Sunteți pe pagina 1din 52

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE LINIEI ALBE

61
Clinica de Chirurgie Coltea

Localizare

■ Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe

■ Supraombilical – hernii epigastrice

■ Juxtaombilical – 2 cm periombilical; dg. ≠ h.


ombilicale

■ Subombilicale – rare, până la 4 cm sub ombilic

62
Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie patologică

■ Traiect:
■ orificiu pe linia albă mediană
■ Sac:
■ frecvent lipseşte
■ Conţinut:
■ grăsime properitoneală
■ epiploon (are sac)

63
Clinica de Chirurgie Coltea

Clinică - Tratament

■ Nedureroase - frecvente
■ Caractere tipice
■ În ortostatism se simte/ vede tumora
■ În clinostatism se palpează orificiul
■ Dureroase
■ Senzaţie de greutate
■ Durere epigastrică (dg. ≠ ulcer)
■ Se strangulează frecvent
■ Tratament chirurgical

64
Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII VENTRALE LATERALE


(SPIEGEL)

65
Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
Linia albă

■ Linia Spiegel:
■ limita între porţiunea musculară Linia albă
şi cea tendinoasă a m. laterală
transvers linia
■ La 2 cm lateral de spina pubelui, semi-lunară
la vârful C IX

■ Hernia se formează în locul hernia


unde linia Spiegel întretaie SPIEGEL
marginea inf. a arcadei
Douglas (reflexia tunicii
posterioare)

66
Clinica de Chirurgie Coltea
■ Anatomie patologică
■ Traiect: inel larg
■ Sac: peritoneu
■ Conţinut: viscere mobile

■ Clinică
■ Durere: în zona de proiecţie, dispare în repaus
■ Sindrom dispeptic
■ Palpare: lateral de mm. drepţi, subombilical

■ Dg. ≠:
■ Tumori de perete abdominal
■ Hematom parietal
■ H. Inghinală

■ Tratament: chirurgical

67
Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA OBTURATORIE

68
Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
■ Se formează prin canalul obturator

■ Limite
■ Superior: jgheabul osos subpubian
■ Inferior muşchii obturatori

(intern, extern)

Etiologie
■ Mai frecventă la femeie – de slăbiciune

■ Cauze: slăbire mm. pelvini + efort

Varietăţi anatomice
■ Interstiţială: sac în canalul subpubian

■ Antepectineală: sac între m. pectineu şi m. adductor mic

69
Clinica de Chirurgie Coltea
Clinică
■ Semiologie: necaracteristică, frecvent dg. intraoperator
■ Forme voluminoase
■ Dureri pe faţa antero-internă a coapsei (Howship-Romberg)
■ Tumora herniară
■ Durere la extensie + abducţie + rotaţie externă a mb. Pelvin
■ Strangulare (frecvent)
■ Creşte intensitatea durerii mai ales la manevre
■ TV/ TR – coardă în tensiune, foarte dureroasă la atingere pubian sau pe
faţa profundă a peretelui pelvin

Radiologie
■ Imagine hidro-aerică rotundă în canalul obturator (Réné)
■ Convergenţa unor anse subţiri, dilatate, în regiunea
obturatorie, rămân fixe la mişcarea bolnavului

Tratament - chirurgical
70
Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE LOMBARE

71
Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie

■ Triunghiul J.L.Petit
■ Marele dorsal
■ Oblicul extern
■ Creasta iliacă

■ Patrulaterul Grynfeld
■ C XII
■ Micul dinţat postero-inf.
(acoperit de marele dorsal)
■ Pătratul lombelor
■ Micul oblic

72
Clinica de Chirurgie Coltea

■ Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologică
■ Traiect: inel musculo-osos lung

■ Sac: forte rar prezent

■ Conţinut: grăsime
retroperitoneală, colon ...

Clinică
■ Dureri lombare

■ Tumoră herniară în regiunea


lombară

Tratament - chirurgical

73
Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII INTERNE

91
Clinica de Chirurgie Coltea

Cadru

■ Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale


■ Paraduodenal
■ Pericecal
■ Juxtasigmoidian
■ Hiatus Winslow

92
Clinica de Chirurgie Coltea

■ Cauze:
■ Presiune intraabdominală brutal instalată
■ Prezenţa inelului (fosete)

■ Clinică:
■ Dureri abdominale nespecifice
■ Sindrom ocluziv – în raport cu segmentul herniat

