Iacob Mihaela

Moase Anul 4
Grupa I

Afectiuni cardiovasculare
Hipertensiunea arterială  (HTA)

Hipertensiunea arterială (HTA), cunoscută de asemenea sub numele de

tensiune arterială crescută sau hipertensiune, este o boală cronică caracterizată
prin valori crescute ale presiunii arteriale. Valoarea ridicată face ca inima să
pompeze într-un ritm mai accelerat față de ritmul normal pentru a propulsa sângele
în vasele sangvine. Presiunea arterială este de două tipuri:presiunea arterială
sistolică (presiunea sângelui în artere în timpul contacției mușchiului cardiac)
și presiunea arterială diastolică (presiunea sângelui în perioada de relaxare a
mușchiului cardiac). Măsurarea presiunii în vasele de sânge sau în cavitățile inimii
se poate realiza fie prin metode directe, foarte rar și numai în anumite cazuri
deoarece necesită introducerea în vasele sanguine a unei sonde, fie, cel mai
frecvent, printr-o metodă indirectă, măsurând tensiunea pereților arteriali cu
ajutorul unui aparat numit tensiometru. În perioada de repaus, presiunea arterială
normală se încadrează între 100–140 mmHg în cazul presiunii arteriale sistolice
(limita superioară) și 60–90 mmHg în cazul presiunii arteriale diastolice (limita
inferioară). Presiunea arterială ridicată se identifică cu valori persistente ale
presiunii arteriale egale cu sau mai mari de 140/90 mmHg.
Hipertensiunea arterială este clasificată fie ca hipertensiune arterială primară
(esențială) sau hipertensiune arterială secundară. Circa 90–95% din cazuri fac parte
din categoria „hipertensiunii arteriale primare”, ceea ce înseamnă presiune arterială
crescută fără a avea la bază o cauză medicală evidentă. Alte afecțiuni la nivelul
rinichilor, arterelor, inimii sau sistemului endocrin determină restul de 5–10% din
cazuri (hipertensiune arterială secundară).
Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru cazurile de atac
de cord (infarct miocardic), insuficiență cardiacă, anevrismeale arterelor (de
exemplu anevrism aortic), boală arterială periferică și este cauza bolilor renale
cronice. Chiar și o creștere moderată a valorilor tensiunii arteriale este asociată cu
o speranță de viață mai redusă. Modificarea obiceiurilor alimentare și a stilului de
viață pot aduce ameliorări, ținând sub control presiunea arterială, și pot reduce
riscurile asociate cu complicații ale stării de sănătate. Cu toate acestea, tratamentul
medicamentos este deseori necesar pentru persoanele la care schimbarea stilului de
viață nu are efectul dorit sau este o condiție insuficientă.
Adulți
În cazul persoanelor cu vârsta peste 18 ani, hipertensiunea arterială este
definită ca valoarea tensiunii arteriale sistolice și/sau diastolice, ce depășește în
mod constant valoarea acceptată ca fiind normală (în prezent 139 mmHg în cazul
tensiunii arteriale sistolice, 89 mmHg în cazul tensiunii arteriale diastolice: vezi
tabelul — Clasificare (JNC7)). Când valorile sunt măsurate prin monitorizare timp
de 24 ore în condiții ambulatorii sau la domiciliu, limitele de reper sunt mai mici
(135 mmHg în cazul celei sistolice sau 85 mmHg în cazul celei diastolice). Recent,
în standardele internaționale pentru hipertensiunea arterială, s-au inclus și categorii
cu limite sub cele ce indică o stare hipertensivă pentru a indica existența unui risc
în cazul tensiunii arteriale mai ridicate încadrate în limitele normale. JNC7 (2003)
folosește termenul de pre-hipertensiune pentru tensiunea arterială ce se încadrează
între 120–139 mmHg în cazul tensiunii sistolice și/sau 80–89 mmHg în cazul
tensiunii diastolice, în timp ce standardele ESH-ESC (2007) și BHS IV
(2004) utilizează clasificarea: optimă, normală și înaltă normală, pentru a clasifica
tensiunea arterială mai mică de 140 mmHg sistolică și 90 mmHg diastolică.
Hipertensiunea arterială este de asemenea clasificată în următoarele categorii:
JNC7 o diferențiază în hipertensiune arterială stadiul I, hipertensiune arterială
stadiul II și hipertensiune arterială sistolică izolată. Hipertensiunea arterială
sistolică izolată se referă la tensiunea arterială sistolică ridicată cu tensiune
arterială diastolică normală, care reprezintă forma cel mai frecvent întâlnită la
persoanele vârstnice. Standardele ESH-ESC (2007) și BHS IV (2004), definesc un
al treilea stadiu (stadiul III) de hipertensiune arterială în cazurile în care tensiunea
arterială sistolică depășește valoarea de 179 mmHg sau tensiunea arterială
diastolică depășește 109 mmHg. Hipertensiunea arterială este clasificată ca
"rezistentă" atunci când tratamentul medicamentos nu determină revenirea
tensiunii arteriale la valorile normale.
 Tensiune arterială Tensiune arterială
sistolică diastolică
Clasificare (JNC7)[2]

