CAPITOLUL I

SISTEMUL IMUNITAR

Imunitatea este un mecanism de apărare al organismului care îi conferă protecție împotriva

îmbolnăvirii acționând ca o barieră în calea agentului patogen (fie el bacterian, viral, parazitar sau din
categoria toxinelor) astfel încât organismul nu va contacta afecțiunea pe care o induce agentul patogen
respectiv.

Sistemul imunitar este reprezentat de totalitatea mecanismelor de apărare împotriva

microorganismelor patogene și a structurilor non-self.

Termeni specifici

Self = structuri proprii ale organismului, recunoscute de către sistemul imunitar reprezentate de
totalitatea macromoleculelor structurale sau solubile care există în celulele organismului. În mod normal,
sistemul imunitar nu reacționează împotriva structurilor self.

Non-self = structuri străine în raport cu organismul respectiv, care nu sunt recunoscute de sistemul
imunitar și asupra cărora sistemul imunitar acționează prin mecanisme specifice de apărare.

O funcție esențială a sistemului imunitar este capacitatea de diferențiere dintre self(structuri

proprii organismului) și non-self (structuri străine organismului) urmărinduse astfel îndepărtarea și
neutralizarea structurilor non-self în scopul conservării homeostaziei (echilibrului structural și funcțional al
organismului).

Antigen = orice tip de substanță de origine endogenă sau exogenă percepută ca structură non-self
și capabilă de declanțarea răspunsului imun.

Anticorp = macromoleculă de natură proteică produsă în organele limfoide cu proprietatea de a

recunoaște structura străină pentru organism, denumită antigen sau substanță non-self și de a declanșa o
reacție imunologică ce are ca scop neutralizarea, degradarea și îndepărtarea substanței antigenice din
organism (epurarea antigenului).

Tipuri de imunitate

1. Imunitatea înnăscută nespecifică este reprezentată de totalitatea structurilor și mecanismelor cu

rol protector (tegumente, mucoase, enzime secretate exocrin precum lizozimul din salivă, sucul gastric cu
pH acid) precum și de temperatura corpului, concentrația mare a oxigenului în alveolele pulmonare (100
mmHg) care conferă protecție împotriva colonizării tractului respirator cu organisme anaerobe, nivelul
cortizolemiei care controlează răspunsul inflamator și rezistența la infecții, macrofagele circulante, secreția
de mucus și alte structuri. Acest tip de imunitate conferă caracterul de barieră împotriva colonizării
tegumentelor, tractului respirator, digestiv, genital, urinar cu agenți patogeni nespecifici. Este o imunitate
naturală, cu care organismul respectiv se naște și este caracteristică tuturor indivizilor aparținând
respectivei specii. Mecanismele imunității înnăscute nespecifice intervin pătrunderii, supraviețuirii și
multiplicării agentului patogen în organism.

2. Imunitatea înnăscută specifică este reprezentată de rezistența organismului față de infecția cu

anumiți agenți patogeni specifici, rezistență cu care organismul respectiv se naște.

3. Imunitatea dobândită este tipul de imunitate care conferă organismului o rezistență specifică
față de un anumit agent microbian. Există mai multe tipuri de imunitate dobândită.

Tipuri de imunitate dobândită

Rezistența contra unui agent patogen poate fi căpătată activ, fiind numită imunitate dobândită
natural în mod activ, organsimul căpătând rezistență față de un anumit agent microbian după ce a
dezvoltat boala și s-a vindecat prin fabricarea de anticorpi anti-agentul microbian respectiv, anticorpi care
persistă timp îndelungat prevenind o eventuală reîmbolnăvire. Un exemplu sunt bolile copilăriei, care
odată declanșate și vindecate nu vor mai fi contactate ulterior din cauza faptului că organismul a dobândit
imunitate naturală prin fabricarea de anticorpi împotriva agenților microbieni respectivi (oreion, varicelă,
rubeolă, rujeolă etc.). Acest tip de imunitate poate funcționa timp de luni, ani sau toată viața, deoarece
limfocitele devoltă o memorie imunologică și la un nou contact cu același antigen vor reacționa având ca
rezultat blocarea dezvoltării infecției.
 Imunitatea dobândită natural în mod pasiv (imunitate naturală pasivă) este cea dezvoltată prin
pasajul transplacentar al anticorpilor de la mamă la făt în timpul sarcinii, precum și de pasajul
imunoglobulinei A secretorii de la mamă la făt prin laptele matern în timpul alăptării.

Imunitatea dobândită artificial în mod activ se capătă prin vaccinare, caz în care organismul
primește o doză mică de agenți microbieni inactivați care vor declanșa un răspuns imun finalizat prin
sinteza de anticorpi specifici anti agentul patogen cu care s-a realizat vaccinarea. Imunitatea post-vaccin se
realizează lent, în 2-3 săptămâni și are o durată variabilă, în funcție de tipul de vaccin care s-a folosit.
Vaccinarea este o metodă profilactică de provenire a anumitor infecții mai ales în anotimpurile specifice
dezvoltării afecțiunilor respective precum gripă sau în zone endemice pentru anumite afecțiuni, cum este
România pentru tuberculoză.

Imunitatea dobândită artificial în mod pasiv se numește și serumizare și constă în administrarea

unor preparate biologice numite seruri imune, care conțin anticorpi specifici unei boli elaborați de un alt
organism, anticorpi care vor fi transferați apoi organismului care urmează să fie imunizat cu serul respectiv
prelevat de la organismul care a fabricat anticorpii. Acest tip de imunitate se instalează foarte rapid, în
maximum 1-2 ore dar durează și foarte puțin (30 de zile). Scopul folosirii serurilor imune este profilactic, la
organismele cu risc mare de infectare sau terapeutic, la organismele bolnave.

Răspunsul imun

Este modalitatea prin care sistemul imunitar reacționează împotriva agenților patogeni. Implică
obligatoriu stimularea și proliferarea limfocitelor antigen-specifice (celule ale sistemului imunitar care
reacționează împotriva unui antigen specific) și sinteza unor molecule prin care este recunoscut antigenul,
reprezentate de anticorpi și/sau receptori membranari pentru antigen.

