Nr. 8381 din 26.03.

2021
APROBAT
DIRECTOR MEDICAL
Conf. Univ. Dr. DAINA LUCIA

GHID DE ELABORARE,
MONITORIZARE, ANALIZĂ ȘI
REVIZUIRE
A PROTOCOALELOR MEDICALE ÎN
CADRUL SPITALULUI CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
EDIȚIA I, Revizia2

NOTĂ: Având în vedere contextul epidemiologic actual generat de infecția cu virusul SARS CoV2
- Proiectul de “Ghid” a fost analizat şi avizat favorabil doar de către directorul medical al instituției.

1 din 19
 1. PREGĂTIREA ELABORĂRII PROTOCOALELOR

1.1 Definiții.
Ghidurile clinice sunt recomandări naționale, internaționale. Sunt elaborate de societățile de
profil și sunt limitate pentru un anumit număr de afecțiuni.
Potrivit Dicționarului Oxford protocolul definește reguli și formalități de îndeplinire a unei
proceduri.
Protocolul medical reprezintă un set de recomandări pentru rezolvarea unei probleme clinice,
ghid în îngrijirea pacientului sau sprijin medical în efectuarea unei proceduri (Medical Dictionary).
Procedura reprezintă descrierea tehnicii pentru o manoperă, ca de exemplu: puncția venoasă,
cezariana, administrarea medicației. Acestea pot să fie dezvoltate pentru a face față oricărui aspect
al gestionării pacienților, de la liste de așteptare până la controlul infecției și repartizarea sarcinilor
personalului medical și de îngrijiri. Protocoalele sunt asemănătoare fluxurilor de lucru în planurile
de management; acestea sunt menite să eficientizeze activitățile de zi cu zi.

1.2 Scopurile elaborării protocoalelor de diagnostic și tratament.

- Implementarea acestora asigură reducerea variabilității de practică;
- Permit actualizarea cunoștințelor medicale și uniformizarea atitudinilor și/ sau
aptitudinilor medicale de diagnostic și tratament, la nivelul unui standard de îngrijire propus;
- Asigură creșterea eficacității și eficientizarea costurilor și promovează utilizarea eficientă
a resurselor medicale;
- Reduc semnificativ riscurile asociate unor intervenții invazive;
- Asigură crearea unei baze de cercetare pentru eliminarea continuă a incertitudinilor și
riscurilor actelor medicale;
- Reduc semnificativ riscul unor erori de diagnostic și/ sau tratament;
- Oferă standarde auditabile, ce pot fi îmbunătățite;
- Oferă o bază rațională pentru transferuri între clinici de niveluri diferite.

1.3 Elaborarea protocoalelor presupune:

 Adaptarea instituțională a recomandărilor clinice naționale și/ sau internaționale în
domeniu
 Luând în considerare circumstanțele existente (număr personal, gradul de pregătire al
personalului – competențe, infrastructură) și variațiile locale, fiind particularizări locale
ale procesului de îngrijire clinică;
 Definind în mod specific informații despre:
 ce trebuie făcut,
 de către cine,
 când,
 cum, într-o anumită situație clinică,
 prin utilizarea căror resurse;
 Asigurând revizuirea continuă a acestora în baza evidențelor științifice noi și a fluxurilor
existente la nivel de secție.

1.4 Tipuri de protocoale medicale

Din perspectiva actului medical pe care-l descriu, protocoalele de la nivelul secțiilor/

compartimentelor SCJUO pot fi clasificate, astfel:
- de diagnostic;
- de tratament (ex: terapia durerii);
- de diagnostic și tratament;
- de efectuare a unei intervenții (procedură – tehnică operatorie);

De asemenea, în vederea atingerii obiectivului de a oferi o îngrijire de calitate a pacienților și a

unei bune practici, în cadrul spitalului se pot elabora protocoale de 3 categorii:
2 din 19
 - protocoale de management al afecțiunilor acute și cronice. Acestea, la rândul lor pot fi
protocoale de management al afecțiunii (Diabet, astm, infarct, cancer) și protocoale de
management al unui simptom/ stări (Durere în piept, tulburare de comportament, anxietate);
- protocoale de efectuare a manoperelor/ intervențiilor medico-chirurgicale (procedură –
tehnică operatorie);
Fiecare protocol va respecta reglementările interne privind controlul documentelor, va fi
inclus și păstrat în mape/ folii separate, înfoliate (pentru ușurința dezinfectării), aflate în secțiile
clinice, la îndemâna personalului medical căruia îi sunt destinate, pentru a putea să fie consultate cu
ușurință la nevoie (situații clinice, personal nou angajat, rezidenți, etc).

2. ETAPELE ELABORĂRII UNUI PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

2.1 Luarea deciziei de elaborare a unor protocoale: priorități și riscuri avute în vedere
La nivelul structurilor medicale în care se elaborează protocoale, decizia se ia în funcție de:
- Prioritățile structurii medicale de îmbunătățire a serviciilor;
- Planul de servicii medicale al spitalului;
- Nivelul de prioritate a riscului identificat, avându-se în vedere – pe de-o parte:
riscurile clinice și pe de altă parte riscurile risipei de resurse.
În această primă etapă, stabilirea de către structurile medicale a patologiilor tratate pentru care
se elaborează protocoale, asigură conformarea la următorii indicatori aferenți unor liste de verificare
anexe la Ordinul preşedintelui ANMCS nr.8/2018, privind aprobarea instrumentelor de lucru
utilizate de către Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate în cadrul celui de
al II-lea Ciclu de acreditare a spitalelor, cu modificările şi completările ulterioare1:

- Indicatorul ”02.03.01.02.01 - La nivelul secţiilor există evidenţa patologiilor tratate

pentru care sunt elaborate protocoale de diagnostic şi tratament” existent în:
o L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de secţie);
o L.V. 33 - Managementul urgenţelor medico-chirurgicale în UPU/CPU;
o L.V. 34 - Managementul urgenţelor medico-chirurgicale în Camera de gardă;

- Indicatorul ”02.13.02.01.01-Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează

protocoale specifice de transfuzie” existent în L.V. 39 – Managementul sângelui şi al
produselor sanguine.

