APARATUL CARDIOVASCULAR

ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

INIMA

Inima este organul central al aparatului cardiovascular. Este situata in mediastin si are
forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragma. Axul inimii
este oblic dirijat in jos, la stanga si inainte, astfel ca 1/3 din inima este sitauta la dreapta si
2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar
volumul este asemanator pumnului drept. Prezinta o fata convexa, sternocostala, si o fata
plana, diafragmatica(fig. 126).

Fig. 126. Cordul, fata diafragmatica

Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita,marginea dreapta.Marginea

stanga,rotunjita,se prezinta ca o adevarata fata,fata pulmonara.Varful inimii,orientat in jos
sis pre stanga,este situat in spatial 5 intercostal stang,unde acest spatiu este intersectat de
linia medioclaviculara stanga. Baza inimii priveste inapoi si la dreapta;de la nivelul ei
pleaca arterele mari ale inimii (aorta si trunchiul pulmonar) si sosesc venele mari (cele 2
vene cave si cele 4 vene pulmonare).La baza inimii se afla atriile,iar spre varf ventriculii.
Pe fata sternocostala,intre cele 2 ventricule se afla santul interventricular
posterior.Intre atrii si ventricule se gasesc santurile coronar stang si,respectiv,drept.In
aceste 4 santuri se gasesc arterele si venele inimii.

CAVITATILE INIMII

 Atriile au forma aproximativ cubica,capacitate mai mica decat a ventriculilor,peretii

mai subtiri si prezinta cate o prelungire,numite urechiuse.La nivelul atriului drept se
gasesc 5 orificii :orificiul venei cave superioare,orificiul venei cave inferioare,prevazut cu
valvula Eustachio,orificiul sinusului coronar,prevazut cu valvula Thebesius,orificiul
urechiusei drepte si orificiul atrioventricular drept,prevazut cu valvula tricupsida;aceasta
din urma proemina ca o palnie in ventricul.
 La nivelul atriului drept se disting 2 portiuni:una,intre cele 2 vene cave,numita portiunea
sinusala (care la inceputul dezvoltarii este o camera distincta de atrii,dar foarte timpuriu
este incorporate in atriul drept);cea de-a 2 portiune este atriul drept propriu-zis,care
prezinta o musculature speciala (muschii pectinati).
  Intre portiunea sinusala si atriul propriu-zis se afla creasta terminala de la care pornesc
muschii pectinati.

Fig. 127. Vasele mari de la baza cordului

si planul orificial al cordului

La nivelul atriului stang sunt 4 orificii de deschidere ale venelor

pulmonare,orificiul de deschidere al urechiusei stangi si orificiul atrioventricular prevazut
cu valvula bicuspida.Cele 2 atrii sunt separate prin septul interatrial.La nivelul acestuia,in
viata intrauterina exista orificiul Botallo,prin care cele 2 atrii comunica intre ele.Dupa
nastere,acest orificiu se inchide prin aspiratia fosei ovale,inconjurata de un relief muscular
numit limbul fosei ovale (Vieussens).
Daca orificiul Botallo persista dupa nastere,apare maladia albastra,datorita amestecarii
sangelui arterial cu cel venos.Indivizii au tegumentele albastrui,datorita neoxigenarii
sangelui arterial.
Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular.
Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta pe fata interna niste trabecule carnoase. Trabeculele
sunt de trei categorii (fig. 128, 129) :
 De ordinul 1 – muschii papilari, de forma conica, prin baza lor aderand de peretii
ventriculilor, iar varful oferind insertie cordajelor tendinoase care se prind pe valvulele
atrioventriculare. Cordajele tendinoase impiedica impingerea valvulelor spre atrii in
timpul sistolei ventriculare. Exista trei muschi papilari in ventriculul drept si numai doi in
ventricului stang.
 De ordinul II – care se insera prin ambele capete pe peretii ventriculari.

Fig. 128. Hemicordul drept (deschis)

Fig. 129. Hemicordul stang ( deschis)

 De ordinul III – care adera pe toata intinderea lor de peretii ventriculari, facand relief in
interiorul ventriculilor.
La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare (Drept si stang), fiecare
prevazut cu valvula atrioventriculara respectiva, cat si orificiile arteriale prin care
ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu
arterial este prevazut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de
randunica cu concavitatea superior. In jurul orificiilor atrioventriculare si arteriale exista
inele fibroase.
 Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular care este in parte
membranos( superior), dar in cea mai mare parte musculos ( inferior). Partea
membranoasa, mai mica, este indreptata in atrii.

STRUCTURA INIMII
Din punct de vedere structural, inima este alcatuita din trei tunici care, de la exterior
spre interior, sunt : epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul
inimii.
Miocardul cuprinde miocardul adult, contractil(de executie) si miocardul embrionar,
de comanda(tesut nodal). Miocardul adult este un muschi striat din punct de vedere
morologic, dar, are proprietatile muschiului neted din punct de vedere functional
( contractii atuomate si involuntare); el formeaza muschi separati pentru atrii, care sunt
mai subtiri si cu fibre circulare, si muschi separati pentru ventricule, mai grosi si cu fibre
oblic spiralate.
Muschii atriilor si ventriculilor se insera pe inelele fibroase din jurul orifciile
atrioventriculare si arteriale, cat si pe portiunea membranoasa, a septului interventricular.
Toate aceste formatiuni alcatuiesc scheletul fibros al inimii.
Musculatura atriilor este complet separata de musculatura ventriculilor, legatura
anatomica si functionala fiind realizata de tesutul embrionar, alcatuit dintr-o musculatura
specifica, ce pastreaza caracterele embrionare. Morfologic, tesutul nodal se deosebeste de
cel de executie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celula la alta,
formand retele si prin abundenta sarcoplasmei, bogata in glicogen.
Sesutul nodal cuprinde :
 nodulul sinoatrial Keith-Flack, in atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave
superioare;
 nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventricular drept;
 fasciculul atrioventricular Hiss, care pleaca din nodului atrioventricular si se gaseste la
nivelul portiunii membranoase a septului interventricular. Deasupra portiunii musculare a
septului interventricular, fascicului atrioventricular se imparte in doua ramuri, una stanga
si alta dreapta, care coboara in ventricului respectiv. Cele doua ramuri se ramifica
formand reteaua subendocardica Purkinje.

Endocardul. Incaperile inimii sutn captusite de o foita endoteliala numita

endocard. El trece fara intrerupere de la atrii spre ventricule, acoperind si valvulele,
cordajele tendinoase si ventriculilor cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este
independent de endocardul inimii stangi.
VASCULARIZATIA SI INERVATIA INIMII
Inima este irigata de cele doua artere coronare( stanga si dreapta), cu originea in aorta
ascendenta. Coronara stanga, dupa un traiect scurt, se imparte in doua ramuri : una,
numita interventriculara anterioara, coboara in santul interventricular anterior, cealalta,
artera circumflexa, strabate santul coronar stang.
Artera coronara dreapta se angajeaza in santul coronar drept si apoi coboara prin
satul interventricular posterior. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care
sunt de tip terminal, irigand anumite teritorii din miocard si neanastomozandu-se cu
ramurile colaterale vecine. Daca una din aceste colaterale se obstrueaza printr-un spasm
prelungiu sau printr-un tromb, teritoriul respectiv nu mai primeste substante nutritive si
oxigen, se necrozeaza si apare infarctul.
Sangele venos al inimii este colectat de vene, si anume : vena mare a inimii, care
urca prin santul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii, care urca prin santul
interventricular posterior, si vena mica a inimii, care strabate santul coronar drept.
Sangele colectat de aceste vene ajunge, in final, in colectorul venos principal al inimii,
sinusul coronar, care se afla in santul atrioventricular stang. Sinusul coronar se deschide
in atriul drept printr-un orificiu prevazut cu valvula Thebesius.
Limfa inimii ajunge in ganglionii traheobronsici si mediastali, dupa ce a facut
statie in ganglionii intermediari. Dintre acesti ganglioni, unul se gaseste pe fata anterioara
a aortei ascendente.
Inervatia extrinseca a inimii este asgiurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si
simpatic. Din vag se desprind nervii cardiaci, cat si nervii cardiaci toracali. Nervii cardiaci
simpatici sunt in numar de trei. Cel superior provice din ganglionul cervical superior, cel
mijlociu provine din ganglionul cervical mijlociu, cel inferior din ganglionul stelat.
Nervii cardiaci simpatici si parasimpatici se impletesc formand plexul cardiac,
situat sub crosa aortei. In centrul acestui plex se afla ganglionul descris de Wriesberg.

