Oferta y Demanda Del Personal de Salud

rh Oferta y Demanda de Recursos Humanos
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD
CRÉDITO BID 910/OC-CO
GABRIEL RIVEROS DUEÑAS

MINISTRO DE SALUD
MIGUEL GERMÁN RUEDAS C.

VICEMINISTRO DE SALUD
MARTA INÉS VELÁSQUEZ

DIRECTORA EJECUTIVA
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA
JAIME RAMÍREZ
COORDINADOR TÉCNICO GATC
SANTA FE DE BOGOTÁ
ABRIL DE 2002
1
Contrato Ministerio de Salud – Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública. Calle 62 No. 52-19. Tel. 5106835
Ministerio Universidad
de de
E:mail: rh@guajiros.udea.edu.co
Salud Antioquia Medellín - Colombia
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD
PROYECTO “MODELO DE OFERTA Y DEMANDA DE RECURSO HUMANO EN

SALUD EN COLOMBIA”
CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA OFERTA DE RECURSOS

HUMANOS EN SALUD EN COLOMBIA: SEIS PROFESIONES
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
“HÉCTOR ABAD GÓMEZ”
MEDELLÍN
ABRIL DE 2002
2
de de
CONTENIDO
Página
Introducción 1
Objetivos 5
Objetivo general 5
Objetivos específicos 5
Metodología 6
1. Marco conceptual sobre la oferta y la demanda de profesionales de la salud 10

1.1 Oferta de trabajo 10
1.2 Fases del sector salud e implicaciones para la oferta de recursos humanos 13
1.3 Elementos de análisis desde la organización industrial 15
1.3.1 Saturación del mercado 15
1.3.2 La estructura institucional y el marco regulador 19
2. Entorno institucional: el sistema general de seguridad social en salud 21

2.1 Organización institucional del sistema 22
2.2 Mecanismos reguladores: Mercado y Estado 26
2.2.1 Elementos de mercado 26
2.2.2 Herramientas diseñadas por el Estado 26
2.3 El recurso humano dentro de la dinámica del sistema 29
3. Resultados del análisis descriptivo de la situación actual de oferta y la 33

demanda del recurso humano en salud en Colombia
3.1. Formación del recurso humano 34
3.2. Morfología del mercado 38
3.2.1 Configuración del mercado a nivel regional 42
3.2.2 Configuración del mercado a nivel municipal 46
3.2.3 Configuración de mercados desde la perspectiva sectorial 49
3.3 Relaciones laborales del recurso humano 52
3.3.1 Distribución de profesionales demandados por tipo de institución 53
3.3.2 Demanda de profesionales por ámbito 55
3.3.3 Esfuerzo laboral 55
3.3.4 Remuneraciones a nivel nacional 57
3.3.5 Remuneraciones salariales a nivel municipal y regional 61
3.3.6 Formas de contratación 62
4. Conclusiones 67
5. Bibliografía 71
3
de de
INDICE DE CUADROS
Página
Cuadro 1. Promedio anual de egresados y sus tasas de crecimiento 36

Cuadro 2. Índices de saturación del mercado y algunos indicadores 41
económicos América Latina: 1991-1997
Cuadro 3. Índice de saturación del mercado por profesiones. Agregado 42
nacional
Cuadro 4. Índices de absorción del mercado por 10.000 habitantes 43
Cuadro 5. Correlación entre los profesionales egresados por regiones y la 45
capacidad de absorción del mercado
Cuadro 6. Índices de absorción del mercado por 10.000 habitantes. Año 46
2.000
Cuadro 7. Tasa de desempleo por profesión 48
Cuadro 8. Distribución de profesionales por sector público y privado 50
Según el ámbito de la institución
Cuadro 9. Distribución de profesionales por tipo de institución % 53
Cuadro 10. Proporción de profesionales por nivel de complejidad de la IPS 54
Cuadro 11. Promedio de horas diarias laboradas por profesión según el 56
Ámbito.
Cuadro 12. Promedio de horas laboradas diarias por profesión según la 56
naturaleza de la entidad
Cuadro 13. Remuneración promedio hora para profesionales con y sin 56
Post-grado según la naturaleza de la institución
Cuadro 14. Salarios promedios mensuales 58
Cuadro 15. Salarios promedios mensuales como proporción 59
Cuadro 16. Margen de salarios del sector privado respecto al público para 60
cada profesión.
Cuadro 17. Recurso humano vinculado en entidades del sector público y 63
privado (porcentajes)
Cuadro 18. Distribución porcentual del recurso humano en salud según las 64
formas de contratación
Cuadro 19. Recurso humano directo con contrato no formal por naturaleza de 66
la institución (porcentaje)
Cuadro 20. Recurso humano contrato directo por naturaleza de la institución 66
(porcentaje)
4
de de
INDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1. Curva de oferta de trabajo que se vuelve hacia atrás 12
Gráfico 2. Traslación de las curvas de oferta y demanda de servicios 14
durante el curso de la fase II
Gráfico 3. Saturación del mercado y retorno de la inversión 16
Gráfico 4. Ingreso de nuevos oferentes al mercado y erosión de la renta 18
Innovativa.
Gráfico 5. Promedio de profesionales graduados por período 35
Gráfico 6. Índices de absorción del mercado por estrato municipal 47
5
de de
CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA OFERTA DE RECURSOS

HUMANOS EN SALUD EN COLOMBIA: SEIS PROFESIONES
(Elaborado por Durfari Velandia y Christian Fresard)
INTRODUCCIÓN
Las reformas realizadas al sector salud lado, operan las aseguradoras de salud,
mediante la ley 100 de 1993 y el quienes se desempeñan como
adelanto en la descentralización articuladoras entre la financiación y la
administrativa y financiera del país, prestación de servicios, sujetas a tres
impulsan el proceso de transformación unidades principales de regulación: un
del campo laboral y el desempeño de las pago fijo —unidad de pago por
prácticas profesionales del recurso capitación, UPC— por cada afiliado; la
humano en salud en Colombia, puesto prestación del plan obligatorio de salud,
que introduce a los proveedores de POS, predeterminado por ley; y la
servicios de salud en la búsqueda de práctica de la libre elección de los
prestar más servicios a menores costos y beneficiarios del sistema para
en óptimas condiciones de calidad. seleccionar el asegurador y el prestador
de servicios.
El Sistema General de Seguridad Social
en Salud, SGSSS, ubica el recurso En este contexto, los aseguradores
humano en un ambiente moldeado por tienen a su cargo la administración del
las fuerzas del mercado y elementos riesgo y la contratación de servicios bajo
reguladores introducidos al sistema con criterios de eficiencia financiera y calidad
el fin de lograr el acceso de toda la en la prestación; por lo cual el recurso
población a los servicios de salud, en humano es blanco vulnerable de los
todos los niveles de atención. Por un ajustes de costos, considerando que el
1
de de
sector es intensivo en mano de obra y mayor protagonismo del mercado en la

los salarios constituyen el principal determinación de los salarios de la mano
componente del gasto en servicios de de obra requerida en la producción de
salud (tendencias halladas a nivel servicios de salud, y el incentivo hacia la
internacional. OPS, 2000). implementación de nuevas modalidades
de trabajo enfocadas hacia la flexibilidad
Por otra parte, ley 60 de 1993 que laboral, el trabajo a tiempo parcial y el
promueve la doble descentralización de establecimiento de contratos temporales
los proveedores de servicios de salud de (OPS, 2000).
naturaleza pública, tiene similares A partir de estas consideraciones
efectos sobre el recurso humano. La iniciales, el presente trabajo, como un
descentralización financiera precisa que insumo del “Modelo de oferta y demanda
estas entidades se costeen con la venta de recursos humanos en salud en
de servicios de salud (antes de la Colombia”1, se dirige a caracterizar la
reforma los recursos de estas entidades situación actual de la oferta y la
provenían de asignaciones demanda del recurso humano de seis
presupuestales); entre tanto las profesiones de salud en Colombia:
aseguradoras -entidades que agrupan Médicos Cirujanos, Enfermeras
las demandas individuales- reclaman Profesionales, Auxiliares de Enfermería,
servicios de bajo costo y de buena Odontólogos, Bacteriólogos y
calidad, al tiempo que la competencia de Nutricionistas Dietistas.
mercado entre prestadores públicos y
privados impulsa nuevos parámetros de
producción y remuneración a los factores
1
El proyecto “Modelo de oferta y demanda del
utilizados en la producción de los
recurso humano de salud en Colombia” fue
servicios de salud. contratado por el Ministerio de Salud con la
Facultad Nacional de Salud Pública de la
Universidad de Antioquia. El presente trabajo
corresponde a los servicios de asesoría
Los anteriores elementos se
contratados entre la facultad mencionada y el
complementan con la autonomía Centro de Investigaciones Económicas de la
Universidad de Antioquia, CIE, los cuales
administrativa de que disponen los corresponden al análisis económico de la
prestadores públicos para contratar el información de oferta y demanda de recursos
humanos (de las seis profesiones tratadas en
personal, teniéndose como resultado un este documento) en salud en Colombia
recolectados por el proyecto.
2
de de
El trabajo se desarrolla en cuatro

unidades. La primera (sección 1) expone La segunda unidad (sección 2) contiene
el marco conceptual a partir del cual se un análisis descriptivo de la estructura
toman elementos de análisis desde la institucional que rige el mercado de
teoría económica, que sirven como servicios de salud en el cual participa el
referencia para el estudio de la situación recurso humano. Se introduce la
de la oferta y demanda del recurso ubicación de los profesionales objeto de
humano en salud en las profesiones análisis dentro de la configuración del
señaladas en el párrafo anterior. Se SGSSS, explicando que los mecanismos
presentan en esta sección los factores de mercado y los lineamientos
económicos determinantes de la oferta reguladores implementados en la
de trabajo que brindan los recursos reforma, así como las consecuencias que
humanos en salud al mercado, explicada la descentralización de los hospitales
por medio de la interpretación de la curva públicos, ejercen sobre las conductas del
de oferta de trabajo en forma de “S” recurso humano en el desempeño de sus
(Sharif, 2000). prácticas profesionales y en la
participación en el mercado laboral.
Así mismo, con base en la teoría de la
organización industrial aplicada al La unidades restantes en el desarrollo
mercado de servicios de salud (Katz, del texto, corresponden a los resultados
1994b), se describen las interrelaciones encontrados luego del procesamiento y
existentes entre la magnitud de la oferta análisis de los datos reunidos en el
o saturación del mercado, el entorno proyecto. En la tercera (comprende
institucional y el marco regulador en que sección 3.1 y 3.2), se muestran los
se desenvuelven las actividades resultados obtenidos del análisis de la
profesionales, con las condiciones de estructura de la oferta de los
demanda del recurso en el mercado - profesionales y auxiliares estudiados: la
formas de contratación y niveles magnitud de recursos humanos en el año
salariales- y sus conductas reactivas 2000 y las tasas de variación porcentual
frente a las condiciones desfavorables de los recursos formados.
(rentas innovativas, mayor esfuerzo
laboral y traslado a otros sectores).
3
de de
Seguidamente se da cuenta de la del mercado, se han desagregado las

morfología del mercado a nivel de las entidades demandantes del recurso por
regiones y categorías municipales sectores público y privado, así como por
definidas para el análisis, donde se ámbito en el que prestan los servicios de
considera la oferta de recursos humanos salud (intramural si participa del SGSSS,
convertida en demanda por las y extramural si atiende demandas
instituciones del sector salud. En este privadas exclusivamente).
punto se exploran las condiciones de
saturación del mercado utilizando el La cuarta unidad (sección 3.3) de
índice de recursos humanos empleados análisis explora la magnitud de la
(laborando) por habitante, que nos da la demanda que las diferentes entidades
idea de la capacidad de absorción que el del SGSSS hacen de los profesionales,
mercado posee en los diferentes niveles diferenciando el personal que labora en
considerados. las instituciones de dirección, vigilancia y
control del sistema; en el aseguramiento
De manera similar, el análisis de las del régimen contributivo y subsidiado y
estructuras encontradas nos acerca a las en las instituciones prestadoras de
preferencias reveladas y las conductas servicios. De igual manera, se describen
seguidas por las entidades demandantes los niveles salariales, la intensidad de las
del recurso humano en cuanto a la jornadas laborales y las formas de
utilización del personal para la contratación practicadas en el mercado,
producción de los servicios de salud, y distinguiendo entre sectores público y
permite calcular el nivel de empleo de los privado para los profesionales,
recursos humanos en el sector salud. En diferenciando estratos de mercado a
la caracterización regional y municipal nivel municipal y regional.
4
de de
OBJETIVOS
PROPÓSITO
El presente trabajo cumple un doble Odontólogos, Bacteriólogos y

propósito. Por una parte, da a conocer el Nutricionistas Dietistas).
estado actual de la oferta y la demanda
del recurso humano de salud en OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Colombia, en sus dimensiones de

• Exponer un marco conceptual a partir
mercado, aportando información para el
del cual se tengan los elementos de
proyecto “Modelo de recursos humanos
análisis desde la teoría económica
de salud en Colombia”del cual hace
para el estudio de la situación de la
parte. Por otra, constituye un punto de
oferta del recurso humano.
partida para nuevas investigaciones que
• Describir y analizar la estructura
relacionen tópicos de mercado en el
institucional en el cual se inscribe el
sector salud y recursos formados para
comportamiento del recurso humano
prestar servicios de salud a la población;
de las seis profesiones indicadas.
de igual manera, los resultados
• Puntualizar la estructura de la oferta
encontrados son susceptibles de
de los profesionales y auxiliares
valoración por parte de los organismos
estudiados en cuanto a la
que elaboran las políticas en el sector
configuración de mercados a nivel
salud.
nacional, regional y municipal; y
analizar las implicaciones que tales
OBJETIVO GENERAL
estructuras tienen sobre el
Caracterizar la situación actual de la comportamiento de los agentes.
oferta y demanda de recurso humano de • Explorar las formas de contratación
seis profesiones de salud en Colombia que se practican en el mercado en el
(Médicos Cirujanos, Enfermeras ámbito de las profesiones estudiadas,
Profesionales, Auxiliares de Enfermería, así como los niveles de

5
de de
remuneración, la distribución entre La primera parte comprendió la

sectores (público y privado), las tasas utilización de fuentes de información
de desempleo y la intensidad de las secundaria para la construcción de un
jornadas laborales; distinguiendo por marco general que reúne los conceptos
la distribución geográfica a nivel de la teoría económica a la luz del cual
municipal y regional. se realizaron los análisis de la
información primaria que obtuvo el
proyecto. Se efectuó pues, una revisión
METODOLOGÍA bibliográfica en los centros de
documentación y medios virtuales,
El trabajo caracteriza, desde el punto de recolectando información acerca de la
vista económico, la situación actual del teoría económica sobre la oferta y la
recurso humano en salud en Colombia, demanda del mercado laboral, la
particularmente para el caso de seis aplicación de tales conceptos al recurso
profesiones: Médicos cirujanos, humano en salud y, en general, los
Enfermera Profesional, Enfermera tópicos en economía de la salud
Auxiliar, Bacteriólogo, Odontólogo y relevantes para el análisis; así mismo se
Nutricionista Dietista. Se propuso pues, consultaron las experiencias
un estudio descriptivo y analítico a partir internacionales en el estudio del recurso
de tres elementos básicos que humano en el contexto de las reformas
permitieron el desarrollo del trabajo en sectoriales. De manera similar, se
coherencia con los objetivos específicos consultaron fuentes de información
planteados: la teoría económica, las secundaria para describir y analizar la
reformas al sector salud y al estado que estructura institucional que enmarca el
afectan al recurso humano y la comportamiento del recurso humano de
información de fuente primaria las seis profesiones indicadas, y las
recolectada a través de encuestas. estructuras y patrones de demanda que
siguen los agentes en el mercado.
La realización del trabajo se estructuró
en dos partes, definidas por la fuente de La segunda parte, consistió en el manejo
información que utilizaron. y análisis de información primaria de la
siguiente manera:
6
de de
En primera instancia, se consideró el El proyecto madre de esta investigación

manejo de los datos sobre la magnitud proporcionó además información para el
de los recursos humanos formados año 2000 en base de datos conformada
desde 1961 hasta 2000 en Colombia, los con la aplicación de encuestas (formato
cuales fueron conseguidos con RH4) a las instituciones identificadas
anterioridad por el proyecto mediante un como demandantes del recurso humano
censo a las instituciones formadoras en salud, representativas a nivel
(formato RH9), el cual fue nacional, regional y municipal de acuerdo
complementado con fuentes secundarias a la clasificación planeada: por una parte
y llamadas telefónicas a las instituciones se agruparon los departamentos del país
donde no fue posible aplicar la en 10 regiones bajo criterios de
herramienta diseñada. A los totales vecindad, y se clasificaron los municipios
graduados se les descontaron tasas de en 5 grupos de acuerdo a la cantidad de
mortalidad para cada cohorte, tasas de habitantes. Por la otra, se recolectó
migración y de abandono de la profesión información de 124 entidades de
para obtener la oferta potencial de Dirección, vigilancia y control; 906
recursos humanos en cada caso. instituciones prestadoras de servicios de
salud; 30 empresas promotoras de salud;
Con la base de datos conformada de 58 administradoras del régimen
esta manera, fue posible obtener como subsidiado, de las cuales se extrajo
información desagregada más completa, información de 50.685 trabajadores a
promedios de graduados de las seis partir de los cuales se calculó (por
profesiones estudiadas por periodos de métodos de expansión de la muestra) el
diez años que mostraran la evolución de total de trabajadores en el país.
la magnitud de la oferta de recursos
humanos. Adicionalmente, se calcularon Esta información fue procesada con el fin
tasas de crecimiento de los egresados de describir la configuración numérica —
por décadas (las tasas de crecimiento recursos humanos que se encuentran
son variaciones porcentuales de los trabajando— de los mercados a nivel
egresados en una década con respecto a nacional, regional y municipal, para lo
la anterior). cual se realizaron cuadros de salida que
7
de de
relacionan la cantidad de profesionales naturaleza, pública y privada, de la

por cada 10,000 habitantes. Este institución en donde laboran y el ámbito,
parámetro es tomado como un índice de intramural y extramural, en que los
absorción del mercado, pues constituye hacen, donde se presentan las
la información sobre recursos humanos participaciones porcentuales en cada
en el ejercicio activo dentro del sector caso.
salud.
Con la información disponible sobre el
Con el mismo propósito se calculó el agregado de recursos humanos
índice de saturación del mercado: formados y que se encuentran
número de individuos formados por cada trabajando en el sector salud se
10,000 habitantes, con el cual se calcularon tasas de empleo en el sector,
realizaron comparaciones y un remanente de profesionales que
internacionales e intertemporales a nivel hacen parte de los desempleados, o
nacional agregado para las seis empleados en actividades diferentes a
profesiones. Adicionalmente, se calculó las relacionadas con las enmarcadas
el índice de saturación del mercado a dentro del sector salud.
nivel regional (utilizando información del
RH9 y las proyecciones del DANE) para En segunda instancia, se ha utilizado la
calcular el índice de correlación entre los misma fuente de información (RH4) para
profesionales graduados por región y los obtener la morfología de las relaciones
demandados en la misma desagregación del mercado de trabajo. Como primera
geográfica, para utilizarlo como medida medida se calculó porcentualmente el
proxi de migración. Además, de poder personal demandado por tipo de
sacar conclusiones acerca de la institución perteneciente al SGSSS,
hipótesis de que los profesionales se diferenciando las entidades de Dirección,
quedan en el lugar donde estudian. vigilancia y control; las empresas
promotoras de salud, EPS, que afilian a
Para caracterizar a nivel más detallado el las personas al régimen contributivo y/o
mercado, en los niveles de agregación al subsidiado, las entidades adaptadas,
geográfica expuesta, se han analizado Empresas solidarias de salud, Cajas de
los datos a nivel desagregado por Compensación familiar, CCF; y, por
8
de de
último, las instituciones prestadoras de

servicios de salud, IPS. Dado que más
del 90% de los recursos humanos se
agrupan en las IPS, se desagregó la
participación por niveles de complejidad
A continuación se presentaron para cada

profesión, a los niveles de desagregación
territorial del trabajo, diferenciado por
sectores, ámbitos y estudios posteriores
al grado como medida de
especialización; la información sobre las
formas de contratación practicadas, el
esfuerzo laboral medido en horas
promedio de trabajo diarias y la
remuneración salarial por hora medida
en pesos corrientes del año 2000.
Finalmente, como herramienta

complementaria, se calculó la
equivalencia de la remuneración salarial
mensual en términos del SMLV (salarios
mínimos legales vigentes) para el año
2000, y el margen de salarios de los
trabajadores del sector público respecto
al privado medido en términos
2
porcentuales .
2
El índice se calcula con la siguiente fórmula:
[(salario del sector público por hora / salario del
sector privado por hora)*100]-100)
9
de de
1. MARCO CONCEPTUAL SOBRE LA OFERTA Y LA DEMANDA DE

