Angina pectorală este una din bolile cele mai studiate datorită răspândirii

sale în populaţie, mai ales după cel de-al doilea război mondial.
Incidenţa anginei pectorale şi implicit a cardiopatiei ischemice este extrem
de diversă în raport cu distribuţia geografică a ţărilor şi a stilului de viaţă al
locuitorilor. Este mai mare la bărbaţi decât la femei şi aceasta creşte odată cu vârsta
la ambele sexe.
La femei, prima manifestare a cardiopatiei ischemice mai frecventă este
angina pectorală, pe când la bărbaţi prima manifestare este de regulă infarctul
miocardic. Cel puţin o pătrime din infarctele miocardice la ambele sexe rămân
nediagnosticate, fie că sunt asimptomatice, fie atipice.
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA INIMII

1.1. Anatomia inimii

Aparatul cardiovascular este reprezentat de ansamblul format de cord şi un
sistem de tuburi artere şi vene, prin care circulă sângele, sistemul limfatic este
format din vasele limfatice şi ganglionii limfatici.
Aceste sisteme comunică între ele la nivelul spaţiilor celulare. Circulaţia
sângelui din ventricului stâng spre organe şi ţesuturi şi înapoi spre atriul drept
formează circulaţia mare sau (circulaţia sistemică). Circulaţia sângelui din
ventriculul drept spre plămâni şi înapoi spre atriul stâng alcătuieşte circulaţia
mică sau (circulaţia pulmonară).
Inima este un organ musculo-cavitar , de forma unui con turtit , cu rol de
pompă aspiro-respingătoare.
Este aşezată în etajul inferior al mediastinului între cei doi plămâni, deasupra
diafragmului.MORFOLOGIE GENERALA
Inima este formată din două atrii - unul drept şi unul stâng - fiecare
prezentând câte o prelungire numită auricul (urechiuşă), şi din două ventricule
drept şi stâng. Atriile sunt separate între ele prin septul interatrial, iar ventriculele
prin septul interventricular.
Atriile comunică prin orificiile atrioventriculare cu ventriculul de aceeaşi
parte, fapt pentru care inima a fost subâmparţită în inima dreaptă şi inima stângă.
Inima dreaptă este formată din atriul şi ventriculul drept, este inima venoasă
deoarece prin atriu primeşte sângele venos din circulaţia mare şi prin ventricul
trimite în circulaţia pulmonară.
Inima stângă este formată din atriul şi ventriculul stâng este inima arterială
care prin atriu primeste sânge arterial din circulaţia pulmonară si prin ventricul îl
trimite în marea circulaţie.
Configuraţia externă.
Inima are două feţe – una anterioară sau sterno-costală la nivelul ei se află
şanţul interventricular anterior care desparte ventriculul stâng de ventriculul drept
şi şanţul atrioventricular care desparte atriile de ventriculi, cealată parte este cea
inferioară sau diafragmatică pe care se continuă şanţutile de pe faţa anterioară.
Inima are două margini, marginea dreaptă a inimii este singura margine care
se poate observa mai bine, celelalte margini sunt şterse , deoarece inima omului vie
are în general o formă globuroasă.
Baza inimii aparţine atriilor şi în special atriului stâng, baza inimii priveşte
spre esofag şi coloana vertebrală. Vârful inimii este rotunjit (apex cordis) şi
aparţine în totalitate ventriculului stâng.
Structura inimii
 Inima este alcătuită din trei straturi, de la interior spre exterior din endocard,
miocard, epicard. La acestea se adaugă scheletul fibros al inimii şi aparatul de
conducere.
Endocardul sau stratul intern înveleşte suprafaţa internă a cavităţii inimii şi
este format dintr-un strat de celule endoteliale, sub care se află stratul subendotelial
format din ţesut conjunctiv care se continuă cu endoteliul vaselor mari care vin sau
pleacă de la inimă. Între endocard si miocard se află un strat subendocardic alcătuit
din ţesut care conţine vase sanguine, fibre nervoase şi ramificaţiile ţesutului nodal
al inimii.
Ţesutul conjunctiv din stratul subendocardic pătrunde în miocard. El lipseşte
la nivelul muşchilor papilari şi al cordajelor tendinoase.
Miocardul sau muşchiul cardiac formează stratul mai gros al peretelui
inimii. Structura sa microscopică este comparată cu un sincţiu fiind formată din