PERICARDUL
La exterior, inima este cuprinsa intr-un sac fibros numit pericard. Pericardul fibros
are forma unui trunchi de con cu bza la diafragma si varful la nivelul vaselor mari de la
baza inimii. Fetele laterale vin in raport cu fata mediastinala a plamanilor, fata anterioara
cu sternul si coastele, iar fata posterioara cu organele din mediastinul posterior. El este
fixat de organele vecine prin ligamente( ligamentele sterno-pericardice il fixeaza de stern,
ligamentele vertebro-pericarice il fixeaza de vertebrele toracale, iar ligamentele
diafragmatico-pericardice de diafragm).
La interiorul pericardului fibros se afla pericardul seros, format din doua foite : una
interna, epicardul, care captuseste suprafata externa a miocardului, si una externa,
paralela, care tapeteaza suprafata interna a pericardului fibros. Cele doua foite se continua
una cu cealalta la nivelul vaselor mari de la baza inimii. Intre cele doau foite ale
pericadului seros se afla cavitatea pericardica virtuala, ce contine o lama fina de lichid
pericardic.

ARBORELE VASCULAR

Arborele vascular este format din artele, vase prin care sangele incarcat cu oxigen si
substanta nutritive circula dinspre inima spre tesuturi si organe, capilare, vase cu calibru
foarte mic, interpuse intre artele si vene, la nivelul carora se fac schimburile intre sange si
diferitele tesuturi, si din vene, prin care sangele incarcat cu dioxid de carbon este readus la
inima
Arterele si venele au in structura peretilor lor trei tunici suprapuse, care de la
exterior sprei nterior sunt : adventitia, media si intima. Calibrul arterelor scade de la inima
spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continua cu capilarele.

STRUCTURA ARTERELOR SI VENELOR

Adventitia este formata din tesut conjuctiv, cu fibre de colagen si elastice. In
structura adventitiei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc
peretele vascular(vasa vasorum( si care patrund in tunica medie. In adventitie se gasesc si
fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica mijlocie ( media) are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La
arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu
dispozitie concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjuctiv. In arterele mijlocii si
mici, numite artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre
musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene si elastice.
Tunica interna, intima, este alcatutia dintr-un rand de celule endoteliale turtite,
asezate pe o membraza bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor. La artere,
intre aceste trei tunici se afla doua membrane elastice, membrana elastica interna, care
separa intima de media, si membrana elastic externa, care separa media de adventitie.
Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre inima, are in structura
sa aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri : cele trei tunici nu sunt bine
delimitate, deoarece lipseste cele doua membrane elastice : tunica mijlocie a venelor este
mai subtire, comparativ cu cea a arterelor, tesutul muscular neted al venelor fiind mai
redus; adventitia este mai groasa. Intima de la nivelul venelor mari(venele cave) se
continua cu endocardul atriilor. In venele situate sub nivelul cordului, unde sangele
circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib
de randunica, care au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange.

STRUCTURA CAPILARELOR
 Sunt vase de calibru mic(4-12 micrometri), raspandite in toate tesuturile si
organele. In structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o membrana nazala, iar la
interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rand de celule turtite. Membrana
bazala este bogata in mucopolizaharide si in fibre de reticulina. Periteliul este format din
tesut conjuctiv cu fibre colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase
vegetative.
In ficat si glandele endocrine exista capilare de tip special, numite sinusoidel ele
au calibru mai mare(10-30 micrometri), peretele intrerupt din loc in loc, ceea ce
favorizeaza schimburile, nu au periteliu si au un lumen neregulat, prezentand dilatari si
stramtori.

MAREA SI MICA CIRCULATIE

In alcatuirea arborelui vasular se afla doua teritorii de circulatie : circulatia mare
( sistemica) si circulatia mica(pulmonara).

Circulatia mica
Circulatia pulmonara incepe in ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare,
care transporta spre plaman sange cu dioxid de carbon.
Trunchiul pulmonar se imparte in cele doua artere pulmonare care duc sangele cu
dioxid de carbon spre reteaua capilara perialveolara unde-l cedeaza alveolelor care-l
elimina prin expiratie. Sangele cu oxigen este colectat de venele pulmonare, cate doua
pentru fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare sfarsesc in atriul stang.

Circulatia mare
Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta
sangele cu oxigen si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora,
sangele incarcat cu dioxid de carbon este preluat de cele doua vene cave care-l duc in
atriul drept.

SISTEMUL AORTIC
Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si
organele corpului omenesc(fig 130, 131).

Fig. 130 Aorta toracica si abdominala.

 Nervii si vasele spatiilor intercostale posterioare si mediastinului posterior
Fig. 131. Artera carotida
Artera
Aorta ascendenta, cu originea in
ventriculul stang
Arcul aortic, care continua aorta
ascendenta
Trunchiul arterial brahiocefalic
Carotida comuna dreapta si stanga
Carotida externa, care vascularizeaza
fata si gatul
Carotida interna
Artera subclavie dreapta si stanga
Ramuri
Artera coronara stanga si dreapta care
iriga inima. Cele doua artere coronare
sunt de tip terminal. Ramurile lor nu se
anastomozeaza intre ele.
De la dreapta la stanga da trei ramuri :
trunchiul arterial brahiocefalic, carotida
comuna stanga si subclavia stanga.
Se imparte in : artera carotida comuna
dreapta si artera subclavie dreapta.
Se impart in : artera carotida externa,
artera carotida interna. La locul
bifurcarii exista o dilatatie, numita
sinusul carotic, care contine chemo si
baroreceptori.
Are ramuri colaterale : artera tiroidiana
superioara, artera linguala, artera
faciala, artera faringiana ascendenta,
artera auriculara posterioara, artera
occipitala, cat si ramuri terminale :
artera temporala superficiala, artera
maxilara interna
Patrunde in craniu, strabate canalul
carotic din stanga temporalului.
Participa la vascularizatia encefalului si
a orbitei. Inainte de a se imparti in
ramurile sale terminale, da o colaterala
importanta – artera oftalmical aceasta
patrunde in orbita, vascularizand ochiul
si anexele lui. Ramurile colaterale sunt:
artera cerebrala anterioara, artera
cerebrala medie si artera comunicanta
posterioara care leaga carotida interna
de artera cerebrala posterioara,
provenita din trunchiul arterei bazilare
Au mai multe ramuri colaterale, din
 care mentionam: artera vertebrala,
artera tiroidiana inferioara, artera
intercostala suprema( care furnizeaza
primele doua intercostale posterioare) si
artera toracica interna, care furnizeaza
arterele intercostale anterioare.
Artera axilara Continua artera subclavie si,prin
ramurile ei, vascularizeaza peretii
axilei. Se continua cu artera humerala
care merge de-a lungul bratului.
Artera brahiala Continua artera axilara pana la plica
cotului. Da urmatoarele ramuri : artera
radiala, artera ulnara.
Artera radiala si ulnara La nivelul labei mainii formeaza cele
doua arcade palmare : superficiala,
profunda, care dau ramuri pentru palma
si degete(arterele digitale comune si
proprii).
Aorta descendenta Continua arcul aortei si are un segment
toracal si unul abdominal. Ambele
portiuni ale aortei descendente dau
ramuri parietale si ramuri viscerale.
Aorta descendenta toracica Ramuri parietale : arterele
diafragmatice inferioare si arterele
lobare. Ramuri viscerale :
1.Trunchiul celiac, care, dupa un scurt
traiect, se imparte in artera hepatica,
artera gastrica stanga si artera spleica.
Artera gastrica stanga merge pe mica
curbura a stomacului, artera splenica
iriga marea curbura a stomacului,
splina,corpul si coada pancreasului. Din
ea se desprinde artera gastro-duodenala,
care iriga marea curbura a stomacului,
duodenul si capul pancreasului. Tot din
artera hepatica se desprinde si artera
gastrica dreapta, care participa la
vascularizatia micii curburi a
stomacului.
2. Artera mezenterica superioara – iriga
duodenul, jejuno-ileonul, cecul,
apendicele, colonul ascendent si ½
dreapta a colonului transvers.
3. Artera suprarenala stanga si dreapta –
iriga glanda suprarenala respectiva.
4. Artera renala dreapta si stanga – iriga
 rinichiul respectiv.
5. Artera testiculara stanga si dreapta –
iriga testiculele si respectiv ovarele
6. Artera mezentrica inferioara – iriga
½ stanga a colonului transvers, colonul
descendent, colonul sigmooid si 1/3
superioara a rectului, prin artera rectala
superioara nivelul vertebrei L4, aorta
descendenta se imparte in cele doua
ramuri terminale ale sale: artera iliaca
comuna stanga si dreapta.
Artera iliaca comunca Se imparte in artera iliaca externa si
iliaca interna
Artera iliaca interna Iriga peretii si viscerele din pelvis.
Ramuri parietale : artera sacrata
laterala, artera ileolombara, artera
fesiera superiaora, artera fesiera
inferioara si artera obturatorie. Ramuri
viscerale : a) comune la barbat si femeie
: artera vezicala inferioara, artera
rectala medie si artera rusinosa interna,
din care se desprind artera rectala
inferioara, cat si ramuri pentru organele
genitale; b) diferite la femei si barbat: la
femeie: artera uterina si vaginala; la
barbat: artera prostatica si veziculo-
diferentiala; c) cu comportare speciala –
artera ombilicala, care este permeabila
la fat. Dupa nastere se oblitereaza si
furnizeaza , din prima ei portiune, artera
vezicala superioara.
Artera iliaca externa Paraseste pelvisul si ajunge la coapsa.
Artera fermurala, care continua artera
iliaca externa.
Artera femurala Artera poplitee, care cotinua artera
femurala
Artera poplitee Artera tibiala anterioara, artera tibiala
posterioara
Artera tibiala anterioara Formeaza arcada dorsala a piciorului
Artera tibiala posterioara Plantara interna, plantara externa.
Acestea se unesc si formeaza arcada
plantara, din care se desprind arterele
digitale comune si proprii.

