Universitatea de Medicina si Farmacie „V.

Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

10. NERVII CRANIENI

Sunt: -motori
- senzitivi
- senzoriali
-vegetativi (psy)
-micşti

I. Nervul OLFACTIV (senzorial):

-nerv supratentorial
- protoneuron: celulele olfactive situate în pata galbenă a mucoasei nazale.Axonii lor străbat
lama ciuruită a etmoidului şi constituie nervul olfactiv
- deutoneuronul: în bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)
- al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar)
- al IV-lea neuron: în uncusul temporal şi nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34
Brodmann.(centrul olfactiv terţiar)
Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara
presupusă bolavă, iar cealaltă nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu
ochii închişi, este invitat să inhaleze substanţe odorizante (alcool, lămâie, tutun,
cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac, acid acetic) care irită
terminaţiile trigemenului.
Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:
1.Anosmie: pierderea mirosului .
Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică,
obstrucţie nazală, sinuzită, deviaţie de sept, etc.)
- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei
cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de şanţ olfactiv),
meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fără fracturi ale bazei de craniu,
intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism), intoxicaţii endogene
(DZ, uremie).
Meningiomul de şanţ olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy
caracterizat prin anosmie, atrofie optică homolateral ă şi edem papilar
controlateral. Acelaşi sindrom apare şi în meningiomul de aripă mică a
sfenoidului., anevrism de arteră cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară.
2.Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom
hipofizar,ETC
3.Hiperosmia :percepţie olfactivă crescută.Apare în hipertiroidism, graviditate,
atacuri migrenoase, alergii.
4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare în empiem al sinusurilor nazale, ozenă,
aură epileptică
5.Cacosmia:individul percepe ca neplăcute mirosurile cu care vine în contact.
Apare în afecţiuni ORL, afecţiuni psihice.
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

6.Halucinaţii olfactive:perceperea de mirosuri fără obiect. Sunt întotdeauna de

origine centrală. Apar în epilepsia temporală în criza uncinată, tumori
temporale, schizofrenie, demenţă, paranoia.
Când pacientul conştientizează faptul că are halucinaţii, simptomul
devine halucinoză.

II. Nervul OPTIC (senzorial) :

-supratentorial
-protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate în maculă
sunt specializate pentru recepţia culorilor.Celulele cu bastonaşe, dispuse pe toată retina
receptează diferenţele luminoase alb-negru.
-deutoneuron: celula multipolară din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optică
şi părăsesc globul ocular prin polul posterior formând nervul optic.El pătrunde în endocraniu
prin gaura optică. După un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formând chiasma optică .
În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine
nazale trec în partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă
traseul homolateral.
Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care
conţin fibrele hemiretinei temporale homolaterale şi fibrele hemiretinei nazale controlaterale.
Bandeletele optice se termină în corpii geniculaţi externi.
-al III-lea neuron: corpii geniculaţi externi (laterali), o formaţiune metatalamică.
Axonii neuronilor din corpiii geniculaţi externi formează radiaţiile lui Gratiolet care
sunt dispuse în substanţa albă a lobului temporal, înconjoară cornul sfenoidal al ventricolului
lateral şi se termină în aria vizuală primară.
– al IV-lea neuron se află în aria vizuală primară, de o parte şi de alta a scizurii calcarine,
(aria 17 Brodmann).
Examinarea nervului optic cuprinde :
-acuitatea vizuală
-câmpul vizual
- percepţia cromatică
- fundul de ochi
1. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m
de optotip bolnavul trebuie să citească pe rând, cu fiecare ochi , literele sau
semnele de pe tabel.Se consideră ca limită a acuităţii vizuale normale
recunoaşterea literelor celor mai mici de la o distanţa de 5 m. Acuitatea vizuală
normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie în care numărătorul reprezintă
distanţa de optotip, (5 m), iar numitorul distanţa maximă la care se face citirea
cu ochiul normal, emetrop.
Alte teste:
-bolnavului i se cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50
cm
- bolnavului i se cere să recunoască cu fiecare ochi în parte degetele
examinatorului de la 5m.
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