celule separate. La nivelul atriilor musculatura este mai subţire şi este dispusă
circular. La nivelul ventriculilor musculatura este dispusă în trei straturi cu
orientare oblic spiralată. Din faşciculele musculare se desprind muşchii papilari
care prin cordajele tendinoase se leagă de valvulele orificiilor atrioventriculare.
Reţeaua de capilare din miocard vine in contact intim cu fibrele miocardice.
Epicardul constituie stratul de suprafaţă al inimii şi este format de foiţa
vişcerala a pericardului seros.
Configuraţia interna.
Cordul omului are o structură tetracamerală camerele fiind separate între ele
prin septurile intraventricular şi interatrial.
Inima dreaptă este alcătuită din atriul şi ventriculul drept, două cavităţi cu
pereţi inegali ca grosime .
Datorită sarcinilor contractile diferite peretele atrial este mult mai subţire
decât cel ventricular.
Cele două cavităţi comunică între ele prin orificiul atrioventricular drept
prevăzut cu valvă atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă.
Din ventriculul drept pleacă trunchiul pulmonar prevăzut cu valvule
semilunare .
Atriul drept, deşi formează o cavitate unică este subâmpărţit pe baza
dezvoltării ontogenetice şi a structurii peretelui în: sinusul venos şi atriul propriu-
zis , care trimite prelungirea numită urechiuşa sau auricul drept. Sinusul venos este
partea atriului drept cuprinsă între orificiile de vărsare a venei cave inferioare si are
pereţii netezi. El este despărţit de atriul propriu- zis prin şanţul terminal la
suprafaţa căruia îi corespunde la interior creasta terminală de pe peretele anterior
al acestuia.
Atriul propriu-zis are pereţii mai groşi decât sinusul venos şi preyintă pe faţa
interioară tubercule musculare perpendiculare pe creasta terminală , formate de
muşchii pectinaţi. Pe septul interatrial , situat posterior deoarece atriul drept este
anterior faţa de cel stâng in regiunea fostei găuri ovale (Bothal) se află fosa ovală
mărginită de limbul fosei ovale. Orificiul de deschidere a venei cave inferioare în
atriu este prevăzut cu o mică valvulă denumită valvula venei cave inferioare. Pe
langă cele două vene cave în atriul drept se deschide sinusul coronar care aduce
sângele venos din pereţii inimii. Orificiul său este prevăzut cu valvula sinusului
coronar(Thebesius). Medial din acest orificiu sub endocard se gaseşte nodului
atrioventricular ( Aschoff-Tawara), iar la nivelul şanţului terminal, în apropierea
vărsării venei cave superioare în atriu, sub epicard se află nodului sinoatrial (Keith-
Flack).
Ventriculul drept este alcătuit din cavitatea ventriculului propriu-zis şi conul
arterial, prima reprezentând partea de recepţie a sângelui iar conul arterial partea de
evacuare. Peretele ventriculului propriu-zis este mult mai gros decât al atriului şi
prezintă pe suprafaţa sa internă numeroase reliefuri ridicate de miocard formând
aşa numitele trabecule cărnoase şi muşchii papilari. Prezenţa trabeculelor
favorizează o mai bună golire în timpul sistolei. Trabecula septomarginală leagă
septul interventricular de peretele anterior şi muşchiul papilar anterior. Muşchii
papilari (anterior, posterior şi septal după numele pereţilor), au baza fixată în
perete, iar cealalta extremitate se leagă, prin cordaje tendinoase, de cuspidele
valvei atrioventriculare drepte.
Vascularizaţia şi inervaţia inimii
Inima este un organ bogat vascularizat, aspect condiţionat de activitatea
ritmică, neîntreruptă, a miocardului, care într-o oră pompează în circulaţie 400 litri
sânge, iar in decurs de o zi 10 000 de litri sânge. Activitatea metabolică crescută a
miocardului necesită deci un mare aport de sânge, care se realizează prin arterele
coronare stângă şi dreaptă.
Pericardul este un sac fibroseros care adăposteşte inima.
Pericardul fibros (tunica fibroasă) formează stratul extern al pericardului,
care se fixează cu baza pe centrul tendinos al muşchiului diafragm, iar vârful se
continuă cu ţesutul conjunctiv din adventicea vaselor mari ale inimii.
