Chirurgie pediatrica

Curs 9

Apendicita acuta

Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut
la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui – este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu
lumen redus , care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale
4.verminozele – in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant – exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv ,
care produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.

Forme clinice :
1.apendicita “catarala” sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul
mucoasei, muscularo-seroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine
diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa – leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este
acoperita cu depozite “albicioase” – leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa – distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se
diagnosticheaza mult mai greu.

Simptomatologie clinica:
La prima categorie – 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange
,este febril (39-40’C) ; abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
La palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad
de rezistenta al peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in
timpul manevrei. Tuseul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac
Douglas , iar in formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafat de
epiploon sau inconjurat de anse intestinale. Dgn. diferential se face cu otite,pneumopatii,
enterocolite.La baieti poate fi si o vaginalita purulenta unilaterala – in hemiscrotul drept
sau stang ajunge puroi in urma unor infectii.
La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a
adultului.Se manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura
musculara. Semnele clasice de localizare sunt in punctele MacBurney , Lantz, trigonul
Iacobovici , semn Blumberg , semnul tusei.

Diagnostic diferential cu :
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
4.colica biliara (rar) , litiaze

1
5.hepatita
6.purpura reumatoida
7.div.Meckel
8.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
10.colici premenstruale (la varste mai mari)
Examene paraclinice : echo . Rx
Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare
precisa,moderat sensibila la palpare.
Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si
observarea starii ovarului.
Complicatiile :
-spre exitus (in urma abcesului)
-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
-peritonita de a 5-a zi –dupa operatia de apendicita cronica

Patologia de canal peritoneo-vaginal

1.Hernia inghino-scrotala
2.Hidrocel comunicant (baieti)
3.Chist de cordon spermatic
4.Hernia inghino-labiala
5.Chist de canal Nuck (fetite)

In luna a 6-a , 7-a de viata intrauterina , acest canal se transforma intr-un cordon
fibros prin alipirea peretilor si inchiderea inelelor Ramonede.O hipoplazie , intarziere in
crestere poate determina persistenta in continuare a canalului peritoneo-vaginal ,
respectiv peritoneo-labial la fetite.
Hernia inghino-scrotala este o malformatie congenitala datorata persistentei
canalului peritoneo-vaginal.Prin acest canal se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin
gros , apendice, div.Meckel (hernie Littre) , epiploon , ovar , apendice inflamat .
Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce
mai usor.Cand orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va
acumula in scrot , ducand la hidrocel.Daca lichidul se opreste intre 2 elemente ale
cordonului =>chist de cordon cu/fara comunicare.
Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :
- properitoneale
- interstitiale,
- funiculare
- scrotale
Sunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea
dreapta.Pot fi insa si bilateral.
Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea
herniei se face cu zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz
contrar , epiploon. In cazul herniei incoercibile – continutul herniar intra si iese usor .

2
 In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare – de obicei la nivelul
orificiului inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic + transvers ,
elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. Dupe ce continutul
intestinal trece de inel , angajandu-se pe treiectul canalului , inelul se contracta
=>strangulare .
Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora
nu se mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in
deschiderea canalului peritoneo-vaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a
viabilitatii lor, apoi reintegrarea viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.

Hidrocelul – reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.De multe

ori el comunica cu cavitatea peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul
unui inel Ramonede.Pliurile scrotale dispar , acesta aparand uneori de coloratie
“transparenta” prin iluminatie laterala.
La palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.
Diagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul ,
torsiuni de hidatida vechi , hernia inghino-scrotala greu reductibila.
La fetite , chistul de cordon Nuck – e mai greu de diferentiat de o adenopatie
inghinala sau de o hernie inghino-labiala reductibila.
Tratamentul este chirurgical (la 1-2 ani). Calea de abord este inghinala ,
niciodata scrotala . Se diseca canalul peritoneovaginal de elementele cordonului.Se
ligatureaza la baza , se rezeca canalul , se incizeaza vaginala si apoi se everseaza.

Sindromul scrotal acut

Frecvent se datoreaza torsiunii de hidatida testiculara Morgani.Prin torsiunea sa se
produce vaginalita reactiva si acumulare de lichid in scrot.Tegumentele sunt lucioase ,
durerea este vie. La palpare – se percepe o formatiune tumorala de 4-5 mm, care se poate
observa prin transiluminatie.Se extirpa hidatida cu/fara perete vascular.

