Manualul MSM-01 Integrat

Sanat
oriul Balnear MANUALUL CALITĂŢII

Pag. 1 / 63
si de
Recuperare Cod MC-01 Ediţia: 2 / Rev. 0
Mangalia
MANUALUL CALITĂŢII
EXEMPLAR Nr. 1
Elaborat Verificat Aprobat

Functie/Numele şi
prenumele:
Semnătura:
Data:
1
Sanat
Pag. 2 / 63
si de
Mangalia
Lista difuzare retragere
Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele tura prenumele tura
1 Manager
2 Medical/
Director
medical
3 DFC
4 Juridic
Lista de control a reviziilor

Ed/rev. Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
1/0 Emitere initiala
Tranzitie la SR EN ISO
2/0 9001:2015 si SR EN ISO 16.11.2017
14001:2015
2
Sanat
Pag. 3 / 63
si de
Mangalia
CUPRINS
0.1. Descrierea organizaţiei

0.2. Principiile managementului calităţii
0.3. Abordarea pe baza de proces
0.4. Relaţia cu alte standarde şi normative
1.0. Domeniul de aplicare
2.0. Referinţe normative
3.0. Termeni şi definiţii
4.0. Contextul organizaţiei
4.1. Înţelegerea organizaţiei şi a contextului în care activează
4.2. Înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor părţilor interesate
4.3. Determinarea domeniului de aplicare al SMI
4.4. Sistemul de management integrat calitate-mediu-SSO şi procesele sale
5.0. Leadership
5.1. Leadership şi angajamentul managementului
5.1.1. Generalităţi
5.1.2. Orientarea către pacient
5.2. Politica în domeniul calităţii – mediului – sanatatii si securitatii ocupationale
5.3. Roluri organizaţionale, responsabilităţi şi autorităţi
6.0. Planificare
6.1.1. Acţiuni de tratare a riscurilor şi oportunităţilor
6.1.2.1. Aspecte de mediu
6.1.2.2. Identificare pericol, evaluare risc si stabilire controale
6.1.3. Obligatii de conformare
6.1.4. Planificarea actiunilor
6.2. Obiectivele SMI şi planificarea realizării lor
6.2.2. Planificarea actiunilor pentru realizarea obiectivelor SMI
6.3. Planificarea schimbărilor
7.0. Suport
7.1 Asigurarea resurselor
7.1.2. Personal
7.1.3. Infrastructura
7.1.4. Mediul pentru operarea proceselor
7.1.5. Resurse de monitorizare şi măsurare
3
Sanat
Pag. 4 / 63
si de
Mangalia
7.1.6. Cunoştinţe organizaţionale

7.2. Competenţa
7.3. Conştientizare
7.4.1. Comunicare
7.4.2. Participare si consultare
7.5. Informaţii documentate ale sistemului de management integrat
7.5.2. Crerarea şi actualizarea
7.5.3 Controlul informaţiilor documentate
8.0. Operare
8.1. Planificare şi control operational
8.2.1. Cerinţe pentru servicii medicale
8.2.1.1. Comunicarea cu pacientul
8.2.1.2. Determinarea cerinţelor referitoare la serviciile medicale
8.2.1.3. Analiza cerinţelor referitoare la serviciile medicale
8.2.14. Modificări ale cerinţelor pentru serviciile medicale
8.2.2. Pregatire pentru situatii de urgenta si capacitate de raspuns
8.3. Proiectare – dezvoltare
8.4. Controlul proceselor, produselor şi serviciilor furnizate din exterior
8.4.2. Tipul şi amploarea controlului
8.4.3. Informaţii pentru furnizorii externi
8.5. Furnizarea de servicii medicale
8.5.1. Controlul furnizării serviciilor medicale
8.5.2. Identificare şi trasabilitate
8.5.3. Proprietatea pacientului sau a furnizorului extern
8.5.4. Păstrare
8.5.5. Activităţi post-externare
8.5.6. Controlul modificărilor
8.6. Externarea pacienţilor
8.7. Controlul elementelor de ieşire neconforme
9.0. Evaluarea performanţei
9.1. Monitorizare, măsurare, analizare şi evaluare
9.1.2.1. Satisfacţia pacientului
9.1.2.2. Evaluarea conformarii cu prevederile legale de mediu si SSO
9.1.3. Analiză şi evaluare
9.2. Audit intern
9.3. Analiza efectuată de management
4
Sanat
Pag. 5 / 63
si de
Mangalia
9.3.2. Elementele de intrare ale analizei efectuate de management
9.3.3. Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management
10. Îmbunătăţire
10.1. Generalităţi
10.2. Investigarea incidentelor, neconformitati, acţiuni corective, preventive
10.3. Îmbunătăţirea continuă
0.1. Descrierea organizaţiei

Date de contact :
Str. Mircea cel Batran, Nr 2, Localitatea Mangalia, Judetul Constanta, Cod postal
905500
Telefon: 0241/ 751 337
Fax: 0241/ 751 215
e-mail: office@balnear.net
Statiune balneo-climaterica de interes national si international, situata pe

litoralul Marii Negre, Mangalia, imbina vestigiile antice callatiene (sec. VI i.Ch.)
cu bogatia factorilor naturali terapeutici:
• apele minerale sulfuroase, clorurate, bicarbonate, sodice mezotermale (25° - 27°).
• apa marii cu o mineralizare totala de 15,5/l.
• namolul terapeutic extras din lacul Techirghiol.
• bioclimatul marin bogat in aerosoli salini.
Aceasta asociere, unica in Europa, confera orasului statiune Mangalia un renume
deosebit.
Situat pe faleza, la 50 m de plaja larga a orasului, Sanatoriul dispune de un
Hotel de doua stele, cu capacitatea de 300 locuri, doua sectii clinic cu 75 paturi
fiecare si doua baze moderne de tratament, cu o capacitate totala de 1000 de
pacienti pe zi si de un bloc alimentar (restaurant).

5
Sanat
Pag. 6 / 63
si de
Mangalia
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este un spital bipavilionar,

alcătuit din 2 pavilioane construite după cum urmează :
- Pavilion A
- Pavilion B
Structura organizatorică a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia
este următoarea :
Pavilion A:
Baza de tratament este structurată astfel:
 Subsol
 Parter
 Etajul I
Subsolul este destinat instalaţiilor temice şi de aprovizionare cu apă. De asemeni la

subsol este situată spălătorie mecanică cu uscătărie destinată spălării lenjeriei
murdare de nămol sau parafină.
Parterul este compus din:
 Birou internări (recepţie hotel)
 Bibliotecă
 Birou planificare proceduri
 Cabinete medicale - 2
 Laborator de analize medicale
 Laborator de electroterapie – secţia spital I
 Electroterapie – băi galvanice, diapulse
 Aerosoli medicali – cu factori naturali sau medicamentoşi
 Spaţiu de ralaxare
 Sală pentru masaj
 Secţia cultură fizică medicală şi recuperare
 Secţia de hidroterapie alcătuită din:
 Un bazin cu apă sulfuroasă
 14 cabine pentru băi la cadă cu apă sulfuroasă, nămol, 3 cabine pentru
masaj cu nămol, 10 cabine pentru împachetări cu namol, 2 căzi de
duş subacval
6
Sanat
Pag. 7 / 63
si de
Mangalia
Etajul I este alcătuit din:

 Secţia de electroterapie
 Secţia de masaj medical
 Secţia de hidroterapie, formată din:
 32 de căzi destinate băilor cu apă de mare cu sau fără nămol,
 4 căzi pentru băile cu plante cu sau fără bule,
 4 căzi de duş subacval
 7 cabine de masaj cu nămol
 Secţia cultură fizică medicală şi recuperare
Atelier reparatii aparatură medicală
Pavilionul ,,B’’ este structurat pe 3 nivele, astfel :

- Subsol
- Parter
- Etajul I
Subsolul este destinat în exclusivitate instalaţiilor termice şi reţelelor de alimentare
cu apă.
Parterul este compus din :
a) secţia de hidroterapie alcătuită din:
- 4 bazine cu apă sulfuroasă
- 25 cabine pentru băi la cadă cu apă sulfuroasă, nămol şi împachetări cu
parafină
b) secţia ginecologie balneară
c) secţia de hidroterapie propriuzisă alcătuită din :
- 3 bazine cu apă sulfuroasă
- masaj cu nămol
- masaj sub apă
- afuziuni alternate
si este destinată pentru tratamente de masaj cu nămol, masaj sub apă, băi de plante,
băi de plante cu bule, proceduri de afuziuni alternative,hidrokinetoterapie în apa
sulfuroasă.
7
Sanat
Pag. 8 / 63
si de
Mangalia
d) magazii şi dependinţe
e) spălătorie mecanică cu uscătorie
f) punct termic
Etajul I al pavilionului B este compus din :
a) laborator analize medicale
b) secţia exploatări funcţionale
c) secţia de radiologie
d) secţie cultură fizică medicală şi recuperare
e) secţie masaj uscat
f) electroterapie
g) complex de saună cu piscină (apă de mare încălzită), spa
g) 4 cabinete consultaţii medicale
h) cabinet geriatrie
i) birou planificare medicală.
Factorii sanogeni de cura ce se regasesc in Statiunea Mangalia si care sunt folositi
pentru tratamentele efectuate in cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare
Mangalia sunt:
- Soarele
- Aerosolii marini
- Apele minerale sulfuroase, clorurate, bicarbonate, sodice,calcice,
mezotermale
- Apa marii negre
Namolul sapropelic extras din lacul Techrghiol
Tratamentul presupune cel putin trei proceduri diferite pe zi, din care o procedurã
terapeutica principala si doua adiacente, in functie de natura bolii care se trateaza
precum si de specificul statiunii, proceduri care se stabilesc de catre medicii bazei
de tratament
Indicaţiile terapeutice în tratamentul curativ, de recuperare şi profilactic sunt

următoarele:
1. Afecţiuni ale aparatului locomotor: reumatism cronic degenerativ sau
inflamator în perioade inactive, sechele post laminectomie pentru hernie de
8
Sanat
Pag. 9 / 63
si de
Mangalia
disc, tulburări de statică vertebrală, sechele traumatice coloană vertebrală etc.

Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari
namol;masaj, electroterapie;termoterapie
2. Afecţiuni ortopedico-traumatice: fracturi, entorse, luxaţii, status post
osteosinteze metalice, endoproteze etc. Proceduri
recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj,
electroterapie;termoterapie
3. Afecţiuni neurologice centrale şi periferice: sechele accident vascular
cerebral, pareze, nevralgii; Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai
namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie
4. Afecţiuni ale aparatului respirator: rinite cronice alergice, rinosinuzite
cronice, bronşite cronice, astm bronşic, bronşită asmatiformă;proceduri
recomandate:kinetoterapie respiratorie, aerosoli, bai calde,
hidrokinetoterapie;magnetodiaflux, raze unde scurte.
5. Afecţiuni dermatologice: psoriazis vulgar, alergodermii cronice;proceduri
recomandate:baie cada (namol, apa
sulfuroasa),ionogalvanizare,magnetodiaflux
6. Afecţiuni asociate: tulburări de circulaţie periferică (varice, sechele
tromboflebită, arteriopatii cronice, insuficienţălimfatică periferică);proceduri
recomandate: bai galvanice,hidrokinetoterapie,kinetoterapie,bai cada, drenaj
limfatic
7. Afecţiuni ginecologice: anexite cronice, infertilitate secundară;proceduri
recomandate: hidrokinetoterapie,bai la cada, irigatii vaginale, tampoane
vaginale
8. Afecţiuni endocrinometabolice: diabet, gută, obezitate; Proceduri
electroterapie;termoterapie, crenoterapie.
9. Afecţiuni urinare: litiaze, infecţii urinare cronice (cură de băut apă
sulfuroasă) Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari
namol;masaj, electroterapie;termoterapie, crenoterapie.
10.Afecţiuni digestive: dischinezii biliare, gastrite cronice hipoacide, colopatii

cronice, constipaţie habituală (cură de băut apă sulfuroasă) Proceduri
9
Sanat
Pag. 10 / 63
si de
Mangalia

electroterapie;termoterapie, crenoterapie.
Ne angajam sa asiguram securitatea si protectia beneficiarilor prin asigurarea

intretinerii si service-ul echipamentelor, utilajelor, mijloacelor fixe si altor dotari
considerate strict necesare pentru indeplinirea contractului de servicii;
Toate echipamentele/aparatura medicala prezentata sunt certificate, omolagate
conform prevederilor legale in vigoare, beneficiaza de service si intretinere de
specialitate si nu pun in niciun fel in pericol sànãtatea si integritatea pacienilor
0.2. Principiile managementului calităţii
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se respectă

principiile mangementului calităţii:
- Orientarea către pacient;
- Leadership;
- Angajamentul personalului;
- Abordarea pe bază de proces;
- Îmbunătăţirea;
- Luarea deciziilor pe bază de dovezi;
- Managementul relaţiilor cu părţile interesate.
0.3. Abordarea pe baza de proces
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se desfăşoară

activităţi corelate (procese), astfel încât elementele de intrare sunt transformate în
elemente de ieşire.
Relaţiile care se stabilesc între structurile organizatorice care contribuie la
desfăşurarea proceselor sunt relaţii de tip furnizor-client/pacient.
Schema privind succesiunea şi interacţiunea proceselor desfăşurate în cadrul
sanatoriului este descrisă în Anexa nr. 1.
Procesele externalizate, precum şi relaţiile care se stabilesc între furnizorul
de serviciu externalizat şi spital vor îndeplini de asemenea tipul de relaţie furnizor-
client.
10
Sanat
Pag. 11 / 63
si de
Mangalia
0.4. Relaţia cu alte standarde şi normative
Activitatea principală a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, ce

constă în oferirea de servicii medicale în regim de spitalizare continuă în principalele
secţii ale sanatoriului, se desfăşoară în conformitate cu legislaţia română aplicabilă.
Respectarea legislaţiei reprezintă un obiectiv strategic al managementului de la
nivelul cel mai înalt.
Actele normative şi standardele care reglementează buna funcţionare a
Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt cuprinse în “Lista cerintelor
legislative si a altor cerinte” (PP 07 F1). Documentele cuprinse în această Listă se
actualizează ori de câte ori este cazul.
Sistemele de management operate în cadrul Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia (ex. managementul sistemului integrat de management
calitate-mediu-SSO, managementul financiar, etc.), se vor alinia prevederilor
sistemului de management integrat (SMI).
1.0. Domeniul de aplicare
Manualul de Management al Calităţii este utilizat pentru scopuri interne şi

scopuri externe, inclusiv pentru certificarea sistemului de management integrat
(SMI). El contribuie astfel la conferirea încrederii în capabilitatea sanatoriului de a
furniza consecvent servicii care respectă atât cerinţele specificate de pacient,
cerinţele legislative şi de reglementare aplicabile, inclusiv cerinţele contractuale,
cât şi aşteptările părţilor interesate.
Manualul de Management al Calităţii este proprietatea intelectuală a
Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia şi poate fi modificat, multiplicat
sau difuzat numai cu aprobarea Managerului.
2.0. Referinţe normative
SR ISO 9000:2015 - Sistemul de management al calităţii. Principii fundamentale şi

vocabular;
SR ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calităţii. Cerinţe.
11
Sanat
Pag. 12 / 63
si de
Mangalia
SR EN ISO 14001:2015 – Sisteme de management de mediu. Cerinte cu ghid de

utilizare
SR OHSAS 18001:2008 – Sisteme de management al sanatatii si securitatii
ocupationale. Cerinte
3.0. Termeni şi definiţii

