SUBSTANȚE ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCALĂ
LIDOCAINĂ
Intro
Efect anestezic
Procaina a fost considerată etalon
pentru toate celelalte anestezice
locale, în ceea ce privește potența
anestezică și toxicitatea (notare:
procaina = 1); în prezent se
consideră etalon pentru celelalte
anestezice lidocaina (notare:
lidocaina = 1), dar de menține și
raportarea la procaină.
Farmacologie
MEPIVACAINĂ
- acetamidă:
2-dietilamino-N-(2,6-dimetilfenil)-monohidroclorid
- masa moleculară: 270,8
- formula generală: C14H22N2O • HCl
- pH aproximativ 6,5 (5,0-7,0)
- soluții apoase, izotone, sterile, apirogene: agent anestezic cu
sau fără adrenalină
- se administrează parenteral, prin infiltrații anestezice
NB:
1. soluția conține de cele mai multe ori un conservant =
METILPARABEN (care poate avea efect alergenic)
2. produsele care nu conțin acest conservant sunt marcate
MPF (Methyl Paraben Free)
3. produsele de tip xilină cu adrenalină conțin și
METABISULFIT DE SODIU, conservant sulfit care poate
induce reacții severe la persoanele alergice sau episoade
astmatice la pacienții susceptibili
4. incidența acestor accidente este relativ scăzută
- putere anestezică de 2 ori mai mare decât cea a procainei
- instalarea anesteziei este mai rapidă decât la procaină
(circa 2-5 minute)
- durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este
variabilă, dar relativ redusă (20-45 de minute)
- toxicitatea este de 2 ori mai mare față de procaină
Mecanism de acțiune: stabilizează membrana neuronală prin
inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru inițierea și
conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic
local
Hemodinamică:
- un nivel plasmatic ridicat de lidocaină poate induce
modificări ale fracției de ejecție cardiacă, ale rezistenței
vasculare periferice și implicit ale tensiunii arteriale
- asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor => apare o ușoară
hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocaină
fără adjuvant vasoconstrictor
Farmacocinetică și metabolism:
- clorhidratul de lidocaină este complet absorbit după
administrarea parenterală, rata de absorbție în fluxul sanguin
fiind dependentă în primul rând de prezența sau absența
agentului vasoconstrictor
ARTICAINĂ
- anestezic local de tip amidic:
2-piperidin-carboxiamid, N – (2,6 – dimetilfenil) – l-metil –
monohidroclorid
- formula structurală: C15H22N2O • HCl (mepivacaină
clorhidrat)
- soluții izotonice, sterile
- administrare parenterală, prin infiltrație
- potență de 2 în comparație cu procaina
- durata de instalare a anesteziei este scurtă: 2-3 minute
- durata anesteziei eficiente este crescută: 2-3 ore
- toxicitate de 1,5-2 față de procaină
Mecanism de acțiune: similar celorlalte anestezice amidice,
prin blocarea potențialului de acțiune membranar la nivel
neuronal
Hemodinamică:
- absorbția sistemică a mepivacainei produce unele efecte
minore asupra aparatului cardiovascular și SNC
- în concentrații plasmatice uzuale pentru anestezia locală,
apar modificări nesemnificative ale excitabilității,
conductibilității și contractilității cardiace, iar modificările de
rezistență vasculară periferică sunt minime => efectul
vasodilatator este redus => mepivacaina poate fi administrată
eficient și fără vasoconstrictor
Farmacocinetică și metabolism:
- rata de absorbție sistemică a anestezicului local este
dependentă de doză, concentrație și de prezența sau absența
adjuvantului vasoconstrictor
- anestezic local amidic (dar! conține atât o grupare amidică,
cât și una esterică):
4 – metil - 3 – (2 – propil-amino-propanol-amino) – tiophen –
2 – carboxilat monohidroclorid
- formula structurală: C13H20N2O3S • HCl (articaină clorhidrat)
- soluție izotonică sterilă
- administrare parenterală, prin infiltrație
! înrudită chimic și farmacologic atât cu anestezicele locale
amidice, cât și cu cele esterice
- indicată numai pentru anestezia loco-regională în medicina
dentară sau chirurgia oro-maxilo-facială
- se livrează numai cu adrenalină:
Forma ”simple”: 1/200.000
Forma forte: 1/100.000
- potență de 4-5 în comparație cu procaina, 2 față de lidocaină
- durata de instalare a anesteziei este scurtă: 2-3 minute
- durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de
minute pentru cele cu vasoconstrictor
- toxicitate de 1-1,5 față de procaină
Mecanism de acțiune: blocarea potențialului de acțiune
membranar de la nivel neuronal
Farmacocinetică și metabolism:
- după anestezia la nivelul părților moi orale, peak-ul
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30 de minute de la
injectare
- timpul de înjumătățire plasmatică este de 100-110 minute
- articaina este hidrolizată rapid de colinesterazele plasmatice
în proporție de 90%
- metabolizarea articainei este hepatică, în proporție de 8%, iar
eliminarea din organism are loc în 12-24 de ore
- în urină – 95% sub formă de metaboliți
– 2-5% sub formă de articaină nemetabolizată
 - proporția de lidocaină clorhidrat legată plasmatic depinde de
concentrația soluției administrate: proporția de lidocaină
legată este mai scăzută în cazul unei soluții mai concentrate
- lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-encefalică, cel mai
probabil prin difuziune pasivă
- substanța este metabolizată rapid în proporție de aproximativ
90% la nivel hepatic, iar metaboliții și restul de 10% din
substanța nemetaboliztă sunt eliminate renal
- perioada de înjumătățire este redusă, la aproximativ
1,5-2 ore
- având în vedere metabolizarea hepatică, majoritatea
afecțiunilor hepatice influențează mai mult sau mai puțin
farmacocinetica acestei substanțe – perioada de înjumătățire
se poate dubla sau tripla
- afecțiunile renale nu influențează farmacocinetica lidocainei,
dar pot duce la acumularea de metaboliți
NB:
1. manifestările sistemice apar de la niveluri plasmatice de
lidocaină nelegată de peste 6,0 microg/ml
2. acidoza precum și substanțele cu efect stimulator sau
depresor SNC, influențează pragul de concentrație plasmatică
la care apar efecte sistemice
Posologie și mod de - doza uzuală: 20-100 mg (1-5 ml soluție 2%)
administrare Adulți sănătoși:
- doza maximă de lidocaină fără adrenalină: 4,5 mg/kg corp,
fără a depăși 300 mg
- doza maximă de lidocaină cu adrenalină: 7 mg/kg corp, fără
a depăși 500 mg
Copii peste 3 ani, cu dezvoltare normală:
- doza maximă de lidocaină fără adrenalină: 3-4 mg/kg corp
Contraindicații și - contraindicată la pacienți cunoscuți cu hipersensibilitate la
precauții anestezice locale de tip amidic
- se evita injectarea intravasculară, fapt pentru care este
necesară aspirația înainte de injectarea substanței
- se recomandă administrarea unei doze minime eficiente de
anestezic
! Reamintim riscul alergenic datorat conservanților de tip
paraben și respectiv sulfit din produsele cu adrenalină.
- se vor monitoriza permanent după anestezie ritmul cardiac și
cel respirator, precum și starea de conștiență a pacientului
NB: agenții vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ
anestezia cu mepivacaină!
- mepivacaina se leagă în proporție de aproximativ 75% de
proteinele plasmatice
- este rapid metabolizată hepatic
- doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare
- peste 50% din metaboliții hepatici ai mepivacainei sunt
excretați biliar; se pare că sunt din nou resorbiți la nivel
intestinal, fiind eliminați apoi renal (un procent foarte mic se
regăsește în fecale)
- perioada de înjumătățire este de 2-3 ore la adult, și 8-9 ore
la copilul mic
- cea mai mare parte a anestezicului și metaboliților săi sunt
eliminați în aproximativ 30 de ore
- mepivacaina traversează ușor BHE și BFP
- se va administra în doze reduse la pacienții în vârstă sau/și
cu afecțiuni cardiace, hepatice sau renale
- injectarea rapidă a unui volum mare de anestezic este de
evitat, preferându-se fracționarea dozei
Adulți normoponderali, fără afecțiuni generale asociate:
- doza maximă pentru o administrare: 400 mg (1 ml soluție
injectabilă conține 30 mg clorhidrat de mepivacaină)
- au fost administrare doze de până la 7 mg/kgcorp, fără
efecte adverse, dar o astfel de doză maximă este
nerecomandabilă, fiind acceptată doar în situații excepționale
- o administrare suplimentară de mepivacaină este permisă
numai după cel puțin 90 de minute
- doza totală pentru 24 de ore nu va depăși 1000 mg (1 g)
Copii sub 15 kg: doza maximă – 0,5 mg/kgcorp
Doza copil= greutate copil (kg)/75 x doza maximă
recomandată pentru adult (400 mg)
- contraindicată la pacienții cunoscuți cu hipersensibilitate la
anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluției anestezice
! sunt valabile toate celelalte atenționări și precauții descrise
pentru lidocaină:
1. risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu
vasoconstrictor
2. risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacienții sub
AG
3. risc de neurotoxicitate centrală
- în general, o carpulă de 1,7-1,8 ml de soluție anestezică este
suficientă pentru anestezia plexală și 1-2 carpule pentru
anestezia tronculară
- se recomandă injectarea cât mai lentă a soluției (1 ml/min)
- nu este permisă în niciun caz injectarea intravasculară de
articaină – este obligatorie aspirația înainte de injectare
- articaina se va administra în doze reduse la pacienții în vârstă
sau/și cu afecțiuni cardiace, hepatice sau renale
Adulți normoponderali, fără alte afecțiuni generale:
- doza maximă pentru o administrare: 7 mg/kgcorp, fără a
depăși 500 mg într-o ședință, echivalent a 12,5 ml articaină cu
adrenalină 1/100.000, știut fiind că: 1 ml soluție injectabilă
conține 40 mg clorhidrat de articaină și 0,012 mg
clorhidrat de epinefrină
- doza maximă exprimată în ml este de: 0,175 ml soluție
injectabilă pe kg corp
- contraindicată la pacienții cunoscuți cu hipersensibilitate la
anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluției anestezice
- se va evita în special administrarea la pacienții care au
prezentat bronhospasm în antecedente, deoarece anestezicele
locale cu articaină conțin în general conservanți de tip sulfit
(pentru adrenalină)
- contraindicată la:
1. pacienți cunoscuți cu deficit de colinesterază plasmatică
2. pacienți cu tulburări de conducere atrio-ventriculară severe
3. pacienți epileptici fără tratament
 NB: Semnele precoce de neurotoxicitate centrală: agitație,
anxietate, amețeală, tinitus, tulburări de vedere, tremurături,
stări depresive, somnolență
- având în vedere metabolizarea hepatică a anestezicelor de tip
amidic, este necesară administrarea cu precauție la pacienții
cu afecțiuni hepatice severe
Administrarea în - efect teratogen: clasa de toxicitate B
timpul gravidității și Riscul teratogen pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă
lactației temporizarea administrării la gravide în primul trimestru de
sarcină, în care are loc organogeneza.
- monitorizarea cardiacă fetală este recomandată, având în
vedere faptul că lidocaina penetrează BFP
- hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare situații la
paciente cu sarcină avansată, după administrarea de lidocaină
- nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eliminată în
laptele matern; se recomandă totuși înlocuirea alimentației
la sân pentru 24 de ore, în cazul pacientelor la care s-a