O anumită macromoleculă sau substanță se numește antigenică dacă declanșează un răspuns imun
și reacționează specific cu anticorpii sau receptorii membranari care apar în timpul răspunsului imun.

Răspunsul imun are trei etape de desfășurare:

1. Selecția clonală - momentul în care sunt selectate doar limfocitele antigen-specifice, singurele
capabile să reacționeze împotriva antigenului cu care se confruntă organismul la momentul respectiv.
Populația de limfocite capabilă să recunoască numai un anumit tip de antigen datorită receptorilor pentru
antigenul respectiv pe care acestea îi prezintă pe suprafața membranei celulare se numește clonă
limfocitară.

2. Activare clonală - este reprezentată de activarea metabolică a clonei limfocitare selectate în

prima etapă.

3. Expansiunea clonală - este etapa în care clona de limfocite selectate și activate metabolic se
multiplică cu creșterea numărului de limfocite antigen-specifice.

Antigenul

Imunogenitatea este capacitatea

antigenului de a declanșa un răspuns imun, această
proprietate a antigenului mai fiind denumită și
caracter imunogen.

Specificitatea este a doua proprietate a

antigenului și reprezintă capacitatea acestuia de a
reacționa specific numai cu anticorpii solubili sau
cu receptorii membranari care apar ca urmare a
stimulării sistemului imun de către substanța
Fig.1. Antigen

antigenică. Antigenele sunt de două tipuri: antigene complete sau imunogene și antigene incomplete sau
haptene. Imunogenele sunt antigenele care prezintă ambele proprietăți specifice unui antigen:
imunogenitatea și specificitatea. Se împart în timodependente și timoindependente.

- Antigenele complete timodependente sunt capabile să declanșeze fie răspuns imun celular, fie răspuns
imun umoral, ambele tipuri de răspuns fiind condiționate de apariția limfocitelor T helper. Majoritatea
antigenelor sunt de natură proteică și aparțin acestei categorii.

- Antigenele complete timoindependente sunt acele antigene care declanșează numai răspuns imun umoral
deoarece au efect stimulator doar asupra limfocitelor B și nu asupra limfocitelor T helper. Limfocitele B
stimulate de antigen vor produce ulterior anticorpii care vor distruge antigenul respectiv.
 Haptenele au o greutate moleculară mică sau foarte mică și prezintă doar specificitate, nu și
imunogenicitate. Ele singure nu vor declanșa niciodată un răspuns imun. Pentru ca o haptenă să declanșeze
răspunsul imun este necesar ca ea să se cupleze cu o macromoleculă complexă și cu imunogenicitate
pronunțată, care se numește purtător (carrier).

Un antigen complet este alcătuit dintr-o parte haptenică ce conferă specificitatea antigenului.
Această parte haptenică se numește determinant antigenic. A doua componentă a antigenului complet
este partea carrier care se cuplează cu haptena și determină imunogenicitatea antigenului.

Determinanții antigenici

Din punct de vedere structural, determinanții antigenici sunt de două tipuri: liniari (secvențiali) și
conformaționali.

Determinanții antigenici liniari sunt alcătuiți din lanțuri scurte de 8 până la 12 aminoacizi dispuși
succesiv pe o singură catenă proteică, aceștia fiind recunoscuți doar de limfocitele T, după ce antigenele au
fost prelucrate de către celulele prezentatoare de antigen.

Determinanții antigenici conformaționali sunt alcătuiți din grupuri de 8 până la 12 aminoacizi care
sunt dispuși anarhic, aparținând fie unor regiuni diferite din catena proteică sau unor catene diferite aflate
în apropiere și legate între ele prin punți de sulf sau prin legături necovalente. Sunt recunoscuți numai de
către limfocitele B și de către anticorpii produși de limfocitele B.

Din punct de vedere conformațional, determinanții antigenici pot fi de tip efector sau e tip
imunoreglator.

Determinanții antigenici de tip efector pot fi conformaționali fiind recunoscuți doar de către
limfocitele B, declanșând răspunsul imun umoral sau secvențiali, aceștia fiind recunoscuți doar de
limfocitele T citotoxice care determină răspuns imun celular.

Determinanții antigenici de tip imunoreglator controlează intensitatea răspunsului imun declanșat

și sunt recunoscuți fie de către limfocitele T helper care amplifică răspunsul imun, fie de limfocitele T
supresoare care limitează sau opresc răspunsul imun. Astfel, pe lângă imunogenitate și specificitate se mai
descrie o a treia proprietate a antigenului care este reprezentată de imunomodulare, proprietate prin care
antigenul devine responsabil de decizia asupra tipului de răspuns imun pe care îl produce, umoral sau
celular precum și de intensitatea răspunsului imun produs.

Limfocitele care recunosc determinanții antigenici efectori

sunt foarte variate și diverse, existând zeci de milioane de
clone limfocitare diferite care recunosc tot atâtea tipuri de
anticorpi

Pentru a induce răspunsul imun, antigenul trebuie să fie

obligatoriu o substanță non-self sau străină organismului. Cu cât structura antigenului este mai diferită, cu
atât mai repede va fi recunoscut de către celulele sistemului imun. Cel mai bine sunt recunoscute
antigenele care provin din organisme foarte îndepărtate de specia umană din punct de vedere filogenetic.

Fig.2. limfocite

Cu cât antigenul are o structură mai complexă, cu atât va fi mai imunogen și va fi mai rapid preluat
de către celulele prezentatoare de antigen care facilitează recunoașterea antigenului de către limfocitele
antigen-specifice. Antigenul intrat în organism va interacționa fie cu receptorii antigenici solubili, care
recunosc mai ales antigenele solubile și care vor forma complexe imune cu antigenul cu care se cuplează,
complese care vor fi distruse ulterior de macrofagele din sistemul reticulo-endotelial, fie cu receptorii
antigenici membranari situați doar în organele limfoide secundare reprezentate de ganglionii limfatici și
splină, cuplare în urma cărora se vor activa limfocitele antigen-specifice și se va declanșa fie răspuns imun
umoral, fie răspuns imun celular.