Torsiunea de testicol (vezi curs 1) » Sindromul scrotal acut

Caracteristici simple : tumefierea unui hemiscrot cu caractere de inflamatie (rubor ,
calor , dolor , tumor).
Cauze – cea mai frecventa si cea mai grava este torsiunea cordonului spermatic –
testicolul se innegreste intr-un timp scurt , atrofia este rapida , recuperarea putandu-se
face in 6 h de la debut.In cazul testicolului ramas se face orheopexie profilactica.
Diagnosticul se face relativ dificil .”

Orhioepididimita acuta – infectie nespecifica la copil (secundara unor uretrite,

balanopostie) sau specifica – b.Koch , gonococ.Clinic se observa cresterea in volum a
hemiscrotului respectiv , tegumentele sunt rosii, infiltrate, edematiate.Se pot extinde spre
perineu , pube.

Hematocelul – acumulare de sg. in vaginala testiculara. ; frecvent secundar unnor

traumatismelor intovarasite de rupturi testiculare.

3
Vaginalita purulenta – acumulare de puroi in vaginala testiculara.

Chist de cordon , hidrocelul – in stare acutizata.

Edem scrotal idiopatic – de etiologie alergica ; cu deschiderea vaginalei pe cale scrotala.

Torsiunea de anexa (tuba+ovar) – reprezinta rasucirea pedicului vascular la nivelul

tubei.Simptomatologia este brutala , de abdomen acut chirurgical, varsta e
prepubertara.Tuseul rectal este obligatoriu.
Dgn diferential se face cu : peritonita , traumatisme, ocluzie.

Megacolonul congenital , simptomatic , idiopatic

Megacolonul congenital (Hirschprung) – sub aceasta denumire intelem marirea

unuio segment sau a unui intreg cadru colic in toate dimensiunile.
Etiopatogenie – lipsa de formare a plexului mienteric Auerbach pe segmentul
afectat.Absenta acestor ggl a impiedica formarea undei peristaltice in zona de
aganglionoza.Inervatia colonului stg si a rectului inervatia parasimpatica provine din
radacinile S2-3-4 iar de aici prin radacinile aferente se face legatura cu ggl mienterici si
apare astfel unda peristaltica. In caz de aganglionoza , unda peristaltica dispare .Colonul
supraiacent lupta pentru progresia materiilor fecale si de aceea se hipertrofiaza. Materiile
fecale stagnante genereaza toxine , fenomene ocluzive , perforatii diastatice urmate de
peritonita.
Aspectul clinic evidentiaza 3 forme – benigna, moderata,maligna. In cea benigna
– nou nascutul nu elimina meconiul.In zilele urmatoare se instaleaza meteorismul
abdominal , datorat acumularii de gaze supraiacent meconiului.Apar varsaturi bilioase ,
apoi fecaloide. Daca nu se evacueaza meconiul , se poate produce perforatia diastazica ,
apoi exitus.Clismele cu gastrorafin dilueaza meconiul si il pot elimina. Alteori ,
constipatia se instaleaza mai tarziu , cand se diversifica alimentatia. Scaunele sunt ajutate
si de laxative , dar si la acestia pot surveni perioade de ocluzie , subocluzie.
Pentru diagnostic se face Rx simpla , sau cu substanta de contrast dar in cantitate
mica pentru ca altfel pot aparea imagini radiologice deformate. Se mai face si o biopsie
din muschii rectali care nu evidentiaza existenta unor ggl. Auerbach ci doar a unor fibre
parasimpatice amielinice , uneori foarte groase.

Diagnosticul diferential se face cu :

- malformatiile de intestin subtire si gros
- ileus meconial
- peritonita meconiala
- malformatii congenitale ano-rectale
- celiachie , constipatie
La copilul mai mare se face diagnosticul diferential cu :
- ascita, hepatosplenomegalii .
- tumori abdominale
- megacolon idiopatic si simptomatic.