practicat anestezie locală cu lidocaină cu sau fără
adrenalină
Interacțiuni - administrarea de soluții anestezice locale cu adrenalină sau
medicamentoase noradrenalină la pacienți sub tratament cu IMAO sau ADT
poate induce hipertensiune severă persistentă
- fenotiazinele și butirofenonele pot reduce sau anula efectul
vasoconstrictor al adrenalinei
- interacțiunea cu medicația vasopresoare (pentru tratamentul
hipotensiunii de cauză obstetrică) sau cu medicația ocitocică
ergotaminică poate duce la hipertensiune persistentă sau
chiar la AVC
Reacții adverse și - similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice
supradozaj - sunt rare și au legătură cu nivelurile crescute de lidocaină
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, absorbție rapidă,
injectare intravasculară sau fenomene idiosincrazice
Manifestări SNC:
- manifestări de tip excitație și/sau inhibiție corticală
- caracterizate prin:
1. senzație de căldură sau frig
2. parestezii
3. fotofobie
4. nervozitate
5. euforie
6. confuzie
7. amețeală
8. tinitus
- administrare cu precauție la pacienții cu afecțiuni hepatice
sau renale severe
- în cazul administrării anestezicului la sportivi, testul
antidoping se poate pozitiva datorită unui principiu activ
conținut de carpula anestezică
- efect teratogen: clasa de toxicitate C
- nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local în primul
trimestru de sarcină decât în anumite cazuri, în care beneficiul
este mult mai mare decât riscul, deoarece 70% se leagă de
proteinele plasmatice și 30% trece BFP
- eliminarea mepivacainei în laptele matern este incertă
- se recomandă totuși înlocuirea alimentației la sân pentru
24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie
locală cu mepivacaină cu sau fără adrenalină
- dacă se adminitrează concomitent aprindina (antiaritmic
clasa I) și mepivacaină, este posibilă o cumulare a reacțiilor
adverse
- APRINDINA are efecte adverse similare datorită structurii
sale chimice asemănătoare cu aceea a anestezicelor locale
- similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice și se - reacțiile toxice apar în relație cu concentrații plasmatice
datorează unor niveluri crescute de mepivacaină liberă
plasmatică, cauzate de supradozaj, absorbție rapidă, injectare
intravasculară sau fenomene idiosincrazice
- efecte, în general, dependente de doză:
1. nervozitate
2. agitație
3. tremor
4. nistagmus
5. cefalee
6. logoree
7. greață
8. tahipnee, urmată de apnee
9. efect inotrop negativ
10. hipotensiune arterială
4. porfirie acută recurentă
- având în vedere metabolizarea hepatică și eliminarea renală,
este necesară administrarea cu precauție la pacienții cu
afecțiuni hepatice sau renale severe
- la sportivii de performanță, trebuie avut în vedere faptul că
articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj
- efect teratogen: clasa de toxicitate C
- nu există rezultate certe ale studiilor efectelor articainei în
sarcină, dar se cunoaște faptul că trece BFP => se recomandă
evitarea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia gravidă,
în primul trimestru de sarcină
- se leagă în procent de 90% de proteinele plasmatice, deci
numai 10% poate trece în circulația fetală
- eliminarea articainei în laptele matern este incertă
- se recomandă totuși înlocuirea alimentației la sân pentru
24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie
locală cu articaină
- efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate fi
intensificat prin administrarea simultană a inhibitorilor de
monoaminooxidază (IMAO) sau ADT
- dacă nu se poate evita asocierea cu guanetidină,
administrarea trebuie făcută cu precauție, datorită creșterii
importante a tensiunii arteriale
- injectarea concomitentă a articainei cu betablocante non-
cardioselective poate conduce la o creștere a tensiunii
arteriale prin intermediul vasoconstrictorului
- anumite anestezice inhalatorii, cum ar fi halotanul, pot
sensibiliza cordul la catecolamine, ceea ce poate induce
aritmii în cazul utilizării acestora pentru AG, la scurt timp
după administrarea unei soluții de articaină cu vasoconstrictor
1/100.000
crescute de articaină, fie prin injectare intravasculară, fie prin
supradozaj; mai rar, apar fenomene de absorbție rapidă sau
idiosincrazii
Manifestări SNC:
1. nervozitate
2. amețeală
3. tremurături
4. nistagmus
5. cefalee
6. logoree
7. greață
8. tinitus
 9. somnolență - dozele mari pot produce: Manifestări respiratorii:
10. vedere dublă sau neclară 1. vasodilatație tahipnee, urmată de bradipnee și apoi apnee
11. greață și vomă 2. colaps
12. tremurături 3. tulburări de conducere Manifestări cardiovasculare:
13. convulsii 4. bradicardie 1. reducerea puterii de contracție a miocardului (inotrop
14. stare de inconștiență 5. bloc atrio-ventricular negativ)
15. stop cardio-respirator 6. aritmii ventriculare 2. scăderea alurii ventriculare (cronotrop negativ)
- manifestările clinice de excitație corticală pot lipsi sau pot fi 3. prăbușirea tensiunii arteriale (hipotensiune arterială)
de foarte scurtă durată – în acest caz tabloul clinic evoluează Reacțiile alergice: foarte rare
direct cu somnolență, inconștiență și SCR - erupții cutanate, prurit sau reacții de tip anafilactic Manifestări alergice: foarte rare
NB: moleșeala/somnolența după administrarea lidocainei - rash, prurit, urticarie sau chiar reacție anafilactoidă
reprezintă un semn clinic pentru un nivel plasmatic ridicat - în caz de supradozaj poate să apară methemoglobinemie și
stimulare nervoasă centrală: Alte efecte adverse, tardive:
Manifestări cardiovasculare: caracter cardiodepresor: 1. tremor 1. risc crescut de necroză locală, corelat în special cu
1. bradicardie 2. dezorientare injectarea rapidă și în cantitate mare a anestezicului
2. hipotensiune 3. vertij 2. tulburări persistente de sensibilitate pe traiectul nervului
3. colaps cardio-vascular (rar) 4. creșterea metabolismului anesteziat – se remit progresiv, în aproximativ 8 săptămâni
4. SCR (rar) 5. creșterea temperaturii corporale 3. methemoglobinemie la administrarea în doze mari, la
pacienții cu methemoglobinemie subclinică
Manifestări alergice: rare, se datorează mai degrabă - în cazul dozelor foarte mari:
conservantului metilparaben (și a sulfitului în cazul produselor 1. contractură spastică
cu adrenalină) 2. convulsii
! Reacțiile alergice la lidocaina hidroclorică în sine sunt
excepționale.
! Evaluarea clinică a sensibilității la anestezic prin injectare
intradermică sau subcutană are valoare discutabilă.
- clinic: urticarie, edem sau reacții anafilactoide
Atitudinea - atitudine preventivă: limitarea cantității de substanță - instituirea de urgență a oxigenoterapiei pe mască, cu oxigen ! semnele clinice ”clasice” de supradozaj pot fi înșelătoare și
terapeutică în injectată 100%, fiind preferat chiar un sistem care să permită presiunea pot avea o durată foarte scurtă, urmate rapid de SCR
supradozaj - monitorizare cardio-respiratorie pozitivă a oxigenului administrat - instituire de urgență a oxigenoterapiei pe mască, cu oxigen
- monitorizarea stării de conștiență - monitorizarea semnelor vitale 100%
- oxigenoterapie, monitorizarea semnelor vitale - serviciu de urgență specializat - administrare la nevoie de medicație anticonvulsivantă
- serviciu de urgență specializat - în caz de convulsii, se administrează i.v. diazepam 5-10 mg - serviciu de urgență specializat
! se vor evita barbituricele
ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MAXILAR
ANESTEZIA NN. ALVEOLARI SUPERO-
POSTERIORI
(ANESTEZIA LA TUBEROZITATE)
Teritoriul - molarii superiori cu osul alveolar
anesteziat - fibromucoasa vestibulară
- peretele posterior al sinusului maxilar și mucoasa
sinusală adiacentă
! inconstant, nu se anesteziază rădăcina MV a
molarului de 6 ani, uneori însă anestezia poate
cuprinde parțial sau total și zona premolarilor
Indicații - proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale - în asociere cu anestezia plexală sau tronculară
la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci când
anestezia plexală este ineficientă
Anestezia la ”tuberozitate” pe cale cutanată:
- afecțiunile asociate statusului general contraindică
AG, riscul fiind mult mai mare decât beneficiul
- există obstacole la nivelul locului de puncție pe
cale orală (abcese, tumori, trismus)
Contra - prezența unor procese inflamatorii sau tumorale
indicații localizate în treimea distală a vestibulului superior
sau retrotuberozitar
- pacienți cu risc de hemoragie (hemofilici, pacienți
sub tratament cu anticoagulante, etc.), din cauza
condițiilor anatomice locale (plexul venos
pterigoidian)
Repere Anestezia nn. alveolari supero-posteriori se paote
efectua pe două căi: orală și cutanată (externă,
extrem de rar).
Anestezia la ”tuberozitate” pe cale orală:
1. creasta zigomato-alveolară
2. rădăcina mezială a molarului de 12 ani
3. mucoasa mobilă
Puncție Anestezia la ”tuberozitate” pe cale cutanată:
- în obraz, înaintea mușchiului maseter
- sub marginea inferioară a osului zigomatic
- distal de creasta zigomato-alveolară
- fără a perfora mucoasa jugală
ANESTEZIA N. NAZOPALATIN
(N. SCARPA)
- treimea anterioară a fibromucoasei palatine,
demarcația posterioară fiind o linie transversală de
la canin la canin
NB: caninul superior se găsește, din punct de
vedere al inervării mucoasei palatinale, la
intersecția zonei de acțiune a doi nervi:
nazopalatin Scarpa și palatin mare (anterior),
astfel încât pentru extracție va fi necesară
anestezierea ambilor nervi
periferică a nn. infraorbitali pentru intervenții în
regiunea grupului dinților frontali superiori
În MD procedeul cel mai frecvent utilizat pentru
anestezia la gaura incisivă (gaura palatină
anterioară) se practică pe cale orală.
- papila incisivă, care acoperă gaura incisivă:
1. pe linia mediană, palatinal, între incisivii
centrali superiori
2. la 0,5 cm înapoia și deasupra coletului
incisivilor centrali superiori
- la nivelul papilei incisive, care acoperă gaura
incisivă
NB: acest procedeu anestezic este destul de
dureros datorită inervației bogate de la nivelul
papilei, aderenței fibromucoasei palatine și a lipsei
ANESTEZIA N. PALATIN ANTERIOR
(N. PALATIN MARE)
ANESTEZIA LA GAURA PALATINĂ
- fibromucoasa palatinală din regiunea
posterioară (distal de canin)
- fibromucoasa palatină în cele 2/3
posterioare, la nivelul molarilor și
premolarilor
- se asociază, de obicei, în completarea
unei anestezii plexale sau a unei anestezii
tronculare periferice la nervii alveolari
supero-posteriori atunci când se fac
manopere terapeutice în regiunea
posterioară a maxilarului
1. ultimul molar la 1 cm deasupra coletului
2. la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a
palatului dur, în unghiul diedru format de
creasta alveolară cu lama orizontală a
osului palatin
3. la 1 cm înaintea cârligului aripii interne
a apofizei pterigoide
- în șanțul palatin, în dreptul molarului doi,
unde adeseori mucoasa se înfundă ”în
pâlnie”
ANESTEZIA NN. ALVEOLARI SUPERO-
ANTERIORI
(N. INFRAORBITAL)
- dinții frontali superiori (IC, IL, C) de partea
anesteziată
- procesul alveolar între linia mediană și primul
premolar (atunci când nervul alveolar supero-
mijlociu este inexistent)
- mucoasa vestibulară și periostul în această zonă