Riscurile clinice avute în vedere la elaborarea protocoalelor se referă la posibilitatea apariției

unor evenimente indezirabile cunoscute în practica curentă sub denumirea de evenimente adverse
asociate asistenței medicale (EAAAM)2, care pot avea drept cauze:
- Erori de diagnostic clinic:
o Anamneză incompletă,
o Examen clinic superficial (neidentificarea unor semne sugestive/ caracteristice
unei boli/ unui diagnostic),
o Diagnostic diferențiat superficial.
- Erori privind rezultatele examenelor paraclinice:
o Recomandări nefundamentate,
o Comunicare incompletă către medicul din paraclinic,
o Erori preanalitice de următoarea natură:
 Pregătirea defectuoasă pentru investigație,
 Recoltarea neconformă,
 Trimitere la ore nepotrivite pentru efectuarea unor investigații,
 Nerespectarea condițiilor de transport,
 Neidentificarea corectă a probei biologice sau a pacientului.
- Erori în utilizarea medicamentelor, de genul:
o Recomandări eronate:
1
În continuare: ”Ordinul nr. 8/2018”
2
În continuare: E.A.A.A.M.
3 din 19
  Medicament greșit,
 Doză greșită,
 Ritm sau cale de administrare greșită.
o Asocieri medicamentoase:
 Nerecomandate
 Interzise.
o Erori de identificare a medicamentelor cu denumiri sau formă de ambalare/
condiționare asemănătoare;
o Diluții incorecte:
 Condiții improprii de efectuare;
 Lipsa controlului.
- Erori de identificare a locului intervenției și manevrarea aparaturii și dispozitivelor
medicale,
- Erori în utilizarea și manevrarea aparaturii și dispozitivelor medicale,
- Erori de identificare a pacientului,
- Erori de comunicare,
o Între profesioniști,
o Cu pacientul.
- Erori în respectarea timpului optim de intervenție:
o Timp de așteptare prea lung,
 Planificare neconformă cu starea pacientului,
 Organizare deficitară a preluării pacientului în urgență sau planificat,
 Sincope în asigurarea resurselor necesare rezolvării cazului.
o Intervenții intempestive (ex. înainte de a stabiliza funcțiile vitale),
- Erori în evaluarea riscului
 Neidentificarea riscului apariției E.A.A.A.M.,
 Evaluarea incorectă a gradului de risc,
 Neadoptarea măsurilor de prevenire, limitare sau tratare a E.A.A.A.M.,
-+Estimarea efectivă a gradului de risc de apariţie a unor E.A.A.A.M. şi a nivelului de
prioritate în tratarea riscului se realizează printr-un studiu prospectiv al riscurilor asociate asistenţei
medicale care va urmări identificarea activităţilor, momentelor şi a locurilor unde ar putea apărea un
incident/ accident care poate duce la un E.A.A.A.M., pentru a preveni, limita sau trata un efect
indezirabil.
Se poate utiliza în acest sens metoda Healthcare failure Mode and Efects Anallysis
(H.F.M.E.A.) care caută să răspundă la următoarele întrebări:
- Ce ar putea funcţiona rău în ceea ce facem?
- Care pot fi cauzele care ar determina sau favoriza o funcţionare defectuoasă?
- Care pot fi E.A.A.A.M. pe care o acordăm?
Următoarele considerente pot fi utile în selectarea protocoalelor de dezvoltat la nivel de
instituție și de prioritizare pentru elaborarea planului de dezvoltare și implementare a protocoalelor
medicale. Se poate realiza o Listă de analiză și prioritizare cu următoarele caracteristici în baza
informațiilor disponibile:
- boala urmează un curs relativ previzibil, iar procesul de îngrijire este relativ
standardizat
- incidența mare - în regiunea sau spitalul respectiv
- tratamentul presupune o procedură scumpă/ costisitoare chiar dacă este cu incidență
scăzută
- procesul clinic cuprinde etape cu un risc crescut (medical, legal, malpraxis) pentru
instituție
- considerentele de guvernanță clinică indică faptul că este o acțiune necesară –
managementul afecțiunii respective presupune o colaborare multidisciplinară (ex:
afecțiuni oncologice)
- informațiile provenite de la reclamațiile pacienților sugerează că este o acțiune
necesară
- au devenit disponibile noi metode de diagnostic și tratament
4 din 19
 - pacienții și utilizatorii de servicii își exprimă interesul pentru o anumită problemă
sau domeniu de activitate (ex: tratamentul cu noi molecule).

