modalitatea de a analiza relaŃia dintre diferite
corelate academice şi problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989,
Frentz, Gresham & Elliot, 1991).
Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamentală (SEC) sunt
utilizate în principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei intervenŃii;
c) de asemenea, o serie de studii menŃionează utilitatea practică a acestor instrumente pe
baza faptului că adesea, cea mai rapidă reacŃie pe care o poate avea un psiholog şcolar sau
clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerinŃei unui
educator sau părinte de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); în această
situaŃie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiză a cazului.
McConaughy & Skiba (1993) identifică încă două avantaje ale utilizării scalelor: a)
majoritatea cuprind un număr substanŃial de itemi care acoperă o arie largă de probleme
potenŃial relevante şi astfel extind contextul înŃelegerii cazului; b) agregarea itemilor în scale
derivate empiric facilitează adesea evaluarea şi analiza sindroamelor care tind să fie co-
morbide.
Frecventa utilizare a acestor instrumente are la bază următoarele argumente:
a) standardizarea – formatul de prezentare al itemilor este unul standard, şi permite

56
astfel compararea comportamentelor diferiŃilor copii;
b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate şi validitate care atestă valoarea lor
psihometrică;
c) oferă norme bazate pe eşantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate
performanŃele unei persoane evaluate;
d) au un format similar pentru diferiŃi evaluatori – părinŃi, educatori – astfel se poate
realiza comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii;
e) economia – sunt uşor de completat de părinŃi sau educatori;
În afara avantajelor prezentate anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le
avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale:
• SEC constituie măsuri ale funcŃionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt
descriptive, nu oferă informaŃii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate;
• SEC reflectă percepŃii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale
acestora. Deoarece aceste scale cer diferiŃilor evaluatori să prezinte măsura în care
apare un anumit comportament, cel mai adesea aşteptările lor, percepŃia despre o
anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăŃi pot influenŃa modul în care
comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaŃiile cu aceste scale trebuie
preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi
distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaŃii din alte surse de evaluare.

4.1. Caracteristici ale SEC

Calitatea unei scale de evaluare are la bază mai multe caracteristici pe care le vom
discuta în continuare. La o primă vedere, cele mai multe SEC oferă o impresie de simplitate
datorită în principal uşurinŃei cu care ele pot fi administrate şi cotate. În termenii
caracteristicilor psihometrice şi a interpretării rezultatelor SEC sunt instrumente complexe;
astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea şi fidelitatea care sunt analizate în
cadrul instrumentelor de evaluare cognitivă trebuie prezentate şi în cazul SEC. Vom discuta
în continuare câteva aspecte fundamentale care trebuie avute în vedere atunci când
utilizăm SEC.
Analiza modului în care evaluatorii interpretează frecvenŃa unui comportament. Dacă
analizăm unul dintre comportamentele incluse într-o SEC, de ex. Nu respectă regulile, un
elev poate să aibă acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dată pe zi; cei doi elevi se
comportă diferit, însă un educator , atunci când i se cere să evalueze acest comportament
pe o scală de la 0 la 2 (0=niciodată, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua
ambii elevi ca având 1. Un al treilea elev care manifestă acest comportament de 6 ori pe zi
va fi evaluat cu 2, educatorul considerând comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate
spune că precizia evaluării cu SEC nu este exactă, este mai degrabă relativă, iar ea trebuie
susŃinută de metode mai directe. Astfel, unele SEC explică semnificaŃia valorilor de pe
scală. De exemplu, 0 poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe săptămână, 1
poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate însemna apariŃia
comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi.

57
Evaluările comportamentale sunt judecăŃi care pot fi influenŃate de mediu sau de
standardele comportamentale ale celui care realizează evaluarea. Este cunoscut faptul că
anumite comportamente se pot manifesta diferit în funcŃie de mediul în care se găseşte
individul. Această variabilitate individuală accentuează rolul pe care îl ar mediul în
determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercetători să caracterizeze
diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, şi deci ele nu constituie
trăsături (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaugă influenŃei
mediului constituie standardele de comportament pe care le consideră importante cei care
realizează evaluarea. Dat fiind faptul că evaluările pe baza SEC pot fi rezultatul diferenŃelor
situaŃionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizează
evaluarea, este recomandată întotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. părinŃi,
educatori) respectiv evaluarea comportamentului în mai multe contexte (ex. acasă, şcoală).
CorelaŃia între evaluările făcute de evaluatori diferiŃi asupra comportamentului
aceluiaşi copil poate fi adesea moderată (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare
datorită influenŃei a) faptului că o serie dintre comportamentele considerate problematice
sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de măsurare, mai precis orice
măsurare a unui comportament nu este perfectă, are o eroare asociată; c) tipului de
evaluare utilizat - majoritatea SEC vizează frecvenŃe ale unui comportament, însă adesea
sunt importante în afara frecvenŃei şi durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui
acord perfect între diferiŃi evaluatori nu trebuie a fi considerată o limită a utilizării SEC, ci mai
degrabă o recomandare în a utiliza evaluări complementare tocmai pentru a surprinde
variabilitatea comportamentală.
Modul de exprimare a trăsăturilor unei persoane este dependent de factori diverşi,
însă sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabilă demnă de luat în seamă. Cercetările
care analizează competenŃa socială a unui copil sau funcŃionarea sa social-emoŃională au
identificat că o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul
de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial şi sexul pot influenŃa modul în care diferiŃi
evaluatori apreciază frecvenŃa unor comportamente în SEC (Halle, 1985; Hops & Finch,
1985). Dintre toate aceste variabile însă, sexul persoanei evaluate este cel care apare
sistematic ca variabilă moderatoare; din această cauză interpretarea performanŃelor la SEC
trebuie să aibă norme care să Ńină cont de sexul persoanei evaluate.

4.2. Standarde de evaluare ale SEC

Calitatea unui instrument de evaluare psihologică depinde de mai multe


caracteristici. Pornind de la standardele impuse de AsociaŃia Psihologilor Americani (APA)
precum şi de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990;
Wilson & Bullock, 1989) vom discuta în continuare principalele caracteristici pe care trebuie
să le îndeplinească un instrument (în particular SEC), şi anume: a) fidelitatea; b) validitatea;
c) utilitatea.
Fidelitatea unui instrument reprezintă în sens larg gradul în care acesta este lipsit
de erori de măsură (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizată pe baza
coeficienŃilor de corelaŃie.
ConsistenŃa internă se referă la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia

58
este necesară pentru SEC derivate teoretic, dar nu şi pentru cele derivate empiric aşa cum
sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenŃei interne pentru SEC mai
mare decât 0.90 este considerată excelentă (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare
cuprinsă între 0.80 şi 0.90 poate fi considerată satisfăcătoare.
În cazul analizei fidelităŃii test - retest ne interesează stabilitatea în timp a unei
măsurători. Altfel spus se analizează modul în care corelează performanŃele la o SEC
obŃinute la două evaluări diferite şi reprezintă una dintre elementele de bază ale calităŃii unei
SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o
SEC, indicând o bună stabilitate în timp a măsurătorilor, iar un coeficient de fidelitate test-
retest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni.
CorelaŃia interevaluatori se referă la consistenŃa evaluărilor realizate de mai mulŃi
evaluatori, acest aspect al fidelităŃii putând varia între 0.25 şi 0.75 în funcŃie de contextul în
care este evaluat comportamentul respectiv în funcŃie de percepŃia persoanei care
realizează evaluarea.
Validitatea este definită ca fiind calitatea inferenŃelor pe care le putem realiza pe
baza performanŃelor obŃinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea,
în cazul SEC sunt analizate următoarele aspecte ale validităŃii:
• Validitatea de conŃinut este analizată cel mai adesea pe baza analizei de către
experŃi a semnificaŃiei itemilor care alcătuiesc o SEC.
• Validitatea de construct este analizată cel mai adesea pe baza analizei
factoriale.
• Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validităŃii predictive respectiv a
validităŃii concurente. Prima exprimă măsura în care pe baza performanŃei la o
SEC se pot realiza predicŃii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua
reflectă măsura în care rezultatele la SEC (predictor) corelează cu rezultatele la
un criteriu, atât predictorul cât şi criteriul fiind măsuraŃi concomitent.
Utilitatea se referă cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt
analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completării ei, nivelul de dezvoltare al
abilităŃilor lingvistice pe care trebuie să le posede un evaluator pentru a putea completa
scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare şi interpretare a
rezultatelor la scală.
Pentru a atinge parametri adecvaŃi prezentaŃi anterior, evaluarea psihopatologiei
copilului şi implicit a ADHD trebuie să utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care să se
bazeze pe date normative relevante; (3). Care să poată permite compararea rezultatelor din
surse multiple.

4.3. Problematica surselor de evaluare

Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părinŃii, educatorii sau


autoevaluările (în cazul adolescenŃilor) au avantajul că oferă informaŃii despre aceleaşi
comportamente, însă analizate în contexte diferite. Cu toate acestea, datorită acestei
variabilităŃi a condiŃiilor în care diverşi evaluatori cunosc copilul, adesea evaluările acestora
nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987).

59
Rolul părinŃilor în evaluarea ADHD
Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii şi
tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoŃionale sau de
dezvoltare.
Copiii reprezintă cel mai larg segment din populaŃie cu risc ridicat pentru dezvoltarea
unor probleme emoŃionale şi comportamentale. Principale argumente care susŃin acest fapt
sunt următoarele:
1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor
copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare şi devin problematice când
persistă mai mult decât este de aşteptat. (ex. insomniile devin tulburări de somn,
activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal,
1988; Ronen, 1997).
2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide
din punct de vedere motric, emoŃional şi al abilităŃilor cognitive. Această instabilitate
poate sta la baza tulburărilor comportamentale şi emoŃionale ale copilului (ex.
Tulburările de dispoziŃie şi furia în adolescenŃă).
3. DependenŃa şi vulnerabilitatea copilului faŃă de persoana care-l îngrijeşte.
AdiŃional, dorinŃa de manifestare a independenŃei (în copilărie) duce la necesitatea
intervenŃiei datorită dificultăŃilor de interacŃiune şi relaŃionare pe care le au copiii, în
special cu adulŃii. Această situaŃie devine mai acută când aceeaşi adulŃi care ar
trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres. Pornind de la
faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru
persistenŃa lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu şi intervenŃia
precoce devin esenŃiale.
O sursă importantă de informaŃii o reprezintă părinŃii copilului care trebuie implicaŃi
de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinŃii au un rol important în
evaluarea copilului deoarece ei :
1. Realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a
dispoziŃiilor, preferinŃelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum şi relaŃia cu
prietenii.
2. Cunosc reacŃiile copilului faŃă de o serie de persoane şi evenimente.
3. Au competenŃa de a descrie copilul psihologului şcolii, medicului, profesorilor sau
altor persoane cu care lucrează copilul.
Prin urmare părinŃii pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care
trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un
program de intervenŃie timpurie din Marea Britanie pentru părinŃii copiilor cu probleme
speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea
informaŃiilor obŃinute de la părinŃi poate fi comparată cu datele de la specialişti (dacă
urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinŃilor în mediul
familiar poate duce la creşterea calităŃii elaborării profilului psihologic al copilului (Iftene,
2003).

Rolul educatorilor în evaluarea ADHD

60
Una dintre sursele de informaŃii în evaluarea ADHD o constituie investigarea
mediului şcolar1. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie
transsituaŃionale, profesorii constituie o sursă de informaŃie relevantă, iar aceştia pot oferi
informaŃii utile în diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham &
Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la bază
următoarele:
a). Copiii stau la grădiniŃă şi apoi la şcoală în medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe
săptămână, 36 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore pe care
educatorii îl au la dispoziŃie pentru a cunoaşte copilul observăm că este vorba de un
interval de timp semnificativ.
b). De asemenea, avantajul educatorilor în evaluarea copiilor, în comparaŃie cu
părinŃii este acela că primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil
cu cele ale altor copii de aceeaşi vârstă şi gender.
c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de
7, 8 ani, o dată cu integrarea copilului la şcoală este acela că aici se confruntă cu
sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar educatorii pot evalua
calitatea alocării acestora în mod eficient (Campbell, 1985).
d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul în situaŃii diverse –
sarcini structurate, joc liber, în interacŃiune cu colegii, toate aceste constituind situaŃii
naturale de manifestare a comportamentului
Într-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul că o treime din timpul
profesorilor este alocat evaluării elevilor; iar 50% activitatea psihologilor şcolari este saturată
în evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza
acestor date se poate observa faptul că educatorii sunt implicaŃi consecvent în proceduri de
evaluare, astfel ei pot constitui o sursă relevantă de date despre comportamentul copiilor.
Este important să menŃionăm faptul că evaluările realizate de educatori trebuie
integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă şi alte informaŃii despre funcŃionarea
copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazându-ne pe datele oferite de
educatori. Se ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaŃi, sau cei care nu se supun regulilor
pot fi adesea evaluaŃi de educatori ca hiperactivi sau neatenŃi (Schachar, Sandberg &
Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evaluărilor realizate de educatori sunt coroborate
cu informaŃii obŃinute din alte surse.
În concluzie, putem spune că o combinare a surselor de evaluare este necesară în
cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât
acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne
interesează atunci când realizăm această coroborare a datelor provenite din diverse surse
este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care
se manifestă, chiar dacă prezintă modalităŃi diferite de manifestare.