SISTEMUL VENOS
 Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene mari : vena
cava superioara si vena cava inferioara.
Vena cava superioara. Strange sangele venos de la creier, cap, gat, prin venele
jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace.
De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interna cu vena subclavie ia
nastere vena brahiocefalica stanga si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza
vena cava superioara. Vena brahiocefalica dreapta este mai aproape de verticala, in timp
ce vena brahiocefalica stanga este mai mult orizontala.
Vena jugulara interna se formeaza in interiorul cranului, colectand sangele
venos al sinusurilor.
Dintre sinusurile durei mater, mentionam:
 sinusul sagital superior, situat in dreptul suturii sagitale la locul de unire al celor doua
oase parietale
 sinusul sagital inferior, situat deasupra corpului calos;
 sinusul transvers, situat pe fata endocraniana a scuamei osului occipital;
 sinusul cavernos, situat pe fata laterala a corpului osului sfenoid.
Sinusurile venoase se pun in legatura cu venele extracraniene prin niste vene mici,
numite emisare venoase, care strabat o serie de orificii mici de la nivelul craniului(emisarul
occipital, mastoidian, parietal, sfenoidian).
Vena subclavie continua vena axilara care strange sangele venos de la nivelul
membrelor superioare. Sangele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme
venoase, unul produn si unul superficial.
Venele profunde poarta aceeasi denumire cu arterele care le insotesc. De regula,
arterele mici si mijlocii sunt insotite de cate doua vene, iar arterele mari numai de o singura
vena.
Venele superficiale(subcutanate) se gasesc imediat sub piele si se pot vedea cu
ochiul liber prin transparenta, datorita coloratiei albastre. Ele nu insotesc arterele si se varsa
in venele profunde. La nivelul lor se fac injectii venoase. Dintre venele superficilae
mentionam vena cefalica(merge pe fata externa a bratului si se termina in vena axiliara) si
vena bazilica(merge pe fata interna a bratului si se termina intr-una din cele doua vene
brahiale). In vena cava superioara se termina sistemul venelor azygos format din marea vena
azygos, situata la dreapta coloanei vertebrale, si mica vena azygos, situata la stanga coloanei
vertebrale. Mica vena azyos se deschide in marea vena azyhos, la nivelul vertebrei T7. In
sistemul azygosse termina venele intercostale, diafragmatice superioare, bronsice, pericardice
si esofagiene.
Inainte de a se termina in vena cava superioara, marea vena azyhos descrie o crosa
care incaleca pediculul pulmonar drept(crosa marei vene azygos).
 Fig. 132. Sistemul venos azygos

Fig. 133. Principalele vene abdominale

Vena cava inferioara. Aduna sangele venos de la membrele inferioare, de la peretii si

viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testiule, de la peretele posterior al
abdomenului(venele lombare), cat si de la ficat(venele hepatice). Vena cava inferioara(fig
133) se formeaza prin unirea venei iliace comune stangi cu cea reapta. La randul ei feicare
vena iliaca comuna este formata prin unirea venei iliace externe cu vena iliaca interna. Vena
iliaca interna colecteaza sangele de la peretii si viscerele din bazin. Ca si la artera omonima si
in cazul venei iliace interne distingem vene parietale( vena sacrala inferioara, vena
ileolombara, vena fesiera superioara, vena fesiera inferioara si venta obturatorie) si vene
viscerale care sunt comune la barbat si la femeie(vena vezicala, rectala medie si vena
rusinoasa interna) si diferite, la barbat ( vena prostatica, vena veziculo-diferentiala) si la
femeie ( vena uterina si vena vaginala).
Vena iliaca exterma continua vena femurala care strange sangele venos de la nivelul
membrului inferior. Ca si la membrul superior, se disting vene superficiale si vene
profunde( cu aceleasi caractere), dar cu mentiunea ca la membrul inferior exista doua vene
unice, vena proplitee si vena femurala, celelalte sunt doua cate doua vene pentru artera
omonima: cate doua digitale, tibiale, fibulare.
Dintre venele superficiale ale membrului inferior notam vena safena mare, care urca
pe fata itnerna a gambei si coapsei si se termina in vena femurala, descriind la acest nivel o
crosa, si vena safena mica, ce urca pe fata postero-laterala a gambei si se termina invena
poplitee.
Vena cava inferioara, formata prin unirea celor doua vene iliace comune, urca la
dreapta coloanei vertebrale, strabate diafragmul si se termina in atriul drept printr-un orificiu
prevazut cu valvula lui Eustrachio. In traiectul ei abdominal, ea primeste afluenti : venele
 renale, suprarenale, testiculare(respectiv,ovariene), lombare, diafragmatice inferioare si
hepatice.
O vena aparte a marei circulatii este vena porfa(fig 134), care incepe prin capilare in
peretii tubului digestiv subdiafragmatic si sfarseste prin capilare in ficat(sinusoide hepatice)