■ Rö: imagini hidroaerice

■ Tratament: chirurgical de urgenţă

93
17
EVENTRAŢII

18

Clinica Chirurgie Colţea


Clinica Chirurgie Colţea

Definiţie

■ Ieşirea unui viscer abdominal sub tegument, acoperit de


peritoneu, la nivelul unei zone cu rezistenţă scăzută
dobândită

19
Incidență (medie 3,7%)

■ Tipul inciziei
■ mediane - 11%

■ transversale - 4,7%

■ laparoscopice - 0,7%

20
Etiopatogenie -
factori care țin de actul operator

■ Tipul inciziei: vertical - tensiune x30 comparativ cu


orizontale
■ Inciziile subombilicale - absența tecii posterioare mm.
drepți
■ Chirurgia de urgență - factori septici
■ Mărimea inciziei
■ Complicațiile plăgii (supurație, serom, hematom)
■ Complicații intraabd. postop. (peritonită)
■ Vărsătură, tuse, ileous, retenție urină

21
Etiopatogenie -
factori care țin de biologia pacientului

■ Vârsta>60 ani
■ Fumat
■ Obezitate
■ Anemie, hipoproteinemie
■ Comorbidități care cresc presiunea intraabdominală -
BPOC, constipație, ascită, HBP
■ Afecțiuni metabolice - diabet
■ Tulburări de vascularizație/oxigenare tisulară - insuf
cardiacă, radioterapie

22
Clinica Chirurgie Colţea
Clasificare
■ Etiologică
■ Spontane
■ Dobândite: postraumatice; postoperatorii

■ După dimensiunile orificiului parietal


■ Mici:
ø 2-5 cm, uşor reductibile, orificiul scleros+musculatura normală
■ Mijlocii:
ø 5-10 cm, greu reductibile, margini individualizabile
■ Mari:
ø>10 cm, f. greu reductibile (încarcerate), margini aplazice
■ Gigante:
pierdere drept la domiciliu, multisaculare
23
Clinica Chirurgie Colţea

Clasificare 2

■ Topografică
■ Mediane
■ Paramediane
■ Lombare
■ Diafragmatice
■ Supra, subombilicale

■ Stadiu evolutiv (complexitate)


■ Simple (un orificiu), se reduc uşor
■ Complexe – multiorificiale
■ Încarcerate
■ strangulate
24
Clinica Chirurgie Colţea

Eventraţii spontane la adult

25
Clinica Chirurgie Colţea

■ Datorate hipo sau atrofiei musculare – f.rare

■ Cauze:
■ Leziuni medulo-radiculare
■ Nevrită diabetică
■ Degenerescenţă senilă
■ Hipercorticism
■ Rö parietală

■ A.P.
■ Relaxări de linie albă sau zone musculare deformabile
la efort
■ Conţin viscere ce se angajează în zona relaxată
26
Clinica Chirurgie Colţea

■ Clinică – frecvent asimptomatice


■ Efort: jenă, distensie, tracţiune, deformare perete
abdominal
■ Obiectiv: palparea deformării şi a zonei slăbite

■ Forme clinice
■ Diastazisul drepţilor abdominali – linia albă mediană
■ Eventraţii laterale – hipotrofie musculatură laterală
■ Abdomenul cu “triplă proeminenţă”

27
28
29
Clinica Chirurgie Colţea

Eventraţii posttraumatice

30
Clinica Chirurgie Colţea

■ Reprezintă exteriorizarea conţinutului abdominal


acoperit de peritoneu, la nivelul unei cicatrici
operatorii sau traumatice accidentale

Etiopatogenie
■ Posttraumatice accidentale
■ Contuzii abdominale cu ruptura stratului musculo-
aponevrotic - lovitura prin "corn de bou" (la copii)
■ Plăgi nepenetrante cu pierderi de substanţă
musculo-aponevrotică

31
Clinica Chirurgie Colţea

■ A.P.
■ Orificiu
■ Este pierderea de substanţă musculo-aponevrotică
■ Situat pe linia cicatricei
■ Dimensiuni: mici - 30 cm Ø

■ Sac - peritoneul parietal fibrozat şi îngroşat


■ unic sau multiplu
■ uneori – încarcerare

■ Conţinut
■ epiploon, anse subţiri, colon

■ Piele: normală, ulcerată, cheloid etc…

32
Clinica Chirurgie Colţea

Clinică

■ Subiectiv: determinată de viscerele prezente în sac


■ Dureri modificate postural
■ Dispepsii, subocluzii

■ Obiectiv:
■ Mărime, reductibilitate sac (expansiune, impulsiune)
■ Conţinut (zg. hidro-aerice la reducere)
■ Orificiu: diametru, margini
■ Aderenţe de vecinătate
33
Imagistică