Termenii şi definiţiile cuprinse în standardul internaţional SR EN ISO
9000:2015 – Sistemul de management al calităţii. Principii fundamentale şi
vocabular, SR EN ISO 14001:2015 – Sisteme de management de mediu. Cerinte cu
ghid de utilizare, SR OHSAS 18001:2008 – Sisteme de management al sanatatii si
securitatii ocupationale. Cerinte sunt utilizabile pentru prezentul manual şi pentru
întreaga documentaţie a sistemului de management integrat.
Orice alt termen sau abreviere utilizată va fi explicitată în cadrul
documentului respectiv.
4.0. Contextul organizaţiei

4.1. Înţelegerea organizaţiei şi a contextului în care activează
Manualul de Management al Calităţii, defineşte scopul şi descrie Sistemul de

Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI) proiectat şi implementat în cadrul
Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia pentru toate activităţile. Manualul
este structurat pentru a corespunde cerinţelor SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO
14001:2015, SR OHSAS 18001:2008, cerinţelor legale, de reglementare, precum şi
celor contractuale cu CJAS Constanta.
Pentru a stabili scopul şi direcţia strategică a Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia au fost determinate aspectele externe şi interne relevante.
Periodic sunt monitorizate şi analizate informaţiile despre aspectele externe
şi interne relevante pentru scopul şi direcţia strategică de acţiune. Sanatoriul
Balnear si de Recuperare Mangalia planifică şi implementează acţiuni de tratare a
riscurilor şi oportunităţilor.
12
Sanat
Pag. 13 / 63
si de
Mangalia
ANALIZA S.W.O.T. PENTRU SANATORIUL BALNEAR ȘI DE

RECUPERARE MANGALIA
Puncte tari Puncte slabe

- Preocuparea permanenta a managementului -Spital construit in anii 1960 a carui
pentru imbunatatirea calitatii conditiilor hoteliere structura nu va mai permite mult timp
si de ingrijire, care are in derulare proiecte pentrumultitudinea de modificari impuse de
modernizarea si reabilitarea SBRM legislatia in continua schimbare si
- Servicii conexe neexternalizate pentru aliniere UE
alimentatie si spalatorie (posibilitati pentru masuri-Numar de paturi insuficient pentru
si control ) cerinta pietei (insuficiente spatii de
cazare -350- fata de cererea existenta si
- calificarea și experiența personalului medico- capacitatea bazei de tratament -500-.
sanitar în turism balnear; Pavilion B -800- fara cazare.)
- renumele Sanatoriului -infrastructura de colectare a resurselor
- existenţa unor de resurse balneare unice pe plan balneare învechită insuficienta;
european.; - costuri mari cu Pavilionul ambulatoriu
- gamă variată de proceduri de cură; B;
- volumul de munca supranormat în
- echilibru financiar în ultimii ani; sezonul cald;
- contractele cu CJAS si CNPP - obligativitatea efectuarii concediului
- instruirea și pregatirea personalului prin de odihna in primul trimestru;
participarea la cursuri de perfecționare; - dotări de agrement insuficiente care
- existenta unui program informatic integrat; sunt supraaglomerate si creează
- Sanatoriul este intr-o pozitie geografica buna; disconfort pentru turisti
- utilizarea nămolului din lacul Techirghiol în
procedurile balneare;
- existenţa unor pieţe tradiţionale pentru turismul
balnear din România –Germania,Franţa,
Belgia, Israel.
-oferte locale avantajoase pentru populatia
asigurata
Oportunitati Amenintari
-Proiect de modernizarea &reabilitarea SBRM - scăderea puterii de cumpărare a
-cresterea solicitărilor pe plan populaţiei;
13
Sanat
Pag. 14 / 63
si de
Mangalia
internaţional/naţional privind turismul balnear; -legislatie confuza pentru atragerea de

-tendinţa de îmbătrânire a populaţiei pe plan fonduri structurale;
mondial; -reducerea perioadei de contractari
-interesul crescând pe plan internaţional, mai ales, servicii cu CNPP si numarmai mic de
dar si naţional privind tratamentele tradiţionale; locuri oferite in fiecare an;
-legislatie noua permisivă, ce pune accent pe -existenta pe plan local a înca 2 unitati
calitatea managementului; balneare private,cu dotari hoteliere de 2
-orientarea turismului romanesc spre turismul si 3 stele;
balnear,ca strategie pe termen scurt/lung; -scaderea interesului pentru litoralul
-pozitie favorizata a Sanatoriului,pe faleza unui romanesc;
oras turistic;
-cresterea interesului noilor agenti hotelieri din
zona pentru extensia sezonului estival
-prin specificul activitatii, sursa de venituri este
flexibila;
-diversificarea procedurilor determina cresterea
veniturilor din surse proprii;
-adresabilitate mare a populației;
-imbunatățirea conditiilor și dezvoltarea serviciilor
medicale.
4.2. Înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor părţilor interesate
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a determinat părţile interesate

pentru SMI al sanatoriului şi aşteptările acestora. Periodic, informaţiile despre
părţile interesate şi cerinţele lor relevante sunt monitorizate şi analizate.
Nr. crt. Parte interesată Aşteptările părţilor interesate:

0 1 2
Mentinerea implementarii standardelor de
acreditare; preocuparea profesioniștilor din unitățile
1 ANMCS medicale acreditate de a fi consecvenţi în respectarea
regulilor pe care ei înşiși şi le-au stabilit, pt. a satisface
într-o cât mai mare măsură așteptările pacienților și
pentru îmbunătățirea continuă a calităţii serviciilor oferite
2 Casa judeteana de sanatate Respectarea legislatiei aplicabile si a cerintelor

pentru decontare
14
Sanat
Pag. 15 / 63
si de
Mangalia
Respectarea contractului privind serviciile de

3 Casa Nationala de Pensii Publice
cazare ,masa si tratament
4 Pacientii Servicii medicale sigure, de calitate
5 Apartinatorii Servicii medicale sigure, de calitate
6 Agentia pentru Protectia Mediului Respectarea legislatiei de mediu
7 Garda Nationala de Mediu Respectarea legislatiei de mediu
8 Respectarea legislatiei de mediu

Administratia Nationala Apele Romane
Respectarea acordului de preluare ape uzate
9 ISU Respectarea legislatiei specifice
10 Primaria Mangalia Protectie populatie
11 Consiliul local Derularea activităţii în condiţii controlate
Protectie; respectarea prevederilor din CIM;

12 Angajatii
Contract colectiv, codul muncii
Tertii care lucreaza pe amplasamentul Protectie; respectarea prevederilor contractuale,

13
spitalului a termenelor de plata
Furnizorii de materii prime, materiale, -Stabilirea clară a criteriilor de acceptabilitate;
14 servicii, etc. -Existenţa unor proceduri adecvate pentru trata-
rea produsului neconform.
15 CNCAN Respectarea cerintelor legale
16 DSP Igiena Radiatiilor Respectarea cerintelor legale
17 ITM Respectarea cerintelor legale
Mentinerea implementarii sistemelor de

18 Organismul de certificare
management
4.3. Determinarea domeniului de aplicare al SMI
Luând în considerare statutul de funcţionare al Sanatoriului Balnear si de

Recuperare Mangalia, aspectele externe şi interne (menţionate la pct. 4.1.), precum şi
15
Sanat
Pag. 16 / 63
si de
Mangalia
cerinţele părţilor interesate relevante (menţionate la pct. 4.2.), managementul a stabilit

că domeniul de aplicare al SMI constă în:
- Activități de asistenta spitaliceasca (recuperare, medicina fizica si
balneologie)
- Ambulatoriu de specialitate (recuperare, medicina fizica si balneologie,
radiologie si imagistică medicala, investigații, geriatrie gerontologie)
- Analize de laborator
- Servicii conexe actului medical
- Servicii de cazare
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit că SMI trebuie

documentat, implementat, menţinut şi îmbunătăţit continuu pe toate secţiile şi
compartimentele sanatoriului.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit că toate cerinţele SR
EN ISO 9001:2015 sunt aplicabile astfel incat sa se asigure conformitatea
serviciilor sale şi de creştere a satisfacţiei pacientului.
4.4. Sistemul de management integrat şi procesele sale
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a fost stabilit,

documentat, implementat, menţinut şi îmbunătăţit continuu un sistem de
management al calităţii (SMI) în conformitate cu cerinţele referenţialelor
(standardul SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS
18001:2008). Cerinţele referitoare la Sistemul de Management Integrat calitate-
mediu-SSO (SMI) proiectat se bazează pe principiile managementului calităţii,
fiind complementare cerinţelor pentru serviciile medicale. SMI implică abordarea
pe bază de proces, care încorporează ciclul PDCA şi gândirea bazată pe risc.
Avantajul unei abordări bazate pe proces este reprezentat de controlul pe care
îl oferă asupra legăturilor dintre procesele individuale din cadrul sistemului de
procese, ca şi asupra combinării şi interacţiunii lor. Controlul atent al intrărilor şi
ieşirilor, respectiv considerarea proceselor în termeni de valoare adaugată permite
creşterea eficacităţii activităţii de ansamblu din cadrul sanatoriului şi implicit
îmbunătăţirea continuă bazată pe măsurări şi decizii obiective.
Înţelegerea şi satisfacerea cerinţelor pacienţilor şi ale celorlalte părţi interesa-
te, implementarea unor căi permanente de comunicare cu aceştia, determinarea şi
tratarea riscurilor şi oportunităţilor, menţinerea orientării către creşterea satisfacţiei
pacientului, reprezintă esenţa politicii în domeniul calităţii-mediului-SSO din
cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.
16
Sanat
Pag. 17 / 63
si de
Mangalia
Cele trei tipuri de procese care acţionează şi interacţionează în cadrul siste-

mului de management al calităţii (SMI) sunt clasificate după cum urmează:
-Procese manageriale;
-Procese principale (de realizare a seviciilor medicale);
-Procese suport.
Ele sunt tratate în capitolele corespunzătoare din prezentul Manual de
Management al Calităţii. Detalii referitoare la fiecare activitate sunt de asemenea
cuprinse în procedurile documentate, prezentate şi în Lista procedurilor de sistem,
de proces si operationale in vigoare.
Procedurile documentate la care face referire manualul de management al
calităţii permit determinarea, pentru fiecare proces, în parte a:
- elementelor de intrare cerute şi a elementelor de ieşire aşteptate;
- succesiunii şi interacţiunii cu alte procese;
- criteriilor şi metodelor necesare pentru operarea şi controlul eficace;
- resurselor necesare;
- responsabilităţilor şi autorităţilor;
- modului de tratare a riscurilor şi oportunităţilor.
În Anexa nr. 1 sunt prezentate schematic secvenţa şi interacţiunea acestor
procese. Interfeţe ale activităţilor din cadrul sistemului de management integrat
(SMI) sunt de asemenea prezentate în procedurile documentate.
5.0. Leadership
5.1 Leadership şi angajamentul managementului

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia

demonstrează leadership şi angajament prin acţiuni concertate menite să stimuleze
şi să promoveze activ dezvoltarea şi implementarea sistemului de management
integrat (SMI) şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii sale.
Implicarea şi angajamentul managementului se transpun în următoarele
direcţii:
- asumarea de către managementul de la cel mai înalt nivel al Sanatoriului Balnear
si de Recuperare Mangalia a răspunderii pentru eficacitatea SMI;
- asigurarea că cerinţele SMI sunt integrate în toate procesele sanatoriului;
- asigurarea că politica şi obiectivele referitoare la calitate-mediu-SSO sunt stabilite
pentru întregul SMI;
- promovarea abordării pe baza de proces şi a gândirii pe bază de risc;
- asigurarea disponibilităţilor resurselor necesare pentru SMI;
17
Sanat
Pag. 18 / 63
si de
Mangalia
- promovarea îmbunătăţirii;
- angrenarea, direcţionarea şi susţinerea personalului pentru a contribui la eficacita-
tea SMI.
5.1.2. Orientarea către pacient
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia

demonstrează leadship şi angajament şi asigură resursele necesare şi mediul intern
pentru:
- înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor actuale şi viitoare ale pacienţilor
sanatoriului;
- comunicarea în cadrul sanatoriului a importanţei satisfacerii cerinţelor pacienţilor
şi a obligaţiilor de conformare, în scopul creşterii satisfacţiei pacientului;
- determinarea şi tratarea riscurilor şi oportunităţilor ce pot influenţa conformitatea
serviciilor realizate în cadrul sanatoriului şi capabilitatea de a creşte satisfacţia
pacien-tului;
- menţinerea orientării către creşterea satisfacţiei pacientului.
Modul de determinare a cerinţelor pacientului sunt descrise în procedura
operaţională PP 03 “Control servicii ”, iar modalitatea de măsurare a satisfacţiei
pacientului se realizeaza prin Chestionarul de satisfactie al pacientului la capitolul
9.1.2.1 din prezentul manual.
5.2. Politica în domeniul calităţii-mediului-SSO (SMI)
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează

Politica SMI (în domeniul calităţii-mediului-SSO) ca un mijloc de a dirija spitalul
către îmbunătăţirea continuă a performanţelor sale. Stabilirea obiectivelor SMI şi
promovarea Politicii în domeniul SMI are scopul de a creşte sensibilizarea,
motivarea şi implicarea personalului.
Pentru stabilirea şi actualizarea Politicii sale managementul ţine seama de:
a) natura şi nivelul îmbunătăţirilor viitoare necesare pentru succesul Sanatoriului;
b) necesităţile şi aşteptările părţilor interesate;
c) aspectele interne şi externe relevante pentru scopul şi direcţia strategică de acţi-
une din cadrul Sanatoriului;
d) factorii care ar putea cauza abaterea proceselor şi a SMI de la rezultatele plani-
ficate;
e) dezvoltarea structurii de personal a sanatoriului şi mărirea nivelului de
conştientizare;
f) resursele necesare pentru implementarea cerinţelor standardelor de referinta;
18
Sanat
Pag. 19 / 63
si de
Mangalia
g) contribuţia potenţială a partenerilor sau furnizorilor din exterior de procese,

produse şi servicii.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia prin conducerea sa la cel mai
înalt nivel a elaborat, difuzat şi controlează adecvat "Declaraţia referitoare la
politica în domeniul managementului integrat calitate-mediu-SSO" (Anexa nr. 2).
Prin această declaraţie, conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare
Mangalia asigură pacienţii săi:
- că actul de conducere este permanent îndreptat către înţelegerea necesităţilor
curente şi viitoare ale pacienţilor sanatoriului şi pentru depăşirea aşteptărilor
acestora;
- de capabilitatea sanatoriului de a furniza în mod consecvent servicii care satisfac
atât cerinţele pacientului, cât şi obligaţiile de conformare.
În aceast sens, în cadrul sanatoriului este creat un cadru general de
conştientizare şi implicare a întregului personal în îndeplinirea obiectivelor
sanatoriului, aşa cum sunt ele prevăzute în planurile de dezvoltare stabilite şi
actualizate permanent de către conducere.
Declaraţia de politică în domeniul managementului integrat este comunicată
fiecărui angajat al sanatoriului şi este disponibilă părţilor interesate, la cerere.
Obiectivele SMI stabilite prin declaraţia de politică sunt măsurabile şi se
referă cel puţin la:
- responsabilitatea managementului pentru întocmirea, difuzarea şi implementarea
politicii în domeniul SMI;
- înţelegerea şi respectarea cerinţelor pacienţilor şi a obligaţiilor de conformare;
- asigurarea unor canale eficiente de comunicare internă şi externă;
- analizarea periodică a adecvanţei politicii şi a modului de realizare a obiectivelor;
- dimensionarea şi asigurarea resurselor necesare pentru realizarea obiectivelor;
- competenţele personalului;
- asigurarea condiţiilor adecvate pentru măsurare, analiză şi îmbunătăţire continuă a
calităţii şi în mod special, în această direcţie, de menţinere a certificării sistemului
de management integrat.
Adecvanţa politicii şi contextul în care îşi derulează activitatea spitalulul sunt
analizate atât cu ocazia auditurilor interne şi externe, cât şi la şedinţele de analiză
efectuate de management care se desfăşoară periodic, la intervale definite, într-un
cadru procedurat. Înregistrări ale acestor analize se menţin în conformitate cu PS-
01 "Controlul informatiilor documentate ".
5.3. Roluri organizaţionale, responsabilităţi şi autorităţi
19
Sanat
Pag. 20 / 63
si de
Mangalia
Obiectivul generic al managementului Sanatoriului Balnear si de Recuperare