Fig 134. Vena porta si anastomoze porto-cave

Vena porta transporta spre ficat sange incarcat cu subtante nutritive rezultate in urma absorbtiei
intestinale. Ea se formeaza inapoia colului pancreasului, din unirea venei mezenterice superioare
cu trunchiul mezentero-splenic, rezultate din unirea venei mezenterice inferioare cu vena
splenica.
Vena mezeterica superioara strange sangele de la jejuno-ileon,cec, apendice, prin
vena ileocolica, colon ascendetent si jumatatea dreapta a colonului transvers, prin vena colica
dreapta.
Vena mezenterica inferioara strange sangele de la jumatatea stanga a colonului
transvers, de la colonul descendent, prin vena colica stanga, de la colonul sigmoid, prin venele
sigmoidiene, si de la treimea superioara a rectului, prin vena rectala superioara. Vena splenica
strange sangele de la splina, pancreas si marea curbura a stomacului.
Vena porta prezinta anastamoze atat cu vena cava superioara, cat si cu vena cava
inferioara. Anastamoza cu vena cava superioara are loc la nivelul esofagului. Sangele venos al
esofagului abdominal ajunge in vena porta, iar cel al esofagului toracal in sistemul azygos,
tributar venei cave superioare. Anastamoza cu vena cava inferioara are loc la nivelul rectului.
Sangele din treimea superioara a rectului ajugne in vena mezenterica inferioara, deci in vena
porta, iar din cele doua treimiinferioare ajunge in vena iliaca interna, deci in vena cava
superioara. Atunci cand apar obstacole in circulatia sangelui prin vena porta spre ficat, sangele
din vena porta este deviat spre locul celor doua anastomoze porto-cave si constatam dilatatia
venelor esofagului(varice) si ale rectului(hemoroizi).

SISTEMUL LIMFATIC
Prin sistemul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului
si care, in final, ajunge in circulatia venoasa. Limfa, ca si lichdul interstitial, are o compozitie
asemanatoare cu a plasmei sangvine, cu mentiunea existentei unui procent mai mic de proteine
fata de plasma sangvina.
 Sistemul limfatic se deosebeste de sistmeul circulator sangvin prin doua caractere:
 este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale
formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o
pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos. Pe langa acestea, capilarele
limfatice sunt mai sinuoase si foarte neregulate;
 peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine.
Sistemul limfatic incepe cu capilarele limfatice, care au capatul de origine in fund de
sac. Ele depasesc, ca diametru, capilarele sangvine, prezentand pe traiectul lor stramtorari si
dilatari.
Au aceeasi structura ca si capilarele sangvine, celulele endoteliale fiind mai turtite.
Capilarele limfatice sunt foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si tesuturile. Prin
confluenta capilarelor limfatice se formeaza vase limfatice care sunt prevazute la interior cu
valvule semilunare ce inlesnesc circulatia limfei.

Peretii vaselor limfatice au o structura asemanatoare venelor, prezentand, ca si

acestea din urma, cele trei tunici care sunt mai subtiri, si ca si la vene, nu sunt net delmitate intre
ele. Pe traseul vaselor limfatice se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni
limfatici,prin care limfa trece in mod obligatoriu.

Fig. 135. Sistemul limfatic

Ganglionii limfatici au forme variate, cu dimensiuni medii de 2-5mm, putand ajunge

si la 1-2 cm. In mod normal au o consistenta relativ moale, dar cand sunt inflamati se maresc,
devin duri si durerosi la palpare.
In general, ganglionii sunt grupati in grupa ganglionare. Exista insa si ganglioni
solitari – ganglionul epitohleean.
Principalele grupe ganglionare sunt :
 ganglionii pericranieni, situati in cerc in jurul capului(ganglionii occipitali, mastoidieni,
paratiroidieni, submandibulari, submentali); ei strang limfa extremitatii cefalice;
 ganglionii cervicali, situati la gat, in jurul venei jugulare interne; acesti ganglioni aduna
limfa stransa de ganglionii pericranieni, cat si limfa de la viscerele capului si gatului;
 ganglionii axilari, situati la baza membrului superior, in axila; colecteaza limfa de la
torace, glanda mamara si mebrul superior;
 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
CARDIOVASCULAR

Inima este considerata ca organul central al aparatului cardiovascular, a carui

functionare asigura circulatia sangelui, limfei, lichidului interstitial.

Artera pulmonara

Acest trunchi arterial voluminos conduce sangele de la inima la plaman. Artera

pulmonara porneste din ventriculul drept, de care este separata prin valvula pulmonara. Ea se
indreapta in sus, apoi se separa sub arcul aortic in doua ramuri : artera pulmonara dreapta, mai
lunga, mai mare(are trei ramuri lombare) si artera pulmonara stanga( cu doua ramuri lombare).
Vena pulmonara

In numar de 4(cate doua pe fiecare parte), venele pulmonare se deschid in auriculul

stang, in care aduc sangele oxigenat in plaman.

Camerele inimii
Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioara, atriul drept si stang,
sunt camerele de primire a sangelui. Acestea colecteaza sangele adus de vene. Camerele
inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe puterice. Ele imping sangele
prin artere, de la inima catre corp.

Atriul drept
Primeste sange neoxigenat din organism de la cele doua vene cave, acest sange, trece
prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe urma prin artera pulmonara
ajunge la plamani unde va fi oxigenat;

Ventriculul drept

Are o structura mai trabeculata, comparativ cu cel stang si nu are aceeasi forta de
contractie.

Atriul stang
In el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de ventriculul stang prin
valva mitrala; sangele oxigenat care vine de la plaman, trece prin atriul stang si valva mitrala in
ventriculul stang;
Ventriculul stang

Este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei de pompa a inimii:
miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de contractie expulzeaza sangele din
ventricul in aorta, in timpul sitolei;

Muschii papilari

Sunt muschii de la nivelul valvelor cardiace; au rol in inchiderea si deschiderea

valvulara.

Cordaje tendinoase

Pe marginile si suprafetele inferioare ale valvelor tricuspida si mitrala se insereaza

numeroase structura tendinoase subtiri de colagen cordajele tendinoase – care au traseu
descendent catre muschii papilari, care se proiecteaza de pe peretii musculari in cavitatea
ventriculara.
Aceste cordaje actioneaza ca niste cabluri de ancorare a valvelor si impiedica
cuspidele sa se deschida sau sa bombeze in interior ca o umbrela, din cauza presiunii crescute pe
care o are sangele in cursul contractiei ventriculare. Cordajele atasate pe cuspide invecinate
actioneaza si in scopul mentinerii acestor cuspide strans legate una de alta in cursul contractiei
ventriculare, astfel incat sangele sa nu poata regurgita printre ele, cand sunt inchise.
Valvele

Valva tricuspida

Face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata dintr-o foita septala,
anterioara si posterioara. Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectat in atriul drept sa
curga in ventriculul drept, fortandu-l pentru a iesi prin valva pulmonara in artera pulmonara.
Complexul valvular tricuspidian cuprinde oficiul atroventricular tricuspidian si inelul
sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari.
Inelul valvular tricuspidina include :
1. o linie arcuita in dreptul partii membranoase a septului;
2. latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept;
3. cele doua fila coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una
posterioara, ce pornesc de la trunghiul firbos drept;
4. o banda de tesut conjuctiv care completeaza circumferinta inelului valvular intre varfurile
celor doua file.
Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular se desprinde uneori la distanta de acest
inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al foitelor valvulare. Astfel, inelul
fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de inflxiune endocard atrial-endocard
valvular.
Foitele valvulare tricuspidiene sunt : septala, anterioara si posterioara, corespunzand
celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita este o dedublare de endoteliu
care curpinde in interior o lamina fibroasa colagenoasa care se continua la baza cu inelul
fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din cordajele tendinoase.
Valva mitrala

Face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala anterioara si
posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera la nivelul
miocardului. Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectate in atriul stang sa
curga in ventriculul stang. fortandu-l sa iasa prin valva aortica in aorta.
Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea
tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau
fibros, foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul fibros mitral este
format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita care sunt in continuitate cu
laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale.
Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara),
separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la
inelul fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai
adanci si primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi
papilari indica aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala ).
Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii
marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre
conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si
"tamponul aortic\" . Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata
sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang.
Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a
fetei ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod,
aceasta cuspa formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar
aortic partea terminala a conului de ejectie a ventriculului stang.
Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are o
insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros).
Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi muschi
papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel
postero-medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.
Valva pulmonara

Este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la inima; se bifurca in
artera pulmonara stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi plamani.
Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul
ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si antero-
superior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior.
Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o
ingrosare fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor
proemina in lumenul vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia
se gaseste o lamina fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o
ingrosare cola-gena numita nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc
lunulele, unde stratul de colagen este mult subtiat .
La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri
(Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este
foarte important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de
asemanatoare cu cele ale valvei aortice.