PROFESIONALES DE LA SALUD
Desde la teoría económica se entiende la misma manera, teniendo en cuenta los

oferta de recursos humanos como todos ingresos laborales que puede obtener
aquellos individuos que han pasado por con la puesta en práctica de sus
un proceso voluntario de formación y conocimientos profesionales y los
esperan desempeñar determinadas beneficios o satisfacciones derivados de
actividades que le proporcionarán actividades alternativas que puede
mayores ingresos monetarios y otra ejercer.
clase de satisfacciones en el futuro
(Hawasly, et al. 1997). Así, el recurso
humano entra al mercado laboral como 1.1 OFERTA DE TRABAJO
un factor de producción, que en
combinación con otros insumos, y a El fundamento de esta disyuntiva de
cambio de una remuneración, proveen elección óptima se encuentra en varios
servicios de salud ( Folland, 1997). aspectos. En primer lugar, se considera
que el individuo que ofrece su trabajo en
En este sentido, los recursos humanos el mercado laboral, también es un
en salud se generan en el mercado consumidor de otros bienes y tiene dos
educativo adquiriendo ciertas habilidades fuentes de ingresos para satisfacer estas
específicas, y pasan a desempeñar sus necesidades: por una parte, unos
actividades profesionales ingresando al ingresos no laborales (los cuales pueden
mercado de trabajo, en el cual deciden ser nulos) provenientes de negocios
qué magnitud de su tiempo y esfuerzo alternativos o inversiones, por ejemplo; y
ofrecerán, de acuerdo al juego de por la otra, cuenta con los ingresos
preferencias entre el trabajo y otras laborales obtenidos ofreciendo en el
actividades diferentes a éste, y de la mercado laboral sus habilidades
10
de de
específicas adquiridas en el proceso de dos efectos contrarios. El efecto

educativo. sustitución, que ejerce una presión
positiva para sustituir el tiempo dedicado
En segundo lugar, se tiene una cantidad a otras actividades por el tiempo
restringida de horas de trabajo que trabajado, puesto que esta decisión
puede ofrecer, entre las cuales debe incrementa el nivel general de ingresos;
decidir, cuántas destinar al trabajo y pero también actúa el efecto renta,
cuantas a la práctica de otras actividades entendido como el aumento inercial de
(trabajos caseros, descanso, entre otras). los ingresos globales (por el alza en los
En tercer lugar, el salario recibido por el salarios) sin necesidad de ofrecer más
trabajo no solo es la remuneración del horas de trabajo. El efecto dominante
esfuerzo, sino que además representa la entre estos dos puede dilucidarse solo
cantidad de ingresos que se dejan de en las decisiones reales de los
percibir (o que se pierden) por el tiempo individuos, pero teóricamente la curva de
que no se destina al trabajo. En este oferta de trabajo agregada toma la forma
sentido, los individuos según sus de una “S” invertida, que muestra el
preferencias, toman la mejor decisión en comportamiento de la oferta de trabajo
cuanto al tiempo destinado al trabajo, en tres tramos de acuerdo a los niveles
obteniendo por tanto, determinado nivel salariales vigentes en el mercado (ver
de ingresos y de consumo; y el resto del gráfico 1).
tiempo disponible lo destina como tiempo
libre del que obtiene otro tipo de En el primer tramo, la curva tiene
satisfacciones. pendiente negativa, situación que ilustra
la mayor cantidad de trabajo ofrecido
Así pues, la cantidad de horas trabajadas cuando los niveles salariales son bajos.
está estrechamente ligada con las tasas El sustento de este accionar de los
de salarios vigentes en el mercado. Los oferentes de trabajo es entendido como
aumentos en los salarios vienen la necesidad del trabajador de mantener
acompañados de la mayor oferta de unos ingresos de subsistencia, donde
horas de trabajo, aunque cada vez en predomina el efecto sustitución, es decir,
menor medida, puesto que ante predomina la venta del trabajo hasta el
incrementos salariales se tiene la acción máximo aguante físico (extremo inferior
11
de de
derecho), lo que muestra una situación segmento las motivaciones son

de penuria implicado en el hecho de que radicalmente diferentes a las
no se dispone de un lucro cesante. encontradas en el tramo inferior —ya
Desde la situación contraria, aumentos explicado—, pues la mayor oferta tiene
en los salarios, la oferta se reduce, la lugar, ya no por situaciones de
situación económica del trabajador se empobrecimiento sino por la atracción
mejora y disminuye su desgaste físico que la alta remuneración ejerce sobre los
(Sharif, 2000). trabajadores; y viceversa, ante
disminuciones en el nivel de salarios las
En el segundo tramo de la curva, decisiones individuales se inclinan por la
definido desde el extremo inferior reducción de la oferta laboral, de donde
izquierdo hasta L2, la oferta laboral se se intuye que se cuenta con ingresos
relaciona positivamente con las tasas de alternativos o no laborales. Así pues, el
salarios vigentes en el mercado, pues comportamiento descrito en este tramo
ante incrementos en los salariales, los de la curva corresponde a trabajadores
individuos ya empleados pueden decidir que se encuentran en una mejor
trabajar más horas (domina el efecto situación económica que los trabajadores
sustitución), y/o más fuerza laboral ubicados en la parte inferior.
ingresa a ofrecer sus servicios. En este
Gráfico 1. Curva de oferta de trabajo que se vuelve hacia

atrás
Oferta de trabajo
S3
Salario
S2
S1
SR
L1 L2 Trabajo
Fuente: adaptado de Varian, 1994 y Sharif, 2000

12
de de
Entonces, se observa que los aumentos debido a la escasez de servicios

en los salarios incentivan una mayor médicos, por lo cual se manifiestan bajos
oferta de trabajo, pero llegado a cierto grados de agremiación y cartelización3
nivel de remuneración S2 en el gráfico, de los profesionales.
se alcanza el máximo aumento de la
oferta laboral posible de lograr por esta En la segunda fase, las tasas de
vía, L2, y como respuesta a nuevos rentabilidad presentadas en la fase
incrementos en las tasas salariales la anterior generan incentivos para la
oferta de horas comienza a descender. entrada al mercado de nuevos flujos de
En este punto, domina el efecto renta, recurso humano, aumentando, de esta
los individuos perciben un nivel global de manera, los grados de saturación del
ingresos superior al obtenido en L2, y por mercado. Así mismo, se incluye en esta
tanto se ven motivados a disminuir las fase, el establecimiento de las entidades
cantidades de trabajo ofrecidas. de seguridad social (característica común
en las reformas a la salud en América
Latina [Ramírez, 1999]) donde tiene
1.2 FASES DEL SECTOR SALUD E lugar el crecimiento horizontal del sector,
IMPLICACIONES PARA LA OFERTA en otras palabras, la rápida expansión y
DE RECURSOS HUMANOS traslación de las curvas de demanda y
oferta de servicios a raíz de las reformas
Teniendo presente que el sector salud introducidas a los sistemas de salud, que
evoluciona a través del tiempo, se mediante la creación de empresas de
identifican de manera general y común aseguramiento y la financiación
para todos los países, tres fases histórico
evolutivas (Katz, et al.1994b) en las
3
cuales la morfología y el comportamiento En las situaciones competitivas los precios y las
cantidades ofrecidas son determinadas por la
de los recursos humanos se transforma. libre actuación de la oferta y la demanda, donde,
bajo ciertos supuestos, se consiguen
La primera fase se caracteriza por
conjuntamente, los menores niveles de precios
presentar bajos índices de saturación del de venta y la mayor cantidad de bienes y
servicios (esto se traduce en bienestar para los
mercado (número de profesionales de la consumidores); mientras que en la cartelización,
salud disponibles en el mercado) y altas los oferentes se ponen de acuerdo para
determinar conjuntamente los niveles de
tasas de rentabilidad de las profesiones producción y los precios de los bienes, de
manera que maximicen sus beneficios.
13
de de
colectiva, extienden la cobertura al

universo de la población.
Las curvas D y O (ver gráfico 2)

representan las curvas de demanda y
oferta de servicios de salud anteriores a
las reformas del sector, el punto E1 indica
la situación inicial, donde se ofrecen Q1
servicios al nivel de precios P1. E2
representa la situación inmediata a la
expansión de la demanda, donde las
cantidades ofrecidas pasan a Q2,
acompañadas de un aumento temporal
en el nivel de precios, P2.. A medida que
ingresan nuevos prestadores al mercado
atraídos por las altas tasas de
rentabilidad (representada por el mayor
margen entre precios y costos) las
curvas de oferta y demanda se equilibran
en el punto E3, con precios bajos y
mayores cantidades de servicios, P3 y Q3
respectivamente4.
4
Este gráfico ilustra la situación de manera
general. No tiene en cuenta los conceptos de
elasticidad precios de la oferta y la demanda, en
otras palabras, no se tiene en cuenta si la
reacción de las cantidades de servicios
demandadas o producidas se da en proporciones
mayores, iguales o inferiores al cambio en los
niveles de precios.
14
de de
Gráfico 2. Traslación de las curvas de oferta y demanda

de servicios durante el curso de la fase II
O
D D’
O’
Precios de
mercado
E2
E1
E3
Cantidades ofrecidas y
demanda das de servicios
Fuente: Katz , et.al. 1994
En la tercera fase se destacan como

principales rasgos la saturación del 1.3 ELEMENTOS DE ANÁLISIS DESDE
mercado, y la constitución de oligopolios LA ORGANIZACIÓN INDUSTRIAL
bilaterales, es decir, por el lado de la
oferta de servicios médicos se La teoría de la Organización Industrial,
encuentran grandes federaciones y (OI)5, propone la exploración de rasgos
asociaciones, del lado de la demanda se
encuentran las instituciones prestadoras
5
La teoría de la Organización Industrial se ocupa
de servicios; los cuales negocian entre sí
del estudio de los mercados, utilizando para ello
las condiciones contractuales de un paradigma de tres componentes que son: la
estructura del mercado que describe el número
prestación de servicios. Además, se da la de oferentes presentes en éste mercado, teniendo
como dados la estructura de los costos y la
transición del crecimiento horizontal del
demanda por los bienes o servicios producidos;
mercado a la profundización vertical y la la conducta de los agentes que participan en él,
donde se estudian las características que marcan
concentración económica, como se su comportamiento estratégico individual y
explicará más adelante. agregado como son la entrada al mercado, la
localización espacial, la asociación y
agremiación, y, en general, las decisiones
encaminadas a maximizar los objetivos que
15
de de
centrales o “hechos estilizados” de tres disponible por habitante, y su estado

componentes específicos del mercado incide directamente en los ingresos
de servicios médicos, para lograr la percibidos por el recurso humano que
caracterización actual de la oferta de provee estos servicios, es decir, en la
recursos humanos, en cuanto a su tasa de rentabilidad que le reporta la
organización y comportamiento. Estos práctica de su profesión, pues
son: el grado de saturación del mercado, claramente la oferta de servicios de
la estructura institucional, y el marco salud, y en consecuencia, el precio de
regulador en el cual está enmarcada la estos servicios y la remuneración
oferta del recurso humano. (Katz, et. al. obtenida por los profesionales depende
1994a). de la cantidad de trabajo ofrecida en el
mercado (Folland, 1997).
A partir de esta situación, se tienen las
siguientes relaciones entre la morfología En este sentido, la estructura del
del mercado de servicios y la conducta mercado, o lo que es lo mismo, su
de los oferentes de servicios médicos, saturación, incide en la conducta de los
para caracterizar el estado actual de la agentes económicos a través de la
oferta del recurso humano en salud en relación inversa existente entre índice de
Colombia. saturación del mercado y los márgenes
de ganancia de las profesiones, por la
1.3.1 Saturación del mercado presión a la baja que la mayor
competencia en el mercado ejerce sobre
La saturación relativa de los mercados de las tarifas de los servicios médicos y
de servicios médicos hace referencia a la sobre la cantidad de horas trabajadas
oferta de profesionales de la salud (gráfico 3).
persiguen (maximización de ganancias

monetarias, mejoramiento del bienestar de los
consumidores, entre otros). El tercer
componente es el desempeño, en el cual se
estudia el resultado final de la combinación de la
estructura del mercado y de la conducta de los
agentes, en particular, se enmarca en los
modelos de mercado y sus incidencias sobre los
consumidores y los agentes que hacen parte de
la oferta (Tirole, 1990).
16
de de
Gráfico 3. Saturación del mercado y

retorno de la inversión
Indice de
saturación del
mercado
Tasa de
rentabilidad
Fuente: Katz, et al.(1994)
Como consecuencia directa de esta búsqueda de diferenciación del producto

situación, los profesionales de la salud —del servicio—, en segundo lugar, el
toman medidas enfocadas a conservar establecimiento de formas contractuales
sus rentas por medio de dos que favorezcan la captación de
mecanismos principales. Por un lado, demandas cautivas o generadas, y en
pasan de las prácticas profesionales tercer lugar, la extensión de sus alcances
individuales al desarrollo de asociaciones laborales en el campo territorial y
u organizaciones corporativas que sectorial.
defiendan los intereses gremiales y
conformen barreras de contención frente La diferenciación del producto como
a las tendencias decrecientes de los conducta reactiva, parte del supuesto de
aranceles (salarios). Por el otro, bajo la que los servicios prestados por el recurso
hipótesis del ingreso deseado por el humano son homogéneos, y por tanto
recurso humano, se ponen en marcha están sometidos a la competencia en el
conductas que compensen los niveles de mercado. Como ejemplo podemos
ingresos de los profesionales entre las considerar que cuando una persona
cuales se destacan, en primer lugar, la requiere una consulta médica, para que
17
de de
le atiendan por alguna dolencia; esta En los aspectos relacionados con las
necesidad se traduce en la demanda de modalidades contractuales para la venta
una cita médica, la cual es equivalente de servicios, se tratan de establecer
independientemente del médico que la aquellos donde se eliminen los
ofrezca, o si se solicitan los servicios de elementos competitivos y se
una enfermera, no se pide una institucionalicen las demandas que
enfermera en exclusiva; se demandan aseguran un alto índice de utilización, o
los servicios en sí mismos, no el servicio como lo expone Katz, se amplían las
que provee un profesional en particular. probabilidades para el desplazamiento
desde situaciones competitivas hacia
Se pretende entonces la segmentación otras de cartelización, en las que median
del mercado y la explotación de nichos los contratos que le ofrecen escasa
no explotados o no saturados, que posibilidad de elección al consumidor.
permita cobrar diferentes precios y
compensar la caída en los ingresos. En
este sentido, tiene lugar la llamada
profundización vertical (Katz, et al.
1994b), por medio de la rápida
especialización profesional o utilización
de nuevas tecnologías, donde el recurso
humano viene acompañado de
conocimientos muy específicos y
dirigidos, y/o de otro insumo
(tecnológico); con lo cual se introducen
nuevas prácticas o actividades que se
asocian con altos precios y márgenes de
ganancia al momento del ingreso del
prestador al mercado. Estas condiciones
especiales se van erosionando
gradualmente en la medida en que
nuevos competidores ingresan al
mercado, como se ilustra en el gráfico 4.
18
de de
Gráfico 4. Ingreso de nuevos oferentes al mercado

y erosión de la renta innovativa
Precio de la
prestación
Renta
P0 innovativa
P1 Precio de
Largo Plazo
Q0 Q1 Cantidad ofrecida
Fuente: Katz, et al.(1994b)
Así pues, se tienen diferentes de salud, más que pagos a médicos), por
modalidades de pago: el pago por acto su parte, reduce los costos y servicios
en el cual el incentivo económico prestados a cada persona capitada y
fundamental es maximizar el número de procura por aumentar el número de éstas
actos médicos realizados, ya que el (Alvarez, 1998). En cada caso se
pago, “ex post” a la atención, cubre los consiguen diferentes efectos sobre la
costos de manera retrospectiva; el pago eficiencia, la calidad de los servicios y la
por salario genera incentivos de distribución de riesgos entre los
minimización de costes (sobre todo de prestadores y los financiadores.
esfuerzo personal) a partir de ingresos
conocidos y fijos, que promueve la Por otra parte, la búsqueda de ingresos
reducción de los pacientes atendidos y adicionales se canaliza por distintas vías:
las horas trabajadas; el pago por el cubrimiento de zonas territoriales más
capitación (usado más comúnmente para alejadas de los centros urbanos o de su
remunerar organizaciones de servicios lugar de residencia (predominantemente
19
de de
prestando servicios en tiempo parcial); la En este componente se hace referencia