În mod obligatoriu, pentru conformarea unor indicatori aferenți unor liste de verificare anexe
la Ordinul ANMCS nr.8/ 2018, la nivelul fiecărui spital este necesar să se elaboreze
următoarele categorii de protocoale:
- Protocoale pentru terapia durerii (Bază: indicatorul ”02.02.02.03.02 - Spitalul are
elaborate protocoale pentru terapia durerii” aferent L.V. 07 - Managementul
activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului medical şi ale
consiliului medical)). Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefilor/
coordonatorilor tuturor secțiilor medicale;
- Protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia
intervențională (Bază: indicatorul ”02.05.02.03.02 - La nivelul spitalului există
protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în
radiologia intervențională” aferent:
o L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de
secţie);
o L.V. 60 – Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie
intervenţională şi medicină nucleară;
o L.V. 63 - Managementul ambulatoriului);
Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefilor/ coordonatorilor tuturor
secțiilor medicale care vor colabora cu șefii de laboratoare/ servicii paraclinice și cu șeful
Ambulatoriului integrat;
- Protocol privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură
(Bază: indicatorul ”02.11.04.02.05 - La nivelul spitalului există protocol privind
bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din
structură” aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical)). Responsabilitatea
întocmirii acestora revine șefului farmaciei în colaborare cu coordonatorul
SPIAAM și medicul infecționist;
- Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu
tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente
(Bază: indicatorul ”02.10.02.01.01 - Protocolul specific pentru anestezia şi
asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu
microorganisme multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la SPIAAM.”
aferent L.V. 37 –A.T.I.). Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefului
Secției A.T.I. în colaborare cu coordonatorul SPIAAM și medicul infecționist;
- Protocoale chirurgicale/ anestezice (Bază: indicatorul ”02.12.04.02.02 -La nivelul
Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor
chirurgicale și anestezice - La nivelul spitalului există protocol privind bunele
practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul antibioticorezistenței
din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical)). Responsabilitatea întocmirii acestora revine
șefilor secțiilor chirurgicale și șefului Secției A.T.I.;
- Protocol pentru declararea morţii cerebrale (Bază: indicatorul ”02.12.07.04.03 -
protocol pentru declararea morţii cerebrale” aferent L.V. 50 – Managementul
prelevarii de celule/ţesuturi/organe). Responsabilitatea întocmirii acestuia revine
șefului secției în care se efectuează transplant/ prelevare de organe în colaborare cu
șeful Secției A.T.I. și un medic neurolog;
- Protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori (Bază:
indicatorul ”02.12.07.04.04- Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor
5 din 19
 vitale ale potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.”
aferent L.V. 50 – Managementul prelevarii de celule/ţesuturi/organe).
Responsabilitatea întocmirii acestuia revine șefului secției în care se efectuează
transplant/ prelevare de organe în colaborare cu șeful Secției A.T.I. și un medic
neurolog;
- Protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de celule, țesuturi sau
organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor (Bază: indicatorul
”02.12.07.04.11- Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea
de celule, țesuturi sau organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor.”
aferent L.V. 50 – Managementul prelevării de celule/ţesuturi/organe).
Responsabilitatea întocmirii acestuia revine șefului secției în care se efectuează
transplant/prelevare de organe;
- Protocoale privind indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor
categorii de pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți
politransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizării antieritrocitare,
antitrombocitare, pacienți imunodepresați, anemici, leucemici etc. (Bază: indicatorul
”02.13.01.02.22- Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind
indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii de pacienți,
după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți politransfuzați, pacienți cu
evidență a alloimunizării antieritrocitare, antitrombocitare, pacienți
imunodepresați, anemici, leucemici etc.” aferent L.V. 39 – Managementul sângelui
şi al produselor sanguine). Responsabilitatea întocmirii acestora revine
coordonatorului U.T.S.;

2.2 Constituirea echipei (multidisciplinare) de lucru

În selectarea membrilor echipei multidisciplinare vor fi stabilite mai multe roluri, iar unele
persoane pot ocupa mai mult de un rol. Recomandare: grupurile mari pot deveni disfuncționale;
numărul optim de persoane în echipa de elaborare este între 3 și 10.
Cei care stabilesc echipa ar trebui să ia în considerare următoarele aspecte:
- echipa trebuie să aibă un lider clinic pentru:
o a facilita discuțiile
o asigura integrarea auditului clinic
o a face legătura între practica clinică curentă și formarea profesională și
noutățile profesionale în domeniu
o a menține ritmul proiectului
o a ajuta membrii grupului în luarea deciziilor
- profesioniști clinici recunoscuți (cadre didactice universitare, medici clinicieni cu
experiență – în funcție de tipul instituției)
- reprezentant al Asociațiilor de pacienți, acolo unde este cazul
- reprezentanți ai personalului clinic și non-clinic, care acoperă o gamă largă de
grupuri implicate în furnizarea de îngrijire (medic laborator, farmacist clinician,
medic radiolog, fizician, medic anatomopatolog). În mod obligatoriu, pentru
asigurarea conformării unor indicatori aferenți unor liste de verificare anexe la
Ordinul ANMCS nr.8/2018, în echipa de elaborare a unor protocoale este inclus:
o Farmacistul clinician (Bază: indicatorul ”02.02.02.03.03 – Farmacistul
clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru terapia durerii.”
aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical));
o Farmacistul clinician (Bază: indicatorul ”02.09.01.02.02 – Farmacistul
clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice.”
aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical));
o Medicul infecționist (Bază: indicatorul ”02.10.02.01.02 – Elaborarea
protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată
împreună cu medicul infecționist.” aferent L.V. 07 - Managementul
6 din 19
 activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului medical şi ale
consiliului medical) și L.V. 09 - Managementul infecţiilor asociate asistenţei
medicale (atribuţiile SPIAAM));
o Medicul epidemiolog (Bază: indicatorul ”02.11.04.02.04 - Medicul
epidemiolog consemnează în FO recomandările privind măsurile de limitare
a riscului infecțios în cazul pacienților colonizați/infectați cu
microorganisme multidrogrezistente” aferent L.V. 28 - FO / documente
medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese)).

- un responsabil de protocoalele interinstituționale și intrainstituționale pentru:

o dezvoltare a acordurilor de colaborare în cadrul organizației – între secții,
servicii și cu instituțiile partenere – furnizoare
- responsabil cu documentarea - căutarea și livrarea documentelor din bibliografia de
specialitate
Odată echipa stabilită își va decide calendarul de lucru și documentele de etapă se vor arhiva.