Valva aortica

Se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea principalului vas de singe al

inimii, din care iau nastere toate celelalte vase importante din organism; este alcatuita din
trei cuspe: dreapta, stinga, noncoronariana.
Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei
pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul
fibros solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente
formeaza trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular. Cuspele
valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae cu o
rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare si
radiare alternative . Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar mai
solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor . Lunulele formeaza
aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare.
Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele
reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a
sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita
formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in
apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui
arterial este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar diametrul
vascular este de aproximatidoua ori mai mare.
Vascularizatia inimii

Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronariene, artera coronara stanga si
artera coronara dreapta.
Artera coronara stânga vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui inimii stângi ,
cea mai mare parte a septului interventricular , si o foarte mica parte din peretele
ventriculului drept . Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui
inimii drpete, o parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang.
Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in ariul
drept. Prin venele coronare, sinusul coronar corecteaza cea mai mare parte a sangelui care
circula prin inima. Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si
ganglion limfatici.
 CAPITOLUL II
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

 Definitie

Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muschiuli cardiac
datorita inschemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului acut,
necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fribroasa.
 Etiologie

Factori determinanti
 In 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza
coronariana.
 5-6% din cause noaterosclerotice multiple, cele mai frecvente amintim :
a) Boli coronariene obstructive neaterosclerotice
- Arterite, lues, PAN colagenoze
- Ingrosare parietala : amiloidoza, mucopolozaharidoze, consum de iradiere
- Compresie extrinseca : tumori
b) Embolii coronariene : endocardita bacteriana subacuta, prolaps de valve
mitrala, emboli intraoperatorii sau intracoronagrafice
c) Traumatisme : disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul
angioplastiei si coronografiei.
d) Anomalii congenital coronariene
e) Tromboze coronariene : trombocite, coagulare intravasculara diseminata
f) Spasme coronariene
Pacientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila, multiplii factori
cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.

Factori favorizanti
Factori care cresc alura ventruculara : stress, afrot fizic, effort digestive, consum de
droguri. Factori care cresc contractibilitatea miocardica – simpatomimetice. In timpul
unor afectiuni acute severe : accident vascular cerebral, pneumonii severe la varstnici,
tromboembolii pulmonare.
In aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factori precipitanti. Incidenta
maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de
hipercatecolaminemie motivate.
  Fiziopatologie
Necroza cardiac reprezinta studiul final sic el mai grav al evolutiei unei ischemii
miocardic. Fiziopatologia infarctului miocardic curpinde majoritatea elementelor cascade
ischemice. Particularitatile rezultand din progresia ischemiei pana la necroza apar in
special in domeniul manifestarilor mecanice si hemodinamice si al celor electrice.

Functia sisolica si functia diastolica a cordului

Disfunctia sistolica. Tipul si gradul disfunctiei sistolice sunt variabile in primele zile si
saptamani de la infarct, urmand etapele evolutiei histologice. Tipurile elementare de
disfunctie sistolica mecanica ischemica sunt :
a) Dissincronia – disocierea sincroniei de contractie intre segmentele miocardice
adiacente;
b) Hipokinezia – reducerea amplitudinii contractiei;
c) Akinezia – lipsa contractiei;
d) Diskinezia – expansiunea sistolica paradoxala a conturului ventricular;

Fiziopatologia modificarilor coronariene in I.M.A.

Etapele care conduc de la formarea placii la accidental trombotic si apoi la infarctul

miocardic acut sunt :
- Modificarea reactiilor vasomotorii dependente de endoteliu, a carei importanta este
conditionata de nivelul de cholesterol, fumat si severitatea leziunilor aterosclerotice
- Fragilizarea placii de aterom prin incarcarea cu lipoproteine si cellule inflamatorii;
- Activarea etapelor initiale de coagulare devenite explosive prin disfunctia endoteliala
in timpul ruperii placilor;
- Aparitia unui defect la nivelul fibrinolizei fiziologice care nu poate sa opreasca
apariatia trombului.

Fiziopatologia modificarilor miocardului in I.M.A.

Ocluzia coronariana determina diminuarea contractilitatii miocardice si cresterea

volumului telesistolic ( disfunctie sistolica). De asemenea, este afectata complianta
venticulara cu deplasare spre stanga a curbei diastolice presiune-volum ( disfunctie
diastolica). Aceste doua disfunctii determina cresterea presiunii de umplere venriculara cu
aparitia simptomelor de insuficienta ventriculara stanga (I.V.S).
Ocluzia coronariana asociaza unele forme de miocard : ischemic, necrozat,
reperfuzat, siderat, hibernant, preconditionat si miocard remodelat.
Infarctul miocardic poate fi deschis pe baza mai multor criterii :
- Clinice
- Electrocardiograma (ECG)
- Biochimice
- Morfopatologice

OMS recomanda anterior definirea I.M. , prin intrunirea a doua din urmatoarele criterii :
- Clinic : durere toracica tipica de I.M.
- Crestere enzimatica semnificativa
- ECG cu aspect tipic de I.M.

In ultima perioada, progresele in practica clinica, studiile epidemiologice , identificarea unor noi
marker biochimici senzitivi si specifici, dezvoltarea tehnicilor imagistice au permis cunoasterea
precisa a I.M. Prin metodele actuale de explorare se poate identifica la pacientii cu angina
pectoral severe stabile sau instabila ca avand un mic I.M.
Documentul de redefinire a I.M. elaborate in 1999 la conferinta experitlor ESC(European Society
of Cardiology) si ACC(American College of Cardiology), stipuleaza ca termenul de infarct
miocardic trebuie folosit impreuna cu aprecieri ale caracteristicilor acestuia care se refera la :
- Marimea infarctului ( cantitatea de miocard “pierdut”)
- Circumstantele de aparatie ( spontan sau provocat)
- Intervalul de timp intre debutul necrozei si diagnostic

Tipuri de infarct miocardic :

- IMA anterior
- IMA anterolateral
- IMA inferior
- IMA posterior

IMA posterior
 IMA anterior

IMA anterolateral

IMA inferior
  Anatomie patologica
Aspectele anatomopatologice ale IMA cuprind doua domenii :
1) Obstructia coronariana si toate problemele conexe ce duc la oprirea fluxului coronarian
2) Modificari propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopic si histologice.

A.D.A. prezinta trei segmente principale :

- Proximal, de la bifurcatia T.C.S. pana la originea primei perforante septale;
- Mijlociu, distal de prima perforanta septala si apexul cardiac;
- Distal, dincolo de segmental mijlociu pana la apex, pe care uneori il si inconoara.
Artera coronara circumflexa incepe de la nivelul bifurcatiei sau trifurcatiei trunchiului coronarei
stangi si trece prin santul atrioventricular stang. Are o lungime medie de 90 mm si un diametru in
prima treime de 3 mm.

Circulatia coronariana dreapta

Artera coronara dreapta are ostiumul in sinusul coronar drept, deasupra cuspei aortic
coronariene drepte si urmeaza un traiect de aproximativ 3 mm in directia santului atrioventricular
drept. A.C.D. masoara in traiectul ei aproximativ 110 mm lungime si un diametru de 4 mm in
treimea superioara. A.C.D. prezinta trei segmente :
- Orizontal – proximal, intre ostiumul coronarian drept si jumatatea distantei intre ostium si
marginala cordului;
- Vertical-mijlociu, pana la marginea acuta a cordului;;
- Orizontal-distal, in santul atroventricular drept posterior, de la marginala acuta a cordului
pana la originea descendentei posterioare.