- peretele anterior al sinusului maxilar și mucoasa
care îl tapetează
- jumătate din buza superioară
- aripa nasului
- pleoapa inferioară
! inconstant, există nervul alveolar supero-mijlociu
care asigură inervația premolarilor și rădăcinilor MV
a primului molar
- practicarea de manopere terapeutice în teritoriul de
inervație al acestui nerv
NB: intervențiile în această zonă necesită frecvent
completarea prin infiltrație a fibromucoasei palatin,
iar atunci când este interesat incisivul central este
necesară anestezia nervului nazopalatin sau chiar
anestezia plexală vestibulară
Anestezia nervului infraorbital este efectuată în mod
frecvent în MD pe cale orală, iar în chirurgia OMF
pe cale cutanată.
1. la 6-8 mm sub rebordul orbital inferior
2. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii
infraorbitale, sub sutura zigomato-maxilară
3. la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare
4. pe linia verticală care trece între cei doi premolari
superiori
5. pe aceeași verticală care unește gaura supraorbitală
cu gaura mentonieră
Pe cale orală: în fosa canină, în mucoasa mobilă,
deasupra și lateral de vârful rădăcinii caninului
Pe cale cutanată: medial și inferior de gaura
infraorbitală, în dreptul aripii nazale, la 0,5 – 1 cm în
afara șanțului nazogenian
 Anestezia la ”tuberozitate” pe cale orală:
- pacientul este așezat în fotoliul dentar cu capul în
ușoară extensia, gura întredeschisă și mandibula ușor
deviată de partea unde se va face puncția anestezică,
astfel încât coronoida să nu blocheze accesul în zona
molară
- părțile moi labio-geniene se îndepărtează cu indexul
mâinii stângi când se practică anestezia ”la
tuberozitate” din dreapta și cu policele pe partea
stângă, pulpa degetului fixând reperul osos (creasta
zigomato-alveolară)
- puncția: în mucoasa mobilă deasupra rădăcinii
meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta
zigomato-alveolară
Direcția - oblică: în sus, înapoi și înăuntru, făcând un unghi de
acului 450 cu planul de ocluzie al molarilor superiori
- acul se introduce cu o singură mișcare continuă
rezultată din compunerea celor trei și nu din trei
mișcări diferite
Profunzime - după ce se ia contact cu osul, se pătrunde de-a
lungul tuberozității menținându-se contactul osos
până la o profunzime de 2-2,5 cm
- pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru a
controla dacă acesta nu este într-un vas al plexului
pterigoidian
- injectarea soluției anestezice se va face progresiv,
continuu, având în vedere că filetele nervilor
alveolari supero-posteriori pătrund în os la nivele
diferite
Doză 1,7-2 ml
Accidente & Ori de câte ori nu se menține contactul osos sau
Tratament anatomic plexul venos ptergioidian este situat foarte - puncție anestezică la nivelul frenului labial
jos, există riscul producerii hematomului la
tuberozitate; acesta se formează în urma hemoragiei
apărute prin înțeparea cu acul a plexului venos
pterigoidian și are un caracter rapid extensiv,
neexistând o limitare osoasă strictă a spațiului
pterigo-maxilar.
Tratament de urgență:
- măsuri de limitare a hematomului prin comprimarea - după câteva minute, dacă sensibilitatea zonei
obrazului sub osul zigomatic cu podul palmei,
asociată cu o compresiune orală printr-un tampon
plasat în fundul de sac vestibular superior
- este indicat și un tratament medicamentos antibiotic *Metode alternative: ORL
și antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea
hematomului
țesutului conjunctiv de la acest nivel; în scopul
combaterii durerii provocate de puncția anestezică
este necesară anestezia de contact, puncția pe
marginea papilei și injectarea cât mai lentă
- acul va fi introdus din lateral, pe marginea
papilei incisive, la 0,5 cm înapoia și deasupra
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori
- în sus, înapoi și în afară, intrând în canalul
incisiv pe o distanță de aproximativ 0,5 cm
- se merge paralel cu axul incisivului central
- se intră în canalul incisiv pe o distanță de
aproximativ 0,5 cm
- se merge paralel cu axul incisivului central
0,20-0,50 ml
*Procedeul MALAMED
superior; se introduc 0,2-0,3 ml anestezic și se
așteaptă câteva minute
- puncție în papila interdentară dintre incisivii
centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza
frenului labial
- se pătrunde perpendicular printre incisivi spre
papila interincisivă din boltă
- se injectează lent anestezic: 0,3-0,4 ml
persistă, se poate face o puncție palatinală fără
durere
- procedeul ESCAT – anestezie prin imbibiție a n.
nazopalatin pe podeaua fosei nazale, înapoia
pragului narinar cutanat
- procedeul HOFFER – anestezie prin puncție la
nivelul mucoasei nazale la același nivel
- în sus, înapoi și în afară, seringa ajungând - după ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul
în dreptul comisurii de partea opusă
- nu se urmărește pătrunderea în canal, 0,5
ml de substanță anestezică fiind suficientă
pentru a obține anestezia în acest teritoriu
0,5 ml
1. hemoragie prin înțeparea vaselor
palatine, hemostaza realizându-se prin
compresie digitală timp de câteva minute
2. injectarea bruscă a unei cantități mari de
anestezic duce la decolarea
mucoperiostului, existând riscul de
necroză limitată a fibromucoasei palatine
3. infiltrarea vălului moale cu producerea
unui edem tranzitoriu, atunci când se
pătrunde cu acul către posterior
*Anestezia prin infiltrație a
fibromucoasei palatine:
- puncția la 1 cm de marginea gingivală
- acul perpendicular pe os
- cantitate: 0,3-0,5 ml
fosei canine, acul având o direcție în sus, înapoi și în
afară
- se pătrunde în gaura infraorbitală
! pe tot parcursul efectuării acestei tehnici, indexul
mâinii stângi va fi fixat suborbital, percepându-se
astfel momentul pătrunderii acului în canal
- pentru anestezia dinților frontali este necesară
pătrunderea pe o distanță de 6-10 mm, întrucât nervii
alveolari supero-anteriori și eventual supero-mijlocii
se desprind în canal la acest nivel
! dacă nu se poate pătrunde în canal, anestezia va fi
incompletă, limitată doar la părțile moi
*Anestezia pe cale cutanată:
- acul va străbate părțile moi și va lua contact cu osul
dându-i-se o direcție în sus, înapoi și în afară,
pătrunzând în canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru a
nu leza globul ocular prin intrarea acului în orbită
- pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi
se va poziționa pe podeaua orbitei, sub globul ocular,
în timp ce policele reperează gaura infraorbitală
- dacă vârful acului pătrunde în orbită și substanța
anestezică este injectată în grăsimea orbitară poate
apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii
inferioare a nervului oculomotor comun
- în mod cu totul excepțional, se poate produce lipsa
temporară a vederii prin anestezia nervului optic
ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MANDIBULĂ
ANESTEZIA NERVULUI ALVEOLAR
INFERIOR
(ANESTEZIA LA SPINA SPIX)
Teritoriul - osul, dinții, gingivomucoasa vestibulară (de la
anesteziat gaura mentonieră la linia mediană) pe o
hemiarcadă
- părțile moi labiomentoniere, cu excepția ariei
inervate de nervul bucal (mucoasa vestibulară
distal de gaura mentonieră)
Indicații - intervenții asupra osului, dinților,
gingivomucoasei vestibulare (de la gaura
mentonieră la linia mediană) pe o hemiarcadă,
precum și a părților moi labiomentoniere, cu
excepția ariei inervate de nervul bucal (mucoasa
vestibulară distal de gaura mentonieră)
Contra - practicată în mod frecvent pe cale orală în MD
indicații - destul de rar folosită în prezent pe cale cutanată
în chirurgia OMF, când procesele inflamatorii sau
tumorale însoțite de trismus nu permit accesul la
locul de puncție
Repere 1. creasta temporală, medial și posterior de
marginea anterioară a ramului mandibular
2. plica pterigomandibulară situată de-a lungul
marginii anterioare a mușchiului pterigoidian
intern
3. planul de ocluzie al molarilor inferiori
Puncție Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când
anestezia se practică pe partea dreaptă, sau cu
policele când anestezia se efectuează pe partea
stângă, se reperează marginea anterioară a ramului
mandibular, degetul rămânând fixat între marginea
ANESTEZIA NERVULUI LINGUAL ÎN
PLANȘEUL BUCAL
- versantul lingual al crestei alveolare de la ultimul
molar la linia mediană
- mucoasa hemiplanșeului bucal
- regiunea presulcală a hemilimbii de partea
anesteziată
- se practică preponderent în chirurgia OMF pentru
intervenții chirurgicale asupra planșeului bucal și a
limbii
! nervul lingual este anesteziat în mod normal odată cu
anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, unde
se găsește la circa 1 cm anterior față de aceasta
- în șanțul mandibulo-lingual în dreptul ultimului
molar
! nervul lingual se mai poate anestezia în locurile unde
este mai superficial în planșeul bucal; una dintre locații
ar fi în planșeul molarului de minte, dinainte de a
ANESTEZIA NERVULUI MENTONIER ANESTEZIA NERVULUI MASETERIN
ȘI INCISIV
(ANESTEZIA LA GAURA
MENTONIERĂ)
- dinții frontali inferiori de partea anesteziată Nervul maseterin: nerv motor, abordat la
(C, IL, IC și uneori primul premolar) incizura sigmoidă alături de nervul temporal și
- procesul alveolar și fibromucoasa cei doi nervi pterigoidieni intern și extern
vestibulară între gaura mentonieră și linia
mediană
- hemibuza inferioară
- tegumentul regiunii mentoniere de partea
respectivă
- completarea anesteziei nervului alveolar - trismus
inferior când se efectuează proceduri
terapeutice la nivelul liniei mediene, prin
infiltrație la gaura mentonieră opusă
- intervenții chirurgicale labio-mentoniere
când anestezia locală prin infiltrație
deformează părțile moi
calea cutanată:
-tratamentul nevralgiei trigeminale cu zonă
”trigger” la nivelul GM
- intervențiile chirurgicale pe țesuturile moi
labio-mentoniere (este mai ușor de efectuat
având în vedere poziția și orientarea găurii și
a canalului mandibular)
Gaura mentonieră:
1. situată pe fața externă a corpului
mandibulei, la jumătatea înălțimii osului între
rădăcinile celor doi premolari
2. la edentați: frecvent, la mijlocul distanței
dintre simfiza mentonieră și marginea
anterioară a mușchiului maseter
3. uneori (atrofie accentuată a procesului
alveolar) GM poate ajunge foarte aproape de
creasta alveolară sau chiar pe creastă, sub
mucoasa gingivală
Pe cale orală: în vestibulul inferior, în - sub arcada zigomatică, imediat înaintea
mucoasa mobilă, în dreptul rădăcinii meziale tuberculului zigomatic anterior
a primului molar
 anterioară și creasta temporală, ținând în tensiune
părțile moi.
- între creasta temporală și plica
pterigomandibulară la 1 cm deasupra planului de
ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat și
la 1,5 cm față de creasta edentată
pătrunde pe sub mușchiul milohioidian în loja Pe cale cutanată: în regiunea geniană
submandibulară inferioară, înapoia și deasupra GM, la
-pacientul este așezat pe fotoliu și cu gura larg aproximativ 2 cm înapoia comisurii bucale
deschisă; cu mâna ajutătoare și oglinda se depărtează
limba astfel încât să avem vizibilitate la nivelul
planșeului în dreptul molarului de minte
- puncția se efectuează în planșeu, aproape de de
creasta alveolară, pătrunzându-se 1-2 mm submucos