Pericardul seros (tunica seroasă) are o structură asemănătoare cu pleura şi
peritoneul şi este format dintr-o foiţă sau lamă parietală şi o alta viscerală. Foiţa
parietală înveleşte suprafaţa internă a pericardului fibros şi se continuă la baza
inimii cu cea viscerală, care formează stratul extern al peretelui cardiac, denumit şi
epicard.
1.2. Fiziologia inimii
Inima poate fi considerată ca fiind constituită dintr-un sistem electric, care
generează ritmic impulsuri contractile şi dintr-un sistem mecanic care reacţionează
la aceste impulsuri prin contracţii ritmice. Pentru ca inima să-şi poată efectua
funcţia de pompă, este necesar să existe o corelaţie perfectă între activitatea
electrică şi cea mecanică.
Proprietăţile fiziologice ale miocardului.
Miocardul este, din punct de vedere structural, un muşchi striat care posedă
o serie de proprietăţi funcţionale comune şi altor ţesuturi, dar şi unele proprietăţi
specifice.
Proprietăţile funcţionale fundamentale ale miocardului sunt:
• Excitabilitatea sau funcţia batmotropă , miocardul ca de altfel toţi muşchii
• Automatismul cardiac sau funcţia cronotropă, inima menţinută în condiţii
fiziologice în afara organismului îşi continuă activitatea prin funcţionare
spontană, repetitivă, cu caracter ritmic, nmita automatism.
• Conductibilitatea sau funcţia dromotropă, conductibilitatea miocardului
asigură răspândirea excitaţiei în întreaga masă a acestuia. Ca şi automatismul
, conductibilitatea este asigurată de ţesutul cardiac specific.
• Contractilitatea sau funcţia inotropă este proprietatea miocardului de a se
contracta ca urmare a undei de depolarizare descărcată ritmic din nodul sino-
atrial. Forţa de contractie a inimii depinde până la o anumită limită, de
lungimea iniţiala a fibrei miocardice.
• Tonicitatea sau funcţia tonotropă este o problemă controversată deoarece
noţiunea de tonus defineşte starea de contracţie susţinută prin care un
muşhi se opune unei întinderi suplimentare.
Ciclul cardiac se compune din:
• Sistola atrială – durează 0,10 sec şi începe la nivelul nodulului
sinoatrialde unde se transmite spre orificiul atrioventricular şi produce deschiderea
valvulelor atrioventriculare cu pasajul sângelui în ventricule.
• Diastola atrială - durează 0,70 sec; în timpul diastolei scade presiunea
intraarterială şi sângele trece in vene din atrii.
• Sistola ventriculară – durează 0,30 sec; şi incepe odată cu diastola atrială.
• Diastola ventriculară – durează 0,53 sec; scăderea presiunii
intraventriculare sub cea din artere determină închiderea valvulelor semilunare şi
ventriculii devin iar cavităţi închise, scăderea presiunii intraventriculare continuă şi
se deschid valvulele atrioventriculare.
• Diastola generală – durează 0,40sec; este comună atriilor şi ventriculelor; în
timpul ei sângele se scurge pasiv din atrii în ventricule.
Manifestările care însoţesc ciclul cardiac sunt: acustice, mecanice, electrice.
Debitul cardiac sau circulator
Acesta este expresia finală cea mai importantă a activităţii inimii deoarece
cantitatea de sânge care irigă organele depinde de homeostazie. Debitul cardiac
poate fi exprimat prin cantitatea de sânge expulzată intr- un minut de inima stânga
sau dreaptă = minut = volum.
Cantitatea de sânge expulzată cu fiecare sistolă =debitul sistolic/volum- bătaie.
Fiziologia circulaţiei in vase
Rolul inimii în circulaţia sângelui este de a menţine o diferenţă de presiune între
extremitatea arterială şi cea venoasă a arborelui circulator în circulaţia sistemică
şi pulmonară.
• Circulaţia sângelui în artere
Sângele circulă în artere sub o anumită presiune care se transmite şi asupra
pereţilor arteriali , determinând tensiunea arterială.
În condiţii normale tensiunea arterială la adulţi este de 120-130 mmHg pentru
presiunea sistolică şi de 70-80 mm Hg pentru cea diastolică , la 60 de ani avem o
tensiune sistolică de 160 mmHg.
• Circulaţia sângelui in capilare
Deplasarea sângelui în capilare este determinată de diferenţa de presiune între
extremitaţile capilarului mai mare la nivelul arterelor , şi mai mică la nivelul
venelor.