■ Obiectivarea eventrațiilor mici la pacienți obezi


■ Bilanț lezional complet/comorbidități

■ Rx. abdominală simplă - ocluzie, perforații


■ Ecografia abd.
■ de părți moi - eventrații mici, conținut sac
■ abdominală - bilanț lezional intraabd.
■ CT - similară eco

34
Clinica Chirurgie Colţea

Complicaţii

■ Încarcerare
■ Strangulare
■ Pierderea dreptului la domiciliu - > 30% din viscerele
abdominale

35
Tratament (1)

■ Profilaxie:
■ tehnică corectă
■ evitare complicații parietale
■ chir. laparoscopică
■ pregătirea terenului: diabet, cardiaci, denutriţi
■ pregătirea tegumentelor

■ Chirurgical deschis:
■ parietorafie directă
■ proc. alloplastice (50% mai puține recidive)
■ Obiective:
■ disecție și izolare sac
■ deschidere sac, tratare conținut, rezecție sac
■ refacere perete abdominal
36
37
Tratament (2)
Poziționarea materialului protetic în chirurgia deschisă
■ Intraperitoneal
■ (-): în contact cu viscerele
■ (-): pentru a determina aderențe, fistule, ocluzii necesită plasă dual-
mesh - cost ridicat
■ (+): nu necesită drenaj
■ În grosimea peretelui abdominal (inter musculo-aponevrotic)
■ (+): rezistență optimă
■ (+): evită apariția aderențelor și complicațiilor septice

■ (-): tehnică laborioasă, disecții largi

■ (-): greu aplicabilă la multirecidivate

■ Supraaponevrotic
■ (+): simplă

■ (-): drenaj îndelungat

■ (-): risc mare de supurație și rejet material protetic

38
Tratament laparoscopic

■ Beneficii:
■ traumă chirurgicală minimă - nu se disecă straturile peretelui
abdominal
■ complicații postop. reduse
■ recidivă minimă
■ spitalizare redusă
■ Dezavantaje
■ cost - necesită plasă dual-mesh și dispozitive pentru fixarea
acesteia la peretele abdominal (tack-uri, lipici, fire transfixiante)
■ necesită abilități corespunzătoare chirurgiei laparoscopice
avansate

■ Postoperator - evitarea recidivelor la cei cu contra-


indicaţii (obezi, tuşitori, urinari) - orteze
39
Clinica Chirurgie Colţea

EVENTRAŢII DIAFRAGMATICE

40
Clinica Chirurgie Colţea

Definiţie

■ Ridicarea permanentă a unei zone diafragmatice (hemi),


fără a exista soluţie de continuitate

■ Criterii de includere
■ Ascensionare hemidiafragm sp. IV i.c. pe dr. şi în sp. V i.c. pe stg.
■ Deplasare organe vecine
■ Cinetică diafragmatică anormală

■ Clasificare
■ Congenitale
■ Dobândite
41
Clinica Chirurgie Colţea

Etiopatogenie

■ Congenitale
■ Traumatism obstetrical
■ Afecţiuni neurologice neonatale
■ Viciu de formare a diafragmului (vezi hernii)

■ Dobândite
■ lezarea n. frenic (elementul principal)
■ afecţiuni medulare cervicale
■ compresiuni mediastinale - n. frenic
■ traumatisme toraco-abdominale
■ frenicectomia
42
Clinică Clinica Chirurgie Colţea

■ Subiectiv
■ Tulburări respiratorii: dispnee+tuse - influenţate de schimbări de poziţie
■ Tulburări cardio-vasculare: palpitaţii, lipotimii, cianoză
■ Tulburări digestive: regurgitaţii, eructaţii, sialoree, dureri retrosternale
postprandial, accentuate în decubit
■ S. generale: astenie, scădere ponderală, adinamie
■ Obiectiv
■ Inspecţie:
■ lărgirea bazei toracelui (s.Hoower şi Korns)
■ diminuarea amplitudinilor mişcărilor respiratorii
■ inversarea mişcărilor diafragmatice - ondulaţii peretele lateral (s.Littres)
■ depresiune abdominală la tuse (s.Paillard)
■ Percuţie: matitatea cardiacă deplasată
■ Ascultaţie:
■ abolirea murmurului vezicular de partea respectivă
■ zgomote hidro-aerice sau gargarismente în torace
43
Clinica Chirurgie Colţea