mmHg kPa mmHg kPa

Normală 90–119 12–15,9 60–79 8,0–10,5

Pre-hipertensiune 16,0–
120–139 80–89 10,7–11,9
arterial 18,5

Hipertensiune arterială 18,7–

140–159 90–99 12,0–13,2
în stadiul I 21,2

Hipertensiune arterială
≥160 ≥21,3 ≥100 ≥13,3
în stadiul II

Hipertensiune arterială
sistolică ≥140 ≥18,7 <90 <12,0
izolată

Nou-născuți, copii și adolescenți

Hipertensiunea arterială în cazul nou-născuților este rară și se întâlnește la
0,2 - 3% dintre nou-născuți. La un nou-născut sănătos măsurarea tensiunii arteriale
nu face parte din evaluările de rutină. Hipertensiunea arterială este mai des întâlnită
la nou-născuții cu riscuri mai mari. Trebuie luați în considerare o serie de factori,
ca vârsta gestațională, vârsta după concepție, și greutatea la naștereatunci când se
decide dacă tensiunea arterială a nou-născutului este sau nu normală.
Hipertensiunea arterială poate interveni des la copii și adolescenți (2–9% în funcție
de vârstă, sex și etnie) și este asociată cu riscuri pe termen lung privind sănătatea.
Se recomandă măsurarea tensiunii arteriale la copiii de peste trei ani la fiecare
control medical sau acordarea de îngrijiri medicale de rutină. Înainte de
diagnosticarea unui copil ca fiind hipertensiv, tensiunea arterială crescută trebuie
confirmată în rânduri repetate în cadrul vizitelor medicale. Tensiunea arterială
crește odată cu vârsta în perioada copilăriei iar la copii hipertensiunea este definită
printr-o medie a tensiunii sistolice sau diastolice a trei sau mai multe măsurări ca
fiind egală cu sau depășind cu 95 de procente nivelul corespunzător pentru sexul,
vârsta și înălțimea copilului. La copii, pre-hipertensiunea se definește ca tensiune
arterială sistolică sau diastolică care în medie este egală cu sau mai mare de 90
procente, dar fără a depăși 95 de procente. În cazul adolescenților se propune
diagnosticul și clasificarea hipertensiunii arteriale în baza criteriilor folosite pentru
adulți.
Semne și simptome
Hipertensiunea arterială este rareori simptomatică și este, de obicei, depistată
în cursul examenelor medicale sau când se solicită îngrijiri medicale pentru o
problemă de sănătate neînrudită. Unele persoane cu tensiune arterială crescută se
plâng de dureri de cap (în special în zona cefei și în cursul dimineții), precum și
de amețeli, vertij, acufene (zgomot sau vâjâit în urechi), tulburări de vedere
sauepisoade de leșin.
La un examen fizic, hipertensiunea arterială poate fi suspectată atunci când
se detectează prezența retinopatiei hipertensive la examinarea fundului de ochi în
partea posterioară a ochiului prin oftalmoscopie. În mod tradițional, modificările
serioase ale retinopatiei hipertensive se clasifică în gradele I–IV, deși stadiile mai
ușoare se pot diferenția cu dificultate. Rezultatele oftalmoscopiei pot indica și
durata stării hipertensive a persoanelor.
Complicații

Diagramă care ilustrează complicaţiile tensiunii arteriale ridicate persistente.

Hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc de deces prematur ce
poate fi prevenit, la nivel mondial. Aceasta crește riscul de cardiopatie
ischemicăapoplexie, boli vasculare periferice, și de alte boli cardiace insuficiență
cardiacă,anevrism aortic, ateroscleroză difuză și embolie
pulmonară. Hipertensiunea arterială este, de asemenea, un factor de risc
pentru tulburare cognitivă, demență și insuficiență renală cronică. Alte complicații
sunt: retinopatia hipertensivă și nefropatia hipertensivă.
Cauze
Hipertensiunea arterială primară
Hipertensiunea arterială primară (esențială) este cea mai comună formă de
hipertensiune arterială, reprezentând 90–95% din toate cazurile de hipertensiune
arterială. În aproape toate societățile contemporane, tensiunea arterială crește odată
cu vârsta, iar riscul de a deveni hipertensiv pe parcursul vieții este
considerabil. Hipertensiunea arterială apare ca urmare a unei interacțiuni complexe
de gene și de factori de mediu. Au fost identificate numeroase gene comune având
efecte mici asupra tensiunii arteriale precum și unele gene rare cu efect crescut
asupra tensiunii arteriale , dar baza genetică a hipertensiunii arteriale este încă
destul de puțin înțeleasă. Mai mulți factori de mediu influențează tensiunea
arterială. Factorii de viață care scad tensiunea arterială includ aportul redus desare,
consumul crescut de fructe și de alimente cu conținut scăzut de grăsime
(Abordările prin dietă pentru oprirea hipertensiunii (dieta DASH)). Activitatea
fizică, pierderea în greutate și consumul redus de băuturi alcoolice vor ajuta, de
asemenea, la scăderea tensiunii arteriale. Rolul posibil al altor factori, cum ar fi
stresul, consumul de cofeină, și deficitul de vitamină D nu este foarte
clar. Rezistența la insulină, care este frecventă în obezitate și este o componentă
a sindromului X (sau a sindromului metabolic) este, de asemenea, bănuită că ar
contribui la apariția hipertensiunii arteriale. Studii recente au inclus, de asemenea,
evenimente din copilărie (de exemplu, greutate mică la naștere, mamă fumătoare și
lipsa alăptării la sân) ca factori de risc pentru hipertensiunea arterială primară la
adulți. Cu toate acestea, mecanismele care leagă aceste expuneri de hipertensiunea
arterială la vârsta adultă rămân necunoscute.
Diagnostic

Analize tipice efectuate în vederea depistării hipertensiunii arteriale

Sistem Analize

Analiza microscopică a urinei, proteinurie, analize

Renal
serologice BUN (azot ureic sanguin) și/sau creatinină

Endocrin Sodiu, potasiu, calciu seric, TSH (hormonul de stimulare tiroidiană).

 Metaboli
Test de glicemie, colesterol total, HDL și LDL, trigliceride
c

Altele Hematocrit, electrocardiogramă și radiografie toracică

Surse: Harrison – Principiile medicinei interne, altele

Diagnosticul de hipertensiune arterială se stabilește în cazul în care

pacientul prezintă în mod persistent valori ridicate ale tensiunii arteriale. În mod
tradițional, pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare trei măsurători ale
tensiunii folosind metoda sfigmomanometrică, la intervale de o lună. Evaluarea
inițială a pacienților hipertensivi include analiza istoricului medical complet
și examinarea fizică. Datorită disponibilității permanente a aparatelor de
monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale și a tensiometrelor cu utilizare la
domiciliu, importanța evitării stabilirii diagnosticului eronat în cazul pacienților
care prezintă așa-numita hipertensiune de halat alb a dus la modificarea
protocoalelor. În Marea Britanie, cea mai bună practică la ora actuală este de a
realiza măsurători ambulatorii în urma detectării unei singure valori ridicate
înregistrată într-un cadru clinic. De asemenea, monitorizarea ulterioară a tensiunii
arteriale se poate realiza la domiciliu în decursul a șapte zile, aceasta nefiind însă
metoda ideală.
În urma stabilirii diagnosticului de hipertensiune arterială, medicii încearcă să
identifice cauzele declanșatoare pe baza factorilor de risc și a altor simptome, dacă
există. Incidența hipertensiunii secundare este mai ridicată în cazul
preadolescenților, cauza fiind în majoritatea cazurilor o afecțiune renală.
Hipertensiunea arterială primară (esențială) este mai des întâlnită în cazul
adolescenților și prezintă mai mulți factori de risc, inclusiv obezitatea și existența
unor antecedente familiale de hipertensiune arterială. Pot fi efectuate, de asemenea,
analize de laborator pentru a identifica posibilele cauze ale hipertensiunii arteriale
secundare și a stabili dacă aceasta a determinat afecțiuni oculare, renale sau ale
inimii. Se efectuează analize suplimentare pentru depistarea diabetului zaharat și a
unor valori ridicate ale colesterolului, aceștia reprezentând factori de risc în
dezvoltarea afecțiunilor inimii care pot necesita tratament.
Creatinina serică se măsoară cu scopul de a detecta eventuale afecțiuni
renale, care pot reprezenta fie cauza, fie rezultatul hipertensiunii arteriale.
Creatinina serică măsurată în mod individual poate determina supraestimarea ratei
de filtrare glomerulară. Indicațiile recente susțin utilizarea ecuațiilor previzionale
cum este formula de modificare a regimului alimentar în bolile de rinichi (MDRD)
pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară (eGFR). eGFR poate furniza, de
asemenea, o măsurătoare de referință a funcției renale care poate fi utilizată în
vederea monitorizării efectelor adverse ale anumitor medicamente antihipertensive
asupra funcției renale. Analizele de urină realizate cu scopul de a identifica
prezența proteinelor reprezintă un alt indicator secundar al afecțiunilor
renale. Electrocardiograma (EKG/ECG) se realizează pentru a identifica
eventualele anomalii ale inimii ca urmare a hipertensiunii arteriale. De asemenea,
testul poate releva îngroșarea miocardului (hipertrofie ventriculară stângă) sau
producerea unor anomalii cardiace minore anterioare, ca de exemplu un infarct
silențios. Se poate realiza, de asemenea, o radiografie toracică sau
oecocardiogramă cu scopul de a detecta eventualele semne de dilatație cardiacă sau
afecțiuni ale inimii.
Prevenire
Există un număr semnificativ de persoane hipertensive care nu știu că suferă
de această boală. Sunt necesare măsuri adresate întregii populații pentru a reduce
consecințele hipertensiunii arteriale și a minimiza necesarul de tratamente
medicamentoase antihipertensive. Înainte de începerea unui tratament
medicamentos, se recomandă modificarea stilului de viață cu scopul de a scădea
tensiunea arterială. În anul 2004, Societatea Britanică de Hipertensiunea propus
următoarele modificări ale stilului de viață, în conformitate cu indicațiile
specificate în anul 2002 în cadrul Programului Național American de Educație
asupra Hipertensiunii pentru prevenirea primară a hipertensiunii:

 Menținerea unei greutăți corporale normale (de ex. un indice de masă

corporală de 20–25 kg/m2).
 Reducerea consumului de sodiu din alimentație la <100 mmol/zi (<6 g de
sare de bucătărie sau <2,4 g de sodiu pe zi).
 Practicarea cu regularitate a unei activități aerobice cum este mersul alert
(≥30 min pe zi, în majoritatea zilelor săptămânii).
 Limitarea consumului de alcool la cel mult 3 porții pe zi în cazul bărbaților
și cel mult 2 porții pe zi în cazul femeilor.
 Adoptarea unui regim alimentar bogat în fructe și legume (cel puțin cinci
porții pe zi).
Modificarea eficientă a stilului de viață poate scădea tensiunea arterială în aceeași
măsură cu un medicament antihipertensiv. Combinarea mai multor modificări ale
stilului de viață pot duce la rezultate chiar mai bune.
Menținerea sub control a hipertensiunii arteriale
Modificări ale stilului de viață
Primul tip de tratament indicat persoanelor hipertensive implică modificarea
stilului de viață, recomandat în mod preventiv, care include modificarea regimului
alimentar, practicarea de exerciții fizice și scăderea în greutate. S-a demonstrat că
toate aceste modificări contribuie în mod semnificativ la reducerea tensiunii
arteriale în cazul persoanelor hipertensive. Chiar și în cazul în care nivelul
hipertensiunii arteriale este suficient de ridicat pentru a justifica administrarea
imediată de medicamente, se recomandă ca tratamentul să fie însoțit de modificări
ale stilului de viață. Unele persoane susțin că diverse programe menite să reducă
stresul psihologic, de exemplu biofeedback-ul, relaxarea sau meditația contribuie
la scăderea tensiunii arteriale. Totuși, eficacitatea unor astfel de metode nu a fost
demonstrată prin studii științifice, calitatea acestora fiind în general scăzută.
Reducerea consumului de sodiu din alimentație este benefică. Adoptarea
unui regim alimentar de lungă durată (peste 4 săptămâni) bazat pe un consum redus
de sodiu în cazul persoanelor de rasă caucaziană este eficientă în reducerea
tensiunii arteriale, atât în cazul hipertensivilor cât și al persoanelor cu tensiune
arterială normală. De asemenea, dieta DASH, un regim alimentar bogat în fructe
oleaginoase (nuci, alune, migdale, fistic etc.), cereale integrale, pește, carne de
pasăre, fructe și legume și promovat de către Institutul american pentru sănătatea
inimii, a plămânilor și a sângelui, contribuie la scăderea tensiunii arteriale. O
caracteristică importantă a acestui plan de alimentație constă în limitarea
consumului de sodiu, dieta bazându-se pe alimente bogate
în potasiu, magneziu, calciuși proteine.
Medicamente
Anumite clase de medicamente, denumite în mod colectiv medicamente
antihipertensive sunt disponibile pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Riscul
cardiovascular al pacientului (inclusiv riscul de infarct miocardic sau de apoplexie)
și măsurătorile tensiunii arteriale sunt avute în vedere pentru a prescrie astfel de
medicamente. Dacă este inițiat tratamentul medicamentos, Al Șaptelea Comitet
Național asupra Hipertensiunii de la Institutul Național pentru Inimă, Plămâni și
Sânge (JNC-7) recomandă ca medicul să monitorizeze răspunsul la tratament și să
evalueze orice reacții adverse produse de medicație. Reducerea tensiunii
arterialecu 5 mmHg poate scădea riscul de apoplexie cu 34% și riscul de ischemie