ANGINA PECTORALĂ

2.1. Definiţie, nemonclatură

Angina pectorală este definită ca o durere (disconfort) retrosternală sau în
regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice:
• apariţia în accese de scurtă durată (3-15 minute);
• producere (declanşare), cel mai adesea de efort sau emoţie;
• încetarea promptă la repaus sau nitroglicerină.
Angina pectorală este expresia unei ischemii miocardice şi reprezintă, în
acelaşi timp, forma cea mai frecventă de cardiopatie ischemică sau de boală
cardiacă ischemică.
2.2. Etiologie
Angina pectorală are drept etiologie principală, la marea majoritate a pacienţilor,
ateroscleroza coronară. Afectarea coronară neateroslerotică din angina pectorală
este rară, dar nu trebuie ignorată în practică. Boala coronară ischemică poate fi
datorată anomaliilor congenitale coronare, arteritelor, disecţiei coronare,
compresiei externe, trombozei nonaterosclerotice (de ex: trombocitoza,
policitemie), cocainei, spasmului etc.
2.3. Tablou clinic
Durerea anginoasă, care defineşte în mod esenţial boala, are caractere care o
fac uşor de recunoscut, dacă este tipică şi anamneza este riguroasă.
O anamneză superficială sau efectuată rapid şi unele atipii ale durerii sunt la
originea majorităţii erorilor de diagnostic – atât în plus cât şi în minus. Durerea
anginoasă survine în accese, la intervale variabile de timp, dar este similară ca
descriere de la un acces la altul – pentru fiecare bolnav în parte – cu mici variaţii
privind intensitatea; accesele sunt în bună parte stereotipe şi variaţiile mari ale
descrierii caracterelor durerii, la acelaşi bolnav, fac angina pectorală improbabilă.
Elementele caracteristice ale durerii anginoase privesc:
• sediul sau localizarea;
• iradierea durerii;
• caracterele senzaţiei dureroase;
• durata accesului şi intensitatea sa;
• condiţiile de apariţie ale acceselor;
• frecvenţa acceselor;
• simptomele asociate durerii;
• acţiunea nitroglicerinei asupra durerii sau a altor condiţii care duc la
încetarea accesului.
• Sediul durerii anginoase este tipic retrosternal, în porţiunea medie sau
inferioară; mai rar durerea este precordială sau predominant epigastrică,
interscapulară sau numai într-o zonă de iradiere. Localizarea epigastrică a durerii
este adesea o sursă potenţială de confuzie pentru diagnostic, atât pentru bolnav, cât
şi pentru medic. Dacă durerea epigastrică apare în accese, provocate de efort şi
calmate la încetarea efortului, atunci diagnosticul este relativ uşor. Aceeaşi regulă
se aplică pentru durerea care are un alt sediu initial sau predominant.
• Iradierea durerii anginoase este relativ variată, dar totuşi stereotipă;
iradierile cele mai frecvente sunt în umărul stâng şi pe faţa internă a bratului,
antebraţului şi în ultimele două degete ale mâinii stângi sau la baza gâtului.
Există însă o mare variaţie în iradierea durerii, care poate fi: în tot toracele anterior,
în ambii umeri, bibrahial, interscapular, laterocervical stâng, în mandibulă, dinţi,
regiunea faringiană, epigastru, etc. În unele cazuri durerea poate începe într-o zonă
de iradiere, pentru ca apoi să se extindă şi retrosternal sau precordial; rareori
durerea este resimţită numai într-o regiune de iradiere, dar originea sa ischemică
este definită prin dependenţa de efort.
• Senzaţia dureroasă anginoasă este tipic de constricţie sau presiune
retrosternală sau/şi precordială; o parte din bolnavi descriu durerea ca o senzaţie de
arsură, strivire sau „disconfort” greu de definit. Percepţia durerii diferă însă de la
un individ la altul, precum şi de capacitatea pacientului de a descrie clar caracterele
durerii. Senzaţiile dureroase, situate precordial, descrise variabil de la o zi la alta,
sau diferit pentru fiecare medic care examinează pacientul, senzaţia de înţerpătură
sau junghi, strict localizat într-un punct, disesteziile prelungite – ore sau zile – în
regiunea precordială sunt elementele foarte puţin probabile de angina pectorală.
• Durerea şi intensitatea durerii sunt de asemenea variabile.
Relativ tipic este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie; angina
începe gradat, atinge un maximum, apoi senzaţia dureroasă se şterge sau dispare,
spontan sau după încetarea efortului sau nitroglicerina. Durerea de repaus, cu
durata mai mult de 10-15 minute este neobişnuită în angina pectorală stabilă şi se
întâlneşte mai ales în angina instabilă; dacă durerea depăşeşte 20-30 minute şi este
intensă, ischemia miocardică ce o produce este severă şi probabilitatea constituirii
unui infarct miocardic acut este relativ mare.
• Condiţiile de apariţie a durerii anginoase la un pacient cu angină cronică
stabilă sunt, în principal, cele care cresc consumul miocardic de oxigen şi mai
putin cele care scad fluxul coronar. Durerea anginoasă poate fi produsă tipic de
efort, factori psihoemoţionali, frig, prânzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar
poate apărea şi în repaus sau în somn.
Factorul cel mai comun care induce durerea anginoasă este efortul fizic:
durerea urmează începutului efortului şi încetează în câteva minute în repaus.
Relaţia strânsă cu efortul (angina de efort) face ca angina pectorală să fie uşor de
recunoscut, chiar când alte caractere ale durerii sunt atipice.

