Diagnosticul bacteriologic al infecțiilor

invazive

Székely Edit
 Infecții sistemice
• infecții severe - diagnostic etiologic/sensibilitatea
germenilor

• produse biologice sterile în mod normal – orice germen

izolat poate avea semnificație

• oferă datele cele mai valoroase din laboratorul de

microbiologie
– germeni invazivi implicate în IAAM + comunitare!
– date de rezistență (!colectate și de către EARS-Net)

• provocări
– cunoașterea indicațiilor, rata de recoltare, contaminarea
 Definiții
– bacteriemie
• tranzitorie - și în condiții fiziologice!
• intermitenta – descărcări din focare
• continuă – de ex. în endocardită
– SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• temperatura >38ºC sau <36ºC
• frecvența cardiacă >90 bătăi/min
• frecvența respiratorie >20 respirații/min sau paCO2 <4.3 kPa (32 mmHg)
• leucocite >12 000/mm3, <4 000/mm3, sau >10% imature
– sepsis: SIRS + infecție documentată
– sepsis sever: sepsis + disfuncție de organ
– șoc septic
• TA <60 mmHg (<80 mmHg la hipertensivi) – în pofida resuscitării hidrice
• necesitatea inotropicelor pentru pastrarea TA peste valorile de mai sus
 Hemocultura
• Indicațiile recoltării:
– tablou clinic sugestiv sepsisului
– endocardită
– infecții sistemice sau localizate cu descărcări bacteriene
• meningită
• osteomielită
• pneumonie severă ce necesită spitalizare (controverse, dar încă
recomandate de ghiduri)
• artrite septice
• abcese - descărcări bacteriene intermitente
• infecții de părți moi extinse
• etc
– febra cu origine nedeterminată
– neutropenia febrilă
 Hemocultura pediatrică – indicații de
recoltare
• în plus față de recomandările anterioare:
• febră fără sursă cunoscută (FFS) la copii cu vârsta <3
luni
• de considerat recoltarea la copii cu FFS cu vârsta de 3-
36 luni și cu temperatură peste 39C și nevaccinați sau
incomplet vaccinați antipneumococic (nu se recomandă
în general hemocultură copiilor cu FFS cu vârsta de
peste 3 de altfel sănătoși, vaccinați antipneumococic)
• ITU la copii cu vârsta <3 luni
• infecții localizate la copii cu vârsta <3 luni ce necesită
spitalizare
• infecții la imunosupresați, cei cu catetere intravasculare
după S. Hernández-Bou et al, Blood cultures in the paediatric emergency department. Guidelines and
recommendations on their indications, collection, processing and interpretation. An Pediatr (Barc). 2016;84:294.e1-
--294.e9.
 Sisteme automate de hemocultură

BactAlert

Bactec
Tehnica recoltării

Tehnică aseptică
 Antisepsia tegumentelor

• Antisepticul utilizat influențează rata de contaminare!

– soluție alcoolică (70%) de clorhexidină (1-2%) – cele mai reduse

rate de contaminare

– iodura povidon – timp de contact 1,5-2 minute – prea lung!!! nu se

respectă timpul de contact  antisepsie ineficientă  cea mai
importantă cauză a contaminării
 Definirea setului
• volumul de sânge recoltat printr-o puncție – repartizată
într-unul sau mai multe flacoane

• la adulți:
– 1 set = 1 flacon aerob + 1 flacon anaerob – sânge recoltat prin
aceeași puncție
– setul se consideră pozitiv și dacă un singur flacon se pozitivează

• la copii:
– în funcție de greutatea corporală pot fi folosite flacoane
pediatrice sau flacoane pentru adulți
– sângele recoltat printr-o singură puncție repartizat într-un flacon
pediatric/mai multe pediatrice/pt adulți = set
 Volume recomandate
• Volumul/flacon: conform recomandărilor
producătorului
– de ex BactAlert: 8-10 ml/flacon adult, 1-4 ml/flacon
pediatric

• volumul total recoltat de la pacient este criteriul

cel mai important al pozitivării

• adult: cel puțin 40 ml de sânge (2 seturi, adică 4

flacoane) – 2 recoltări succesive
 Detectarea infecțiilor în funcție de
volumul recoltat (adulți)

• 65% a infecțiilor detectate cu o singură

hemocultură de 20 ml
• 80% cu 2 seturi (40 ml)
• 96% cu 3 seturi (60 ml)
• 100% cu 4 seturi (80 ml)

Cumitech 1C. ASM press. Blood Culture IV. 2005.

 Volumul de sânge optim de recoltat
pentru hemocultura pediatrică
Greutate Volumul de sange de recoltat (ml) Volum total de % din vol
corporala Recoltare 1 Recoltare 2 recoltat pentru total sange
(kg) cultivare (ml) circulant
<=1 0.5-2* - - - 0.5-2 4
1.1-2 2* - 2* - 4 4
2.1-12.7 4* - 2* - 6 3
12.8-36.3 10** - 10** - 20 2.5
>36.3 10** 10*** 10** 10*** 40 1.8

*flacon pediatric (galben)
** flacon pentru adulti (verde sau albastru)
*** flacon pentru adulti (portocaliu sau mov
Recoltarea 1-2: la cateva minute (la interval de 15-30 de minute, punctii
periferice diferite) – dar dacă recoltarea este dificilă, se poate recolta dintr-o
singură puncție
La copii cu greutate de >36.3 kg se poate recolta si un al treilea set de
hemocultura (pana la un volum de sange total de 60 mL)

European Manual of Clinical Microbiology, 1st edition 2012, pag 103, ISBN 978-2-87805-026-4
 Importanța seturilor multiple

• asigură volumul optim

• în cazul creșterii unor bacterii comensale:
– izolarea din seturi succesive confirma rolul în
infecție
 Seturi multiple

• CAP-Q Probe study:

– spitalele cele mai slab performante: 45% seturi solitare
– spitalele cu cele mai bune performanțe: 3,4% seturi solitare

Solitary blood cultures: a College of American Pathologists Q-probes study of

132,778 blood culture sets in 333 small hospitals. Arch. Pathol. Lab. Med. 125:1290–
1294.
 Momentul recoltării

• în frison (perioada creșterii temperaturii) – însă rezultatele nu diferă

semnificativ, dacă se ia sângele în perioada frisonului sau la instalarea
febrei (Thomson et al, 1991. Collecting Blood for Culture. Generalist
Microbiology Tech Sample No. G-1. American Society of Clinical
Pathologists, Northfield, Ill.)
• recomandare: cât mai repede de la instalarea frisonului/febrei
• lipsa temperaturii nu este o contraindicație!

• recoltări multiple: intervale de 30-60 minute sau cel mult spațiate pe

durata a 24 de ore (decizia depinde de starea clinică a pacientului)
 Locul recoltării
• puncții venoase – general recomandate

• puncții arteriale?

• de evitat recoltarea prin catetere intravasculare –%

ridicat de rezultate fals pozitive

• risc crescut pentru contaminare: recoltare prin

puncția arterei/venei femorale
 Transport și incubarea
• durata să nu depășească 2 ore
• nu se refrigerează!
• la preluare se verifică culoarea bazei flaconului (BactAlert/Virtuo)
• verificarea datelor de pe flacon
– identitatea pacientului
– locul recoltării
– data expirării flaconului
– volumul sângelui
• se vor prelucra și seturile unice, chiar și cele cu volume suboptimale
(se notează!) – produse valoroase
• incubare în aparatele de hemocultură, temperatura 37C
• durata incubării: 5 zile (nu este nevoie de mai mult, cu excepția
endocarditei)
 Hemoculturi în patologii particulare

• Endocardită infecțioasă
– bacteriemie continuă
– 3 seturi în decurs de 24 de ore recoltate prin puncție venoasă

• Sepsis asociat cateterului

– un set recoltat prin cateterul considerat (suspectat) sursa
sepsisului
– un set prin puncție venoasă
– criterii diagnostice:
– pozitivarea a doar a setului recoltat prin cateter: posibilă
colonizare/contaminare
– pozitivarea a doar a setului recoltat prin puncție periferică cu germeni din flora
tegumentară: contaminare
– pozitivarea ambelor seturi (cel recoltat prin cateter cu cel puțin 2 ore mai
repede): sepsis asociat cateterului
– pozitivarea ambelor seturi: *fără respectarea criteriului de timp de mai sus)
sepsis posibil altă sursă decât cateterul
 Patogeni identificați
• cu semnificație certă (se vor prelucra întotdeauna, indiferent din câte seturi cresc):
– Staphylococcus aureus (!)
– Streptococcus pneumoniae
– streptococi beta-hemolitici
– Neisseria meningitidis
– Haemophilus influenzae
– enterobacterii
– Pseudomonas aeruginosa
– Listeria monocytogenes,
– Enterococcus spp.,
– Salmonella spp.,
– Brucella spp.,
– Pasteurella spp.,
– Campylobacter spp.,
– HACEK group,
– anaerobi,
– Candida spp.
• cu semnificație incertă (se vor prelucra dacă cresc din seturi multiple)
– stafilococi coagulază negativi, streptococi din grupul viridans, Propionibacterium acnes (Cutibacterium
acnes), Corynebacterium spp, Bacillus spp (altele decât B. anthracis), Micrococcus spp..
 Parametrii de urmărit

• rata de recoltare
• rata de contaminare
• volumele recoltate
• seturile unice
• recoltarea după începerea tratamentului
antibiotic
 Rata recoltării

• nr seturi/1000 zile-pacienți sau paturi-zile de

spitalizare

• per spital
• per terapie intensivă, alte secții

• Important pentru evaluare:

– se recoltează suficient? se recoltează selectiv (doar la
cei cu eșec terapeutic?)

• care este rata optimă?