1
Când vorbim de mediul şcolar ne referim aici atât la grădiniŃă cât şi la şcoală

61
4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamentală

În funcŃie de domeniile pe care le evaluează, literatura de specialitate oferă în


general două tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamentală globale,
respectiv scale de evaluare comportamentală specifice.
SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple;
ele sunt utile pentru a restrânge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea
copilul. Dacă ne confruntăm cu un caz despre care nu avem informaŃii iniŃiale, utilizarea unei
SEC globale, va restrânge de la început ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul
că includ itemi variaŃi, ele pot fi utilizate atunci când dorim evaluarea comorbidităŃii unor
probleme.
SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice;
ele vizează în general unul sau două sindroame. Utilitatea acestor scale rezidă în faptul că
realizează o evaluare mai detaliată a problemelor adresate, oferind mai multe informaŃii
despre dificultăŃile specifice pe care le are o persoană.
Miles (2000) indică faptul că scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai
utilizate instrumente de evaluare în ADHD. Ele sunt o parte vitală a evaluării ADHD,
deoarece oferă date normative despre nivelul simptomatologiei în contexte multiple (ex.
acasă, la şcoală).
Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am
identificat existenŃa următoarelor instrumente:
a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani)
b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani)
c. Chestionarul Swanson, Nolan şi Pelham - SNAP– IV (Swanson, 1992) (5-11
ani)
d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani)
e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) – (7-12 ani)
f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) – ADHD RS-IV (5-18 ani)
g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani)
h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani)
i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani)
j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani)
k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani)
Toate aceste scale au informaŃii legate de proprietăŃile lor psihometrice precum şi
norme pentru diferite populaŃii. Deoarece în limba română nu există studii care să realizeze
o adaptare a unor scale de evaluare comportamentală a ADHD, instrumente necesare în
procesul de evaluare, vom prezenta în continuare două scale de evaluare comportamentală
adaptare de noi pe populaŃia românească:
a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001);
b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997)
OpŃiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza următoarelor

62
argumente:
a. să prezinte indicatori psihometrici adecvaŃi;
b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale în
procesul de evaluare a ADHD;
c. să fie recent publicate;
d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite;
e. să fie economice în privinŃa timpului de aplicare sau a informaŃiilor obŃinute
privind diagnosticul (ex. să ofere pe baza aceloraşi informaŃii date despre co-
morbiditate).

Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât şi chestionarul ADHD-IV,
DuPaul (DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt
scale globale care evaluează şi alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza
comorbidităŃii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar
ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.

SUMAR
Deficitiul de atenŃie şi hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent
diagnosticată la copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de
evaluare, diagnostic şi intervenŃie. Elementul esenŃial al diagnosticului este dat de
colaborarea între specialist, părinte şi educator / profesor, astfel încât să poată fi surprinse
caracteristicile esenŃiale ale copilului şi medii diferite şi în situaŃii diferite.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Deficitele clinice în ADHD sunt:

a. hiperactivitate

b. anxietate

c. impulsivitate

d. neatenŃie

2. În ce perioadă sporesc în mod brusc problemele copiilor cu ADHD:

a. adolescenŃă

b. vâsta şcolară mică

c. vârsta preşcolară

d. vârsta şcolară medie

63
TEMĂ:

RealizaŃi o analiză teoretică a principalelor probleme de adaptare şcolară a copiilor


cu ADHD.

BIBLIOGRAFIE:

Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari
de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.

Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăŃânat. Editura ASCR, Cluj Napoca.

Ellis, A., Bernard, M. (2007). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile


copilului si adolescentului. Teorie, cercetare, practica. Editura RTS, Cluj Napoca.

Modulul 3

COMPORTAMENTUL ALIMENTAR LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele tulburări de comportament alimentar şi


alimentare la copii.

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie
• CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria târzie şi în adolescenŃă.
• 64
STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3

Tulburări de alimentare
Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării
Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil
Anorexia Infantilă
Aversiunea la Alimente
Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală
Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale
tractului gastro-intestinal

DSM-IV-TR

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR


Pica
RuminaŃia
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR


Anorexia nervoasă
Bulimia nervoasă

DC:0-3

Tulburări de alimentare

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenŃia la diferite vârste, ar


trebui luat în considerare atunci când copilul nu-şi poate stabili un comportament de
alimentaŃie stabil – când copilul nu îşi poate regla alimentaŃia în concordanŃă cu senzaŃiile
de foame sau saturaŃie. Dacă aceste dificultăŃi apar în absenŃa foamei şi/sau în prezenŃa

65
unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui
să aibă în considerare un diagnostic de tulburare de alimentaŃie.
Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise în
DSM-IV-TR.

Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării

Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos să fie îndeplinite:
1. Copilul are dificultăŃi în a atinge şi a menŃine o stare de calm în timpul hrănirii
(este prea adormit, prea agitat ca să mănânce).
2. DificultăŃile de hrănire apar în perioada de nou-născut.
3. Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte.

Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil

Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE TREI din următoarele criterii să fie
îndeplinite:
1. Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării
pentru reciprocitatea socială (de exemplu implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în timpul
mesei.
2. Copilul are un deficit de creştere semnificativ.
3. Deficitul de creştere şi lipsa de relaŃionare nu se datorează exclusiv unei
tulburări fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare.

Anorexia Infantilă

Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 6 din următoarele criterii să fie


îndeplinite:
1. Copilul refuză să mănânce cantităŃi adecvate de alimente măcar o lună.
2. Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani.
3. Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli
alimentari, dar este interesat de explorarea sau interacŃiunea cu părintele.
4. Copilul are un deficit de creştere marcant.
5. Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic.
6. Refuzul mâncării nu se datorează unei condiŃii medicale.

Aversiunea la Alimente

Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 din următoarele criterii să fie îndeplinite:


1. Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros
specific.
2. Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu,
poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre
verde, bea lapte, dar refuză hrană pentru copii).
3. Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate.
4. Refuzul copilului cauzează deficite nutriŃionale specifice sau întârzieri în
dezvoltarea orală şi motorie.

Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală

66
Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite:
1. Sugarul sau copilul iniŃiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul
alimentării şi refuză să continue.
2. Copilul are o condiŃie medicală pe care clinicianul o consideră cauza
distresului.
3. Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină.
4. Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte.

Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal

Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre următoarele criterii să fie îndeplinite:


1. Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecŃiuni
repetate ale faringelui sau tractului gastro-intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux,
inserŃia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului.
2. Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme:
a. Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriŃa. (Deşi
copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă atunci când
doarme sau e somnoros).
b. Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla.
c. Copilul refuză orice alimentare orală.
3. Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres,
manifestat prin una din următoarele:
a. Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziŃia pentru
mâncare.
b. Copilul opune rezistenŃă când părintele se apropie cu sticla sau mâncarea.
c. Copilul se opune înghiŃirii mâncării care îi este pusă în gură.
4. Refuzul mâncării este o ameninŃare pe termen lung la starea de nutriŃie a
copilului.

Notă: Acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de


alimentare se datorează în primul rând Tulburărilor Afective, de Adaptare, de Stres Post-
traumatic, de Deprivare / Maltratare sau Tulburării de RelaŃionare.
Dacă probleme organice sau morfologice afectează abilitatea copilului de a mânca
sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest diagnostic ca primar.
Clinicianul trebuie să indice condiŃia medicală respectivă pe axa III. Totuşi, pentru o
perturbare a alimentării care a avut originea într-o dificultate organică şi care continuă după
rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de Tulburare de alimentaŃie.

DSM-IV-TR

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Acestea se află în capitolul tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în


perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă şi în capitolele „Tulburări de comportament
alimentar”, „Factori psihologici care afectează condiŃia medicală” şi „Alte condiŃii care ar

67
putea fi în centrul atenŃiei clinice”. Dacă cititorul găseşte acest aranjament confuz, acest
lucru se întâmplă tocmai pentru că aşa stau lucrurile. Încercând să găsească o alternativă la
această organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugerează reclasificarea tulburărilor de
alimentaŃie în două mari grupuri: (1) tulburări de alimentare şi de comportament alimentar
ale sugarului şi copilului şi (2) tulburări de comportament alimentar. Ei consideră că această
organizare este consistentă cu datele care indică apariŃia lor la populaŃii diferite şi lipsa de
continuitate între ele. Mai mult, logica autorilor implică o mai mare omogenitate a acestor
două mari grupări care poate fi susŃinută de datele empirice.
Simptome de tulburări comportament alimentar ar putea apărea ca problemă primară
sau asociată cu alte tulburări mentale. De exemplu, o creştere sau o scădere semnificativă
în greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei
sau al tulburării depresive FAS; pierderea apetitului poate apărea şi în contextul anxietăŃii
generalizate, iar ritualurile care implică mâncarea în tulburarea obsesiv-compulsivă sau
schizofrenie. Totuşi, caracteristica esenŃială a tulburărilor de alimentaŃie şi a celor de
comportament alimentar este dificultatea asociată cu consumul de alimente şi dieta.
Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin
definiŃie la copii, pe când tulburările de comportament alimentar apar mai frecvent în
adolescenŃă sau la vârsta de adult. Trebuie menŃinută atenŃia faŃă de alte posibile tulburări
mentale asociate (House, 1998).

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR LA SUGAR ŞI COPII

Trei diagnostice specifice sunt în capitolul DSM-IV care prezintă tulburări


diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau
adolescenŃă: pica, ruminaŃia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii
copilării.

PICA
Pica este consumul de substanŃe non-nutritive timp de minim o lună. În trecut se
identificau substanŃele mâncate: geofagia (pământ), coprofagia (fecale), tricofagia (păr).
Ocazional, pica nu este ceva neobişnuit sub 2 ani şi nu trebuie diagnosticată ca atare decât
dacă comportamentul este problematic. Aceasta poate apărea mai degrabă la copiii cu
întârzieri în dezvoltare şi cu medii puŃin stimulante. O îngrijorare majoră este riscul de
otrăvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate apărea ca simptom asociat al
neadaptării (tulburare pervazivă de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburărilor
neurologice (sindromul Kleine-Levin). În aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus
numai dacă tulburarea este destul de serioasă pentru a fi în centrul atenŃiei clinice.

RUMINAłIA
Implică regurgitarea şi remestecarea mâncării, mai ales la sugari sau la copii foarte
mici. Apare după o perioadă de comportament alimentar normal şi durează măcar o lună.
De multe ori există o asociere cu întârzierile în dezvoltare. Dacă este asociată cu o tulburare
pervazivă de dezvoltare sau retard mental, ruminaŃia nu trebuie diagnosticată independent
decât dacă presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dacă apare în timpul anorexiei
sau bulimiei nu trebuie diagnosticată separat.

Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării

68
Aceasta reflectă o problemă de creştere non-organică pentru o perioadă de măcar o
lună, înainte ca un copil să ajungă la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologică atentă
pentru a exclude cauze medicale. După această excludere, pot fi luaŃi în considerare şi alŃi
factori care pot face îngrijirea dificilă, cum ar fi abilităŃi inadecvate sau inadaptarea din
partea părinŃilor. Din nou, problema trebuie să debuteze înainte de 6 ani.

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Sunt incluse trei tulburări în acest capitol: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi
tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai utilă categorizare a acestor tulburări la
adolescenŃi şi la adulŃi nu este încă pe deplin stabilită şi încă se mai fac cercetări. Este
nevoie de studii longitudinale care să dezvăluie complexitatea comportamentului alimentar
disfuncŃional, precum şi multiplele asocieri cu alte tulburări mentale (House, 1998).

Anorexia nervoasă (AN)


AN reflectă o pierdere a greutăŃii normale (sau eşecul de a atinge greutatea
aşteptată la o anumită vârstă), asociată cu o teamă morbidă de a nu se îngrăşa, o
perturbare a imaginii corporale, şi amenoree la fetele care au avut prima menarhă. AN este
una din tulburările mentale cu o prevalenŃă mai mare la femei decât la bărbaŃi, iar debutul
acesteia este de multe ori în adolescenŃă; însă îngrijorările în legătură cu imaginea
corporală şi greutatea se dezvoltă înainte de pubertate (Sands, Triker, Sherman, Armatas &
Maschette, 1997). DSM-IV subliniază că termenul „anorexie” (pierderea apetitului), este de
multe ori o denumire greşită; majoritatea femeilor cu AN nu au lipsa poftei de mâncare, ci
teama excesivă de a nu se îngrăşa. Imaginea persoanei cu AN care se foloseşte de voma
indusă nu este tocmai corectă. Unele persoane cu AN au comportamente de purgare –
vomă indusă, folosirea laxativelor şi diureticelor, sau clismelor, însă cel mai frecvent
comportament este acela de restricŃiona mâncarea excesiv, uneori în asociere cu exerciŃii
fizice pe o durată lungă. Criteriul clinic de diagnostic este o greutate sub normal.
S-au raportat asocieri frecvente între AN şi episoade depresive majore, fiind astfel
necesară evaluarea tulburărilor afective la o persoană cu tulburări de comportament
alimentar. Suicidul este un alt factor care contribuie la mortalitatea asociată cu AN, astfel că
acesta trebuie atent evaluat. AN este o tulburare mentală care ameninŃă viaŃa persoanei,
atât din cauza complicaŃiilor medicale asociate cu înfometarea, cât şi din cauza riscului
pentru suicid. La pacienŃi adulŃi cu AN se poate întâlni comorbiditatea cu tulburările de
personalitate de tip (obsesiv-compulsivă) sau OCD, care este mai frecventă la aceste
persoane (Thornton & Russell, 1997).
Deşi AN este observată mai des la femei, nu trebuie uitat faptul că 5-10% din cazuri
sunt bărbaŃi. Mai mult, proporŃia de băieŃi ar putea fi mai mare în cazurile cu debut în
copilărie (Bryant-Waugh & Lask,1995). Criteriile DSM-IV pentru AN au anumite limitări
pentru băieŃi şi pentru fetele care nu au avut menarhă. Autorii au sugerat criterii de
diagnostic alternative pentru a aborda aceste cazuri, însă examinatorul trebuie să
menŃioneze dacă în diagnostic a folosit alte criterii decât cele DSM-IV.