2.3 Stabilirea obiectivelor avute în vedere la elaborarea protocoalelor

În această etapă echipa trebuie să răspundă la întrebarea ”Ce vrem să îmbunătățim în practica
instituției noastre privind tratarea pacientului cu afecțiunea…..?”.
Orice protocol trebuie să fie asociat unor obiective clare care sunt specifice, măsurabile și au
indicatori pentru realizare. Se recomandă formularea unui obiectiv specific care se adresează unei
probleme la risc identificată la nivelul instituției (ce s-a observat că nu merge bine în practică în
spital – exemplu: numărul mare de investigații imagistice). În stabilirea obiectivelor, echipa de
dezvoltare trebuie să identifice obiective care sunt realizabile și duc la îmbunătățiri reale ale
serviciilor.
Este importantă consultarea personalului medical din spital cu privire la problemele specifice
care vor face obiectul protocoalelor, astfel încât să asigure acceptarea și aderența la protocoale –
identificarea problemelor să se realizeze în baza dovezilor de audit, informațiilor disponibile.

2.4 Documentarea echipei de elaborare a protocoalelor

Echipa trebuie să aibă acces la:
- Resurse bibliografice identificate în mod clar (ghiduri naționale și europene în
domeniu (ex. ESA, ASA, NICE), UpToDate – actualizate, jurnale internaționale de
referință, Cochrane Library sau echivalente; etc.
- Dovezi de bună practică medicală (publicații, indicatori de bună practică medicală);
- Experiența și protocoalele altor instituții performante;
- Opiniile personalului medical;
- Indicatori privind performanța instituției.

2.5 Realizarea protocolului

Inițial se va face o analiză a practicii actuale pentru a identifica problemele întâmpinate. În
acest sens se determină performanța proceselor operaționale curente ale spitalului pentru a stabili
unde pot fi făcute îmbunătățiri. În acest sens se va detalia schema flux, până la acel punct care
necesită îmbunătățiri.
Protocolul va respecta formatul standard sugerat în prezentul Ghid și va trebui să fie ușor de
utilizat. Formatul standard se poate adapta în funcție de necesitățile etapelor din procesul clinic.
În această etapă, în mod obligatoriu echipa de lucru este necesar să aibă în vedere –
cumulativ - următoarele modalități de validare specifice protocoalelor înscrise în dreptul
indicatorilor care fac referire la acestea, după cum urmează:
- Există concordanţă între titlul protocolului şi conţinutul acestuia.
- Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
- Protocolul cuprinde indicatori de eficienţă şi eficacitate,
- Protocolul se regăseşte ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
registrul riscurilor, acolo unde este cazul.
- Protocolul este formalizat (inclusiv aprobarea consiliului medical).
- Protocolul este implementat (”fac ce am scris”).
7 din 19
 În elaborarea/ redactarea protocoalelor se vor urmări îndeplinirea următoarelor cerințe
obligatorii și conformarea la următorii indicatori aferenți unor liste de verificare anexe la
Ordinul ANMCS nr.8/2018:

- Au bibliografie specifică (Bază: indicatorul ”02.03.01.02.02 - Protocoalele de

diagnostic şi tratament cuprind referinţele bibliografice care au stat la baza
elaborării lor” aferent L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile
şefului de secţie));
- Au precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora
(Bază: indicatorul ”02.03.01.02.03 - Protocoalele de diagnostic şi tratament conţin
precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.”
aferent L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de
secţie));
- Protocolul se concentrează asupra nevoilor personalului medical implicat în
furnizarea serviciului – oferă informații tuturor celor implicați;
- Conține informații despre toate aspectele de diagnostic și tratament furnizate de către
instituție pacientului cu o anumită afecțiune;
- Este scurt și concis;
- Are o diagramă/ algoritm ușor de parcurs;
- Urmează o secvență logică;
- Secțiunile se identifică ușor pentru a găsi rapid informațiile;
- Include obiective realiste;
- Obiectivul din protocol răspunde obiectivelor stabilite la începutul procesului de
elaborare;
- Are stabilite termene pentru efectuarea anumitor etape;
- Are rezultate măsurabile – indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității (Bază:
indicatorul ”02.14.02.02.02-Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți
indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical));
- Facilitează auditul clinic;
- Protocoalele clinice se conformează indicatorului ”02.03.02.04.05- În protocoalele
clinice este precizată obligativitatea determinării raportului albumină
(proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau albuminurie (proteinurie) în
urina din 24 ore, la bolnavii internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare,
HTA, antecedente familiale de BCR (dializă/transplant)” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical);
- Protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor se conformează
indicatorului ”02.10.05.01.01- În protocolul privind buna practică de utilizare a
antibioticelor există precizări referitoare la antibioticorezistența locală și
specificul patologiei tratate” aferent L.V. 37 – Managementul ATI);
- Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză
pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente se conformează
indicatorului ”02.11.04.02.05-Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea
respiraţiei pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu
microorganisme multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la SPIAAM
aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile
directorului medical şi ale consiliului medical));
- Sunt specificate situațiile/ specialitățile/ gradul profesional în care sunt permise
abateri de la protocol. Acestea vor respecta prevederile reglementării specifice
incidentă existentă la nivelul Consiliului medical al spitalului (pentru cine, în ce
condiții) (Bază: indicatorul ”03.03.02.02.02 - La nivelul spitalului sunt stabilite
specialitățile și gradul profesional pentru care este permisă depășirea
competențelor medicale, în limitele protocoalelor de practică” aferent L.V. 07 -

8 din 19
 Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical));
- Evidențiază responsabilitățile, inclusiv responsabilitatea pentru finalizarea fiecărei
etape a protocolului;
- Precizează care grupuri de personal, în care organizații – caz de transfer, vor avea
nevoie de acces la informații confidențiale despre pacienți și leagă în mod
corespunzător protocoalele de informare și politicile de securitate privind protecția
datelor cu caracter personal.

2.6 Constituirea grupului de lucru

Rolul acestuia este de a analiza într-o primă etapă eventuale neconformități în elaborarea
protocoalelor și de a transmite aceste observații grupului de lucru, care pot sau nu fi acceptate de
către acesta.
Grupul de lucru poate fi constituit din:
- Medici și asistenți medicali implicați în problema tratată de protocol;
- Medici din alte unități sanitare – cadre didactice sau medici cu experiență
recunoscuți în domeniu.

