CAZUL NR.

1
INTERVIUL

Culegerea datelor

Spital

Date despre bolnav:

Nume: MC
Varsta: 57 ani
Sex: M
Starea civila: casatorit
Ocupatia: pensionar
Domiciliul: Timisoara
Nu se stie alergica la medicamente.
Date despre obisnuintele de viata:alcool-nu cafea nu greutate 90kg inaltime 1-87 TA-170-100
grup sanguin AB IV RH -

Dieta urmata:Urmarea dietei recomandata de medicul specialist .

Istoricul bolii  :oboseala dispnee in contextul icg TA crescuta dificultatea in respiratie resimtita
si noaptea aparitia edemelor somnolent diurnal astenie

Motivele internarii  :
Hipertenisune arteriala, suflu cardiac, cardiomiopatie , aritmii, dz ,dispnee ,reflux
hepatojugular

Diagnostic clinic la internare:edem pulmonar ,dispnee, tensiune arteriala crescuta,

examinarea clinica EKG ,radiografie toracica,medicatie cardiotoxicautilizare diuretice

Antecedente heredo-colaterale : AVC

Antecedente personale:HTA, entorsa

Cunoasterea pacientului in functie de cele 14 nevoi si a obiceiuri de viata.

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Circulatie si respiratie inadecvata .Valori crescute ale tensiuni arteriale

2.Nevoia de a evita pericolele

In cadrul acestei nevoi pacienta prezinta vulnerabilitate fata de complicatiile cardiace care pot sa
apara(insuficienta cardiaca agravata); anxietate, teama de moarte, cunostiinte insuficiente fata de
evolutia si prognosticul bolii

3.Nevoia de a elimina

Pacientul prezinta edeme declive, datorita insuficientei cardiace.

Urina:mictiuni 1000 ml/24h
Materi fecale:1scaun /zi
Transpiratii: pacientul prezinta transpiratii datorita hipertermiei (38,2C).
Varsaturi:pacientul prezinta stari de greata

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Pacientul prezinta pozitie neadecvata .Dificultate in a se deplasa si in modificari de postura

5.Nevoia de a bea si a manca

Pacientul prezinta alimentatie neadecvata
Nerespectarea dietei alimentare

6.Nevoia de a dormi si a se odihni

Dificultate de a se odihni –ore insuficiente de somn 4 5 /noapte

7.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Este o nevoie partial afectata. Pacientul necesita ajutor deoarece oboseste la efort
minim.
8.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta subfebrilitate, t=38,2C, cu transpiratii, datorita prezentei lichidului
pericardic si a ingrosarii pericardului.

9.Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele

Pacientul prezinta dificultate de asi mentine tegumentele curate, datorita transpiratiilor si
a imposibilitatii de a se spala, deoarece oboseste la cel mai mic efort.

10.Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita starii de anxietate si necunoastere a evolutiei boli

11.Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale

Pacientul prezinta neliniste fata de semnificatia propriei existente, cauzata de suferinta,
manifestate prin agitatie

12.Nevoia de a se realiza
 Nevoie partial afectata datorita suferintei, manifestata prin dezinteres fata de asumarea
rolului social.

13.Nevoia de a se recreea
In satisfacerea acestei nevoi pacientul prezinta probleme, datorita problemelor actuale
si stari de sanatate alterate.

14.Nevoia de a invata cum sati pastrezi sanatatea

Pacientul nu prezinta prtobleme in cadrul acestei nevoi

Identificarea problemelor de nursing in functie de cele 14 nevoi fundamentale.

1.Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

Problema de nursing: alterarea circulatiei si respiratiei

Etiologie:permeabilitatea cailor respiratorii
Simptom:dispnee respiratorie
TA-170/100

2.Nevoia de a evita pericolele

Probleme de nursing:insuficienta cunoasterii de sine
Etiologie :starea de liniste care se simta la adapost fata de toate pericolele
Simptom : tulburari de gandire anxietate stres pierderea imaginii de sine

3.Nevoia de a elimina
Problema de nursing:- eliminare inadecvata
Etiologie:- decompensare cardiovasculara, prezenta lichidului in pericard,
imobilizarea la pat.
Simptom:- oligurie (Diureza=1000ml/24ore).
-edeme ale membrelor inferioare
-transpiratii

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Problema de nursing:-dificultate de a avea o postura adecvata
Etiologie :educarea pacientului in tehnici de relaxare si destindere
Simptom: durere toracica
-disconfort fizic si psihic
-oboseala la cel mai mic efort

5.Nevoia de a bea si a manca

Probleme de nursing:-alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit alimentar
Etiologie:-starea generala alterata precum si respectarea regimului impus
 de boala, regim hiposodat,hipoglucidic, mese in cantitati mici.
Simptom: -greata,varsaturi

6.Nevoia de a dormii si a se odihnii

Probleme de nursing:-alterarea somnului . Pac atipeste pentru durate scurte de timp
Etiologie:-stare generala alterata, durerile toracice,dispnee,mediu
spitalicesc.
Simptom:-insomnie
7.Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Probleme de nursing:-deficit in satisfacerea acestei nevoi
Etiologie:- imobilizare impusa din cauza alterarii starii generale, limitarea
efortului fizic
Simptom:dificultate la imbracat si dezbracat

8.Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

Problema de nursing :Alterarea functiei de asi mentine temperatura
corpului in limite normale.
Etiologie: -proces inflamator al pericardului, prezenta lichidului pericardic.
Simptom:hipertermie (38,5C), transpiratii

9.Nevoia de a fii curat si ati proteja tegumentele

Problema de nursing:-deficit de igiena
Etiologie: -interzicerea o efortului fizic
-imobilitate impusa de starea generala influentata
Simptom:-carenta de igiena la nivel tegumentar

10.Nevoia de a comunica
Problema de nursing:-comunicare ineficienta la nivel afectiv
Etiologie:-inadaptare la conditiile de spital si la statutul de bolnav.
Simptom:- anxietate
-ingrijorare
-teama de moare necunoastere

11.Nevoia de asi pastra religia si a actiona conform propriilor convingeri

Pacientul nu prezinta probleme in cadrul acestei nevoi si nici nu este
influentat in vreun fel in aceasta privinta.

12.Nevoia de a se realiza
Problema de nursing:-dificultate de a se realiza.

Etiologie: -supunerea la un regim legat de starea de sanatate

actuala.
Simptom:- sentiment de pierdere, de inutilitate.

13.Nevoia de a se recreea
Problema de nursing:-dificultatea de a indeplini activitati
 Etiologie:-epuizare fizica si psihica
Simptom:tristete

14.Nevoia de a invata cum sati pastrezi sanatatea

Pacientul nu prezinta probleme.

Planificarea ingrijirilor

1.Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

Problema:-alterarea respiratiei
Obiectiv:--pacientul sa aiba o respiratie corespunzatoare
Diagnostic de nursing:- -alterarea respiratiei, manifestat prin
dispnee inspiratorie

2.Nevoia de a evita pericolele

Problema: -risc de ccomplicatii
Obiectiv: -prevenirea eventualelor complicatii
Diagnostic de nursing:-risc de complicatii cardiovasclare, vulnerabilitate in fata
pericolelor, manifestata prin modificarea functiilor vitate si a
starii generale alterate, datorita procesuli inflamator cardiac si a
labilitatii psihice.
3.Nevoia de a elimina
Problema: -alterarea eliminarii urinii,cantitativ (Diureza=1000ml/24ore).
Obiectiv:-pacientul sa isi reia diureza in limite fiziologice
Diagnostic de nursing: -deficit de eliminare, manifestat prin oligurie, edeme ale
membrelor
inferioare, datorita decompensarii cardiovasculare, imobilizarii la
pat, pozitia pacientului semisezanda, cu picioarele la
marginea
patului.

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Problema: -alterarea mersului si a confortului fizic.
Obiectiv: -pacientul sa poata merge si sa-si amelioreze disconfortul
Diagnostic de nursing: -postura inadecvata manifestata prin discomfort fizic si
psihic,
datorita pozitie impuse (imobilitate), stare generala alterata
5.Nevoia de a bea si a manca
Problema:-alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit calitativ si cantitativ.
Obiectiv:pacientul sa prezinte alimentatie si hidratare corespunzatoare

Diagnostic de nursing: alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit,

manifestata prin
greata, fatigabilitate, datorita starii generale alterate , regim
alimentar impus de boala:

6.Nevoia de a dormii si a se odihnii

Problem:-alterarea somnului prin deficit caliativ si cantitativ.
Obiectiv:pacientul sa prezinte somn odihnitor
Diagnostic de nursing: -alterarea somnului prin deficit caliativ si cantitativ,
manifestat
prin insomnie, datorita starii generale alterate, durerilor
toracice, deficitului respirator, mediu spitalicesc.

7.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Problema:-deficit de a se imbraca si desbraca
Obiectiv:pacientul sa se imbrace sis a se desbrace singur
Diagnostic de nursing:-deficit de a se imbraca si desbraca singur, manifestat prin
impotenta fizica, datorita imobilizarii impuse de starea generala

8.Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

Problema:-alterarea functiei organismului de asi mentine temperatura corpului
in
limite normale.
Obiectiv: -aducerea valorilor temperaturii in limite fiziologie:
Diagnostic de nursing: :-alterarea functiei organismului de asi mentine
temperatura
corpului inlimite normale, manifestata prin hipertermie
(t=38,5C), transpiratii, datorita procesului inflamator
pericardic.

9.Nevoia de a fii curat si ati proteja tegumentele

Problema:-deficit de igiena
Obiectiv:-asigurarea igienei pacientului
-pacientul sa prezinte o satare de independent in satisfacerea
igienei personale
Diagnostic de nursing:imposibilitatea de asi asigura igiena in mod independent
 10.Nevoia de a comunica
Problema:-comunicare ineficienta la nivel afectiv
Obiectiv:pacientul sa devina mai comunicativ prin imbunatatirea starii de
sanatate

Diagnostic de nursing:comunicare ineficienta la nivel afectiv, manifestata prin

anxietate,
ingrijorare,teama de moare, datorita necunoasterii prognosticului
bolii si a starii generale alterate.

11.Nevoia de asi pastra religia si a actiona conform propriilor convingeri

Pacientul nu prezinta probleme in cadrul acestei nevoi

12.Nevoia de a se realiza
Problema:-dezinteres in vederea realizarii.
Obiectiv:combaterea starii de anxietate a pacientului
Diagnostic de nursing:-dezinteres fata de posibilitatea realizarii

13.Nevoia de a se recreea
Problema:-dezinteres in a inteprinde activitati recreative
Obiective: -combaterea starii de dezinteres
Diagnostic de nursing:-dezinteres in a inteprinde activitati recreative, manifestat
prin
tristete, apatie, datorita starii generale alterate si a epuizarii
fizice
si psihice.

14.Nevoia de a invata cum sati pastrezi sanatatea

Pacientul nu prezinta probleme

Stabilirea planului de ingrijire in functie de problemele pacientului

Ziua I
Problema Obiective Interventii

-
.

-
 .

Cunostiinte insuficiente in ceea

ce priveste evolutia bolii