Ambliopia reprezintă diminuarea accentuată a AV necorectabilă prin

lentile (strabism congenital)
Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză.
Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului
anterior al globului ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale căilor optice
centrale.
Exemple:
-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei
centrale a retinei
- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.
-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale
radiaţiilor Gratiolet. Se deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal
al FO şi păstrarea RFM.
- leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii
însă nerecunoaşterea obiectelor şi semnificatiei lor.
Nictalopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei.
Hemeralopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate,
noaptea)

2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în

poziţie fixă mediană.
Convenţional, o linie verticală împarte câmpul vizual în două jumătăţi:
una nazală (hemicâmpul nazal) şi una temporală (hemicâmpul temporal). O
linie orizontală în plus delimitează câmpul în 4 cadrane (două superioare şi două
inferioare). Valorile normale ale câmpului vizula sunt:
-nazal superior: 60 de grade
-nazal inferior: 70 de grade
-temporal 90 de grade .
CV se examinează separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin două
metode:
-campimetrică
-digitală
Metoda digitală : se acoperă un ochi al bolnavului acesta fiind invitat să
privească tot timpul cu celălalt ochi un punct fix situat în faţa sa. Examinatoru
va deplasa două degetye pe linie verticală şi orizontală de la periferia CV spre
centru invitând bolnavul să comunice îndată ce zăreşte cele două degete.
Modificări de câmp vizual:
-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central.
Scotomul central apare în leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,.
Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene sau ale căii optice .
- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV
de la periferie spre centru. Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii
optice, glaucomdublă hemianopsie
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.

Pe hemiretina nazală a unui ochi se proiectează stimuli luminoşi din
hemicâmpul temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporală
se proiecteaza stimuli luminoşi din hemicâmpul nazal.În porţiunea inferioară a
retinei se proiectează stimuli luminoşi din partea superioară a CV, iar pe partea
superioară a retinei stimulii din zona inferioară a CV.
Denumirea hemianopsiei se face după CV în care pacientul nu vede (nu
după partea de retină afectată).
Clasificarea hemianopsiilor:
-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): În leziuni la nivelul
chiasmei optice
-hemianopsii homonime ( stângă sau dreaptă) în leziuni retrochiasmatice
(bandeleta optică,corpi geniculaţi externi, radiaţii Gratiolet, aria 17)
1.Leziunea prechiasmatică poate fi la nivelul maculei, retinei sau a
nervului optic. Lezarea nervului optic duce la cecitate monoculară de tip
periferic.
2. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice interesează fibrele nazale
care aduc informaţia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronimă
bitemporală cu pierderea jumătăţii temporale a câmpului vizual. Ea apare în :
tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze
3. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice intereseaza
fibrele temporale care aduc informaţii din hemicâmpurile nazale ale CV. Apare
o hemianopsie heteronimă binazală cu pierderea jumătăţii nazale a CV. Apare în
arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza bilaterală a
arterelor carotide interne cu ectazie.
4. Leziunile retrochiasmatice determină hemianopsie homonimă de partea
opusă leziunii .
Cvadran hemianopsiile constau în amputarea unei pătrimi de CV pentru
fiecare ochi.Apar în leziuni parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice
În leziunile ariei 17 vederea maculară este păstrată.

3.Simţul cromatic:se examinează prezentând bolnavului diferite culori,

existând tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.
Acromatopsia reprezintă abolirea completă a simţului cromatic.
Patologic poate exista şi abolirea parţială a simţului cromatic (ex.
daltonism)

4.Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se
examineaza papila nervului optic şi vasele sanguine.
Papila optică (discul optic)
-are formă ovală sau rotundă, cu diametrul de 1mm, net delimitate
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