9 din 19
 2.7 Structura protocolului

-Pagina de gardă-

ANTET Codificarea
Exemplar unic
Ediţia: I
Revizia: __
Data implementării: __________

APROB
Director medical
___________
_________________________

Protocol privind _____________________________________

Cod: _______________________________
(conform codificării de la pct. 2.8.- Anexa nr.1)

Grup de lucru
_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

10 din 19
Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).

1. LISTA DE DIFUZARE
Nr.
Scopul difuzării Microstructura/Persoana Data difuzării Semnătura
crt.
Aplicare
.....
Informare
......
Evidenţă
Alte scopuri

2. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMENTARE)

 În această secţiune se prezintă scopul și obiectivele/ motivarea avute/ ă în vedere pentru

care a fost întocmit protocolul.
 Totodată, este recomandabil să fie precizate şi beneficiile care se obţin prin utilizarea
protocolului în cauză;
 În formularea scopului/ scopurilor este recomandabil să se înscrie inclusiv riscul/ riscurile
avute în vedere a fi diminuate prin implementarea respectivului protocol, existente în registrul de
riscuri, precum și valoarea riscului rezidual scontat ulterior implementării respectivului protocol.
 Scopul/ motivarea se recomandă a se fundamenta în baza:
o Datelor epidemiologice existente;
o Experiența echipei/ echipelor medicale;
o Problemelor identificate:
 Variabilitate de practică
 D.M.S. diferită pentru aceeași patologie la medici/ echipe
medicale diferite;
 Costuri diferite pentru aceeași patologie la medici/ echipe
medicale diferite;
 Rezultate diferitepentru aceeași patologie la medici/ echipe
medicale diferite;
 Mortalitate evitabilă crescută;
 Incidența complicațiilor acute survenite în timpul internării;
 Etc.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI/ BIBLIOGRAFIE

 Se vor înscrie toate resursele bibliografice care au stat la baza redactării protocolului:
o Ghiduri de practică medicală internaționale în vigoare;
o Ghiduri de practică medicală naționale (dacă există și sunt actualizate în ultimii 3-5
ani);
o Site-uri de referință: UptoDate. E-medicine.com, etc;
o Referințe din jurnale internaționale.

11 din 19
 4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI
Nr
.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt
.
4.1. DEFINIŢII:
1
2
….

4.2. ABREVIERI:
1
2
….

 Se va urmări definirea acelor termeni care:

o reprezintă element de noutate;
o sunt mai puţin cunoscuţi;
o prezintă sensuri diferite;
o prin neexplicitarea lor, pot conduce la confuzii etc.;
 Se recomandă precizarea, acolo unde este cazul, a sursei bibliografice relevante care
defineşte termenul în cauză;
 Se va avea în vedere abrevierea termenilor (cuvinte, expresii, denumiri de instituţii etc.)
utilizaţi cu mai mare frecvenţă în textul protocolului şi/sau care, în urma acestei acţiuni,
permit o înţelegere şi utilizare mai uşoară a acesteia;
 Se recomandă ca ordinea în care se înscriu atât definiţiile termenilor în tabelul de la pct. 5.1.,
cât şi abrevierile termenilor în tabelul de la pct. 5.2 să fie aceea dată de prima apariţie în
textul protocolului formalizat a termenului definit sau abreviat, după caz.

5. TIPUL PROTOCOLULUI
 De diagnostic;
 De tratament;
 De diagnostic și tratament;
 De efectuare a unei intervenții/ proceduri sau tehnică operatorie.

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A PROCEDURILOR

(pentru un protocol de management al unei afecțiuni)

6.1. Diagnostic clinic rapid:

6.1.1. Anamneza
6.1.2. Tabloul clinic – examenul obiectiv
6.1.3. Investigațiile paraclinice (de urgență) inclusiv criteriile de stabilire a ierarhizării
investigațiilor necesare/ imediate (ex.: gaze sanguine arteriale, ecografie FAST, EKG, RMN,
CT);
6.1.4. Diagnostic pozitiv (inclusiv clasificarea diferitelor forme: etiologice, de severitate, patogenetice,
etc);
6.1.5. Diagnosticul diferenţial;
6.1.6. Complicaţii, măsuri de urgență (trimitere către protocoalele pentru urgență, managementul
afecțiunii critice) ALGORITMI urgență intraspitalicească – tip “acute care pathway»

12 din 19
6.1.7. Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de rang
superior;Criterii de stabilizare și transfer din urgență sau din terapie intensivă pe o secție
clinică.

6.2. Tratamentul:
6.2.1. Igieno-dietetic;
6.2.2. Etiologic;
6.2.3. Patogenetic;
6.2.4. Simptomatic;
6.2.5. Tratamentul chirurgical - dacă este cazul;
6.2.5.1. Etapa preoperatorie – trimitere către procedurile de îngrijire preoperatorie
Intervenţia chirurgicală – trimiterea la tehnica operatorie;
6.2.5.2. Etapa postoperatorie - trimitere către procedurile de îngrijire postoperatorie;
6.2.6. De urgență (dacă este cazul, cu nominalizare: cine, unde, cum, pe cine
cheamă, ce face);
6.2.7. Evoluție, monitorizare (evaluare eficiență medicație):
6.2.7.1. Investigații ulterioare (se fac după resuscitarea din etapa critică) pentru
precizare de diagnostic sau evaluarea co-morbidităților;
6.2.8. Tratament de faza 2 – de durată și stabilizare până la ieșirea din faza critică/
acută;
6.3. Criterii de externare;
6.4. Monitorizarea după externare.