propensión a laborar en jornadas a la organización del sector, en tanto el
semanales más amplias; la incursión en modelo de prestación de servicios
nuevos mercados laborales como la médicos obedece a una estructura
docencia y la administración, entre otros. pública o mixta, donde concurren la
operación del sector público únicamente,
Estos procesos de cambio estructural y o el público y el privado en conjunto,
conductual, se manifiestan y moldean para la financiación, gestión y la
gradualmente con referencia al entorno provisión de los servicios médicos. Las
regulador (que puede ser explícito o condiciones institucionales, definen pues,
implícito) y al marco institucional la cuantía de los flujos y las rutas de
subyacente en la organización del recursos monetarios y no monetarios
sistema de salud, donde se generan desde los financiadores, pasando por los
flujos en una u otra dirección. En tal prestadores de servicios, hasta el
sentido es de esperarse en el largo recurso humano; en este sentido las
plazo, por una parte, que la saturación remuneraciones salariales y las formas
relativa de la oferta y las consecuentes de contratación y de pago de los
conductas de los agentes, lleven a una trabajadores del sector salud se
serie de acomodamientos de los estrechan con la estructura de
márgenes reguladores e institucionales, organización y comportamiento de las
y por el otro, se tiene la situación inversa, instituciones comprometidas. De manera
donde son las reglas del juego análoga el marco regulador comprende
implementadas de manera autónoma — la legislación vigente que afecta al sector
provenientes de la esfera ideológico- de servicios médicos, y en especial
política de la sociedad, según lo expone delinea las condiciones de incursión del
Katz—, quienes estimulan la recurso humano en salud al desempeño
transformación morfológica y de laboral: requisitos para ejercer la
comportamiento de los mercados. profesión, determinación de los salarios y
prácticas profesionales.
1.3.2 La estructura institucional y el
marco regulador En el contexto público estricto, el recurso
humano es a la vez un funcionario
20
de de
público que percibe un salario. En organizan los servicios de atención de

contraste, en el modelo mixto, los manera diferente (OPS/OMS, 2000).
ingresos globales de algunas profesiones
se complementan por la práctica en el Gran Bretaña y Suecia financian el
ámbito público y en el privado, en donde sector salud mediante tributación y
el recurso humano puede funcionar proveen los servicios
como subcontratista de los prestadores predominantemente en entidades
de servicios de salud con dotación propia públicas con personal vinculado al
de bienes de capital (instrumentos y Estado; entre tanto, Alemania y Francia
equipos médicos e incluso basan la organización del sector en la
infraestructura) y mayores grados de figura del aseguramiento obligatorio, y lo
especialización, es decir, que se da lugar financian los fondos de salud, y los
a la generación de incentivos para la proveedores de servicios son de
profundización vertical que diferencie los naturaleza pública y privada. Así pues,
productos, y donde las rentas del recurso como rasgos muy generales en los
humano dependan de manera creciente países de provisión mixta, se adoptan
de las nuevas inversiones. medidas para que las determinaciones
salariales obedezcan cada vez más a las
En este sentido, se encuentran fuerzas del mercado y a los méritos
diferentes tendencias en la organización (esfuerzo) del trabajo, y a una
del sector salud entre los países, lo cual homogenización de las condiciones
repercute de manera diferente en varios laborales del sector público respecto al
aspectos del desempeño de las distintas privado; mientras que en los países
profesiones, y en particular en las donde prevalece la atención estatal
prácticas laborales. Esta situación se como proveedor principal han primado
ilustra en el caso de una muestra de las negociaciones colectivas.
países europeos que financian y
21
de de
2. ENTORNO INSTITUCIONAL: EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD
Los recursos humanos en salud en introducción de nuevas tecnologías y

Colombia circunscriben su aparición de nuevas enfermedades al
comportamiento y desempeño mismo tiempo que crecen las
profesional a las condiciones trazadas en restricciones al gasto en salud (Restrepo,
la reforma al sector salud en 1993, 1997).
donde se define un nuevo escenario
institucional para el desarrollo de las En particular, la financiación, la
actividades del sector, siguiendo la organización y el manejo, y la prestación
motivación primordial de crear de los servicios de salud se estructuran
condiciones de acceso de toda la bajo la dinámica de mecanismos
población a los servicios de salud en competitivos de mercado y directrices
todos los niveles de atención (Ley 100, reguladoras impartidas por el Estado,
art. ). acarreando consigo consecuencias
sobre las formas y los niveles de
Así, la cobertura universal de la remuneración del recuso humano en
población, presupone como punto clave salud, las cuales en las experiencias de
de acción la moderación de los costos y reforma Latinoamericanas, han tomado
el aumento en la calidad de los servicios la forma de flexibilización de las
de salud, situación que compromete relaciones individuales de trabajo con
directamente el ejercicio profesional y las tendencia a formas atípicas de
condiciones laborales del recurso contratación y precarización de dichas
humano en salud, por representar el tendencias contractuales. Lo anterior, a
mayor componente del gasto en salud causa de que el mercado de trabajo
dada la intensidad de mano de obra como variable de ajuste, da relevancia a
requerida en la producción de servicios los modelos de incentivos que relaciona
en el sector (OMS, 2000), y la directamente el desempeño efectivo del
22
de de
personal con la retribución monetaria articulación y prestación (Frenk y

(OMS, 2000), y traslada al recurso Londoño, 1997). En este sentido, se
humano en salud efectos indeseables del tiene, en primer lugar, los organismos de
mercado como la estacionalidad en la carácter nacional que concentran sus
demanda (CENDEX, 2001). funciones en la dirección, la vigilancia y
el control de los agentes del sistema;
A continuación se describe el contexto ellos son el Ministerio de Trabajo y
institucional que enmarca el recurso Seguridad Social, el Consejo Nacional de
humano en salud en Colombia, en dos Seguridad Social en Salud y la
secciones separadas pero Superintendencia Nacional de Salud. En
interrelacionadas: la organización ellos descansa la responsabilidad de
institucional del sistema que define las establecer, implantar y monitorear las
diferentes esferas donde participa el reglas del juego para el sistema de
recurso humano, los elementos salud, así como imprimir en el mismo la
reguladores de mercado y de política dirección estratégica del sector en busca
incluidos en el sistema. Finalmente, se de equilibrar, complementar armonizar
detallan las derivaciones de tal diseño los intereses de los diversos actores.
institucional sobre el comportamiento y
desempeño del recurso humano en En segundo lugar, se encuentra la
salud. financiación del sistema a través de la
creación del Fondo de Solidaridad y
garantía, Fosyga, —cuenta adscrita al
2.1 ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL ministerio de Salud que se maneja por
DEL SISTEMA encargo fiduciario (Ley 100, art. 218)—
alimentado con los aportes de la nómina
El Sistema General de Seguridad Social provenientes de los afiliados con
en Salud, SGSSS, creado con la ley 100 capacidad de pago, recursos de las
de 1993 posee una organización y Cajas de Compensación familiar y
estructura del sistema en coherencia con aportes de la nación.
las funciones que desempeñan las
diferentes entidades que lo integran (ver En tercer lugar, aparecen en una nueva
esquema): modulación, financiamiento, esfera de mercado las entidades de
23
de de
aseguramiento como las figuras del gestión de calidad en los cuales

sistema que tienen su cargo la afiliación funcionan como monitores de los
de los individuos6 y la organización de la procesos y los resultados de la atención.
red integral de servicios que garantice la En este sentido, como describe Frenk y
atención de los afiliados, la recepción de Londoño son compradores activos de
las cotizaciones de las personas con servicios.
capacidad de pago, y otro tipo de
funciones administrativas, técnicas y Por otra parte, estas entidades sirven
financieras propias de su actividad como instrumento de agregación de las
económica. demandas individuales por atención en
salud, lo cual le otorga el papel de
Las aseguradoras cumplen en el sistema articulador entre los usuarios y los
con el papel de articulación prestadores de servicios, en otras
(intermediación) en dos sentidos, por una palabras, teniendo en cuenta la asimetría
parte, constituyen el punto intermedio de información entre los proveedores de
entre el financiamiento y la prestación de los servicios de salud y un individuo
servicios, pues a través de los procesos aislado, las aseguradoras tienen como
de contratación de los servicios de funcionalidad ser mecanismos de
atención que realiza con las instituciones protección de los consumidores, pues los
prestadoras del servicio, IPS, cumplen la representan frente a los prestadores de
función de canalizar los recursos de servicios haciendo uso de su mayor
manera selectiva entre los prestadores, y capacidad para obtener información
además desarrollan procedimientos de acerca de calidad y precios, y su
capacidad de compras a gran escala.
6
Esta afiliación se hace en dos regímenes
diferentes. El régimen contributivo, atendido por
las EPS (Empresas Promotoras de salud) al cual
ingresan las personas vinculadas a través de En cuarto lugar, se encuentra el mercado
contrato de trabajo, los servidores públicos, los de prestadores de servicios de salud, en
pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago. El régimen el cual se agrupan a las IPS,
subsidiado, atendido por las ARS
(administradoras del régimen subsidiado) en el asociaciones médicas o prestadores de
cual se afilian las personas sin capacidad de pago servicios individuales, los cuales se
para cubrir el monto total de cotización y la
población más pobre y vulnerable del país (Ley ocupan de la organización y prestación
100, art. 157).
24
de de
de la atención en salud; y por último, se

tiene los beneficiarios del sistema
quienes son los demandantes finales de
aseguramiento y de servicios de salud.
Los estratos organizacionales

mencionados interactúan siguiendo la
dinámica definida por los elementos de
competencia de mercado y las
herramientas reguladoras diseñadas por
el Estado, conformando el modelo de
competencia regulada7 en el cual se
desenvuelve el SGSSS en general, y el
recurso humano en particular. En la
siguiente sección se describen tales
elementos.
7
Al instaurar el modelo de competencia regulada
en el mercado, entendido como una estrategia
que instaura una serie de reglas para la
competencia, se espera obtener como resultado
el first best, es decir, una situación en donde la
presión competitiva entre los oferentes del
aseguramiento y entre los proveedores de
servicios, promueva mejoras en las condiciones
de oferta de los servicios de salud y de esta
manera el bienestar privado traiga con sigo el
bienestar social, pues se gratifican con más
clientes e ingresos a aquellos planes de salud, y
aquellas instituciones prestadoras de servicios
que hacen un buen trabajo mejorando la calidad,
disminuyendo el precio y satisfaciendo a los
usuarios (Restrepo, 1997).
25
de de
Esquema 1. Estructura y organización del SGSSS
MODULACIÓN
-Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud,CNSSS
-Minsalud,-Mintrabajo
FINANCIAMIENTO
-Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga Recursos fiscales
Contribuyentes ARTICULACIÓN y mercado de seguros
-Empresas Promotoras de Salud, EPS
-Direcciones Territoriales de Salud
Subsistema privado
Subsistema público
PRESTACIÓN
-Instituciones prestadoras
-Empresas Sociales de Servicios,
IPS del Estado
Copacos
Demanda
BENEFICIARIOS
Fuente: Adaptado de: Restrepo, Jairo H. El sistema Colombiano de Seguridad Social en Salud: ¿Ejemplo a
seguir?, 1999, p. 139.
26
de de
2.2 MECANISMOS REGULADORES operadores a diseñar y poner en marcha

DEL SISTEMA: MERCADO Y ESTADO acciones competitivas que atraigan al
usuario y mantengan sus niveles de
En el mercado de servicios de salud satisfacción. Esta condición, se refleja
donde se desenvuelven los recursos primero en las aseguradoras quienes
humanos capacitados en el sector, enfrentan el riesgo de la pérdida de
concurren elementos de distinto origen afiliaciones, y luego se traslada a los
que definen las condiciones bajo las proveedores quienes se ven presionados
cuales serán organizados y contratados a vender servicios de alta calidad a bajos
los profesionales necesarios para la precios para adquirir contratos con los
prestación de servicios de salud. aseguradores. De esta manera se
impulsa la competencia en el mercado
2.2.1 Elementos de mercado con grados elevados de eficiencia en las
empresas y calidad en la prestación de
Como primera medida la reforma al servicios.
sector salud abre las posibilidades al
sector privado para participar en la venta 2.2.2 Herramientas diseñadas por el
y compra de servicios, bajo la figura de Estado
empresas aseguradoras o prestadoras
de servicios de salud, donde compiten La función de modulación es ejercida por
libremente en el mercado. De manera medio de dos mecanismos adicionales a
complementaria, se le otorga a los los de mercado. Uno de ellos es el
beneficiarios del sistema, la libertad para diseño de un plan obligatorio de salud,
elegir voluntariamente de acuerdo a sus POS, que dispone la cantidad mínima de
preferencias, la mejor opción en términos servicios que las aseguradoras cubrirán
de aseguramiento que le brinde el a los afiliados (ley 100, art. 153). Este
mercado y de prestación de servicios que mecanismo tiene varias implicaciones en
le ofrezca el asegurador. el mercado de aseguramiento y de
provisión de servicios que convergen en
La virtud de movilidad de la demanda las prácticas profesionales del recurso
que posee el usuario, condiciona a los humano en salud.
27
de de
Para las entidades aseguradoras este pública compiten en el escenario del

plan de beneficios representa un bien mercado obedeciendo al objetivo común
homogéneamente definido que se de venta de servicios, pues la
ofrecerá en el mercado, y teniendo en descentralización adelantada en el país
cuenta que las empresas están —reglamentada por la Ley 60 de 1993—
sometidas a la competencia, es objeto de avanza en la homogeneización de los
múltiples caracterizaciones añadidas que prestadores públicos hacia el modelo
le den valor y lo diferencien entre imperante en el sector privado, dando a
empresas. En este sentido, la calidad de los primeros, autonomía en la
los servicios prestados constituye una administración y consecución de los
expresión fundamental de las estrategias recursos de la institución, entre ellos los
emprendidas por las aseguradoras en la financieros, lo cual implica que estas
lucha por la consolidación, el entidades se ven forzadas a financiarse
posicionamiento y mantenimiento en el por medio de la venta de servicios8.
mercado.
En este contexto, las funciones centrales
Los proveedores de servicios sometidos de la gestión de recursos humanos que
también a las fuerzas competitivas del incluyen la contratación del personal
mercado, se enfrentan con los retos necesario para la atención de la salud, la
propios de prestar los mejores servicios definición de las formas de pago y la
en términos de calidad y en condiciones asignación de recompensas e incentivos,
óptimas de eficiencia —los precios más la estructuración y organización del
bajos posibles— para lograr acceder a trabajo, su capacitación y control, recae
las contrataciones con las aseguradoras, enteramente sobre la IPS; situación que
que en el contexto del seguro obligatorio
8
de salud que pretende la cobertura Esta situación obedece al cambio en el sistema
de asignación de recursos. Se pasa del
universal de la población, representa sus financiamiento por medio de subsidios a la
oferta, donde las instituciones prestadoras de
posibilidades de participación y
servicios de naturaleza pública recibían recursos
supervivencia en el mercado. según presupuesto histórico; al sostenimiento a
través de subsidios a la demanda, sistema en el
cual se financia el consumo de los servicios de
En este punto se tiene en cuenta que las salud no las instituciones directamente, en virtud
de lo cual los proveedores de servicios se rigen
entidades de naturaleza privada y por el sostenimiento financiero que le
proporcione sus ventas.
28
de de
crea un escenario propicio para La imposibilidad de discriminar los

establecer fórmulas contractuales que afiliados por precio y por riesgos, somete
vinculen desempeño individual del a las aseguradoras a unos ingresos fijos
trabajador y su remuneración. por afiliado y a la competencia en el
mercado, deja un solo camino para
De otro lado, las posibilidades del asegurar el equilibrio financiero de las
recurso humano desempeñarse en el empresas: la administración y reducción
sistema ejerciendo sus habilidades de los costos tanto en las actividades
profesionales se ven limitadas a la organizativas de la empresa como en los
restricción de servicios establecida en el representados por la atención en salud
POS, pues ciertas profesiones quedan de los beneficiarios.
excluidas del plan de beneficios mientras
que otras ven acrecentada su Así, las aseguradoras presionarán en las
participación. negociaciones con los proveedores de
servicios de salud con base en esta
El otro mecanismo de regulación es la restricción de ingresos y en su capacidad
definición de la unidad de pago por de compras (número de afiliados); el
capitación, UPC (Ley 100, art. 182), que resultado final en la distribución de
constituye el monto de la prima que el riesgos, entre proveedor y comprador se
SGSSS, reconoce a las aseguradoras condensa en las formas contractuales
por cada afiliado y beneficiario. La UPC establecidas, donde el recurso humano
se ajusta periódicamente en consistencia comparte el impacto que tiene el monto y
con las características propias de los la vía de los flujos de dinero desde los
individuos y los costos promedio de los financiadores hasta los prestadores
servicios de salud incluidos en el POS; y finales.
representa los ingresos de que disponen
las aseguradoras para cubrir sus costos En este contexto, las instituciones
administrativos y comerciales, los prestadoras se encuentran
reaseguros por riesgos costosos y los comprometidas a mejorar sus
costos de los servicios contenidos en el desempeños con las restricciones de
POS. recursos que implica la realización de los
servicios bajo un esquema determinado
29
de de
de contratación y de pago, lo cual implica servicios de salud hacia aquellos más

a su vez, la contención de los costos en especializados, introduciendo con ello
los insumos materiales profesionales procedimientos de carácter irracional —
requeridos para la prestación de altos costos sin tener en cuenta la
servicios de salud. efectividad— y segmentando el mercado
en perjuicio de las prácticas generales
2.3 EL RECURSO HUMANO DENTRO del recurso humano en salud. (Hawasly,
DE LA DINÁMICA DEL SISTEMA et al. 1998).
Es de interés entender las implicaciones La figura del asegurador ajusta esta