Bulimia nervoasă
Aceasta presupune îngrijorări excesive legate de greutatea corporală, asociate cu
pierderi temporale ale controlului asupra alimentării, fiind consumate cantităŃi imense de
alimente, de obicei hipercalorice. În ciuda acestor episoade de mâncat compulsiv, se

69
menŃine o greutate normală, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vomă
indusă, diuretice, laxative, clisme, exerciŃii excesive, post total) pentru a elimina caloriile
consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical,
unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat
cu dezechilibrul de electroliŃi cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai
întâlneşte şi afectarea dentară gravă cauzată de vomă.
Problemele de comportament observate în asociaŃie cu BN includ depresia şi
comportamentul de suicid, precum şi comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai
mare de substanŃe, care în combinaŃie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete
– furtul, suicidul, activitatea sexuală (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburările de personalitate
pot fi mai frecvente la persoanele cu BN decât cu AN, de exemplu tulburarea borderline. Şi
BN este o tulburare care ameninŃă viaŃa persoanei, iar vârsta tânără a pacienŃilor poate
împiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. În BN cu
debut în copilărie sunt observate probleme asociate ca depresia şi o imagine de sine
precară (Bryant-Waugh & Lask, 1995).

Tulburare de comportament alimentar FAS


Această categorie reziduală este utilizată în cazurile clinice care nu îndeplinesc toate
criteriile necesare pentru o tulburare specifică. Ea poate fi utilă la copii, unde 25% din cazuri
nu pot fi clasificate după DSM-IV. Bryant-Waugh & Lask (1995) au găsit anumite patternuri
atipice, cum ar fi „tulburarea emoŃională de evitare a mâncării”, „mâncarea selectivă” şi
„sindromul de refuz pervaziv”. O altă tulburare propusă în DSM-IV este tulburarea de
mâncat compulsiv, care presupune ingerarea unor cantităŃi mari de mâncare, asociată cu
pierderea controlului şi distres, fără a avea comportamentele compensatorii din BN. Acest
pattern poate fi clasificat deocamdată ca tulburare de comportament alimentar FAS.

SUMAR

În ceea ce priveşte sistemul de diagnostic DC:0-3, tulburările care se pot întâlni în


copilăria mică sunt Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării,
Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea
la Alimente, Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală, Tulburare de
Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal.

Mai departe, sistemul DSM-IV-TR, face diferenŃierea între tulburări de alimentare şi


tulburări de comportament alimentar. În prima categorie se încadrează pica şi ruminaŃia, îar
în cea de-a doua anorexia nervoasă şi bulimia.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Pica este consumul de substanŃe ………………………………… timp de


………………..

70
2. AN este o tulburare mentală care ameninŃă viaŃa persoanei pentru că
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

TEMĂ

DescrieŃi principiile de intervenŃie validată ştiinŃific pentru una dintre


tulburările de alimentaŃie sau de comportament alimentar la copii, la alegere.
Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental


disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in children. Journal of
Child Psychiatry and Psychology, 36, 191-202.
Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero
to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of
Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families.
Washington.
House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools.
Kerwin, M. E., & Berkowitz, R. I. (1996). Feeding and eating disorders: Ingestive problems of
infancy, childhood, and adolescence. School Psychology Review, 25, 316-328.
Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic
Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants,
Toddlers and Families. Washington.
Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., Armatas, C., & Maschette, W. (1997). Disordered eating
patterns, body image, self-esteem, and physical activity in preadolescent school
children. International Journal of Eating Disorders, 21, 159-166.
Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting
disorders. International Journal of Eating Disorders, 21, 83-87. Tumuluru, R.,
Yaylayan, S., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1996a). Affective psychoses: I. Major
Depression with psychosis. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive
Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American
Psychiatric Press.

71
Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among
adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

Modulul 4

EXPERIENłELE TRAUMATICE LA COPII ŞI ADOLESCENłI

SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienŃelor traumatice la copii şi adolescenŃi.

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi principalele trăsături ale unei experienŃe traumatice
• DistingeŃi între reacŃia de doliu şi reacŃia traumatică.
• ÎnŃelegeŃi efectele unei experienŃe traumatice la diferite vârste.

STRUCTURA MODULULUI

I. EXPERIENłELE TRAUMATICE
I.1. Ce constituie o experienŃă traumatică?
II.2. Care sunt cele mai traumatice experienŃe la copii?

EFECTUL EXPERIENłELOR TRAUMATICE.


II.1. Cum sunt afectaŃi copiii de experienŃele traumatice?
II.2. ExperienŃe / reacŃii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani).
II.3. Dezvoltarea post-traumatică.

72
I. EXPERIENłELE TRAUMATICE
Fiecare persoană trece în viaŃă prin diverse experienŃe. Unii dintre noi însă
experienŃiază uneori evenimente ieşite din comun, evenimente asociate cu un nivel
ridicat de solicitare şi care chiar ameninŃă viaŃa. Ce constituie totuşi o experienŃă
dificilă, ieşită din comun şi ce anume reprezintă o experienŃă traumatică?

I.1. Ce constituie o experienŃă traumatică?

Conform DSM-IV constituie o experienŃă traumatică un


eveniment ce implică moartea efectivă sau ameninŃarea cu moartea, ori o
vătămare serioasă sau o ameninŃare a integrităŃii corporale proprii; faptul de a
fi martor la un eveniment care implică moartea, vătămarea sau ameninŃarea
integrităŃii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violentă sau
inopinată, despre vătămarea serioasă, ori despre ameninŃarea cu moartea ori
vătămarea suferită de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat.
DefiniŃia este însă una restrictivă putem spune. Este destul de dificil să găsim
o descriere a unor evenimente care să constituie o traumă pentru toată lumea. Şi
dacă găsim probabil câteva astfel de evenimente, va fi dificil să spunem unei
persoane care dezvoltă stres posttraumatic în urma unui eveniment pe care nu l-am
inclus în listă că experienŃa prin care a trecut nu a fost una traumatică.
Unii autori fac o distincŃie la nivel subiectiv între stres şi traumă şi propun o
definiŃie operaŃională. Atunci când anxietatea atinge un nivel la care individul nu-i
mai poate face faŃă şi este ameninŃată integritatea fizică sau psihologică a
acestuia, vorbim de traumă (Lieberman & van Horn, 2008).
Printre evenimentele considerate în general traumatice se numără: moartea
violentă a cuiva drag foarte apropiat (copil, partener de viaŃă, părinte), abuzul sexual,
ameninŃarea vieŃii în diverse situaŃii (răpire, ameninŃare) etc. Efectele acestor
experienŃe asupra dezvoltării ulterioare a individului expus la ele nu este însă
determinată doar de evenimentul în sine, ci de modul în care individul îşi
interpretează acest eveniment. Astfel, interpretarea influenŃează alegerea unor
răspunsuri adaptative sau dezadaptative la o situaŃie traumatică.

II.2. Care sunt cele mai traumatice experienŃe la copii?


Ne putem pune problema dacă, în cazul copiilor, există un repertoriu mai
mare de experienŃe care îi pot afecta traumatic. Dacă considerăm copiii ca fiind mai
sensibile la stres prin prisma procesului lor incomplet de dezvoltare şi învăŃare, am
putea considera că ei pot fi afectaŃi într-o manieră traumatică de o gamă mai largă de
evenimente.
În cazul copiilor poate fi mai relevantă definiŃia operaŃională, subiectivă a
experienŃei traumatice. Aşadar o descriere nu prin prisma elementelor ce definesc un
eveniment traumatic, ci a experienŃei subiective ce circumscrie trăiri emoŃionale
traumatice. Să nu uităm însă elementele esenŃiale ale ameninŃării integrităŃii fizice
sau psihologice care produce o frică prea intensă pentru ca un copil să-i poată face
faŃă.
Acestea fiind spuse, ce putem totuşi considera ca eveniment traumatic? Copii
pot experienŃia ca fiind traumatice incidentele violente, separarea de un părinte în
urma unui divorŃ sau de ambii părinŃi ca urmare a plasării copilului în asistenŃă
maternală, moartea subită a unui membru al familiei sau un membru al familiei aflat

73
în fază terminală a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii,
inundaŃii, cutremure ş.a., a fi martor la o crimă sau act extrem de violenŃă etc.
O distincŃie importantă este cea între reacŃia de doliu şi traumă. Adesea
aceşti doi termeni sunt folosiŃi ca echivalenŃi, dar în realitate cei doi termeni descriu
stări fundamental diferite.
În tabelul de mai jos sunt sintetizate câteva diferenŃe între cele două care ne
pot ajuta să distingem dacă un copil experienŃiază o reacŃie de doliu (eventual una
prelungită) sau trece printr-o experienŃă traumatică.

DOLIU TRAUMĂ
ReacŃia generalizată .... TRISTEłEA ReacŃia generalizată ... TEROAREA
Visele tind să fie cu persoana care a decedat În traumă visele sunt despre propria
şi nu sunt asociate cu stres în timpul persoană, copilul visează că el moare, că
desfăşurării lor – nu sunt coşmaruri. Ele este rănit. Visul este trăit cu anxietate.
stârnesc tristeŃea după trezire.
În doliu, copilul experienŃiază o durere legată În traumă, durerea se leagă de teroarea
de pierderea suferită. resimŃită şi de sentimentul de neputinŃă şi
teama pentru siguranŃă.
Dacă apare furia, de obicei nu este În traumă furia poate fi adesea distructivă,
distructivă. copilul poate ataca pe cei din jur sau se
poate auto-răni.

II.1. Cum sunt afectaŃi copiii de experienŃele traumatice?

Gurwitch, Silovsky, Schultz, Kees, Burlingame (2008) au realizat o sinteza a


celor mai frecvente reacŃii la traumă care apar în cazul copiilor de vârstă şcolară, cu
diferenŃierea a trei categorii: şcolari mici (şcoala primară), vârstă şcolară medie (şcoala
generală) şi vârsta şcolară mare (liceeni).

ReacŃii posibile la traumă în cazul elevilor de vârstă şcolară mică

1) Anxietate, teamă şi îngrijorare legată de siguranŃa proprie şi a altora (ex. părinŃii).


2) Îngrijorare cu privire la recurenŃa evenimentului traumatic
3) Nivel ridicat al distresului – iritabilitate, văicăreală
4) Modificări comportamentale:
a) Nivel crescut de activitate
b) Concentrare scăzută
c) Retragere / izolare
d) Accese de furie
e) Agresivitate
f) Absenteism
5) Acuze somatice (ex, dureri de cap, de stomac)
6) Modificări în performanŃă şcolară.

74
7) Recrearea evenimentului (ex. în joc)
8) Reactivitatea crescută la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice)
9) Comentarii sau întrebări referitoare la moarte.
10) Modificări ale somnului
11) Modificarea apetitului
12) Lipsa interesului pentru activităŃile obişnuite
5) FrecvenŃă crescută a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoŃiilor negative
(ex, tristeŃe, frică, furie)
6) Comportamente regresive (ex vorbeşte ca un bebe, urinatul în pat)
7) Comentarii ce descriu ură sau furie.

Copiii de vârstă şcolară medie

În plus faŃă de reacŃiile descrise mai sus pot să mai apară:


1) EmoŃii legate de răzbunare
2) Probabilitate mai mare de a discuta detalii morbide.
3) DiscuŃii repetate despre eveniment
4) Impact negative asupra încrederii în şi percepŃiei celorlalŃi, cu reacŃii în acest sens în
special faŃă de cei care sunt “diferiŃi”.
5) Negarea impactului evenimentului.

Copiii de vârstă şcolară mare (liceu)

În plus faŃă de ce s-a descris până acum, mai pot să apară:


1) EmoŃii legate de răzbunare, dar şi de vulnerabilitate.
2) Risc crescut de consum de alcool şi droguri, risc crescut de a dezvolta dependenŃă.
3) Discutarea evenimentului cu detalii specifice.

II.2. ExperienŃe / reacŃii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani).

Mai sus ne-am referit la reacŃiile traumatice la copii de vârsta şcolară. Ne


putem pune întrebarea dacă apar reacŃii traumatice la copiii mai mici? Copiii între 0 şi 3
ani experienŃiază evenimente traumatice? Au capacitatea cognitivă de a procesa un
eveniment traumatic li a răspunde cognitiv-emoŃional la traumă?
Cercetările în acest domeniu la grupa de vârstă 0- 3 ani sunt foarte puŃine.
De fapt există foarte puŃine date pentru copii sub 6 ani în ceea ce priveşte cercetarea
sau evaluare experienŃelor traumatice (Jenkins & Bell, 1997). Aceşti copii trec prin
evenimente traumatice, în mod clar există copii între 0 şi 3 ani sau între 0 şi 6 ani care
trăiesc în familii unde există abuz, care trec prin proceduri medicale durerroase, care au
accidente etc. Nu este clar însă care sunt reacŃiile lor la stres şi în ce măsură răspund ei
la aceŃi stresori extremi.

75
Există unele studii ce arată efecte fiziologice ale unor experienŃe stresante la sugar -
nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la
copii mici poate să apară o reactivitate crescută la stimuli, perturbarea somnului sau
dificultăŃi în hrănire. Tulburările de ataşament sunt considerate uneori a fi consecinŃa
unor experienŃe traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008)..
Există studii care arată unele efecte ale experineŃelor traumatice la copiii între 0 şi 3
ani. Dezvoltarea cognitivă de la acea vârstă nu permite ănsă encodarea evenimentului
într-o maneieră similară copiilor mai mari, astfel că nu apare propriu zis un stres
posttraumatic. RecŃiile care apar sunt mai ales fiziologice. Rămâne de stabilit dacă
tulburările de ataşament reprezintă efecte pe termen lung ale unor experienŃe traumatice
foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu.

II.3. Dezvoltarea post-traumatică.