Dan Theodorescu: în dreptul caninului sau primului

Direcția - la început sagitală antero-posterior până când se
acului ia contact cu osul în zona crestei temporale, corpul
seringii rămânând paralel cu arcada inferioară
- acul va progresa în contact cu osul, înaintând în
profunzime pe fața internă a ramului mandibular
și, pe măsură ce pătrunde, datorită oblicității
acestuia, necesitatea menținerii contactului osos,
va deplasa progresiv corpul seringii către linia
mediană a mandibulei, ajungând chiar în dreptul
caninilor sau premolarilor arcadei opuse, în
funcție de oblicitatea ramului mandibular
premolar, în unghiul de răsfrângere a mucoasei
procesului alveolar spre planșeu
- înapoi și ușor în afară spre os
Pe cale orală: oblică, în jos, înăuntru și
înainte, făcând un unghi de 15-200 cu axul
premolarului doi și având astfel înclinarea
corespunzătoare canalului mentonier care
privește în sus, înapoi și în afară
- după traversarea mucoasei, se atinge planul
osos și prin tatonare se pătrunde în gaura
mentonieră
NB: în momentul în care acul pătrunde în
canal, acesta devine fix, iar pacientul acuză o
fulgurație în dinții incisivi

Pe cale cutanată: în jos, înăuntru și în afară,

traversând părțile moi până se ajunge pe
planul osos

Profunzime - injectarea anestezicului începe în momentul în
care acul atinge osul
- la 1 cm în profunzime se anesteziază nervul
lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior
situat mai posterior
! această tehnică clasică de anestezie a nervului
alveolar inferior presupune obligatoriu și anestezia
nervului bucal pentru orice intervenție chirurgicală
dento-alveolară, în zona laterală a mandibulei
Doză
Accidente & 1. neinstalarea anesteziei: nerespectarea locului
Tratament de puncție și a direcției acului:
- puncția efectuată mai jos nu va intercepta nervul
alveolar inferior la intrarea în canalul mandibular
și anestezia nu se instalează
- puncția efectuată mai sus va determina anestezia
nervului auriculo-temporal (anestezia pavilionului
auricular) sau paralizia mușchiului maseter
- puncția efectuată prea lateral (în afară) va duce
la proptirea acului în marginea anterioară a
- se pătrunde submucos aproximativ 1 cm
- pătrunzându-se 1-2 mm submucos
0,5 – 0,8 ml (instalare în 1-2 minute)
NB: injectarea soluției anestezice la nivelul
GM produce numai anestezia părților moi, în
timp ce pătrunderea în canalul mentonier
produce și anestezia dinților și procesului
alveolar
Pe cale cutanată: prin tatonare se pătrunde în
GM 0,5-1 cm, unde se lasă depozitul
anestezic
0,5 – 1 ml
- soluția anestezică se injectează imediat după
atingerea mușchiului maseter, până la o
profunzime de 2,5 cm
NB: dacă de înaintează cu acul încă 1 cm, se
anesteziază mușchiul temporal împreună cu
mușchii pterigoidieni, medial și lateral
2-3 ml
ANESTEZIA NERVULUI BUCAL
- în MD, în practica curentă, anestezia nervului
bucal este o anestezie de completare pentru
mucoasa gingivoalveolară situată distal de GM,
atunci când se practică intervenții de chirurgie
dento-alveolară
- practic, anestezia de completare se realizează
printr-o puncție anestezică în vestibulul inferior
ramului mandibular, fără instalarea anesteziei pe
traiectul nervului alveolar inferior
- puncția efectuată prea medial (înăuntru) de
plica pterigomandibulară va determina o anestezie
la nivelul laterofaringelui însoțită de tulburări de
deglutiție
- puncția efectuată prea profund (2,5-3 cm) va
infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului facial
și pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore)
2. ruperea acului, în prezent extrem de rară
având în vedere noile tipuri de ace folosite
în zona în care urmează să se intervină, substanța
anestezică fiind injectată submucos
- literatura de specialitate descrie și tehnica pe
cale orală, cât și tehnica pe cale cutanată, însă, în
mod uzual, anestezia singulară a nervului bucal
nu se justifică
- subliniem încă o dată faptul că anestezia
nervului bucal este numai o anestezie de
completare în procedeul clasic de anestezie la
spina Spix

3. înțeparea pachetului vasculo-nervos cu

producerea fie a unei hemoragii și a unui
hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite
tranzitorii

4. pătrunderea substanței anestezice în vas va duce

la antrenarea substanței anestezice în circulație
producând tahicardie, paloare, lipotimie
 ANESTEZIA NERVULUI
ALVEOLAR INFERIOR
(PROCEDEUL WEISBREM)
Teritoriul - osul, dinții, gingivomucoasa vestibulară (de la gaura mentonieră la
anesteziat linia mediană) pe o hemiarcadă
- părțile moi labiomentoniere, cu excepția ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră)
Indicații - intervenții asupra osului, dinților,
gingivomucoasei vestibulare (de la
gaura mentonieră la linia mediană) pe o
hemiarcadă, precum și a părților moi
labiomentoniere, cu excepția ariei
inervate de nervul bucal (mucoasa
vestibulară distal de gaura mentonieră)
Repere 1. creasta temporală, medial și posterior
de marginea anterioară a ramului
mandibular
2. plica pterigomandibulară situată de-a
lungul marginii anterioare a mușchiului
pterigoidian intern
3. planul de ocluzie al molarilor
inferiori
ANESTEZIA ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL PROFUND
NERVULUI SUPERFICIAL
ALVEOLAR
INFERIOR
(TEHNICA GAW-
GATES 1973)
Plexul cervical asigură inervația
superficială a porțiunii antero-laterale
cervicale, prin intermediul ramurilor
cervicale C2-C4. Din plexul cervical
superficial se desprind (la nivelul
marginii posterioare a m. SCM) 4 ramuri:
1. nervul occipital mic: inervează
regiunea mastoidiană și occipitală
2. nervul auricular mare: inervează
regiunea mastoidiană, parotidiană și cele
două fețe ale pavilionului urechii
3. nervul transvers al gâtului: inervează
regiunea supra- și subhioidiană
4. ramul supraclavicular (nervul
supraclavicular): inervează regiunile
supra- și subclaviculare și umărul
- anestezia simultană a - intervenții minore la nivel cervical
nervilor alveolar inferior,
lingual, bucal și auriculo-
temporal
- pacientul va fi așezat în decubit dorsal,
cu capul rotat în partea opusă intervenției
- pentru a identifica locul puncției, se vor
urmări ca repere de suprafață procesul
mastoid și tuberculul Chassaignac (al
vertebrei C6)
- se palpează marginea posterioară a m.
SCM și de-a lungul ei se imaginează o
linie care unește cele două repere descrise
anterior
- emergența celor 4 ramuri (punctul Erb)
este situată pe această linie, la jumătatea
distanței între cele două repere
- blocaj anestezic paravertebral C2-C3-C4, în apropierea emergențelor vertebrale ale acestor
nervi
- anestezia plexului cervical profund va avea ca rezulta, în mod evident, și anestezia
plexului cervical superficial
- plexul cervical este format din trunchiurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali
- anestezia plexului cervical interesează în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal
motor și nu este anesteziat prin această tehnică
- din plexul cervical se desprind atât ramuri superficiale (care formează plexul cervical
superficial), cât și ramuri profunde
- ramurile plexului superficial inervează tegumentul și structurile imediat subiacente ale
gâtului, capului și regiunii scapulare
- ramurile profunde inervează structuri cervicale profunde, inclusiv musculatura anterioară
a gâtului, precum și diafragmul (prin nervul frenic)
- ligatura carotidei externe
- intervenții de durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfadenectomie, extirparea unor
chisturi cervicale, etc.
- se situează pe fața anterioară a primelor patru vertebre, deasupra m. ridicător al unghiului
scapulei și mm. scaleni, și sub m. SCM
- pacientul va fi poziționat în decubit dorsal, cu capul rotat în partea opusă intervenției
Repere de suprafață:
1. mastoida
2. procesul transvers al C6 (tuberculul Chassaignac)
3. marginea posterioară a m. SCM
! de obicei, tuberculul Chassaignac se palpează ușor în spatele capătului clavicular al m.
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan orizontal ce trece prin marginea inferioară a
cartilajului cricoid
- se palpează marginea posterioară a m. SCM și se imaginează (sau se trasează) o linie de-a
lungul acesteia, de la mastoidă la tuberculul Chassaignac
- pe acest segment, reperele sunt următoarele:
C2 la 2 cm inferior de mastoidă
C3 la 4 cm inferior de mastoidă
C4 la 6 cm inferior de mastoidă
Puncție - se reperează plica pterigomandibulară
și marginea anterioară a ramului
mandibular, practicându-se puncția
anestezică între aceste două repere, la
0,5 cm sub planul de ocluzie al
molarilor superiori sau la 1,5 cm
deasupra planului de ocluzie al
molarilor inferiori
- la pacienții la care lipsesc molarii
superiori, puncția se practică la 1,5 cm
sub creasta alveolară superioară
Direcția - perpendicular pe planul mucos, astfel
acului încât corpul seringii se află în dreptul
primului molar de partea opusă
Profunzime - aproximativ 1,5 cm luând contact
osos la nivelul tuberozității mandibulare
- aici se lasă prima cantitate de
anestezic pentru nervul lingual și
alveolar inferior, apoi se retrage acul
3-4 mm injectându-se restul soluției
anestezice pentru nervul bucal
Doză
Accidente & NB: astăzi, folosirea cu predilecție a
Tratament seringilor pentru carpule și ac
atraumatic, impune utilizarea acestei
tehnici în detrimentul celei clasice,
deoarece atât flexibilitatea acului cât și
mărimea ansamblului seringă, carpulă,
ac nu permit manevrele descrise în
tehnica clasică (anestezia la spina Spix)
- în mucoasa obrazului,
la întâlnirea liniei ce
unește tragusul cu
comisura bucală cu o
linie ce trece la jumătatea
distanței dintre plica
pterigomandibulară și
tendonul de inserție al
mușchiului temporal
- înapoi și în afară,
corpul seringii ajungând
în dreptul caninului sau
premolarului de partea
opusă
- acul pătrunde în
profunzime aproximativ
3-3,5 cm ajungând la
inserția mușchiului
pterigoidian extern pe
fața internă a condilului,
unde se lasă depozitul
anestezic
! aspirația pentru acest
procedeu este
obligatorie deoarece
dacă se pătrunde mai
mult există riscul lezării
arterei maxilare interne
- se va pătrunde cu acul numai
superficial, ca într-o anestezie ”de
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial
și caudal de reperul descris
- nu se va pătrunde cu acul în profunzime
(nu mai mult de 1-2 cm)
- tegumentele și țesutul subcutanat vor fi fixate între index și police
- se pătrunde cu acul orientat totdeauna spre caudal (pentru a evita pătrunderea în canalul
medular) și se avansează încet până se ajunge în contact cu procesul transvers al respectivei
vertebre
- se retrage acul 2-3 mm, se verifică prin aspirație nepătrunderea într-un vas de sânge și
apoi se injectează 3-4 ml soluție anestezică
- se repetă procedura pentru fiecare dintre cele 3 repere
! în majoritatea cazurilor, procesele transverse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm,
folosind această tehnică
NB: nu se va pătrunde niciodată mai profund de 2,5 cm, pentru a nu leza artera vertebrală
sau chiar conținutul medular
3-4 ml
1. injectarea anestezicului în artera vertebrală, ceea ce produce constant convulsii chiar la
cantități foarte mici de anestezic
2. injectarea intrarahidiană produce o rahianestezie totală
3. difuzarea anterioară a soluției produce blocul nervului laringeu superior cu modificarea
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariția sindromului Claude-Bernard-Horner
4. extinderea anesteziei la plexul brahial, format din ultimii 4 nervi cervicali, se mainfestă
prin anestezia umărului asociată cu un deficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
antebrațului)
5. pareza de diafragm este practic constantă, fără consecințe la pacienții normali, dar
putând decompensa o afectare respiratorie preexistentă (anestezia nervului frenic)
ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