del SGSSS para el recurso humano en relación desigual (ver esquema 2), pues
salud puesto que la prestación de media entre la financiación y la
servicios dentro de éste es el modelo de prestación de servicios, de manera que
servicios de mayor crecimiento y representa al usuario ante el proveedor
prevalecerá mientras se universalice la de servicios, monitoreando aspectos del
cobertura en el aseguramiento (CENDEX, consumo, la calidad y el costo de los
2001). A continuación se enuncian los servicios que no puede ser percibido o
principales rasgos de comportamiento e evaluado por el usuario, tales como la
implicaciones que las diferentes evaluación de tecnologías, y elementos
entidades que integran el sistema tienen de la calidad de los servicios que
sobre los recursos humanos en salud. requieren conocimiento especializado y
observaciones sistémicas (Restrepo,
La introducción de las empresas 1997).
aseguradoras de salud que articulan las
funciones de financiación y prestación, La presión final de los usuarios (libre
transforma el comportamiento del elección) y aseguradores en el mercado
recurso humano en salud. En el periodo funciona como incentivo para que los
que antecedió a la reforma, la existencia cambios en el comportamiento de los
de asimetría de información presente en prestadores se dirija hacia la calidad de
la relación entre médico-paciente, y el los servicios y la eficiencia de los mismos
diseño mismo del sistema permitía el en cuanto a los costos de la atención,
direccionamiento del consumo de donde las formas de pago al recurso
30
de de
humano en salud —punto al que la educación superior (Ministerio de

volveremos más adelante— son salud, 1997) conlleva a que la
especialmente importantes ya que las competencia más fuerte se centre entre
decisiones de gasto y nivel de estos profesionales y técnicos, teniendo
producción dependen en alto grado de como consecuencia sobresaliente la
éstas y de los estímulos al buen presión a la baja en los salarios
desempeño y la calidad que generan en devengados y/o las formas de
el recurso humano en salud (Alvarez, contratación realizadas trasladen el
9
1998) . riesgo a los recursos humanos en
modalidades de flexibilización laboral, y
Por otra parte, se tiene que la reforma derivado de ello, se presentan conductas
incorpora el plan de beneficios a que reactivas de los recursos humanos
tendrán derecho los usuarios afectados en defensa de sus niveles de
estructurado en cuatro niveles ingresos. En contraste, los profesionales
consecutivos de atención según el grado especializados se someten a una menor
de complejidad, donde el primer nivel, competencia que les proporciona
paso obligado para acceder a servicios ventajas a la hora de pactar cantidades
especializados, utiliza de manera salariales y modalidades de pago.
importante la atención del médico
general y recurso humano necesario En este sentido, se prevén cambios
para la prestación de estos servicios . conductuales en el comportamiento de la
oferta laboral del recurso humano. En
Esta característica particular, unida a la primer lugar se pueden presentar
magnitud de la oferta presente en el aumentos en la oferta del recurso
mercado consecuencia de la reforma en humano en salud en términos de horas
disponibles para laborar, pues citando la
9
En algunos casos la búsqueda de eficiencia y la
necesidad de trasladar el riesgo por parte de los propuesta de Sharif (2000) sobre la
prestadores de servicios, con lleva a una mayor oferta de trabajo en forma de S invertida,
desintegración vertical, en el sentido de que los
recursos humanos no se contratan directamente tiene lugar el sobreesfuerzo por
con el prestador de servicios sino por medio de
una forma jurídica que agrupa los profesionales condiciones de precariedad que en este
de la salud, quien por una parte contrata el caso se interpretan como el deseo
recursos humano para luego vender sus
servicios a IPS o EPS.
31
de de
(necesidad) de conservar el nivel de ingreso del recurso humano recién

ingresos acostumbrado. En segundo egresado al campo laboral, pues los
lugar se espera una tendencia a la rápida profesionales se agrupan por
especialización y una mayor proporción especialidad imponiendo prácticas
de profesionales especializados monopolísticas en los distintos campos
formando nuevas esferas de mercado; profesionales (Hawasly, 1998).
así también se espera que el recurso
humano adquiera tecnología moderna o La caída en los ingresos de los
de bienes de capital que establezcan profesionales, consecuencia directa de la
diferencias a la hora de la contratación, baja de tarifas producida por la mayor
en aprovechamiento de la competencia, puede ser compensada por
heterogeneidad de los tratamientos el aumento en el número de prácticas
existentes para la misma necesidad de realizadas, poniendo como tentación la
atención (Katz, et al, 1994b). inducción de la demanda (teniendo en
cuenta la asimetría de la información en
Lo anterior tiene dos efectos importantes las relaciones médico-paciente). En este
previstos en la Ley 100. Por una parte, punto, el poder del recurso humano, de
los profesionales se verían impulsados a los médicos en particular, se ve ajustado
realizar diagnósticos con métodos y y/o limitado, por el asegurador, quien
tecnologías avanzadas, de forma que está obligado a controlar dichas
sus ingresos se deriven cada vez más de conductas por medio de las formas de
la innovación tecnológica (que en contratación y de la generación de
muchos casos no tiene en cuenta el incentivos, como se mencionó
costo ni la efectividad); con la intención anteriormente, pero además, la ley 100
de controlar esta situación, el artículo en sus disposiciones (art. 187) crea
190 de la ley 100 regula la incorporación mecanismos de pagos compartidos
de equipos biomédicos y el desarrollo de (copagos y cuotas moderadoras) para
programas de alta tecnología aplicables racionalizar el uso de servicios por parte
a las entidades públicas y privadas. Por de los usuarios.
otra parte, la mayor especialización de En este punto volvemos a las formas de
los profesionales segmenta el mercado, contratación del recurso humano en
imponiendo barreras que dificultan el salud, puesto que es otro elemento
32
de de
relevante dentro del sistema, en cuanto 1998), pero sujetos a los topes
se utiliza como recurso para la eficiente arancelarios máximos estipulados en el
(control de costos) prestación de régimen único de tarifas; de forma
servicios, para el aumento de la similar, las entidades hospitalarias de
productividad y a la asignación de tercer y cuarto nivel hacen uso de su
recursos. Las EPS10 contratan con las poder de mercado para fijar las tarifas de
IPS y/o los médicos directamente, así manera unilateral en cuanto a la forma
que para el recurso humano se de contratación con los aseguradores y
identifican formas de contratación por el recurso humano requerido.
capitación, diagnóstico, salario u otra
modalidad, negociadas entre los agentes
e involucrando sus poderes de mercado.
En este contexto, la mayoría de las

instituciones en el país tienden a
contratar los médicos por salario, y en
algunos casos por servicio prestado (esta
modalidad es más utilizada para los
especialistas) y capitación. En este
sentido, los profesionales como
cardiólogos, anestesiólogos y con
especializaciones como poco frecuentes
en el mercado forman pequeños
monopolios con alto nivel de gestión que
imponen tarifas propias excepto cuando
trabajan en entidades públicas
monopolísticas donde son éstas quienes
fijan unilateralmente las tarifas (Alvarez,
10
Dentro del sistema de salud existen cuatro
campos laborales para el recurso humano: la
prestación de servicios, la docencia, el
aseguramiento y la administración territorial; los
dos últimos conocidos como los nuevos roles del
sistema (Cendex, 2001)
33
de de
Esquema 2. Flujo de operación en la estructura del sistema que se

introdujo con la reforma
11% salario
Contribuyentes
Beneficiarios
Estado
Fondo de solidaridad y garantía

1% salario
Régimen Régimen
contributivo contributivo
Asociaciones de
usuarios
UPC por afiliado

EPS
UPC por afiliado
Contrata y paga servicios
Presta servicios del POS y complementarios

IPS
Copagos y cuotas moderadoras
Flujo de servicios
Flujo de dinero
Flujo de servicios de aseguramiento
34
Fuente:. Tomado de Gutiérrez, 1996
de de
3. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE

OFERTA Y LA DEMANDA DEL RECURSO HUMANO EN SALUD EN COLOMBIA
En este capítulo se presentan los hechos proporcionan instrucción en las

estilizados que muestran la estructura y profesiones de la salud estudiadas. Así
magnitud de la oferta de los recursos como la oferta obedece a un proceso de
humanos estudiados, así como las formación, su contraparte, la demanda,
características de configuración de los se somete a los requerimientos en
mercados a nivel nacional, regional y términos de la contratación de personal
municipal, a partir de las particularidades de las instituciones del sector; en este
de la demanda de los recursos humanos sentido, la demanda está conformada
en el sector salud. Además, se describen por los profesionales contratados por las
los rasgos sobresalientes de las instituciones que hacen parte del sector.
relaciones laborales que se establecen el
mercado de trabajo, en cuanto a las De otra parte, los profesionales
formas de contratación del personal, la contratados en los distintos tipos de
intensidad de las jornadas laborales, los instituciones del sector obedecen a los
niveles de remuneración salarial y la requerimientos de personal que exige la
distribución entre sectores. Lo anterior organización de la actividad productiva,
enmarcado en el análisis de las por lo tanto, la demanda es el reflejo de
implicaciones que tales estructuras y la organización de las formas de
relaciones tienen sobre el producción, de la capacidad de
comportamiento de los agentes. aprovechamiento del recurso humano
que tiene el mercado, y da cuenta de los
A propósito de la actual exploración, la recursos ociosos que existen en el
oferta de recursos humanos se define sistema al ser contrastados con la oferta.
como el número de individuos graduados
en las instituciones educativas que
35
de de
A continuación, se exponen los docencia, el aseguramiento, y la

resultados del análisis descriptivo de la administración territorial (Cendex, 2001).
situación actual de la oferta y la
demanda del recurso humano en salud La magnitud de la oferta de profesionales
formado en seis profesiones: Médico para desempeñarse en estos campos
cirujano, Enfermera profesional, Auxiliar laborales fue calculada desde 1961
de enfermería, Bacteriología, hasta el año 2000 a partir de la
Odontología y Nutricionista dietista. En información recolectada por de las
adelante, se exponen los derivaciones de instituciones educativas (formales y no
los estudios de los tópicos de oferta y formales) que ofrecen el entrenamiento
demanda en tres secciones, que en estas profesiones (los datos fueron
constituyen el análisis de la formación ajustados por una tasa de mortalidad
del recurso humano, la morfología del para cada cohorte, de migración y
mercado y las relaciones laborales abandono de la profesión del 3% en
establecidas por los recursos humanos y todas las profesiones).
las instituciones que demandan sus
servicios. El gráfico 3.1 se presenta el cálculo de
egresados promedio para las distintas
profesiones agrupados por décadas a
3.1. FORMACIÓN DEL RECURSO partir de 196111.
HUMANO
La esfera de formación del recurso

humano constituye la fase de
preparación de los profesionales de la
salud que, en el caso colombiano a partir 11
Los datos se presentan agregados por décadas
de la puesta en marcha de la ley 100 de puesto que la información adquirida como
resultado del censo practicado a las
1993, se desempeñarán en cuatro áreas
instituciones formadoras, en algunos casos
profesionales al pasar a la esfera del tuvo que ser complementada con información
de fuente secundaria disponible sólo en
mercado: la prestación de servicios periodos decadales, y en otros fue preciso
(como empleado u oferente individual), la utilizar promedios de los datos recolectados
para asignar valor a los periodos de tiempo
para los cuales no se pudo obtener la
información de la fuente originaria.
36
de de
Gráfico 5 Promedio de profesionales graduados por periodo
4500
4000
3500
Graduados
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000
Periodo
Médicos Cirujanos Enfermeras Profesionales Auxiliares de Enfermería

Odontólogos Bacteriólogos Nutricionistas dietistas
Al considerar la serie de graduados por medicina promedio anual; y en el último

año desde 1961, se observa un periodo considerado, 1991-2000, se llega
comportamiento irregular pero con a tener en promedio 2,222 médicos. Se
tendencia creciente, lo cual puede encuentra pues, aumentos en la oferta a
apreciarse en el gráfico donde se agrupa diferentes tasas de crecimiento (ver
por décadas la oferta de profesionales. cuadro 1), donde sobresale la
En la comprendida entre 1961 y 1970 se correspondiente a la década de los 80’s
graduaron en promedio anual 423 con 59.8% de aumento de egresados
médicos; en el siguiente decenio, 1971 a comparativamente mayor al considerar la
1980, pasan a graduarse 757 presentada en los otros periodos, 44.1%
profesionales por año; para el periodo y 15.3% para los decenios 1971-1980 y
comprendido entre 1981 y 1990 la cifra 1991-200 respectivamente.
aumenta a 1,881 profesionales de
37
de de
Cuadro 1. Promedio anual de egresados por periodo y sus tasas de crecimiento

Años
Profesión 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000

Médicos Cirujanos 423 757 1881 2222
Enfermeras profesionales 128 422 820 1003
Promedio
Auxiliares de Enfermería 718 1788 2033 4038
anual de
Odontólogos 161 370 1043 1549
egresados
Bacteriólogos 311 327 484 732
Nutricionistas Dietistas 128 114 166 209
Médicos Cirujanos 44.1 59.8 15.3
Tasa de
Enfermeras profesionales 69.6 48.5 18.2
crecimiento
Auxiliares de Enfermería 59.9 12.0 49.7
de
Odontólogos 56.5 64.5 32.7
egresados Bacteriólogos 4.9 32.4 33.9
(%)
Nutricionistas Dietistas -12.2 31.3 20.7
Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud
La magnitud de egresados de dos primeros periodos, presentando

Enfermería Profesional sigue las líneas 59.9% de crecimiento, pasan de
de comportamiento señaladas por los graduarse 718 personas por año a
médicos, con series crecientes por graduarse 1,788, tendencia que
periodo, partiendo de 128 graduados por disminuye para la década de 1981-1990,
año entre 1961 y 1970, pasando a donde el aumento de la oferta de
graduarse 422 y 820 profesionales en las auxiliares de enfermería alcanza el 12%,
décadas del setenta y ochenta, para 2,033 graduaciones anuales, y
encontrar un promedio anual de 1,003 nuevamente presenta aumentos
graduados entre 1991 y 2000. En importantes para los años comprendidos
contraste, las tasas de crecimiento de los entre 1991 y 2000, 49.7%, donde ya el
profesionales de enfermería son mercado se alimenta con 4,038 nuevos
decrecientes pasando de 69.6% en graduados cada año.
1971-1980, 48.5% entre 1981 y 1990, y
descendiendo hasta el 18.2% en la Los odontólogos por su parte, han
década de los noventa. presentado más de 30 puntos en las
tasas de crecimiento de egresados para
Los auxiliares de enfermería, también cada periodo, donde sobresale el 64.5%
revelan importantes aumentos entre los de crecimiento en los graduados
38
de de
promedio anual entre 1981 y 1990, tendencia implica la sustitución de oferta

tendencia que se revierte de recurso humano formado
posteriormente, entre 1991-2000 el profesionalmente por los educados a
crecimiento de egresados es de 32.7%, nivel auxiliar y técnico. Sin embargo, en
pasando de 1,042 nuevos odontólogos este punto no puede concluirse respecto
por año a 1,549 en el total del país. de la conveniencia o no de tal situación
Aunque la cifra neta de bacteriólogos para la prestación de servicios de salud
graduados en la última década no supera en el país, por no considerarse acá la
las 800 personas, presenta un orientación formadora recibida por los
crecimiento respecto al periodo anterior egresados, la calidad, habilidades y
de 33.9%; situación similar a la destrezas que posee este recurso
presentada en la profesión de humano, así como su papel y las labores
nutricionista dietista, para la cual el total que le corresponde desempeñar en el
de egresados entre 1991 y 2000 es de marco de la conformación de equipos de
209; crece en 20.7%, tasa que a pesar recurso humano para la atención en
de ser menor al 31.3% conseguida en salud.
el periodo anterior, es superior a la cifra
de -12.2% que se tiene para el periodo En el mismo sentido, se aprecia la
de la década del setenta. superioridad del crecimiento de

enfermeros profesionales egresados en
Se tiene entonces, para todas las comparación con el presentado por los
profesiones en los años considerados y médicos cirujanos, aunque no se han
agrupados por décadas, ritmos de calculado proyecciones futuras de la
crecimiento de la oferta del recurso oferta de estos recursos manteniendo las
humano positivos (a excepción de los tendencias observadas, puede pensarse
nutricionistas dietistas entre 1961 y en una reversión de las tendencias
1970), que a pesar de que en la mayoría nacionales e internacionales (en la
de los casos estas tasas tienden a la región de América Latina
baja, para los auxiliares de enfermería particularmente) en cuanto a la relación
crece considerablemente, 49.7%, enfermeras/médicos, que demuestra
situación que contrasta con lo apreciado composiciones de oferta con claros
para los enfermeros profesionales. Tal indicios de ineficiencia, al encontrarse
39
de de
varios médicos por cada enfermera, 3.2. MORFOLOGÍA DEL MERCADO

situación que será descrito en el
apartado 2. Las modificaciones hechas al sector
salud con las reglamentaciones de la Ley
El menor aumento de las tasas de 100 de 1993 y la desregulación del
crecimiento de los recursos humanos sector educativo, la ley 30 de 1992, a
entrenados entre los años 1991-200 con partir de la cual se han duplicado el
respecto al periodo 1981-1990 en número de instituciones educativas con
algunas profesiones: médicos cirujanos, importantes crecimiento de la oferta
enfermeras profesionales y odontólogos; privada (Cendex, 2001), plantean
ponen de manifiesto por una parte, que cambios en la estructura o morfología de
la magnitud de la oferta laboral formada la oferta del recurso humano en salud en
en la década de 1980 introdujo al todos los niveles y áreas de formación,
mercado señales de saturación que en aspectos relacionados tanto con su
fueron percibidas tanto por los aspirantes disponibilidad en los estratos de mercado
a ser profesionales en dichas áreas de la como en su efectiva ocupación.
salud como por los establecimientos
educativos. Por la otra, los efectos Como indicadores de la composición del
alentadores para la mayor capacitación mercado del recurso humano en salud, y
de profesionales que introdujo la ley 30 en particular respecto a la oferta de los
de 1992 con la desregulación del profesionales a nivel nacional, se tiene el
mercado educativo y el aumento de la índice que relaciona el número de
demanda por servicios de salud profesionales por cada 10,000
(Céspedes, 2000. Núñez, 1999) a partir habitantes, el cual nos da la idea del
de la reforma al sector salud 1993, se personal disponible para la atención en
rezagan en el tiempo puesto que el salud de la población.
proceso formativo dura seis años como
mínimo, y se espera el mayor impacto en En el cuadro 2 se muestran los índices
la década de 2000 (Cendex, 2001). de saturación (número de profesionales
por cada 10,000 habitantes) del mercado
de médicos y enfermeras profesionales,
con cifras nacionales en distintos países
40
de de
de América Latina para el periodo de las tendencias latinoamericanas. El