cardiacă cu 21%. Reducerea tensiunii arteriale poate de asemenea reduce riscul de
a face demență, stop cardiac și de a muri din cauza bolilor de inimă. Scopul
tratamentului trebuie să fie cel de a reduce valorile tensiunii arteriale la mai puțin
de 140/90 mmHg pentru cei mai mulți dintre pacienți, și chiar la valori mai mici
pentru cei cu diabet zaharat și boli renale. Unii profesioniști medicali recomandă
niveluri sub 120/80 mmHg. Dacă nu se poate realiza acest obiectiv de scădere a
tensiunii arteriale, este necesar un tratament suplimentar. 
Recomandările pentru alegerea medicației și pentru a alege cel mai bun
tratament pentru diverse grupuri s-au schimbat de-a lungul vremii și diferă la nivel
de țară. Expertii nu au căzut de acord asupra celui mai bun
medicament. Colaborarea Cochrane, Organizatia Mondială a Sănătătii si
recomandările din SUA sustin doze scăzute de diuretice bazate pe tiazidă drept
tratament initial preferat. Recomandările britanice pun accentul pe blocantele
canalelor de calciu (CCB) pentru cei cu vârsta de peste 55 de ani sau cei de origine
africană sau caraibiană. Aceste recomandări sustin administrarea inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) drept tratament initial preferat pentru
persoanele mai tinere. În Japonia, se consideră rezonabilă începerea tratamentului
cu medicamente din una din următoarele sase clase: CCB, ACEI/ARB, diuretice
bazate pe tiazidă, betablocante si alfablocante. În Canada sunt recomandate pentru
tratamentul initial toate aceste medicamente, cu exceptia alfablocantelor.

Combinatii de medicamente
Multe persoane au nevoie de mai mult de un singur medicament pentru
controlul hipertensiunii arteriale. Recomandările JNC7 si ESH-ESC sustin
începerea unui tratament cu două medicamente atunci când tensiunea arterială este
mărită cu mai mult de 20 mmHg (cea sistolică) sau cu mai mult de 10 mmHg (cea
diastolică). Combinatiile preferate sunt de inhibitori ai sistemului renină-
angiotensină si blocante ale canalelor de calciu sau inhibitori ai sistemului renină-
angiotensină si diuretice. Combinatiile acceptabile includ următoarele:

 Blocante ale canalelor de calciu si diuretice

 Betablocante si diuretice
 Blocante ale canalelor de calciu bazate pe dihidropiridină si betablocante
 Blocante ale canalelor de calciu bazate pe dihidropiridină cu verapamil sau
diltiazem
Combinatii inacceptabile sunt următoarele:
  Blocante ale canalelor de calciu care nu sunt bazate pe dihidropiridină (cum
ar fi verapamil sau diltiazem) si betablocante
 Blocarea duală a sistemului renină–angiotensină (de exemplu, inhibitor de
enzimă de convertire a angiotensinei + blocant de receptori de angiotensină)
 Blocante de renină–angiotensină si betablocante
 Betablocante si medicamente antiadrenergice. Trebuie evitate în general
combinatiile de inhibitori ACE sau antagonist de receptori II ai angiotensinei, un
diuretic, un NSAID (inclusiv inhibitori selectivi de receptori COX-2 si
medicamente fără retetă cum ar fi ibuprofenul), datorită unui risc înalt de blocaj
renal acut. Combinatia este cunoscută în jargonul din literatura medicală
australiană drept „triple whammy”. Există comprimate care contin combinatii fixe
de două clase de medicamente. Desi ele sunt comode, ele trebuie limitate la cei
care se bazează pe componentele lor, luate în mod individual.