Acest concept poate suna ciudat când îl auzim pentru prima dată. Adică
cum, să te dezvolŃi după o traumă? Oamenii sunt afectaŃi negativ de traumă, nu mai sunt
niciodată la fel. Despre copii spunem că „sunt marcaŃi pe viaŃă”. Într-adevăr de foarte multe
ori după o experienŃă traumatică oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu înseamnă
întotdeauna că sunt mai rău decât au fost. În unele cazuri după o experienŃă traumatică,
urmează un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior faŃă de perioada anterioară traumei.
Cum este posibil acest lucru? Totul Ńine de modul în care interpretăm, înŃelegem,
găsim un sens şi o semnificaŃie experienŃei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia
unei persoane care a trecut printr-o traumă implică tocmai acest fapt. Găsirea sensului şi
semnificaŃiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu găsesc un sens, nu înŃeleg de ce li
s-a întâmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung să se dezvolte
după traumă sunt cele care reuşesc să găsească o semnificaŃie. Această semnificaŃie poate
fi una religioasă, sau poate însemna găsirea unor noi valori, a unor noi scopuri în viaŃă.
Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experienŃă dificilă şi care apoi se
implică pentru a ajuta alte persoane aflate în situaŃii similare: supravieŃuitori ai unor boli
grave se implică în strângerea de fonduri pentru cercetarea şi găsirea unor tratamente mai
bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implică în schimbarea
legislaŃiei sau a procedurilor de salvare în astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea şi a
reduce suferinŃa celor implicaŃi. MulŃi copii pot deveni „ambasadori” pentru alŃi copii care trec
prin experienŃe similare ca cea prin care au trecut ei. IntervenŃiile psihoterapeutice adresate
acestor copii ar trebui să urmărească nu doar recuperarea copilului din simptomele şi
reacŃiile traumatice, dar şi să-i ajute să se dezvolte la un nivel cât mai înalt după o astfel de
experienŃă.

SUMAR

Copiii pot trece printr-o serie de experienŃe traumatice, care să le pună în pericol viaŃa sau
integritatea fizică sau psihologică. Contează de asemenea şi modul în care ei interpretează
experienŃa nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vârste pot avea diferite
reacŃii la stres. Sunt puŃine date în ceea ce priveşte reacŃia copiilor mici la experienŃe
traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experienŃe nu sunt clare. Deşi în general

76
trauma are efecte negative, unele pe termen lung, în unele cazuri, copiii se pot dezvolta
post-traumatic.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Copiii de vârstă şcolară pot reacŃiona la traumă prin .........................................


.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................

2. Dezvoltarea posttraumatică este .................


.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

TEMĂ

DivorŃul constituie o experienŃă traumatică pentru copil? ArgumentaŃi


răspunsul dvs. În ce condiŃii poate constitui sau nu poate constitui o experienŃă
traumatică?

Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând.
Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children,
The Guildford Press, New York.

Gunnar, M.R. (2002) Reactivity of the hypothalamic – pituitary – adrenocortical system


to stressors in nomral infants and children. Pediatrics, 90, 491 – 497

http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html

http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm

http://www.tlcinst.org/trauma.html

77
Modulul 5

DEPENDENłA DE SUBSTANłĂ LA COPII ŞI ADOLESCENłI

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu problematica consumului şi dependenŃei de substanŃe la


copii şi adolescenŃi.

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi noŃiunile fundamentale din domeniul dependenŃei de substanŃă.
• ÎnŃelegeŃi particularităŃile acestui comportament la copii şi adolescenŃi.
• ÎnŃelegeŃi efectele consumului de substanŃă asupra dezvoltării.

STRUCTURA MODULULUI
I. DependenŃa de substanŃe – noŃiuni fundamentale.
I.1. Ce este dependenŃa de substanŃe?
I.2. DependenŃa de substanŃe, adicŃia sau abuzul de substanŃe?
II. ParticularităŃile consumului la substanŃe la copii şi adolescenŃi
II.1. Consumul de substanŃe la copii şi adolescenŃi – cât de frecvent este?
II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi?
III.3. De ce consumă substanŃe copiii şi adolescenŃii?
III. Efectele dependenŃei de substanŃă asupra dezvoltării.
III.1. Efectele asupra dezvoltării copilului.
III.2. Efectele asupra familiei.

I. DEPENDENłA DE SUBSTANłE – NOłIUNI FUNDAMENTALE

I.1. Ce este dependenŃa de substanŃe?

78
Elementul esenŃial al dependenŃei de o substanŃă îl constituie un grup de
simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul
substanŃei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu
dependenŃă de substanŃă consumă în mod repetat substanŃa, iar acest consum repetat
duce la toleranŃă, sevraj şi un comportament de luare compulsivă a drogului. Mai simplu
spus, consumând o substanŃă, de exmplu alcool, în mod repetat organismul se obişnuieşte
cu aceatsă substanŃă. Dacă la începutul perioadei de consum persoan se simŃea bine şi
avea o senzaŃie euforică după trei beri de exmplu, treptat acest număr creşte până când se
consumă cantităŃi foarte mari. De multe ori senzaŃia euforică, senzaŃia de bine pe care mulŃi
consumatori o raportează la început nu mai apare, dar totuşi consumul nu poate fi stopat,
substanŃa trebuie luată în fiecare zi – această situaŃie descrie comportamentul de luare
compulsivă. În cazul în care persoana stopează brusc consumul, apar o serie de simptome
(tremor, transpiraŃii, palpitaŃii etc.), o senzaŃie de rău, care poate fi experienŃiată subiectiv ca
o stare de nelinişte, de agitaŃie, anxietate, panică etc. Această situaŃie descrie sevrajul.
Simptomele dispar dacă persoana consumă substanŃa de uz.
Manualul de diagnostic a tulburărilor mentale descrie criteriile de diagnostic care
trebuie îndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substanŃă.

Criterii pentru dependenŃa de substanŃă (DSM – IV)


Un pattern dezadaptativ de uz de alcool / substanŃă care duce la deteriorare sau detresă
semnificativă clinic manifestată prin trei (sau mai multe) din următoarele şi care survine oricând în
cursul aceleiaşi perioade de 12 luni:
(1) toleranŃă aşa cum este definită de oricare dintre următoarele:
(a) necesitatea de cantităŃi considerabil crescute de alcool / substanŃă pentru a ajunge la
intoxicaŃie sau la efectul dorit
(b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiaşi cantităŃi de alcool / substanŃă.
(2) abstinenŃă, manifestată fie prin (a), fie prin (b):
(a) cel puŃin DOUĂ dintre urmă-toarele:
-- hiperreactivitate vegetativă
(de ex., transpiraŃie sau puls
peste 100).
-- tremor marcat al mâinilor
-- insomnie
-- greŃuri sau vărsături
-- agitaŃie psihomotorie
-- anxietate
-- crize de grand mal
-- halucinaŃii vizuale, tactile sau
auditive trecătoare sau iluzii.
(b) alcoolul (sau o substanŃă din clasa sedative/ hipnotice / anxiolitice) este consumat pentru a uşura
sau evita simptomele de abstinenŃă.
(3) alcoolul este consumat adesea în cantităŃi mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât se
intenŃiona.
(4) există o dorinŃă persistentă sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de alcool
(5) o mare parte a timpului este risipită în activităŃi necesare obŃinerii alcoolului sau recuperării din
efectele acestuia.
(6) activităŃi sociale, profesionale sau recreaŃionale importante sunt abandonate sau reduse din
cauza consumului de alcool. 79
(7) Consumul de alcool este continuat în ciuda faptului că ştie că are o problemă somatică sau
psiho-logică, persistentă sau recurentă, care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de
alcool (de ex., băut continuu deşi ştie că un ulcer este agravat de consumul de alcool).
I.2. DependenŃa de substanŃe, adicŃia sau abuzul de substanŃe?

Probabil că aŃi auzit în diverse contexte aceşti doi termeni şi vă întrebaŃi


dacă există vreo diferenŃă între acestea sau dacă termenii sunt echivalenŃi. Cel mai adesea
în limbajul uzual ei sunt folosit ca termeni echivalenŃi.

Termenul de adicŃie este folosit de obicei ca referinŃă pentru comportamente nocive


cu o componentă farmacologică. Într-un sens mai restrâns, termenul denumea doar
persoanele cu adicŃii fiziologice la diverse substanŃe, de cele mai multe ori substanŃe ilegale.
În ultimii ani însă termenul a fost folosit într-un sens la larg, iar semnificaŃia sa include acum
orice substanŃă sau comportament cu înaltă valoare de întărire, care este experienŃiat
subiectiv ca fiind dificil de modificat sau oprit. Altfel spus, dacă o persoană consumă cantităŃi
mari dintr-o substanŃă sau realizează foarte frecvent un comportament, iar experienŃa sa
subiectivă este că trebuie să facă acest lucru şi nu se poate opri, foarte probabil avem de-a
face cu o adicŃie. Totuşi, nu toŃi cercetătorii sunt de acord cu această definiŃie a termnului
adicŃie.

În ceea ce priveşte termenii de adicŃie şi dependenŃă de substanŃe, unii


autori şi diverse sisteme diagnostice (DSM-IV) nu fac o distincŃie clară între aceşti doi
termeni. Mai multe socientăŃi profesionale americane au făcut însă distincŃia între aceşti doi
termeni şi cer ca ea să fie recunoscută şi introdusă ca atare în următorul DSM (American
Socienty for Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction
Medicine, 2006). Astfel, adicŃia s-ar referi la o tulburare primară, cronică, neurobiologică
influenŃată de factori genetici, psihosociali şi de mediu în dezvoltarea şi manifestarea sa.
Este caracterizată de comportamente care includ una sua mai multe dintre următoarele:
control deficitar asupra substanŃei de uz, uz compulsiv, continuarea uzului în pofida
efectelor nocive şi nevoia imperioasă de consum (craving). DependenŃa s-ar referi la o stare
de adaptare care se manifestă printr-un sindrom specific de servraj care are loc atunci când
consumul este întrerupt abrupt sau doza este scăzută.

În ceea ce priveşte abuzul de substanŃă acesta se refară la situaŃiile de consum


dezadaptativ, dar nu sunt satisfăcute criteriile de dependenŃă.

Criterii pentru abuzul de substanŃă (DSM – IV)


A. Un pattern dezadaptativ de uz de substanŃă care duce la deteriorare sau
distres semnificativ clinic, manifestată prin unul (sau mai multe) dintre următoarele
şi care survin în decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de substanŃă ducând la incapacitatea de a îndeplini obligaŃiile
rolului major la serviciu, la şcoală sau acasă
(2) uz recurent de substanŃă în situaŃii în care acesta este periculos fizic (de ex.,
condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este afectat de
uzul de substanŃă)
(3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanŃă (de ex., arestări
pentru tulburări de conduită în legătură cu o substanŃă) 80
(4) uz continuu de o substanŃă în ciuda faptului că are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele
substanŃei [de ex., certuri cu soŃia (soŃul) referitoare la consecinŃele intoxicaŃiei,
bătăi].
II. PARTICULARĂTĂłILE CONSUMULUI DE SUBSTANłE LA COPII ŞI ADOLESCENłI

SituaŃia consumului de droguri în Procentul


România în 2005 (ANA) populaŃiei care a
consumat cel
Grupa de vârsta 15-24 ani puŃin o dată în
viaŃă

Probabil că această alăturare de termeni pare ciudată pentru unele


persoane. De obicei când discutăm de dependenŃă de substanŃă şi adicŃii nu ne referim la
copii şi adolescenŃi. Din păcate problema dependenŃei de substanŃă apare şi la copii şi
adolescenŃi. În ceea ce urmează vom discuta cât de frecvent este acest fenomen, care sunt
consecinŃele acestuia asupra dezvoltării şi ce particularităŃi apar în cazul copiilor şi
adolescenŃilor.

II.1. Cât de frecvent apare fenomenul dependenŃei la copii?

În 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naŃional pe tema sănătăŃii şi
abuzului de droguri. Statisticile rezultate în urma acestor studii sunt îngrijorătoare:
aproximativ 14.3% din populaŃia peste 12 ani a încercat cel puŃin o dată cocaina, iar cifrele
sunt mult mai mari în ceea ce priveşte marijuana, alcoolul şi fumatul, considerate substanŃe
mai „uşoare”.

Pentru Ńara noastră există un raport de evaluare a situaŃiei consumului de droguri în


România, realizată de AgenŃia NaŃională Antidrog în 2005. Raportul a fost realizat pentru
populaŃia de peste 15 ani aşa că avem date sugestive pentru adolescenŃi. Tabelul de mai
jos prezintă procentajul din populaŃia României cu vârsta între 15 şi 24 de ani care consuma
în 2005 diversele substanŃe menŃionate.

81
łigări 61,8%

Alcool 81,8%

Antidepresive, tranchilizante şi 7,8%


barbiturice fără prescrpiŃie medicală

Cannabis 2,7%

Cocaină 0,4%

Heroină 0,3%

Ecstasy 0,8%

Amfetamine 0,3%

Datele prezentate se referă la consumul de substanŃă şi nu la abuzul de substanŃă.


DiferenŃa este importantă întrucât ceea ce considerăm patologic la adult este dependenŃa
de substanŃă, iar simplul consum, cel puŃin în ceea ce priveşte alcoolul şi tutunul nu este
considerat a fi o problemă. Simplul consum al acestor substanŃe în cazul copiilor şi
adolescenŃilor reprezintă însă o problemă oricum am privi lucrurile: pe termen scurt, mediu
sau lung. Studiul populaŃional întreprins în SUA în 2006 arată că 40% dintre persoanele
care au consumat alcool înainte de vârsta de 13 ani au dezvoltat dependenŃă de alcool,
comparativ cu doar 10% dintre persoanele care au început să consume la vârsta de 17 ani.
Se pare aşadar că consumul de substanŃă la vârsta copilăriei / adolescenŃei reprezintă un
predictor puternic pentru dependenŃa la vârsta adultă. Mergând mai departe cu consecinŃele
consumului de alcool, se pare că, în Statele Unite cel puŃin acesta ucide de 6 ori mai mulŃi
adolescenŃi decât alte droguri ilegale. Parte din aceste decese se datorează diverselor
activităŃi în care se implică adolescenŃii după ce consumă (bătăi, comportamente riscante,
condus etc.).