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII PENTRU

IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE
7.1. Resurse umane, competențe necesare;
7.2. Resurse materiale, echipamente medicale
7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;
7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale (se nominalizează
doar cele avute în vedere în protocoalele de colaborare cu alte unități medicale de la
diferite niveluri de asistență medicală, după caz).

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

8.1. Reglementări juridice
8.2. Nivel de competență, grade academice universitare
8.3. Eventuale studii clinice (derulate în spital, aprobate de către Comisia de Etică),
care permit abaterea de la protocol. Responsabilitate legală: În caz de necesitate,
clinicienii vor apela la judecata clinică, cunoştiinţele şi experienţa pe care le au pentru
a decide abaterea de la protocolul dezvoltat.
8.4. Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor
argumenta, ţinând cont de circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile
exprimate de către pacient și de experienţa clinică a practicianului. Abaterile justificate
medical prin particularitățile cazului pot fi legate de:
- Vârste extreme;
- Sex;
- Comorbidități;
- Complicații;
- Comportamente alimentare, sociale, profesionale, culturale, religioase etc.;
- Atitudinea față de boală a pacientului;
- Etc.

9. DIAGRAMA – ALGORITMUL
– care să fie ușor de înțeles și urmat de către fiecare membru al echipei medicale. Pe această
diagramă se pot stabili indicatorii de monitorizare a eficienței și eficacității protocoalelor.
13 din 19
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE
Indicatori de eficacitate - Relevă gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru
fiecare dintre activităţi şi raportul dintre efectul proiectat şi rezultatul efectiv al activităţii respective.
Indicatori de eficienţă - Relevă gradul de maximizare a rezultatelor unei activităţi în relaţie cu
resursele utilizate.
Funcție de scopurile și obiectivele avute în vedere în elaborarea fiecărui protocol, acești
indicatori se pot referi la (exemple):
- proporția pacienților decedați la 24/ 48 de ore de la internare din total pacienți
internați cu un anume diagnostic;
- Proporția pacienţilor reinternaţi (fără programare) în intervalul de 30 de zile de la
externare cu un anume diagnostic;
- Indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi diagnosticul la externare;
- Procentul pacienţilor internaţi şi transferaţi către alte spitale din total pacienți
internați cu un diagnostic anume;
- Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor;
- Rata infecţiilor asociate asistenței medicale pentru o anume categorie de pacienți;
- Procentul cheltuielilor cu medicamente din totalul cheltuielilor secției pentru o
anume categorie de pacienți;
- cost mediu / zi spitalizare pentru o anume categorie de pacienți;
- Durata medie de spitalizare pentru o anume categorie de pacienți;
- Total fonduri atrase prin Programul ______________, pentru pacienți diagnosticați
cu ____________;
- procentul cheltuielilor cu cazarea/ medicația/ materiale sanitare din total cheltuieli
secție pentru o anume categorie de pacienți;
- concordanţa între diagnosticul preoperator cu cel postoperator;
- Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională,
cu excepția celor efectuate în regim de urgență, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per număr total de
pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri codificate cu codul Y95 (infecții asociate asistenței medicale) per
număr cazuri internate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică per număr
cazuri la care s-au efectuat endoscopii traheobronșice, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per număr cazuri
protezate respirator, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe căile urinare
per număr cazuri la care s-au efectuat manevre invazive, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii asociate asistenței medicale per număr cazuri
internate, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate pe semestru, în
ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri de infecţii asociate asistenței medicale determinate de Enterobacterii şi
bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la carbapeneme per total cazuri de
infecţii asociate asistenței medicale depistate, pe an;
- Număr cazuri de infecţii asociate asistenței medicale determinate de Enterobacterii şi
bacili Gram negativi producătoare de ESBL/ Clostridium difficile/ bacterii din specia
Enterococcus/ de genul Candida/ per total cazuri de infecţii asociate asistenței
medicale depistate, în ultimul an calendaristic încheiat;

14 din 19
 - Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de pacienți cărora li s-a
administrat sânge și/sau componente sanguine, în anul calendaristic încheiat;
- Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic încheiat;
- Proporţia persoanelor/ pacienţilor cu factori de risc pentru dezvoltarea
simptomatologiei ____________ cărora li s-a administrat tratamentul.
- Proporţia persoanelor/ pacienţilor din grupul de risc pentru dezvoltarea
simptomatologiei prostatice, conform recomandărilor PCN (protocol clinic național)
pe parcursul unui an calendaristic;
- Proporţia pacienţilor cu simptomatologie _____________ la care s-a efectuat
tratamentul cu preparate specifice;
- Proporţia pacienţilor cu simptomatologie _______________, la care persistă cauza şi
li s-a administrat tratamentul prescris de protocol.

11. ANEXE
Este necesar ca protocolul să cuprindă, în anexe, toate instrumentele relevante, care sunt
aplicabile în realizarea activităţii medicale.