Marea majoritate a antigenelor sunt exogene fiind bacteriene, virale, parazitare, alergeni (polen,
praf, venin de albină etc.), substanțe toxice sau endogene precum autoantigenele responsabile de
declanțarea unor boli autoimune datorate apariței unui răspuns imun aberant al organismului împotriva
propriilor structuri (structurile self) sau antigenele tumorale care determină diverse tipuri de cancere.

Traseul antigenului în organism

 Antigenul care a străbătut toate barierele și a trecut de toate mecanismele naturale cu rol
protector antiinfecțios ale organismului, va ajunge în organele limfoide secundare reprezentate în principal
de splină și ganglioni limfatici. Antigenele timoindependente ajunse într-una dintre aceste două locații vor
activa în mod direct limfocitele B cu declanșarea secreției de anticorpi specifici și activarea răspunsului
imun umoral.

Antigenele timodependente sunt captate de către celulele prezentatoare de antigen cantonate la

nivelul diferitelor țesuturi. Celulele prezentatoare de antigen vor transporta apoi antigenul pe cale limfatică
spre organele limfoide secundare și vor fi prezentate limfocitelor B sau T sub formă de epitopi (fragmente
ale determinanților antigenici). Astfel se va declanșa fie răspunsul imun umoral prin activarea limfocitelor
B, fie răspunsul imun celular prin activarea limfocitelor T, activare care se face în funcție de natura
antigenului.

Situsul combinativ pentru antigen este acel receptor de pe membrana limfocitelor care recunoaște
prin complementaritate numai o anumită structură antigenică (epitop). Caracteristicile principale ale
situsului combinativ pentru antigen sunt următoarele:

- Structura unică, nerepetabilă pe toate limfocitele aparținând aceleiași clone limfocitare selectate clonal. O
clonă limfocitară conține câteva sute de limfocite.

- Situsul combinativ pentru antigen al anticorpilor este identic structural cu cel al limfocitelor care au
produs acești anticorpi.

- Are o structură constituită din două lanțuri polipeptidice asociate între ele dar diferite din punct de
vedere structural.

- Sinteza lanțurilor polipeptidice din structura situsului combinativ pentru antigen, atât ale situsului situat
pe limfocite, cât și ale situsului situat pe anticorpi se face prinrecombinare genică, acest lucru asigurând
diversitatea și variabilitatea extrem de mare a receptorilor care vor avea structuri variate fiind capabili să
recunoască tipuri diverse de antigene.

Trei tipuri de gene sunt responsabile de sinteza lanțurilor unui situs combinativ pentru antigen,
acestea suferind procesul de recombinare genică. Sunt gene de variabilitate, gene de diversitate și gene de
joncțiune.

Specificitatea antigenelor este întotdeauna absolută și este de asemenea determinată genetic.

 Organele sistemului imunitar

Se mai numesc și organe limfoide sau sistem limfoid. Sistemul limfoid este definit ca fiind suportul
imunității, fiind alcătuit din vase limfatice, organe limfoide, țesuturi limfoide și celule izolate, toate având
potențial imunitar. Organele limfoide sunt reprezentate de aglomerări specifice de celule delimitate de o
capsulă de țesut conjunctiv, în aceste organe aflându-se sediul în care celulele sistemului imunitar se
dezvoltă și se maturează sau sediul în care ele își îndeplinesc funcțiile imune specifice.

Țestuturile limfoide nu sunt delimitate de o capsulă de țesut conjunctiv, ele sunt grupări de celule
dispersate inegal pe mucoasa tractului respirator, digestiv sau urogenital.

Organele limfoide sunt de două tipuri:

1. Organe limfoide primare

2. Organe limfoide secundare

Organele limfoide primare

Sunt sediul în care se generează limfocitele. La om sunt în număr de trei: timusul, măduva osoasă și
ficatul embrionar (este responsabil de sinteza de limfocite numai în timpul vieții intrauterine).

Timusul

Este un organ limfoid primar situat în

mediastinul anterior (partea anterioară a
toracelui), retrosternal. Este acoperit de o
capsulă de țesut conjunctiv care se continuă
în interiorul organului sub formă de travee
conjunctive care îl structurează în lobi și
lobuli timici. Unitatea funcțională a organului este reprezentată de lobulul timic, la nivelul căruia se
delimitează două zone distincte:

Fig.3. Timusul
căruia se delimitează două zone distincte:

a. Zona corticală sau periferică alcătuite din celule limfoide tinere sau timocite
care provin din celulele stem

b. Zona medulară sau centrală săracă în limfocite și bogată în celule epiteliale

care reprezintă spațiul în care limfocitele T se maturează. Celulele epiteliale care
alcătuiesc această zonă au pe suprafața lor antigene codificate de către sistemul
major de histocompatibilitate al organismului.

Corpusculii Hassal sunt celule timice specifice situate în zona medulară, care au atât funcție
secretorie cât și funcție de fagocitoză.

Mitoza este foarte ridicată la nivelul timusului, astfel că populația de timocite se înlocuiește total
odată la 4-5 zile.

Precursorii limfocitelor ajung în timus și se multiplică în zona corticală a lobulului timic urmând să
se matureze apoi în zona medulară. După ce limfocitele T se maturează, acestea pătrund în vasele sangvine
ale medularei timice și ajung în circulația sistemică îndreptându-se către zonele timodependente ale
organelor limfoide secundare.

Timusul involuează la pubertate, odată cu începerea secreției de hormoni sexuali androgeni și

estrogeni și cu creșterea nivelului de corticosteroizi din suprarenală. Însă involuția nu este completă,
întrucât rămân insule de celule timice funcționale toată viața, insule capabile să genereze noi clone
limfocitare de fiecare dată când este nevoie.