Durerea poate fi singura manifestare clinica a anginei pectorale, dar la o

parte din pacienţi, mai ales dacă ischemia este mai severă, se poate însoţi de
simptome asociate, tranzitorii: dispnee, transpiraţii, greaţă, slăbiciune, sincopă.
Dispneea, însoţind durerea anginoasă, este expresia une disfuncţii
ventriculare tranzitorii, sistolice sau diastolice, de cauză ischemică acută. Asociaţia
este mai frecventă în infarctul miocardic acut sau angina instabilă, dar poate fi
prezentă şi în accesele dureroase ale anginei stabile. Transpiraţii trecătoare sau/şi
paloare pot însoţi accesul anginos prin stimulare simpatică.
• Încetarea accesului anginos poate surveni spontan, după încetarea
efortului sau după administrarea perlingual de nitroglicerină. La pacienţii cu
simptome atipice, în locul rezoluţiei prompte poate persista o senzaţie de vag
disconfort precordial sau toracic. De regulă accesul anginos încetează prompt în
câteva minute (1-3 minute) după nitroglicerină (tablete sublingual sau spray);
uneori sunt necesare 2-3 tablete pentru stoparea durerii.
Electrocardiograma de efort
Testele de efort şi în special ECG de efort sunt folosite pentru obiectivarea
ischemiei miocardice şi indirect pentru aprecierea severităţii bolii coronariene şi a
prognosticului său. În special ECG de efort a devenit un examen aproape
obligatoriu pentru orice coronarian, reprezentând în principal o extensie a
examenului clinic.
Ecocardiografia 2D explorează aproape tot peretele liber al VS şi septul
interventricular şi permite vizualizarea anomaliilor de cinetică regională,
caracteristicile ischemiei miocardice. Efectuarea ecocardiografiei după efort
detectează suplimentar ischemia indusă de aceasta, precum şi rezerva funcţională
miocardică.
Ecocardiografia 2D explorează aproape tot peretele liber al VS şi septul
interventricular şi permite vizualizarea anomaliilor de cinetică regională,
caracteristicile ischemiei miocardice. Efectuarea ecocardiografiei după efort
detectează suplimentar ischemia indusă de aceasta, precum şi rezerva funcţională
miocardică.
Arteriografia coronară
Este metoda cea mai bună pentru aprecierea extensiei şi severităţii bolii
coronariene, mai ales când informaţiile sale sunt asociate cu cele furnizate de
ventriculografia stângă.
 Coronarografia selectivă presupune injectarea unei substanţe de contrast (3-
10 ml) în fiecare din cele două coronare principale şi înregistrarea cineangiografică
a imaginilor în mai multe proiecţii, pentru estimarea cât mai precisă a modificărilor
anatomiei coronare epicardice.
Metoda permite:
• stabilirea existenţei stenozelor coronare;
• localizarea şi numărul acestora;
• gradul stenozei;
• timpul stenozei (excentrice sau concentrice);
• lungimea stenozelor şi eventualele lor calcificări;
• alte tipuri de modificări coronare (anevrisme coronare, punţi miocardice).

Cauze cardiovasculare de dureri toracice asemănătoare anginei:

• boala coronară nonaterosclerotică;
• stenoza aortică strânsă sau insuficienţa aortică semnificativă;
• cardiomiopatie hipertrofică;
• pericardita, miocardita;
• anevrism aortic şi disecţie de aortă;
• hipertensiune pulmonară severă;
• prolaps de valvă mitrală;
• sindromul X coronarian.
Obiectivele tratamentului privesc:
• suprimarea simptomelor clinice (durerea sau echivalenţe) şi reducerea
semnelor obiective de ischemie miocardică (ECG);
• prevenirea agravării bolii şi în special a infarctului miocardic şi
decesului;
• oprirea evoluţiei bolii cauzale (ateroscleroza) sau regresia acesteia şi
creşterea speranţei de viaţă.
Măsuri generale
Măsurile generale de tratament sunt esenţiale pentru bolnavul anginos, având
în vedere caracterul cronic al afecţiunii.
Informarea şi educaţia pacientului şi familiei privind angina pectorală reprezintă o
componentă importantă a îngrijirii pacientului coronarian.
Întreruperea fumatului este obligatorie. Fumatul are un efect advers asupra
nivelului fibrinogenului şi a concentraţiei de HDL. Pacienţii care continuă să
fumeze după infarc miocardic acut, au un risc crescut de reinfarctare şi deces (între
22% şi 47%) şi, invers, riscul de infarct miocardic acut scade rapid după câteva
luni dupa încetarea fumatului.
Reducerea greutăţii corporale la valori de greutate ideală reprezintă de asemenea
un obiectiv important. Obezitatea se asociază cu multipli factori de risc pentru
boala coronară: HTA, rezistenţa la insulină, scăderea toleranţei la glucoză, scăderea
HDL colesterol şi creşterea trigliceridelor.
Exerciţiile fizice regulate, după corespunzătoare prin teste de efort, produc
modificări pozitive semnificative sub raport psihologic, metabolic şi al capacităţii
de efort. Exerciţiile fizice trebuie sa ocupe minim 30 minute/zi, preferabil prin
plimbări cu pas rapid, gimnastică organizată sau chiar ciclism.
Tratamentul medical al anginei pectorale cronice cuprinde în mod esenţial
tratament farmacoligic. Acesta foloseşte:
• medicaţie antianginoasă şi antiischemică;
• agenţi antiplachetari, eventual terapie antitrombotică;
• medicaţie hipolipemiantă;
• medicaţie complementară pentru protecţia vasculară;
Terapia antianginoasă şi antiischemică
Trei clase de medicamente au efect dovedit antianginos şi antiischemic:
• nitraţii;
• beta-blocante adrenergice;
• blocante ale canalelor de calciu.
În ultimul timp se mai folosesc, cu rezultate variate, molsidomin, nicoradil şi
trimetazidin. Toate medicamentele antianginoase acţionează asupra parametrilor
care induc dezechilibrul între nevoile miocardice de oxigen şi aportul de oxigen la
miocard.
Nitraţii, beta-blocantele şi blocantele de claciu pot ameliora fluxul sanguin
în regiunile ischemice. Toate cele trei clase de medicamente sunt eficace în angina
pectorală, dar prin mecanisme duferite şi cu indicaţii relativ diferite.
Încetarea accesului anginos şi a ischemiei miocardice este realizată de nitraţi,
printr-o combinaţie de efecte pe circulaţia sistemică şi pe circulaţia coronariană.
Nitroglicerina sublingual (0,4-0,6 mg) acţionează rapid, în 1-3 minute şi încetarea
durerilor este rezultatul unor serii de evenimente: iniţial, o moderată relaxare a
muşchiului neted vascular cu reducerea postsarcinii, urmată de o venodilataţie
importantă periferică cu reducerea presiunii de umplere în VD şi VS.
Dintre preparatele de nitraţi, nitroglicerina (în tablete sau spray) este cea mai
utilizată. Accesul dureros încetează în 2-3 minute şi efectul este prompt şi relativ
constant pentru accesele anginoase tipice.
Terapia combinată în angina pectorală
Monoterapia, numai cu nitraţi, este adesea suficientă în terapia anginei
pectorale cronice stabile, cu accese rare. De multe ori însă angina cronică este mai
severă (clasele III-IV) făcând necesară asociaţia de două tipuri de droguri
antianginoase sau chiar tripla terapie.
Asociaţia relativ folosită este nitraţi + beta-blocante. Întrucât nitraţii cu
acţiune prelungită produc relativ rapid toleranţa, fiind necesară întreruperea
administrării lor pentru minim 12 ore, asociaţia acestora cu beta-blocante cu
acţiune prelungită (atenolol, metoprolol) poate oferi protecţie în timpul orelor fără
nitraţi. În plus, cele două grupe de medicamente au acţiuni complementare: nitraţii
previn sau reduc dilataţia cardiacă indusă de beta-blocante, iar aceştia din urmă
previn tahicardia indusă reflex de vasodilataţia indusă de nitraţi.
Tratament
Tratamentul anginei pectorale cronice stabile şi a diferitelor sale forme clinice a
suferit schimbări substanţiale în ultimii 20 de ani. La tratamentul medical – centrat,
în principal pe controlul durerii anginoase, s-au adăugat metode mai specifice de
tratament ale bolii coronare şi metode de revascularizare miocardică.
Obiectivele tratamentului privesc:
• suprimarea simptomelor clinice (durerea sau echivalenţe) şi reducerea
semnelor obiective de ischemie miocardică (ECG);
• prevenirea agravării bolii şi în special a infarctului miocardic şi
 decesului;
• oprirea evoluţiei bolii cauzale (ateroscleroza) sau regresia acesteia şi
creşterea speranţei de viaţă.

Tratament de revascularizare
Revascularizarea miocardică (coronară) pentru angina pectorală şi alte forme
de CI a apărut ca o alternativă eficientă de tratament în ultimii 20 de ani, după ce
Sones (în jurul anului 1960) a introdus coronarografia, ca metodă de explorare
coronară curentă.