Raportul ANA din 2007 compară datele din 2005 cu cele constatate în 2007 în cea
ce priveşte consumul substanŃelor în rândul elevilor / studenŃilor. Din păcate s-a constatat o
creştere a procentului de studenŃi / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%).
Raportul din 2007 oferă şi alte date referitoare la numărul minorilor care răspund penal (doi
minori cu vârsta de până la 14 ani si 149 cu vârste cuprinse între 14 – 18 ani) cercetaŃi în
cauze de infracŃiuni comise sub influenŃa drogurilor. Din păcate acest număr se situează la
un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate.

OrganizaŃia SalvaŃi Copiii a desfăşurat în ultimul trimestru al anului 2004 şi primul


trimestru al anului 2005 un studiu intitulat Consumul de droguri în rândul tinerilor din
România . PopulaŃia Ńintă a fost reprezentată de tinerii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 22 ani,
mărimea eşantionului la nivel naŃional fiind de 2.500 respondenŃi. Rezultatele au indicat
faptul că la nivelul întregului eşantion, cei care au consumat vreodată un drog ilegal
reprezintă 4%. Pe categorii de vârstă, prevalenta consumului de droguri de-a lungul vieŃii
era de 1,1% pentru copiii în vârsta de 11 -14 ani, 3,3% pentru tinerii în vârsta de 15-18 ani şi
10,8% pentru tinerii în vârstă de 19 - 22 ani. În cazul consumului experimental, marijuana a
fost drogul cel mai des menŃionat (2,5% dintre respondenŃi), urmat de calmante (0,5%) şi
heroină (0,4%). PrevalenŃa consumului de droguri în ultimele 12 luni, în funcŃie de drogul
consumat a înregistrat valori de 0,7% pentru marijuana, 0,4% pentru cocaină, 0,2% pentru
ecstasy.

82
Toate aceste date reprezintă însă o estimare întrucât datele reprezintă
autodeclaraŃii. În plus, un număr mare de persoane cu dependenŃă nu-şi declară problemele

II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi?

După cum se observă şi din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substanŃe de
uz sunt tutunul, alcoolul şi abia apoi alte substanŃe – medicamentele şi drogurile ilegale.
Lucrurile stau probabil la fel şi în cazul copiilor.

Cea mai frecventă substanŃă de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicând un
consum al acesteia cu o prevalenta de 74% în rândul elevilor / studenŃilor. Urmează
consumul de alcool şi abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor încep
consumul de substanŃe cu ceea ce găsesc prin casă (63% dintre copii americani care au
recunoscut că au consumat o substanŃă au declarat că la primul consum au găsit substanŃa
ăn casa lor sau a prietenilor), astfel că substanŃa “aleasă” depinde mult de mediu şi de
resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai
importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie să dea socoteală cu
privire la modul de cheltuire, adesea devin dependenŃi de droguri ilicite care sunt mai scump
de achiziŃionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante,
recurg mai adesea la alcool sau substanŃe mai ieftine de procurat – medicamente,
substanŃe volatile care se inhalează etc.

Practic, la fel ca şi adulŃii, copiii şi adolescenŃii pot dezvolta dependenŃe la orice


substanŃă, în funcŃie de mediu şi resursele la care are acces. De multe ori însă o substanŃă
deschide uşa pentru consumul alteia mai periculoase. Studiul naŃional din 2006 din Statele
Unite, a arătat că adolescenŃii care consumă alcool au un risc de 50 de ori mai mare să
consume droguri decât cei care nu beau. Această constatare este explicabilă prin prisma
faptului că alcool anulează capacitatea unei decizii care să permită adolescentului să
discrimineze între bine şi rău.

III.3. De ce consumă substanŃe copiii şi adolescenŃii?

Există numeroase modele explicative care încearcă să identifice diverşi factori, de la


cei genetici până la cei psihologici şi ambientali care influenŃează dezvoltarea unei probleme
de dependenŃă de substanŃă şi menŃinerea ei. În acest capitol vom încerca doar să
nominalizăm câŃiva factori specifici copiilor şi adolescenŃilor.
Cel mai frecvent factor incriminat ca fiind responsabil de consum la adolescenŃi este
presiunea grupului de prieteni. Presiunea grupului are însă efecte diferite asupra
adolescenŃilor în funcŃie de nevoia acestora de a fi acceptaŃi şi apreciaŃi, de imaginea lor
despre propria persoană, eventualele sentimente de inadaptare, de a nu-şi găsi locul etc.
De asemenea episoadele depresive la adolescenŃi pot constitui momente de vulnerabilitatea
în care să înceapă astfel de probleme de consum. Anxietatea socială poate fi un factor de
vulnerabilitate, consumul contribuind la o anumită relaxare a adolescentului şi la o senzaŃie,
cel puŃin subiectivă, că se integrează mai bine în grup şi că se comportă mai curajos, mai
adecvat. General spus, mai multe probleme psihologice pot constitui momente de
vulnerabilitatea în care poate începe consumul de substanŃe, văzute ca un soi de răspuns,
un mecanism (dezadaptativ) de adaptare la stres.

83
Uneori însă, simpla curiozitate de a încerca ceva nou şi dorinŃa de integrare într-un
anumit grup pot fi suficiente pentru a declanşa consumul. Să ne amintim această situaŃie şi
să încercăm să nu ne formăm un anumit stereotip al consumatorului de substanŃe (“doar
persoanele slabe consumă droguri”) care să ne influenŃeze modul în care îi privim şi poate
în care acŃionăm (“fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem
ce face”).
SituaŃia este însă mai complicată atunci când ne referim la copiii mai mici. De ce
apare la ei consumul de substanŃă? De cele mai multe ori la vârste mici (sub 14 ani)
consumul apare în situaŃii de neglijare sau abuz din partea familiei. La această grupă de
vârstă consumul este frecvent la copiii care trăiesc pe străzi sau la copii care au părinŃi
consumatori. Aceştia adesea găsesc resturi de substanŃe consumate de părinŃii lor şi ajung
să consume la rândul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri
licite si ilicite în rândul copiilor fără adăpost sunt furnizate de organizaŃia SalvaŃi Copiii pe
baza unui studiu cu tema Consumul de droguri în rândul copiilor si tinerilor din stradă,
realizat în Bucureşti în anul 2002 şi publicat în anul 2003. Principalele concluzii ale studiului
indică următoarele:
 90% dintre cei chestionaŃi fumează, vârsta de debut fiind 9-10 ani
 95% dintre participanŃii la studiu au declarat că au consumat sau obişnuiesc să
consume băuturi alcoolice, vârsta de debut situându-se în jurul vârstei de 11-12 ani
 70% dintre copii şi tineri au declarat că inhalează zilnic substanŃe volatile, încă de la
vârste foarte mici (7-10 ani)
 Injectarea heroinei începe la 11-13 ani, iar prevalenŃa consumului de heroina de-a
lungul vieŃii este de 31,4%.
Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroină, 19,8% au declarat ca
încă mai consumă, iar 13% dintre subiecŃi au fost evaluaŃi ca fiind dependenŃi.
Aşadar, în cazul acestor copii vorbim adesea de învăŃarea unui comportament
dezadaptativ într-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz
sau neglijare).
O întrebare interesantă este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de
droguri şi cum îşi explică ei motivele acestui consum. În cadrul studiului menŃionat mai sus,
întreprins de organizaŃia SalvaŃi Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor
referitoare această problemă, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea răspunsurilor (ex:
„Sunt bolnavi”, „Sunt drogaŃi”) au indicat ca tinerii apreciază consumatorii de droguri ca fiind
persoane bolnave.

III. IMPACTUL CONSUMULUI DE SUBSTANłĂ ASUPRA DEZVOLTĂRII

Consumul îndelungat de substanŃe are efecte pe termen lung chiar şi în cazul


adulŃilor. ExperienŃa confruntării cu dependenŃa de substanŃe poate modifica permanent
traseul de dezvoltare al unui copil, dar poate afecta şi familia acestuia.

III.1. Efecte asupra dezvoltării neuropsihice

Consumul îndelungat de substanŃe are impact pe două planuri: psiho-


social şi fiziologic – somatic. Modificările fiziologice induse de consumul de substanŃe poate
afecta anumite regiuni cerebrale şi duce la diferite deficite (inclusiv deficite de învăŃare pe
termen lung). Descrierea lor face obiectul mai multor lucrări de specialitate din domeniul
neuroştiinŃelor şi disciplinelor medicale.

84
În plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectată prin faptul că adolescentul sau
copilul care se confruntă cu aşa ceva poate rata anumite etape de învăŃare a unor
deprinderi sau abilităŃi de bază (ex. depinderi sociale, relaŃiile cu persoanele de sex opus).
De asemenea poate să apară abandonul şcolar şi să fie apoi nevoie de reintegrarea
copilului în mediul şcolar.

O problematică foarte importantă este cea a dificultăŃilor ce derivă din stigmatul


social asociat consumului de substanŃă. Comportamentul persoanelor cu dependenŃă este
sever modificat, ei ajung de cele mai multe ori să-şi piardă prietenii. O dată cu
“popularizarea” problemei de consum, în cazul copiilor şi adolescenŃilor izolarea este cu atât
mai mare – părinŃii prietenilor şi rudelor de aceeaşi vârstă încep să interzică acestora
contactul cu “drogatul”. Astfel, adolescentul sau copilul este izolat, iar singurul grup care-l
mai primeşte şi în care se poate integra este cel al consumatorilor de droguri. Această
situaŃie reprezintă adesea un factor puternic care menŃine consumul de droguri.

Persoanele cu astfel de probleme sunt adesea marginalizate în societate şi au


dificultăŃi în integrarea socio-profesională chiar şi după încetarea consumului. Aceste efecte
se răsfrâng uneori şi asupra familiei.

III.2. Efectele asupra familiei

DependenŃa de substanŃă reprezintă o problemă psihologică cu impact


masiv asupra celor din jur. Dacă tulburările anxioase sau depresive afectează mai ales
persoană în cauză şi într-o măsura mai redusă pe cei din jur, când vorbim de dependenŃa
de substanŃă lucrurile nu stau deloc aşa. Acest lucru este cu atât mai adevărat cu cât cel
afectat de consumul de substanŃă este un copil. Întreaga familie este afectată pe plan
psihologic, dar şi financiar, social, în cazuri extreme chiar siguranŃă fizică este problematică.

Din păcate de cele mai multe ori problema dependenŃei este descoperită relativ
tardiv de familie. La început, adolescentul funcŃionează încă bine în rolurile sale (acasă, la
şcoală) iar părinŃii nu observă modificări majore. Eventual, observă un nou prieten care vine
mai des în vizită, dar nu au cum să bănuiască încotro se îndreaptă copilul lor. Din păcate cu
cât viaŃa de familie este mai solicitantă, cu cât părinŃii lucrează mai mult şi sunt mai puŃin
acasă, cu atât mai tardiv se descoperă problema consumului de substanŃe şi a unei
eventuale dependenŃe. PărinŃii nu sunt pregătiŃi să facă faŃă unei astfel de probleme şi nici
nu pot face faŃă singuri. Din păcate, stigmatul social asociat cu dependenŃa de substanŃă, îi
împiedică pe mulŃi părinŃi să ceară ajutor şi astfel ei încearcă să facă singuri faŃă problemei,
bineînŃeles cu rezultate minime atunci când vorbim de dependenŃă.

Familiile care se confruntă cu o adicŃie a unui copil sunt sever afectate. PărinŃii se
simt vinovaŃi pentru problema copilului lor, se pot învinovăŃi reciproc şi astfel ajunge la un
conflict în cadrul cuplului. Nu de puŃine ori astfel de familii se destramă. În cazuri de adicŃii
severe se poate ajunge la conflicte puternice între adolescentul cu adicŃie şi restul familiei.
PărinŃii se pot simŃi furioşi sau neputincioşi văzând că nu-şi pot determina copilul să se
oprească din consum. Distresul asociat acestei situaŃii a determinat în cele mai multe Ńări
înfiinŃarea unor grupuri de suport pentru părinŃii copiilor cu adicŃii.

85
Pot fi afectaŃi şi ceilalŃi copii din familie care fie pot ajunge şi ei consumatori, învăŃând
de la fratele sau sora care consumă sau pot ajunge să comită diverse acte ca încercare de
a atrage atenŃia şi asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de
droguri. În funcŃie de modul în care ei vor interpreta situaŃia prin care trece familia pot
dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea să
se dezvolte pozitiv, implicându-se în diverse domenii ce încearcă să combată consumul de
droguri.

Impactul poate fi şi unul financiar, părinŃii fiind adesea nevoiŃi să suporte


consecinŃele financiare ale modului în care adolescentul îşi obŃine drogul. Foarte frecvent
adolescenŃii fură obiecte de valoare din casă pe care la valorifică, iar apoi încep să fure de
la vecini sau străini. PărinŃii sunt nevoiŃi să acopere pagubele materiale ale acestor fapte,
dar şi să suporte atitudinile moralizatoare ale celor din jur.

Dacă concluzionăm tot ceea ce am spus până acum, putem observa că problema
consumului de substanŃă există la copii şi adolescenŃi, efectele sunt extrem de importante şi
costisitoare nu doar pentru cel care consumă ci şi pentru familie. Ne putem întreba acum ce
se poate face. IntervenŃiile medicale şi psihologice menite să oprească consumul de
substanŃă au o eficacitate moderată. Din păcate recăderile, reluarea consumul apare de
multe ori, iar consumul în copilărie / adolescenŃă, aşa cum am văzut reprezintă un risc de a
dezvolta dependenŃă la vârsta adultă. Aşadar poate că, în cazul copiiilor sunt mai necesare
intervenŃiile de prevenŃie a acestor probleme şi crearea unor resurse (psihologice, servicii
sociale) pentru părinŃii care se confruntă cu astfel de probleme. Capitolul următor va aborda
tocmai problematica promovării sănătăŃii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse
probleme psihologice, inclusiv cele de dependenŃă.