Măduva osoasă

La nivelul ei există o cantitate foarte mare de precursori ai limfocitelor B și de plasmocite,

capabile să sintetizeze imunoglobuline sau anticorpi. Nu există limfocite T mature în măduva osoasă,
deoarece principala funcție a acesteia este să
sintetizeze precursori ai celulelor sangvine fiind
un organ hematopoietic. Țesutul
hematopoietic activ este cuprins într-o rețea
de vase sanguine și este responsabil de sinteza
limfocitelor T imature și sinteza limfocitelor B.

Fig.4. Măduva osoasă

Limfocitele T imature nu rămân niciodată în măduvă, ele migrează în timus, fiind precursoare ale
limfocitelor T mature. Limfocitele B rămân în măduvă unde se și maturează. La vârsta a treia, funcția de
hematopoieză a măduvei hematogene este mult redusă.

Organele limfoide secundare

 Sunt denumite și organe limfoide periferice, fiind reprezentate de splină, ganglioni limfatici și
formațiuni limfoide asociate sistemului digestiv, respirator și aparatului urogenital. Aceste formațiuni
limfoide asociate se mai numesc și MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Ele reprezintă sediul în
care se desfășoară răspunsul imun, fie el de tip umoral sau celular, fiind populate cu precursorii limfocitari
produși în organele limfoide primare. După regresia organelor limfoide primare, sinteza de precursori ai
limfocitelor mature se va muta în organele limfoide secundare. Pe lângă limfocite, aceste organe conțin și
alte celule precum granulocite (leucocite cu nucleu granular
reprezentate de neutrofile, eozinofile și bazofile) plasmocite și
macrofage.

Există două tipuri de limfocite, B și T, în cadrul organelor

limfoide secundare delimitându-se arii specifice fiecărui tip
limfocitar, ariile rezervate limfocitelor T fiind numite arii T-
dependente, iar ariile rezervate limfocitelor B fiind numite arii B-
dependente. Între cele două arii nu există delimitare specifică,
organele limfoide fiind traversate de numeroase vase sanguine
care permit schimburile de lichide și recircularea limfocitelor.

Dezvoltarea completă a organelor limfoide secundare are

loc după naștere, sub influența unor stimului antigenici, stimuli
care determină și proliferarea și diferențierea limfocitelor în
limfocite efectoare și limfocite de memorie.

Ganglionii limfatici

Se mai numesc și limfonoduli si sunt plasați strategic, în anumite zone ale organismului, de-
a lungul vaselor limfatice. Filtrează lichidul limfatic îndepărtând antigenele conținute de acesta. Fiecare
ganglion este delimitat de o capsulă de țesut conjunctiv din care pornesc trabeculele care reprezintă
suportul celulelor limfoide ale ganglionului, împreună cu rețeaua formată din fibre de reticulină. Ganglionul
este delimitat în trei zone diferite și anume:

- Zona corticală sau zona externă care conține limfocite grupate în foliculi limfoizi. Fig.5.
Sistemul Limfatic
Acești foliculi pot fi primari și conțin limfocite aflate în

stare de repaus sau secundari care conțin limfocite care au fost stimulate antigenic și activate. În centrul
fiecărui folicul limfoid se află zona germinativă sau centrul germinativ cu limfocite B aflate în proliferare.

Zona corticală a ganglionilor limfatici este o arie B dependentă. După ce stimulul antigenic încetează,
foliculii limfoizi secundari se transformă în folicului primari. Foliculii limfoizi conțin și macrofage și
plasmocite.

- Zona paracorticală este o arie T dependentă imprecis delimitată, care este bogat
vascularizată.

- Zona medulară reprezintă centrul ganglionului și este definită ca fiind o arie B dependentă
deoarece aici predomină limfocitele B. Mai conține și macrofage, plasmocite și limfocite T.

În ganglionii limfatici celulele limfoide sunt dispuse în șiruri celulare regulate formând cordoane
printre care se răsfiră mici vase limfatice numite sinusuri medulare care colectează limfa din ganglion și se
varsă apoi în vasele limfatice eferente care părăsesc ganglionul respectiv. Macrofagele pot prelua și
prelucra orice antigen care ajunge la ganglion deoarece circulația limfatică este foarte lentă la acest nivel.

Funcțiile ganglionilor limfatici:

- Stochează numeroase celule limfoide reprezentând și locul în care acestea proliferează

- Conțin numeroase macrofage care distrug antigenele fără a distruge însă și epitopii care
sunt prezentați limfocitelor antigen-specifice

- La acest nivel se realizează cele mai multe dintre cooperările celulare ale sistemului
imunitar

- Ganglionii se modifică structural în momentul în care densitatea de antigene depășește

nivelul de prelucrare al macrofagelor. Prin urmare ganglionii se măresc de volum, își vor crește
temperatura locală și vor deveni dureroși și/sau aderenți la planurile superficiale și/sau profunde.

După eliminarea infecției sau după ce răspunsul imun se finalizează, limfonodulii revin la
dimensiunile inițiale. Mărirea de volum a ganglionilor limfatici se datorează în principal substanțelor
chimice secretate de limfocite care au efect vasodilatator și de inducere a inflamației ca mecanism de
protecție împotriva infecției.
Splina

Reprezintă organul limfoid care

filtrează antigenele din sistemul sangvin,
așa cum ganglionii limfatici filtrează
antigenele din sistemul limfatic.
Aproape toate antigenele și toate
substanțele non-self din sânge sunt
reținute la nivelul splinei, acest organ
fiind în același timp un centru important
în care se desfășoară răspunsul imun.
Este acoperită de o capsulă conjunctivă
care trimite trabecule în interiorul
organului. Este, ca și ganglionii limfatici
delimitată în trei porțiuni diferite:

- Pulpa albă alcătuit din celule limfoide dispuse sub formă de manșon în jurul unei arteriole
centrale.

