Sunteți pe pagina 1din 1

I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NSJJAG Nr. 6875 Serie: NSJJAG Nr. 6875
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
MEDICO-SANO MD S.R.L. xMF MEDICO-SANO MD S.R.L. xMF
Adresa: IP, str. PRINCIPALA, jud. SALAJ oAMBULATORIU Adresa: IP, str. PRINCIPALA, jud. SALAJ oAMBULATORIU
CUI 43524173 ROMANIA CUI 43524173 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CJAS SALAJ/603 CAS - Contract/conventie CJAS SALAJ/603
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40774502358 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40774502358 oALTELE
Email medic prescriptor statadr@yahoo.fr oMF-MM Email medic prescriptor statadr@yahoo.fr oMF-MM

FO/RC 1836 o o FO/RC 1836 o o


Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume BORZASI Nume BORZASI
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume PIROSKA Prenume PIROSKA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 4 7 8 2 7 6 2 6 3 0 5 5 5 7 9 0 0 5 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 4 7 8 2 7 6 2 6 3 0 5 5 5 7 9 0 0 5 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 01.08.1961 Data nasterii 01.08.1961
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
x Lista B 90% x Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 453; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 453;
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 22.06.2021 4. Data Prescriere 22.06.2021


Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 453 Cr COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) / COMPR. / 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 B 1 453 Cr COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) / COMPR. / 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 B
4MG/1,25MG 4MG/1,25MG
2 453 Cr MOXONIDINUM / COMPR. FILM. / 0,4MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 B 2 453 Cr MOXONIDINUM / COMPR. FILM. / 0,4MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 B
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
MIRCEA DRAGOS / 916437 MIRCEA DRAGOS / 916437
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!


Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 16019461939642/22.06.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS. Acest document a fost inregistrat cu numarul 16019461939642/22.06.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Mircea-Claudiu Dragos cu Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Mircea-Claudiu Dragos cu
certificatul numarul 2204BC23C49265E022AAFA99 din data 2021-01-20 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat certificatul numarul 2204BC23C49265E022AAFA99 din data 2021-01-20 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii. conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.