SUMAR

Consumul de substanŃă se întinde pe un continuum discret de la consum ocazional la abuz


de substanŃă şi ajungând la dependenŃă de substanŃă. Dacă în cadrul adulŃilor consumul
ocazional nu este considerat patologic, lucrurile nu stau la fel şi în cazul copiilor.
DependenŃa de substanŃe este un fenomen care apare în rândul copiilor şi adolescenŃilor.
Efectele simplului consum asupra dezvoltării pe termen scurt, mediu şi lung sunt extrem de
importante şi pot fi fatale. Consumul de substanŃă afectează puternic întreaga familie pe
plan psihologic, social şi chiar financiar. Este nevoie de intervenŃii de prevenŃie a
consumului de substanŃă, de servicii pentru managementul dependenŃei de substanŃă la
copii şi adolescenŃi şi de servicii de suport (informaŃii, servicii) pentru familiile celor afectaŃi.

Exemple de sarcini de evaluare:

86
3. DependenŃa de substanŃe se referă la .............................................................
.................................................................................................................................
Abuzul de substanŃe se referă la .........................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

4. Simplul consum de substanŃă este problematic în cazul copiilor pentru că .........


.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

TEMĂ

MulŃi părinŃi se plâng de unele aşa zise „dependenŃe” moderne la copiii lor. Cel
mai frecvent vom auzi de dependenŃa de calculator, dependenŃa de televizor sau
dependenŃa de ciocolată. Ce credeŃi? Aceste comportamente pot constitui
dependenŃe? Cât de mult înseamnă prea mult? CăutaŃi informaŃii ştiinŃifice pentru a
vă formula argumente care să vă susŃină părerea. Aceste comportamente pot fi
dependenŃe sau nu?

Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând.
Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of


Addiction Medicine: Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain.
American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of
Addiction Medicine, 2006, www.ampainsoc.org/advocacy/opiods2.htm

U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE
AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC:
Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium
for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240

http://www.salvaticopiii.ro

http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf

http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf

87
Modulul 6

PROMOVAREA SĂNĂTĂłII MENTALE LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu programe validate ştiinŃific de promovare a sănătăŃii
mentale la copii.

OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să:
• CunoaşteŃi principalele programe de educaŃie raŃional-emotivă existente
• ÎnŃelegeŃi modalităŃile prin care se poate realiza promovarea sănătăŃii mentale la copii

STRUCTURA MODULULUI

FUNDAMENTUL PROGRAMELOR RAłIONAL-EMOTIVE


IMPLEMENTAREA REE
Abordarea Informală
LecŃii REE Structurate
Conceptele REE
Centre de ÎnvăŃare REE
Integrarea în Curriculă
EDUCAłIA YCDI

Mai mult decât oricând, în şcolile de azi sunt necesare programe validate
ştiinŃific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute să promoveze
competenŃele sociale şi emoŃionale şi să prevină/reducă problemele comportamentale sau
emoŃionale, inclusiv sub-performanŃa şcolară. Din fericire, există acum un număr tot mai
mare de programe şcolare „promiŃătoare”, care se centrează pe învăŃarea socială şi
emoŃională a copiilor şi adolescenŃilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o paletă de
abilităŃi sociale şi emoŃionale considerate necesare succesului academic, stării de bine
emoŃionale şi relaŃiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se

88
află curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), „Proiectul de Dezvoltare a Copilului” (Schaps
et al., 2005), „Programul de Rezolvare Creativă a Conflictelor” (Brown et al., 2004),
„Programul Rezolvării de Probleme” (Shure, 1996) şi „Gândeşte Înainte” (Larson, 2005).

Este recunoscut în prezent că învăŃarea abilităŃilor sociale şi emoŃionale este


centrală, atât pentru starea de bine socială şi emoŃională, cât şi pentru realizările şcolare
(Bernard, 2006; Zins et al., 2004). De asemenea, se pune accent tot mai mare pe
promovarea inteligenŃei emoŃionale a tinerilor (Goleman, 1995; Mayer şi Salovey, 1997).
Bernard (2005a) a delimitat o serie de standarde pentru învăŃarea socială şi emoŃională (ce
se aşteaptă ca elevii să ştie şi să facă în domeniul învăŃării sociale şi emoŃionale), care sunt
considerate esenŃiale pentru starea de bine emoŃională, pentru succesul la şcoală şi în viaŃă
şi pentru relaŃiile interpersonale pozitive, incluzând responsabilitatea socială.

Review-uri recente au indicat faptul că programele şcolare eficiente, pentru învăŃare


socială şi emoŃională au caracteristici comune. Este o practică bună ca profesorii, cu
suportul psihologilor şi consilierilor, să-i înveŃe pe elevi abilităŃi sociale şi emoŃionale, în lecŃii
formale, ca parte integrată a curriculei. Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveŃe
aceste abilităŃi generale, experienŃele de învăŃare socială şi emoŃională trebuie să fie
prezente în activităŃile şcolare zilnice, inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul
anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lungă durată, (b) sintetizează un
număr de abordări eficiente, (c) se centrează asupra rolului emoŃiilor şi dezvoltării
emoŃionale, (e) oferă o atenŃie crescută tehnicilor de generalizare a învăŃării, (f) oferă
training continuu şi suport pentru implementare şi (g) utilizează măsurători multiple şi în
momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienŃei (Greenberg et al., 2004; Zins et
al., 2004).

Albert Ellis a iniŃiat, la mijlocul anilor 1950, aplicarea terapiei raŃional-emotive şi


comportamentale (REBT) în tratamentul copiilor şi adolescenŃilor. De la debutul REBT şi a
derivatei sale educaŃionale (EducaŃia RaŃional-Emotivă), acestea au fost utilizate
întotdeauna ca programe de învăŃare socio-emoŃional. Ellis, care a susŃinut mult timp
utilizarea REBT în şcoli, a accentuat importanŃa curriculei preventive, concepute pentru a
ajuta tinerii să se ajute pe ei înşişi prin învăŃarea conceptelor pozitive socio-emoŃionale.
(Ellis, 1971, 1972). Din 1971 până în 1975, Ellis şi colegii săi au dezvoltat gândirea raŃională
în cadrul unui program de prevenŃie de învăŃare socio-emoŃională, implementat pe lângă
materiile standard, în cadrul şcolii „Living School”, o mică şcoală privată ce se afla în
Institutul pentru Studii Avansate în Psihoterapie RaŃională (Acum numit Albert Ellis Institute).
Şcoala a prosperat câŃiva ani, timp în care membrii echipei au descoperit că nu doar
terapeuŃii, ci şi profesorii, pot educa principiile REBT la clasă pentru a ameliora starea de
bine emoŃională a copiilor.

Pe baza strategiilor eficiente de gândire, emoŃie şi comportament care erau predate


în cadul acelei şcoli, Knaus (1974) a dezvoltat un curriculum care educa copiii în spiritul
modelului ABC al REBT. Bedford (1974) a scris o scurtă poveste accentuând legătura dintre
gânduri, emoŃii şi comportament, iar Waters (1979) a creat o carte de colorat care încorpora
principile raŃionale. De atunci, au fost dezvoltate alte curricule (Bernard, 2001, 2005; Gerald
şi Eyman, 1981; Vernon, 1989a, 1989b, 1998a, 1998b, 1998c) care învaŃă copiii să-şi
dezvolte abilităŃi de gândire critică, să diferenŃieze între fapte şi asumpŃii, să facă distincŃia
între gânduri şi emoŃii, să relaŃioneze gândurile cu emoŃiile, să identifice motivul tulburării
emoŃionale, să distingă între credinŃele raŃionale şi credinŃele iraŃionale şi să înveŃe să le
dispute pe cele iraŃionale.

89
EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul
programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de
prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor
(Knaus, 1974). Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale
asociate cu probleme emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea
credinŃelor raŃionale asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de
cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este
utilizat în şcoli, cu populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979;
Gonzales et al., 2004; Hajzler şi Bernard, 1991).

În prevenŃie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării


credinŃelor iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale (Vernon, 2006a,
2006b). REE ajută copiii de toate vârstele să recunoască efectele auto-distructive ale
credinŃelor iraŃionale şi efectele benefice ale credinŃelor raŃionale. Mai recent, într-un
program bazat pe REBT, EducaŃia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 2001, 2003,
2004, 2005), copiii între 4 şi 18 ani sunt învăŃaŃi Obiceiuri Mentale Pozitive (credinŃe
raŃionale), emoŃii şi tendinŃe comportamentale asociate, despre care Bernard a constatat că
duc nu doar la o stare de bine emoŃională şi relaŃii pozitive, dar contribuie în mare măsură la
performanŃa şcolară; aceste abilităŃi sociale şi emoŃionale includ încrederea şcolară,
persistenŃa în sarcină, organizarea, colaborarea şi rezilienŃa emoŃională. De asemenea,
când tinerii sunt echipaŃi cu abilităŃi de rezolvare de probleme, incluzând sloganuri raŃionale
şi abilităŃi de disputare, ei reuşesc să difuzeze potenŃialele situaŃii problematice, care ar
putea conduce spre rezultate mai vătămătoare.

În scop de prevenŃie, programele bazate pe REBT sunt utilizate cu grupuri de copii,


fiind centrate pe întărirea credinŃelor raŃionale şi a abilităŃilor de auto-management care
ajută tinerii să îşi utilizeze la maxim potenŃialul înnăscut, prin minimizarea emoŃiilor negative,
disfuncŃionale şi a credinŃelor iraŃionale şi prin maximizarea efortului lor şi a stării de bine
(Vernon & Bernard, 2008).

În ceea ce priveşte intervenŃia, REBT beneficiază de o cercetare îndelungată şi cu


rezultate favorabile (Hajzler şi Bernard, 1991), ca formă de intervenŃie 1:1 sau în grup
pentru tinerii cu probleme psihosociale şi de sănătate mentală (anxietate, stimă de sine
scăzută, probleme comportamentale). Se pare că, REBT este utilizată mai frecvent la
persoane cu probleme de internalizare decât de externalizare (Terjesen et al., 1999). Când
se lucrează cu copii care manifestă tulburări de internalizare sau externalizare, practicienii
REBT recunosc nevoia de soluŃii multisistemice care cuprind întreaga ecologie a copilului.

Fundamentul programelor raŃional-emotive

Procesul de dezvoltare impune din ce în ce mai multe provocări şi tinerii trebuie să


se confrunte cu complexitatea societăŃii contemporane, pe lângă provocările normale de
dezvoltare cu care se confruntă în diferite grade. Tinerii de azi cresc prea repede, prea
devreme şi deşi sunt mici din punct de vedere cronologic, ei sunt expuşi la probleme pentru
adulŃi, prin media şi Internet, precum şi în experienŃele lor de zi cu zi. În ciuda acestei

90
expuneri, mulŃi nu sunt încă echipaŃi, din punct de vedere al dezvoltării, pentru multe din
problemele cu care se confruntă. Unul dintre motive este că, atât copiii cât şi mulŃi dintre
adolescenŃi, funcŃionează emoŃional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitivă,
fapt ce are implicaŃii semnificative pentru modul în care percep evenimentele şi care îi
predispune la o gândire iraŃională în forma suprageneralizării, toleranŃei scăzute la frustrare,
cerinŃelor absolutiste şi evaluării globale negative (Vernon & Bernard, 2008).

Pentru un număr tot mai mare de tineri, confruntarea zilnică cu combinaŃia de


probleme de dezvoltare şi probleme situaŃionale mai severe, cum sunt variatele forme de
disfuncŃii familiale, abuz, pierdere, sărăcie, lipsa locuinŃei, este mult prea mult pentru a face
faŃă. Ca o consecinŃă a încercărilor lipsite de succes de a se confrunta cu aceste probleme,
poate să apară neajutorarea, depresia, suicidul, tulburările alimentare, sarcina în
adolescenŃă şi abuzul de substanŃe (McWhirter et al., 2004; Vernon şi Clemente, sub tipar).

Adevărul este că mulŃi tineri nu vor beneficia de servicii de sănătate mentală şi chiar
la cei care beneficiază de ele, eficienŃa abordării „tratamentului” este uneori chestionabilă.
Aceşti factori, alături de recunoaşterea faptului că cei mici au nevoie mai mare decât oricând
de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordări mai proactive.

Cu 30 de ani în urmă, Pothier (1976) a susŃinut problema prevenŃiei, arătând că


suntem în pericol de a irosi resursele noastre majore dacă nu iniŃiem şi nu susŃinem
programele preventive de sănătate mentală. Pothier a susŃinut puternic implementarea
programelor preventive de sănătate mentală în şcoli, ca modalitate de a ne asigura că toŃi
copiii beneficiază de un mediu de învăŃare care promovează dezvoltarea cognitivă, socială
şi emoŃională. Din nefericire, acest lucru nu avut loc în aşa măsură încât să vedem o
descreştere, nu o creştere, a comportamentelor autodistructive, ca suicidul, automutilarea,
tulburările alimentare şi probleme asemănătoare.

EducaŃia RaŃional-Emotivă

EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) este în mod special adecvată ca şi curriculă de


prevenŃie din câteva motive: (a) principiile pot fi uşor transferate în lecŃii care îi învaŃă pe
copii conceptele REBT fundamentale, (b) este o abordare comprehensivă; prin identificarea
cogniŃiilor iraŃionale care perpetuează problema, copiii câştigă o mai bună înŃelegere a
modului în care pot să-şi schimbe emoŃiile negative şi comportamentele autodistructive, (c)
lecŃiile îmbină o varietate de metode cognitive şi comportamentale în livrarea lecŃiilor, (d)
conceptele pot fi adaptate unor niveluri de vârstă diferite şi la etnii diferite, (e) principiile
utilizate fac ca beneficiarii „să se facă bine” nu doar „să se simtă bine”, (f) este o abordare
orientată spre abilităŃi, care echipează copilul cu strategii cognitive, emoŃionale şi
comportamentale pentru viaŃa de zi cu zi, atât în prezent cât şi în viitor (Vernon & Bernard,
2008).