SINCOPA VASO-VAGALĂ HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SINCOPA SINUSULUI CAROTIDIAN

ORTOSTATICĂ (SINCOPA PRIN HIPERSENSIBILITATEA
SINUSULUI CAROTIDIAN)
Definiție Syncope (gr.) = a tăia - determinată de scăderea bruscă și excesivă a - accident general reflex care apare la:
- disoluție bruscă a vieții psihice, a vieții de relație (funcții senzoriale și motorii) și a vieții tensiunii arteriale în poziție ortostatică 1. schimbarea bruscă a poziției capului în
vegetative, cu revenire rapidă după așezarea pacientului în poziție declivă - cauza este determinată de perturbarea reflexelor fotoliul dentar:
- reprezintă cel mai frecvent accident care constă în pierderea de scurtă durată a stării de vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezistență - extensia capului pe trunchi
conștiență (în medie 1-2 minute) și se manifestă printr-o slăbiciune generală musculară, cu periferică (din membrele inferioare), fără ca - lateropoziția bruscă a capului
pierderea tonusului postural și incapacitatea pacientului de a se menține în ortostatism tahicardia reflexă compensatorie să se mai producă 2. compresia accidentală a regiunii
- fiziopatologic, este o sincopă vasodepresivă neurogenă determinată de o ischemie cerebrală - cauzele sunt multiple: laterocervicale în timpul examinării bolnavului
acută, în special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini și substanța reticulată) 1. vărsături, diaree, diuretice, transpirații abundente, sau în timpul intervenției terapeutice, în:
- apare frecvent la adolescenți și copii, la pacienții fără boli organice, la persoane cu labilitate deficit de hidratare - periadenite sau
neuro-vegetativă, la stres (anxietate, emoții, insomnii, oboseli) 2. hipovolemia prin hemoragie importantă - tumori în regiunea sinusului carotic
- se declanșează uneori în poziție ortostatică (hemoragie digestivă superioară – ulcer hemoragic,
sarcină extrauterină ruptă) - este favorizată de vârstă:
NB: Investigația anamnestică privind acest accident general este obligatorie, întrucât și în cazul 3. vasodilatația indusă de unele medicamente: 1. ateroscleroză la vârstnici
sincopei vaso-vagale poate fi luat în considerare fenomenul de ”iceberg”, deoarece poate - hipotensoare 2. labilitate neuro-vegetativă la tineri
ascunde alte afecțiuni severe: - blocanți ai canalelor de calciu
1. diabet zaharat (criza hipoglicemică) - alfa-blocante
2. sincope cardiogene obstructive (stenoză sau insuficiență aortică) - simpaticolitice centrale (clonidină, neuroleptice,
3. tulburări de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse) inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei)
4. sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic) 4. boli ale SNC ce produc insificiență primară a
5. bradicardii congenitale sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
6. ateroscleroză Dragger) sau secundară (diabet, siringomielie, boala
7. epilepsie Addison, vârstnici)
Mecanism de - hipertonia vagală determină vasodilatație și cardioinhibiție, care împreună duc la hipotensiune
producere ortostatică posturală care determină la rândul ei o hipoxie-anoxie în formațiunea reticulată
bulbo-pontină, cu pierderea consecutivă a conștienței, manifestări vegetative și cardio-
respiratorii
Simptomatologie Lipotimia se manifestă prin: - pierderea bruscă a stării de conștiență în momentul - criza sincopală este foarte scurtă: 30 de secunde
- scăderea forței musculare trecerii de la clinostatism la ortostatism – 1 minut, cu revenire spontană sub monitorizare
- amețeală - se poate însoți de contracții tonico-clonice și oxigenare
- paloare - precedată uneori de:
- transpirații 1. senzația de rău
- cu păstrarea stării de conștiență!!! 2. slăbiciune
3. amețeală
Atacul de criză vaso-vagală este precedat de: 4. tahicardie
- stare de rău general
- amețeală
- alterări ale percepției vizuale
- parestezii ale extremităților
- paloare
- transpirații
- greață
- excepțional, vărsături
 Stadiul presincopal:
1. paloare facială
2. diaforeză (transpirație abundentă)
3. greață
4. căscat
5. hiperventilație
6. tahicardie, urmată de hipotensiune arterială și bradicardie

Stadiul sincopal:
1. pierderea bruscă și tranzitorie a stării de conștiență
2. ventilație neregulată, diminuată sau absentă
3. secuse musculare cu aspect de spasme clonice
4. hipotensiune arterială și bradicardie
Tratament / - nu are tratament specific - așezarea pacientului în decubit dorsal
Conduita - dacă revenirea nu se produce rapid, se instalează o
terapeutică NB: Pierderea conștienței, comună și altor accidente, este manifestarea clinică a hipoxiei linie venoasă
cerebrale acute determinată de scăderea debitului circulator cerebral și a hipoxiei consecutive. - se administrează soluții perfuzabile (ser fiziologic,
ser Ringer sau glucoză 5%, dacă pacientul nu are
Conduita terapeutică va avea astfel ca obiectiv îmbunătățirea până la normalizare a irigației diabet)
și oxigenării cerebrale prin: - se urmărește ca TAs = 80-100 mmHg
1. întreruperea intervenției chirurgicale
2. așezarea pacientului în decubit dorsal sau ”poziția de astronaut”, cu ridicarea membrelor
inferioare
3. îmbogățirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient (mască cu oxigen, dispozitiv nazal pentru
oxigen, etc.)
4. controlul și favorizarea ventilației pulmonare (a mișcărilor respiratorii și a tranzitului aerian)
prin:
- controlul libertății căilor aeriene superioare și înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucției
respiratorii (căderea limbii, acumulare în faringe de sânge, puroi, salivă, lichid de vărsătură, etc.)
- înlăturarea obstacolelor care ar putea limita mișcările respiratorii sau circulația cerebrală
(guler, cravată, centură, sutien, etc.)
5. activarea circulației și respirației prin stimulare fizică (flagelație, aplicații reci pe regiunea
feței, inhalare vapori amoniac, etc.), care acționează prin mecanism trigemino-bulbar (neuronul
II din calea senzitiv-trigeminală intră în compunerea tractului spinal și mezencefalic)
6. asistarea la nevoie a respirației și aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie
7. monitorizarea semnelor vitale
8. instalarea unei linii venoase și administrarea de soluții perfuzabile cu medicamente de
susținere a circulației (vasopresoare) și respirației (administrare O2, efedrină, cortizon, aramină)
9. în cazuri de sincopă vaso-vagală, ”fenomen iceberg”, poate deveni necesară asocierea cu
solicitarea asistenței de urgență
Prevenție - se previne prin cunoașterea și evitarea factorilor precipitanți - trecerea pacientului de la poziția clinostatică (în
- combaterea anxietății și stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare și care uneori se efectuează intervenția operatorie) la
control al durerii: poziția ortostatică lent, progresiv
1. analgezie bună - pacientul rămâne în poziție șezândă în fotoliu 1-2
2. sedare: sedare pe cale orală cu Midazolam 7,5 mg, cu 30-45 de minute înainte de tratament minute, după care poate părăsi cabinetul
sau inhalosedare
- sfătuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului
- poziționarea clinostatică a pacientului în fotoliul dentar în timpul tratamentului
 ANGINA PECTORALĂ INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ACCIDENTUL GENERAL HIPERTENSIV ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Clinic Inima constituie doar 0,5% din greutatea corpului, însă consumă 11% din oxigenul introdus în HTA este un sindrom caracterizat prin creșterea Modificările fluxului sanguin cerebral, fie prin
organism. Reducerea debitului sangvin coronarian produce o patologie cardiacă secundară, denumită presiunii arteriale sistolice și a celei diastolice peste creșterea bruscă, cu ruperea unui vas (hemoragie
cardiopatia ischemică, în care se curpind angina pectorală și infarctul miocardic. valorile normale. OMS consideră valori normale cerebrală), fie prin reducerea sa (ischemie) ca în
pentru TAs 140-160 mmHg (interpretate în raport cu trombozele sau emboliile cerebrale, determină
Coronaropatiile reunesc un grup de afecțiuni care au în comun suferința miocardului, consecutivă vârsta, sexul și greutatea), iar pentru TAd 90-95 tulburări ale perfuziei cerebrale, cu hipoxie și
dezechilibrului dintre fluxul sanguin coronarian și nevoile miocardice. mmHg. edemul cerebral consecutive.
Pot fi tratate următoarele entități ale bolii coronariene:
1. angină pectorală stabilă În funcție de etiologie, HTA se clasifică în: Creierul este foarte sensibil la hipoxie; deși
2. cardiopatie ischemică nedureroasă 1. HTA esențială – nu se poate identifica o cauză reprezintă numai 3% din greutatea corpului,
3. angioplastie cu stenturi/by-pass organică utilizează 20% din oxigenul consumat de organism
4. infarct miocardic vechi – mai mult de 6 luni de la producere, doar după reevaluare cardiologică și 2. HTA secundară: și primește 15% din debitul sanguin cardiac.
aviz de specialitate (nu se recomandă intervenția mai devreme de 6 luni, deoarece riscul letal este de a) de cauză renală:
aproximativ 40% la 3 luni de la instalarea necrozei miocardice și de 15% între 3 si 6 luni; după 6 luni - hipertensiunile reno-vasculare (anomalii Accidentul ischemic tranzitoriu, în raport de gradul
de la infarct, rata de mortalitate se reduce la 5%) congenitale ale vaselor renale, tromboze, etc.) și durata ischemiei, poate avea consecințe minore,
- hipertensiunile din bolile parenchimului renal cu remisiune în timp sau poate apărea infarctul
Ca accident general, angina pectorală secundară ischemiei coronariene, este determinată de emoție, (glomerulonefrita acută și cronică, diabet, cerebral, cu deficit neurologic definitiv. Starea de
durerea la anestezie sau din timpul intervenției terapeutice, care prin descărcări de catecolamine cresc pielonefrite, etc.) conștiență rămâne nemodificată.
consumul miocardic de oxigen, în condițiile în care oferta de oxigen rămâne insuficientă. În această b) de cauză endocrină:
situație, apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu iradiere în umărul stâng sau în ambii umeri, de- - feocromocitom Compromiterea perfuziei cerebrale fie prin
a lungul marginii cubitale a membrului superior stâng și la nivelul gâtului și mandibulei. Durerea are - hiperaldosteronism primar (adenom creșterea bruscă a fluxului sanguin, cu
caracter constrictiv, ”ca o gheară” sau ”arsură”, de înțepături și se însoțește de anxietate, teama de corticosuprarenal cu secreție excesivă de efracționarea unui vas sanguin (AVC hemoragic),
moarte iminentă; se însoțește de lipsă de aer și de palpitații (tulburări de ritm cardiac). Criza are o durată aldosteron) fie prin obstrucția acestuia (AVC ischemic) survine
scurtă de câteva minute (10-15 minute); dacă se prelungește peste 20 de minute, diagnosticul se - sindrom Cushing cel mai frecvent la bolnavii vârstnici, cu suferințe
modifică în infarct miocardic sau iminență de infarct miocardic. - hipertiroidism cardio-vascualre vechi, prost controlate
c) în cursul gravidității: în cursul primei sarcini terapeutic.
poate apărea o HTA reversibilă, recidivând eventual
cu fiecare nouă sarcină Substanța cerebrală este foarte sensibilă la
d) neurogenă (afecțiuni traumatice, tumorale sau hipoxie, adoptarea unei atitudini terapeutice de
inflamatorii) urgență fiind esențială pentru limitarea efectelor
e) de cauză cardio-vasculară: coarctație de aortă, uneori dramatice ale accidentelor vasculare.
bloc complet, insuficiență aortică, etc.
Cauzele sunt multiple, mai frecvent sunt
Se pot trata pacienții cu HTA controlată incriminate:
medicamentos, în absența altor afecțiuni care să 1. emoția
indice internarea. 2. teama
3. durerea
Criza hipertensivă reprezintă creșterea bruscă a 4. creșterea instantanee a TA
valorii TA, cu riscul de producere de leziuni ale 5. anestezicele loco-regionale cu soluții cu
organelor țintă (cord, rinichi, creier, circulație vasoconstrictor
retiniană).
Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie
Puseul acut de HTA se înregistrează la pacienții cerebrală determină o simptomatologie în raport cu
hipertensivi neglijați (nedispensarizați, cu tratament sediul și mărimea arterei obstruate: de obicei sunt
inconstant sau fără controlul periodic al evoluției TA expuși bolnavii în vârstă, cu o suferință cardiacă
sub medicația prescrisă, etc.). (stenoză mitrală, fibrilație atrială, endocardite).
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat,
descoperit la examenul TA în unitatea de tratament, Ictusul embolic este precedat de cefalee, scurtă
precum și cel care este cunoscut, dar nu respectă perioadă de pierdere a cunoștinței, uneori convulsii
exact medicația prescrisă, vor fi trimiși la medicul (localizare corticală a emboliei). În embolia arterei