12. CUPRINS

2.8. AVIZAREA, APROBAREA, ÎNREGISTRAREA ȘI CODIFICAREA PROTOCOALELOR

MEDICALE

După obținerea consensului între membrii grupului de lucru, în mod obligatoriu protocoalele
medicale se avizează de către Consiliul medical (a se vedea modalitatea de validare Protocolul este
formalizat (inclusiv viza consiliului medical din listele de verificare anexe la Ordinul 8/2018). Cu
această ocazie, Consiliul medical va analiza existența și posibilitățile de asigurare a resurselor
necesare implementării protocolului (umane, materiale, financiare, de timp), estimând în acest sens
un raport cost eficacitate.
Pentru a asigura evidența activității de avizare de către Consiliul medical a proiectelor
protocoalelor, în momentul înregistrării acestora se va înscrie pe pagina de gardă a fiecăruia
următoarele informații: ”Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din
data de____________ (P.V. nr. ___ din ____________)”.
Toate protocoalele de diagnostic şi tratament, după avizarea acestora de către Consiliul
medical şi aprobarea lor de către directorul medical (art. 2, pct. 3 din O.M.S. nr. 921/2006
pentru stabilirea atribuţiilor comitetului director din cadrul spitalului public), vor fi:
- Înregistrate de către fiecare structură medicală care întocmește protocolul la nivelul
Compartimentului documente clasificate;
- Codificate în mod unitar de către secretariatul tehnic al comisiei cu atribuții de monitorizare,
coordonare și îndrumare a implementării și dezvoltării sistemului propriu de control intern
managerial, asigurându-se astfel conformarea la indicatorul ”01.07.01.03.06 - Procedurile și
protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar” aferent L.V. 06 - Managementul calității
(atribuțiile SMC), anexă la Ordinul nr. 8/2018. În cadrul _________________, codificarea
protocoalelor se face după următorul algoritm (Exemplu: Pr.D./T./D.T./P_T – SCJUO –
ORTO/A.T.I./U.T.S./AMB./ U.P.U.- 001_999) – ANEXA NR. 1:
o Prima grupare de litere – semnifică tipul protocolului, care poate fi:
 Pr.D. – reprezintă codificarea pentru un protocol de diagnostic;
 Pr.T. - reprezintă codificarea pentru un protocol de tratament;
 Pr.D.T. - reprezintă codificarea pentru un protocol de diagnostic și
tratament;
 Pr.P_T - reprezintă codificarea pentru un protocol care descrie o
procedură/ tehnică operatorie;
o SCJUO – reprezintă indicativul unității;
o A doua grupare de litere – semnifică codificarea structurii medicale la nivelul
căreia s-a întocmit protocolul, care poate fi:
15 din 19
  A.T.I. – resprezintă codificarea Secției A.T.I.;
 U.T.S. – reprezintă codificarea Unității de transfuzie sanguină;
 AMB - reprezintă codificarea Ambulatoriului integrat;
 U.P.U. – reprezintă codificarea Unității de primiri urgențe.
o Grupare de cifre între 001 – 999 – reprezintă numărul curent al protocolului
întocmit de către una dintre structurile medicale ale spitalului.
 Luate în evidență de către secretariatul tehnic al comisiei cu atribuții de monitorizare,
coordonare și îndrumare a implementării și dezvoltării sistemului propriu de control intern
managerial în ”Registrul de proceduri și protocoale”, asigurându-se astfel conformarea la
indicatorul ”01.07.01.03.05 – La nivelul structurii de management al calității serviciilor
există registrul procedurilor și protocoalelor ” aferent L.V. 06 - Managementul calității
(atribuțiile SMC), anexă la Ordinul nr. 8/2018.

ANEXA NR.1

LISTA CODURILOR PROTOCOALELOR MEDICALE*

Nr. Denumirea secției/compartimentului care

Codificarea
crt.
1 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - INT 1 – 001_99
2 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - INT 2 – 001_99
3 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - NEURO – 001_99
4 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - GASTRO – 001_99
5 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - CARDIO – 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - CHIR 1– 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - C. TOR – 001_99
6 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - C. VASC – 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - C. CARDIO-VASC
– 001_99
7 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - CHIR 2– 001_99
8 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - CHIR. PL – 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - CMF– 001_99
9
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - ORL– 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - NEUROCHIR –
10
001_99
11 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO - OFTA – 001_99
12 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ORTO1 – 001_99
13 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ORTO2 – 001_99
14 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – URO – 001_99
15 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ATI1 – 001_99
16 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ATI2 – 001_99
17 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – NEFRO – 001_99
18 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – UPU – 001_99
19 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – DV – 001_99
20 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – OB1 – 001_99
21 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – OB2 – 001_99
22 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – OB3 – 001_99
23 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – OB4 – 001_99
24 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – NN – 001_99
25 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – CG – 001_99
26 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – AMB – 001_99
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – B. OP. 1– 001_99
27
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – B. OP. 3– 001_99
28 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – B.N– 001_99
29 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – RADIO – 001_99
30 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – NUCL– 001_99
16 din 19
elaborează protocolul
Secția Clinică Medicină Internă I
Secția Clinică Medicină Internă II +Diabet
Secţia Clinică Neurologie + Comp. UAVCA
Secţia Clinică Gastroenterologie
Secţia Clinică Cardiologie + Comp. Cardiologie
Intervenţională + USTACC
Secţia Clinică Chirurgie Generală I + Comp.
Chirurgie Toracică + Comp. Chirurgie Vasculară +
Comp. Chirurgie Cardio-Vasculară
Secţia Clinică Chirurgie Generală II
Secţia Clinică Chirurgie plastică și microchirurgie
reconstructivă + Comp. Arşi
Secţia Clinică Chirurgie Orală și Maxilo-Facială +
Compartiment ORL
Secţia Clinică Neurochirurgie
Compartiment Oftalmologie
Secţia Clinică Ortopedie și Traumatologie I
Secţia Clinică Ortopedie și Traumatologie II
Secţia Clinică Urologie
Secţia Clinică ATI I
Secţia Clinică ATI II
Comp. NEFROLOGIE
UPU-SMURD
Secţia Clinică Dermatovenerologie
Secţia Clinică. Obstetrică-Ginecologie I
Secţia Clinică. Obstetrică-Ginecologie II
Secţia Clinică. Obstetrică-Ginecologie III
Secţia Clinică. Obstetrică-Ginecologie IV
Secţia Clinică Neonatologie
Camera de Gardă obstetrică-ginecologie
Ambulator
Bloc Operator
Bloc Naștere
Laborator Radiologie și Imagistică Medicală
Laborator Medicină Nucleară
 Lab. de Angiografie, Cateterism Cardiac și
31 Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ANGIO – 001_99
Cardiologie Intervențională
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ENDO.DIG – Laborator Endoscopie Digestivă Exploratorie și
32
001_99 Terapeutică
Pr.D/T/D.T/P_T – SCJUO – ENDO.BR –
33 Compartiment Endoscopie Bronșică
001_99
* codificarea Protocoalelor medicale este realizată la nivelul secțiilor/ compartimentelor, etc.
așa cum arată în tabelul de mai sus.