Irigarea structurilor anatomice ale inimii

Artera coronara dreapta asigura vascularizatia exclusiva a atriului drept si iriga aproape integral
peretele anterior la ventriculului drept.
Artera coronara stanga iriga atriul stang atat prin ramurile sale atriale si prin cele ale arterei
circumflexe, cat si prin artera coronara dreapta.

Morfopatologia arterelor coronare in I.M.A.

Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morphologic obisnuit al I.M.A. in marea

majoritate a cazurilor. Uneori, I.M.A. are etiologie nonaterosclerotica. Orice stadiu al leziunilor
aterosclerotice poate evolua rapid si se poate complica. Obstructia coronariana care conduce la
I.M.A. se prodce cel mai frecvent la nivelul stenozelor coronariene subcritice decat la nivelul
stenozelor semnificative.
La 40% din pacientii cu ocluzie coronariana acuta se evidentiaza existent circulatiei colaterale,
care variaza considerabil la 1-2 saptamani dupa I.M.A.
 Morfopatologia miocardului in I.M.A.

Modificarile macroscopic ale I.M.A. sunt vizibile in minim 6 ore de la debut, dar pot fi
identificate cu usurinta si dupa 24 ore. I.M.A. prezinta trei stadia morfopatologice :
- Faza acuta (necroza miocardica)
- Faza de I.M. in evolutie (resorbtie)
- Faza de I.M. vechi (cicatrizarea zonei necrozate)

Infarcturile miocardice transmurale, presupun necroza intregii grosimi a peretelui ventricular, in

timp ce cele nontrasmurale implica miocardul intramural sau zona subendocardica si presupun
mentinerea unui grad de potenta a arterei responsabile de infarct.

Tablou clinic

IMA se poate manifesta ca o afectiune insotita sau dominate de complicatii.

Complicatiile IMA sunt frecvente si adesea reducatbile(disfunctie de pompa, aritmii majore,
fenomene tromboembolice, rupture muscular). De aceea in mod traditional forma clinica
necomplicata este prezentata separate de formele clinice in care dominca complicatiile.

Factori precipitanti

In circa jumatate din cazuri infarctul miocardic survine pe neasteptate fara factori precipitanti si
fara fenomene prodromale. Aceasta se explica prin mecanismul principal ce produce necroza :
fisura unei placi ateromatoase nestenozante, bogata in lipide, urnata de formarea unui tromb
oclusiv la nivelul fisurii. Sintetizand, circumstantele in care se poate produce IMA pot fi variate L
- Fara factori precipitnati
- In conditii de effort fizic excesiv sau important
- In conditii de stress emotional
- In timpul unei interventii chirurgicale pe cord sau a unei procedure de cardiologie
invaziva;
- In perioada de hipercatecolaminemie matinala

Fenomene proromale
Incidenta unor simptome care preced debutul IMA variaza dupa statistici, intre 20 si 60%.
Majoritatea acestor simptome apar ca durere coronariana de diverse aspect precedand infarctul cu
ore sau zile.
 Manifestari clinice de debut

La majoritatea infarctelor simptomul cardinal este durerea. Exista si forme atipice, cu durere
absenta sau la care domina alte simptome.

1) Durerea. In infarct este de obicei o durere de tip coronarian, dar foarte intense,
prelungita, si fara raspuns la nitrati;
- localizarea durerii este in majoritatea cazurilor retrosterala, adesea cu extensie
precordiala; infarctele inferioare pot produce durere retroxifoidiana sau epigastrica;
rareori sediul principal al durerii este precordial, dar si atunci se poate distinge o extensie
anterioara foarte rar, durerea se percepe exclusive la sediile de iradiere;
- iradierea poate avea loc catre oricare din sediile uzuale pentru durerea coronariana; in
umarul sau pe membrul superior stang, de elective pe latura cubitalal in ambii umeri,
ambele brate, ambele coate, sau ambele incheieturi ale pumnuluil la baza gatului, in
mandibula, interscapulovertebral , in epigastru
- caracterul durerii este de strivire, constrictive, apasare, cu totul ocazional durerea poate fi
asemanatoare cu o rana sfredelitoare sau o arsura
- intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar intensitatea este
medie, iar in 5-10% din cazuri durerea poate fi absenta sau dominata de alte simptome
- durata durerii este de zeci de minute – ore; de regula dispare dupa 12-24 de ore, odata cu
definitivarea necrozei; persistent durerii peste acest interval sugereaza fie prelungirea
ischemiei, cu necroza instalata in trepte, fie pericardiaca preinfarct, fie exoandiunea
infarctului cu tendinta la rupture de cord, fie alt diagnostic decat infarct
- Durerea din infarct este de regula insotita de fenomene associate. Dintre aceste anxietatea
uneori extrema este aproape constanta, iar bolnavii sunt cel mai adesea palizi si cu
trnaspiratii profunde. Apar ocazional si alte simptome si smene de debut, mai frecvent
hihpertensiune, greata, varsaturi, dispnee sau palpitatii.
2) Modificarile TA sunt frecvente in IMA, cel mai des bolnavii avand hipertensiune.
Aceasta apare in trei circumstante special :
a) In infarctele inferioare, cand este de natura reflexa, vagala, de vasodilatatie coronariana si
arterial sistemica la stimlarea chemoceptorilor coronarieni prin ischemie.
b) In infarctele inferioare cu prindere semnificativa a VD;
c) In infarctele intinse artero laterale, ca urmare a disfunctiei de pompa. Hipotensiunea de
debut nu este de obicei nici severa, nici persistent, deoarece miocardul ischemic isi reduce
rapid wall-stressul si forta de ejectie. De aceea administrarea tratamentului antihipertensiv
sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluata permanent, caci dozele initiale devin
adeseori excessive in urmatoarele zeci de minute.
3) Fenomenele digestive apar la inceputul infarctului in peste jumatate din cazuri.
Varsaturile, relative frecvente, sunt insotite de greata si se intalnesc mai ales in infarctele
inferioare. Ocazionale in infarctele inferioare cu irritate frenica se descrie un sughit
persistent , rezistent la tratament.
 4) Dispneea poate deveni manifestarea dominant in caz de infarct complicat cu disfunctie de
pompa
5) Palpitatiile sunt resimtite in mod evident atat in cazul tahiartmiilor, cat si al
bradiaritmiilor, datorita hiperactivitatii psihice obisnuita in infarct.
6) Manifestari neurologice mai rare la debutul infarctului, se poate prozenta ca sincopa, fie
reflexa vagala, fie prin instalarea unui bloc complet, situatie in care poate fi present si
fenomenul Adams-Stokes.
7) Alte manifestari : fatigabilitate, dispnee, aritmii, astenie fizica accentuate – poate fi adesea
singurul symptom in infarctele indolore, mai rar bolnavii pot percepe hiperpirexia
moderata ce insoteste in mod obisnuit infarctul in primele 2-5 zile de debut.

Investigatii

In infarctul miocardit acut pot fi folosite diverse tehnici imagistice, ecografice, radiologice,
conventionale, radioizotopice si prin rezonanta nuclear.

Electrocardiograma in infarct miocardic ECG

In cazul suspiciunii de infarct miocardic acut este esentiala efectuarea unei electrocardiograme
cat mai rapid. Diagnosticul se pune cand exista supradenivelare de segment ST in cel putin doua
derivatii concordante de cel putin 1mm. In derivatiile controlaterale pot apare subdenivelarile in
oglinda. Modificarile sehmentului ST le puteti observa in imaginea de mai jos :
Markerii serici

Dupa un anumit interval de timp de la debutul ischemiei miocardice pot fi detectati in sange. Cei
mai utilizati sunt troponinele cardiac T si I si CK-MB(izoenzima MB a creatin-kinazei).