REE se bazează pe asumpŃia că este posibil şi dezirabil să înveŃi copiii să se ajute


singuri să facă faŃă vieŃii mai eficient. Nucleul REE este format din prevenŃia tulburărilor
emoŃionale prin oferirea „instrumentelor” de coping. Principiile fundamentale REBT – că
problemele emoŃionale rezultă din convingerile eronate asupra evenimentelor şi nu din
evenimentele înseşi, că aceste convingeri eronate, iraŃionale, pot fi disputate, rezultând în
emoŃii mai moderate, sănătoase şi în comportamente funcŃionale – formează esenŃa

91
programului REE, alături de modelul A-B-C-D-E şi de abordarea credinŃelor iraŃionale:
evaluare globală negativă, cerinŃe absolutiste şi toleranŃă scăzută la frustrare.

Spre deosebire de alte programe educaŃionale, REE ajută participanŃii să preia


controlul asupra vieŃii lor, în primul rând prin a-i ajuta prin înŃelegerea legăturii dintre
convingeri, emoŃii şi comportamente şi apoi prin a-i învăŃa că deşi poate nu reuşesc să
schimbe alŃi oameni sau evenimente din viaŃa lor, pot exercita control asupra propriei
persoane. Având în vedere realităŃile cu care mulŃi tineri se confruntă, această abordare
pragmatică îi ajută să facă schimbări care sunt sub controlul lor, ceea ce, în acelaşi timp, le
va ameliora calitatea vieŃii. În următoarele secŃiuni, vor fi descrise o serie de modalităŃi de
implementare a REE, urmate de exemple de lecŃii şi aplicaŃii ale acesteia.

IMPLEMENTAREA REE

Există patru abordări de bază în implementarea programului REE: abordarea


informală (momentul adecvat învăŃării), lecŃiile de educaŃie raŃională structurate, centrele de
învăŃare şi integrarea în curriculă. Fiecare are meritele ei. În mod optim, toate cele patru
abordări ar fi utilizate, pe lângă practicarea şi modelarea conceptelor REBT în mediul
copilului.

Abordarea Informală

AsumpŃia de bază a acestei abordări este că profesorii şi părinŃii vor surprinde


„momente adecvate învăŃării”, pentru a introduce şi întări conceptele gândirii raŃionale.
Există numeroase modalităŃi prin care acest lucru poate fi realizat: cu întreaga clasă,
individual sau cu un mic grup de copii.

De exemplu, să presupunem că un profesor înapoiază un test şi este evident că


aproape toŃi copiii sunt supăraŃi pentru notele mici. În acest moment, profesorul poate
introduce conceptul gândirii raŃionale la clasă prin a-i întreba pe copii ce spun notele despre
ei: îi fac persoane mai bune sau mai rele? Aceste note mici înseamnă că vor avea
întotdeauna o performanŃă slabă la examene? Doar pentru că nu au avut o performanŃă
bună la un test, acest lucru înseamnă neapărat că nu vor avea performanŃe bune la
materie? O notă mică este cel mai rău lucru care li se poate întâmpla? Acest tip de disputări
ajută copiii să evite evaluarea globală negativă, catastrofarea şi suprageneralizarea.
Următorul pas ar putea fi a-i întreba ce puteau să facă, dacă era ceva de făcut, pentru a-şi
îmbunătăŃi nota, ceea ce ar putea rezulta în stabilirea adecvată a obiectivelor pentru
următorul examen.

Similar, această abordare poate fi utilizată şi individul. Selina, o fetiŃa în clasa a 4-a,
devenea frecvent supărată când învăŃa ceva nou. Ea îşi arunca creionul, îşi rupea foile şi
pur şi simplu nu-şi realiza sarcina. Într-o astfel de situaŃie, când profesoara a abordat-o şi a
întrebat-o ce s-a întâmplat, Selina a răspuns „Este prea greu – Nu voi învăŃa acest lucru
niciodată”. Profesoara a realizat unele disputări: a încercat vreodată înainte să înveŃe ceva
şi a reuşit? Doar pentru că ceva este dificil, acest lucru înseamnă că ar trebui să renunŃe?
Deşi Selina a răspuns adecvat acestor întrebări, ea a rămas frustrată, astfel că profesoara a

92
desenat două feŃe vorbitoare. În prima, ea a listat credinŃele iraŃionale ale Selinei: „Este prea
greu – Nu voi învăŃa acest lucru niciodată”. Pe a doua a ajutat-o pe Selina să identifice auto-
verbalizări raŃionale: „Este greu, dar va trebui doar să lucrez mai mult pentru a învăŃa; Nu-mi
place să învăŃ lucruri grele, dar pot suporta să lucrez câte puŃin.” Profesoara a instruit-o pe
Selina să păstreze aceste imagini în banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri când se
simte frustrată şi vrea să renunŃe. Ca şi temă de casă, profesora i-a cerut Selinei să citească
„The Little Engine That Could”, o carte care descria cum un mic tren cânta „Cred că pot,
cred că pot” în timp ce încerca să urce un munte, şi să se gândească la modul în care
această poveste se aplică situaŃiei ei.

Abordarea informală poate fi utilizată de asemenea în grupuri mici. De


exemplu, în timp ce un profesor se plimba pe hol, el a observat un grup de elevi certându-se
între ei. Pe măsură ce se apropia de grup, a auzit tot felul de acuzaŃii aduse unei persoane:
„Eşti o prietenă oribilă, egoistă . . . i-ai furat iubitul Kantinkăi şi nu te vom ierta niciodată
pentru acest lucru. Ştim că tu ai lansat toate zvonurile despre noi şi le vom face şi pe
celelalte fete să se întoarcă împotriva ta şi nimeni din clasă nu va mai vorbi cu tine
niciodată.” Profesorul a dorit să aplaneze această situaŃie, aşa că a dus grupul într-o clasă
goală şi le-a cerut să-i spună mai mult despre ce s-a întâmplat. Pe măsură ce vorbeau, el a
început să dispute unele asumpŃii: unde era dovada că ea a început zvonurile? Ştiau „sigur”
că ea a furat prietenul celeilalte fete? Aveau atât de multă putere încât să întoarcă pe toată
lumea împotriva ei? Pentru totdeauna este un timp foarte, foarte lung – chiar cred că nu vor
mai vorbi cu ea niciodată sau le va trece în final supărarea? Aceste disputări au părut să
ajute la scăderea intensităŃii emoŃiilor şi au pus problema într-o perspectivă mai bună iar în
final, ele au ajuns într-un punct în care au putut comunica mai eficient despre cum s-au
simŃit şi au ascultat cealaltă variantă a poveştii.

În fiecare dintre aceste situaŃii, dacă profesorul nu ar fi intervenit, problemele s-ar fi


complicat şi ar fi interferat cu abilitatea copiilor de a se concentra la şcoală. Mai mult, până
ar fi fost abordate convingerile subiacente, problemele s-ar fi perpetuat. Înlăturarea
problemelor de la rădăcină prin această abordare informală ajută la prevenirea acestui
lucru.

Pentru a utiliza această abordare, este necesară o înŃelegere profundă a principiilor


de bază şi a procesului de disputare REBT. În plus, este important să realizăm că deşi
poate fi mai uşor să spui copiilor cum să se simtă sau ce să facă pentru a rezolva o
problemă, este recomandat ca ei să-şi rezolve problemele, prin ghidare corespunzătoare.
Odată ce ei reuşesc să-şi dispute credinŃele iraŃionale, ceea ce va avea ca rezultat emoŃii
moderate, sănătoase, ei se află într-o poziŃie mai bună pentru a căuta alternative şi a
dezvolta un plan de rezolvare a problemei.

LecŃii REE Structurate

A doua abordare, cea structurată, se referă la o serie de lecŃii de educaŃie


emoŃională, care pot fi prezentate unor grupe mici de copii sau întregii clase de copii. Spre
deosebire de lecŃiile şcolare, în cadrul acestor lecŃii nu se dau note, deoarece accentul este
pe aplicarea personală a conceptelor. Totuşi, având în vedere importanŃa testării eficienŃei
în prezent, profesorii pot dezvolta modalităŃi eficiente pentru a măsura dacă aceste

93
concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziŃia abilităŃilor este de asemenea o
parte inerentă a lecŃiilor.

LecŃiile de educaŃie raŃional-emotivă sunt de obicei experienŃiale, cu o mare implicare


a elevilor în interacŃiunile de grup, ceea ce creşte probabilitatea ca cei mici să fie angajaŃi în
activităŃi. Conceptele sunt deduse din utilizarea unor metode ca, simularea, jocurile, jocul de
rol, activităŃi artistice, biblioterapie, discuŃii ghidate, muzică şi activităŃi de scriere. AdiŃional
se petrece timp discutând despre ce a avut loc în cadrul lecŃiei, astfel încât, prin întrebări
ghidate, copiii să stăpânească conŃinutul.

Conceptele REE

LecŃiile REE sunt dezvoltate în jurul următoarelor concepte de bază: acceptarea


necondiŃionată de sine, emoŃii, convingeri şi disputarea convingerilor (Vernon, 2004).

1. Acceptarea NecondiŃionată de Sine. REE accentuează importanŃa dezvoltării unui


concept de sine realist, incluzând acceptarea noŃiunii de slăbiciuni personale precum
şi de puncte forte. Un element cheie este învăŃarea ideii că valoarea unei persoane
nu ar trebui echivalată cu comportamentele ei şi a conceptului că oamenii sunt fiinŃe
failibile, care fac greşeli şi trebuie să accepte faptul că nu sunt perfecŃi.
2. EmoŃii. O componentă critică a lecŃiilor REE este învăŃarea legăturii dintre gânduri,
emoŃii şi comportamente. Este de asemenea importantă dezvoltarea unui vocabular
emoŃional, învăŃarea controlului reacŃiilor emoŃionale exagerate, dezvoltarea abilităŃii
de evaluare a intensităŃii emoŃiilor şi de diferenŃiere între modalităŃi funcŃionale şi
disfuncŃionale de exprimare a lor. Este important a înŃelege că emoŃiile se pot
schimba, că acelaşi eveniment poate avea ca rezultat emoŃii diferite, în funcŃie de
cum este perceput şi că este natural să ai diferite emoŃii.
3. Convingeri. O componentă cheie a REE este că există două tipuri de convingeri,
raŃionale şi iraŃionale. Covingerile iraŃionale au ca rezultat emoŃii negative care
conduc spre comportamente autodistructive. Aceste convingeri iraŃionale se
manifestă în forma de bază prin expresia „trebuie” şi intră în trei mari categorii:
cerinŃe absolutiste faŃă de sine, faŃă de alŃii şi faŃă de lume. CerinŃele absolutiste faŃă
de sine se referă la ideea că trebuie întotdeauna să ai o performanŃă bună şi să
câştigi aprobarea altora, şi dacă nu este aşa, eşti incompetent, lipsit de valoare şi
meriŃi să suferi. CerinŃele abosutiste faŃă de alŃii implică ideea că oamenii cu care te
asociezi trebuie să te trateze frumos, cu consideraŃie şi corectitudine, şi dacă nu este
aşa, ei sunt lipsiŃi de valoarea, răi, nenorociŃi şi merită să fie pedepsiŃi. CerinŃele
absolutiste faŃă de lume se referă la condiŃiile în care trăieşti, care trebuie să fie
plăcute, lipsite de neplăceri, sigure şi favorabile, şi dacă nu sunt aşa, este groaznic,
oribil şi de nesuportat. CredinŃele raŃionale sunt utile propriilor scopuri şi au ca
rezultat emoŃii moderate care ajută persona să îşi atingă scopurile, ele sunt
preferinŃe realiste care rezultă în comportamente constructive (Dryden, 1999).
Scopul procesului de disputare este de a înlocui credinŃele iraŃionale cu credinŃe
raŃionale.
4. Fapte versus Presupuneri. Este, de asemenea, important ca cei mici să înŃeleagă
diferenŃa dintre fapte şi presupuneri. Aflându-se în stadiul concret, copiii şi mulŃi
adolescenŃi interpretează cu uşurinŃă evenimentele în mod eronat, nereuşind să
distingă între fapte (nu a stat lângă mine) şi presupuneri (este furioasă pe mine şi nu
vrea să fie prietena mea). Datorită naturii lor impulsive, este tipic pentru cei mici să

94
acŃioneze conform presupunerilor şi să-şi creeze mai multe probleme când alŃii
reacŃionează la reacŃia lor exagerată.
5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referinŃă al teoriei,
atrage după sine înlocuirea credinŃelor iraŃionale cu credinŃe raŃionale pentru a obŃine
o manieră mai funcŃională de gândire, ceea ce duce la rândul ei spre emoŃii mai
moderate şi la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare
poate lua diferite forme: disputări funcŃionale sau chestionarea utilităŃii convingerii
iraŃionale (Bernard, 2004b; Ellis şi MacClaren, 1998), abordarea Socratică, în care
întrebările oferă clienŃilor insight privind iraŃionalitatea gândirii lor (Dawson, 1991);
abordarea didactică, în care sunt explicate diferenŃele dintre credinŃele raŃionale şi
credinŃele iraŃionale (Ellis şi MacClaren, 1998), disputări empirice, care ajută
persoanele să evalueze aspectele factuale ale credinŃelor lor, disputări logice, care
ajută oamenii să vadă cât este de ilogică escaladarea dorinŃelor înspre cerinŃe
absolutiste, şi utilizarea exagerărilor şi umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi
prezentate direct în lecŃii REE pentru copii sau ele pot fi încorporate în lecŃii în care
copiii învaŃă să utilizeze diferitele tipuri de disputare.

Aceste concepte fundamentale formează esenŃa lecŃiilor REE, dar este vital ca ele să fie
prezentate corespunzător nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvată
utilizarea termenilor raŃional şi iraŃional cu adolescenŃi mai mari, dar cu copiii mai mici
termenii de înŃelept şi neînŃelept pot fi mai uşor de înŃeles. De asemenea, copiii mai mici nu
vor înŃelege conceptul de disputare decât dacă le este prezentat într-o manieră foarte
concretă, cum ar fi utilizarea unui dialog al păpuşilor, cu una din păpuşi fiind neînŃeleaptă şi
una înŃeleaptă. Similar, în timp ce adolescenŃii pot înŃelege mai repede cum credinŃele
iraŃionale au ca rezultat emoŃii negative şi comportamente disfuncŃionale, copiii mai mici au
nevoie ca aceste concepte să le fie prezentate într-o manieră foarte concretă, cum ar fi
realizarea unui lanŃ din hârtie pentru a ilustra vizual cum gândurile neînŃelepte creează
emoŃii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate.

Este de asemenea important să prezentaŃi conceptele într-o manieră secvenŃială


pentru a asigura o stăpânire mai bună a acestora. Cel mai bine este să introduceŃi aceste
concepte în unităŃi. De exemplu, prima unitate poate fi acceptarea de sine necondiŃionată,
unde vor fi introduse toate conceptele referitoare la acest lucru, apoi unitatea convingerilor
şi aşa mai departe. Este recomandat, de asemenea, să existe un progres secvenŃial al
lecŃiilor în cadrul unităŃilor specifice, astfel încât conceptele să poată fi introduse şi extinse.
De exemplu, în unitatea pentru emoŃii, distincŃia dintre emoŃii funcŃionale şi disfuncŃionale
precede conceptul mai dificil că emoŃiile derivă din gânduri. De asemenea, când se prezintă
convingerile, la primul nivel se face distincŃia dintre fapte şi presupuneri şi apoi se trece spre
noŃiunea de credinŃe raŃionale şi iraŃionale. De asemenea, lecŃiile ar trebui să urmeze o
structură similară, după cum este descris în continuare.

Centre de ÎnvăŃare REE

Profesorii de şcoală elementară şi gimnazială stabilesc adesea centre de învăŃare,


unde elevii desfăşoară independent activităŃi pentru a-şi întări conceptele prezentate în
clasă sau pentru a introduce noi idei. ActivităŃile REE pot fi uşor încorporate în acest tip de
format prin fişe de lucru, activităŃi scrise sau jocuri. De exemplu, poveştile lui Waters (1979)
Colorează-ne RaŃional, sunt potrivite unei astfel de activităŃi a centrului de învăŃare. O copie

95
a unora dintre poveşti poate fi plasată în centru, alături de hârtie şi creion. După citirea
uneia sau mai multor poveşti, elevii sunt instruiŃi să scrie o poveste raŃională pe baza unei
experienŃe proprii. Alte activităŃi bune pentru centru implică a cere elevilor să scrie poezii
raŃionale umoristice sau să creeze cartonaşe sau postere raŃionale pentru camera lor, să
conceapă cântece amuzante care să-i ajute să facă faŃă emoŃiilor negative, să facă o
scenetă cu păpuşi raŃionale, sau să se joace un joc în care trebuie să identifice auto-
verbalizările raŃionale care să-i ajute să se confrunte cu furia sau anxietatea înainte de a
trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui în conceperea
activităŃilor centrului. Acestea ar trebui să fie antrenante şi să poată fi realizate independent.

Integrarea în Curriculă

O altă abordare REE este integrarea conceptelor într-un curriculum de materii


existent. Când se predă literatura, profesorii pot selecta şi discuta poveşti care prezintă
personaje ce rezolvă probleme raŃional sau îşi exprimă emoŃiile într-o manieră sănătoasă.
Subiectul tematicilor poate fi legat de conştientizarea aspectelor ce Ńin de propria persoană,
cum ar fi realizarea greşelilor, identificarea punctelor forte şi punctelor slabe, costul şi
beneficiile perfecŃionismului. LecŃiile de vocabular şi gramatică ar putea include vocabulare
ale cuvintelor pentru emoŃii şi definirea lor.

LecŃiile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale şi sociale şi pe
înŃelegerea raŃională a conceptului de corectitudine aşa cum se aplică în grupurile sociale şi
în justiŃie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raŃionale sau iraŃionale ale politicienilor,
diferenŃa dintre fapte şi presupuneri în campaniile politice, sau conceptul toleranŃei crescute
la frustrare aşa cum se aplică liderilor politici.

Integrarea în curriculă este mai puŃin directă decât o lecŃie structurată, dar este o modalitate
viabilă de a întări conceptele raŃionale şi de a le integra în structura şcolară. Deşi poate
părea ciudat şi forŃat iniŃial, odată ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor
considera că integrarea devine mai naturală.

EDUCAłIA YCDI

EucaŃia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a,
2003b, 2004a, 2004c, 2005a) derivă din diverse teorii psihologice şi educaŃionale precum şi
din REBT şi terapia cognitiv-comportamentală, ce identifică abilităŃi şi dizabilităŃi sociale şi
emoŃionale, asociate cu starea de bine, performanŃa şi relaŃiile interpersonale ale elevului.
Obiectivele YCDI, prezentate în Fig. 1 sunt duble: (a) să elimine dizabilităŃile sociale şi
emoŃionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale şi de sănătate mentală şi (b)
să dezvolte abilităŃile sociale şi emoŃionale despre care cercetarea a indicat că duc spre
succes la şcoală şi în viaŃă şi spre relaŃii interpersonale pozitive (vezi Fig.1).

O examinare atentă a acestui model va scoate la iveală 12 Obiceiuri Mentale


negative care sunt asociate cu diferite dizabilităŃi emoŃionale, cum este furia, anxietatea,
depresia şi evitarea muncii. De asemenea, există 12 Obiceiuri Mentale pozitive ce susŃin
abilităŃile sociale şi emoŃionale. Multe dintre aceste Obiceiuri Mentale sunt re-etichetări ale
setului fundamental de credinŃe raŃionale şi iraŃionale descris de Ellis, într-un limbaj mai
adecvat copiilor. Alte Obiceiuri Mentale negative şi pozitive sunt distilări ale diferitelor
cogniŃii disfuncŃionale şi funcŃionale identificate de alte teorii CBT, incluzând teoria
atribuirilor (Dweck şi Elliot, 1983; Weiner, 2000), teoria locusului de control (Bat-tal şi Bar-

96
Zohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorării învăŃate şi optimismului (Seligman, 1975, 1991), a
auto-eficacităŃii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames,
1992; Lange şi Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaŃiei interne (Spaulding, 1993) şi a
rezolvării de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack şi Shure, 1974; Spivack et al.,
1976). În literatură sunt raportate cercetări ce susŃin asumpŃiile centrale ale YCDI (Bernard,
2006, pentru un review complet). Rezultatele arată că tinerii care au probleme de
performanŃă sau probleme comportamentale au întârzieri în dezvoltarea abilităŃilor sociale şi
emoŃionale şi manifestă mult mai multe dizabilităŃi sociale şi emoŃionale în comparaŃie cu
tinerii care nu au tulburări psihosociale.

FIGURA1. Modelul EducaŃiei YCDI (Bernard, 2005a)

SUMAR

Programele şcolare eficiente, pentru învăŃare socială şi emoŃională au caracteristici


comune. Este o practică bună ca profesorii, cu suportul psihologilor şi consilierilor, să-i
înveŃe pe elevi abilităŃi sociale şi emoŃionale, în lecŃii formale, ca parte integrată a curriculei.
Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveŃe aceste abilităŃi generale, experienŃele
de învăŃare socială şi emoŃională trebuie să fie prezente în activităŃile şcolare zilnice,
inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a)
sunt de lungă durată, (b) sintetizează un număr de abordări eficiente, (c) se centrează
asupra rolului emoŃiilor şi dezvoltării emoŃionale, (e) oferă o atenŃie crescută tehnicilor de
generalizare a învăŃării, (f) oferă training continuu şi suport pentru implementare şi (g)
utilizează măsurători multiple şi în momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienŃei.

97
EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul
programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de
prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor.
Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale asociate cu probleme
emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea credinŃelor raŃionale
asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de cercetare acumulate
în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu
populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice.

În prevenŃie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării credinŃelor


iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale. REE ajută copiii de toate vârstele
să recunoască efectele auto-distructive ale credinŃelor iraŃionale şi efectele benefice ale
credinŃelor raŃionale.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. DaŃi exemple de trei obiceiuri mentale pozitive şi trei obiceiuri mentale negative care
se regăsesc în programul educaŃional YCDI.

2. Care sunt modalităŃile de implementare a educaŃiei raŃional-emotive?

EXERCITIU

DescrieŃi o activitate de tip raŃional-emotiv pentru o problemă de internalizare a


unui copil sau adolescent.
Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii.
Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

98
BIBLIOGRAFIE

Ames, C. (1992). Classrooms: Goals, structures and student motivation. Journal of


Educational Psychology, 84, 261-271.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory.
Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman.
Bar-Tal, D. and Bar-Zohar, Y. (1977). The relationship between perception of locus of
control and academic achievement. Contemporary Educational Psychology, 61, 181-
199.
Bedford, S. (1974). Instant replay. New York: Institute for Rational Living.
Bernard, M. E. (1995). Improving student motivation and school achievement: A pro-
fessional development program for teachers, special educators, school
administrators and pupil service personnel. ONT, CA: Kindle and Associates, p. 320.
Bernard, M. E. (2001). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students how
to achieve success and develop social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed.,
Vols. 1-6. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2002). Providing all children with the foundation for achievement and social-
emotional-behavioral well-being, 2nd ed. Priorslee, Telford (UK): Time Marque.
Bernard, M .E. (2003a). Developing the social-emotional-motivational competence of young
people with achievement and behavior problems: A guide for working with teachers
and parents. Oakleigh, VIC: Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2003 b). The You Can Do It! education mentor ing program, 2nd ed.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2003c). Investing in parents: What parents need to know and do to support
their children's achievement and social-emotional well-being. Oakleigh, VIC (AUS):
Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education,
Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2004a). The You Can Do It! early childhood education program: Developing
social-emotional-motivational competencies (4-6 Year-Olds). Oakleigh, VIC (AUS):
Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education,
Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2004b). The REBT therapist's pocket companion for working with children
and adolescents. New York: Albert Ellis Institute, p. 245.
Bernard, M. E. (2004c). Emotional resilience in children: Implications for Rational-emotive
Education. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psycho therapies, 4, 39-
52.
Bernard, M. E. (2005a). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students to
achieve and develop social-emotional-behavioral well being, Vols. 1-6., 3rd ed.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You
Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2005b). 77/6? You Can Do It! Education images resource CD program.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2006). It's time we teach social and emotional competence as well as we
teach academic competence. Reading and Writing Quarterly, in press.
Brown, J. L., Roderick, T, Lantieri, L., and Aber, J. L. (2004). Trie Resolving Conflict
Creatively program: A school based social and emotional learning program. In J.

99
E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic
success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.
Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET
effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A prac-
titioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132.
DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive
psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and
empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole.
Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London:
Sage.
Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.),
Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691.
Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64.
Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child
Psychology, 7, 19-22.
Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide.
Atascadero, CA: Impact.
Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute
for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New
York: Bantam Books.
Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S.
(2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis.
Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235.
Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and
research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P.,
Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on
social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers
College Press.
Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies.
School Psychology Quarterly, 6, 27-49.
Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers.
New York: Institute for Rational Living.
Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children.
Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child
Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413
059).
Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New
York: Guilford Press.
Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D.
Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational
implications. New York: Basic Books.
McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children
and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.),
Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354.
Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown.
Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of
reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609).
Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student
growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg,
M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and

100
emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College
Press.
Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill
learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382.
Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program.
Champaign, 111: Research Press.
Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman.
Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf.
Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G.,
Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San
Francisco: Jossey Bass.
Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive
approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass.
Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999).
REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster
presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association
(APA: Division 16). Boston, MA.
Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school
adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28,
44-50.
Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of
America.
Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for
children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling,
behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL:
Research Press.
Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of
individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love
Publishing.
Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and
adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American
Counseling Association.
Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living.
Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an
attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14.
Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning.
Journal of Educational Psychology, 81, 329-339.
Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic
success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.

101
GLOSAR DE TERMENI:

Adaptativ = care serveşte scopurilor şi dorinŃelor de dezvoltare armonioasă a individului.


Antonim – dezadaptativ.

CogniŃii iraŃionale = procese cognitive inflexibile, neconforme cu realitate, inutile şi ilogice.

CogniŃii raŃionale = procese cognitive flexibile, conforme cu realitate, nutile şi logice.

Comportament = în sens larg, este orice activitate pe care o realizează un organism,


internă sau externă, care este observabilă şi măsurabilă

Comorbiditate = prezenŃa concomitentă a două sau mai multe tulburări.

Diagnostic primar = reflectă cele mai proeminente caracteristici ale tulburării.

Dezvoltare posttraumatică = procesul de depăşire a stadiului iniŃial de dezvoltare, pre-


traumatic, prin găsirea sensului şi semnificaŃiei experienŃei traumatice şi utilizarea acesteia
pentru dezvoltarea proprie.

DependenŃa de substanŃă = un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice


indicând că individul continuă uzul substanŃei în pofida unor probleme importante ce decurg
din acest uz.

EmoŃii funcŃionale = stări afective cu caracter adaptativ faŃă de dezvoltarea individului.

EmoŃii disfuncŃionale = stări afective cu caracter dezadaptativ faŃă de dezvoltarea


individului.

Program de educaŃie raŃional-emotivă şi comportamentală = program utilizat pentru


prevenirea dezvoltării credinŃelor iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale.

Semn = caracteristică obiectivă a unei tulburări care poate fi obiectivată de către specialist.

Simptom = caracteristică subiectivă a unei tulburări.

Tulburare mentală = sindrom comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare


la un individ şi se asociază cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau
dizabilitate (funcŃionare afectată în unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ
crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertăŃii (DSM-IV, 1994)

102