- de culoare roz
- în staza papilară sau marginile devin şterse , venele se dilată, fiind cuprinse de
edem.Acuitatea vizuală scade. Se produce îngustarea concentrică a câmpului
vizual, uneori cecitate.Staza papilară pune în evidenţă un sindrom de HIC.
- în papilită papila devine roşie, cu dilataţii venoase şi hemoragii.Marginile
papilei sunt şterse, papila proemină datorită edemului retinian. Acuitatea vizuală
este modificată precoce.
-în atrofia optică papila devine escavată, decolorată, cu margini bine delimitate
şi cu vasele îngustate. Se asociază cu tulburări de vedere pâna la amauroză.
Vasele retiniene:
-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea
se divid în ramuri superioare şi inferioare care la rândul lor dau ramuri nazale şi
temporale
- fiecare arteră este acompaniată de o venă
-arterele sunt roşii, strălucitoare, iar venele au culoarea roşu închis cu diametrul
de 3 ori mai mare
- de-a lungul arterelor poate fi observată o colooană de eritrocite (datorită
reflexuli parietal)
- în HTA arterele apar îngustate, reflexul parietal se accentuează (vase de
argint), vasul devine mai palid. La nivelul încrucişării arterio-venoase , vena
apare strangulată de artera care trece deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA
malignă se manifestă prin edem papilar, cu hemoragii şi exudate albe “de vată“
retiniene.
- în retinopatia diabetică se observă microanevrisme, hemoragii, exudate

Nervii OCULOMOTORI :

III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ):

-originea în mezencefal, în calota pedunculară
-motor inervează următorii muşchi: ridicătorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul
intern, dreptul inferior, oblic mic.
-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau naştere fibrele psy pentru constricţia
pupilară (mioză)
- nucleul lui Perlia care asigură mişcările de convergenţă ale globilor oculari
IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):
-origine în mezencefal
-inervează motor muşchiul oblic mare
VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):
-originea în punte (planşeul ventricolului IV)
- inervează motor muşchiul drept extern
Toţi oculomotorii străbat sinusul cavernos şi pătrund în orbită prin fanta sfenoidală.
Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:
1. Aspectul fantei palpebrale
2. Poziţia globilor oculari
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari

4. Convergenţa oculară
5. Pupila şi reflexele pupilare
1. Aspectul fantei palpebrale:
În mod normal fantele palpebrale sunt egale.
Patologic putem avea:
-micşorarea fantei palpebrale în ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III)
sau sindrom Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburări
vasomotorii,ptoză palpebrală în leziunile simpaticului cervical)
- lărgirea fantei palpebrale în leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom
Pourfour du Petit (simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)
2. Poziţia globilor oculari:
La privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia
mediană.
-prin paralizia unui muşchi extrinsec ,globul ocular deviază de partea opusă a
muşchiului paralizat (strabism) . Strabismul poate fi intern/extern,
convergent/divergent. Strabismul poate fi dobândit sau congenital.
3. Motilitatea globilor oculari:
-este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici.
Se examinează cerând pacientului să urmărească indexul examinatorului
care este deplasat orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflându-se în
poziţie fixă.
Lezarea nervilor oculomotori determină:
-diplopie (vedere dublă)
- strabism
- limitarea mişcărilor GO în direcţia muşchiului afectat

Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea

poate fi parţială (sunt prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura
intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi atât muşchii intrinseci cât şi extrinseci)
-paralizia de nerv III :
-ptoză palpebrală
- diplopie
- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru
- strabism divergent
- midriază cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)
- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru
- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi
înclinaţia de
partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

-diplopie homonimă orizontală

-strabism convergent
- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO
- înclinarea capului spre partea afectată
- sindrom Parinaud:paralizia mişcărilor de verticalitate ale GO
- sindrom Foville: paralizia mişcărilor de lateralitate ale GO

4. Convergenţa oculară constă într-o mişcare de adducţie a GO la

privirea de aproape, realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni.
Se asociază cu mioza.
Este un act reflex având centrul în nucleul lui Perlia din pedunculii
cerebrali.
Se examinează invitând pacientul să privească un obiect la distanţă de
GO pe care examinatorul îl apropie progresiv de GO.