2.9. MONITORIZAREA PROTOCOALELOR

Activitatea de monitorizare a protocoalelor presupune:

 Colectarea, validarea și înregistrarea datelor necesare evaluării indicatorilor de
monitorizare stabiliți în cadrul fiecărui protocol;
 Evaluarea indicatorilor de monitorizare și pregătirea în vederea analizei;
 Descrierea abaterilor de la protocol, conform procedurii de sistem PS 34 - Procedura de
analiză a abaterilor de la protocoalele de diagnostic și tratament în cadrul Spitalului Clinic
Județean de Urgență Oradea;
 Acțiunile care au fost luate în urma constatării abaterilor (cu menționarea datei, orei
aplicării fiecăreia dintre corecții și a persoanelor responsabile cu aplicarea măsurilor
corective).

3.0. ANALIZA PROTOCOALELOR

Orice analiză a protocoalelor medicale trebuie să conțină minim următoarele elemente:

1. Scopul analizei
2. Riscurile identificate
3. Setul de date necesar efectuării analizei
4. Indicatori de monitorizare
5. Concluzii

Analiza conformității, eficacității/ eficienței protocolului are în vedere unul sau mai multe
dintre următoarele aspecte, în funcție de natura protocolului analizat:
- Ponderea echipelor medicale/ medicilor care l-au respectat;
- Ponderea cerințelor respectate;
- Ponderea abaterilor de la cerințele protocolului:
- Abateri involuntare generate de suprasolicitare, neatenție, neștiință etc.;
- Abateri voluntare nejustificate medical generate de indisciplină, rea voință etc.
- Analiza indicatorior de eficiență și eficacitate monitorizați pentru fiecare protocol în
parte;
- Măsurarea și cuantificarea beneficiilor pentru pacienți și personal;
- Asigurarea că obiectivele sunt îndeplinite și rămân adecvate;
- Asigurarea că întreg personalul cunoaște protocolul;
- Actualizarea schimbărilor din practica medicală;
- Asigurarea integrării depline cu angajamentele de guvernanță clinică;
- Sprijinirea punerii în aplicare a standardelor naționale/ internaționale, care sunt
revizuite periodic pentru a se asigura că acestea rămân actualizate.

Medicul elaborator/ echipa de medici elaboratori vor realiza o analiză a eficienței și

eficacității protocoalelor elaborate, minim la 1 an și va/ vor monitoriza riscul rezidual obținut
comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

17 din 19
 Analiza va fi înaintată SMCSS (Serviciului de management al calității serviciilor
medicale) care va realiza Raportul de analiză. Raportul de analiză va cuprinde concluzii și
propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a protocolului medical, după caz.
Raportul de analiză va fi încărcat în platforma informatică a spitalului (Nextcloud) la care au
acces toate secțiile/ compartimentele.

În mod obligatoriu, activitatea de analiză a protocoalelor la diferite nivele din cadrul

spitalului, este necesar să se desfășoare cu asigurarea conformării următorilor indicatori aferenți
unor liste de verificare anexe la Ordinul nr. 8/2018, după cum urmează:

02.03.01.03.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de analiză a abaterilor

de la protocoalele de diagnostic şi tratament.
02.03.01.03.02 La nivelul secţiei există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea
protocoalelor de diagnostic şi tratament,
02.03.01.04.01 Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacităţii şi
eficienţei utilizării protocoalelor.
02.03.01.04.02 La nivelul secţiei există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor
de eficacitate şi eficienţă ai protocoalelor de diagnostic şi tratament.
02.03.01.05.01 Există analize ale îmbunătăţirii practicilor profesionale ca urmare a
utilizării protocoalelor de diagnostic şi/sau tratament.
02.03.01.05.02 Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor şi
bunelor practici medicale aplicabile în spital.
02.11.01.01.05 Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocoalele și
procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale per număr de angajați
chestionați.
02.11.01.03.06 În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
02.11.01.03.10 Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are
analiză semestrială a respectării procedurilor și protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
02.13.01.03.09 Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind
indicațiile și administrarea tratamentului transfuzional pentru fiecare pacient care a necesitat
administrare de sângeși/sau componente sanguine.
02.13.01.03.10 Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indicațiile și
administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu personalul medical implicat și sunt luate
măsuri în consecință.
02.14.01.01.01 Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și
eficienței protocoalelor diagnostice și terapeutice.
02.14.02.01.01 Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr total
de protocoale de diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an calendaristic.
02.14.02.02.01 La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
01.07.01.03.08 La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor și
protocoalelor de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate
01.07.01.03.09 Structura de management al calității serviciilor întocmește și difuzează
rapoarte anuale cu privire la nivelul de conformitate a reglementărilor/procedurilor/protocoalelor
01.07.05.01.02 La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a
realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la nivelul sectoarelor de activitate.
01.07.05.02.02 SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al
planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.

4.0. REVIZUIREA PROTOCOALELOR

Revizuirea protocoalelor este determinată, de regulă, în următoarele situații care se relevă în
cadrul analizelor efectuate pe marginea modului de implementare a acestora:
- Schimbări în structura de personal – competențe;
- Schimbări în ceea ce privește dotarea tehnico-materială;
- Apariția de noi medicamente;
18 din 19
 - Introducerea unor noi tipuri de investigații;
- Regândirea anumitor procese/ activități cu impact în ceea ce privește fluența acestora.
Din această perspectivă, se are în vedere conformarea la indicatorul ”02.14.02.01.02 -
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă este necesară, sau nu,
revizuirea acestora” aferent L.V. 06 - Managementul calităţii (atribuţiile SMC).

Întocmit,
Dr. Lăzău Cecilia Maria - RMC

19 din 19