Radiologie
■ În stânga - Rx. toraco-abdominal
■ Ascensionarea anormală a hemi/diafragmului
■ cupola stg. depăşeşte, în sus pe cea dreaptă şi se
proiectează deasupra sp.V.i.c.
■ mişcare paradoxală - urcă în inspir şi coboară expir
(s.Kienböck)
■ În dreapta - Rx. toraco-abdominală
■ bombare semicirculară, circumscrisă, mediană întinsă a
hemidiafragmului drept - "în brioşă" care se accentuează
în inspiraţie
■ în profil - apare ventral - dg.dif.chist hidatic
44
Clinica Chirurgie Colţea

Tratament
■ Medical: eventraţii mici, contraindicaţii chirurgicale
■ Metode
■ regim igieno-dietetic
■ medicaţie simptomatică
■ tratam.leziuni asociate
■ Chirurgical: tulb.funcţionale cardio-resp.+ digestive grave
■ Obiective:
■ restabilirea poziţiei organelor toraco-abdominale
■ readucerea diafragmului în poziţie normală
■ Metode:
■ Directe: excizia părţii de diafragm eventrate + sutură; frenoplicatură +
meşă
■ Indirecte: rezecţii viscerale - abandonate
45
Clinica Chirurgie Colţea

EVISCERAŢII

46
Clinica Chirurgie Colţea

■ Definiţie = exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o


soluţie de continuitate posttraumatică sau postoperatorie a
peretelui abdominal, fără a fi acoperite de peritoneu

■ Clasificare:
■ Posttraumatice
■ simple - prezenţa de viscere în afara peritoneului
■ complicate - cu leziuni ale organelor parenchimatoase sau cavitare
■ Postoperatorii
■ libere (precoce) - în primele 3-5 zile postoperator şi se pot reintegra în
abdomen
■ fixate (blocate - tardiv) - între zilele 8-10, cu viscere aderente între ele
şi la perete
■ Frecvenţă:
■ 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor (Maillet)
■ de obicei survin după intervenţii septice sau supuraţii
47
Clinica Chirurgie Colţea

■ Factori determinanţi
■ Plăgi penetrante deschidere
■ Intervenţii chirurgicale peritoneu

■ Factori favorizanţi
■ Generali: întârzierea cicatrizării
■ hipovitaminoză C, hipoproteinemie,
■ Tratament: cortizon, Rö-terapie, imunodepresia
■ b. metabolice: diabet, obezitate, caşectizante
■ b. sanguine: leucemii, anemii
■ Locali:
■ distensia peretelui abdominal: efort, tuse, vomă, micţiune, defecaţie
■ serom (hematom) disecant
■ Infecţia: plăgii, peritoneului - se evacuează prin plagă
■ Tehnică:
■ Incizia: cea verticală subombilicală > orizontale sau transvers
■ compresia prelungită a marginilor plăgii
■ afrontarea incorectă a planurilor
■ hemostaza deficitară
■ drenajul prin plagă
48
Clinica Chirurgie Colţea
Anatomie patologică
■ Macro:
■ completă: viscere exteriorizate printr-o soluţie de
continuitate a tegumentelor
■ Incompletă: menţinerea suturii pielii (anse sub piele)
■ Conţinut:
■ epiploon - se blochează rapid
■ alte viscere: intestin, colon, stomac
■ Aspect: diferit în raport de
■ infecţie - cu false membrane
■ compresii - violacee
49
Clinica Chirurgie Colţea
CLINICĂ
■ Debut – brutal
■ sughiţ, vomă, tuse ± "ileus dinamic“
■ efort: "simte că s-a rupt ceva"
■ Perioada de stare:
■ Durere - prin exteriorizarea anselor ± stare de şoc
■ Inspecţie: - deformarea plăgii (anse sub piele + peristaltică
vizibilă)
■ ansele sunt în contact cu aerul
■ secreţie sanguinolentă pe la fire sau printre fire
■ ileus dinamic
■ Palpare: tumoră moale, păstoasă ± reductibilă
■ Modificarea dinamicii respiratorii
■ Stare de şoc: traumatic ± infecţios

PROGNOSTIC: sever - mortalitate ≈30%


■ Şoc
■ infecţie 50
Clinica Chirurgie Colţea
Tratament
■ Profilactic – preoperator:
■ evitarea efortului - clisme, sondă uretrală etc.
■ tratam.afecţ.bronho-pulm.
■ echilibrarea generală
■ Intraoperator
■ tehnica corectă
■ sutură cu sârmă
■ Postoperator
■ centuri abdominale
■ aspiraţie gastrică + reechilibrare
■ antibioterapie
■ Curativ
■ reintegrarea viscerelor
■ sutură cu fire neresorbabile ± sârme

■ N.B.: Eventraţiile după evisceraţie se operează după cel puţin 6 luni.

51
52