4
Tratamentul
Conservator – clisme cu gastrorafin , nu cu apa datorita riscului de intoxicatie cu apa.
Chirurgical – colostomia (la 1 an ) . Tehnica de baza – Duhamel consta in rezectia si
extirparea segmentului afectat urmata de coborarea ansei terminale la sficncterul anal
extern , de al carui perete va fi unit ulterior. Procedeul lui Soave – consta in rezectia
extramucoasa a rectului la nivelulu promontoriului pana la anus. Scheltizeaza apoi
sigmoidul si descendentul pe care-l aduce la perineu prin intubatie.La perineu extirpa si
mucoasa rectala si o parte din zona dilatata.Efectueaza apoi o sutura intre grefon si
canalul anal.
Megacolon idiopatic
Se mai numeste si megarect.Etiopatologie (Duhamel) :
1.aganglionoza joasa pe canalul ano-rectal
2.un traiect fistulos in cadrul unei malformatii inalte ano-rectale
3.surse psihogene
Debutul simptomatologiei – la 1 an, prin constipatie.Copilul are scaun la 1-3 zile ,
apetitul e normal.La tuseul rectal , ampula rectala e plina de materii fecale.La copilul mai
mare fecalele stagneaza mai mult in rect , devenind fecaloame. Deasupra lor incepe
fermentatia fecalelor nou formate se elimina la exterior pe langa fecalom , sub forma unei
pseudodiarei – encomprezis.
In megacolonul psihogen – copilul are reflex de defecatie si de deschidere a
sfincterului .In cel malformativ - reflexul e prezent insa fara cel de defecatie . In malf.
Joase – nu exista nici unui din cele doua reflexe.
Diagnostic diferential cu :
- constipatii habituale
- megacolon Hirschprung forma benigna ,
- megacolon simptomatic.

Megacolon simptomatic
Apare secundar unor malformatii anorectale ca :
1.stenoza ano-rectala prin diafragm incomplet
2.alte malformatii ano-rectale operate
3.stenoze ano-rectale dupa procese inflamatorii vindecate printr-o scleroza
4.teratoame sacrococcigiene
5.meningocele cu dezvoltare anterioare.
Scaunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in
dimensiuni.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de teratoame.

Malformatii congenitale ano-rectale

Mecanismul patogenic consta in tulburarea dezvoltarii embriogenetice normale a

polului caudal al embrionului.Se produce fie o mezodermizare in exces a membranei
cloacale , fie o dezvoltare incompleta a canalului ano-rectal , fie o persistenta a canalului
cloacal.
Calsificarea :
1. cu comunicare la exterior
2. fara comunicare la exterior

5
 3. inalte
4. joase
Mai importante sunt :
1.imperforatia anala
2.agenezie anala sau atrezie anala / atrezie anorectala .Sunt malformatii fara comunicare
cu exteriorul . Comunicarea se poate face prin traiect fistulos spre alte formatiuni :
perineu (baza scrotului si comisura vulvara – la 1) ; pentru atrezia anala la fel ; atreziile
ano-rectale se deschid in vagin , uretra, vezica.
3.Stenoze anorectale prin diafragm complet/incomplet – determina megacolon secundar ;
acumulare de tesut fibroscleros intre rect si anus.
4.Fistule congenitale cu rect si anus normal – recto-vestibulare , recto-vaginale.
5.Duplicatiile de rect – deschidere la perineu , vulva, baza scrotului.
Imperforatia anala e cea mai putin grava.Orificiul anal este absent , in locul sau
fiind o mb. transparenta prin care se vede meconiu indeosebi in timpul efortului de plans.
pliurile radiare sunt prezente,deci sfincter extern bine dezvoltat.Tratamentul se face prin
proctoplastie.
Agenezia anala – orificiul anal este absent, in locul sau exista o ampernta
tegumentara maronia , cu pliuri radiare in jur; depresiunea perianala este
prezenta;Tratamentul – proctoplastie.
Atrezia ano-rectala – ischioanele sunt foarte apropiate , nu mai exista depresiunea
perineala ; amprenta maronie este foarte estompata ; pliul tegumentar mediu perineal nu
mai prezinta ingrosarea de mai sus.Tratamentul – colostomie.
Ex. radiologic se face dupa 18-24h pentru a se acumula aer in tubul digestiv
(diferenta intre agenezia anala si cea anorectala) . Rx se face cu copilul tinut cu capul in
jos.Se aplica un corp metalic pe perineu – si se aproximeaza distanta intre aer si
corp.Daca nu exista fistule , se intervine urgent.Fistulele rectovaginale si rectovestibulare
– se evidentiaza si se extirpa mai tarziu.
Duplicatii de rect – sunt cel mai frecvent “oarbe interne” ; nu comunica cu rectul .
La exterior se deschid la perineu , vulva si vagin.Orificiul extern e vizibil cel mai
adesea.Prin el se elimina o secretie purulenta,galbuie.Traiectul se evidentiaza prin
introducerea de substanta de contrast.Tratamentul – se extirpa.