Prima metodă de revascularizare a fost cea chirurgicală; ea a fost imaginată

şi difuzată de Favaloro (1967) şi rapid a devenit o metodă de tratament curentă în
boala coronară. Zece ani mai târziu, Gruentzig (1977) a introdus angioplastia
coronară cu balon, care a devenit rapid metoda de tratament intervenţional
preferată chirurgiei, în multe cazuri de CI. Ambelor metode de bază li s-au adus
îmbunătăţiri tehnice substanţiale, care le-au impus ca metode de tratament
indispensabile, sau urgente, pentru o mare parte din bolnavii coronarieni. Astfel la
metoda clasică de bypass aortocoronarian cu grefoane venoase sau implantarea
mamarei interne în artera descendentă anterioară s-au adăugat posibilitatea folosirii
grefoanelor arteriale (radială, gastroepiploică) şi chirurgia „mini” invazivă pe cord
bătând. Angioplastia coronară cu balon, devenită în ultimul deceniu metoda de
revascularizare cea mai folosită, a fost perfecţionată tehnic, prin utilizarea
stenturilor coronare şi introducerea de tehnici de aterectomie. Revascularizarea
miocardică reprezintă o metodă terapeutică complementară tratamentului medical,
care trebuie continuat după efectuarea revascularizării, independent de tehnica de
revascularizare folosită. Antiagregantele plachetare, medicaţia hipolipemiantă şi
beta-blocantele rămân medicamente de bază la coronarienii la care s-a efectuat
revascularizarea miocardică.
Chirurgia de bypass coronar
Cunoscută unanim ca CABG (coronary ertery bypass grafting) constă în
anastomoza unui grefon venos, de vena safenă, între aorta ascendentă şi una sau
mai multe coronare stenotice, sub nivelul stenozei. Când este tehnic posibil, se
utilizează cu rezultate superioare artera mamară internă, în special pentru
revascularizarea arterei descendente anterioare stângi, în ultimul timp, au început
să fie folosite, cu rezultate promiţătoare, grefoane arteriale şi tehnicile de bypass pe
cord bătând. Grefonul realizat aduce în artera coronară patentă un debit sanguin
adecvat, care elimină ischemia coronara anterioară. Intervenţia chirurgicală se
realizează sub circulaţie extracorporeală şi măsuri speciale de cardioprotecţie şi are
riscurile operatorii ale unei intervenţii chirurgicale mari.
Beneficiul semnificativ priveşte de asemenea speranţa de viaţă la 5 şi 10 ani.
Chirurgia este superioară tratamentului medical la unele subgrupe de bolnavi
anginoşi sau chiar asimptomatici: stenoza de trunchi coronar stâng, boala
bivasculară sau chiar boala univasculară care include stenoza proximală de LAD.
PERFUZIA ENDOVENOASĂ
Definiţie
Reprezintă introducerea pe cale parenterală intravenoasă picătură cu picătură
cu picătură a unei soluţii medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi
volemică a organismului.
Pentru efectuarea tehnicii, asistenta medicală pregăteşte:
 • tava medicală acoperită cu câmp steril;
• soluţie hidratantă ambalată steril şi încălzită la temperatura corpului
• trusa pentru perfuzat soliţii;
• garou de cauciuc;
• tăviţă renală;
• casoletă cu câmpuri sterile;
• pernă tare;
• muşama şi aleză;
• stativ pentru perfuzie prevăzut cu brăţări şi cleme pentru fixarea
• flaconului;
• 1-2 seringi sterile;
• soluţii dezinfectante (alcool, tinctură de iod);
• pensă pentru pensat tubul;
• casoletă cu vată sterilă;
• mănuşi de cauciuc sterile;
Soluţiile perfuzate vor fi păstrate în flacoane de tip RTC sau pungi închise
cu dop de cauciuc şi armătură metalică la care se verifică integritatea, data
expirării, aspectul lichidului perfuzat şi temperatura.
Perfuzia se poate efectua la plica cotului sau la orice venă uşor abordabilă.
Încălzirea lichidului se face lent aducându-se în salon cu câteva ore înainte
de administrare sau se vor încălzi sub jet de apă caldă.
Scop:
• hidratarea şi mineralizarea organismului;
• administrarea medicamentelor;
• scop depurativ diluant şi favorizând excreţia din organism a
produşilor toxici;
• completarea proteinelor sau ale altor elemente sanguine;
Tehnica:
• pregătirea materialului şi instrumentarului şi aducerera lângă pat;
• pregătirea fizică şi psihică a bolnavului → este aşezat comod în pat
în decubit dorsal cu antebraţul în extensie şi supinaţie. Sub bratul ales se aşează o
pernă tare acoperită cu muşama si câmp steril;
• asistenta medicală se spală, îşi pune mănuşi sterile, desface armatura
metalică se pe flacon sau punga de perfuzatşi deinfectează dopul de cauciuc cu
alcool;
• se desface aparatul de perfuzat şi se închide prestubul;
• se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se trece cu el prin
dopul de cauciuc, dupa care se pensează cu o pensa hemostatică imediat sub ac,
tubul de aer si se îndepărtează teaca protectoare de pe ac pătrunzând cu aceasta în
flacon prin dopul de cauciuc;
• se suspendă perfuzia pe suport;
• se deschide pensa hemostatică, eliminând aerul din pungă;
• se scoate teaca protectoare de pe capătul portac al tubului şi se ridica
deasupra nivelului substanţei medicamentoase din perfuzia deschizând uşor
prestubul şi lăsând să curgă lichidul de perfuzat în picurător fără ca acesta să se
umple;
• se coboară progresiv port-acul până când tubul s-a umplut cu lichid
fiind eliminate complet bulele de aer;
• se ridica picurătorul în poziţie vericală şi se ridică prestubul, aparatul
 rămânând atârnat pe stativ;
• se dezinfectează plica cotuluincu alcool şi se instalează garoul;
• bolnavul este rugat să strângă pumnul pentru a efectua puncţia
venoasă;
• se verifică poziţia acului în venă;
• se îndepărtează garoul de cauciuc;
• se deschide prestubul pentru a permite scurgerea lichidului de
perfuzat (60 pic/min);
• se fixează amboul acului cu bandă de leucoplast pe antebraţul
bolnavului pentru a împiedica ieşirea acului din venă;
• se supraveghează permanent starea bolnavului şi modul de funcţiune
al perfuziei;
Înainte ca perfuzia sa se golească se închidde prestubul. Cu un tampon
îmbibat în alcool se exercită o presiune asupra venei puncţionate şi cu o mişcare
rapidă se extrage acul din venă. Se dezinfectează locul punctionat şi se aplică un
pansament steril.
Accidente şi incidente:
• hiperhidratarea → trebuie combătută prin micşorarea ritmului
perfuziei şi oprirea ei;
• embolia gazoasă → se previne prin eliminarea aerului înaintea
instalării perfuziei şi oprirea înainte de terminare;
• frison → datorat administrării soluţiei reci sau apariţiei infecţiei;
• ieşirea acului din venă;
• înfundarea acului;
• hematomul → datorat perforării peretelui vascular şi revărsarea
lichidului de perfuzat în afara venei;
• flebalgie;
• ameţeli;
• paloare, lipotimie.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
PE CALE ORALĂ

Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau

chimică transformate într-o formă de administrare (preparate solide sau soluţii)
prescrise de medic.
Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea
putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale, la nivelul intestinului subţire sau al
intestinului gros.
Scopul este:
• favorizarea cicatrizării ulceraţiilor mucoasei digestive;
• protejarea mucoasei gastro-intestinale;
• înlocuirea unor fermenţi digestivi;
• favorizarea secreţiei gastrice în cazul lipsei acesteia.
Medicamentele mai au efect general cu scop de dezinfecţie sau cu scop de
vindecare. Medicamentele care se pot administra per os sunt:
• antibiotice;
 • vasodilatatoare;
• cardiotonice;
• antialgice;
• antipiretice;
• antiemetice.
Contraindicaţiile administrării orale:
• nu se administrează la bolnavii care refuză în general să ia
medicamente;
• nu se administrează atunci când se impune o acţiune promptă a
medicamentului;
• nu se administrează atunci când medicamentul nu se resoarbe pe cale
digestivă;
• nu se administrează atunci când preparatul prezintă proprietăţi iritante
asupra mucoasei digestive;
• nu se administrează atunci când preparatul este inactivat de secreţiile
gastrice sau când se impune evitarea circulaţiei portale.
Forme de prezentare a medicamentelor:
• lichide → sub formă de soluţii, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi,
extrate, uleiuri şi emulsii;
• solide → pulberi, tablete, drajeuri, granule, mucilagiuri.
Administrarea medicamentelor lichide se efectuează astfel:
• se măsoară doza unică cu paharul, ceaşca de cafea sau cu lingura şi
linguriţa;
• tincturile şi extratele se dozează cu pipeta sau cu sticla picurătoare;
• în general medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apa sau se
administrează ca atare.
Medicamentele solide se administrează:
• ca atare sau se resorb la nivelul mucoasei sublinguale;
• pulberile se înmoaie înainte în puţină apă şi apoi se pot înghiţi;
• granulele se masoară cu linguriţa.
La pacienţii inconştienţi cu tulburări de deglutiţie medicamentele se introduc
cu ajutorul unor sonde în stomac sau duoden
MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop:
• evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa
vasculară şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
• tensiunea arterială sistolică (maximă);
• tensiunea arterială diastolică (minimă).
Materiale necesare:
• aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva – Rocci,
cu manometru, oscilometru Pachon);
• stetoscop biauricular;
• tampon de vată;
• alcool;
• creion roşu sau pix cu mină roşie.