comprendido entre 1990 y 1997. En comportamiento de la oferta de
general, los países considerados enfermeras profesionales sigue una
muestran aumentos en la proporción del tendencia similar al de los médicos, pero
gasto destinado para la atención de la sobresale entre los países, exceptuando
salud, proporción indicada con el índice a Cuba nuevamente, una mayor cantidad
de Gasto en Salud/PIB, de donde de médicos por habitante que
sobresale Cuba por mostrar una enfermeras; Colombia tiene 2.6 médicos
tendencia contraria pues los gastos por cada enfermera profesional y Chile
destinados para salud han disminuido 2.39, mientras Cuba tiene 0.75 médicos
año tras año, pasando de representar en por cada enfermera.
1991 el 6.4% del PIB a 6% en 1997.
Colombia en particular, presenta
A pesar de que los sistemas de salud en crecimiento en todas las categorías de
América Latina tienen radicales profesionales consideradas, ver cuadro
diferencias, se encuentra en la región el 3.3, donde se presenta una variación
elemento común de reforma a la porcentual positiva entre 1990 y 2000. El
organización del sector, y sin pretender índice de médicos ha aumentado en
analizar el número de profesionales que 32.59% en este periodo, llegando en
efectivamente disponen sus servicios a la 2000 a tenerse 11.66 médicos por cada
atención en salud de la población, se 10.000 habitantes; las profesiones cuya
tiene la comparación entre los grados de oferta de recurso humano se ha
saturación que presenta el mercado. disparado, en comparación con las otras,
Respecto a los médicos es posible ver un son los auxiliares de enfermería y las
aumento de aproximadamente 3 puntos enfermeras profesionales que han
en este índice para los países variado porcentualmente en 119% y
considerados en el análisis, donde el 101%, respectivamente.
indicador de la magnitud de la oferta se
ubica alrededor de 13 puntos, excepto A pesar del mayor aumento porcentual
Cuba quien tiene un indicador de 54.6 en la oferta de recurso humano de las
médicos por 10,000 habitantes en 1997, dos últimas profesiones mencionadas, la
cifra que se encuentra muy por encima relación entre los profesionales de
41
de de
enfermería y los médicos (cuadro) sigue disponibles por cada médico; y si

revelando la persistencia de equipos de prestamos atención al valor del indicador
trabajo desiguales (Katz, 1994b). Sin que revela la cantidad de médicos
embargo, considerando los hallazgos del formados respecto a los auxiliares de
proyecto modelo de oferta y demanda de enfermería en el año 2000, el cual es de
recurso humano en salud, esta situación 0.6, puede notarse que en este año el
viene nivelándose pues se calcula una mercado posee más auxiliares que
variación porcentual negativa de 34.15% médicos, situación contraria a la
entre 1990 y 2000 para esta relación, lo presentada desde 1992 en el país.
que significa que hay más enfermeras
42
de de
Cuadro 2 Indices de saturación del mercado y algunos indicadores económicos. América Latina. 1991-1997
País
rh Oferta y Demanda de R
Indices
ecursos Huma1991
1990 nos 1992 1993
Año
1994 1995 1996 1997
Argentina PIB/Cápita* 5,544.50 6,463.60 6,546.00 6,839.10 7,137.70 6,843.80 7,125.70 7,599.30
Gasto salud/PIB n.d n.d n.d n.d 9.80 n.d n.d n.d
Médico por 10,000
hab. n.d n.d 26.60 n.d n.d n.d n.d n.d
Enfermeras por
10,000 hab. n.d n.d 5.40 n.d n.d 8.00 n.d 26.80
Médico/Enfermeras. n.d n.d 4.93 n.d n.d n.d n.d n.d
Brasil PIB/Cápita 3,859.30 3,834.60 3,765.30 3,877.10 4,059.00 4,169.10 4,213.00 4,300.10
Gasto salud/PIB n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Médico por 10,000
hab. n.d 13.23 13.90 n.d 13.26 13.10 13.57 n.d
Enfermeras por
10,000 hab. n.d n.d 3.72 3.89 4.08 4.26 n.d n.d
Médico/Enfermeras. n.d n.d 3.74 n.d 3.25 3.08 n.d n.d
Chile PIB/Cápita 3,419.00 3,609.10 3,938.50 4,128.70 4,271.40 4,588.10 4,833.50 5,100.50
Gasto salud/PIB n.d 2.15 2.30 2.46 2.55 2.36 2.53 2.50
Médico por 10,000
hab. n.d 6.86 7.90 8.57 8.74 8.90 9.03 9.14
Enfermeras por
10,000 hab. n.d 2.85 3.17 3.39 3.49 3.63 3.72 3.83
Médico/Enfermeras. n.d 2.41 2.49 2.53 2.50 2.45 2.43 2.39
Colombia PIB/Cápita 2,121.70 1,853.40 2,166.20 2,235.80 2,325.80 2,400.00 2,403.60 2,421.30
Gasto salud/PIB n.d n.d n.d 2.57 3.31 4.10 4.76 n.d
Médico por 10,000
hab. 8,2 (3) n.d 8,8(3) 9,4(3) 9,6(3) n.d n.d 11.66 (1)
Enfermeras por
10,000 hab. 2,7(3) n.d 2,9(3) 3(3) 4.40 n.d n.d 5.39 (1)
Médico/Enfermeras. n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d 2.16
Cuba PIB/Cápita n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Gasto salud/PIB n.d 6.40 7.00 7.80 6.10 5.60 5.70 6.00
Médico por 10,000
hab. 36.50 39.90 43.30 46.70 49.30 51.80 54.60 56.80
Enfermeras por
10,000 hab. 65.10 66.80 68.30 66.60 65.00 70.40 69.10 73.70
Médico/Enfermeras. 0.56 0.60 0.63 0.70 0.76 0.74 0.79 0.77
Ecuador PIB/Cápita 1,471.50 1,510.60 1,521.40 1,520.30 1,552.70 1,565.40 1,569.00 1,597.20
Gasto salud/PIB n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Médico por 10,000
hab. 9.50 n.d n.d n.d n.d 13.30 n.d n.d
Enfermeras por
10,000 hab. 3.40 n.d n.d n.d n.d 4.60 n.d n.d
Médico/Enfermeras. 2.79 n.d n.d n.d n.d 2.89 n.d n.d
México PIB/Cápita 4,047.90 4,136.60 4,213.90 4,211.30 4,320.20 3,985.20 4,131.10 4,340.20
Gasto salud/PIB n.d 3.80 4.50 4.60 4.70 4.10 3.90 n.d
Médico por 10,000
hab. n.d 8.90 9.30 10.10 10.70 11.10 11.20 13.60
Enfermeras por
10,000 hab.(4) n.d 15.80 16.80 17.50 18.40 18.30 18.30 18.10
Médico/Enfermeras. n.d 0.56 0.55 0.58 0.58 0.61 0.61 0.75
Perú PIB/Cápita 2,062.00 2,039.50 2,020.70 2,100.60 2,345.10 2,503.80 2,517.40 2,685.50
Gasto salud/PIB n.d n.d n.d n.d n.d 4.40 4.20 4.00
Médico por 10,000
hab. n.d n.d 7.30 n.d n.d n.d 10.30 n.d
Enfermeras por
10,000 hab. n.d n.d 4.90 n.d n.d n.d 6.70 n.d
Médico/Enfermeras. n.d n.d 1.49 n.d n.d n.d 1.54 n.d
Fuente: Perfiles de países de los sistemas de salud. LACC RSS
*A precios constantes de 1995. CEPAL
(1)Calculados por el proyecto modelo de oferta y demanda de recurso humano en salud. Datos para el año 2000
(3)Fuente informe Harvad (1996). P175
(4)Agrupa enfermeras profesionales, técnicos y auxiliares
n.d: no datos
43
de de
Cuadro 3 Indice de saturación del mercado por profesiones. Agregado Nacional

Año
Variación
Profesión
(2) 1990 (3) 1992 (3) 1993 (3) 1994 (3) 2000* porcentual
%(1)
Médicos 11.14 8.79 9.20 9.39 9.57 11.66 32.59
Enfermeras profesionales 4.65 2.68 2.90 3.01 3.11 5.39 101.33
Enfermeras auxiliares 9.49 8.88 9.13 9.25 9.36 19.45 119.13
Odontólogos 5.94 4.31 4.69 4.87 5.04 6.97 61.68
Nutricionistas n.d n.d n.d n.d n.d 1.38 n.d
Bacteriólogos n.d n.d n.d n.d n.d 4.14 n.d
Médicos/Enfermeras Profesionales 2.40 3.28 3.17 3.12 3.08 2.16 -34.15
Médicos/Enfermeras Auxiliares 1.17 0.99 1.01 1.02 1.02 0.60 -39.49
*Fuente: proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia
(1) Variación entre 1990 y 2000
(2) Tomados de La Cepal, 1994
(3) Informe Harvard (1996) datos de egresados; DANE datos de población
3.2.1 Configuración del mercado a locales en el nivel regional y municipal

nivel regional como puede verse en los cuadros 4 y 6
respectivamente.
Diferentes connotaciones acerca de la
organización de la oferta del recurso Entre los profesionales médicos
humano pueden considerarse. Una de sobresale la región Huila-Tolima por
ellas es la localización y organización presentar el índice de absorción de
geográfica de los profesionales, puesto mercado por cada 10,000 habitantes
que la conformación de los mercados no más alto, 14.7; en contraste con la región
es uniforme en todo el territorio nacional, Cauca-Nariño que posee 6 médicos
sino que obedece a la lógica de laborando por cada 10,000 habitantes.
organización territorial de la población, y Siendo estos los límites máximo y
por tanto, de los organismos y entidades mínimo calculados, se encuentran otras
donde se efectúa la prestación de los 4 regiones muy cerca del margen
servicios de salud. En este sentido, los superior: La Costa Atlántica, la región
recursos humanos que actualmente se Cundiboyacense, el distrito capital y el
encuentran en la práctica activa de su Eje cafetero y Valle del Cauca con 13.3,
profesión configuran los mercados 12.8, 12.9 y 13 médicos/10,000
44
de de
habitantes; cifras que superan el debajo del nivel nacional hallado:

promedio nacional (11.4). Las 3 regiones Antioquia- Chocó, 7.7, los Llanos. 7.9, y
restantes tienen la relación calculada por Orinoquía- amazonía, 6.3.
Cuadro 4 Indices de absorción del mercado por 10,000 habitantes.

Médicos/Enferm Médicos/Enf
Enfermeras Enfermeras eras ermeras
Región Médicos profesionales auxiliares Odontólogos Nutricionistas Bacteriólogos Profesionales Auxiliares
Antioquia-Chocó 7,7 1,92 16,05 3,1 0,65 1,9 4,01 0,48

Cauca-Nariño 6 3,32 8,65 3,5 0,06 0,7 1,81 0,69
Costa Atlántica 13,3 4,29 12 2,4 0,25 3,1 3,10 1,11
Cundiboyacense 12,8 1,88 18,24 6,3 0,27 1,9 6,81 0,70
Distrito Capital 12,9 2,61 10,09 4,2 0,4 1,3 4,94 1,28
Eje Cafetero y Valle del Cauca 13 3,05 15,91 3,5 0,06 1,9 4,26 0,82
Huila-tolima 14,7 2,41 38,24 6,5 0,08 1,8 6,10 0,38
Los Llanos 7,9 1,87 10,43 2,6 0,04 1,6 4,22 0,76
Orinoquía-Amazonía 6,3 2,95 25,69 2,9 0,1 2,3 2,14 0,25
Santanderes 10,2 2,31 12,16 2,6 0,13 1,9 4,42 0,84
Toral Nacional 11,4 2,9 14,81 3,6 0,26 2 3,93 0,77
Fuente: proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia.
Como máximo, a nivel nacional la región empleo de auxiliares de enfermería, en

de la costa atlántica emplea 4.29 los cuales sobresale la región de Huila-
enfermeras profesionales y 12 Tolima con un índice de 38.24 auxiliares
enfermeras auxiliares por cada 10,000 por cada 10.000 habitantes, siguiendo en
habitantes, obteniendo razones de orden descendente la Orinoquía-
médicos por enfermeras profesionales y Amazonía con 25.69.
auxiliares de 3.1 y 1.11 respectivamente.
Para las otras demás regiones la Las regiones de Huila-Tolima, la
absorción de enfermeras profesionales Cundiboyacense y el distrito capital
por parte del mercado para cada 10,000 absorben 6.5, 6.3 y 4.5 odontólogos por
habitantes varía entre 3.32 y 1.87, cada 10,000 habitantes, situación que los
notándose, a excepción de Los Llanos, pone a la cabecera, hablando en
una complementariedad del bajo número términos nacionales; entre tanto, en las
de enfermeras con los altos niveles de regiones restantes la cantidad de estos
45
de de
profesionales que laboran activamente contratación de enfermeras profesionales

en el sector salud se encuentra por por auxiliares.
debajo del nivel nacional, considerando
el índice mencionado. El sustento de esta hipótesis radica en
las transformaciones institucionales y
En todas las regiones en las cuales se económicas promovidas con la reforma
han agrupado los departamentos del al sector salud y los avances en la
país, se encuentra mayor cantidad de descentralización que ha hecho el país,
médicos empleados que enfermeras donde las instituciones ven restringidos
profesionales. Al estimar la relación entre sus ingresos por diferentes vías y por
estas dos profesiones, la región de Huila tanto sus intereses se enfocan en el
Tolima posee el mayor valor, 6.3 y el frente de la reducción de costos en la
menor se encuentra en Cauca-Nariño, prestación del servicio. En este sentido,
1.8; la Costa atlántica y el distrito Capital, puede pensarse en que marcha un
poseen las mayores proporciones entre proceso de sustitución del personal
médicos y auxiliares de enfermería con profesional por el técnico y el auxiliar que
1.11 y 1.28, mientras en La Orinoquía- pueda completar y apoyar los procesos
Amazonía se presenta la menor de prestación de servicios de salud a
proporción, 0.25. La situación anterior menores costos.
muestra una relación interesante,
mientras se encuentra mayor cantidad de Adicionalmente, se ha calculado el
médicos con respecto a las enfermeras coeficiente de correlación entre el índice
profesionales, a nivel nacional la de absorción del mercado y el índice de
proporción es de 3.93 médicos por cada egresados —recurso humano formado
enfermera (lo cual no varía notablemente en cada región por cada 10,000
entre regiones), la relación existente habitantes— para confrontar la hipótesis
entre los médicos y los auxiliares de de que los profesionales se quedan
enfermería es de 0.77 (se tiene mayor laborando en los lugares donde se
cantidad de enfermeras auxiliares que forman. En el cuadro 5 se muestran los
profesionales médicos en el 80% de las coeficientes calculados, y sólo se
regiones del país), situación que da pie encuentra correlación positiva, aunque
para intuir un efectivo reemplazo de la bastante baja, entre los médicos
46
de de
cirujanos 0.24 y los nutricionistas distrito capital, salvo en los nutricionistas

dietistas 0.63. Para las profesiones dietistas quienes tienen mayor índice de
restantes la correlación encontrada es formación en la región de la Costa
negativa y muy baja, excepto para los Atlántica.
auxiliares de enfermería -0.31; además
entre las profesiones que arrojaron
coeficientes de correlación negativos
encontramos en común el mayor índice
de recursos humanos formados en el
Cuadro 5 Correlación entre los profesionales egresados por regiones

y la capacidad de absorción del mercado
Enfermeras Aauxiliares de Nutricionistas
Médicos Bacteriólogos Odontólogos
Región profesionales enfermería dietistas
I.A I.E I.A I.E I.A I.E I.A I.E I.A I.E I.A I.E
Antioquia-Chocó 7,7 11,7 1,9 6,3 16,05 14,0 1,9 4,3 3,1 5,2 0,65 1,4
Cauca-Nariño 6 4,5 3,3 4,5 8,65 10,4 0,7 0,0 3,5 0,0 0,06 0,0
Costa Atlántica 13,3 13,0 4,3 5,1 12 10,3 3,1 2,4 2,4 4,3 0,25 2,1
Cundiboyacense 12,8 5,8 1,9 3,5 18,24 6,4 1,9 0,0 6,3 0,0 0,27 0,0
Distrito Capital 12,9 26,6 2,6 8,9 10,09 42,8 1,3 10,0 4,2 30,0 0,4 2,0
Eje Cafetero y Valle del Cauca 13 7,6 3,1 4,0 15,91 14,2 1,9 4,0 3,5 2,3 0,06 0,2
Huila-tolima 14,7 1,2 2,4 2,5 38,24 9,9 1,8 0,0 6,5 0,0 0,08 0,0
Los Llanos 7,9 0,0 1,9 4,9 10,43 0,6 1,6 0,0 2,6 0,0 0,04 0,0
Orinoquía-Amazonía 6,3 7,5 3,0 0,0 25,69 1,8 2,3 0,0 2,9 0,0 0,1 0,0
Santanderes 10,2 5,4 2,3 4,6 12,16 24,1 1,9 2,3 2,6 4,6 0,13 1,3
Toral Nacional 11,4 11,78 2,9 5,21 14,81 16,61 2 3,43 3,6 6,92 0,26 1,07
Coeficiente Correlación 0,247979081 -0,05454605 -0,318435432 -0,089346734 -0,018243895 0,638864485