 Rata de recoltare a hemoculturilor
• studiu derulat în secții de terapie intensive în Germania: rata
de recoltare a variat între 39-131 hemoculturi/1000 pacienți –
zile de spitalizare

• recomandat: minim 80-90 de seturi/1000 pacienți-zile de

spitalizare pentru secţiile de terapie intensivă în vederea
depistării tuturor episoadelor septice
– dacă numărul de infecţii invazive este considerat un indicator de
calitate, la o rată de recoltare sub această valoare duce la concluzii
eronate (subestimarea numărului de infecții invazive)

*Karch et al: Proposing an empirically justified reference threshold for blood

culture sampling rates in intensive care units. J Clin Microbiol, 2015:53:648
• 168 seturi/1000 pacienți-zile – rată foarte
mare
• nu există recomandări
• 65-129 hemoculturi/1000 pacienți-zile
• 167 hemoculturi/1000 pacienți-zile
 Recoltare selectivă
= recoltare de la pacienți în stare gravă, doar în
cazul eșecului terapiei empirice

izolarea predominantă a germenilor rezistenți

 Recoltare selectivă
NU se recoltează de la toți pacienții care au indicație –
se începe un tratament empiric - dacă evoluția este
favorabilă, nu se recoltează deloc

Bacteriile sensibile nu se mai izolează

 Consecința recoltării selective
• în cazul exprimării procentuale a rezistenței:
supraevaluarea ratei de rezistență (rata MRSA >50%)

• în cazul determinării ratei de incidență a unor

bacterii comunitare: subevaluarea incidenței
(Streptococcus pneumoniae)
 Rata de pozitivare
• scăzută – sub o treime a hemoculturilor recoltate de la
pacienți septici se pozitivează

• cele mai importante motive:

– volume inadecvate (încărcătură bacteriană este frecvent <1 CFU/ml la
adulți, pentru a reuși izolarea bacteriei este nevoie de volume
adecvate)

– tratamente antibiotice începute înainte de recoltare

– combinarea acestor 2 factori  eșecul diagnosticului – tratamente

greșite

Towns et al: Guidelines on blood cultures. J Microbiol Immunol Infect. 2010 Aug;43(4):347-9.
 Rata de pozitivare
• în medie 7,7% - pe baza unui audit efectuat în 649
de laboratoare din SUA – cu variații în funcție de
specificul spitalului

• rată de pozitivare sub 5% (recoltări excesive) sau

peste 15% (recoltare selectivă, rată crescută de
contaminare) necesită investigare

Schifman, R. B., C. L. Strand, F. A. Meier, and P. J. Howanitz. 1998. Blood culture

contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640
institutions and 497,134 specimens from adult patients. Arch. Pathol. Lab. Med.
122: 216–221.
 Rata de contaminare

• se evaluează doar în cazul hemoculturilor

recoltate prin puncție venoasă
– % seturi contaminate
• ideal: sub 2%
• frecvent 4-5% și peste

•  diagnostice greșite, tratamente greșite,

costuri de prelucrare crescute, timp și energie
risipite
 Sensibilitatea detectării patogenilor depinde și de
natura acestora și de tipul infecției

• endocardita: 53-99%
• pneumonia cauzată de S. pneumoniae: 25-
30%,
• neutropenie febrilă: 10-20%,
• infecții intraabdominale 30-40%,
• infecții fungice sistemice: până la 50%.

Kristóf K, Pongrácz J: Interpretation of Blood Microbiology Results – Function of the

Clinical Microbiologist, EJIFCC. 2016 Apr; 27(2): 147–155.
 Recoltarea după antibioterapie

• scade detectabilitatea bacteriilor

• selectarea, izolarea predominantă a
germenilor cu rezistență la antibiotice – rate
de rezistență crescute
• monitorizare, feed-back
 • ”Continual monitoring of adherence to
protocols and recommendations by units or
clinics is part of annual Quality Assurance.
Repeat violators should be counseled and
sanctioned as needed.”

Cumitech 1C. ASM press. Blood Culture IV. 2005.

Prelucrarea bacteriologică a vârfului de
cateter
• cca 30% a cateterelor se colonizează după câteva zile
• semnificație clinică: în caz de semne de sepsis
asociate cateterului
• Indicație pentru examen bacteriologic:
• în contextul unui sepsis
• în paralel cu hemocultura
• NU se recomandă examen bacteriologic de rutină la
îndepărtarea cateterului (fără valoare informativă
reală)
 Recomandări

• a nu se cultiva în medii lichide

• CVC: se recoltează vârful, nu porțiunea subcutanată
• catetere cu inhibitori! neutralizarea acestora
• metoda roll-plate sau metoda cantitativă (sonicare -
determinare numpr de germeni)
• în cazul prezenței unei secreții la nivelul inserției
cateterului: probă recoltată pe tampon (exit site)
 Roll-plate
• vârf cateter 4-5 cm
• rostogolit aseptic pe suprafața gelozei sânge
• >15 colonii/placa - crestere semnificativă

• SCN nu mai mult de 3

• Gram-negativi, S. aureus, levuri - se
prelucrează în orice cantitate
 Sonicare

• 5 ml ser fiziologic steril

• se plasează vârful, sonicare
• vortexare
• determinare cantitativă
• >100 CFU/ml - creștere semnificativă