Fig.6. Splina

Astfel se constituie tecile limfoide periarteriolare împărțite în două zone și anume zona
internă alcătuită din macrofage și celule T fiind o arie T dependentă și zona externă bogată în limfocite B
fiind o arie B–dependentă. În aria B-dependentă, limfocitele B dispuse sub formă de conglomerate
formează foliculii splenici saucorpusculii Malpighi
 - Pulpa roșie este cea mai importantă parte a splinei alcătuită din sinusuri venoase și cordoane
de celule splenice numite și cordoane Bilroth. Celulele care alcătuiesc pulpa roșie sunt macrofagele,
limfocitele B, limfocitele T și plasmocitele însă predomină net limfocitele B, prin urmare aceasta este o arie
B dependentă.

Pulpa albă este separată de pulpa roșie printr-o zonă marginală care este o arie mixtă, conținând în
proporții aproximativ egale limfocite B și limfocite T și este foarte bine vascularizată. Aici sunt blocate cele
mai multe antigene provenite din sânge.

Splina este un sediu important de sinteză a anticorpilor deoarece în ariile B dependente se află
foarte multe plasmocite care produc imunoglobuline sau anticorpi. Splina este sediul principal în care se
reține și se distruge non-selful din circulația sangvină, principala responsabilitate în acest sens căzând în
sarcina macrofagelor care sunt atât celule prezentatoare de antigen care prezintă epitopii determinanților
antigenici către limfocitele antigen-specifice, cât și celule responsabile de fagocitoza și distrugerea
antigenului.

Sistemul limfoid asociat mucoaselor (MALT)

Structurile cele mai expuse și mai vulnerabile la contactul cu antigenii reprezentați în principal de
microorganisme sunt porțiunile organismului aflate în comunicare cu mediul extern și anume tractul
respirator, tractul digestiv și tractul urogenital. Sistemul limfoid asociat mucoaselor este responsabil de
blocarea antigenelor exogene care încearcă să pătrundă în mediul intern. Acest sistem limfoid nu trebuie
însă să distrugă flora microbiană saprofită care colonizează în mod normal aceste mucoase, această floră
îndeplinind numeroase funcții biologice. Astfel se formează arii T dependente sau B dependente la nivelul
mucoaselor, arii ce constituie aglomerări de limfocite T sau B capabile să distrugă antigenele care intră în
contact cu mucoasa. În funcție de localizare, sistemul limfoid asociat mucoaselor se împarte în:

- Sistemul limfoid asociat tubului digestiv sau GALT

- Sistemul limfoid asociat tractului respirator sau BALT

- Sistemul limfoid asociat tractului urogenital

Sistemul GALT
 GALT sau Gut Associated Lymphoid Tissue reprezintă o aglomerare de limfocite T și B dispuse pe
mucoasa tubului digestiv de la cavitatea bucală până la rect, alături de țesuturi limfoide sistematizate
reprezentate de amigdale și plăcile Peyer.

Amigdalele

Sunt situate la nivelul faringelui în fosa tonsilară și constituie inelul limfatic al lui Valdeyer. Sunt
alcătuite din folicului limfoizi în care predomină limfocitele B și din zone dispersate în interiorul organului
alcătuite din limfocite T și macrofage. De asemena conțin și foarte multe plasmocite capabile să secrete
anticorpi, amigdalele reprezentând prima poartă de intrare pentru

microbi la nivelul tractului digestiv. Se recomandă

extirparea chirurgicală a lor în momentul în care
macrofagele se epuizează energetic din cauza infecțiilor
repetate.

Fig.7. Amigdalele

Plăcile Peyer

Sunt folicului limfoizi dispuși pe întreaga suprafață a intestinului, concentrate mai mult în zona lui
distală. Sunt vizibile macroscopic ca zonă de culoare albă pe suprafața mucoasei, fiind caracterizate de
prezența limfocitelor și absența fibrelor musculare. Au dimensiuni între 0, 3 și 0, 5 milimetri și formă
circulară sau alungită. Sub epiteliul plăcii Peyer există țesut limfoid germinativ în care predomină
limfocitele B. În spațiile dintre foliculii limfatici există arii T dependente cu predominența limfocitelor T.
 În placa Peyer se sintetizează cu precădere molecule de Imunoglobulină A, un anticorp care joacă
un rol important în reglarea florei intestinale saprofite. În aceste zone nu există macrofage, deoarece pH-ul
nu este potrivit pentru proliferaea lor.

Sistemul BALT

BALT sau Bronchus Associated Lymphoid Tissue conține structurile limfoide situate sub mucoasele
tractului respirator sau în parenchimul pulmonar, care au rol de barare al antigenelor externe. Foliculuii
limfoizi sunt aglomerați în principal pe traiectul bronhiilor mari, pe traiectul bronhiolei terminale, la nivelul
septurilor interlobulare și la nivelul pleurei. Există asemănări de structură cu plăcile Peyer. Cu excepția
limfocitelor, la acest nivel se mai găsesc și macrofage alveolare, interstițiale și pleurale cu o activitate de
fagocitoză intensă. În bronhii se găsește de asemenea un număr important de neutrofile care însă nu există
în alveole, alveolele conținând doar macrofage specifice, alveolare.

Compartimentele sistemului imun

Organele limfoide primare și secundare sunt dispuse în compartimente astfel:

Compartimentul central este alcătuit din măduva hematogenă care este locul de producție al limfocitelor T
și de producție și maturare al limfocitelor B și din timus unde se maturează limfocitele T.

Compartimetul periferic este alcătuit din țesutul limfoid capsulat și țesutul limfoid necapsulat. Țesutul
limfoid capsulat este reprezentat de organele limfoide secundare și anume splina și ganglionii limfatici
unde se derulează și cea mai mare parte din răspunsul imun. Țesutul limfoid necapsulat este reprezentat
de MALT, localizat la nivelul epiteliului digestiv, respirator, urogenital și cutanat.

Ariile timodependente ale organelor limfoide secundare capsulate care sunt populate de limfocite
T sunt reprezentate de paracortexul ganglionar și stratul limfoid periarteriolar intern al splinei.