El índice de egresados utiizó las proyecciones poblacionales del DANE y la cantidad total de egresados por región calculados en el proyecto
I.A:Indice de absorción; I.E: índice de egresados.
De manera complementaria, al realizar un índice de 42.8 y 24.1,

un análisis comparativo entre los respectivamente, hacia las regiones que
indicadores mencionados por cada presentan situación deficitaria (mayor
región y tomándolo como medida de valor del índice de absorción del
migración (aunque no en sentido estricto) mercado respecto al índice de
encontramos movilidad de los auxiliares egresados). Los odontólogos y
de enfermería formados en el Distrito bacteriólogos se trasladan del distrito
capital y los Santanderes, que presentan capital, Antioquia-Chocó y los
47
de de
Santanderes hacia las otras regiones. brecha presenta entre las situaciones
Este resultado refuta la hipótesis de que mencionadas, considerando tanto
los profesionales se quedan laborando personal formado (11.4 por cada 10.0000
en el lugar geográfico donde se forman, habitantes) como aquel que labora en el
puesto que podemos ver la movilidad, en sector (11.8 por cada 10.0000
términos cuantitativos, de recursos habitantes), y el requerido para satisfacer
humanos entre regiones desde aquellas las necesidades actuales de la población
donde el mercado no cuenta con la nacional (11.65 por cada 10.000
capacidad suficiente para absorber la habitantes).
oferta hacia las regiones que no forman
la cantidad suficiente para abastecer el
mercado local.
El cálculo de indicadores óptimos de

recursos humanos por cada 10.000
habitantes, partiendo de las necesidades
de la población12 arroja los resultados
mostrados en el cuadro 5a, donde se
aprecia la distancia entre la situación
ideal y la real en términos de absorción
del mercado y de recurso humano
formado (cuadro 5 y/o cuadro 7). La
profesión médica es aquella que menos
12
El indicador óptimo fue calculado por el
proyecto Modelo de oferta y demanda del
recurso humano de salud en Colombia con
base en experiencias documentadas y
desarrolladas partir del año 1965 donde se
articulan parámetros de perfil epidemiológico
y demográficos con indicadores de demanda
histórica y utilización de servicios. Además
toma en cuenta las apreciaciones realizadas
por expertos en planificación del recurso
humano y específicamente en lo referente a los
planes de beneficio del SGSSS, POS y PAB.
48
de de
Cuadro 5a. Número óptimo de recurso humano partiendo de las necesidades de la población.
Médico Enfermera Auxiliar de Nutricionista
Profesión Odontólogo Bacteriologo
general profesional Enfermería Dietista
Antioquia-Chocó 6.738 4.510 13.590 4.207 3.842 2.166

Cauca-Nariño 3.363 2.251 6.783 2.100 1.917 1.081
Costa Atlántica 10.533 7.050 21.247 6.577 6.006 3.387
Cundiboyacense 4.085 2.734 8.240 2.551 2.329 1.313
Distrito Capital 7.498 5.018 15.124 4.682 4.275 2.411
Eje Cafetero y Valle del Cauca 7.907 5.292 15.949 4.937 4.508 2.542
Huila-tolima 2.588 1.732 5.220 1.616 1.475 832
Los Llanos 1.628 1.090 3.284 1.017 928 523
Orinoquía-Amazonía 1.061 710 2.140 662 605 341
Santanderes 3.855 2.580 7.776 2.407 2.198 1.239
Toral Nacional 49.290 32.990 99.432 30.766 28.103 15.847
Indicador óptimo por 10,000 habitantes 11,65 7,80 23,49 7,27 6,64 3,74
Fuente: Proyecto "Modelo de oferta y demanda de recurso humanos en salud en Colombia".
El total nacional no corresponde a la suma de la columna por razones de redondeo.
Las profesiones restantes, exceptuando mencionarse algunos detalles para dos

la odontológica, presentan situaciones profesiones: los médicos superan el
desventajosas en el presente análisis, indicador óptimo deseado en cinco
pues no sólo no cuentan suficientes regiones del país (Costa Atlántica,
recursos formados sino que además los Cundiboyacense, Distrito Capital, Eje
índices de absorción del mercado cafetero y Huila-Tolima), mientras los
pronuncian la brecha a nivel nacional. auxiliares de enfermería en las regiones
Los odontólogos formados se consideran Huila-Tolima y Orinoquia Amazonía
adecuados, numéricamente (existen 6.92 satisfacen y superan los requerimientos
por cada 10.0000 habitantes), sin de recurso humano calculados.
embargo, solo aproximadamente la mitad
de ellos se encuentran prestan sus 3.2.2 Configuración del mercado a
servicios en el sector salud. nivel municipal
La situación descrita para el total El proyecto agrupó el total de municipios

nacional en el conjunto de las de país en cinco categorías, definidas
profesiones no es diferente si se según criterios poblacionales, en los
observan los estratos regionales y sus cuales se ha calculado los índices de
índices de absorción, solo pueden absorción del mercado por estrato
49
de de
municipal, datos que pueden verse en el mayores grados de complejidad y en

cuadro 6. Se espera mayor mayor número que aquellos estratos
concentración del personal de salud en municipales donde se agrupan bajos
los municipios más poblados, puesto que niveles de población.
allí están construidos mercados de
servicios de mayor tamaño, y
consecuentemente instituciones
prestadoras de servicios de salud de
Cuadro 6 Indices de absorción del mercado por 10.000 habitantes. Año 2000
Médicos/
Enfermeras Enfermeras Médicos/Enferme
Categoría Municipal Médicos Odontólogos Nutricionistas Bacteriólogos Enfermeras
profesionales auxiliares ras Profesionales
Auxiliares
Capitales 13,41 3,4 13,3 4,6 0,44 0,2 3,94 1,01
Mayores a 100,000 habitantes 13,13 2,4 7,2 1,38 0,07 0,8 5,47 1,82
Entre 99,999 y 50,000 habitantes 12,9 3,6 16,1 3,98 0,1 2 3,58 0,80
Entre 49,999 y 20,000 habitantes 11,42 2,9 20,5 4,12 0,21 3,4 3,94 0,56
Menor a 20,000 habitantes 5,65 1,7 15,9 2,87 0,03 1,1 3,32 0,36
Total Nacional 11,4 2,9 14,8 3,59 0,26 2 3,93 0,77
En efecto, aunque la tendencia auxiliares de enfermería, pues se

mencionada no es homogénea en todas localizan en mayor proporción
las categorías municipales mencionadas, poblacional en municipios con menos de
se observa la propensión de los médicos 100,000 habitantes, que presentan
y las enfermeras profesionales de índices superiores al 15.9, que constituye
ubicarse en los municipios más el promedio nacional, pues en estos
densamente poblados, allí el mercado municipios sólo se localizan las
presenta mayores índices de absorción instituciones prestadoras de servicios de
que van disminuyendo a medida que se menor grado de complejidad (nivel I) que
desciende por categoría municipal. Entre requieren en mayor medida el
tanto, los municipios de menor tamaño desempeño de labores auxiliares y
reflejan la situación contraria con los técnicas.
50
de de
Gráfico 6 Indices de absorción del mercado por estrato municipal
21
18
15
12
Indice
0
Médicos Enfermeras Enfermeras Odontólogos Nutricionistas Bacteriólogos
profesionales auxiliares
Capitales Mayores a 100,000 habitantes Entre 99,999 y 50,000 habitantes
Entre 49,999 y 20,000 habitantes Menor a 20,000 habitantes Total Nacional
Tomando la cantidad total calculada de área de la salud, ya sea que se

personas formadas en las profesiones encuentren laborando en las
estudiadas en este apartado que están instituciones que hacen parte del
disponibles para prestar sus servicios en Sistema General de Seguridad Social en
actividades para las cuales se han Salud o no (ver cuadro 7); así también se
preparado (esto es, descontando una ha
tasa de migración y muerte) se tiene la calculado una tasa de desocupación en
oferta total de recurso humano en el salud, lo cual se interpreta como el
país; y como contraparte, se entiende la recurso humano que se ha formado en
cantidad de este personal que está las profesiones en salud mencionadas
empleado en el momento de la pero que no desempeña sus labores en
recolección de la información, como la el sector salud, en esta columna se
demanda efectiva (activa) presente en el consideran pues, las personas que se
mercado. En consideración con los datos encuentran trabajando en otros sectores
recolectados, se realizar el cálculo de la de la economía o que están
tasa de ocupación de profesionales en el desempleadas.
51
de de
Cuadro 7. Tasa de desempleo por profesión

Tasa de
Oferta Demanda Tasa de
Profesión desocupación
calculada calculada ocupación %
en salud %
Auxiliar de Enfermería 82.406 62.678 76,1 23,9
Bacteriólogo 17.585 8.382 47,7 52,3
Médico Cirujano 49.329 48.149 97,6 2,4
Enfermera profesional 23.030 12.195 53,0 47,0
Nutricionista dietista 5.825 1.087 18,7 81,3
Odontólogo 29.484 15.180 51,5 48,5
Total general 207.659 147.671 71,1 28,9
Fuente: proyecto de recursos humanos en salud en Colombia.
Como principales resultados resaltan la enfermería en contraste con el 53% que

tasa de ocupación de los Médicos presentan las enfermeras profesionales,
cirujanos, la cual es de 97.6%, y se niveles que pueden ser tomados como
encuentra como nivel máximo entre las prueba de la mayor propensión por la
profesiones. Tal hallazgo, aunque pueda contratación de personal auxiliar y
pensarse como excesivo, está en técnico que disminuya los costos en la
coherencia con la estructura del Plan prestación del servicio. De los
Obligatorio de Salud (POS) definido en la bacteriólogos y odontólogos ofrecidos en
reforma, donde se privilegian los el mercado se tiene el 47.7% y el 51.5%
proveedores de atención primaria o de laborando el sector salud, por su parte, la
menor complejidad, y se utiliza el recurso profesión odontológica puede ligar estos
del médico general como guardián eficaz resultados con las actividades en salud
de la atención especializada y como que le corresponden dentro del la
primer eslabón de la cadena de atención planeación del sistema, donde sus
que puede reducir el gasto de este tipo servicios pueden —y como lo indican los
de atención que es más costosa, análisis— y están siendo realizados por
cerciorándose de que los pacientes sean higienistas y auxiliares.
tratados por el especialista indicado.
Por último la baja tasa de ocupación
Similarmente, se tiene el 76.1% de mostrada por los nutricionistas dietistas,
ocupación entre los auxiliares de 18.7%, se relaciona estrechamente con
52
de de
la gran absorción que se tiene de estos atiendan demandas privadas,

profesionales por parte de otros sectores exclusivamente.
productivos, comparativamente con el
sector salud. En este contexto, cerca de Como se aprecia en el cuadro 8, los
la mitad de los profesionales de profesionales empleados en entidades
enfermería, bacteriólogos y odontólogos públicas se encuentran en el ámbito
prestan sus labores en otras ramas intramural casi en el 100%, excepto los
económicas o se encuentran odontólogos, pues el 11% ofrecen sus
desempleados. servicios en el ámbito extramural,
situación coherente con las labores
3.2.3 Configuración de mercados a designadas en el POS para este recurso
desde la perspectiva sectorial humano, puesto que en el ámbito
extramural se atienden de manera
El total de recursos humanos que privada los eventos que no figuran dentro
desempeñan labores en el sector salud de los planes de beneficios del SGSSS.
se distribuyen entre las regiones En contraste, al analizar los
geográficas y las categorías municipales profesionales que trabajan en entidades
consideradas, ocupándose en las del sector privado encontramos
entidades proveedoras de servicios de porcentajes del recurso humano mucho
salud y demás organismos existentes más altos laborando en el ámbito
que demandan sus servicios, las cuáles extramural: el 39.6% de nutricionistas
pueden ser públicas o privadas según la dietistas, el 34.5% de odontólogos,
naturaleza de su propiedad. Además, los bacteriólogos en 33.9%, auxiliares de
profesionales pueden distribuirse por enfermería 6.2%, enfermeras
ámbito intramural y extramural, según profesionales 10% y en un 12.5% los
laboren en instituciones que brindan sus médicos, dando cuenta de la proporción
servicios al Sistema General de de recursos humanos que laboran por
Seguridad Social en Salud (SGSSS), o fuera del sistema creado con la ley 100.
53
de de
Cuadro 8. Distribución de profesionales por sector público y privado según el ámbito

de la institución
Naturaleza Total general
Profesión % Pública % Privada (Número de
Intramural Extramural Total Intramural Extramural Total personas)
Médicos 95,6 4,4 60,4 87,5 12,5 39,6 46,531
Enfermeras profesionales 99,4 0,6 67,2 90,0 10,0 32,8 11,631
Enfermeras auxiliares 99,8 0,2 61,7 93,8 6,2 38,3 61,221
Bacteriólogos 99,9 0,1 48,5 66,1 33,9 51,5 8,083
Odontólogos 88,8 11,2 61,9 65,5 34,5 38,1 14,436
Nutricionistas 99,5 0,5 39,9 60,6 39,6 60,0 1,024
La distribución de profesionales entre los departamentos hasta los municipios con

sectores público y privado es diferente menos de 20,000 habitantes. De esta
según la profesión y varía entre niveles manera, los médicos cirujanos se
regionales y categorías municipales distribuyen en las capitales de los
(anexo 3 y 4). Los médicos cirujanos se departamentos 48.4% y 51.6%,
distribuyen 60.4% y 39.6% en entidades laborando en el sector público y privado,
del sector público y privado respectivamente; entre tanto, los
respectivamente; relación que se revierte municipios que poseen menos de 20.000
en las regiones Cundiboyacence con habitantes tienen 75% de los médicos
20.1% y 79.9%, en la Orinoquía- trabajando en el sector público y 24.9%
Amazonía 28.4% y 71.6%, y en los en el privado. Hechos que muestran que
santanderes 39.5% y 60.5%, donde los la mayor parte del mercado de servicios
médicos trabajan mayoritariamente en el médicos para los municipios menos
sector privado. poblados, se configuran por entidades
públicas, en comparación con el sector
Al considerar esta distribución entre privado.
categorías municipales encontramos que
el recurso médico se concentra en el Las enfermeras profesionales y los
sector público a medida que la categoría auxiliares de enfermería describen un
municipal varía desde las capitales de comportamiento similar, en cuanto a la
54
de de
distribución entre sectores a nivel categorías restantes. Los odontólogos

nacional, con la diferencia de que a nivel por su parte, trabajan mayoritariamente
de categoría municipal, la mayor en el sector público 51.23%, porcentaje
concentración en el sector público del que aumenta entre categorías
recurso humano formado en estas municipales donde pasa de 40.5% al
profesiones se encuentra en los 60.9% cuando se desciende desde el
municipios con población entre 99.999 y distrito capital a municipios con menos
50.000 habitantes: 93.18% y 6.92%; de 20.000 habitantes.
85.85% y 17.5% para los auxiliares de
enfermería y las enfermeras La región Cundiboyacense se presenta
profesionales, respectivamente. También como una región atípica entre el conjunto
se encuentra que la región de regiones del país, por presentar para
Cundiboyacense posee más enfermeras todas las profesiones analizadas mayor
profesionales y auxiliares de enfermería personal laborando en el sector privado;
en el sector público que en el privado las regiones santanderes y Orinoquía-
33.6% y 66.6%; 31.1 y 68.9%, Amazonía presentan la misma situación
respectivamente. excepto para los auxiliares de
enfermería.
Las nutricionistas dietistas y
bacteriólogos contrastan con las 3.3 RELACIONES LABORALES DEL
tendencias mencionadas anteriormente, RECURSO HUMANO
pues se ubican mayoritariamente en el
sector privado, 60% y 54.6%, Las relaciones laborales que se
respectivamente para cada profesión. establecen en el sector salud, se
Por categorías municipales se evidencia encuentran modeladas por el diseño y la
disminución de la concentración de organización institucional y regulatoria
personal al descender por categoría en del sector, así las relaciones laborales
el sector privado, entre tanto, en el sector establecidas entre las instituciones
público ocurre lo contrario, donde se demandantes de los recursos humanos y
encuentra mayor proporción en los éstos se enmarcan en la búsqueda
municipios de 49.999 a 20.000 emprendida por las primeras en obtener
habitantes, comparativamente con las mayor cantidad de servicios con menores
55
de de
costos por unidad de producto y con la gerencial, se ven obligados a ser más
mayor calidad. rentables y tratan de convertir los altos
costos laborales fijos —téngase en
La situación anterior obedece a las cuenta que los servicios de salud son
reacciones esperadas entre los actividades intensivas en mano de obra y
proveedores de servicios de salud al la mayor parte de los gastos corresponde
introducirse con la reforma elementos de al pago del personal— en costos
competencia entre ellos, y variables, es decir, se propugna para que
adicionalmente, como parte de los los empleados absorban parte de estos
procesos de descentralización que riesgos (OMS,2001).
adelanta el país, la autonomía brindada a
los hospitales de naturaleza pública en En este contexto, los flujos de mano de
las áreas administrativas y financieras, obra que antes de la reforma se daban al
delega a su libre albedrío los procesos interior del sector público, ahora se dan
de organización y planificación de la entre unidades cada vez más autónomas
actividad productiva, y por tanto, los en el conjunto del sistema, trayendo
modelos de contratación del personal, consigo una nueva lógica de gestión del
así como el establecimiento de un personal donde entran a jugar con
vínculo más estrecho entre el papeles centrales la creación de
financiamiento de las entidades y los sistemas de incentivos a la productividad
servicios ofrecidos al mercado. —la remuneración del recurso humano
se ligua al desempeño—, las
De esta manera los proveedores de modalidades de contratación del
servicios de salud tienen menos personal y la organización de unidades o
garantías y más incertidumbre respecto a equipos de trabajo.
sus ingresos y sustento financiero,
puesto que tienen que competir con otros 3.3.1 Distribución de profesionales
proveedores, públicos y privados. Como demandados por tipo de institución
consecuencia de esta mayor
incertidumbre y las limitaciones
presupuestarias, estas unidades de
atención de salud bajo la racionalidad
56
de de
En este contexto, el cuadro 9 presenta la demandantes del recurso humano (no

distribución de personal dentro del sector incluye a quienes practican
salud entre las instituciones
la profesión de manera independiente): entidades de vigilancia y control, los
aseguradores y en instituciones prestadoras de servicios.
Cuadro 9 Distribución de profesionales por tipo de institución %