Mangalia îl reprezintă îmbunătăţirea continuă a performanţelor globale ale
sanatoriului. Una dintre principalele căi prin care se realizează acest obiectiv o
reprezintă instituirea unui control adecvat şi eficient asupra tuturor activităţilor ce
se derulează în cadrul sanatoriului, care să conducă mai degraba la prevenirea
apariţiei, decât la corectarea neconformităţilor.
De aceea, managementul de vârf se asigură în permanenţă că
responsabilităţile şi autorităţile pentru rolurile relevante sunt atribuite, comunicate
şi înţelese în cadrul sanatoriului.
Desemnarea de responsabilităţi şi autorităţi asigura, cel puţin, că:
- procesele furnizează elementele de ieşire intenţionate;
- este promovată orientarea către pacient;
- SMI se conformează cerinţelor standardului SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO
14001:2015, SR OHSAS 18001:2008;
- este menţinută integritatea SMI, atunci când sunt planificate şi implementate
schimbări ale SMI.
Pentru personalul din cadrul sanatoriului sunt definite şi comunicate
responsabilităţile prin fişele de post. Responsabilitatea întocmirii fişelor de post
pentru personalul din subordine revine şefulului locului de muncă. În fişele de post
se face trimitere, după caz, şi la modul de delegare a responsabilităţilor.
Organigrama sanatoriului cu toate funcţiile implicate în implementarea şi
men-ţinerea SMI este prezentată în Anexa nr. 3. Organigrama este aprobată de către
manager.
6. Planificare
6.1.1 Acţiuni de tratare a riscurilor şi oportunităţilor
Metodologia şi responsabilităţile referitoare la elementele de planificare a

SMI sunt descrise în PP 03 “Controlul realizării serviciilor medicale”. Planificarea
SMI se realizează plecând de la aspectele externe şi interne determinate ca fiind
relevante pentru SMI, precum şi de la necesităţile şi aşteptările părţilor interesate.
În scopul creşterii eficacităţii SMI, se determină riscurile şi oportunităţile
care necesită a fi tratate. Un management corect al riscurilor conduce la rezultate
îmbunătăţite şi prevenirea efectelor negative. Acţiunile de tratare a riscurilor şi
oportunităţilor, precum şi modul în care sunt integrate şi implementate acţiunile în
procesele SMI, dar şi evaluarea eficacităţii acestor acţiuni sunt planificate.
20
Sanat
Pag. 21 / 63
si de
Mangalia
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a elaborat în acest sens procedura PS

06 “Managementul Riscului”.
6.1.2.1. Aspecte de mediu
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit

metodologia de identificare şi evaluare a aspectelor de mediu aferente propriilor
activităţi, produsele si servicii, pe care organizaţia le poate controla şi influenţa
pentru a le determina pe cele care au sau pot avea un impact semnificativ asupra
mediului, precum şi pe cele care prezintă un risc pentru mediu.
Aspectele de mediu sunt evaluate, pentru a stabili care sunt cele
semnificative şi a le avea în vedere la stabilirea obiectivelor de mediu.
Procedura PP 04 „Identificarea si evaluarea aspectelor de mediu”, ultima

revizie aplicabila, stabileşte modul de identificare a aspectelor de mediu, de analiză
şi evaluare a acestora în vederea determinării acelora cu impact semnificativ asupra
mediului.
Aspectele de mediu sunt evaluate pe baza unor criterii care iau in

considerare: schimbarea, inclusiv dezvoltari noi sau planificate si activitati, produse
si servicii noi sau modificate; conditii anormale si situatii de urgenta previzibile in
mod rezonabil, legislaţia aplicabila domeniului de activitate, sensibilitatea mediului
receptor şi punctele de vedere ale părţilor interesate, criticitatea impactului asupra
mediului şi mijloacele de control ale impactului.
Se stabilesc aspectele de mediu semnificative, pentru a fi avute în vedere la

stabilirea obiectivelor de mediu.
Aspectele de mediu semnifcative pot rezulta din riscurile si oportunitatile
asociate impacturilor daunatoare asupra mediului (amenintari) sau impacturilor
benefice asupra mediului (oportunitati).
În toate cazurile sunt luate în considerare condiţiile normale şi anormale de

funcţionare, precum şi situaţiiile de urgenţă posibile.
Aspectele de mediu sunt identificate de către echipa de lucru stabilită în acest

sens şi au în vedere, după caz, emisii în aer, scurgerile în apă, curgerile pe sol,
utilizarea materiilor prime sau a resurselor naturale, utilizarea energiei, energia
emisa (vibratii, zgomot), generrea de deseuri sau de subproduse, utilizarea
spatiului.
21
Sanat
Pag. 22 / 63
si de
Mangalia
Sunt colectate şi analizate informaţii referitoare la:

 legi şi reglementări referitoare la mediu si aplicabile domeniului de
activitate;
 organizarea activităţii de control de mediu, practici şi proceduri existente;
 reclamaţii, penalităţi de mediu;
 incidente sau accidente de mediu produse în trecut;
 punctul de vedere al părţilor interesate.
Aspectele de mediu sunt analizate anual şi ori de câte ori este necesar, ca
urmare a schimbarilor intervenite in cadrul sanatoriului (modificări de tehnici
medicale, introducerea de noi materiale/ echipamente etc), modificarea cerinţelor
legale, de reglementare şi ale pacientilor sau altor părţi interesate. Pe baza acestor
analize sunt actualizate modalităţile de ţinere sub control a aspectelor de mediu
asociate activităţilor sanatoriului.
6.1.2.2. Identificare pericol, evaluare risc si stabilire controale
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit

metodologia de identificare a pericolelor, evaluarea şi controlul riscurilor privind
securitatea şi sănătatea în muncă.
Locurile de muncă sunt evaluate, pentru a stabili care sunt factorii de risc şi
măsurile ce trebuie luate şi care tebuie avute în vedere la stabilirea obiectivelor
privind securitatea şi sănătatea în muncă.
Procedura PP 05 „Identificare evaluare risc si control riscuri”, ultima revizie

aplicabila stabileşte modul de identificare a pericolelor, de analiză şi evaluare
riscurilor.
La identificarea pericolelor şi la evaluarea nivelului de risc se iau în

considerare:
 activităţile de rutină şi cele ocazionale,
 activităţile intregului personal care are acces la locul de muncă,
 comportamentul uman, capabilităţile şi alţi factori de natură umană,
 pericolele identificate generate din afara locului de muncă, capabile să
afecteze sănătatea şi securitatea persoanelor aflate sub controlul
organizaţiei,
 infrastructura, echipamentele şi materialele de la locul de muncă,
22
Sanat
Pag. 23 / 63
si de
Mangalia
 modificări sau propuneri de modificări ale activităţilor,

 cerinţe legale.
Măsurile de control stabilite în urma evaluării nivelului de risc vizează

reducerea riscurilor, conform următoarei ierarhii:
 eliminare
 înlocuire
 măsuri tehnologice
 semnalizare/ avertizare şi/ sau măsuri administrative
 echipament individual de protecţie.
6.2. Obiectivele SMI şi planificarea realizării lor

Planificarea strategică şi politica în domeniul SMI furnizează un cadru

adecvat pentru determinarea obiectivelor SMI. Obiectivele SMI se stabilesc de
către managementul de vârf pentru funcţii, niveluri şi procese relevante necesare
SMI, după o analiză aprofundată a:
- necesităţilor prezente şi viitoare ale sanatoriului;
- constatărilor relevante de la analizele efectuate de către management;
- performanţelor actuale ale serviciilor medicale;
- gradului de satisfacere a cerinţelor părţilor interesate şi a obligaţiilor de confor-
mare;
- concurenţei şi a mediului extern, în general;
- mediului organizaţional şi a oportunităţilor de îmbunătăţire;
- resurselor necesare pentru îndeplinirea obiectivelor.
Pentru a facilita periodic o analiză eficientă a obiectivelor, inclusiv prin audi-
turi interne, se stabilesc valori numerice şi termene în raport cu care se măsoară
progresele obţinute în îndeplinirea obiectivelor. Totodată se stabilesc şi responsa-
bilităţi tuturor funcţiilor din cadrul sanatoriului, pentru îndeplinirea obiectivelor.
Obiectivele sunt consecvente cu politica referitoare la SMI, sunt comunicate
în cadrul sanatoriului şi sunt actualizate ori de câte ori situaţia o impune.
6.2.2. Planificarea
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia planificarea

sistemului de management al calităţii se bazează pe definirea proceselor necesare
23
Sanat
Pag. 24 / 63
si de
Mangalia
pentru îndeplinirea eficace şi eficientă a obiectivelor SMI, precum şi a cerinţelor

generale ale sistemului de management integrat, în coerenţă cu strategia
sanatoriului.
Esenţa activităţilor de planificare a sistemului de management integrat din
cadrul sanatoriului o reprezintă obţinerea satisfacţiei pacientului, dar şi respectarea
obligaţiilor de conformare.
Elementele de intrare şi cele de ieşire ale planificării, cât şi detalii ale acestor
activităţi sunt prezentate în procedura operaţională PP 03 “Controlul realizării
serviciilor medicale”.
Managerului îi revine responsabilitatea planificării sistemului de manage-
ment integrat şi obţinerii sprijinului celor implicaţi precum şi responsabilitatea
menţinerii integrităţii sistemului de management integrat atunci când sunt planifi-
cate şi implementate schimbări ale sistemului.
În ceea ce priveşte planificarea realizării serviciului, spitalul ţine cont de:
- obiectivele SMI şi de mediul pentru operarea proceselor;
- necesităţile privind stabilirea şi elaborarea proceselor, informaţiilor documentate
şi furnizarea resurselor specifice pentru fiecare tip de serviciu furnizat;
- necesarul de verificări, validări, monitorizări, inspecţii şi activităţi specifice de
testare pentru realizarea serviciilor şi criteriile de acceptabilitate pentru acestea;
- informaţiile documentate ce sunt necesare pentru a furniza încrederea în privinţa
realizării proceselor şi a faptului că serviciul final îndeplineşte cerinţele pacientului
şi obligaţiile de conformare.
În planificarea activităţilor sale, spitalul îşi stabileşte şi dimensionează
cerinţele/condiţiile pentru serviciile sale, în funcţie de necesităţile legate de natura
procesului, informaţiile documentate şi resursele specifice necesare pentru realiza-
rea serviciului, necesarul de verificări, validări, monitorizări, inspecţii şi alte activi-
tăţi specifice de testare pentru realizarea serviciilor şi a criteriilor de acceptabilitate
pentru acestea.
6.3. Planificarea schimbărilor
Revizuirea SMI al sanatoriului se realizează planificat. În acest sens sunt

luate în considerare:
- scopul schimbărilor şi consecinţele potenţiale ale acestora;
- integritatea SMI;
- disponibilitatea resurselor;
- alocarea responsabilităţilor şi autorităţilor.
7.0. Suport
24
Sanat
Pag. 25 / 63
si de
Mangalia
7.1 Asigurarea resurselor

În cadrul sanatoriului sunt stabilite responsabilităţi specifice pentru ca în

funcţie de obiectivele prevăzute, de capabilităţile şi constrângerile referitoare la
resursele interne existente şi de ce este necesar să se obţină de la furnizorii externi,
să se determine şi să se asigure necesarul de resurse pentru implementarea şi
menţinerea SMI şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii lui, inclusiv pentru sporirea
satisfacţiei pacientului prin îndeplinirea cerinţelor acestuia.
Planificarea activităţilor din cadrul SMI, inclusiv a activităţilor legate direct
de realizarea serviciului are în vedere corelarea permanentă a fluxului de pacienţi
stabilit cu condiţiile concrete, legate atât de dotările tehnologice cât şi de existenţa
personalului competent şi conştientizat.
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia aplică
permanent programe de retehnologizare care se concretizează prin:
- dezvoltarea bazei tehnico-materiale;
- calificarea şi specializarea personalului şi în primul rând a personalului ce execută
direct activităţi specifice;
- alocarea unor însemnate resurse financiare.
De asemenea, managementul de vârf, urmăreşte inclusiv pregătirea şi furni-
zarea resurselor pentru activitatea de management, verificare şi audituri interne ale
SMI al Sanatoriului.
7.1.2. Personal
Compartimentul RUNOS menţine înregistrări referitoare la personal, cel puţin

privind studiile, instruirea, abilităţile, experienţa, vechimea în cadrul sanatoriului,
funcţiile deţinute, modul de salarizare, sancţiuni administrative, autorizări ş.a.
Pentru toate procesele si activitatile derulate organizatia foloseste personal
competent si calificat. Incadrarea personalului pe functii se face cu respectarea
prevederilor legale privind studiile si pregatirea.
Deasemeni intreg personalul medical trebuie sa poseda Autorizatie de libera
practica emisa de organele competente : Colegiul medicilor sau Ordinul
Asistentilor si moaselor.
Pe linga aceasta organizatia are stabilite criterii proprii pentru incadrare pe functii.
Acestea sunt stabilite de catre managementul de virf care stabileste si aproba si
politica de personal a organizatiei.
25
Sanat
Pag. 26 / 63
si de
Mangalia
7.1.3. Infrastructura
Managementul de vârf al Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este

responsabil de asigurarea şi menţinerea condiţiilor necesare realizării conformităţii
serviciilor, în raport cu cerinţele pacienţilor, inclusiv cu obligaţiile de conformare,
prin asigurarea unei infrastructuri care să susţină operarea proceselor desfăşurate în
cadrul Sanatoriului.
Asigurarea mediului adecvat de lucru, cât şi a condiţiilor normale de igienă
sunt elemente definitorii în cadrul Sanatoriului.
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia are în vedere
dezvoltarea infra-structurii care implică:
-asigurarea unor clădiri şi zone distincte pentru activităţile de realizare a serviciului,
organizate pe principii ergonomice şi pentru continuitatea fluxurilor de pacienţi;
-asigurarea condiţiilor de mediu în spaţiile de depozitare a deşeurilor periculoase
sau de lucru, acolo unde există cerinţe speciale;
-implementarea unor programe de întreţinere şi curăţare periodică a aparaturii din
dotare;
-procurarea de echipamente specifice proceselor desfăşurate, atât de natură hard-
ware, cât şi software;
-conceperea şi implementarea unor programe de mentenanţă preventivă şi reactivă;
-asigurarea de servicii suport cum sunt cele de aprovizionare, întreţinere, transport,
comunicare.
7.1.4. Mediul pentru operarea proceselor
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt determinate şi