Ariile bursodependente (timoindependente), populate de limfocite B din organele limfoide

secundare sunt reprezentate de cortexul ganglionar și stratul limfoid periarteriolar extern al splinei.
Reacția autoimună

Reacția autoimună este un răspuns imun al organismului față de structurile self. În cazul reacției
autoimune, organismul își atacă propriile structuri prin auto-anticorpi. ...

Toxinele

Toxinele sunt substanțe antigenice periculoase produse de către organismele vii. Structura lor este
formată din lanțuri de aminoacizi, fiind o structură organică proteică ce le conferă caracter antigenic de
non-self....

Apărarea împotriva virușilor

Împotriva infecțiilor virușilor au apărut numeroase vaccinuri însă, cu toate că avem tratamente eficiente,
infecțiile virale constituie încă un pericol real întrucât gradul de morbiditate și mortalitate este destul de
ridicat.

Apărarea împotriva bacteriilor

Apărarea organismului față de infecțiile bacteriene se realizează prin însumarea capacității de

păstrare a homeostaziei organismului, rezistenței față de aderare a germenilor patogeni la țesuturi și
capacitatea germenilor de colonizare la distanță și multiplicare în organism.

Macrofagele

Macrofagele tisulare sunt inițial monocite sangvine care atât timp cât circulă în sânge sunt imature și au
capacități foarte limitate de barare a acțiunii antigenelor. Când monocitele ajung în țesuturi ele își măresc
volumul de 2 până la 5 ori.

Celulele NK
 Celula NK sau natural killer este cunoscută ca fiind „ucigașul înnăscut” al sistemului imun. Acest tip
de celule provie din celula stem limfoidă a măduvei osoase care generează celule precursoare ale
limfocitelor B, T și ale celulelor Natural Killer.

PMN – Polimorfonucleare

Șase tipuri de leucocite sunt prezente în sânge în mod normal și anume: polimorfonuclearele
neutrofile,

 polimorfonuclearele eozinofile,
 polimorfonuclearele bazofile,
 monocitele,
 limfocitele și
 plasmocitele derivate din limfocitele B.

Citokinele

Citokine este un termen generic care grupează o serie de glicoproteine și proteine cu rol de
mediatori în comunicarea intercelulară. Ele sunt secretate de celulele activate după stimulare și se leagă de
receptori de membrană specifici.

Reacția imună

Reacția imună este definita ca fiind un ansamblu de fenomene care se desfășoară în cascadă, ce
apar ca urmare a interacțiunii specifice a sistemului imunitar cu antigenul. Această interacțiune determină
activarea, proliferarea și diferențierea celulelor imunocompetente cu apariția celulelor efectoare și a
celulelor cu memorie.

Sistemul complement
 Sistemul complement este un sistem enzimatic multifuncțional alcătuit din proteine și glicoproteine
plasmatice (aproximativ 20- 30 de componente) și are un rol esențial în apărarea organismului.

Anticorpii

Anticorpii reprezintă proteinele produse de către sistemul imun în momentul în care organismul se
confruntă cu prezența unui antigen. Anticorpii sunt reprezentați de imunoglobuline - proteine
gamaglobulinice din plasmă, lichide extracelulare și secrețiile organismului.

Limfocitele

Limfocitele sunt celule care aparțin familiei leucocitelor și au funcții de bază în cadrul sistemului
imunitar, fiind implicate în răspunsul imun umoral și celular. Există două clase de limfocite, limfocitele T și
limfocitele B.

Evoluţia infecţiei cu HIV Din momentul pătrunderii HIV în organism, infecţia parcurge patru stadii
de dezvoltare:

1. Infecţia primară De cele mai multe ori în acest stadiu persoana infectată nu simte nimic deosebit.
HIV începe să se multiplice şi este posibil ca după 2-6 săptămâni din momentul infectării să apară
careva simptome, asemănătoare unei răceli: pierderea poftei de mâncare, febră, slăbiciune, dureri de
cap, de gât, diaree, pierderea nesemnificativă a greutăţii. Simptomele infecţiei primare cu HIV se
numesc „simptoame ale seroconversiei”. Ele se manifestă la circa 20-50% dintre persoanele noi
infectate şi apar odată cu formarea în sânge a anticorpilor la HIV. De cele mai multe ori acestea trec
de la sine în câteva săptămâni. Chiar dacă persoana se adresează medicului, în această perioadă
diagnosticul infecţiei cu HIV este foarte des omis.

2. Stadiul asimptomatic La această etapă sistemul imunitar întâlneşte o infecţie necunoscută pentru
el, cu care nu poate lupta. Virusul începe să se înmulţească activ şi cantitatea lui în organism creşte
repede, dar încă nu afectează grav sănătatea persoanei. Acest stadiu poate dura până la 10-15 ani, în
funcţie de stilul de viaţă al persoanei, modul în care se alimentează, face sau nu sport, fumează,
consumă sau nu alcool, droguri. Persoana arată şi se simte sănătoasă, mult timp nu prezintă nici un
fel de simptome şi poate nici să nu bănuiască că este infectată cu HIV. Din această cauză persoana
infectată poate fi identificată doar prin testarea sângelui la marcherii HIV.

3. Stadiul simptomatic PreSIDA Acest stadiu poate fi îndelungat şi pe parcursul lui se observă clar
un declin al stării de sănătate, urmare a deteriorării sistemului imun. Perioadele când persoana este
grav bolnavă alternează cu perioadele când ea se simte mai bine. Acest fapt se întâmplă din câteva
motive: • Nodulii limfatici şi ţesuturile devin afectate sau „istovite” din cauza activităţii prelungite
pe parcursul anilor; • HIV a distrus deja un număr mare de celule imunitare; 16 • Organismul nu
mai reuşeşte să înlocuiască celulele imunitare pierdute. Totodată, în perioada respectivă apar şi
simptomele SIDA. La început multe dintre ele sunt neseminficative, iar apoi din ce în ce mai
pronunţate: • stomatite, candidoze; • adenopatii – mărirea în volum a ganglionilor limfatici şi
persistenţa acestui simptom mai mult de o lună. • diaree cronică cel puţin pe parcursul unei luni; •
transpiraţii nocturne abundente; • febră care se menţine timp îndelungat; • slăbiciune, oboseală
permanentă; • manifestări cutanate, erupţii, Herpes Zoster; • pierderea bruscă a cel puţin 10% din
greutatea corpului; • tulburări de creştere şi dezvoltare la copii.