Auxiliar de Enfermera Médico Nutricionista
Institución Bacteriólogo Odontólogo Total
Enfermería profesional cirujano dietista
Dirección vigilancia y control 1,65 4,07 2,64 2,87 3,27 3,52 2,48
Aseguramiento EPS (contributivo) 0,06 0,18 0,90 0,56 0,09 0,43 0,34
Aseguramiento Entidad Adaptada 0,01 0,00 0,00 0,05 0,00 0,10 0,03
Empresa Solidaria de Salud 0,79 0,14 1,02 1,09 1,29 1,79 0,98
CCF (subsidiado) 0,52 0,54 1,05 1,10 1,64 1,19 0,84
Aseguramiento EPS (subsidiado) 0,45 0,26 0,87 0,56 0,71 0,50 0,52
IPS 96,52 94,80 93,50 93,77 93,00 92,47 94,82
Total 100 100 100 100 100 100 100
Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud
La mayor proporción del personal de profesionales de la salud en

todas las profesiones consideradas se aseguradoras (EPS, CCF, ARS y
concentra en la prestación de servicios entidades adaptadas) es muy baja.
en las IPS (públicas y privadas), el
93.77% de los médicos, el 93.5% de las Esto último no va en contraposición con
enfermeras profesionales, el 96.5% de las intuiciones acerca del
los auxiliares de enfermería, el 94.8% de desplazamiento de éstos profesionales
los bacteriólogos, el 92.4% de los hacia las áreas administrativas o afines,
odontólogos y el 93% de los puesto que no se está discriminando en
nutricionistas dietistas. Descendiendo en este análisis los cargos ocupados en las
porcentaje de participación, las entidades instituciones, además de que la cantidad
encargadas de la Dirección, la vigilancia de cargos administrativos por
y el control del sistema se encuentran desempeñar dentro del sistema, se
como segundas en el empleo de los encuentra muy por debajo del número de
profesionales, con porcentajes que personal requerido para proveer servicios
varían entre 1.65% y 4.07%. Por su de salud. Todo lo contrario, los
parte, la vinculación laboral de porcentajes de recurso humano ubicado
57
de de
en las entidades de dirección, vigilancia y primer nivel de atención, donde los

control puede señalar la tendencia odontólogos encabezan la lista con el
existente por participar en el desempeño 83.74% de los profesionales
de labores de rectoría y administración. desempeñando sus labores de niveles
primarios para caer bruscamente, al
La ubicación de los profesionales en las 2.35% que trabajan en instituciones de
IPS, están contenidas en el cuadro 10, el nivel III, tal como figura en el POS la
cual distingue entre los niveles de distribución de labores para estos
complejidad de las instituciones profesionales que ven la práctica
prestadoras de servicios. Como es profesional concentrada en atención de
natural el 55.63% del recurso humano primer nivel.
considerado labora en instituciones de
Cuadro 10 Proporción de profesionales por nivel de complejidad de la IPS

Nivel de complejidad %
Profesión
I II III
Auxiliar de enfermería 50,36 29,95 19,70
Bateriólogo 65,74 25,54 8,72
Enfermera profesional 45,29 29,08 25,63
Médico cirujano 54,57 32,83 12,57
Nutricionista dietista 57,87 26,82 15,11
Odontólogo 83,74 13,70 2,35
Total 55,63 28,89 15,45
Fuente: Proyecto modelo de oferta y demanda de recurso humano de salud en Colombia
58
de de
3.3.2 Demanda de profesionales por

ámbito 3.3.3 Esfuerzo laboral
Las entidades del sector salud que El esfuerzo laboral reflejado en las horas
emplean recurso humano pueden trabajadas por estos profesionales
funcionar dentro del SGSSS o por fuera diariamente (cuadro 11) demuestra una
de este, definiéndose en cada caso mayor intensidad cuando se trabaja
como instituciones de ámbito intramural o dentro del sistema, con mayor incidencia
extramural —entre las últimas se de esta afirmación para los médicos
encuentran las empresas de medicina cirujanos, los nutricionistas dietistas y los
prepagada—. Según esta distinción odontólogos. Sin embargo, al realizar el
(cuadro 11) se encuentra que el SGSSS cálculo semanal se encuentra que
emplea la gran mayoría de los recursos ninguno de los trabajadores tiene una
humanos del sector 93.2% jornada que exceda de 48 semanales,
comparativamente con las entidades de trabajando seis días a la semana, hecho
ámbito extramural que emplean tan solo que no refleja un excesivo esfuerzo
el 6.8% de los mismos. laboral para conservar determinado nivel
de ingresos que pudo verse deteriorado
En el ámbito extramural sobresalen los por la reforma al sector, las nuevas
bacteriólogos, los nutricionistas dietistas modalidades contractuales y los
y odontólogos como los profesionales programas de incentivos puestos en
que en mayor proporción se ubican en marcha13.
este nivel, lo cual concuerda con que son
profesionales que pueden ser
consultados de manera particular por los
individuos (o por medio de aseguradoras
privadas) para consultar eventos no 13
Debe tenerse en cuenta en este punto que no se
cubiertos en el plan obligatorio de salud, distingue el recurso humano entre formas
contractuales, ni por factores multiempleo, y
como podrían ser consultas privadas además que los datos representan la cantidad de
asociadas a servicios estéticos o horas trabajadas por los profesionales que
figuran en la planta de cargos vinculada a las
servicios muy especializados. IPS, así que no puede excluirse ni incluirse
completamente el personal de un ámbito a otro.
59
de de
Cuadro 11 Promedio de Horas diarias laboradas por profesión según el ámbito

Ambito
Profesión Intramural Extramural Total
Horas Profesionales % Horas Profesionales % horas
Auxiliar de Enfermerìa 7.71 97.6 6.92 2.4 7.70
Bacteriòlogo 7.45 83.2 7.34 16.8 7.45
Enfermera profesional 7.68 96.5 7.08 3.5 7.67
Médico Cirujano 6.72 92.6 5.67 7.4 6.69
Nutricionista dietista 7.20 77.5 5.50 22.5 7.13
Odontólogo 6.53 80.9 5.39 19.1 6.45
Total general 7.36 93.2 6.16 6.8 7.33
Considerando el grado de calificación perspectiva económica se enmarca en la

profesional del recurso humano por dominación del efecto renta, en donde el
medio de la categoría de posgrados personal especializado hace explícita su
realizados (cuadro 12) se halla mayor preferencia por trabajar con menor
esfuerzo laboral en todas las profesiones intensidad horaria; es decir, ofrece
cuando se han realizado estudios menos recurso humano medido en
posteriores al pregrado, excepto en el unidades temporales al mercado, puesto
caso de los médicos cirujanos, quienes que el nivel de salarios (cuadro 14) es
laboran diariamente 6.47, en suficiente para lograr el ingreso deseado
comparación con las 6.87 horas por día y una mayor dedicación de tiempo al
que dedican los médicos generales al trabajo implica pérdidas de bienestar.
trabajo. Este caso particular, desde la
60
de de
Cuadro 12 Promedio de Horas laboradas diarias por profesión según la naturaleza de la entidad
Tiene posgrado Sin posgrado Total
Profesión
Privada Pública Total Privada Pública Total general
Auxiliar de Enfermería* 7.62 7.69 7.70 7.70
Bacteriólogo 7.60 7.62 7.66 6.32 7.78 7.42 7.45
Enfermera profesional 7.75 8.31 7.89 7.64 7.74 7.66 7.68
Médico Cirujano 5.56 6.62 6.47 6.76 6.62 6.86 6.68
Nutricionista dietista 5.22 7.43 7.33 4.62 7.09 7.14 7.15
Odontólogo 4.73 7.46 6.53 6.78 6.38 6.43 6.44
*Los auxiliares de enfermería no realizan posgrados
En contraste, para las profesiones

restantes, domina el efecto sustitución, 3.3.4 Remuneraciones a nivel nacional
del cual se deriva mayor bienestar, y
mayores ingresos, dedicando más Si observamos las remuneraciones
proporción del tiempo disponible al salariales por hora presentadas en el
trabajo. Aquí se sustituye entonces, el cuado 13, con las mismas clasificaciones
tiempo que podría dedicarse a otras de los profesionales hechas hasta el
actividades (remuneradas o no) por momento, encontramos en el salario la
tiempo trabajado y remunerado. explicación para el mayor esfuerzo de los
médicos y odontólogos especializados
Diferenciando las horas laboradas de en el sector privado, pues los salarios
acuerdo a la naturaleza de la entidad (este cálculo contiene los factores
donde labora el recurso humano se tiene prestacionales) en éste último sector son
mayor intensidad de trabajo, inferiores a los que se devengarían en
representado en términos de horas las entidades de propiedad pública (sin
diarias laboradas, en las entidades desconocer que pueden existir otro tipo
públicas sin importar la diferenciación por de incentivos laborales no monetarios
el grado de especialización de los que promueve mayor dedicación en este
profesionales, excepción hecha de los sector). El resto de las profesiones se
médicos y odontólogos sin posgrados, encuentran en mejores condiciones
quienes trabajan más horas diarias en salariales en el sector público, sin
entidades privadas que en instituciones importar los estudios posteriores al grado
públicas (cuadro 12). profesional.
61
de de
Cuadro 13 Remuneración promedio hora para profesionales con y sin

posgrado según la naturaleza de la institución
Tiene posgrado Sin posgrado
Profesión
Privada Pública Privada Pública
Auxiliar de Enfermería 3,491 5,991
Bacteriólogo 9,909 13,483 7,291 12,017
Enfermera profesional 10,552 15,608 6,620 11,122
Médico Cirujano 22,905 20,272 11,231 18,509
Nutricionista dietista 10,455 16,158 9,992 10,416
Odontólogo 18,635 17,313 9,550 14,660
Los salarios promedio mensuales, tasas de salarios para un mayor esfuerzo

cuadros 14 y 15, muestran la mayor (primara en este caso el efecto renta
remuneración total que recibe el personal sobre el efecto sustitución), interpretando
de salud en las entidades públicas, el salario mensual calculado como el
incluso en el caso de los médicos y deseado, se prefiere trabajar en el sector
odontólogos que reciben remuneraciones privado, ya que para obtener el mismo
hora mayores en el sector privado que ingreso global en entidades públicas se
en el público, lo cual refleja el tendría que laborar más.
desincentivo que tienen las mayores
Cuaro 14. Salarios promedios mensuales*

Tiene posgrado Sin posgrado
Profesión Privada Pública Privada Pública
Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv.
Auxiliar de Enfermería 798.281 219.941 1.382.652 253.955
Bacteriólogo 2.258.107 1.084.353 3.083.147 1.257.438 1.382.076 596.522 2.804.751 1.037.190
Enfermera profesional 2.452.219 1.276.789 3.890.617 1.750.999 1.517.003 787.693 2.583.356 631.826
Médico Cirujano 3.817.429 2.725.271 4.026.964 2.087.177 2.278.931 1.108.525 3.676.790 1.110.446
Nutricionista dietista 1.638.464 1.179.174 3.601.041 2.038.131 1.383.757 767.330 2.214.435 691.260
Odontólogo 2.643.073 1.504.549 3.876.679 965.518 1.942.999 792.234 2.806.307 953.361
Desv.: Desviación estándar
*Pesos corrientes de 2000, los salarios contienen el factor prestacional
62
de de
C u a d r o 1 5 . S a l a r io s p r o m e d i o s m e n s u a l e s c o m o p r o p o r c ió n d e l
s a la r io m ín im o d e 2 0 0 0 *
T ie n e p o sg ra d o S in p o sg ra do
P rofe sió n
P riva d a P úblic a P riv a d a P úblic a
A u x ilia r d e E n fe r m e r ía 3 ,1 5 ,3
B a c te r ió lo g o 8 ,7 1 1 ,9 5 ,3 1 0 ,8
E n fe r m e r a p r o fe s io n a l 9 ,4 1 5 ,0 5 ,8 9 ,9
M é d ic o C ir u ja n o 1 4 ,7 1 5 ,5 8 ,8 1 4 ,1
N u tr ic io n is ta d ie tis ta 6 ,3 1 3 ,8 5 ,3 8 ,5
O d o n tó lo g o 1 0 ,2 1 4 ,9 7 ,5 1 0 ,8
F u e n te : p r o y e c to M o d e lo d e o fe r ta y d e m a n d a d e r e c u r s o s h u m a n o s e n s a lu d e n C o lo m b ia .
S a la r io m ín im o d e 2 0 0 0 : 2 6 0 , 1 0 0 p e s o s c o r r ie n te s
Las diferencias salariales entre un sector

y otro, se aprecian con mayor exactitud Así, entre los profesionales que han
en el cuadro 16, en el cual se muestra el realizado estudios de posgrado
salario que el recurso humano obtiene sobresalen los médicos cirujanos y los
laborando en instituciones del sector odontólogos por ser los únicos que
público con relación a lo que obtendría reciben mayores remuneraciones en el
laborando en el sector privado. El sector privado que en el público del
margen mide el porcentaje en el cual las orden del 11.5% y 7.1%
remuneraciones dadas por las respectivamente. De manera
instituciones del sector público exceden contrastante los bacteriólogos,
a las disposiciones del privado; si toma enfermeras profesionales y nutricionistas
valores positivos significa que las dietistas reciben 36.1%, 47.9% y 54.5%
salarios hora pagados al recurso humano más de salario en entidades públicas,
en el sector público es superior, los respectivamente.
valores negativos indican lo contrario,
que el sector privado paga mejor por una
hora de trabajo, si es igual a 1 implica
que los sectores remuneran por igual a
los trabajadores en salud.
63
de de
Cuadro 16 Margen* de salarios del sector privado

respecto al público para cada profesión
Profesión Posgrado Sin posgrado
Auxiliar de Enfermería 71.6
Bacteriólogo 36.1 64.8
Enfermera profesional 47.9 68.0
Médico Cirujano -11.5 64.8
Nutricionista dietista 54.5 4.3
Odontólogo -7.1 53.5
Calculado del Salario hora promedio
*(Salario sector público/Salario sector privado)-1
Para el recurso humano sin posgrado la

situación no es muy diferente, se les Tal situación marca dos lineamientos
paga mejor en el sector público, pero importantes pero ligeros en su sustento.
llama la atención dos cosas: por una Por una parte, se observa que la
parte, los nutricionistas dietistas nivelación salarial ocurrida en las
presentan el margen mínimo entre las entidades del sector público a partir de
categorías de profesionales condujo a mayores salarios que los
consideradas, ganan por hora 4.3% más otorgados en el sector privado. Esto no
trabajando en el sector público que en el implica necesariamente que los
privado, niveles que pueden indicar que trabajadores del sector privado se
la remuneración está llegando a un encuentren en malas condiciones per se,
equilibrio de mercado, si relacionamos para llegar a esta conclusión tendría que
esta condición con el hecho de que es el profundizarse en otro tipo de factores.
recurso humano que tiene demanda en Uno de los aspectos a revisar en la difícil
otros sectores productivos. Por la otra, situación financiera de los hospitales
todos los profesionales, exceptuando los públicos deber esta carga salarial.
nutricionistas dietistas presentan
márgenes de salarios positivos y
superiores a los hallados para los
profesionales especializados.
64
de de
3.3.5 Remuneraciones salariales a odontólogos sin estudios posteriores al

nivel municipal y regional pregrado se ven atraídos a emplearse en
el sector público, mientras los
A niveles más desagregados especialistas se verán más interesados
territorialmente, como el regional, se en laborar en empresas de naturaleza
encuentran diferencias en las privada (consultorio particular, entidades
asignaciones salariales entre regiones y que ofrecen tratamiento muy
en comparación con los datos obtenidos especializados que no cubre el POS, IPS
para el total de la nación. Estas privadas, entre otros).
diferencias se aprecian contrastando el
sector público con el privado, por medio Los médicos, quienes tienen la menor
de los márgenes salariales obtenidos en tasa de desempleo, 2.4%, presentan una
cada caso (ver anexo 5). A continuación situación salarial especial en el distrito
se mencionan los hallazgos más capital, categoría regional donde se
destacados. ubican en segundo lugar en grado de
absorción del mercado, (médicos por
Los odontólogos que no poseen estudios 10,000 habitantes), pues allí reciben
de especialización (posgrados) reciben remuneraciones en el sector público que
menor pago por hora de trabajo en las superan el 100% del pago que obtienen
entidades proveedoras de servicios en el sector privado. Los médicos
privadas que públicas en ocho de las cirujanos con posgrado se encuentran en
regiones clasificadas —se excluyen mejores condiciones de remuneración en
Orinoquía-Amazonía y los llanos—, las entidades privadas exceptuando las
situación que se revierte al considerar regiones de Cauca-Nariño y los
aquellos profesionales de la odontología Santanderes.
que han realizado posgrados (las
regiones de Cauca-Nariño y la Costa
Atlántica no comparten esta generalidad, De manera similar, los enfermeros
pues obtienen mayores pagos en el profesionales están mejor pagados en
sector privado). De allí se desprenden las instituciones públicas que en las
incentivos económicos de distribución o privadas, a excepción de los ubicados
segmentación del mercado, los
65
de de
geográficamente en la región de Cauca categoría territorial mencionada, 2 y 0.1,