Alte investigatii care aduc informatii foarte utile:

- Radiografia toracica : nu ajuta la stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut, dar
adduce informatii referitoare la dimensiunea inimii, prezenta stazei la nivelul plamanilor
si ajuta la diagnosticul diferential
- Ecocardiagrafia : in faza acuta ajuta medical pentru a identifica localizarea si extinderea
infarctului si decelarea unor posibile complicatii ( rupture de sept interventricular, de
perete ventricular, de muschi papilar).

Diagnosticul infarctului miocardic acut

Diagnosticul clinic

Infarctul miocardit acut ( IMA) este un sindrom clinic-biologic care se manifesta prin necroza
ischemica a unei portiuni de miocard, determinate de obstruarea brusca a unei artere coronare.
Diagnosticul de IMA trebuie obtinut rapid si précis ,un diagnostic eronat putand avea sechele
catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de IMA tipic se poate obtice prin interpretarea
tiadei clasice : date clinice, ECG, date enzimatice. Diagnosticarea IMA atipic se bazeaza pe
probele enzimatice, pe diagnosticul diferential de alte afectiuni, evaluarea functiei cardiac si a
complicatiilor. Celelalte metode de diagnostic ale IMA, prin metode imagistice noninvasive, se
bazeaza pe : radiografie, ecocardiografie, explorare radionuclidica. Metodele invasive constau in
coronarografie si uneori diagnosticul anatomic.

Importanta anamnezei
Principalii factori de risc pentru aparitia I.M. sunt :
- Dislipidemia
- HTA ( hipertensiunea arterial)
- Fumat
- Diabet zaharat
La aproxiamtiv jumatate dintre pacientii cu IMA poate fi identificat cel putin unul din factorii
mentionati. Principalul mechanism pathogen implicat in producerea necrozei miocardice il
reprezinta fisura unei placi ateromatoase, de obicei nestenoazante, bogata in lipide, urmata de
formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii.
 Unele studii au demonstrate faptul ca eforutl fizic intens si stresul pot juca un rol in
precipitarea IMA prin rupture placii. Asemenea infarcte pot fi rezultatul unei cresteri marcate de
oxygen, in prezenta unor stenoze coronariene cornice. IMA poate culmina prin cele doua tipuri
de angina instabila, atat in repaur cat si la effort. Alti factori de risc in producerea IMA pot fi :
interventii chirurgicale associate cu pierderi massive de sange, infectii respiratorii, hypoxia de
orice cauza, tromboembelismul pulmonar, hipoglicemia, administrarea de preparate de
ergotamine. Traumatismele pot precipita IMA prin doua mecanisme : contuzia miocardica si
hemoragia la nivel miocardic pot afecta o artera coronara determinand ocluzia acelui vas.
Tulburarile neurologice ( atacurile ischemice tranzitorii sau accidentele vasculare cerebrale) pot
determina IMA. S-a demonstrate faptul ca pacientii cu HTA sub tratament cu antagonisti de
calciu cu durata de actiune scurta si in doze mari prezinta un risc crescut de reproducere a IMA.
Stilul de viata are importanta in producerea IMA prin :
- Comportament de tip A ( agitat, hiperactiv)
- Sedentarism
- Munca extenuanta fara relaxare
- Alimentatia excesiva bogata in grasimi animale
- Fumatul
- Incapacitatea de a face fata unor situatii dificile

Ritmul circadian

La momentul debutului incienta IMA este intre orele 6 si 12 a.m. Momentul de

incidenta maxima de la ora 9 este de trei ori mai mare comparative cu momentul de incidenta
minima, ora 11 am. In acelasi interval de timp poate aparea si moartea subita, care are primul varf
matinal intre orele 6 si 12, si al doilea varf, mai putin pronuntat intre orele 6 si 8 p.m.
Mecanismele implicate pentru aceasta distributie temporal nu sunt sufficient intelese, fiind
explicate prin :
- Tendinta spre trombogeneza matinala cand se constata cresterea atat a agregabilitatii
plachetare cat si scaderea activitatii fibrinolitice
- Bioritmurile zilnice endogene : cresterea matinala a tonusului simpatico si a cortizolului
plasmatic. Prodromul se caracterizeaza prin durere coronariana care precede debutul
IMA cu ore sau cu zile, putand sa apara in repaus sau la activitate fizica mai mica decat de
obicei, putand fi confundata cu angina instabila. La 10% din pacientii spitalizati pentru
angina instabila se produce IMa; aproximativ o treime dintre pacientii spitalizati care se
prezinta cu simptome prodromale de angina instabila pot dezvolta IMA dupa 24 ore; la
ceilalti simptomele prodromale apar in ultima saptamana, chiar o luna inaintea
debutului.Printre alte simptome prodromale se pot mentiona : agravarea unor stari de
anxietate, slabiciune generala, sau epuizare maxima, dispnee Holter ECG si monitor TA.
 Diagnostic diferential
In formele dureroare, cu durere toracica, se pot elimina cu usurinta unele boli pe care
infarctul miocardic , in formele sale atipice, le poate simula foarte bine : pneumopatii acute
bacteriene sau virale, nevralgia, frenica, unele sindromuri dureroase toracice de natura
reumatologica.
Cunoscand ca la orice sindrom dureros thoracic care apare intr-un context de urgent
medicala, trebuie eliberate in primul rand starile patologice de natura cardiovasculara si in special
accidental coronariene, tinta investigatiilor anamnezice, clinice, electrocardiologice, radiologice,
bochimice, va fi diagnosticul uneia dintre urmatoarele suferinte majore : sindromul premonitor al
INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT, sindromul postinfarent miocardic, pericardita acuta,
embolie pulmonara, anevrismul disecat al aortei, ulcerul perforat, pneumotoracele, neuromialgiile
si celulita toracica.
TRei afectiuni simuleaza de aproape tabloul clinic al infarctului miocardic recent :
- Embolia pulmonara
- Pericadita acuta
- Anevrismul disecat al aortei

Embolia pulmonara
Poate constitui un diagnostic dificil pentru ca :
- Poate imbraca o forma anghinoasa
- Poate releva un infarct miocardic
- Poate determina un infarct miocardic
- Poate complica un infarct miocardic
Embolia pulmonara majora, masiva asociaza la durerea toracica, dispnee sau manifestari de
insuficienta respiratorie, instabilitate hemodinamica si modificari electrice.

Pericardita acuta
Se poate exprima prin :
- Durere cu character pseudoanghinos
- Fractura pericardica
- Instabilitate hemodinamica
- Febra
- Modificari electrocardiografice

Durerea pericardica este poliforma putand avea fie un aspect coronarian tipic, fie evocator
pericardic. Durerea precordiala a pericarditei acute este mai putin caracteristica : diagnosticul
diferential se impune sic and aceasta se rezuma la jena, o senzatie de greutate sternala.
Cele mai sigure argumente sunt :
- Decalajul termic, in pericardita-febra imediata;
- Modificarile electrocardiografice concordante in toate derivatiile;
- Absenta sau discretia cresterii GOT
Anevrismul disecat al aortei
Anevrismul disecat al aortei constituie cauza unei dureri toracice violente si
prelungite cu stare de soc. In peste 50% din cazuri, anevrismul disecat realizeaza un sindrom
dureros thoracic majoritar, fara specificitate, luand cel mai adesea masca unui infarct miocardic.
Diagnosticul se bazeaza pe :
- Existenta eventual a unui suflu diastolic;
- Abolirea uneia sau ami multor pulsatii arteriale;
- Absenta undei Q de necroza
- Rezistenta la opiacee

Aceste trei diagnostic diferentiale ale infarctului miocardic sunt cele care creeaza cele mai
importante problem de toate categoriile. In formele cele mai atipice ale infarctului miocardic,
indifferent de categoria atipiei simptomatologice, se pun problem de diagnostic, in special cu
suferintele acute subdiafragmatice, situate la frontier medico-chirurgicala.