Simptomatologie:
Angina pectorală reprezintă forma clinică a
cardiopatiei ischemice, caracterizată prin crize
dureroase paroxistice, cu localizare retrosternală,
care durează câteva minute și dispar la
administrarea unor compuși nitrici
(Nitroglicerină). Atacul de durere retrosternală –
criza anginoasă – apare în situația în care nevoia
de oxigen a miocardului este mai mare decât cea
acoperită de fluxul sanguin.
Elementele caracteristice ale durerii anginoase
sunt următoarele:
1. localizare tipică retrosternală; uneori durerea
este precordială, epigastrică, interscapulară
2. iradiere în umăr și membrul superior, până la
ultimele două degete, uneori către regiunea
cervicală, mandibulă, aracde dentare (iradierile
NU sunt obligatorii)
3. senzația dureroasă are caracter constrictiv și
este însoțită de anxietate; uneori bolnavii descriu
specialist cardiolog pentru diagnostic de specialitate
(stadiul HTA, starea clinică a aparatului
cardiovascular) și tratament de specialitate say
reevaluarea sa la pacienții cu valori crescute ale TA
sub tratament, după care vor fi tratați pentru
afecțiunea dentară, dacă aceasta reprezintă o urgență.
Pacientul dispensarizat și cu tratamentul la zi pentru
HTA trebuie chestionat întotdeauna, înaintea
începerii terapiei stomatologice, asupra continuității
tratamentului de fond, administrarea lui în ziua
intervenției și se vor înregistra obligatoriu valorile
TA.
Stresul, durerea la injectarea anestezicului sau din NB: dacă se adaugă respirație Cheyne-Stokes,
timpul intervenției, infecția, etc. sunt cauzele tulburări sfincteriene, hipotermie, Babinski
imediate ale puseului de HTA. bilateral, prognosticul este totdeauna letal
Semne clince:
1. cefalee intensă puternică
2. stare de agitație nemotivată
3. senzația de greață
4. tulburări ale stării de conștiență
5. tulburări de vedere
6. semne de angină pectorală
7. amețeli
8. dispnee
9. valori TAs cu 20 mmHg mai mari decât TA de fond
pot fi determinate de prezența unui puseu hipertensiv
și ne determină să măsurăm TA.
Simptomatologie:
Durerea reprezintă simptomul principal, având un
caracter similar cu cea din criza anginoasă, dar
este de regulă mai severă și cu durată mai mare.
Tipic, durerea se localizează în regiunea centrală
a toracelui și/sau epigastru și ocazional poate
iradia uneori superior, până la regiunea
occipitală, dar niciodată NU iradiază inferior de
ombilic.
Durerea este adesea însoțită de slăbiciune,
transpirație, greață, vărsături, anxietate și
senzație de moarte iminentă. Deși durerea este cea
mai obișnuită acuză, ea nu este neapărat
întotdeauna prezentă, așa cum se întâmplă la
pacienții în vârstă, unde infarctul se poate instala
cu dispnee apărută brutal, ce poate evolua spre
edem pulmonar acut.
bazilare, bolnavul intră de la început în comă și
sucombă în câteva ore.
Hemoragia cerebrală are de obicei un debut brusc:
- cu cefalee severă
- grețuri
- vertij
- poate evolua cu pierderea conștienței
- pupilă midriatică de partea lezată
- hipotonia mușchilor obrazului (bolnavul
”fumează pipă”)
- respirație stertoroasă
Debutul AVC este brusc, prin:
1. comă
2. afazie
3. semne neurologice cu leziune de focar:
- hemiplegie
- deviația conjugată a ochilor și capului de partea
opusă leziunii – ”bolnavul își privește leziunea”
4. paralizie facială de tip central: afectare izolata a
etajului inferior al fetei, contractia muschilor
frontali fiind intacta si inchiderea ochilor completa.
Se insoteste in mod obisnuit de afectarea
membrului superior de aceeasi parte. Pentru a
evidentia nevoia de a actiona rapid intr-o astfel de
situatie se foloseste acronimul “FAST”, care
cuprinde urmatoarele semne:
• F = “Facial drooping” - caderea fetei
(multi pacienti afirma in timpul
anamnezei: “mi s-a strambat gura”)
• A = ”Arm weakness” - slabiciune,
paralizie a bratului (pacientul nu poate
ridica bratul la verticala, nu poate strange
un obiect in mana)
• S = ”Speech difficulties” - tulburari de
vorbire sau intelegere a limbajului vorbit
• T = ”Time” - daca oricare din simptomele
enuntate mai sus sunt prezente, timpul
ramas trebuie sa fie cat mai scurt pana a
ajunge la spital, deoarece “time is brain”.
Pe masura ce timpul trece, zona de
ischemie cuprinde din ce in ce mai multi
neuroni cu consecinte nefaste si prognostic
rezervat.
Prodrom: cefalee, vertij, vomă
 durerea ca pe o senzație de arsură sau de Rar, infarctul miocardic acut se poate manifesta Accidentul ischemic tranzitor reprezintă instalarea
disconfort greu de definit prin pierderea bruscă a conștienței, stare bruscă a unor episoade cu caracter repetitiv de
4. accesul dureros are de regulă o durată de 3-5 confuzională, aritmie, scăderea bruscă a TA. perturbare a unor funcții cerebrale, determinate de
minute; durerea debutează gradat, atinge un insuficiența temporară a irigației sanguine într-o
maxim, apoi senzația dureroasă de estompează regiune limitată, cu durată care nu depășește 24 de
sau dispare, după administrarea de Nitroglicerină ore și care regresează fără a lăsa sechele.
5. în cazul în care criza de angină pectorală este
severă, durerea se poate însoți de simptome
asociate tranzitorii: dispnee, transpirații, paloare,
greață (aceste simptome asociate apar mai
frecvent în infarctul miocardic acut și mai rar în
angina pectorală)

Conduită 1. consult cardiologic efectuat cu maximum o lună înaintea tratamentului; dacă în acest interval de 1. consult cardiologic efectuat înaintea
timp au survenit modificări ale stării generale a pacientului, se repetă consultul cardiologic tratamentului, cu maxim o lună; dacă în acest
2. administrarea fără întrerupere a medicației de rutină, inclusiv în ziua intervenției (cu exc. medicației interval de timp au survenit modificări ale stării
anticoagulante, care va fi modificată/adaptată de către medicul cardiolog, sub controlul generale a pacientului, se repetă consultul
coagulogramei). Administrarea acidului acetilsalicilic (aspirina) se întrerupe pentru 7 zile la cei la cardiologic
care cardiologul/internistul o consideră posibilă, dată fiind afecțiunea pentru care a fost recomandată. 2. administrarea fără întrerupere a medicației de
3. analgezie optimă – analgetic AINS administrat per os, imediat, înainte cu 30 de minute de începerea rutină, inclusiv în ziua intervenției (cu exc.
tratamentului medicației anticoagulante, care va fi
4. premedicație cu anxiolitice de tipul derivaților de benzodiazepine (Midazolam cpr 7,5 mg, per os, cu modificată/adaptată de către medicul cardiolog, sub
o oră înainte de intervenție) controlul coagulogramei). Administrarea acidului
5. anestezie locală de calitate; asocierea de vasoconstrictoare la substanța anestezică în concentrație acetilsalicilic (aspirina) se întrerupe pentru 7 zile la
de maxim 1:200.000 se evită de câte ori este posibil cei la care cardiologul/internistul o consideră
6. tratament în poziție semișezând, în cazul insuficienței cardiace asociate posibilă, dată fiind afecțiunea pentru care a fost
7. accesul rapid la medicația necesară în cazul apariției unui sindrom coronarian acut (Nitroglicerină, recomandată.
Acid acetilsalicilic, oxigen) 3. măsurarea TA înaintea începerii tratamentului; se
8. tratementul cronic cu anticoagulante sau antiagregante poate determina risc crescut de sângerare, temporizează tratamentul dacă TA este mai mare cu
de aceea se impun măsuri locale de hemostază 20-30 mmHg față de valorile tensionale habituale
ale pacientului, solicitându-se reevaluarea
Tratamentul anginei pectorale: tratamentul este de urgență, are ca scop creșterea fluxului sanguin cardiologică. Se vor reevalua toți pacienții cu TAs
coronarian și scăderea consumului miocardului de oxigen și constă în: peste 160 mmHg, indiferent de valorile tensionale
1. oprirea intervenției obișnuite sau cu frecvența cardiacă (AV) peste 100
2. poziție declivă (clinostatică) a fotoliului dentar cu membrele inferioare ridicate ușor peste orixontală bpm.
(”pat pentru inimă”) 4. analgezie optimă – analgetic AINS administrat
3. administrare de oxigen 100% per os, imediat înaintea tratamentului
4. monitorizare puls, TA, saturație cu oxigen 5. premedicație cu anxiolitice de tipul derivaților de
5. administrarea unui vasodilatator coronarian – nitroglicerină sublingual, o tb 0,5 mg, daca TA este benzodiazepine (Midazolam cpr 7,5 mg, per os, cu o
egală sau mai mare de 100 mmHg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale de 5 minute până la 1-1,5 oră înainte de intervenție)
mg în total, dacă TAs este de cel puțin 100 mmHg 6. anestezie locală de calitate; asocierea de
6. administrarea unei tb de 125-300 mg de aspirină (tb masticabile) vasoconstrictori la substanța anestezică în
concentrație de maximum 1:100.000, fără a depăși
Dacă evoluția nu se ameliorează, durata anginei se prelungește, se instalează senzația de moarte doza de 0,2 mg Adrenalină.
iminentă, de anxietate, de neliniște, persistă senzația de lipsă de aer, tegumentele capătă aspect teros, NU se folosește Noradrenalină ca vasoconstrictor.
cianotic, transpirate, se instalează dispneea, TA are tendință de scădere sub 80-70-60 mmHg, se 7. trusa de urgență la îndemână
procedează la tratamentul infarctului miocardic.
 Se instalează de urgență o linie venoasă, cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se administrează
oxigen pe mască și analgezice (metamizol – algocalmin, ketorol, tramadol). Se solicită de urgență
salvare antișoc pentru transfer într-un serviciu specializat, continuându-se monitorizarea, administrarea
de oxigen 100% și susținerea medicamentoasă cardiocirculatorie până la sosirea ambulanței.
Tratament 1. întreruperea tratamentului și așezarea 1. solicitarea Ambulanței anti-șoc Puseul de HTA reprezintă o urgență, astfel că
pacientului în poziție semișezând, cu picioarele 2. continuarea administrării de oxigen valorile TA de peste 180 mmHg (TAs) și 110 mmHg
paralele cu planul orizontal 3. monitorizarea funcțiilor vitale (respirație, puls, (TAd), prin complicațiile pe care le pot determina
2. deoarece apare o hipoxie secundară anomaliilor TA) (edem pulmonar acut, edem cerebral, hemoragie
de ventilație-perfuzie, se va administra 4. controlul durerii (Algocalmin, Ketorolac, cerebro-meningeală) necesită măsuri prompte pentru
oxigenoterapie (4-6 l/min) Tramadol) a ieși cât mai repede din această zonă:
3. administrare de Nitroglicerină sublingual, până 5. dacă survine SCR, se inițiază manevrele de 1. se întrerupe imediat anestezia sau tratamentul
la 3 doze de 0,5mg la intervale de aproximativ 5 resuscitare până la sosirea echipajului 2. pacientul cu HTA rămâne în poziție șezândă în
minute; Nitroglicerina crește aportul miocardic de specializat fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
oxigen prin dilatarea vaselor coronariene patente 3. administrarea de oxigen 100% pe mască, ochelari
și scade lucrul mecanic depus prin scăderea nazali, etc.
presarcinii (prin venodilatație); administrarea de 4. asigurarea unei căi venoase
Nitroglicerină trebuie evitată la pacienții cu 5. medicație antihipertensivă orală – nifedipină 10
presiune arterială sistolică scăzută (sub 100 mg (se poate repeta după 20-30 de minute)
mmHg) sau la cei la care există suspiciunea clinică 6. medicație diuretică – furosemid 20 mg / 2 ml, 1
de infarct de ventricul drept (creșterea presiunii fiolă i.v. lent sau indapamid (Tertensif) tb 2,5 mg, 1
venelor jugulare, auscultație pulmonară normală tb
și hipotensiune)
4. psihoterapie anxiolitică Tratamentele necesită o monitorizare strânsă a TA
deoarece se pot produce căderi tensionale foarte
NB: dacă simptomatologia dureroasă persistă pronunțate, cu risc de ischemie cerebrală și coronară
peste 20-30 de minute după instituirea măsurilor acută. Într-o primă etapă valorile TA nu trebuie
terapeutice de urgență, se suspicionează instalarea scăzute sub 160-170 mmHg (TAs) și 100 mmHg
unui infarct miocardic acut (TAd).
Dacă pacientul a răspuns la tratamentul
antihipertensiv, va trebui transferat într-un serviciu
de cardiologie pentru evaluare și control de
specialitate.
1. se întrerupe tratamentul
2. se suplimentează analgezia, fie prin
suplimentarea anesteziei locale (cu condiția să nu
depășească doza maximă de soluție anestezică), fie
se administrează anagetice
3. pacientul este așezat în poziție semișezând, cu
ridicarea extremității cefalice la 40 de grade
4. administrare de oxigen
5. monitorizare semne vitale (TA, puls)
6. dacă TA se menține la valori ridicate, se
administrează Captopril cpr 25 mg sublingual,
efectul instalându-se rapid (5-10 minute);
adminstrarea sublinguală de Nifedipină cp. este
actualmente CONTRAINDICATĂ! (poate determina
scăderea bruscă a TA, cu tahicardie reflexă,
ischemie miocardică, ischemie cerebrală sau renală,
Tratamentul presupune:
1. întreruperea manoperelor terapeutice
2. administrare de oxigen
3. monitorizarea semnelor vitale
cu indicația de consult medical și tratament de
specialitate prin transfer într-un serviciu de profil.
Ictus embolic:
4. instalarea unei linii venoase cu tratament
antiedem (HHC 200 mg sau dexametazonă 8-16
mg, în perfuzie cu glucoză 10%)
5. solicitare de transport specializat de urgență la o
unitate de profil
Ictus hemoragic:
4. susținerea respirației prin restabilirea libertății
căilor respiratorii superioare:
- aspirația secrețiilor traheo-bronșice
- administrare de oxigen 100%
- eventual, respirație artificială
5. se va susține circulația:
- eventual efectuându-se masaj cardiac
- tratamentul puseelor de HTA (Furosemid 1 fiolă
i.v., Nifedipin 5-10 mg injectat foarte lent în
perfuzie)
6. monitorizarea funcțiilor vitale
7. solicitarea de urgență a transportului specializat
într-un serviciu de profil
1. întreruperea tratamentului
2. așezarea pacientului în clinostatism
3. asigurarea libertății căilor aeriene superioare
4. așezarea capului pacientului în ”poziție de
siguranță”
5. administrare de oxigen
6. monitorizarea semnelor vitale
7. solicitarea Ambulanței pentru transportul
bolnavului într-o secție de specialitate, chiar dacă
starea de conștiență se restabilește
 MOARTE SUBITĂ). Se utilizează conform
recomandărilor actuale și fără risc administrarea
sublinguală a unui comprimat de 25 mg de
Captopril.
7. Nitroglicerină 1 cpr sublingual sau 1-2 pufuri de
aerosol sublingual
8. după 5 minute se reevaluează TA:
- dacă valoarea TA se normalizează, se poate tenta
finalizarea tratamentului, dacă se anticipează că va
fi de scurtă durată, ulterior pacientul fiind
transportat într-un serviciu de Cardiologie sau
Medicină internă pentru evaluare
- dacă valoarea TA se menține crescută, se solicită
Ambulanța și se administrează Furosemid 1 fiolă
(20-40 mg) i.m.
9. indiferent dacă valoare TA scade sau se menține
la nivel ridicat, este obligatoriu transportul
pacientului într-un serviciu de Cardiologie sau
Medicină internă pentru evaluare
Profilaxie 1. precizarea prin anamneză a unui istoric de angină
sau infarct miocardic
2. eliminarea stresului și anxietății prin folosirea
unui management adecvat al durerii și tehnicilor de
sedare
3. se ia în considerare administrarea profilactică de
nitroglicerină înaintea procedurilor stresante
ACCIDENTE GENERALE DE SUPRADOZARE