5.Pupila şi reflexele pupilare:

Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de
2-5 mm.
Patologic pot apare:
- modificări ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate
- Anizocorie: pupilele sunt inegale (în lues, intervenţii chirurgicale pe polul
anterior al ochiului,etc)
- modificări ale dimensiunilor:-midriază (creşterea diametrului peste
5mm)Centrul midriazei se află în centrului cilio-spinal al lui Budge din măduva
C7-C8-T1-T2
- mioza (scăderea diametrului sub 2mm). Centrul
miozei se află în nucleul Edinger Westphal.
Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner
- bilaterală : tabes, intoxicaţii exogene (opiacee, parathion)
sau endogene (uremie), nivel pontin al comei
Midriaza – unilaterală: în criză de glaucom, neoplasm de dom
pleural
- bilaterală: în intoxicaţii (atropinică, botulinică) ,
hipertiroidism, etilism
Reflexele pupilare:
- Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la
întuneric.
- Reflexul de acomodare la distanţă: constă în producerea miozei cu
convergenţă la privirea de aproape şi midriază la privirea la distanţă.
- RFM poate fi normal, încet sau absent
- semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă şi
convergenţă prezent (în neurolues). Se însoţeşte de anizocorie sau mioză
bilaterală.
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

- semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la

distanţă şi convergenţă absent (în come, encefalite, meningite, intoxicaţii)
- falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriază ( în tumori epifizare)
- rigiditatea pupilară: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă absent (în
neurolues)
- pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioză, RFM absent

V. Nervul TRIGEMEN (mixt):

- nerv pontin
- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală
- V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă
- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura
ovală.Are şi o componentă motorie.
Anatomie (calea senzitivă): -protoneuron în ganglionul Gasser
- deutoneuron în punte
- al III-lea neuron în talamus
- al IV-lea neuron în cortexul parietal
-V1 ramura oftalmică inervează - regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală,
dosul nasului, pleoapa superioară.
- regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor
frontale, etmoidale şi sfenoidale
- o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară,
segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior

-V2 ramura maxilară inervează:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare,
aripii nasului şi buzei superioare, tegumentele obrazului
- mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
- dinţii maxilarului superior

-V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine şi

mentoniere
- mucoasa vestibulului bucal şi linguală a 2/3
anterioare ale limbii
-dinţii maxilarului inferior
Motor inervează muşchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi şi
interni; milohioidian , segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muşchiul
ciocanului.
Examenul componentei senzitive:
- Se examinează comparativ steapta pentru sensibilitatea tactilă şi termalgică .
Examenul componentei motorii:
-Pentru examinarea motilităţii active pacientul va efectua mişcări de ridicare,
coborâre, lateralitate, proiecţie înainte şi înapoi ale mandibulei.
-Pentru examinarea forţei segmentare pacientul efectuează aceleaşi mişcări, însă
examinatorul se opune.
Universitatea de Medicina si Farmacie „V. Babes”
Laborator Neurologie – Medicina Generala Conf. Dr. Cecilia Rosca

În leziunea unilaterală a trigemenului la deschiderea gurii bărbia deviaza

de partea bolnavă .În leziuni bilaterale mandibula este căzută şi apar tulburări
grave de masticaţie .
-Tonusul muscular şi troficitatea muşchilor temporali şi masticatori se
examinează palpator în timp ce bolnavul strânge din dinţi.
În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale cu
proeminenţa arcadei zigomatice.
Reflexul corneean:
- are nivel pontin
- calea aferentă este reprezentată de ramura oftalmică a trigemenului.
- calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale facialului (orbicularul
pleoapelor)
- se examinează prin atingerea corneei cu un vârf de vată în apropirea limbului
sclero-corneean.Răspunsul constă în clipire bilaterală.
- este diminuat sau abolit când există un nivel pontin al comei
Reflexul maseterin:
-se examinează prin intermediul degetului examinatorului , aşezat la nivelul
mentonului, pacientul fiind cu gura întredeschisă. Se percută uşor degetul
examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obţine ridicarea mandibulei prin
contracţia maseterului.
-este exagerat în leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism
cerebral)