4. Stadiul SIDA SIDA este stadiul final şi cel mai sever al infecţiei cu HIV, când organismul nu
mai este în stare să se apere de infecţii. Diagnosticul clinic SIDA este confirmat atunci, când
rezultatele testelor arată un număr de limfocite CD4 mai mic de 200/mm³ de sânge (în mod normal
numărul lor la adult depăşeşte 1000/mm³) sau persoana prezintă una ori mai multe infecţii
oportuniste. Infecţiile oportuniste sunt complicaţii tardive ale infecţiei cu HIV. În timp ce
majoritatea dintre ele afectează foarte rar persoanele sănătoase, pentru pacienţii cu SIDA aceste
infecţii sunt mai agresive, au urmări mai severe, sunt mai dificil de tratat decât la alţi pacienţi şi
deseori sunt fatale. Definiţia SIDA (conform Centrului de Control şi Prevenţie al Bolilor din SUA)
include 26 de infecţii oportuniste, printre care: diverse forme de cancer, tumori, tuberculoza,
pneumonii, infecţii intestinale, sarcomul Kapoşi, etc. Persoana bolnavă de SIDA îşi poate reface
sănătatea după unele boli, dar numai parţial şi pentru puţin timp.

HIV (virusul imunodeficientei umane) este un retrovirus care provoaca o infectie cronica, afectand
sistemul imunitar al persoanei infectate, slab rezistent in mediul ambient.

Virusul a fost izolat in sange, sperma, secretii vaginale, saliva, lapte matern, lichid cerebro-spinal,
lichid amniotic, urina.
Se transmite sexual ai parenteral ai apare cu predilectie in anumite grupuri de oameni:
– barbatii homosexuali / bisexuali activi;
– consumatorii de stupefiante injectabile;
– cei care fac transfuzii sau primesc produse din sange;
– partenerii sexuali ai celor infectati;
– nou-nascutii din mame infectate.
Problemele infectiei cu HIV, din punctul de vedere al medicilor si al asistentilor medicali,
indiferent de profil, care lucreaza cu sange si alte produse biologice ce contin sange, au doua
aspecte principale, mijloacele prin care sa asigure ingrijirea pacientilor in cele mai bune conditii:
caile prin care se pot proteja pe ei insisi si pe colegii de echipa concomitent cu acordarea ingrijirilor
de cea mai inalta calitate tuturor pacientilor indiferent de statusul serologic HIV al acestora.
Responsabilitatea primordiala a asistentei medicale consta in acordarea ingrijirii persoanelor care au
nevoie in aceasta privinta.
Obiectivele sunt:
– Asistenta prin masuri de tratare a infectiei;
– Reducerea fricii si a anxientatii;
– Mentinearea unei stari de confort;
– Ajutarea pacientului sa treaca peste momentul aflarii diagnosticului;
– Educarea acestuia cu privire la ingrijirile ce vor urma.
O mare atentie in ingrijirea pacientului cu SIDA trebuie acordata prevenirii contaminarii altor
persoane. Este responsabilitatea oricarui furnizor de servicii medicale sa aplice mijloace de
prevenire, asa cum sunt ele definite de politia spitalului, pentru a impiedica transmiterea bolii.
In viata fiecarui om, cat si a comunitatii in ansamblu, HIV/ SIDA reprezinta o drama. Ea rupe un
echilibru, in realitate fragil, intre individ si mediul sau ambiant, cel social si mai ales cel familial.
Ea creaza anxietati cu consecinte imprevizibile, stabileste raporturi noi intre oamenii pusi fata in
fata cu destinul si intrebarile la care de multe ori raspunsul nu este usor de dat.
Procesul de ingrijire comporta cinci etape:
– culegerea de date;
– analiza si inerpretarea lor;
– planificarea ingrijirilor;
– realizarea interventiilor;
– evaluarea.

Obiective de ingrijire specifice pacientului HIV pozitIV

Anxietatea indusa de un mediu nefamilial:

– semne si simpome;
– neintelegerea testelor de diagnosticare, diagnosticul SIDA, implicatiile sale si planul de tratament;
– aducerea la cunostinta a diagnosticului;
– probabilitatea unei morti premature.
Obiective Pacientului sa i se reduca starea de anxietate si teama, fapt care sa reiasa din:
– felul in acre se exprima fata de situatia sa;
– modul in care se misca si o expresie relaxata a fetei;
– semne vitale stabile;
– culoarea normala a pielii;
– discutii care sa dovedeasca faptul ca intelege procedura spitaliceasca, testele de diagnosticare,
planul de tratament si pronosticul.

Nutritie alterata – mai putin decat necesarul organismului din urmatoarele motive:
– hranirea orala insuficienta;
– consum sporit de nutrienti ca urmare a unei rate metabolice crescute asociata cu infectia;
– absorbtia scazuta a nutrientilor ca urmare a diareei cronice.
Obiective: pacientul sa isi mentina o stare nutritionala decvata, evidentiata prin:
– greutate corporala corespunzatoare varstei, inaltimii si constitutiei sale;
– membrana mucoasa bucala sanatoasa.

Confort alterat – frisoane si diaforeza excesiva cauzate de temperatura persistenta sau recurenta
asociata cu HIV sau infectii cu caracter oportunist.
Obiective: pacientul sa nu sufere de disconfort cauzat de frisoane si diaforeza.

Hipertermia – cauzata de stimularea centrulzi termoreglator din hipotalamus.

Obiective: mentinerea temperaturii corpului cat si a functiilor vitale in parametrii normali.

Membranele mucoasei bucale alterate: stomatite, faringite, esofangite.

Obiective: pacientul sa isi mentina cavitatea bucala sanatoasa.

Intoleranta la activitate ca urmare a:

– incapacitati de a dormi si a se odihni;
– malnutritiei;
– hipoxiei tesuturilor asociate cu un defectuos schimb de gaze la nivel alveolar;
– in cazul infectiilor respiratorii.
Obiective: pacientul sa demonstreze o crestere a tolerantei la activitatile cotidiene, fara efort, dureri
toracice, ameteala, transpiratie abundenta sau modificari semnificative ale semnelor vitale.

Capacitatea restransa de a se ingriji singur – aparute pe fondul intolerantei la activitate,

procesului de gandire incetinit, restrictiilor de activitate impuse de planul de tratament.
Obiective: pacientul sa demonstreze o intensificare a participarii la activitatile de auto-ingrijire in
limitele tolerantei la activitate si a restrictiilor impuse de planul de tratament.

Diaree cauzata de:
– enterocolite asociate cu infectii bacteriene, virale si/sau provocate de paraziti;
– motilitate gastrointestinala crescuta;
– posibil efect direct al HIV asupra celulelor din mucoasa intestinala.

Proces de gandire alterat:

– raspuns verbal incetinit;
– incapacitate de concentrare;
– pierderea memoriei;
– judecata si rationare afectate;
– dezinteres fata de responsabilitatile personale si profesionale;
– dezorientare si halucinatii cauzate de: encefalopatie HIV asociata cu efectul direct al virusului
asupra sistemului nervos sau de toxoplasmoza cerebrala, meningita tuberculoasa sau criptococica,
herpes simplex, herpes zoster, citomegalovirus, encefalite si neoplasm al SNC.
Obiective:
– raspuns verbal cu timp de reactie imbunatatit;
– pastrarea atentiei pentru mai mult timp;
– memorie imbunatatita;
– scaderea apatiei;
– disparitia halucinatiilor.

Dereglari ale somnului – datorate fricii, anxietatii, examinarilor si tratamentelor frecvente,

frisoanelor, diareei, transpiratiilor nocturne, dispneei.
Obiective: pacienntul sa nu doarma suficient, in parametrii regimului de tratament.
Posibile infectii oportuniste – ca urmare a slabirii rezistentei organismului asociata cu:
– imunodeficienta celulara si umorala, prezente la infectia cu HIV;
– debilitate generala si malnutritie;
– epuizarea mecanismelor imunitare.
Obiective: pacientul sa nu contacteze infectii oportuniste.

Potential de trauma – care apare ca urmare a traumatismelor prin cadere datorita: epuizarii,
oboselii, confuziei si/sau afectarii functiei motorii ca rezultat al encefalopatiei HIV.
Obiective: evitarea traumatismelor prin cadere.

Incapacitatea de a face fata situatiei – ca urmare a:

– depresiei, fricii, anxietatii, asociate cu diagnosticul si o prognoza sumbra;
– efectului reactiei imunitare slabite si efectelor SIDA asupra stilului de viata;
– temerea de a nu fi respins de ceilalti.
Obiective: pacientul sa demonstreze ca face fata, fapt evidentiat prin:
– dorinta de a participa la planul de tratament si la activitatile de aotoingrijire;
– exprimarea verbala a capacitatii de a face fata diagnosticului si implicatiilor acestuia.

Neputinta ca urmare a:
– sentimentului de pierdere a controlului asupra sanatatii si propriei vieti;
– caracterul epuizant al SIDA;
– dependenta de alte persoane pentru satidfacerea celor mai elementare nevoi;
– schimbarea rolurilor, a relatiilor si a planurilor de viitor.
Obiective: pacientul sa demonstreze o crestere a sentimentului de control asupra propriei vieti.

Deznadejdea asociata cu:
– schimbarile survenite in functionarea organismului cauzate de boala;
– posibila moarte prematura.
Obiective: pacientul sa dea dovada ca reuseste sa treaca peste aceasta faza, fapt evidentiat prin:
– exteriorizarea starii de suparare;
– exprimarea sentimentelor cu privire la boala si implicatiilor acesteia;
– folosirea tuturor sistemelor de suport disponibile;
– discutarea despre integrarea unui plan de ingrijire viitor in stilul de viata.
Izolare sociala din urmatoarele cauze:
– stigma asociata acestui diagnostic si teama celorlalti de a nu se contamina;
– masuri preventive necesare pentru a impiedica transmiterea bolii;
– teama pacientului de a nu contamina o infectie de la ceilalti.
Obiective: mentinerea relatiilor cu cunoscutii si inceperea de noi relatii, exprimarea scaderii
senzat;iei de singuratate si respingere. Aprecierea trebuintelor pacientului in planurile: biologic,
emotiona, sprijinul de caminul familial, financiar, in cercul prietenilor, intretinerea sperantei, suport
spiritual – sustinerea psihologica, ajutarea pacientului sa isi practice religia.

Alterarea climatului familial ca urmare a:

– fricii de a nu aduce la cunostinta membrilor de familie a diagnosticului si a fricii de a nu se pierde
unitatea familiei;
– fricii de a nu lua boala de la pacient.
Obiective: membrii de familie sa inceapa sa se adapteze la boala pacientului si la schimbarile
iminente survenite, fapt evidentiat prin participarea activa a deciziilor si la ingrijirea pacientului.

Pentru pacientii in faza terminala obiectivele sunt:

– Ameliorarea efectelor sentimentului de tristete;
– Mentinerea autonomiei cat mai indelungata in activitatile cotidiene;
– Nivelul de sedare sau vizita cuiva anume pot fi esentiale in asigurarea confortului fizic sau
psihologic;
– Atenuarea sentimentului de izolare;
– Pregatirea pentru moarte.

Consideram ca in actul de ingrijire a pacientilor HIV-pozitiv trebuie sa existe o responsabilitate

dubla: fata de pacient si fata de noi insine, cei care acordam ingrijiri medicale, precum si fata de cei
apropiati noua.
Nursingul combina profesionalismul unei echipe multidisciplinare incluzand pacientul si familia
incercand sa asigure pacientilor HIV-pozitiv o calitate cat mai buna a vietii si o moarte decenta.