asigurate condiţiile de mediu de lucru necesare pentru operarea proceselor şi pentru
realizarea conformităţii serviciilor.
Securitatea şi sănătatea personalului constituie preocupări permanente, iar
asigurarea condiţiilor de igienă a muncii este o cerinţă legală. Clădirile şi încăperile
de lucru sunt asigurate cu mijloace adecvate de asigurare a confortului termic,
precum şi de ventilaţie corespunzătoare, în funcţie de natura şi cerinţele impuse
activităţii. Spitalul asigură condiţii adecvate privind securitatea la incendiu.
Un control permanent al condiţiilor de mediu este prevăzut şi se realizează şi
pentru aparatura medicală şi echipamentele tehnice, acolo unde există cerinţe în
acest sens, stabilite prin autorizaţii, proceduri, tehnologii, standarde sau normative
aplicabile.
Accesul persoanelor străine în locurile de desfăşurare a activităţii medicale
este strict controlat.
26
Sanat
Pag. 27 / 63
si de
Mangalia
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt asigurate,

pentru angajaţi, facilităţi pentru spălarea şi igiena corporală, precum şi pentru
păstrarea obiectelor personale.
În funcţie de natura activităţilor ce le prestează şi riscurile profesionale
asociate respectivelor activităţi, angajaţii sanatoriului primesc echipament
individual de protecţie. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia apelează la
personal specializat în medicina muncii.
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia funcţionează un
comitet de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale (IAAM), care
elaborează planul anual de supraveghere, prevenire şi limitare a IAAM. Acest plan
cuprinde harta punctelor şi zonelor de risc a IAAM, iar în baza lui se realizează
registrul de monitorizare a IAAM de pe secţii.
De asemenea se asigură un climat de lucru corespunzător şi prin reducerea
stresului, nediscriminare, atmosferă calmă, fără confruntări, etc.
7.1.5. Resurse de monitorizare şi măsurare
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a dezvoltat si implementat

procedura PP 03 “Control servicii” prin care a identificat echipamentele esenţiale
necesare pentru a se asigura de obţinerea de rezultate valide şi de încredere în
derularea proceselor, atunci când pentru a verifica conformitatea este folosită
monitorizarea sau măsurarea.
Resursele de măsurare şi monitorizare sunt identificate şi controlate în cadrul
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia, în acest sens fiind numit prin decizie
a Managerului un responsabil cu metrologia şi mentenanţa.
Atunci când este cazul, pentru controlul resurselor de măsurare şi
monitorizare supuse controlului se utilizează serviciile BRML, CNCAN, etc.
respectiv ale unui laborator autorizat/ acreditat din acest sistem şi aprobat în cadul
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia pentru servicii de acest tip.
Planificarea activităţilor se face de către responsabilul desemnat, resursele necesare
fiind puse la dispoziţia responsabilului cu metrologia şi mentenanţa cu acordul
Managerului.
Responsabilul cu metrologia şi mentenanţa coordonează şi derularea activită-
ţilor de etalonare şi calibrare internă.
Resursele de măsurare şi monitorizare sunt identificate si se asigură disponi-
bilitatea informaţiilor documentate care demonstrează stadiul verificării lor. Acolo
unde este posibil, stadiul verificării se indică direct pe corpul echipamentului/
dispozitivului.
27
Sanat
Pag. 28 / 63
si de
Mangalia
Resursele de măsurare şi monitorizare care pot fi ajustate în utilizare, sunt

adecvat protejate, de regulă prin sigilare sau însemnare, pentru a se preveni ajusta-
rea lor neautorizată.
Responsabilul cu metrologia şi mentenanţa asigură măsuri adecvate şi
instructajul corespunzător, în funcţie de locul de amplasare a resurselor de măsurare
şi monitorizare pentru protejarea acestora împotriva degradărilor şi deteriorărilor în
timpul manipulării, utilizării, întreţinerii şi depozitării.
7.1.6. Cunoştinţe organizaţionale
Cunoştinţele specifice Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt

obţinute în general prin experienţă. Există două forme distincte de cunoştinţe
organizaţionale:
- cunoştinţele explicite, care constau în forme ale informaţiei sau experienţei care
pot fi exprimate în detaliu, arhivate, codificate şi de natură durabilă. Cunoştinţele
explicite pot lua forma unei baze de date, a unei informaţii documentate, desen,
formule, etc.
- cunoştinţele tacite sau priceperea pe care o posedă un individ, reprezintă un sistem
comun, neexprimat de valori, viziuni, scopuri şi comportamente care direcţionează
activităţile organizaţiei. Cunoştinţele tacite derivă din experienţa acumulată.
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt determinate
cunoştinţele necesare pentru operarea proceselor şi pentru realizarea conformităţii
serviciilor.
În plus, managementul cunoştinţelor ajută Sanatoriul Balnear si de
Recuperare Mangalia în următoarele aspecte:
- susţinerea inovaţiei;
- susţinerea colaborării;
- încurajarea şi folosirea învăţării;
- atragerea şi menţinerea capitalului uman;
- schimbul de bune practici;
- furnizarea de autoritate de conducere şi capacitate decizională;
- sporirea satisfacţiei pacienţilor.
7.2. Competenţa
Politica pe care Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia o aplică în domeniul

resurselor umane este prezentata în procedurile: PO–44 privind promovarea prin
examen a personalului contractual ,PO- 45 privind integrarea noilor angajati, PO 48
28
Sanat
Pag. 29 / 63
si de
Mangalia
privind eliberarea din functie, PO- 50 privind desfasurarea concursului/examenului

pentru ocuparea posturilor vacante si temporar vacante, PO-52 privind raportarea
problemelor de munca aparute in timpul efectuarii sarcinilor de serviciu; parasirea
locului de munca in timpul programului de lucru
Personalul care îndeplineşte activităţi ce pot afecta calitatea serviciului este
selectat şi menţinut pe post pe baza competenţei, educaţiei şi instruirii, formării la
locul de muncă, cât şi pe baza îndemânării şi experienţei pe care o posedă în
domeniul de activitate prevăzut.
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt definite
funcţiile supuse cerinţelor de autorizare şi calificare. Personalul prevăzut pentru
activităţi specifice este calificat şi are o experienţă corespunzătoare în domeniu.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplică un sistem de
monitorizare şi măsurare a performanţelor personalului şi dimensionează
programele de instruire în funcţie de necesităţile legate de dezvoltarea sistemului de
management integrat şi de rezultatele evaluării profesionale.
Responsabilitatea pentru coordonarea şi implementarea programelor de
instruire revine RUNOS. Necesităţile de instruire sunt stabilite la nivelul
compartimentelor funcţionale şi centralizate de către RUNOS, care realizează un
plan anual de instruire. Instruirile pot fi interne sau externe.
Eficacitatea instruirilor şi competenţa se evaluează periodic de către şeful
locului de muncă, ori de către structura de management al calităţii, prin audituri
interne, prin observare directă sau discuţii individuale. Evaluările sunt cuprinse în
cadrul informaţiilor documentate care confirmă efectuarea activităţilor.
Criteriile stabilite pentru evaluare au în vedere asigurarea faptului că
membrii personalului sunt conştienti de relevanţa şi importanţa activităţilor lor
specifice şi de modul în care efortul lor personal contribuie la realizarea obiective-
lor stabilite în domeniul calitatii-mediului-SSO.
7.3. Conştientizare
Politica pe care Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia o aplică în domeniul

resurselor umane este prezentată în procedura PO–44 privind promovarea prin
examen a personalului contractual ,PO- 45 privind integrarea noilor angajati, PO 48
privind eliberarea din functie, PO- 50 privind desfasurarea concursului/examenului
pentru ocuparea posturilor vacante si temporar vacante, PO-52 privind raportarea
problemelor de munca aparute in timpul efectuarii sarcinilor de serviciu; parasirea
locului de munca in timpul programului de lucru.
Conştientizarea persoanelor ce lucrează sub controlul sanatoriului se
realizează prin instruiri şi priveşte:
29
Sanat
Pag. 30 / 63
si de
Mangalia
- politica în domeniul SMI;

- obiectivele relevante ale calităţii;
- contribuţia angajaţilor la eficacitatea SMI;
- implicaţiile neconformării la cerinţele SMI şi obligaţiile de conformare, etc..
In cadrul reuniunilor de analiza a sistemului de management al calitatii seful
compartimentului personal prezinta situatii centralizate privind evaluarile
personalului.
Intregul personal al organizatiei este pregatit si instruit in mod corespunzator pentru
a-si indeplini responsabilitatile si atributiunile, pentru cunoasterea obiectivelor
operationale si strategice ale organizatiei.
De asemenea, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, sunt efectuate
instruiri periodice de sănătate şi securitatea muncii, de prevenire si stingere a
incendiilor, de prevenire a poluarii mediului inconjurator si de actiune in caz de
cataclism natural etc.
In scopul imbunatatirii performantelor sistemului de managemental calitatii,
organizatia incurajeaza implicarea, participarea si perfectionarea (dezvoltarea
personalului) prin :
 furnizarea instruirii cu caracter planificat si permanent;
 implicarea personalului in stabilirea obiectivelor si luarea deciziilor,
incurajarea comunicarii sugestiilor si opiniilor facilitandu-se comunicarea
deschisa in ambele sensuri a informatiei ;
 crearea conditiilor care sa incurajeze inovatia si lucrul in echipa;
 investigarea motivelor pentru care personalul se angajeaza si pleaca din
organizatie.
In cadrul organizatiei instruirea se realizeaza in functie de obiectivele specifice
nivelului ocupat de personal din cadrul organigramei societatii.
Instruirea personalului va pune accent pe importanta satisfacerii cerintelor si
asteptarilor clientilor si ale celorlalte parti interesate.
Activitatile de instruire, rezultatele obtinute de participanti precum si influenta
activitatilor de instruire asupra imbunatatirii performantelor organizatiei vor fi
analizate si evaluate de catre conducere in cadrul reuniunilor de analiza ale
conducerii.
Nivelul de competenta, experienta si instruire specific pentru activitatile de
conducere este definit si aprobat prin Fisa Postului.
Pentru calificarile de specialitate impuse de necesitati interne sau reglementari
(asigurare de calitate, audituri interne, procese speciale, autorizari, etc.) sunt
practicate cursuri de instruire, perfectionare si calificare, atit in cadrul societatii sau
in afara ei, finalizate cu evaluari si aprecieri.
30
Sanat
Pag. 31 / 63
si de
Mangalia
7.4 Comunicare, Participare si consultare
7.4.1. Comunicare
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat si implementat

procedura PP 08 “Comunicare interna-externa, participare si consultare” privind
modul în care se asigură comunicarea internă, între diversele niveluri ierarhice şi
funcţionale şi externe, privind SMI (ex. politica şi obiectivele în domeniul calităţii,
modul de conducere, desfăşurare şi eficienţa proceselor SMI, eficacitatea şi
îmbunătăţirea continuă a acestuia, cunoaşterea şi îndeplinirea aşteptărilor
pacienţilor, etc.).
În cadrul Sanatoriului se încurajează implicarea tuturor categoriilor de
personal în analizele şi dezbaterile problemelor referitoare la calitate, inclusiv în
cadrul activităţilor de instruire sau cu ocazia auditurilor.
Sunt de asemenea disponibile căile directe de comunicare, pentru sugestii ale
personalului referitoare la problematica din domeniul calităţii şi oportunităţilor de
îmbunătăţire.
Pentru comunicările curente şi în alte situaţii speciale se asigură comunicarea
telefonică.
Datele relevante rezultate ca urmare a activităţilor de comunicare internă sunt
analizate de către structura de management a calităţii şi incluse după caz, în
planurile de îmbunătăţire propuse managementului Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia.
7.4.2. Participare si consultare
Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recupeare Mangalia asigură

transmiterea tuturor informaţiilor relevante privind politica de SSO şi cerinţele
sistemului integrat şi încurajează feedback-ul şi comunicarea între membrii
organizaţiei prin implicarea directă a acestora.
In acest scop angajaţii sunt:

 implicaţi în dezvoltarea şi analiza politicilor şi procedurilor de
gestionare a riscurilor;
 consultaţi atunci cînd sunt efectuate modificări care afectează
securitatea şi sănătatea de la locul de muncă;
31
Sanat
Pag. 32 / 63
si de
Mangalia
 consultaţi cu privire la problemele de SSO în scopul identificării

potenţialului de îmbunătăţire.
7.5. Informaţii documentate ale sistemului de management integrat
Sistemul de Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI) este un

ansamblu care include structura organizatorică, responsabilităţile, procedurile,
resursele (materiale şi umane), care fac posibil să fie implementate obiectivele
stabilite în cadrul politicii SMI. Acest sistem este dimensionat nevoilor şi
experienţei Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.
În cadrul SMI sunt definite două niveluri de informaţii documentate:

- informaţii documentate ce susţin operarea proceselor;
- informaţii documentate ce conferă încredere că procesele se realizează aşa cum a
fost planificat.
Pe de altă parte, SMI include două tipuri de informaţii documentate:
- informaţii documentate cerute de standardele referenţiale (SR EN ISO 9001:2015,
SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS 18001:2008);
- informaţii documentate deteminate de organizaţie ca fiind necesare pentru SMI.
7.5.2. Crearea şi actualizarea
Toate informaţiile documentate create şi actualizate în cadrul Sanatoriului

Balnear si de Recuperare Mangalia sunt identificate în mod unic şi respectă un
format unic, conform procedurii PP - 01 “Elaborare documente”.
 Politica referitoare la calitate-mediu-SSO (SMI)

Defineşte angajamentul Managerului Sanatoriului Balnear si de Recuperare
Mangalia pentru dezvoltarea, implementarea şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii
SMI. Reprezin-tă document de sine stătător elaborat şi gestionat de către Structura
de management al calităţii.
 Manualul SMI
32
Sanat
Pag. 33 / 63
si de
Mangalia
- acoperă şi descrie întreaga activitate a Sanatoriului Balnear si de Recuperare

Mangalia;
- dă o vedere generală referitoare la implementarea SMI;
- prezintă politica în domeniul SMI şi obiectivele SMI;
- face o descriere a proceselor sistemului de management integrat şi interacţiunea
dintre acestea;
- identifică contextul în care activează sanatoriul, prezentând o analiză a aspectelor
interne şi externe relevante;
- prezintă domeniul de aplicare al SMI;
- face o succintă prezentare a procedurilor şi instrucţiunilor de lucru aplicabile.
 Proceduri
- liste ale procedurilor aplicabile în cadrul SMI al Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia sunt prezentate în Lista de evidenta a procedurilor in
vigoare- conţin reguli scrise pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor din
cadrul Sanatoriului;
- se referă la infrastructura SMI, inclusiv la interfeţele dintre activităţi, respectiv
compartimente;
- se referă la responsabilităţi şi autoritate delegată;
- definesc informaţiile documentate utilizate şi necesare pentru dovedirea efectuării
activităţii.
 Informaţii documentate de execuţie
Informaţiile documentate, atât cele de provenienţă internă, cât şi cele de
provenienţă externă, includ: protocoale medicale, instrucţiuni tehnice, instrucţiuni
de lucru, instrucţiuni de utilizare, alte instrucţiuni (ex. SSM-SU, etc), specificaţii,
standarde, normative, etc. Lista actualizată a instrucţiunilor de lucru aplicabile este
disponibila la Structura de management al calităţii.
Structura de management al calităţii răspunde de gestionarea informaţiilor
documentate ale SMI, ceea ce presupune întocmirea, avizarea şi supunerea acestora
spre aprobare, inclusiv actualizarea.
7.5.3 Controlul informaţiilor documentate
 Informaţii documentate ce susţin operarea proceselor