Tratamentul infarctului miocardic acut

Tratarea bolnavilor cu IMA reprezinta una dintre urgentele cardiologice cele mai
importante. Acesta rezulta din incidenta mare si gravitatea bolii, si rolul foarte active asteptat de
la echipa medicala care preia in grija bolnavul.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt :
1) Restabilirea fluxului coronarian;
2) Limitarea intinderii necrozei;
3) Tratamentul complicatiilor si in primul rand al motii subite aritmice sau prin alt
mechanism

Tratamentul profilactic

Igieno-dietetic :
Pacientii care sufera un infarct de miocard trebuie sa respecte cateva recomandari
generale pentru a isi imbunatati calitatea vietii si pentru a reduce riscul aparitiei unui nou episode.
Aceste recomandari sunt dezvoltate pe baza studiului medical a milioane de pacienti din toata
lumea, care au suferit un infarct miocardic. Astefl, au rezultat ghiduri de tratament si recomandari
recunoscute si aplicate la nivel international.

1) Dieta
Fara grasimi animale(carne de porc, slanina, unt, smantana). Pacientii trebuie sa consume multe
fructe si legume, alimente bogate in fibre, carne slaba(peste, pui), ulei vegetal. Nu se recomanda
adaugarea de sare sau de mixuri de condiment din comert in alimentele consummate.
2) Reducerea greutatii corporale
Recomandata si foarte importanta deoarece contribuie la scaderea tensiunii arteriale.
 3) Exercitiul fizic constant
Se recomanda initierea miscarii in functie de starea clinica imediat postinfarct, cu cresterea
progresiva a efortului fizic, astfel incat, la 6 saptamani de la un infarct necomplicat, pacientul sa
mearga 4-5 km pe zi, mers plat, in pas alert, daca vremea de afara este favorabila. Efortul pe timp
de canicula, ger sau ceata este contraindicat. In unele tari din Uniunea Europeana, exista
programe speciale de recuperare cardiovasculara cu supraveghere medicala decontata de sistemul
de asigurari de sanatate. Si in Romania exista centre specilizate, cu experienta in domeniu, de
exemplu in Cluj-Napoca si Timisoara.
4) Renuntarea la fumat
Fiecare tigara creste tensiunea arteriala, contracta arterele, creste vascozitatea sangelui care
devine mai gros, efecte care fac ca sangele cu oxigen sa ajunga mai greu la muschiul inimii,
favorizand aparitia unui nou episod de infarct miocardic.
5) Mentinerea in valori tensiunii arteriale
Studiile medicale demonstreaza cresterea riscului de infarct miocardic la valori tensionale mai
mari de 140/90 mmHg.
6) Evitarea consumului excesiv de alcool
In cazul unui infarct miocardic necomplicat, este permis consumul unui pahar de vin rosu pe zi,
avand efect antioxidant, ce protejeaza inima.
7) Colesterolul sangvin
Este in stransa corelatie cu depunerile de grasimi din peretele arterial. Se recomanda ca dupa un
infarct miocardic, valorile LDL, colesterolul „rau”, sa fie sub 70 mg/dl si cele ale HDL,
colesterolul „bun” sa fie mai mari de 55 mg/dl, tinte ce pot fi obtinute prin exercitiu fizic, dieta
bogata in acizi grasi nesaturati (peste) si medicatie hipolipemianta (scade nivelul colesterolului).
8) Mentinerea in valori corecte a glicemiei la pacientii diabetici
Deoarece glicemia mare constituie factor de risc suplimentar in cardiopatiile ischemice, se
recomanda ca pacientul cu diabet, care a suferit un infarct, sa mentina glucoza sangvina in valori
corecte si constante.
9) Respectarea tratamentului medicamentos
Studiile au demonstrat ca anumite medicamente utilizate postinfarct cresc speranta de viata,
imbunatatesc calitatea acesteia si previn un nou infarct. De aceea, este necesar ca dupa un
eveniment coronarian acut, pacientul sa respecte un tratament medicamentos corect si complet,
conform recomandarilor medicului specialist.
10) Urmarirea medicala postinfarct
Sunt indicate vizitele medicale periodice, in vederea reevaluarii starii pacientului, a tratamentului
necesar si a indicatiilor de revascularizare. Programele organizatiilor medicale sunt in continua
cercetare a unor noi metode si medicamente pentru scaderea riscurilor de infarct miocardic,
recuperare usoara si imbunatatirea calitatii vietii, dar angajamentul pacientului la regimul
igienico-dietetic si medicamentos reprezinta unul dintre cei mai importanti factori in preventia si
recuperarea postinfarct.
Tratamentul medicamentos

La spital, la departamentul de urgenta se precizeaza diagnosticul prin examenul clinic si

electrocardiograma, apoi pacientul este transportat in unitatea de supraveghere coronariana unde
se incepe monitorizarea si tratamentul specific al infarctului de miocard acut ce consta in :
 montarea unei linii venoase;
 monitorizarea continuă a pacientului; (tensiune arterială, electrocardiogramă, stare
generală);
 recoltarea analizelor de urgenţă;
 oxigenoterapie;
 nitroglicerină sublingual şi perfuzie intravenoasă;
 analgezice (algocalmin, mialgin);
 aspirină (şi eventual clopidogrel), heparină;
 tratament fibrinolitic (în cazul în care pacientul se prezintă la spital la mai puţin de 12 ore
de la debutul infarctului miocardic acut) cu streptokinaza sau alte trombolitice. Aceste
medicamente dizolvă cheagurile de sânge şi restabilesc fluxul normal de sânge prin
arterele coronare. Mărimea zonei din muşchiul inimii care a suferit infarctul poate fi
scăzută dacă fluxul este restabilit foarte devreme. Dar timpul este de o importanţă majoră!
Dacă apar întârzieri, beneficiul metodei este scăzut;
 altă variantă de tratament pentru redeschiderea arterei coronare implicate în infarctul
miocardic acut este angioplastia coronariană a arterei implicate în infarctul de miocard (în
centrele în care există laborator de cateterism şi în situaţii selectate);
 se continuă tratamentul cu heparină, betablocante (de ex. metoprolol), aspirină şi eventual
clopidogrel, precum şi alte medicamente care îmbunătăţesc funcţia inimii, în funcţie de
situaţia pacientului;
 tratamentul anxietăţii (frecventă la pacienţii cu infarct miocardic acut în primele 24-48
ore): diazepam, alprazolam, hidroxizin.
Tratamentul medical nu este identic la toţi pacienţii care se prezintă cu infarct de miocard, el este
nuanţat în funcţie de starea clinică a pacientului, de localizarea infarctului de miocard, de apariţia
sau nu a complicaţiilor.
În mod obişnuit, pacientul rămâne 24-48 ore în unitatea de coronarieni (în cazurile necomplicate)
şi ulterior este transferat în eşalonul doi – saloanele de urmărire postinfarct miocardic.
Tratamentul chirurgical
 Evolutie si prognostic
Evaluarea prognosticului imediat si la distant se face pe baza a numerosi indicatori clinici si
paraclinici obtinuti in faza acuta sau in covalescenta. Dupa statistici diverse si autori, mortalitatea
variaza intre 9-55%. In perioada de debut medical este pus sa aprecieze sansa de supravietuire a
bolnavului pana la vindecarea clinica si anatomica a infarctului miocardic, ceea ce constituie
formularea prognosticului apropiat. Ulterior, dupa cicatrizarea anatomica si vindecare clinica,
formularea prognosticului priveste viitorul mai indepartat al bolnavului, aceasta constituind
prognosticul indepartat si imbraca mai multe aspect :
- Aprecierea duratei de supravietuire;
- Restabilirea capacitatii de munca totala sau partial;
- Posibilitatea repetarii infarctului miocardic;
- Survenirea altor complicatii.

Prognosticul imediat
Evolutia si prognosticul infarctului miocardic este determinate de factori diversi,
printer acestia, tulburarilor ritm si socului cardiogen revenindu-le un rol important. Prognosticul
unui INFARCT MIOCARDIC ACUT complicat cu o tulburare de ritm uneori nu depinde de
aceasta ci de masivitatea necrozei miocardice, de extinderea acesteia si de gradul de deteriorare a
miocardului, ca urmare a unei ischemii prelugnite si severe.