Anestezicele locale blochează generarea și propagarea impulsurilor nervoase în țesuturi

excitabile (sistem nervos central, miocard). Toate anestezicele locale acționează la nivelul
canalelor de Na+, efectele toxice manifestându-se în consecință asupra țesuturilor cu
membrane excitabile: sistemul nervos și cel cardio-vascular.
În doze terapeutice, aceste efecte nu se manifestă sau sunt neglijabile; semnele și
simptomele specifice evidente clinic se produc când ajung în circulație doze crescute și când
are loc prelungirea directă a efectelor farmacologice normale ale substanțelor anestezice la
nivelul diferitelor organe și sisteme.
Efectele toxice apar la concentrații ale soluției anestezice mult mai mari decât cele
terapeutice prin:
1. supradozare (10-30 de minute)
2. injectare accidentală intravasculară (2-3 minute)

Potențialul toxic al anestezicului local depinde de:

1. doza injectată
2. locul injectării (intravascular)
3. viteza injectării
4. tipul soluției anestezice
5. asocierea vasoconstrictorilor
6. patologia generală asociată
Aceste accidente se supradozare sunt favorizate de factori care țin și de condiția
generală a pacientului.

Supradozarea relativă a anestezicului local poate apărea prin:

A. Depășirea dozei maxime la:
1. pacienții subponderali
2. vârstele extreme (copii până la 10 ani, vârstnici peste 70 de ani)
3. afecțiuni hepatice severe (insuficiență hepatică, ciroză hepatică)
4. afecțiuni renale grave (IRC grad III-IV)
Doza maximă: Articaină cu adrenalină 1/200.000 - 3,5 carpule! = doza de siguranță clinică

1. Debilitatea fizică generală: la pacientul cu deficit ponderal riscul supradozării este

mai crescut, dozarea exactă a substanței anestezice administrată în mg/kgc ca doză maximă
fiind indispensabilă.
NB: numai la pacienții care depășesc 50 kg greutate se admite doza maximă care nu poate fi
depășită indiferent de greutatea corporală.
Pacientul supraponderal tolerează doze mai mari de anestezic din cauza distribuției
crescute în masa corporală în exces. Cu toate acestea, precauția este necesară și în aceste cazuri.
2. Vârstele extreme: copiii până la 8-10 ani și vârstnicii (peste 70 de ani) au o
susceptibilitate mai mare pentru accidente de supradozare.
NB: Bătrânii nu tolerează dozele uzuale de anestezic, acestea trebuind să fie reduse cu până la
o treime.
Vârsta nu alterează semnificativ doza inițială de anestezic local, dar dozele ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele cumulative la vârstnici.
 3. Pacienții cu disfuncție hepatică au afectată capacitatea de metabolizare a
anestezicelor locale de tip aminoamidă (va fi prelungit timpul de eliminare). Anestezicele
locale de tip aminoesteri sunt lizate plasmatic de către colinesterazele plasmatice și hepatice.
4. Un procent din substanțele anestezice sunt eliminate renal nemodificate: 2%
articaină, 10% lidocaină, 1-15% mepivacaină și prilocaină. Pacientul cu insuficiență renală
prezintă o întârziere a eliminării din sânge a substanțelor anestezice active (nemodificate),
favorizându-se astfel accidentele prin supradozare.

B. Medicația asociată care poate determina creșterea timpului de înjumătățire al

anestezicului, prin:
1. competiție pentru proteinele plasmatice
2. competiție pentru enzimele oxidative hepatice
3. inducția enzimelor hepatice metabolizante

1. competiție pentru proteinele plasmatice:

a) Blocantele canalelor de Ca2+ : nifedipin, auronal, amlodipin (norvasc), leridip
b) Beta-blocantele:
- neselective beta-1, beta-2: propranolol, timolol, betaxolol, carvedilol (Dilatrend)
- selective beta-1: atenolol, metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nebivolol (Nebilet)
c) Antiaritmice:
- blocante ale canalelor de sodiu: lidocaina
- beta-blocante
- blocante ale canalelor de potasiu: amiodarona
- blocante ale canalelor de calciu
Același mecanism de competiție pentru proteinele care leagă anestezicele locale
acționează și în cazul altor medicamente: beta-blocante (propranolol), blocante ale canalelor
de calciu (verapamil), antiartimice (chinidină), care, legându-se de aceste proteine, fac să
crească fracțiunea liberă (nelegată) a anestezicelor locale în plasmă, fapt ce determină
manifestări de supradozare la dozele uzuale.

2. competiție pentru enzimele oxidative hepatice:

- blocanți histaminici H2: cimetidina, ranitidina, famotidina
! Crește timpul de înjumătățire al anestezicului.
Blocanții histaminici H2 reduc prin competiție pentru enzimele oxidative hepatice
biotransformarea xilinei, în acest fel, cimetidina, ranitidina, famotidina pot crește concentrația
xilinei în sânge și determină accidente de supradozare.

3. inducția enzimelor hepatice metabolizante:

- barbiturice
- fenitoina
- tuberculostatice
- citostatice
- alcool
Multe medicamente provoacă inducția enzimelor metabolizante, reducând astfel durata
efectului anestezic local și necesitând repetarea administrării cu riscul supradozării. În grupa
medicamentelor inductori enzimatici se află barbituricele, fenitoina, tuberculostaticele,
citostaticele, alcoolul.

Astfel, reacțiile adverse ale anestezicelor locale nu pot fi complet excluse, în ciuda
toxicității sistemice scăzute și a nivelului de siguranță crescut. Anestezicele locale folosite în
medicina dentară oferă un index terapeutic relativ crescut (CP după administrarea unei doze
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic minimal).
Fenomenele toxice la anestezicele locale apar la 2-3 minute de la injectarea
intravasculară, respectiv în 10-30 de minute în cazul supradozării.
Reacțiile sistemice ale anestezicelor locale implică în primul rând SNC și sistemul
cardio-vascular, SNC fiind mai susceptibil la acțiunea sistemică a anestezicelor locale
(simptomele inițiale ale toxicității induse de anestezie se manifestă la acest nivel).
Simptomele inițiale ale toxicității induse de anestezie asupra SNC sunt:
1. parestezii ale limbii și buzelor
2. amețeală, senzație de ”plutire”
3. ușoară confuzie, urmată frecvent de tulburări vizuale și auditive: tinitus, tulburări de vedere
Semne obiective:
1. frison
2. contracții/contracturi musculare
3. tremor inițial la mușchii feței și părțile distale ale membrelor
4. comportament și vorbire incoerente
5. alterarea conștienței
6. convulsii generalizate
7. comă
8. apnee
În final apar convulsii generalizate tonico-clonice. În cazul dozelor suficient de mari de
anestezic local, semnele inițiale de excitație sunt urmate de depresia generalizată a SNC.
Simptome cardio-vasculare:
1. scăderea contractilității și conductivității miocardului manifestată prin:
- hipotensiune arterială
- bradicardie
- stop cardiac
2. vasodilatație periferică: hiperemie tegumentară

Evitarea supradozării soluțiilor anestezice se realizează prin:

- respectarea dozelor maxime
- dozele maxime NU au valoare absolută, deoarece absorbția sistemicăeste foarte variabilă în
funcție de tehnică
- la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, timpul de înjumătățire este prelungit

Evitarea injectării intravasculare se realizează prin:

- aspirarea obligatorie înaintea injectării
- injectare lentă
- dacă sunt necesare mai multe injectări, acestea se vor spația în timp
- menținerea permanentă sub observație a pacientului pentru a putea surprinde precoce
eventualele reacții toxice
 Tratamentul efectelor toxice nespecifice:
Tratamentul se va realiza diferențiat în funcție de gravitatea intoxicației.
La apariția primelor semne de toxicitate, se vor lua următoarele măsuri de urgență:
- se întrerupe injectarea anestezicului
- se așteaptă scăderea concentrației plasmatice și dispariția efectelor toxice.
Dacă apar convulsii, se aplică măsurile precizate anterior.
Dacă soluția anestezică a fost injectată foarte rapid intravascular, poate surveni direct
coma, fără apariția primelor semne de toxicitate sau a convulsiilor. În aceste situații vor fi
luate aceleași măsuri ca și în cazul apariției convulsiilor, dar fără a mai administra
Diazepam/Midazolam.
În cazurile grave, apare depresia cardio-vasculară, cu hipotensiune arterială și
bradicardie. Atitudinea de urgență constă în administrarea de Efedrină 15-30 mg i.v.,
fracționat în bolusuri de 5 mg (sau Adrenalină 1 mg soluție 1:1000, i.m. sau sc), până la
obținerea unui puls de peste 55 bpm și a unei tensiuni arteriale sistolice de peste 90 mmHg.
În cazul în care survine stopul cardiac, se încep manevrele de resuscitare cardio-
respiratorie.
Resuscitarea:
A – airways: asigurarea permeabilității căilor respiratorii
B – breathing: asigurarea ventilației
C – cardiac: masaj cardiac
Menținerea limbii în protracție:
- extensia capului
- ridicarea gâtului
- propulsia mandibulei
- ridicarea mentonului
Aplicarea pipei oro-faringiene Guedel: fir de sutură trecut la 1,5-2 cm posterior de
vârful limbii prin în pensă / pensa ”en coeur”
Traheopuncția (cricotiroidotomia): puncția membranei cricotiroidiene, imediat sub
proeminența laringiană (cartilajul tiroid)
Respirație gură la gură sau gură la nas:
- extensia capului
- pensarea narinelor / închiderea gurii
- 2 insuflări / 1-1,5 secunde
- 1-2 secunde pauză expiratorie
Masajul cardiac extern:
- podul palmei așezat la 2 degete deasupra joncțiunii sterno-xifoidiene
- brațele întinse
- sternul coboară 4-5 cm
- compresia = relaxarea
- frecvența = 80-100 / minut
Reacțiile toxice ale adrenalinei

Supradozarea adrenalinei din soluția anestezică sau injectarea ei accidentală

intravasculară duce la apariția de efecte toxice.
Doza maximă admisă de adrenalină pentru o ședință de tratament este de 0,003 mg/kgc.

Simptomatologia în cazul injectării accidentale intravasculare a unei doze reduse de

vasoconstrictor constă în apariția de:
1. tahicardie
2. amețeală
3. cefalee
4. agitație
5. anxietate
6. tremor
Aceste fenomene sunt tranzitorii, cedând la câteva minute după întreruperea
administrării corectivului adrenergic.
În cazul injectării unei doze mari de vasoconstrictor pot apărea complicații grave:
1. hipertensiune arterială
2. tulburări de ritm cardiac
3. criză de angină pectorală
4. stop cardio-respirator

Creșterea rapidă a nivelului circulant al anestezicului local este un alt mecanism, prin
care se poate produce o reacție de supradozare.
Acest mecanism se referă la:
- concentrația substanței anestezice injectate
- cantitatea administrată
- calea de administrare (riscul de injectare intravasculară se înregistrează, în ordine
descrescătoare a frecvenței, la nervul alveolar inferior, mentonier, alveolari superiori și
posteriori, infraorbital)
- rapiditatea injectării
- vascularizația zonei de anestezie, etc.

Formele clinice de manifestare a accidentelor de supradozare diferă în funcție de:

- cantitatea de anestezic local absorbit în circulație
- toleranța individuală a pacientului
- reactivitatea neuropsihică, etc.
 Forme minore Forme medii
Simptomatologie - confuzie - cefalee
- logoree - nistagmus
- dizartrie - agitație neuro-psihică
- greață - fasciculații musculare și
tremor al feței și
extremităților inferioare
- obnubilare
- torpoare
Tratament - oprirea administrării - oprirea administrării
anestezicului anestezicului local
- monitorizarea - plasarea pacientului în
semnelor vitale (puls, poziție de decubit dorsal
TA, saturație cu oxigen) - monitorizarea clinică și
- supraveghere clinică instrumentală a funcțiilor
timp de o oră vitale
- administrarea de oxigen
- supravegherea pacientului
timp de o oră înainte de
părăsirea unității de
tratament
Forme severe
- convulsii tonico-clonice
- deprimarea SNC
- deprimare cardiocirculatorie
- deprimare respiratorie
- stop cardiocirculator și
respirator
- oprirea administrării
anestezicului local
- plasarea pacientului în poziție
de decubit dorsal cu
extremitatea cefalică în
lateropoziție
- se asigură protejarea
pacientului de loviri, răniri,
arsuri, etc., în cazul
convulsiilor, cu pierderea
conștienței

Tratamentul convulsiilor (dacă ele continuă mai mult de 15-20 de secunde) constă în:
1. așezarea pacientului în poziție ”de siguranță”
2. i se va pune un obiect moale (batista, compresă, pană de cauciuc) între arcadele dentare
pentru a împiedica mușcarea limbii
3. îndepărtarea din preajmă a obiectelor ce îi pot provoca răni
4. aspirarea secrețiilor din cavitatea bucală
5. administrare de O2
6. tratament specific anticonvulsivant: (sau)
Thiopental 100-150 mg i.v.
Diazepam 5-20 mg i.v. fracționat
Midazolam 5-10 mg i.v. fracțioant
7. monitorizarea clinică și instrumentală a funcțiilor vitale
8. stabilirea unei linii venoase și instalarea unei perfuzii
9. solicitarea unei unități de transport specializată pentru transportul de urgență în serviciul de
terapie intensivă
CONVULSIILE. EPILEPSIA

Convulsiile sunt contracții musculare involuntare, bruște, tonico-clonice, apărute în

accese, care se pot însoți de pierderea stării de conștiență.
Convulsiile reprezintă întotdeauna expresia clinică a unei suferințe cerebrale,
determinată de stări patologice cerebrale (epilepsie) sau secundare altor cauze:
- tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale
circulației și respirației înaintea îmbunătățirii circulației și oxigenării cerebrale, prin mijloacele
generale, agravează hipoxia cerebrală și precipită convulsia.
- supradozarea certă a substanței anestezice locale. Lidocaina produce convulsii tonico-clonice
la o concentrație de 7 micrograme/ml în circulația cerebrală.
Epilepsia – tulburările neurologice din epilepsie pot varia de la crize de ”petit mal”,
manifestate doar prin absențe episodice ale conștienței, până la accesul de ”grand mal”,
manifestat prin contracții tonico-clonice ale musculaturii trunchiului și membrelor, care se pot
repeta și prelungi în forma complicată de ”status epilepticus”.
Convulsiile se pot asocia cu pierderea conștienței, vârsături, obstrucție mecanicăa căilor
respiratorii, relaxare sfincteriană.

Convulsiile pot să apară într-o varietate de entități patologice:

1. stări febrile
2. dismetabolisme:
- hipocalcemie
- hipomagneziemie
- hipoglicemie
- hiperkaliemie
3. afecțiuni cerebrale:
- posttraumatice
- hemoragie intracraniană / subdurală
- abces cerebral
- tumori
4. intoxicații acute:
- Miofilin
- compuși organo-fosforici
- alcool
- salicilați
5. epilepsia
Epilepsia reprezintă un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut și sfârșit brusc,
caracterizat prin pierderea stării de conștiență, însoțită de convulsii tonico-clonice. Se poate
manifesta fie localizat (crize jacksoniene), fie generalizat (crizele de grand/petit-mal). Spre
deosebire de sincope, la care recuperarea este rapidă și completă, convulsiile sunt urmate de
stări postcritice (cefalee, amețeli, somnolență) de durată variabilă. De asemenea, în cazul
convulsiilor din epilepsie poate apărea relaxare sfincteriană.
Criza tipică evoluează în trei faze:
1. Faza tonică
2. Faza clonică
3. Faza de rezoluție
Faza tonică
- se instalează brusc pierderea
stării de conștiență înainte /
simultan cu apariția contracturii
tonice
- facies palid, globi oculari rotați
în sus și divergent
- corpul devine rigid, cu capul în
hiperextensie și maxilarele
încleștate
- toracele este imobilizat, apnee,
cianoză
- dacă apare în ortostatism, se
produce căderea
- durata acestei faze este de
câteva secunde
Faza clonică
- extremitatea cefalică se mișcă ritmic,
lateral sau în extensie
- cianoză facială
- musculatura feței se contractă ritmic,
globii oculari execută mișcări în toate
direcțiile
- încleștarea arcadelor dentare, limba are
mișcări de propulsie (poate fi auto-mușcată)
- apariția unei ”spume” sero-sanguinolente
la nivelul fantei labiale
- membrele execută mișcări bruște de flexie
și extensie
- respirație sacadată, zgomotoasă
- pierderi involuntare de urină și materii
fecale
- durata fazei este de 1-2 până la 10-15
minute
Faza de rezoluție
- contracturile încetează
- respirația se normalizează
- fața se recolorează
- uneori stare subcomatoasă /
comă, urmată de o stare de
somn de câteva ore
- după trezire,
comportamentul este normal,
cu amnezie retrogradă
asupra episodului convulsiv

Se pot trata în cabinetul de medicină dentară doar pacienții considerați vindecați –

fără recurențe după întreruperea tratamentului de către medicul neurolog.

Conduita terapeutică:
- consult de specialitate efectuat înaintea tratamentului
- administrarea unui anxiolitic preoperator: Midazolam 7,5 mg
- utilizarea dozei minime eficiente de anestezic local
- se preferă asocierea corectivului vasoconstrictor (reduce riscul intoxicației acute)

Atitudinea de urgență în convulsii:

1. întreruperea tratamentului
2. așezarea pacientului în clinostatism, în poziție ”de siguranță”
3. îndepărtarea corpilor străini de la nivelul orofaringelui
4. împiedicarea auto-traumatizării (poziție la distanță de obiecte dure sau tăioase,
introducerea între arcadele dentare a unui obiect care să nu permită auto-mușcarea limbii,
dar suficient de voluminos pentru a nu putea fi aspirat cu ușurință)
5. în cazul în care convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde, se va administra inițial
Diazepam 10 mg i.m., repetat dacă după 5 minute convulsiile continuă
6. dacă apare apneea, se trece la asistarea ventilației
7. solicitarea Ambulanței

Tratament: tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor

generale de supradozare. După criza de convulsii, dacă pacientul devine conștient, se va
supraveghea timp de o oră, după care poate părăsi unitatea numai asistat.
În cazul în care pacientul rămâne inconștient, crizele se repetă ca în ”status epilepticus”,
se stabilește o linie venoasă, se montează o perfuzie, se administrează Diazepam sau
Midazolam și se transferă la o unitate de tratament specializat.
ATACUL DE PANICĂ

Atacul de panică este cauza cea mai frecventă de slăbiciune și/sau vertij, fără pierderea
completă a conștienței.
Se prezintă sub forma unui acces brusc de frică intensă sau anxietate extremă, asociată
cu simptome vegetative care însă nu amenință viața:
1. palpitații
2. dispnee
3. greață
4. durere toracică
5. tremurături
6. parestezii
dublate de sentimentul de pierdere a controlului sau de moarte iminentă.
În mod obișnuit, criza durează de la 5 la 20 de minute și poate apărea fie brusc, fără o
cauză aparentă, fie în contextul unei circumstanțe stresante.
Spre deosebire de sincopă, simptomatologia nu este ameliorată de trecerea la
clinostatism și nu este însoțită de paloare facială.

Conduita terapeutică:
- consult neuro-psihiatric efectuat înaintea tratamentului
- administrarea fără întrerupere a medicației de rutină, inclusiv în ziua intervenției
- psihoterapie anxiolitică
- reducerea descărcării de catecolamine endogene, prin analgezie bună și premedicație
sedativă (Midazolam per os 7,5 mg)
- evitarea asocierii corectivilor adrenergici la pacienții care urmează tratament psihiatric
(antidepresive triciclice, IMAO)

Atitudine de urgență:
1. întreruperea tratamentului
2. poziționarea pacientului în clinostatism (diagnostic diferențial cu sincopa: NU se
ameliorează simptomatologia)
3. psihoterapie anxiolitică
4. administrarea de anxiolitice: (sau)
- Midazolam 5 mg i.m.
- Diazepam 10 mg i.m.