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a fost
documentată, implementată şi menţinută procedura PS 01 “Controlul informaţiilor
documentate”.
33
Sanat
Pag. 34 / 63
si de
Mangalia
Structura de management al calităţii asigură controlul informaţiilor documen-

tate ale sistemului de management integrat şi verifică periodic modul cum
prevederile procedurii au fost implementate şi sunt respectate în cadrul
Sanatoriului.
Elaborarea politicii, a manualului de management al calităţii si a procedurilor
SMI se face conform procedurii PP 01 “Elaborare documente. Managerul
desemnează prin decizie, o persoană, bună cunoscătoare a activităţii respective şi
instruită cu prevederile procedurii aplicabile de mai sus. După elaborare, fiecare
informaţie documentată este analizată şi aprobată de personalul desemnat pe baza
experienţei, instruirii şi poziţiei ierarhice, pentru confirmarea adecvanţei
informaţiilor documentate cu condiţiile specificate.
Toate informaţiile documentate ale sistemului de management integrat sunt
identificate după cod, ediţie, indice de revizie, tip document şi denumire. Structura
de management al calităţii menţine o listă a reviziilor în vigoare pentru toate
informaţiile documentate ale sistemului de management integrat.
Difuzarea externă şi cea internă sunt aprobate de către Manager, pe baza unei
Liste de difuzare care, după completare este înregistrată la Structura de
management al calităţii. Astfel, se asigură identificarea cópiilor controlate. Cópiile
necontroloate se pot difuza de regulă numai extern. Cópia nr. 1 a fiecărei informaţii
documentate rămâne la Structura de management al calităţii. Revizuirea
informaţiilor documentate se face de către elaborator. Elaboratorul are obligaţia de
a documenta modificările aduse, la punctul 2 din continutul procedurii.
Verificarea şi aprobarea modificărilor este făcută de către aceleaşi funcţii
care au verificat şi aprobat iniţial informaţia documentată. Modificările şi stadiul
reviziilor curente sunt adecvat identificate pe fiecare informaţie documentată.
Fiecare responsabil/ manager de proces se asigură că:
- versiunile relevante ale informaţiilor documentate aplicabile sunt disponibile şi
adecvate pentru utilizare, acolo unde şi atunci când este necesar;
- informaţiile documentate rămân lizibile şi identificabile cu uşurinţă;
- informaţiile documentate sunt protejate adecvat împotriva pierderii confidenţiali-
tăţii, utilizării incorecte, deteriorării, etc.
La rândul său, Structura de management al calităţii, se asigură de acest lucru
cu ocazia auditurilor interne/externe derulate în cadrul Sanatoriului.
Informaţiile documentate de origine externă (specificaţii, standarde, legi şi
normative tehnice, etc.) sunt identificate de către Serv. Juridic, care le primeşte şi le
distribuie în mod controlat.
Structura de management al calităţii se asigură că informaţiile documentate
nevalabile ale sistemului de management integrat sunt retrase prompt din toate
punctele de utilizare, iar pentru informaţiile documentate perimate care sunt păstra-
34
Sanat
Pag. 35 / 63
si de
Mangalia
te totuşi din diferite motive (juridice sau pentru conservarea unor cunoştinţe),
pentru a preveni utilizarea lor neintenţionată, entităţile elaboratoare le aplică o
identificare adecvată (ex. “ANULAT”).
 Informaţii documentate ce conferă încredere că procesele se realizează
aşa cum a fost planificat
Acest tip de informaţii documentate furnizează dovezi ale activităţilor
realizate. Ele sunt utilizate pentru a putea face dovada că procesele sunt gestionate
corect, că au alocate resurse adecvate şi că oportunităţile de îmbunătăţire sunt
determinate şi se acţionează în consecinţă.
Pentru a conserva informaţiile documentate ale calităţii, Sanatoriul Balnear si
de Recuperare Mangalia a documentat si a implementat procedura de sistem PS 01
“Controlul informaţiilor documentate” care descrie modalităţile şi responsabilităţile
alocate personalului pentru controlul informaţiilor documentate ale calităţii,
necesare identificării, depozitării, protejării, regăsirii, stabilirii duratei de păstrare şi
eliminării acestora.
Fiecare angajat asigură controlul informaţiilor documentate ale calităţii
aferente activităţilor desfăşurate de acesta. În acest sens, se iau în considerare
respectarea :
-modului de difuzare, acces, regăsire şi utilizare a informaţiilor documentate;
-modului de depozitare şi protejare;
-modului de control a modificărilor;
-modului de păstrare şi eliminare a informaţiilor documentate.
Prin formularele Procedurii de Sistem PS 01 întocmite de către Structura de
management al calităţii si actualizată ori de câte ori este nevoie sunt stabilite
informaţiile documentate ale calităţii, locul de păstrare, durata de păstrare, locul de
arhivare, cât şi funcţia responsabilă cu arhivarea şi eliminarea acestora.
Duratele de arhivare pentru informaţiile documentate sunt stabilite în confor-
mitate cu legislaţia în vigoare. Distrugerea informaţiilor documentate ale calităţii se
face de catre elaborator, pe baza unui proces-verbal încheiat cu Structura de
management al calităţii.
Informaţiile documentate specifice calităţii, precum şi cele referitoare la
funcţionarea eficientă şi eficace a sistemului de management integrat sunt
identificate în procedurile/instrucţiunile documentate asociate cu acestea.
8. Operare
8.1. Planificare şi control operaţional
35
Sanat
Pag. 36 / 63
si de
Mangalia
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, procesele necesare

pentru realizarea obiectelor de activitate se desfăşoară în mod planificat.
Procesele de bază se referă la specificul activităţilor desfăşurate în cadrul
secţiilor medicale (Spital I, Spital II, Sanatoriala, Ambulatoriu de specialitate).
Procesele externe pe care spitalul le-a identificat şi le controlează adecvat
sunt:
-contractarea unor activităţi de aprovizionare, mentenanţă, etc. pentru produse şi
servicii;
-aprobări şi autorizări în domenii reglementate;
-relaţii cu organisme de certificare, laboratoare de încercări acreditate sau
autorizate
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat proceduri,
protocoale şi instrucţiuni de lucru care descriu responsabilităţile, modul de realizare
a activităţii, informaţiile documentate care rezultă din desfăşurarea activităţii.
Informaţiile documentate necesare realizării serviciilor au fost dezvoltate de
către spital, în conformitate cu obligaţiile de conformare şi cerinţele pacientului şi
sunt supuse periodic auditurilor.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia planifică, implementează şi
controlează procesele. În acest scop:
- Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia alocă resurse tehnice şi umane
pentru derularea proceselor în condiţiile prestabilite. Sunt prevăzute şi procedurate
activităţi specifice de verificare, validare, monitorizare, inspecţie şi încercări, după
caz, în concordanţă cu riscurile identificate.
- Criteriile de acceptare ale serviciilor furnizate intern/extern sunt stabilite prin
protocoale medicale/prescripţii tehnice aplicabile.
- Procedurile prevăd documentarea informaţiilor necesare pentru furnizarea de
dovezi că procesele de realizare şi rezultatele activităţilor satisfac cerinţele.
- Managerul stabileşte şi analizează periodic programul de activităţi din cadrul
Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia. Pe baza programului, Managerul
dispune analizarea disponibilităţii resurselor, a capacităţii existente, stadiul de
funcţionare şi asigurare a aparaturii medicale, cât şi resursele umane existente.
Managerul ia măsuri pentru asigurarea resurselor materiale necesare implementarii
programului de activitate al Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.
- Structura de management al calităţii a Sanatoriului Balnear si de Recuperare
Mangalia ia măsuri pentru asigurarea informaţiilor documentate necesare şi pentru
realizarea validărilor în toate fazele de operare a proceselor, inclusiv prin audituri
ale proceselor secundare care concură la realizarea serviciilor medicale.
- Etapele planificării cuprind:
-determinarea cerinţelor referitoare la serviciu;
36
Sanat
Pag. 37 / 63
si de
Mangalia
-stabilirea criteriilor pentru operarea proceselor şi acceptare a serviciilor;

-determinarea resurselor specifice necesare pentru realizarea conformităţii cu
cerinţele şi obligaţiile de conformare;
-determinarea, menţinerea şi păstrarea informaţiilor documentate, pentru a
avea încredere că procesele s-au derulat conform celor planificate şi pentru a
demonstra conformitatea serviciilor realizate cu cerinţele şi obligaţiile de
conformare;
-stabilirea responsabilităţilor şi activităţilor aferente pentru verificare, valida-
re, monitorizare, inspecţie şi încercare;
-precizarea înregistrărilor documentate care se completează şi se colectează;
-analizarea cerinţelor specifice şi stabilirea proceselor specifice.
8.2.1. Cerinţe pentru servicii medicale

8.2.1.1. Comunicarea cu pacientul
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat şi implementat

procedura PP 02 “Identificare si analiza cerintelor pacienti”. Căile de comunicare
cu pacientul sunt prestabilite, iar echipa de îngrijire asigură interfaţa permanentă cu
pacientul. Nu este exclusă posibilitatea comunicării directe la nivelul
managementului Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia. Toate
informaţiile disponibile prin aceste canale sunt comunicate ierarhic până la nivelul
Managerului, cât şi al personalului de execuţie implicat, după caz. Tratarea
reclamaţiilor pacientului este în responsabilitatea Directorului medical.
În general, comunicarea cu pacientul are în vedere:
- schimbul de informaţii referitoare la actul medical;
- feedback-ul, inclusiv reclamaţiile acestuia;
- tratarea sau controlul proprietăţii acestuia;
- alte cerinţe specifice, după caz (ex. nevoi speciale).
8.2.1.2 Determinarea cerinţelor referitoare la serviciile medicale
Cerinţele referitoare la serviciile medicale au ca referenţiale protocoalele

medicale, cerinţele legale şi de reglementare aplicabile, disponibile şi permanent
actualizate în cadrul sanatoriului, precum şi alte cerinţe considerate necesare de
către Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia. Rezultă, după caz, cerinţe
nespecificate de pacient dar necesare pentru realizare actului medical. Toate aceste
37
Sanat
Pag. 38 / 63
si de
Mangalia
tipuri de cerinţe sunt identificate de către fiecare manager de proces în parte şi stau
la baza analizei iniţiale referitoare la serviciile medicale.
8.2.1.3 Analiza cerinţelor referitoare la serviciile medicale
Înainte ca Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia să se angajeze în

furnizarea unui anume serviciu medical (de exemplu prin acceptarea unor contracte
cu agenţi economici/ cluburi sportive/ etc., în afara cadrului contractual oferit de
CNAS) se analizează toate cerinţele referitoare la respectivul serviciu. Funcţiile
implicate în analiză sunt Managerul şi Directorul medical.
Analiza se efectuează pentru a stabili dacă sunt definite:
-cerinţele referitoare la serviciu specificate de client;
-cerinţele nespecificate de client dar necesare pentru realizarea serviciului;
-cerinţele specifice ale Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia;
-protocoalele, cerinţele legale şi de reglementare, precum şi alte obligaţii de confor-
mare aplicabile serviciului.
Rezultatele analizei sunt înregistrate într-un raport şi arată dacă Sanatoriul
Balnear si de Recuperare Mangalia are capabilitatea de a îndeplini cerinţele
definite.
8.2.1.4. Modificări ale cerinţelor pentru serviciile medicale
Modificarea clauzelor contractelor de prestări servicii medicale se face în

baza unei analize SMIilare cu cea iniţială. Modificările se înregistreză într-un act
adiţional la contract/comanda. Managerul comunică Directorului medical orice
modificare a contractului şi se asigură că personalul implicat este conştientizat cu
privire la cerinţele modificate.
8.2.2. Pregatire pentru situatii de urgenta si capacitate de raspuns
În cadrul SANATORIULUI BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA s-a

stabilit metodologia de:
 acţiune în situaţii de urgenţă
38
Sanat
Pag. 39 / 63
si de
Mangalia
 prevenirea şi reducerea impactului asupra mediului, a accidentelor şi

incidentelor de muncă asupra lucrătorilor şi mijloacelor de producţie care pot fi
asociate unei situaţii de urgenţă
 evaluare a capacităţii de răspuns la situaţii de urgenţă.
SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA a stabilit planuri

de urgenta şi procedură – PP 06 « Pregatirea pentru situatii de urgenta si capacitatea
de raspuns » pentru situaţii de urgenţă, care să asigure capacitatea de răspuns
corespunzătoare la incidentele neaşteptate sau accidentale.
SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA a identificat
posibilele accidente şi situaţii de urgenţă, pentru a putea răspunde unor astfel de
situaţii şi pentru a preveni şi reduce impactul asupra mediului si/sau asupra SSO.
Procedura de sistem PP 06 «Pregătire pentru situaţii de urgenţă şi capacitate
de răspuns» ia în considerare incidentele ivite sau posibile a se ivi ca urmare a:
 condiţiilor anormale de funcţionare;

 accidentelor sau situaţiilor potenţiale de urgenţă;
şi includ:
 organizarea în caz de urgenţă şi responsabilităţile;
 o listă a personalului direct responsabil;
 detalii privind serviciile de urgenţă (de exemplu pompieri,
decontaminare);
 planuri de comunicare internă şi externă;
 acţiuni întreprinse în diferite situaţii de urgenţă;
 informaţii privind materialele periculoase, incluzând impactul potenţial al
fiecărui material asupra mediului şi măsurile care se iau în cazul emisiei
accidentale;
 planuri de instruire şi exerciţii de verificare a eficienţei măsurilor.
Periodic şi întotdeauna după producerea accidentelor sau apariţia unor

situaţii de urgenţă, SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA va
analiza şi revizui, acolo unde este necesar, procedura de pregătire pentru situaţii de
urgenţă şi capacitate de răspuns.
În scopul asigurării unei reacţii rapide şi corecte în caz de necesitate, în
organizaţia noastră personalul este instruit periodic iar unele planuri de acţiune sunt
testate prin exerciţii (Simulari); Simularile au scopul de a verifica eficacitatea
planului de urgenta.
39
Sanat
Pag. 40 / 63
si de
Mangalia
8.3. Proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale
8.3.1 Generalitati
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit, implementat si
mentine un proces de proiectare si dezvoltare adecvat pentru a se asigura de
furnizarea ulterioara a serviciilor medicale la standarde inalte de calitate. Acest
proces are in vedere concentrarea pentru alegerea celei mai bune practici
disponibile pentru pacient si intocmirea protocoalelor medicale pentru fiecare
serviciu medical oferit.
8.3.2 Planificarea proiectarii si dezvoltarii

Esenta planificarii serviciilor medicale din cadrul Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia consta in definirea problemelor/afectiunilor de sanatate pe
care Sanatoriul doreste sa le trateze si in paralel definirea proceselor clinice
asociate. Astfel se identifica necesitatea proiectarii unor procese clinice pentru
ingrijirile de sanatate pentru care exista deja proceduri clinice/protocoale medicale
deja validate sau proiectarea unor proceduri clinice/protocoale medicale noi.
Situatiile in care se aplica controlul pentru proiectarea si dezvoltarea
serviciilor medicale sunt urmatoarele:
- cand se includ in sistemul de management procese noi;
- cand se includ noi tehnici medicale in cadrul proceselor clinice;
- cand e nevoie de reproiectarea proceselor clinice ca urmare a cererii in crestere
(ex: in cazul vaccinarii in timpul epidemiilor,pandemiilor);
- cand e nevoie de reproiectarea unui proces clinic ca urmare a rezultatelor slabe,
lipsei de performanta (de ex rata mare de infectii asociate actului medical)
- cand e nevoie de reproiectarea unui proces clinic ca urmare a efectelor adverse
foarte grave inregistrate la un pacient
8.3.3. Elemente de intrare ale proiectarii si dezvoltarii serviciilor medicale

