Istoric Medical General

Pacient:

Data:

Data Nasterii:

Enumerati pe scurt motivele pricipale ale prezentarii:

Prezentati pe scurt istoricul afectiunilor care au determinat motivele prezentarii:

Istoric Medical General:

Aveti sau ati avut vreuna dintre urmatoarele afectiuni?

a) Febra reumatismala sau boala cardiaca reumatismala NU DA
b) Murmur cardiac sau prolaps de valva mitrala NU DA
c) O boala cardiaca / infarct miocardic NU DA
d) Valva cardiaca artificiala NU DA
e) Tulburari de ritm cardiac NU DA
f) Pacemaker (stimulator cardiac) NU DA
g) Tensiune arteriala crescuta NU DA
h) Angina pectorala NU DA
i) Accident vascular cerebral NU DA
j) Articulatii artificiale NU DA
k) Hepatita / alta afectiune hepatica NU DA
l) Tuberculoza NU DA
m) Tulburari ale glandei tiroide NU DA
n) Boli renale NU DA
o) Diabet zaharat NU DA
p) Astm NU DA
q) SIDA / alte afectiuni care scad imunitatea NU DA
r) Cancer NU DA

Aveti sau ati avut o alta afectiune înafara celor de mai sus? NU DA

Ati fost vreodata internat în spital? NU DA

Ati avut sângerari exagerate sau prelungite care sa necesite tratament special? NU DA

Aveti sau ati avut reactii alergice la medicamente sau alte substante? NU DA
Penicilina Codeina Aspirina Anestezice Altele
Sunteti în prezent sub îngrijirea curenta a unui medic de medicina generala? NU DA
Data ultimului control medical general:
Numele medicului generalist:
Adresa medicului generalist:
Numarul de telefon al medicului generalist:
Sunteti gravida sau lauza? NU DA
Data estimata a nasterii:

Aveti sau ati avut tulburari asociate cu tratamente stomatologice vechi? NU DA

Aveti sau ati avut tumefactii (umflaturi) în gura NU DA

Sunteti fumator? NU DA
Numarul de tigari fumate zilnic:

Care este frecventa controalelor stomatologice?

Data ultimului control stomatologic:

În momentul de fata urmati vreun tratament medicamentos (de ex. antibiotice, NU DA

medicamente pentru afectiuni cardiace, anticonceptionale, etc.)?
MEDICATIE CURENTA:
NUMELE COMERCIAL NUMELE GENERIC AL DOZA / FRECVENTA MOTIVUL
AL MEDICAMENTULUI ADMINISTRARII
MEDICAMENTULUI

Am revazut informatiile de mai sus si din câte cunosc ele sunt corecte si complete.

Pacient (Tutore Legal): Data:

Se completeaza de catre MEDIC

Sumar al status-ului medical general:

Evaluarea riscului medical:

ASA I (subiect sanatos)
ASA II (afectiune sistemica – forma usoara)
ASA III (afectiune sistemica – forma severa, fara invaliditate)
ASA IV (afectiune sistemica – forma severa, cu invaliditate; risc vital)

Este necesar consult medical de specialitate?

NU (subiect sanatos, afectiune stabilizata)
DA (ASA III, IV)

Motivele principale ale prezentarii necesita tratament de urgenta?

NU
DA

Student Medic Data