Nariño, y santanderes. respectivamente. En el resto de las
agregaciones municipales no puede
Desde la perspectiva regional, sobresale distinguirse ningún patrón salarial
la región Cauca-Nariño todas las (anexos 7 y 8).
profesiones, tanto quienes tienen
estudios posteriores al grado como 3.3.6 Formas de contratación
quienes no, reciben mayores
remuneraciones en el sector privado Las formas en que se establecen las
exceptuando los auxiliares de enfermería relaciones laborales entre los
que reciben por hora 7.8% más en las proveedores de servicios de salud y los
instituciones públicas. recursos humanos varía de acuerdo a la
naturaleza de la propiedad de las
Al considerar otra medida de instituciones contratantes según la lógica
desagregación territorial del mercado, se con la cual funcionan en el mercado, sus
encuentran los municipios de tamaño objetivos rentísticos o de interés social y
medio, que poseen entre 100,000 y comunitario.
50,000 habitantes, con los márgenes
salariales más altos del sector público Las instituciones públicas vinculan el
respecto al privado, para todas las personal en las categorías de trabajador
profesiones, con y sin especialización. oficial, carrera administrativa, libre
Estos son mayores al promedio nacional nombramiento, nombramiento
y en dos casos particulares llegan a provisional, contrato privado de trabajo y
niveles cercanos del 200%, los otras categorías de reciente masificación
bacteriólogos con posgrado 187.6% y a partir de la ley 100 y 60 de 1993,
nutricionistas dietistas con posgrado mientras que las instituciones privadas
229.4%; niveles que se relacionan poco contratan sus trabajadores utilizando las
con el índice de saturación del mercado, últimas dos formas contractuales
los cuales se encuentran en niveles mencionadas (cuadro 17).
promedio para estas profesiones en la
66
de de
Cuadro 17. Recurso humano vinculado en entidades del sector público y privado (porcentajes)
Público Privado
Trabajador Libre Carrera Nombramiento Contrato Contrato
rh
Profesión
oficial nombramiento
Oferta y Demanda de Recursos Humanos
Auxiliar de Enfermería 29.94 2.91 45.76
administrativa
11.73
provisional
4.64
privado
Otro
5.02
privado
55.88
Otro
44.12
Bacteriólogo 7.11 4.83 16.33 36.87 14.92 19.94 45.59 54.41
Médico Cirujano 20.20 1.89 37.40 11.10 2.99 26.42 67.28 32.72
Enfermera profesional n.d n.d n.d n.d n.d n.d 44.55 55.45
Nutricionista dietista 7.64 1.02 76.95 5.64 4.48 4.26 31.56 68.44
Odontólogo 26.20 5.32 12.62 8.28 26.16 21.42 40.69 59.31
Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia
Los recursos humanos en salud desde la perspectiva de la naturaleza

desempeñan sus labores asistenciales jurídica, se encuentra en las entidades
directamente en las empresas públicas mayor tendencia a la
proveedoras de servicios, pero su contratación de recursos humanos en la
contratación puede ser directa, caso en modalidad de vinculados en las
el cual, la empresa se establece un profesiones de auxiliares de enfermería
contratos entre el profesional y el centro (62.15%), enfermeras profesionales
proveedor de servicios. También existe la (59.35%) y médicos cirujanos (57.71%),
modalidad de contrato indirecto, mientras que los recursos formados en
caracterizado por intermediación de un bacteriología, odontología y nutricionistas
tercero en la contratación del recurso dietistas que se encuentran en mayor
humano: los proveedores finales de los proporción vinculados a proveedores de
servicios de salud, contratan con otra servicios privados, 50,22%, 52,28% y
empresa el recurso humano, de mismo 73,95% respectivamente. En particular,
modo que contratan el servicio de los médicos cirujanos que laboran en el
lavandería con entidades especializadas. país a través del establecimiento de
contratos (en contraposición con las
La distribución entre los trabajadores se personas vinculadas, considerados como
presenta en el cuadro 18 donde se trabajadores de planta) han crecido en
aprecia el predominio de la forma de términos porcentuales: en 1995 el 25.3%
contratación directa por parte de las de los médicos del país laboraban en
empresas, con mayor proporción de la esta modalidad, pasando a ser 29.9% en
vinculación respecto al establecimiento 1996 (Ministerio de salud, 1998),
de contratos no formales de trabajo14. llegando a representar el 30.96% en el
Analizando las categorías contractuales año 2000 si consideramos los
profesionales con contrato no formal de
14
La muestra recogida para los enfermeros trabajo y los trabajadores indirectos.
profesionales no es representativa del nivel
nacional, por tanto en el cuadro aparece n.d para
esta profesión.
67
de de
100% del recurso humano contratado en

el mercado bajo esta modalidad.
Cuadro 18. Distribución porcentual del recurso humano en salud según las formas de contratación
Directos
Indirectos Total
Profesión Vinculados Contrato no formal
general
Público* Privado** Total Público Privado Total Público Privado Total
Auxiliar de Enfermería 62,15 37,85 88,95 54,21 45,79 9,12 19,79 80,21 1,94 100
Bacteriólogo 49,78 50,22 93,50 36,15 63,85 4,99 0,00 100,00 1,51 100
Médico Cirujano 57,71 42,29 74,54 32,71 67,29 25,46 12,06 87,94 7,98 100
Enfermera profesional n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Nutricionista dietista 26,05 73,95 59,62 13,20 86,80 30,98 0,00 100,00 9,40 100
Odontólogo 47,72 52,28 68,10 26,28 73,72 23,56 17,55 82,45 8,34 100
*Trabajador oficial, carrera administrativa, libre nombramiento, nombramiento provisional, contrato privado de trabajo, y otras formas de vinculación
**Contrato privado de trabajo en entidades de naturaleza privada y otras formas de vinculación
n.d: no se tienen datos.
En general, puede apreciarse la mayor En los cuadros 19 y 20 se muestra las

proporción de personal vinculado a las formas de contratación de los
entidades que contratado bajo la trabajadores indirectos y los directos con
modalidad de contratos directos no contrato no formal de trabajo, en las
formales o indirectos. Se establecen en categorías de pago por actividad,
mayor proporción contratos de trabajo no producto final, jornada, capitación,
formales en los proveedores privados paquetes de servicios y otros.
que en los públicos, exceptuando el caso
de los auxiliares de enfermería donde la Para los auxiliares de enfermería
situación es contraria, 45.7% en el sector contratados como trabajadores directos
privado y 54.2% en el público. La predomina el pago por jornada (29%) —
contratación indirecta de recursos presentándose con mayor intensidad en
humanos, es la menos practicada entre el sector privado, 90.7%— y otras no
las formas contractuales consideradas, clasificadas (65%); entre tanto para los
pero al desagregar por sectores público y indirectos predomina el pago por jornada
privado, claramente es más utilizada en (47.7%) y por actividad (15.2%), el
las entidades de naturaleza privada, primero es más usado en el sector
donde se concentra entre el 80% y el privado (99.5%) que en el público,
mientras el pago por actividad se
68
de de
concentra mayoritariamente en entidades

públicas (61.9%).
El pago por actividad se efectúa en

mayor proporción que las otras
modalidades en el caso de los
trabajadores directos con contrato no
formal de trabajo: el 39.6% de médicos
cirujanos, 75.3% de nutricionistas
dietistas y el 51.7% de odontólogos,
poseen formas contractuales de esta
modalidad. En todos los casos, se
encuentra más del 90% del recurso
humano en las entidades del sector
privado. El pago de los trabajadores
indirectos de las profesiones que acaban
de mencionarse junto con los
bacteriólogos, se realiza con mayor
predominancia en otra modalidad no
considerada en el análisis. Sin embargo,
en segundo lugar, descendiendo por
porcentaje de participación, se tiene el
pago por actividad, mecanismo de
remuneración del 30% de los
bacteriólogos, 29.7% de los médicos
cirujanos, 11.8% de los nutricionistas
dietistas y 37.8% de los odontólogos,
formas utilizadas principalmente en las
entidades de naturaleza privada.
69
de de
Cuadro 19. Recurso humano directo con contrato no formal por naturaleza de la institución (porcentaje)
Actividad Producto final Jornada Capitacion Paquete de servicio Otro
Profesión
Pública Privada Total Pública Privada Total Pública Privada Total privada Total Pública Privada Total Pública Privada Total
Auxiliar de Enfermería 45.84 54.16 3.4 84.96 15.04 1.8 9.28 90.72 28.9 n.d 0.0 26.78 73.22 0.7 74.02 25.98 65.2
Bacteriólogo 8.67 91.33 36.2 21.73 78.27 0.7 16.29 83.71 8.1 100 1.1 20.31 79.69 2.0 59.99 40.01 51.9
Enfermera profesional n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Médico Cirujano 4.40 95.60 39.6 36.76 63.24 3.6 22.77 77.23 15.2 100 1.0 28.47 71.53 6.2 71.05 28.95 34.3
Nutricionista dietista 9.27 90.73 75.3 0.00 100 1.4 58.06 41.94 1.8 100 0.7 66.67 33.33 1.0 22.65 77.35 19.8
Odontólogo 5.86 94.14 51.7 65.37 34.63 3.4 52.44 47.56 15.9 100 0.2 71.16 28.84 2.5 41.51 58.49 26.3
Total 6.72 93.28 33.4 48.16 51.84 2.7 22.06 77.94 16.7 100 0.6 32.52 67.48 3.7 65.44 34.56 43.0
Cuadro 20. Recurso humano contrato indirecto por naturaleza de la institución (porcentaje)
Actividad Producto final Jornada Capitacion Paquete de servicio Otro
Profesión
Pública Privada Total Pública Privada Total Pública Privada Total privada Total Pública Privada Total Pública Privada Total
Auxiliar de Enfermería 61.91 38.09 15.2 n.d n.d 0 0.51 99.49 47.7 n.d 0 26.71 73.29 1.7 27.36 72.64 35.5
Bacteriólogo 0 100 30.0 0 100 10.7 n.d n.d 0 n.d 0 0 100 2.5 0 100 56.8
Enfermera profesional n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d
Médico Cirujano 14.31 85.69 29.7 0 100 3.0 0 100 1.4 100 0.4 100 0 3.1 6.94 93.06 62.4
Nutricionista dietista 0 100 11.8 n.d n.d 0 n.d n.d 0 n.d 0 n.d n.d 0.0 0 100 88.2
Odontólogo 2.02 97.98 37.8 1.86 98.14 7.4 n.d n.d 0 n.d 0 100 0 7.7 19.03 80.97 47.2
Total 14.81 85.19 28.5 0.72 99.28 3.6 0.47 99.53 8.8 100 0.2 90.72 9.28 3.7 10.42 89.58 55.2
70
de de
4. CONCLUSIONES
El recurso humano en salud se eventos en el primer nivel de atención,

encuentra en un proceso de adaptación por lo cual el médico general adquiere
a las nuevas estructuras institucionales y una nueva responsabilidad, ser el primer
reglamentarias impuestas por las contacto del paciente frente a su
reformas del sector salud, y el proceso necesidad y transferirlo al especialista
de descentralización que avanza en el indicado bajo criterios de efectividad y
país. Los cambios suceden en doble control de costos.
perspectiva, por una parte, se modifica la
práctica asistencial de las profesiones, y Los odontólogos ven enmarcado el
por la otra, se alteran las condiciones grueso de la práctica de su profesión en
económicas que rodean el desempeño las actividades de promoción y
laboral. prevención en la salud oral, en el primer
nivel de atención, y los bacteriólogos y
Desde el primer punto de vista señalado, nutricionistas dietistas, atienden las
las profesiones se ven modificadas en remisiones realizadas por el médico
diferente dimensión. Los médicos ajustan general; en estas condiciones, los
su poder de influencia sobre los servicios prestados por el recurso
pacientes, pues la asimetría de humano formado restringen la prestación
información presente en la relación de servicios a los lineamientos marcados
médico-paciente se nivela ante la figura por el POS y por los criterios
del asegurador o tercer pagador, quien profesionales del médico. De manera
actúa como agente informado y con alto similar, las prácticas especializadas se
poder de negociación, representando al circunscriben al plan de beneficios del
demandante de servicios de salud en la seguro y se controlan con los procesos
satisfacción de su necesidad médica. de auditoría de calidad y pertinencia
Además, el diseño del POS, dedica realizada por las aseguradoras.
mayor importancia a la solución de
71
de de
Adicionalmente, la introducción de la ajuste mediante transformaciones en las

competencia administrada en el sistema formas de pago de salarios y
de salud abre un nuevo campo laboral contratación; en los cuales se genera un
para el desempeño del recurso humano, estrecho vínculo entre la remuneración y
quien puede participar de actividades el desempeño profesional.
administrativas y de dirección en varias
esferas de la organización del sistema: Los resultados del análisis empírico
dirección, vigilancia y control; territorial, sobre la oferta y la demanda del recurso
aseguramiento y prestación de servicios. humano de salud en Colombia para las
seis profesiones estudiadas se enmarcan
El segundo aspecto modificado por las en tres temas.
reformas, comprende la dimensión
laboral del recurso humano, La composición del mercado a nivel
constituyendo la superioridad en calidad nacional, evaluado mediante los índices
y la disminución de costos en la de saturación, absorción y la medición de
prestación del servicio, los elementos la tasa de empleo de los profesionales
rectores de la producción de servicios de en el sector salud, pone en evidencia la
salud. En este contexto, las presiones superioridad numérica del recurso
vienen por dos vías pero en el mismo humano en salud disponible para la
sentido: por una parte, las aseguradoras atención de la población en comparación
tienen que distribuir la UPC asignada por con la capacidad de recepción que tiene
afiliado, entre los gastos de el mercado, tanto en términos de
administración y prestación de servicios capacidad instalada como de recursos.
para obtener márgenes de ganancia, y La profesión médica es la más cercana al
por otro, las IPS, que encuentran en la equilibrio de mercado (cantidades
venta de servicios el sustento financiero, ofrecidas y demandas coincidentes),
deben producir con bajos costos y buena mientras las profesiones restantes
calidad. presentan altos niveles de desocupación
en el sector salud (esto no implica
Así, el recurso humano, como mayor exclusivamente desempleo, también
componente del costo en la producción incluye personal que labora en otros
de los servicios de salud, es factor de sectores económicos), los odontólogos y
72
de de
bacteriólogos y nutricionistas dietistas excepción de los médicos cirujanos.

por tener las menores tasas de Adicionalmente, todas la profesiones
ocupación. reciben mayores remuneraciones en el
sector público que en el privado, a
Las configuraciones a nivel municipal excepción de los médicos cirujanos y
siguen la tendencia esperada, para los odontólogos especializados que son
médicos y las enfermeras profesionales, mejor pagados en el sector privado. A
concentrados en las capitales y nivel regional, se destaca la diferencia
municipios de mayor concentración marcada por las regiones Cauca-Nariño
geográfica, mientras los auxiliares de y los santanderes donde las instituciones
enfermería se localizan en mayor medida privadas tienen niveles salariales más
en las categorías municipales de menor altos que en las públicas. Entre las
tamaño. categorías municipales, se distinguen los
municipios intermedios, tienen entre
Desde la perspectiva sectorial, se 100,000 y 50,000 habitantes, por
encuentra la mayor participación del presentar márgenes salariales positivos
recurso humano en las instituciones del sector público respecto al privado, y
públicas, desempeñando sus funciones en niveles superiores al promedio
para el Sistema General de Seguridad nacional para todas las profesiones.
Social. Además, el recurso humano es
demandado en mayor proporción en las La forma de contratación predominante
IPS, y el segundo lugar de importancia en el sector público y en el privado es la
en la demanda de profesionales lo vinculación a la institución, es decir, la
ocupan las instituciones de dirección, contratación a término indefinido bajo las
vigilancia y control. modalidades definidas para el sector
público y con contrato privado de trabajo.
El esfuerzo laboral medido en horas Entre estas modalidades, el sector
diarias trabajadas es más intenso en el público sobresale la vinculación por
ámbito intramural y en los profesionales medio de carrera administrativa para los
especializados —medido por la variable auxiliares de enfermería, médicos
de posgrados realizados—, que laboran cirujanos y nutricionistas dietistas;
en las entidades de naturaleza pública, a mientras los odontólogos son
73
de de
contratados en su mayoría como períodos parciales y contratos

trabajadores oficiales y los bacteriólogos temporales.
se encuentran en nombramiento
provisional. Con otro tipo de modalidades
de vinculación laboran entre el 5% y el
27% de los profesionales.
Para el resto de los trabajadores,

contratados indirectamente o bajo la
forma de contrato no formal de trabajo,
prima la última forma mencionada sobre
la primera y las formas de pagos para los
profesionales contratados con las dos
modalidades mencionadas, es diferente
en cada disciplina, y entre las formas
contractuales sobresalen el pago por
actividad por jornada. El esfuerzo laboral
y la respuesta monetaria a éste no fue
posible reconocer con la herramienta
utilizada.
En general, el recurso humano se

encuentra en mejores condiciones
laborales en las entidades públicas, en el
aspecto salarial, pues son superiores en
las entidades de naturaleza pública, pero
también allí el esfuerzo laboral es
superior. La información obtenida es de
corte transversal razón por la cual no se
pueden realizar análisis acerca de la
flexibilización laboral, en términos de
aumentos en la contratación por
74
de de
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77
de de

Oferta y Demanda Del Personal de Salud

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rh Oferta y Demanda de Recursos Humanos

CRÉDITO BID 910/OC-CO

GABRIEL RIVEROS DUEÑAS

MIGUEL GERMÁN RUEDAS C.

MARTA INÉS VELÁSQUEZ

PROYECTO “MODELO DE OFERTA Y DEMANDA DE RECURSO HUMANO EN

CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA OFERTA DE RECURSOS

1. Marco conceptual sobre la oferta y la demanda de profesionales de la salud 10

2. Entorno institucional: el sistema general de seguridad social en salud 21

3. Resultados del análisis descriptivo de la situación actual de oferta y la 33

Cuadro 1. Promedio anual de egresados y sus tasas de crecimiento 36

CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA OFERTA DE RECURSOS

(Elaborado por Durfari Velandia y Christian Fresard)

sector es intensivo en mano de obra y mayor protagonismo del mercado en la

El trabajo se desarrolla en cuatro

Seguidamente se da cuenta de la del mercado, se han desagregado las

El presente trabajo cumple un doble Odontólogos, Bacteriólogos y

Colombia, en sus dimensiones de

Caracterizar la situación actual de la comportamiento de los agentes.

oferta y demanda de recurso humano de • Explorar las formas de contratación

seis profesiones de salud en Colombia que se practican en el mercado en el

(Médicos Cirujanos, Enfermeras ámbito de las profesiones estudiadas,

Profesionales, Auxiliares de Enfermería, así como los niveles de

remuneración, la distribución entre La primera parte comprendió la

En primera instancia, se consideró el El proyecto madre de esta investigación

relacionan la cantidad de profesionales naturaleza, pública y privada, de la

último, las instituciones prestadoras de

A continuación se presentaron para cada

Finalmente, como herramienta

1. MARCO CONCEPTUAL SOBRE LA OFERTA Y LA DEMANDA DE

Desde la teoría económica se entiende la misma manera, teniendo en cuenta los

específicas adquiridas en el proceso de dos efectos contrarios. El efecto

derecho), lo que muestra una situación segmento las motivaciones son

Gráfico 1. Curva de oferta de trabajo que se vuelve hacia

Fuente: adaptado de Varian, 1994 y Sharif, 2000

Entonces, se observa que los aumentos debido a la escasez de servicios

colectiva, extienden la cobertura al

Las curvas D y O (ver gráfico 2)

Gráfico 2. Traslación de las curvas de oferta y demanda

Fuente: Katz , et.al. 1994

En la tercera fase se destacan como

centrales o “hechos estilizados” de tres disponible por habitante, y su estado

persiguen (maximización de ganancias

Gráfico 3. Saturación del mercado y

Fuente: Katz, et al.(1994)

Como consecuencia directa de esta búsqueda de diferenciación del producto

a las tendencias decrecientes de los conducta reactiva, parte del supuesto de

recurso humano, se ponen en marcha están sometidos a la competencia en el

conductas que compensen los niveles de mercado. Como ejemplo podemos

Gráfico 4. Ingreso de nuevos oferentes al mercado

Fuente: Katz, et al.(1994b)

prestando servicios en tiempo parcial); la En este componente se hace referencia

público que percibe un salario. En organizan los servicios de atención de

2. ENTORNO INSTITUCIONAL: EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

Los recursos humanos en salud en introducción de nuevas tecnologías y

personal con la retribución monetaria articulación y prestación (Frenk y

aseguramiento como las figuras del gestión de calidad en los cuales

de la atención en salud; y por último, se

Los estratos organizacionales

Esquema 1. Estructura y organización del SGSSS

2.2 MECANISMOS REGULADORES operadores a diseñar y poner en marcha

Para las entidades aseguradoras este pública compiten en el escenario del

crea un escenario propicio para La imposibilidad de discriminar los