Elementele de intrare in proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale din
cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt urmatoarele:
- cerintele functionale si de performanta;
- informatii provenite din activitati de proiectare si dezvoltare anterioare
similare;
- cerinte legale si de reglementare aplicabile serviciilor medicale din cadrul
sanatoriului;
40
Sanat
Pag. 41 / 63
si de
Mangalia
- standarde sau coduri de buna practica, principii etice pe care sanatoriul

doreste sa le implementeze;
- consecinte potentiale ale esecului din cauza naturii serviciilor;
- nevoile medicale ale populatiei din statisticile medicale, date epidemiologice;
- istoricul medical relevant pentru servciile oferite de Sanatoriu.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia pastreaza informatii
documentate referitoare la elementele de intrare in proiectarea si dezvoltarea
serviciilor medicale.
8.3.4. Controale ale proiectarii si dezvoltarii

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplica controale asupra
procesului de proiectare si dezvoltare a serviciilor medicale pentru a se asigura ca:
- sunt definite rezultatele care urmeaza a fi obtinute;
- sunt efectuate analize pentru a evalua capabilitatea rezultatelor proiectarii si
dezvoltarii de a satisface cerintele, inclusiv preocuparile etice;
- sunt efectuate activitati de verificare pentru a se asigura ca elementele de
iesire ale proiectarii si dezvoltarii satisfac cerintele elementelor de intrare;
- sunt efectuate activitati de validare pentru a se asigura ca serviciile medicale
rezultate satisfac cerintele pentru utilizarea intentionata;
- sunt intreprinse toate actiunile necesare referitoare la problemele determinate
in timpul analizelor sau activitatilor de verificare si validare;
- sunt pastrate informatii documentate ale acestor activitati;
In cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia ghidurile, protocoalele

medicale si modele de buna practica se elaboreaza initial de catre medicii angajati
ai unitatii, sunt supuse verificarii de catre directorul medical si aprobate de catre
managerul unitatii.
Sistemul de evaluare periodica a ghidurilor, protocoalelor si modelelor de buna
practica existente este urmatorul:
1.Este necesara analizarea anuala a ghidurilor, protocoalelor si modelelor de buna
practica existente in cadrul sedintelor Consiliului medical
2.Ghidurile, protocoalele si modelele de buna practica existente se revizuiesc in
situatia in care apar modificari in continut
3.Semestrial are loc o testare a practicilor medicale elaborate prin sondaj si teste
grila pentru personalul medical cu tematica din protocoale/P.O. existente
4.Rezultatele testarilor se consemneaza intr-un “Raport de evaluare periodica a
practicilor medicale”
41
Sanat
Pag. 42 / 63
si de
Mangalia
8.3.5. Elemente de iesire ale proiectarii si dezvoltarii

Pentru a permite verificarea, documentatia rezultata in urma proiectarii si
dezvoltarii serviciilor medicale (procedurile/protocoalele medicale) include si:
- descrierea serviciilor medicale in concordanta cu datele de intrare, inclusiv
procesele implicate, succesiunea si interactiunea proceselor responsabilitati si
autoritati, datele de iesire intentionate, indicatori de calitate –diagrame de proces;
- cerinte pentru produsele/echipamentele/serviciile ce urmeaza a fi
aprovizionate inclusiv informatii si canale de comunicare cu partile interesate;
- valoare adaugata si posibile efecte secundare bazate pe cunostinte stiintifice
si clinice;
- informatii despre toate masurile si mijloacele ce urmaresc identificarea si
evaluarea riscurilor asociate proceselor clinice.
8.3.6. Modificari ale proiectarii si dezvoltarii

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia identifica, analizeaza si
controleaza modificarile efectuate in timpul sau ulterior proiectarii si dezvoltarii
serviciilor medicale, atat cat este necesar pentru a se asigura ca nu exista nici un
impact negativ asupra conformitatii cu cerintele.
In astfel de cazuri, se pastreaza informatii documentate referitoare la:
- modificari, revizii ale protocoalelor medicale, diagrame de flux;
- rezultatele analizelor asupra acestor modificari;
- cine autorizeaza reviziile, modificarile;
- actiuni intreprinse pentru a preveni impacturi negative.
8.4. Controlul proceselor, produselor şi serviciilor furnizate din exterior

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a dezvoltat si implementat

procedurile:
PO 095 privind achizitia directa de produse/servicii/lucrari
PO 096 privind licitatia deschisa, licitatia restransa, dialogul competitiv, negocierea
cu publicarea prealabila a unui anunt de participare, negocierea fara publicarea
prealabila a unui anunt de participare, procedura Simplificata, concursul de solutii
PO 097 privind intocmirea caietelor de sarcini
PO 098 pentru aprovizionare in caz de urgenta
PO 099 privind structura comisiilor de receptie,
42
Sanat
Pag. 43 / 63
si de
Mangalia
în scopul de a defini procesul de contractare-aprovizionare şi interfeţele interne şi

externe dintre activităţile ce conferă siguranţă că produsele şi serviciile furnizate
din exterior sunt conforme cu cerinţele.
Responsabilitatea pentru conducerea şi derularea activităţilor de aproviziona-
re revine Serviciului Achiziţii publice din cadrul Sanatoriului Balnear si de
Recuperare Mangalia.
Procesul de aprovizionare parcurge de regulă următoarele etape:
- identificarea necesităţii de aprovizionare;
- întocmirea necesarului de aprovizionare de către compartimentul funcţional;
- transmiterea necesarului de aprovizionare spre aprobare către Manager;
- analiza cererii de aprovizionare;
- întocmirea planificării aprovizionării şi aprobarea ei de către Manager;
- selectarea furnizorului in cazul AD,sau initierea unei proceduri de atribuire in
cazul depasirii pragului pentru AD
- întocmirea comenzii/contractului de aprovizionare;
- transmiterea comenzii/contractului;
- recepţia produsului/serviciului aprovizionat.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a determinat şi aplică criterii
pentru evaluarea, selectarea, monitorizarea performanţelor şi reevaluarea
furnizorilor externi, pe baza capabilităţii acestora de a furniza procese sau produse
şi servicii în conformitate cu cerinţele.
8.4.2. Tipul şi amploarea controlului
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit şi implementat

inspecţii şi activităţi adecvate care sunt necesare pentru a se asigura de faptul ca
produsul/serviciul aprovizionat:
- satisface cerinţele prevăzute în documentul de aprovizionare;
- nu influenţează negativ capabilitatea sanatoriului de a realiza servicii conforme.
La intrarea în spital a produselor achiziţionate, o comisie de recepţie numită
de către Manager, din care face parte şi un reprezentant al compartimentului
funcţional ce a solicitat produsul verifică existenţa şi completitudinea documentelor
de livrare (aviz expediţie, declaraţie de conformitate, certificate de garanţie, etc).
Înregistrările activităţilor de recepţie calitativă precum şi măsurile stabilite
pentru activităţile de depozitare sunt de natură să asigure că produsul intrat nu este
43
Sanat
Pag. 44 / 63
si de
Mangalia
utilizat sau procesat până când nu a fost inspectat sau verificat că este conform cu
condiţiile specificate.
La dimensionarea activităţii de verificare se iau în considerare atât impactul
potenţial al proceselor, produselor, serviciilor furnizate din exterior asupra
capabilităţii organizaţiei de a satisface cerinţele pacientului şi obligaţiile de
conformare, cât şi eficacitatea controalelor applicate.
8.4.3. Informaţii pentru furnizorii externi
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit măsuri pentru a se

asigura că produsul/ serviciul de aprovizionat este descris clar şi complet şi fără
echivoc în comanda/ cererea de oferta/contractul de aprovizionare, astfel ca
cerinţele de calitate să fie înţelese şi acceptate de către furnizor şi orice omisiune,
greşeală sau diferenţă este clarificată înainte de emiterea documentului de
aprovizionare.
De regulă, aprovizionarea produselor/serviciilor cu valoare mică şi frecvenţă
de aprovizionare relativ redusă se poate face în baza unei comenzi, prin achiziţie
directă. În celelalte cazuri achiziţia se realizează în baza unui contract care se
derulează în conformitate cu procedurile:

prealabila a unui anunt de participare, procedura Simplificata, concursul de solutii
PO 099 privind structura comisiilor de receptive
În toate cazurile, informaţiile documentate referitoare la aprovizionare

descriu suficient produsul/serviciul aprovizionat, aşa cum este aplicabil:
- tipul;
- categoria;
- clasa sau o altă identificare precisă (ex. un nr. de catalog);
- cerinţe pentru aprobarea:
-produselor/serviciilor;
-metodelor, proceselor şi echipamentelor;
-eliberarea produselor şi serviciilor.
- cerinţe pentru competenţele/calificarea personalului;
44
Sanat
Pag. 45 / 63
si de
Mangalia
- interacţiunile furnizorilor externi cu Sanatoriul Balnear si de Recuperare

Mangalia;
- cerinţe pentru sistemul de management integrat.
Comanda şi/sau contractul sunt completate de regulă, de către personalul din
cadrul Serviciului Achiziţii. Şeful Birouluii Achiziţii publice analizează
informaţiile documentate privind produsele şi serviciile furnizate din exterior
pentru a se asigura că cerinţele de aprovizionare sunt corect specificate şi adecvate
şi semnează pentru avizare. Înainte de comunicarea lor către furnizor aceste
informaţii documentate sunt aprobate de către Manager.
8.5. Furnizarea de servicii medicale

8.5.1. Controlul furnizării serviciilor medicale
Activităţile de bază ale Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt:

- activităţi de asistenţă spitalicească;
- activităţi de asistenţă medicală specializată;
- alte activităţi referitoare la sănătatea umană (ex. unitate de transfuzii sanguine,
laborator de anatomie patologică, etc.).
Pentru ţinerea sub control a acestor activităţi de bază, Sanatoriul Balnear si
de Recuperare Mangalia a adoptat o abordare bazată pe procese (v. Anexa nr. 1 –
Harta proceselor).
Pentru fiecare proces în parte au fost identificate:
- elementele de intrare şi elementele de ieşire;
- sursele elementelor de intrare şi destinatarii elementelor de ieşire;
- subprocesle şi activităţile din cadrul procesului;
- punctele de monitorizare şi măsurare specifice, care sunt necesare pentru control,
în funcţie de riscurile asociate.
În acest sens, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a decis
procedurarea tuturor proceselor, subproceselor şi activităţilor ce ţin de activitatea
de bază.
Controlul serviciilor medicale se asigură direct, prin aplicarea procedurilor
- PP 03 - Control servicii medicale
- PO 021 - privind gestionarea intraspitaliceasca a deseurilor periculoase
- PP 10 - Masurare si monitorizare factori de mediu
- PP 09 - Gestiune substante periculoase
- IL, Instructiuni proprii de protectia muncii si de PSI, IPMed
45
Sanat
Pag. 46 / 63
si de
Mangalia
- Protocoale medicale
- Rof, Regulament intern.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia asigură disponibilitatea tuturor
informaţiilor documentate necesare care definesc caracteristicile serviciului şi ale
rezultatelor aşteptate. Aceste caracteristici sunt cuprinse în protocoale medicale,
specificaţii, prescripţii tehnice, instrucţiuni, etc.
Pentru asigurarea unor condiţii controlate de desfăşurare a activităţii în
cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se au în vedere cel puţin
următoarele aspecte:
- stabilirea criteriilor de acceptare pentru elementele de intrare în proces;
- identificarea proceselor de realizare ce ar putea influenţa calitatea actului medical
sau cu impact asupra mediului ori sănătăţii şi securităţii personalului/pacienţilor;
- disponibilitatea resurselor de măsurare şi monitorizare adecvate şi utilizarea
acestora în etape corespunzătoare;
- utilizarea infrastructurii corespunzătoare, inclusiv mentenanţa aferentă acestora;
- mediul de lucru pentru operarea proceselor, corespunzător;
- utilizarea aparaturii şi echipamentelor necesare, inclusiv mentenanţa aferentă
acestora;
- identificarea condiţiilor privind manipularea, depozitarea, conservarea materiilor
prime, a materialelor şi a deşeurilor;
- identificarea necesarului de personal competent şi calificat, inclusiv instruit şi
desemnarea acestora pentru operarea proceselor;
- validarea şi revalidarea periodică a informaţiilor documentate de derulare a proce-
selor;
- implementarea acţiunilor de prevenire a erorilor umane;
- implementarea activităţilor de control şi după finalizarea serviciilor medicale;
- implementarea controalelor şi verificărilor necesare conform riscurilor identificate
Pentru utilizarea aparaturii şi echipamentelor din dotare sunt prevăzute
instrucţiuni de lucru necesare operatorilor de proces. Atât procesul cât şi serviciul
furnizat sunt monitorizate atunci când este aplicabil, cu echipamente de măsurare şi
monitorizare care sunt calibrate şi verificate metrologic periodic. Înregistrările
controlului procesului de măsurare şi monitorizare se documentează şi se păstrează.
În cazul în care se identifică neconformităţi, acestea se tratează conform procedurii
PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive”.
După caz, elementele apreciate ca esenţiale ale activităţii sunt detaliate până
la nivel de instrucţiune de lucru ori protocol medical. Acestea sunt direct disponibi-
le personalului de execuţie la locul de realizare a activităţii, în conformitate cu
procedura PS 01 "Controlul informaţiilor documentate " şi descriu:
46
Sanat
Pag. 47 / 63
si de
Mangalia
- toate elementele referitoare la datele de intrare în proces;

- desfăşurarea şi controlul procesului, cu interacţiunile şi corelările dintre activităţi,
inclusiv cu celelalte activităţi proprii sistemului de management integrat;
- toate elementele referitoare la datele de ieşire din proces.
Pentru mentenanţa echipamentelor şi aparaturii, Sanatoriul Balnear si de
Recuperare Mangalia aplică procedura PP 03 “Controlul realizării serviciilor
medicale” în scopul de a se asigura că acestea sunt mereu adecvate utilizărilor
prevăzute şi apte de a asigura parametrii de proces prevăzuţi în Cartea tehnică.
Controlul parametrilor de proces se realizează atunci când este aplicabil, cu
ajutorul resurselor de măsurare şi monitorizare, identificate şi controlate.
Monitorizarea şi măsurarea condiţiilor de mediu de operare a procesului şi a
parametrilor de proces sunt prevăzute în procedura PP 03 “Controlul realizării
serviciilor medicale”. Astfel de activităţi de monitorizare şi după caz, măsurare se
asigură inclusiv în cadrul auditurilor interne.
VALIDARE PROCESE DE REALIZARE A SERVICIILOR
În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia validarea proceselor

se aplica pentru :
1. procesul de curatenie(saloane, bloc alimentar, sectii), ceea ce
presupune :
 descrierea in documente(protocol) a metodei de efectuare a curateniei ;
 personal instruit pentru efectuarea activitatii de curatenie ;
 echipamente adecvate pentru aceasta activitate ;
 utilizare de produse avizate de catre Ministerul Sanatatii in efectuarea
curatenieie ;
 efectuare de inregistrari pentru sustinerea efectuarii activitatii de curatenie;
 efectuarea testelor pentru determinarea eficacitatii curateniei efectuate ;
2. procesul de sterilizare, ceea ce presupune:

 descrierea in documente(instructiuni de lucru) a metodei de efectuare a
sterilizarii
 mentinerea inregistrarilor specificate in instructiuni privind realizarea
sterilizarii
 utilizarea echipamentelor adecvate ptr. sterilizare si verificarea periodica
a acestora;
 resurse umane calificate
 mentinerea inregistrarilor de validare a sterilizarii
47
Sanat
Pag. 48 / 63
si de
Mangalia
3. serviciile medicale, ceea ce presupune:

 respectarea tuturor protocoalelor medicale
 mentinerea inregistrarilor specificate in protocoale privind realizarea
serviciilor
 utilizarea echipamentelor adecvate de investigatii pentru fiecare pacient in
parte
 resurse umane calificate
Biletul de externare sau scrisoarea medicala este dovada validarii serviciului
medical oferit pacientilor.
8.5.2. Identificare şi trasabilitate
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează mijloace adecvate în

scopul de a asigura identificarea şi trasabilitatea elementelor referitoare la datele de
ieşire din proces. Identificarea este unică şi se păstrează în acest sens informaţii
documentate.
Mijloacele de identificare a produselor si a pacientilor precum şi
responsabilităţile pentru utilizarea mijloacelor adecvate sunt reglementate prin
următoarele proceduri documentate:
PP 02 - Identificare si analiza cerinte pacienti
prealabila a unui anunt de participare, procedura SMIplificata, concursul de solutii
PO 099 privind structura comisiilor de receptie
PP 03- Control servicii medicale
PS 03 - Control neconformitati , actiuni corective si preventive
PO15 - Identificare si trasabilitate – BLOC ALIMENTAR
Protocoale medicale
8.5.3. Proprietatea pacientului sau a furnizorului extern
Modalităţile de identificare, verificare şi protejare a proprietăţii pacienţilor şi

furnizorului extern sunt sunt prevăzute în procedura PP 03 “Controlul servicii”.
48
Sanat
Pag. 49 / 63
si de
Mangalia
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia tratează cu grijă proprietatea

pacienţilor (ex. bunuri, valori, date cu caracter personal, etc.). În mod Similar şi
proprietatea furnizorului extern (ex. ambalaje) este identificată corespunzător şi
adusă la cunoştinţa personalului.
Prin proprietatea clientului se întelege:
- copii ale investigatiilor prezentate la internare;
- dosarul de transfer din altă unitate medicală;
- îngrijirile pacientului, consemnate zilnic în FOCG;
- investigatiile, consulturile interdisciplinare, incidentele de pe parcursul
spitalizării, consemnate în FOCG;
- obiectele pacientului preluate la internare;
- probele recoltate in vederea efectuarii analizelor medicale;
- buletinele de analiza;
Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se preocupa ptr.:
- intocmirea bazei de date pacienti si prelucrarea datelor din FOCG;

- respectarea reglementarii transmiterii dosarului pacientului si a circuitului
FOCG de la internare până la externare care este precizat în RI;
- respectarea reglementarii regimului FOCG a pacientului în perioada
spitalizării;
- protectie electronică a informatiilor din baza de date;
- accesibilitatea la baza de date;
- respectarea protocolului stocare FOCG;
- respectarea procedurilor privind gestiunea dosarelor;
- protectia obiectelor preluate la internare;
In acest sens spitalul a specificat in fisele de post prevederi specifice de
respectare a confidentialitătii datelor despre pacientii.
Pe toata durata derularii serviciului medical, proprietatea clientului este
protejata pentru a nu se deteriora sau pierde, asigurandu-se si confidenţialitatea
datelor despre pacient. Dacă proprietatea clientului este pierduta sau deteriorata, se
înştiinţează clientul printr-o adresă scrisă.
8.5.4. Păstrare
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a prevăzut şi amenajat spaţii

adecvate pentru păstrarea temporară şi arhivarea definitivă a FOCG. În acest sens
49
Sanat
Pag. 50 / 63
si de
Mangalia
au fost elaborate cerinţe speciale privind identificarea, manipularea, păstrarea

temporară şi arhivarea FOCG, în procedura PS 01 "Controlul informaţiilor
documentate ".
8.5.5. Activităţi post-externare
Activităţile post-externare constau, după caz, în:

- activităţi medicale (ex. pansamente, control medical periodic, etc.), care se
realizează în conformitate cu protocoalele medicale;
- activităţi nemedicale (ex. asigurarea de duplicate la actele medicale, prelungirea
concediilor medicale, etc.) , care se realizează în conformitate cu cerinţele legale şi
de reglementare, cerinţele pacientului, etc.
8.5.6. Controlul modificărilor
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplică protocoale medicale în

scopul de a se asigura eficienţa şi eficacitatea actului medical, precum şi controlul
modificărilor referitoare la diagnosticul ori tratamentul aplicat pacientului. În acest
sens, se păstrează informaţii documentate privitor la modificarea diagnosticului/
tratamentului (atât în FOCG, cât şi în Planul de îngrijire şi tratament), persoanele
care le-au autorizat şi orice alte acţiuni relevante în acest sens.
8.6. Externarea pacienţilor
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia păstreaza informaţii

documentate referitoare la pacienţii externaţi. Externarea pacienţilor se face în mod
controlat, conform protocoalelor şi procedurilor medicale aplicabile.
8.7. Controlul elementelor de ieşire neconforme

procedura PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si
preventive” care are ca scop descrierea metodelor prevăzute pentru prevenirea
utilizării produselor/serviciilor ce nu corespund cerinţelor specificate, precum şi
pentru tratarea neconformităţilor.
Controlul produsului neconform se face prin:
- identificarea şi blocarea lui pentru a preveni utilizarea neintenţionată a acestuia;
- după caz, obţinerea autorizării pentru acceptarea utilizării acestuia cu derogare;
- documentarea neconformităţii;
50
Sanat
Pag. 51 / 63
si de
Mangalia
- iniţierea de corecţii şi acţiuni corective, pentru evaluarea cauzelor generatoare şi

tratării acestora.
Tratarea produsului neconform presupune şi completarea unei Fise de
Neconformitate (FNC), care cuprinde date referitoare la identificarea neconformită-
ţii, persoana care a depistat-o şi zona în care a fost depistată, momentul când a fost
depistată, modul de tratare (acţiunile întreprinse), derogările obţinute şi semnăturile
funcţiilor/persoanelor implicate. Structura de management al calităţii are response-
bilitatea de a codifica toate rapoartele de necoformitate şi de a le înregistra în
Registrul de neconformităţi.
Modul de tratare a produselor/serviciilor neconforme furnizate din exterior,
poate fi, după caz:
- retur furnizor;
- corecţie - reprocesare pentru a satisface cerinţele specificate;
- acceptare prin derogare (pentru neconformităţi minore).
În cazul în care se ia decizia ca un produs să fie returnat furnizorului, acesta
se identifică cu o etichetă de culoare galbenă inscripţionată “Produs neconform”
care conţine următoarele date: lotul, data, nr. comanda/contract, furnizorul şi
persoana care a refuzat produsul.
Dacă produsul neconform este detectat ca rezultat al activităţii proprii,
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia asigură înlăturarea neconformităţii,
conform procedurii PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni
corective si preventive”. Acţiunile corective se iniţiază pentru eliminarea cauzelor
neconformităţilor constatate, precum şi în cazurile în care se constată o repetare a
acestor neconformităţi. O dată cu stabilirea acţiunii corective se prevede şi termenul
pentru aplicarea acesteia şi a responsabilităţilor. La termenul stabilit, Structura de
management al calităţii verifică dacă acţiunea corectivă a fost aplicată corespunză-
tor şi a fost eficace.
9. Evaluarea performanţei
9.1. Monitorizare, măsurare, analizare şi evaluare
51
Sanat
Pag. 52 / 63
si de
Mangalia
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a identificat ceea ce necesită a

fi monitorizat şi măsurat, a stabilit metodele şi frecvenţa de monitorizare, precum şi
frecvenţa de analiză şi evaluare a rezultatelor monitorizării.
În acest sens a planificat şi implementat procese de monitorizare, măsurare,
analiză şi îmbunătăţire, necesare pentru:
- demonstrarea conformităţii serviciului cu obligaţiile de conformare şi alte cerinţe
aplicabile;
- asigurarea conformităţii SMI cu referenţialele adoptate;
- evaluarea performanţei şi eficacităţii SMI.
Procesele definite în prezentul capitol sunt detaliate în proceduri şi după caz,
în instrucţiuni de lucru şi protocoale medicale, care se referă la:
- inspecţii şi încercări la recepţia produselor/serviciilor aprovizionate;
- inspecţii şi încercări pe fluxul de activităţi pentru măsurarea şi monitorizarea
parametrilor procesului;
- satisfacţia pacientului;
- mediul de operare a proceselor;
- auditurile interne ale Sistemului de management integrat (SMI);
- îmbunătăţirea continuă a eficacităţii Sistemului de management integrat.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia se preocupă de dezvoltarea
metodelor si tehnicilor statistice şi pentru implementarea unor metode ştiinţifice şi
eficiente de măsurare a eficacităţii proceselor şi a sistemului în ansamblul său.
9.1.2.1. Satisfacţia pacientului
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este preocupat să monitorizeze

satisfactia pacientului. În acest sens, s-a documentat şi implementat procedura PO
015 privind organizarea sistemului de sondare a satisfactiei pacientului, unde sunt
determinate şi metodele pentru obţinerea, monitorizarea şi analizarea informaţiilor
privind satisfacţia pacientului.
Toate solicitările pacientului adresate Sanatoriului Balnear si de Recuperare
Mangalia, indiferent de canalul de comunicare, sunt raportate până la nivelul
Managerului, care stabileşte măsuri în consecinţă.
Rezultatele inspecţiilor autorităţilor, inclusiv a celor de reglementare şi
auditurilor de secundă şi terţă parte sunt considerate elemente pentru măsurarea
satisfacţiei pacientului, inclusiv din punctul de vedere al obligaţiilor de conformare.
52
Sanat
Pag. 53 / 63
si de
Mangalia
9.1.2.2. Evaluarea conformarii cu prevederile legale de mediu si SSO
În concordanţă cu angajamentul conducerii pentru conformarea cu prevederile

legale, în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit
evaluarea anuala a conformării cu prevederile legale aplicabile – legi, ordonanţe,
hotărâri de guvern, autorizaţii, normative etc. – care sunt precizate în Lista
cerintelor legislative si a altor cerinte.
Procesul de evaluare a conformării cu prevederile legale aplicabile precum şi
responsabilităţile aferente acestui proces sunt reglementate prin următoarea
procedura documentata: PP 07 “Identificare si acces la prevederi legale”.
9.1.3. Analiză şi evaluare
Rezultatele analizei datelor şi informaţiilor provenite din monitorizare şi

măsurare sunt utilizate pentru a evalua:
- conformitatea serviciilor;
- gradul de satisfacţie al pacientului;
- performanţa şi eficacitatea SMI;
- gradul de realizare al acţiunilor planificate şi eficacitatea acestora;
- eficacitatea acţiunilor întreprinse, pentru a trata riscurile şi oportunităţile;
- performanţa furnizorilor externi;
- identificarea nevoilor de îmbunătăţire a SMI.
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit şi aplică metode
adecvate pentru monitorizarea şi măsurarea proceselor sistemului de management
integrat. Aceste metode stabilite de catre managementul la cel mai înalt nivel au ca
scop demonstra-rea capabilităţii proceselor de a obţine rezultatele care au fost
planificate.
Procesele se monitorizează şi se măsoară ţinându-se cont de următoarele
elemente:
- condiţiile de acceptare a activităţii, inclusiv obligaţiile de conformare;
- verificarea, pe parcurs, a rezultatelor acţiunilor întreprinse, şi întreprinderea după
caz, de corecţii/modificări, ca garanţie a obţinerii rezultatului final aşteptat;
- verificarea menţinerii parametrilor de proces;
- verificarea şi monitorizarea funcţionării în bune condiţiuni şi la parametri a
echipamentelor de proces şi a infrastructurii asociate;
- verificarea şi monitorizarea calificării şi abilităţilor personalului şi a eficacităţii
instruirilor realizate;
53
Sanat
Pag. 54 / 63
si de
Mangalia
- verificarea condiţiilor şi a modalităţilor de transport, manipulare şi depozitare a

produselor şi materialelor aprovizionate;
- verificarea şi monitorizarea condiţiilor de mediu, inclusiv în ceea ce priveşte
mediul pentru operarea proceselor;
- verificarea şi monitorizarea activităţilor de mentenanţă.
Datele rezultate din activităţile de monitorizare şi măsurare se compară cu
valorile stabilite la planificarea procesului. Dacă în urma verificării şi monitorizării
proceselor se constată apariţia unor neconformităţi sau disfunctionalităţi de proces
se întreprind corecţii şi acţiuni corective pentru a se asigura conformitatea procesu-
lui. Corecţiile şi acţiunile corective se propun de către conducătorul locului de
muncă, conform procedurii PS-03 “Control produs neconform, neconformitati,
actiuni corective si preventive” iar managerul de proces şi după caz şi Structura de
management al calităţii verifică eficacitatea implementării acţiunilor întreprinse,
mai ales dacă acestea rezultă din activitatea de audit sau control managerial.
9.2. Audit intern

procedura PS 02 “Audit intern” care se referă la planificarea şi desfăşurarea
auditurilor interne ale calităţii în scopul de a verifica dacă Sistemul de Management
Integrat calitate-mediu-SSO (SMI):
a) este conform cu:
- cerinţele Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia;
- standardele de referinţă adoptate;
- obligaţiile de conformare;
b) este implementat şi menţinut în mod eficace.
În funcţie de importanţa proceselor şi zonelor supuse auditului intern,
Structura de management al calităţii propune un program de audit, care este aprobat
de către Manager. Frecvenţa auditurilor este de două ori pe an, dacă nu au rezultat
probleme deosebite, care să impună mărirea frecvenţei până la înlăturarea
deficienţelor deosebite constatate. Pentru fiecare audit în parte se stabilesc criteriile
de audit şi domeniul, accentul principal punându-se pe auditul de proces.
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia are în vedere
selectarea şi instruirea de personal pentru auditul intern şi utilizarea acestuia în
echipele de audit, conform principiului că auditorii nu îşi vor audita propria
activitate.
Documentele de referinţă care stau la baza auditurilor interne sunt standarde-
le de referinţă, manualul calităţii, procedurile de sistem, procedurile operaţionale,
54
Sanat
Pag. 55 / 63
si de
Mangalia
protocoalele medicale, instrucţiunile de lucru, cât si cerinţele legale, de reglementa-

re şi contractuale aplicabile.
Structura de management al calităţii are responsabilitatea de a asigura buna
desfăşurare a auditului conform planificării.
Auditorii formulează observaţii documentate, care sunt prezentate auditorului
şef, iar pe baza acestora se formulează constatările auditului.
Rezultatele auditului sunt consemnate de către auditorul şef în Raportul de
audit, care este supus aprobării Managerului.
Pentru neconformităţile identificate, şeful echipei de audit iniţiază rapoarte
de neconformitate.
Şeful locului de muncă unde s-a identificat neconformitatea propune corecţii
şi acţiuni corective, precum şi termene de implementare. Acestea trebuiesc accep-
tate de către Auditorul şef, care este şi responsabil cu urmărirea implementării la
termenele prevăzute, fără întârzieri nejustificate.
Informaţiile documentate referitoare la audituri se păstrează la Structura de
management al calităţii.
Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează
informaţiile rezultate din cadrul auditurilor ca elemente de intrare ale analizelor
efectuate de conducere. Structura de management al calităţii are în vedere să
depună în cadrul analizelor efectuate de management, inclusiv datele rezultate din
urmărirea implementării acţiunilor corective rezultate din audituri interne, externe
şi din şedinţele de analiză anterioare.
9.3. Analiza efectuată de management

Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia analizează la

intervale planificate SMI, pentru a se asigura că acesta este în continuare
corespunzător, adecvat şi eficace. Această analiză include evaluarea oportunităţilor
de îmbunătăţire continuă sau modificare, dacă este cazul, a SMI, inclusiv a
politicilor şi a obiectivelor generale şi specifice, cu scopul de a demonstra
eficacitatea, adecvarea şi alinierea Sistemului de management integrat cu direcţia
strategică a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia şi de a evalua zonele
unde pot fi făcute îmbunătăţiri ale acestuia.
Programarea analizelor efectuate de management
55
Sanat
Pag. 56 / 63
si de
Mangalia
SMI este analizat anual de conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare

Mangalia, pentru a determina stadiul implementării, pentru a fi menţinut eficace,
îmbunătăţit continuu.
Dacă este cazul, se pot convoca reuniuni de analiză extraordinare,
neprogramate.
Aceste analize includ evaluarea oportunităţilor pentru îmbunătăţire şi
necesitatea schimbărilor din cadrul SMI, incluzându-se şi politica, cu obiectivele
generale şi specifice aferente.
Elaborare Raport informativ
Persoana responsabila cu implementarea sistemului de management integrat

întocmeşte un raport informativ prin care se analizează stadiul funcţionării SMI, în
perioada care a trecut de la ultima analiză şi se stabilesc elementele de analizat
precizate în Raportul informativ, Anexa 9.
Raportul informativ, este difuzat de catre Persoana responsabila cu
implementarea sistemului de management integrat la responsabilul de activitate cu
o săptămână înainte de data programată pentru reuniunea de analiză.
Analiză Raport informativ
Raportul informativ este analizat de catre responsabilul de activitate şi se

stabilesc puncte de vedere asupra modalităţilor de soluţionare a problemelor
apărute, care vor fi dezbătute în reuniunea propriu-zisă de analiză.
Analiza efectuată de management
În reuniunea de analiză se dezbat Raportul informativ şi punctele de vedere

participanţilor, documentele de referinţă si se constată eventualele neconformităţi
în funcţionarea SMI;
Pentru îmbunătăţirea continuă a SMI, în Raportul de analiză efectuată de
management, cod MC 01/F5, se stabilesc acţiuni corective pentru neconformităţi
constatate, acţiuni preventive pentru a preveni aparitia unor neconformitati
potentiale si propuneri pentru îmbunătăţiri potenţiale în cadrul SMI, precum şi
resursele necesare implementării acţiunilor corective, preventive şi de îmbunătăţire,
termene de realizare, responsabilităţi pentru aplicarea acestora.
56
Sanat
Pag. 57 / 63
si de
Mangalia
Raportul completat şi semnat se difuzează în copie de catre RSMI tuturor

persoanelor cu responsabilităţi în aplicarea acţiunilor corective/preventive, iar
originalul se păstrează la RSMI.
Aplicare acţiuni corective/preventive
Acţiunile corective/preventive trebuie aplicate în termenul stabilit în Raportul

privind analiza efectuată de management de catre responsabilii desemnati.
Verificare aplicare acţiuni corective/ preventive
RSMI verifică, la data planificată, dacă acţiunile corective/preventive stabilite

au fost implementate şi inainte de urmatoarea analiza de management dacă au fost
eficace, iar rezultatele sunt înregistrate în Raportul analizei efectuate de
management – în original şi pe copii.
Dacă acţiunile corectie/preventive nu sunt eficace, se consemnează în
Raportul privind analiza efectuată de management şi la următoarea analiză
efectuată de management se vor stabili alte acţiuni corective/ preventive.
Închidere Raport de analiză efectuată de management
Raportul definitivat va fi supus următoarei analize efectuate de management.

sau ale căror activităţi sunt analizate ori invitaţi din exterior (Ex. consultanţi).
9.3.2. Elementele de intrare ale analizei efectuate de management
Analiza de management ajută la determinarea rădăcinii cauzelor problemelor

existente sau potenţiale şi stă la baza luarii deciziilor asupra acţiunilor corective şi
identificării oportunităţilor de îmbunătăţire.
Datele supuse analizei se referă cel puţin şi permit a se estima:
- stadiul acţiunilor stabilite în analize precedente efectuate de management;
- modificări în aspectele externe şi interne, relevante pentru SMI;
- satisfacţia pacientului si feedbackul părţilor interesate, inclusiv reclamaţiile;
- măsura în care au fost îndeplinite obiectivele SMI;
- performanţa proceselor;
- modificări în obligaţiile de conformare;
- conformitatea serviciilor medicale cu cerinţele aplicabile;
- rezultatele măsurărilor şi monitorizărilor;
57
Sanat
Pag. 58 / 63
si de
Mangalia
- rezultatele auditurilor interne;

- tratarea riscurilor şi identificarea oportunităţilor de îmbunătăţire continuă;
- performanţa furnizorilor externi;
- adecvarea resurselor;
- eficacitatea acţiunilor întreprinse.
Datele colectate sunt analizate în raport cu planurile, obiectivele şi/sau alte
valori sau intervale de valori definite.
9.3.3. Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management
Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management includ decizii şi

acţiuni referitoare la:
- oportunităţi de îmbunătăţire;
- nevoi de modificare a SMI;
- necesităţi de resurse;
- planuri, strategii, politici, etc.
Înregistrările documentate ale analizei managementului sunt menţinute la
Şeful Structurii de management al calităţii. Rezultatele analizelor sunt comunicate
prin căi prestabilite tuturor nivelurilor organizatorice/funcţiilor interesate. Şeful
Structurii de management al calităţii urmăreşte modul de implementare a deciziilor
şi raportează despre acesta în şedinţa următoare, iar în cazuri justificate, solicită
Managerului desfăşurarea de analize suplimentare organizate conform aceleiaşi
proceduri.
10. Îmbunătăţire
10.1. Generalităţi
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia identifică oportunităţile de

îmbunătăţire şi implementează acţiunile necesare pentru îndeplinirea cerinţelor
pacientului, dar şi pentru a creşte satisfacţia acestuia.
Aceste măsuri vizează:
- îmbunătăţirea serviciile oferite pacienţilor, inclusiv în perspectivă viitoare;
- corectarea, prevenirea sau reducerea efectelor nedorite;
- îmbunătăţirea performanţei şi eficacităţii SMI.
58
Sanat
Pag. 59 / 63
si de
Mangalia
10.2. Investigarea incidentelor, neconformitati, acţiuni corective, preventive

procedura PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si
preventive”. În cadrul procedurii sunt definite criteriile de analiză a cauzelor ce pot
genera neconformităţi în toate fazele de operare a proceselor. Procedura stabileşte
atât un mod unitar de iniţiere, urmărire şi rezolvare a acţiunilor corective, cât şi
responsabilităţile tuturor factorilor implicaţi în această acţiune.
Procedura se aplică pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor existente ce
pot apare în SMI, procese, produse, igienă, echipamente de proces, etc. ca urmare a
derulării proceselor. Procedura se aplică şi reclamaţiilor primite de la pacienţi.
Informaţiile pentru iniţierea acţiunilor corective pot fi primite de la auditori sau de
la personalul executiv.
După apariţia unei neconformităţi şeful locului de muncă întreprinde acţiuni
pentru controlul şi corectarea acesteia şi evaluează necesitatea întreprinderii de
acţiuni corective, pentru a se asigura că neconformităţile nu vor mai reapare.
După obţinerea de informaţii referitoare la necesitatea de a implementa
acţiunea corectivă, şeful locului de muncă completează Raportul de acţiune
corectivă (RAC) şi îl înregistrează la Structura de management al calităţii,
împreună cu care analizează neconformitatea identificată, determină cauzele care
au dus la apariţia neconformităţii, evaluează posibilitatea de reapariţie ori de
apariţie şi a altor neconformităţi Similare.
În cazul în care acţiunea corectivă este justificată şi poate determina îmbună-
tăţiri ale performanţelor procesului, se trece la implementarea acesteia. În cazul
acţiunilor corective care presupun investiţii, acestea sunt aduse imediat la cunoştin-
ţa Managerului.
Şeful Structurii de management al calităţii verifică eficacitatea acţiunilor
corective întreprinse şi completează rubrica aferentă din RAC. Toate rapoartele de
acţiuni corective se găsesc în original la Şeful Structurii de management al calităţii.
Şeful Structurii de management al calităţii închide acţiunea corectivă numai
atunci când rezultatul verificării eficacităţii acţiunii corective este pozitiv. În cazul
în care rezultatul acesteia este negativ, Şeful Structurii de management al calităţii
raporteaza Managerului pentru luarea unei decizii în vederea soluţionării.
Acţiunile corective au ca principal scop:

- reducerea sau eliminarea cât mai mult a pierderilor;
- îmbunătăţirea performanţelor SMI;
59
Sanat
Pag. 60 / 63
si de
Mangalia
- asigurarea satisfacerii cerinţelor pacientului.

De aceea, dacă situaţia o impune, se actualizează riscurile şi oportunităţile
determinate şi/sau se revizuieşte documentaţia SMI.
Investigarea incidentelor
Este stabilit un proces de raportare, înregistrare, investigare si analiză a incidentelor

cu scopul de a:
 determina deficienţele principale SSO sau a altor factori care puteau cauza
sau contribui la apariţia incidentelor;
 identifica necesităţile de aplicare a acţiunilor corective;
 identifica oportunităţile de aplicare a acţiunilor preventive;
 identifica oportunităţile de îmbunătăţire continuă;
Acţiunile necesare sunt comunicate în organizaţie în scopul îmbunătăţirii
performanţelor.
Acţiune preventivă
Determinarea acţiunilor pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor

potenţiale se face prin utilizarea surselor de informaţii adecvate cu referire la procese
care influenţează calitatea, mediul, sănătatea şi securitatea ocupaţională, rezultate
din audituri şi înregistrări ale inspecţiilor, reclamaţii de la clienţi şi date din
înregistrările SMI.
Necesitatea stabilirii acţiunilor preventive cât şi rezultatele implementării sunt
înregistrate.
Informaţiile relevante referitoare la acţiunile întreprinse sunt supuse analizelor
periodice efectuate de management.
10.3. Îmbunătăţirea continuă
60
Sanat
Pag. 61 / 63
si de
Mangalia
Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este preocupat pentru

îmbunătăţirea continuă a pertinenţei, adecvării şi eficacităţii SMI.
În acest sens:
- se analizează periodic datele referitoare la modul de desfăşurare a proceselor,

pentru a se identifica zonele ce pot fi îmbunătăţite;
- se stabilesc obiective pentru îmbunătăţire;
- se identifică soluţii posibile şi avantajoase pentru toate părţile, în vederea atingerii
obiectivelor;
- se evaluează rezultatele activităţilor de monitorizare şi măsurare a SMI, inclusiv
modul în care obiectivele măsurabile au fost realizate.
Pentru realizarea procesului de îmbunătăţire continuă, ca date de intrare se

utilizează informaţiile care se referă sau rezultă din:
- politica şi obiectivele în domeniul SMI;
- rezultatele auditurilor;
- analiza datelor;
- acţiuni corective şi oportunităţi;
- analiza efectuată de management;
- propuneri şi sugestii ale angajaţilor.
În funcţie de natura acestor date şi informaţii, managementul la cel mai înalt
nivel stabileşte necesităţile de îmbunătăţire, le ierahizează şi eşalonează şi alocă
resursele necesare.
Datele de ieşire ale procesului de îmbunătăţire pot fi:

 Proiecte pe termen scurt:
- reducerea consumurilor materiale prin eficientizare ;
- dotări cu echipamente şi aparatură moderne;
- reducerea costurilor non-calităţii;
- modernizarea tehnicilor de management.
 Proiecte strategice:
- mărirea segmentului de piaţă pe care acţionează Sanatoriul Balnear si de
Recuperare Mangalia;
61
Sanat
Pag. 62 / 63
si de
Mangalia
- fidelizarea pacienţilor;
- managementul calităţii totale.
ANEXE:
1. HARTA PROCESELOR
2. POLITICA IN DOMENIUL CALITATII, MEDIULUI SI SANATATII SI
SECURITATII OCUPATIONALE
3. ORGANIGRAMA
4. MATRICEA PROCESELOR
5. PLANUL DE MANAGEMENT AL CALITATII
6. PLANUL DE IMBUNATATIRE A CALITATII SERVICIILOR MEDICALE
7. RAPORT INFORMATIV PENTRU ANALIZA DE MANAGEMENT
8. RAPORT PRIVIND ANALIZA DE MANAGEMENT
62

Limbă

Manualul MSM-01 Integrat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Manualul MSM-01 Integrat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Sanat

oriul Balnear MANUALUL CALITĂŢII

Elaborat Verificat Aprobat

Lista difuzare retragere

Nr. Difuzare Retragere

Lista de control a reviziilor

0.1. Descrierea organizaţiei

7.1.6. Cunoştinţe organizaţionale

0.1. Descrierea organizaţiei

Statiune balneo-climaterica de interes national si international, situata pe

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este un spital bipavilionar,

Subsolul este destinat instalaţiilor temice şi de aprovizionare cu apă. De asemeni la

Etajul I este alcătuit din:

Atelier reparatii aparatură medicală

Pavilionul ,,B’’ este structurat pe 3 nivele, astfel :

Namolul sapropelic extras din lacul Techrghiol

Indicaţiile terapeutice în tratamentul curativ, de recuperare şi profilactic sunt

disc, tulburări de statică vertebrală, sechele traumatice coloană vertebrală etc.

10.Afecţiuni digestive: dischinezii biliare, gastrite cronice hipoacide, colopatii

recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj,

Ne angajam sa asiguram securitatea si protectia beneficiarilor prin asigurarea

0.2. Principiile managementului calităţii

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se respectă

0.3. Abordarea pe baza de proces

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se desfăşoară

0.4. Relaţia cu alte standarde şi normative

Activitatea principală a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, ce

1.0. Domeniul de aplicare

Manualul de Management al Calităţii este utilizat pentru scopuri interne şi

2.0. Referinţe normative

SR ISO 9000:2015 - Sistemul de management al calităţii. Principii fundamentale şi

SR EN ISO 14001:2015 – Sisteme de management de mediu. Cerinte cu ghid de

3.0. Termeni şi definiţii

4.0. Contextul organizaţiei

Manualul de Management al Calităţii, defineşte scopul şi descrie Sistemul de

ANALIZA S.W.O.T. PENTRU SANATORIUL BALNEAR ȘI DE

Puncte tari Puncte slabe

internaţional/naţional privind turismul balnear; -legislatie confuza pentru atragerea de

4.2. Înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor părţilor interesate

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a determinat părţile interesate

Nr. crt. Parte interesată Aşteptările părţilor interesate:

2 Casa judeteana de sanatate Respectarea legislatiei aplicabile si a cerintelor

Respectarea contractului privind serviciile de

4 Pacientii Servicii medicale sigure, de calitate

5 Apartinatorii Servicii medicale sigure, de calitate

6 Agentia pentru Protectia Mediului Respectarea legislatiei de mediu

7 Garda Nationala de Mediu Respectarea legislatiei de mediu

8 Respectarea legislatiei de mediu

9 ISU Respectarea legislatiei specifice

10 Primaria Mangalia Protectie populatie

11 Consiliul local Derularea activităţii în condiţii controlate

Protectie; respectarea prevederilor din CIM;

Tertii care lucreaza pe amplasamentul Protectie; respectarea prevederilor contractuale,

16 DSP Igiena Radiatiilor Respectarea cerintelor legale

17 ITM Respectarea cerintelor legale

Mentinerea implementarii sistemelor de

4.3. Determinarea domeniului de aplicare al SMI

Luând în considerare statutul de funcţionare al Sanatoriului Balnear si de

cerinţele părţilor interesate relevante (menţionate la pct. 4.2.), managementul a stabilit

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit că SMI trebuie

4.4. Sistemul de management integrat şi procesele sale

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a fost stabilit,

Cele trei tipuri de procese care acţionează şi interacţionează în cadrul siste-

5.1 Leadership şi angajamentul managementului

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia