1

CURS NR. 8
STABILIREA POZIŢIILOR ŞI A RELAŢIILOR DE REFERINŢĂ
INTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL

1. Factorii determinanţi ai mişcărilor mandibulare

Dinamica mandibulară apare în timpul exercitării funcţiilor SDM cu participarea elementelor
componente: dinţi, parodonţiu, sistemul neuro-muscular şi ATM printr-o multitudine de acte
motorii de o mare complexitate şi precizie.
Rolul important al proprioceptorilor parodontali ce culeg informaţia periferică face ca la
nivelul central să se înregistreze, să se stocheze şi să se selecteze tipare de dinamică mandibulară
automatizate pentru fiecare tip de aliment, pentru fiecare individ. Absenţa dinţilor pentru edentatul
total duce la lipsa receptorilor parodontali, mişcarea mandibulară devine dezordonată şi nesigură, iar
reaşezarea tiparelor vechi de dinamică mandibulară se va realiza prin refacerea rapoartelor
fundamentale mandibulo-craniene, prin asigurarea echilibrului şi a stabilităţii ocluzale. Declanşarea
dinamicii mandibulare este realizată cortical, tipul şi ritmul mişcărilor este realizat subcortical, iar
coordonarea şi modularea dinamicii se realizează prin reflexe periferice.
Factorii care asigură echilibrul şi stabilitatea ocluzală se clasifică astfel:
- determinantul ATM care este determinant anatomic şi funcţional.
- determinantul neuro-muscular care este determinant funcţional.
- determinantul dentar frontal-anterior, determinant anatomic.
- determinantul dentar ocluzal posterior-lateral care este determinant anatomic.
Determinantul ATM.
ATM reprezintă un determinant anatomic şi funcţional în realizarea dinamicii mandibulare. Condilul
mandibular odată cu mandibula realizează următoarele tipuri de mişcări:
- mişcarea de rotaţie în jurul unui ax transversal ce uneşte cei doi condili, denumit ax
bicondilian (sau axa balama, axa terminală, axa şarnieră). Astfel se realizează deplasarea verticală
a mandibulei din RC cu deschiderea cavităţii orale, până ce distanţa dintre arcadele dentare în dreptul
dinţilor frontali (marginea incizală superioară şi inferioară) va ajunge să fie la aproximativ 20-25 mm.
- mişcarea de translaţie în care axa bicondiliană se deplasează inferior, având în fiecare moment
alte poziţii, dar paralele cu cele iniţiale ale axului. Mişcarea pură de translaţie este specifică mişcării
reduse de propulsie pentru dentat corespunzătoare deplasării mandibulei din RC în IM.
- mişcările combinate în care simultan se produc mişcările de rotaţie şi de translaţie a
condililor mandibulari. Mandibula realizează astfel mişcarea de coborâre, de ridicare sau
mişcările de lateralitate. Mişcările combinate se realizează prin axe instantanee de rotaţie.
Pentru edentatul total dinamica mandibulară se realizează numai prin contribuţia ATM şi a
musculaturii şi de aceia mişcările la nivelul ATM devin tot mai ample, capsula şi ligamentele din
jur devin tot mai laxe.

Determinantul funcţional neuro-muscular.

Determinantul funcţional asigură stabilitatea ocluzală şi deplasarea mandibulei în cele trei
direcţii ale spaţiului în diferite poziţii. El are drept consecinţă producerea de mişcare şi de forţă
 2
musculară pentru realizarea funcţiilor SDM.
Aşa după cum s-a arătat, cortexul produce iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare
voluntare, organizarea şi ritmul mişcării este subcortical, iar modularea mişcării se realizează prin
reflexe periferice. Parodonţiul dinţilor este foarte important în declanşarea reflexă a contracţiei
musculare, dozând forţa ocluzală şi determinând de asemenea reflexul de deschidere a gurii. Suplinirea
receptorilor parodontali este realizată de receptorii gingivo-mucosali şi periost de unde pleacă
impulsuri nervoase în ganglionul lui Gasser, urcă spre nucleul mezencefalic unde se formează
impulsul nervos motor care este transmis la nivelul neuronului motor trigeminal pontin care
coordonează forţa sau întrerupe contracţia musculară. Sub controlul sistemului nervos, prin contracţia
şi decontracţia muşchilor masticatori, se realizează echilibrul static şi dinamic a mandibulei.
 3

2. Clinica ocluziei dinamice

A. Analiza mişcărilor limită ale mandibulei
B. Analiza mişcărilor funcţionale
A. Analiza mişcărilor limită ale mandibulei
Mişcările mandibulare sunt deosebit de complexe realizate în planul sagital, frontal şi
orizontal. Deschiderea maximă a gurii este de aproximativ 5-6 cm, deplasarea laterală maximă a
mandibulei este de 10 mm, iar mişcarea maximă de propulsie de aproximativ 9 mm. Aceste mişcări
externe, maxime se denumesc mişcări limită şi au fost studiate şi descrise în cele trei planuri de V.
Posselt în 1952:
I. Analiza deplasării mandibulare în plan sagital pentru dentat.
«c
II. Analiza deplasării mandibulare în plan orizontal
pentru dentat.
III. Analiza deplasării mandibulare în plan frontal
pentru dentat.
I. Analiza deplasării mandibulare in plan sagital
pentru dentat.
Diagrama lui V. Posselt reprezintă Diagrama funcţională în plan frontal,
sagital şi orizontal: RC = relaţie cen-
înregistrarea grafică a traiectoriilor efectuate de trică, IM= intercuspidare maximă,
punctul interincisiv inferior faţă de dinţii maxilari în CCL= poziţie cap la cap în mişcarea de
lateralitate, CCP= poziţia cap la cap în
timpul mişcărilor sagitale limită ale mandibulei în plan propulsie, PM= propuslie maximă,
sagital. LM= lateralitate maximă, DM=
deschiderea maximă a gurii, 1 = aria
mişcărilor funcţionale de masticaţie în
interiorul căreia se află aria funcţională
a fonaţiei
Pornind de la poziţia de IM (sau RC), subiectul execută o mişcare de propulsie maximă cu
contact dento-dentar frontal şi apoi în continuare fără contact până la propulsia maximă, urmează o a
doua mişcare de deschidere maximă plecând de la acest punct.
Testul următor pleacă din RC până la deschiderea maximă a gurii.
Forma în ansamblu a diagramei lui Posselt este de triunghi cu baza superior şi vârful inferior.

Limita superioară. Este reprezentată de o linie cu traiect individual variabil, având o oarecare
oblicitate. Se realizează sub influenta determinantului anterior al mişcărilor mandibulare şi a ocluziei
(ghidajul incisiv, ghidajul anterior).
Punctul de plecare îl reprezintă RC cu următoarele trei posibilităţi:
1. Corespondenţa RC cu IM, în 12% din cazuri, caracteristic point-centric-ului.
2. Din poziţia de IM mandibula se poate deplasa spre distal menţinând contactul dentar
ocluzal. Se ajunge din IM în RC, sau invers, prin alunecarea mandibulei rectiliniu în plan sagital
de-a lungul unei arii de aproximativ 0,3- 1,7 mm, caracteristică long-centric-ului
(denumită alunecare în centric). Din RC în IM mandibula parcurge:
- un segment înclinat către superior şi anterior prin pantele meziale ale cuspizilor
 4
maxilari şi pantele distale ale cuspizilor mandibulari, fără modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie.
- traseu rectiliniu în plan sagital.
Patologic interferenţele ocluzale determină o linie frântă a traseului RC—IM.
Subiecţii ce prezintă long-centric pot avea aceiaşi arie de libertate şi în sens transversal,
căreia i s-a dat denumirea de „ wide centric", iar capacitatea de a avea ambele deplasări ale
mandibulei, în plan sagital şi transversal, poartă denumirea de „freedom in centric ". Realizarea
protetică conjunctă impune obţinera unui long centric, obţinerea armoniei contactelor dento-dentare în
RC şi păstrarea dimensiunii verticale de ocluzie pe parcursul long-centric-ului.
Din IM traiectul diagramei prezintă trei aspecte:
1. Punctul interincisiv mandibular urmăreşte ghidajul anterior al pantei retroincisive
maxilare, lungimea traiectoriei fiind în funcţie de overbite şi de raza de curbură a arcadei
dentare. Apare pe diagramă o linie descendentă caracteristică gradului de acoperire a
frontalilor inferiori de către cei superiori.
2. în ocluzia cap la cap pe diagrama Posselt se realizează un platou orizontal urmat de o uşoara
ascensiune a punctului interincisiv până la poziţia de propulsie maximă a mandibulei.
3. Din poziţia cap la cap a dinţilor frontali, mandibula este condusă prin ghidajul ATM până la
poziţia de propulsie maximă.
Patologic, în ocluzii deschise, în edentaţii frontale mono- şi bimaxilare, absenţa ghidajului
incisiv nu realizează dezocluzia dinţilor din zonele laterale. Aceste zone vor suporta şi realiza în
acest caz ghidajul pentru mişcarea de propulsie. în ocluzii foarte adânci sau ocluzii inverse frontale,
diagrama Posselt este modificată esenţial.
Limita anterioară. Pleacă de la poziţia de propulsie maximă a mandibulei şi realizează deschiderea
maximă a gurii. Diagrama înregistreză un traseu curb cu convexitatea anterior. Coborârea
mandibulei este secundată de propulsia maximă în toate punctele traseului. La această mişcare
participă muşchii coborâtori mandibulari şi ATM, iar gradul de curbură a diagramei depinde de
amplitudinea mişcării condiliene şi distanţa condil-punct interincisiv.
Limita posterioară. Este compusă din două porţiuni curbe ce se întâlnesc într-un unghi foarte deschis
spre anterior. Ea se realizează prin deschiderea cavităţii orale din RC şi se află exclusiv sub
influenţa ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) şi a muşchilor coborâtori
mandibulari (factor determinant funcţional). Limita posterioară se compune din două segmente:

Segmentul I este realizat pe diagramă în timpul executării de către mandibulă a unei mişcări
de rotaţie pură a condililor în ATM după axul sarnieră. Mandibula coboară 2-2,5 cm (19 mm)
interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12 °.
Segmentul II este realizat pe diagramă prin deschiderea în continuare a cavităţii orale, mişcarea
de rotaţie condiliană în ATM (mişcare menisco-condiliană) se continuă cu mişcarea de translaţie
menisco-temporală. Axul sarnieră faţă de care se realizează mişcarea migrează spre posterior şi
inferior devenind ax instantaneu de rotaţie.
Limita superioară a diagramei lui Posselt este coordonată de contactele interdentare. Restul
diagramei este limitat de ţesuturile ATM şi de ligamente.
Limita inferioară. Pe diagrama lui Posselt corespunde deschiderii maxime a cavităţii orale, reper
din care propulsia şi deschiderea cavităţii orale nu mai este posibilă în continuare. Deschiderea
 5
maximă la un adult sănătos cu vârsta de 20 ani este de 68,6 mm pentru sexul masculin şi 53,3 mm
pentru sexul feminin (Agerberg, 1974).
Din IM în deplasarea de deschidere maximă a cavităţii orale prin RP până la limita inferioară
se realizează prin traiectoria punctului interincisiv, traiectoria diagramei ocluziei habituale. Se
formează prin combinaţia mişcării de rotaţie şi translaţie condiliană, este o mişcare
nereproductibilă, exprimând starea de postură a capului.
Suprafaţa perimetrului limită al mişcărilor mandibulare în plan sagital reprezintă locul
geometric al tuturor mişcărilor sagitale mandibulare posibile. Toate mişcările mandibulare în plan
sagital se proiectează pe această suprafaţă şi aici se înscrie şi poziţia de repaus mandibular.
II. Analiza deplasării mandibulare în plan orizontal pentru dentat.
înregistrarea diagramei începe din poziţia de RC de unde punctul interincisiv inferior
realizează propulsia maximă PM. Grafic apare o linie dreaptă antero-posterioară ce începe în RC şi
reprezintă vârful unghiului gotic sau a arcului gotic (cu o valoare normală de 120 °). La subiecţii cu
point centric RC coincide cu IM.
Din poziţia de propulsie maximă se face mişcarea de lateralitate dreaptă şi stângă. Grafic
apar două segmente ce realizează un unghi obtuz. Din poziţia de RC se fac mişcările de lateralitate
maximă dreaptă şi stângă. Grafic apar două segmente ce închid laturile unui romb cu unghiurile
ascuţite, egale de 60 ° şi aşezate lateral.
Figura de romb a diagramei reprezintă locul geometric al tuturor mişcărilor pe care
mandibula le poate face în plan orizontal.
înregistrările pot fi efectuate intra- sau extraoral cu ajutorul pantografului din poziţia de RC. Desenul
proiecţiei orizontale a mişcărilor de lateralitate dreaptă şi stângă poate fi înregistrat pe o plăcuţă
orizontală impregnată cu negru de fum, fixată la nivelul mandibulei, iar acul înregistrator plasat pe
maxilar şi perpendicular pe plăcuţă. Se înregistrează forma unui unghi,
unghiul gotic sau arcul gotic, cu vârful anterior şi cele două braţe îndreptate spre cavitatea orală.
Dacă se înregistreză grafic cu aparatul de înregistrare montat cu plăcuţa pe maxilar şi acul
înregistrator pe mandibulă, mişcarea de lateralitate dreaptă şi stângă trasează un unghi cu vârful către
cavitatea orală, cu braţele laterale deschise anterior. Acest unghi nu va mai avea forma arcului gotic,
ci va fi asemănător cu un vârf de săgeată sau pescăruş. Vârful arcului gotic sau cel al săgeţii
corespunde RC.

III. Analiza deplasării mandibulare în plan frontal pentru dentat.

Din poziţia de IM -l - se realizează mişcarea de lateralitate în raport cu tipul ghidajului,
canin sau de grup, până la poziţia cuspid pe cuspid, partea activă - 2 -. Peste această limită
fiziologică există posibilitatea unei excursii forţate a mandibulei în acelaşi sens - 3 -. De aici punctul
interincisiv inferior coboară pe o traiectorie de deplasare forţată prin deschiderea maximă a cavităţii
orale - 4 - pe planul median, echivalentul grafic al deschiderii maxime a cavităţii orale în plan sagital.
Revenirea în IM se face din - 4 - prin poziţia de repaus mandibular şi poziţia de RC.
O linie verticală împarte aria mişcărilor limită în plan frontal în două jumătăţi egale şi
simetrice. Analiza diagramei arată că porţiunea superioară a ei este determinată de dinţi, depinzând
de armonia suprafeţelor dentare, de tipul de ocluzie şi de gradul de abraziune dentară.
B. Analiza mişcărilor funcţionale
 6
Analiza clinică a mişcării de propulsie a mandibulei pentru dentat
Analiza mişcării de propulsie a mandibulei se face din poziţia de RC sau de IM, în care
dinţii anteriori intră în contact stabil şi simultan.
Mişcarea de propulsie este condiţionată de armonia realizată între: alunecarea condililor
mandibulari, poziţia şi morfologia dinţilor cuspidaţi, ghidajul anterior.
Din RC sau IM marginile incizale ale frontalilor inferiori alunecă pe panta (faţa) palatinală a
frontalilor superiori până în poziţia cap la cap a dinţilor frontali, incisivii maxilari fiind în contact cu
cei patru incisivi mandibulari. Mandibula coboară cu o mişcare constantă, rectilinie, iar liniile
mediene maxilare şi mandibulare coincid. Este optim ca toţi dinţii frontali superiori şi inferiori să
intre în contact simultan pentru a dirija mişcările mandibulei în propulsie. Se consideră totuşi o
situaţie normală când cel puţin doi dinţi frontali superiori participă la realizarea ghidajului anterior
(panta incisivilor superiori). Ca urmare a ghidajului anterior se produce dezocluzia tuturor unităţilor
odontale cuspidate din zonele laterale, care reprezintă partea inactivă sau nelucratoare a maxilarelor.
Dacă există o supraocluzie accentuată (overbite accentuat) cu overjet de o valoare redusă,
dezocluzia dinţilor din zona laterală este imediată, iar în situaţiile clinice când overbit-ul şi
overjet-ul este accentuat, dezocluzia se produce mult mai lent. Situaţii patologice apar la:
1. Interferenţe ocluzale în zona activă (la nivelul dinţilor frontali) când:
- mişcarea de propulsie a mandibulei este ghidată de un singur dinte frontal superior.
Niciodată nu se efectuează şlefuire la nivelul dintelui frontal inferior pentru că se distruge
stopul ocluzal.
- poziţia cap la cap este susţinută de un singur dinte frontal superior.
- deplasarea mandibulei se face după o linie curbă în plan sagital, din poziţia de IM până în
poziţia cap la cap, care prezintă însă contacte normale între dinţii frontali. Se impune
depistarea interferenţei din zona frontală (interferenţă activă) şi retuşată pe suprafaţa
palatinală frontală superioară.
2. Interferenţe ocluzale în zona pasivă (laterală). Apar în timpul mişcării de coborâre a
mandibulei cu devierea ei de la mişcarea
sagitală rectilinie şi întrerupea contactului
frontal anterior. Interferenţa poate apare şi în
momentul în care frontalii sunt în poziţia cap la
cap.

Analiza clinică a mişcării de lateralitate

a mandibulei pentru dentat
Din poziţia de RC sau de IM se ghidează
mandibula spre mişcarea de lateralitate până când
cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali superiori şi
inferiori de aceeaşi
 7
parte (hemiarcada lucratoare sau activă) vin în poziţia cap la cap. Se
remarcă două posibilităţi de ghidare dentară:
1. Ghidaj canin sau conducere canină.
Vârful caninului inferior alunecă de-a lungul feţei palatinale a caninului superior de aceiaşi
parte, determinând mandibula să se deplaseze lateral şi spre înainte până ce se realizează contact
cap la cap între cei doi canini. Concomitent se realizează dezocluzia dinţilor în totalitate pe ambele
hemiarcade. Se realizează în acest caz o conducere canină cu o ocluzie de protecţie canină. în cazul
protecţiei canine înafara caninului mai poate să participe şi un alt dinte frontal.
2. Ghidaj antero-lateral de grup sau conducere de grup.
Are loc la nivel canin, premolari, molari de pe partea activă (lucratoare). Vârful caninului
inferior alunecă pe faţa orală de ghidaj a caninului superior, concomitent cuspizii vestibulari ai
dinţilor laterali inferiori alunecă pe feţele palatinale, interne, ale cuspizilior vestibulari ai
premolarilor şi molarilor superiori până când pe partea activă dinţii se întâlnesc într-o relaţie cap la
cap.
Aceste două ghidaje menţionate se produc pe partea activă (lucratoare), iar pe partea opusă
(inactivă) nelucratoare, se produce dezocluzia imediată a dinţilor cuspidaţi. Situaţii patologice:
- pot interveni interferenţe active laterale (pe partea lucratoare) sau interferenţe inactive
laterale (pe partea nelucratoare).
- interferenţele inactive laterale sunt cele mai periculoase.
- interferenţele active laterale cu cât sunt situate mai distal, cu atât sunt mai traumatogene pentru
că se află în apropierea punctului de sprijin al mandibulei şi de aplicare a forţei musculare.
în decurs de 24 de ore numai 18 min. se realizează contacte dento-dentare, majoritatea lor fiind
în deglutiţie. In cadrul ciclului masticator automatizat au loc: mişcări mandibulare fără contacte
dento-dentare, mişcări mandibulare automatizate cu contacte dento-dentare în deglutiţie şi numai
accidental în masticaţie, mişcări extreme utilizate în mod excepţional.
La edentatul total mişcările mandibulare care realizează masticaţia sunt preponderent
verticale, dispărând ghidajul anterior care nu se reface nici prin protezare datorită instabilităţii
protezelor. în acest caz rămâne nemodificat determinantul posterior (ATM) şi RC.
Determinantul neuro-muscular păstrează unele reflexe automatizate, dar modificate prin pierderea
receptorilor parodontali şi implicit pierderea engramei mişcărilor automatizate, şi realizarea de

impulsuri noi cu punct de plecare periostal şi mucosal, cu realizarea unei noi engrame masticatorii
instabile.
Anvelopa mişcărilor funcţionale la edentat este mult redusă şi sunt influenţate de relaţiile
intermaxilare.
Criteriile clinice ale ocluziei funcţionale
Definiţie - Ocluzia funcţională este realizată de relaţia optimă existentă între arcadele dentare
care participă la menţinerea stării de sănătate, stabilitate şi confort optim în funcţiile sistemului
dento-maxilar.
Criteriile ocluziei funcţionale:
1. în RC şi IM stopurile ocluzale trebuie să fie stabile, multiple şi simultane.
2. în cadrul mişcărilor limită ale anvelopei funcţionale, ghidajul ocluzal anterior să fie
 8
armonizat cu posibilităţile ATM şi mişcările funcţionale ale mandibulei.
3. în mişcarea de propulsie a mandibulei să se realizeze dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi.
4. în mişcările de lateralitate ale mandibulei să se realizeze dezocluzia tuturor dinţilor
cuspidaţi.
5. în timpul mişcărilor de lateralitate a mandibulei, indiferent de tipul ghidajului să nu existe
interferenţe la dinţii cuspidaţi de partea activă sau pasivă.
6. Dimensiunea verticală de repaus trebuie să fie optimă fără contacte interdentare.
7. Realizarea unei masticaţii multidirecţionale, pe ambele arcade.
8. Mişcarea de închidere şi deschidere a cavităţii bucale să se facă în limite normale,
fiziologice, în acelaşi plan sagital.
9. Prezenţa abraziunii fiziologice.
10. Absenţa oricărei patologii la nivelul SDM.
11. Existenţa unui echilibru între muşchii oro-faciali, ai limbii, muşchii mobilizatori ai
mandibulei şi muşchii cefei.
12. Realizarea unei senzaţii de confort pentru pacient în timpul ocluziei statice sau dinamice.

POZIŢII ŞI RELAŢII DE REFERINŢĂ MANDIBULO-CRANIENE

Analiza relaţiei de postură mandibulară

Definiţie - Relaţia de postură mandibulară (RP) reprezintă relaţia statică a mandibulei
determinată de echilibrul tonic al complexului neuro-muscular antagonic al SDM. RP este o poziţie
fundamentală mandibulo-craniană de la care se pleacă şi se revine în timpul dinamicii mandibulare.
Ea realizează un spaţiu liber între arcadele alveolare în zona frontală şi laterală pentru edentat şi
dentat, numit spaţiu de inocluzie verticală.
Sinonime - Relaţia de postură mandibulară = poziţia de postură mandibulară = poziţia
fiziologică de repaus a mandibulei.
Elementele ce determină şi întreţin relaţia de postură sunt dare de:
a). Factori pasivi:

- complexul anatomic muşchi-tendon şi al ATM care prin vâsco-elasticitatea structurală se

opune şi conservă coborârea mandibulei faţă de relaţia de postură.
- presiunea barică negativă realizată în spaţiul lui Donders (prin coborârea mandibulei spre relaţia
de postură limba realizează la dentat între faţa ei dorsală şi bolta palatină un vid oral ce contracarează
greutatea mandibulei). Pentru edentatul total, prin modificările pseudohipertrofice ale
limbii şi modificările structurilor din jurul ei, se obţine greu realizarea şi conservarea acestui spaţiu.
b). Factori activi:
- antagonismul muscular realizat între grupele musculare prevertebrale şi ai cefei, grupele
muşchilor masticatori şi grupele musculare ce realizează fenomenul de homotropie linguo
mandibulară (limba este în echilibru muscular prin raportul antagonic dat de muşchii
stilogloşi, palatogloşi, faringogloşi ce ridică limba şi muşchii hioglos, lingual superior şi inferior
 9
ce tind să coboare poziţia limbii).
- complexul neuro-muscular ce stabileşte tonusul musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice.
Determinarea clinică a RP.
Pacientului i se creează o atmosferă de relaxare şi calm pentru a coopera la toate manoperele
indicate de medic. Poziţia corpului şi în mod special al coloanei vertebrale, influenţează în mare
măsură complexul neuro-muscular al SDM. Aşezat în fotoliul dentar cu caracteristici ergonomice, cu
fesele şi gambele sprijinite de fotoliu, spatele drept, fără a se sprijini de spătar pentru a nu apare o
contracţie musculară indusă de un reflex patologic compensator. De asemenea nici capul nu va fi
sprijinit de tetieră, el va fi aşezat drept, pentru a nu se produce un dezechilibru între sistemul neuro-
muscular cervico-cranian şi sistemul muscular hio-linguo-mandibular.
Determinarea clinică a RP pentru edentatul total se realizează prin teste funcţionale:
- Teste fonetice
Folosirea testelor fonetice reprezintă o metodă facilă pentru clinician, uşor de manipulat
şi reprodus de pacient. Ele se bazează pe faptul că vorbirea este o activitate funcţională complexă
specifică speciei umane iar actul vorbirii realizează o serie de automatisme reproductibile prin
fonemele pe care le exprimă. Testele fonetice pentru un edentat total readuc memoria neuro-
musculară în mişcările mandibulare şi linguale din faza de dentat. De aceea readaptarea funcţională
fonetică pentru el este destul de aproape de normal.
Bolnavul relaxat, este aşezat în ortopoziţie cu planul de ocluzie paralel cu solul şi pronunţă
repetat cuvinte ce conţin următoarele foneme:
A - mama - ( după testul Wild).
S - ese - pas, numărătoarea de la 60-70 (după testul Silverman).
Fe - fe-fe - ( după testul Robinson).
Cuvinte cheie: Mississippi, tendresse.
Fonemele se repetă într-o anumită ordine fixată de clinician, de mai multe ori. După terminarea
testelor pacientul rămâne cu mandibula în RP şi se consideră relaţia satisfăcătoare dacă mai multe
încercări ne dau totdeauna aceeaşi valoare.
- Testul deglutiţiei finale
Imediat după deglutiţia repetată a unei cantităţi foarte mici de lichid (saliva), bolnavul revine
într-o poziţie de repaus, de relaxare musculară, ce materializează RP. Un pacient care păstrează o

„gură de apă" este în poziţie de repaus. Dacă o înghite trece în poziţie de ocluzie. Verificarea obţinerii
RP se face urmărind reperele:
- reper al ATM: condilii articulari mandibulari se află centraţi în cavitatea glenoidă şi
simetrici. Reperul se determină clinic prin manoperele cunoscute.
- reper muscular: muşchii masticatori, muşchii limbii, muşchii prevertebrali şi muşchii
cefei se află într-un echilibru tonic antagonic. Se determină prin palpare sau prin înregistrările
EMG.
- reper osos: distanţa gnation-subnasale trebuie să respecte o dimensiune verticală optimă
cu respectarea liniei mediene (în dimensiunea verticală de postură).
- reper lingual: el este dat de existenţa unui spaţiu între baza limbii şi palatul dur (spaţiul
Donders greu de realizat pentru edentatul total).
 10
- reper labial: buzele sunt apropiate uşor fără a se contracta.
- reper alveolar: în zona frontală şi laterală între crestele edentate există un spaţiu de
inocluzie verticală.
- reper dentar pentru dentaţi: în relaţia de postură între arcada dentară superioară şi arcada
dentară inferioară există un spaţiu de inocluzie fiziologică (numit spaţiu interocluzal sau spaţiu
minim de vorbire Thompson şi Izard), localizat în zona frontală cu valoarea de 3-4 mm. La nivelul
molarului de şase ani spaţiul este de 1,8-2,7 mm şi poartă denumirea de clearance ocluzal sau
free way space. Determinarea spaţiului de inocluzie fiziologică în zona frontală pentru dentat se face
trasând cu un creion dermatograf sau chimic pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari la nivelul
marginii incizale a incisivilor maxilari, în raport ocluzal de RC, şi apoi acelaşi procedeu în RP.
Diferenţa dintre cele doua linii orizontale se măsoară cu o riglă sau compas şi este de 2-4 mm (numit
spaţiul lui Thomson ).
Rolul RP:
- d e t e r m i n ă dimensiunea verticală de postură (DVP ).
- orientează necesitatea î n ă l ţ ă r i i sau c o b o r â r i i terapeutice a planului de ocluzie sub- sau
supraevaluat.
- determină necesitatea c o n s e r v ă r i i spaţiului interocluzal şi al echilibrării neuro-
musculare în tratamentele protetice .
- păstrează integritatea complexului neuromuscular şi a ţesuturilor de sprijin fibro-osos.
Modificările relaţiei de postură mandibulară sunt date de:
- factori generali - stări psiho-afective accentuate.
- modificările reflexelor musculare datorită unei patologii generale.
- vârsta înaintată reduce spaţiul de inocluzie.
- spasme musculare.
- oboseală fizică şi intelectuală.
- factorii loco-regionali: - respiraţia bucală.
- anomalii dent-omaxilare: în prognaţia mandibulară spaţiul
de inocluzie verticală este mai redus cu aproximativ 1 mm, iar în retrognaţia mandibulară este cuprins
între 4-8 mm.

- afecţiuni ale ATM.

- spasmele muşchilor masticatori.
- poziţia retractară a limbii.
- hipertonia muşchilor orbiculari.
Examene complementare: EMG reprezintă un mijloc suplimentar valoros care realizată
muşchilor nu prezintă nici o expresie electromiografică. Se înregistrează astfel trasee
izoelectrice de linişte bioelectrică. Eşecuri în determinarea relaţiei de postură mandibulară sunt date
de:
- prezenţa modificărilor patologice generale sau loco-regionale ce influenţează direct
determinarea RP.
- folosirea unei singure metode clinice de determinare a RP.
 11
- lipsa verificări reperelor RP.
Analiza dimensiunii verticale
Definiţie- dimensiunea verticală (DV) reprezintă înălţimea etajului inferior al feţei
materializată prin distanţa ce separă punctul subnazal de gnation.
Evalu area dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei se face cu ajutorul poziţiei de
postură mandibulară şi poziţia de intercuspidare maximă (la dentat), prin măsurarea distanţei
dintre un reper mobil mandibular (gnation) şi un punct fix maxilar (subnasale). Diferenţa dintre
dimensiunea verticală a relaţiei de postură mandibulară şi de dimensiune verticală a poziţiei de
intercuspidare maximă reprezintă spaţiul interocluzal cu valoarea medie de 3-4 mm. înălţimea
etajului inferior al feţei variază fiind maximă dacă pacientul
deschide gura cu o amplitudine maximă, dar poate fi şi în poziţia de postură când mandibula se
menţine într-un echilibru relativ, instabil.
Pentru tratamentul edentaţiei totale sunt utilizare dimensiunea verticală de repaus ( DVPR)
şi dimensiunea verticală de ocluzie (DVO). Dimensiunea verticală utilizată pentru montarea în
articulator a modelului mandibular este dimensiunea verticală de ocluzie. Dimensiunea verticală poate
fi clasificată în:
- dimensiune verticală în relaţie centrică. DVRC.
- dimensiune verticală în intercuspidare maximă. DVIM (pentru dentat).
- dimensiune verticală de ocluzie. DVO.
- dimensiune verticală de postură. DVRP.
Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:
A. Metode antropometrice
- preluarea valorii DVO sau DVIM din fişa bolnavului completată în perioada dentată între
punctele subnasale-gnation.
- metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se tatuiază încă din perioada
de dentaţie un punct situat între rădăcinile incisivului lateral şi canin atât la maxilar cât şi la
mandibulă. Se măsoară distanţa dintre aceste două puncte în DVO şi se notează în fişa
pacientului (tehnica Silverman).
- măsurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior (subnasale-

- gnation) în IM şi determinarea DVO.Teleradiografiile reprezintă documente preextracţionale

pentru evaluarea etajului inferior în relaţie de repaus mandibular care are următoarele
caracteristici: pentru anomaliile de clasa a I-a distanţa nasion-spina nasală anterioară
reprezintă 45%, iar distanţa spina nasală anterioară-menton 55%; pentru anomaliile de clasa a Ii-a,
retrognaţie mandibulară, raportul este 48% / 52%; pentru anomaliile de clasa a IlI-a, prognaţie
mandibulară, raportul este 42% / 58%.
- utilizarea de fotografii de faţă din perioada dentată, pe care se măsoară I distanţa
interpupilară şi I1 distanta ofrion-gnation. Se raportează aceleaşi puncte măsurate pe pacient, i
reprezentând distanţa interpupilară, aflăm i după formula I / I egal cu i / i .( metoda
Wright):
 12
distanţa interpupil. Foto = dist. interpupil. reală

dist. ofrion-gnation foto dist. ofrion-gnation reală

sau:
dist. interpupil. foto = dist. subnazal-gnation foto

dist. interpupil. reală dist. subnazale-gnation reală

- distanţa nasion-subnasale egală sau mai mare cu 1 cm decât distanţa subnasale-gnation în DVRP
(metoda Leonardo Da Vinci).
- verificarea „numărului de aur" (Appenrodt): există un raport constant între dimensiunea etajului
inferior cu gura deschisă la maxim (valoarea 5) şi dimensiunea verticală de repaus (valoarea 3),
raportul 5/3, măsurat de pe un punct al vârfului nasului şi gnation. Pentru aceasta se foloseşte un
compas special care păstrează şi realizează acest raport.
- distanţa interpupilară egală cu distanţa măsurată între punctul plasat la intersecţia liniei mediene
cu linia cutaneo-mucoasă a roşului buzelor şi gnation pentru DVO (metoda Buianov).
- distanţa dintre fanta labială şi unghiul extern al ochiului este egală cu distanţa subnasale- gnation
pentru DVPR (metoda Willis).
- egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt şi segmentul măsurat de la planul
Frankfurt la planul bazilar mandibular (metoda Landa).
- metode ce folosesc raportul dintre crestele edentate măsurate astfel:
- de la papila incisivă la marginea incizală a incisivilor mandibulari se obţine valoarea de 2
mm (când numai maxilarul este edentat total).
- de la papila incisivă la vârful crestei alveolare mandibulare se obţine valoarea de6 mm
pentru edentat total bimaxilar.
- egalitatea distanţei bizigomatice (reprezintă lăţimea feţei) cu nasion-subnasale (etajul
mijlociu), cu subnasale-gnation (etajul inferior). Sau realizat măsurători antropometrice
determinând indicii naso-zigomatici medii cu valori între 34,45-41,45 mm (metoda

Georgescu).
B. Metode funcţionale.
Se folosesc metodele funcţionale fonetice şi testul deglutiţiei, cunoscute pentru determinarea
relaţiei de postură. Ea corespunde dimensiunii verticale de repaus şi măsoară distanţa între punctele
cunoscute, subnasale-gnation. Se scad 3 - 4 mm şi se obţine dimensiunea verticală de relaţie
centrică sau de ocluzie.
C. Metode estetice.
Aspectul fizionomie al feţei căutat de clinician reprezintă un mijloc intuitiv şi subiectiv
care este capabil să infirme sau să confirme evaluările antropometrice şi funcţionale făcute anterior.
Astfel, cu machetele de ocluzie în cavitatea orală toate trăsăturile feţei trebuie să fie în armonie:
pliurile şi şanţurile periorale şi perinazale reduse, buzele într-un contact imperceptibil şi să realizeze
un echilibru al musculaturii oro-faciale, toate elementele menţionate într-un acord cu tipul
 13
morfologic şi tipul constituţional al individului.
Verificarea obţinerii DV- Pentru a obţine o DV corectă, evaluarea se face atât pentru RP a
mandibulei ( realizând DV de postură ), cât şi pentru poziţia de IM. Se utilizează întreaga gama de
metode antropometrice şi funcţionale cunoscute de către clinician, valorile obţinute se compară între
ele şi se alege valoarea dimensiunii verticale optime pentru pacientul respectiv.
Modificările patologice ale DV apar şi în cazul dentatului în:
- abraziunea dentară patologică generalizată.
- reconstituiri protetice subdimensionate, în subocluzie.
- şlefuirea cuspizilor de sprijin.
-edentaţii termino-terminale cu prăbuşirea ocluziei.
-sindromul ocluziei adânci.
Modificările patologice ale DV determină modificarea spaţiului liber interdentar. Astfel
când DV este diminuată spaţiul liber interdentar apare mărit şi invers.
Rolul DV: DVO este utilizată pentru montarea modelelor în articulator. Eşecuri
în determinarea clinică a DV pentru edentatul total:
- lipsa machetelor din cavitatea orală în momentul evaluării DVO.
- bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.
- baza machetelor voluminoase şi neadaptate marginal.
- lipsa de stabilitate a machetelor pe câmpul protetic.
- stări tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau a medicului.
- lipsa de colaborare dintre medic şi pacient.
- supraevaluarea DVO. Ea este pusă în evidenţă la proba clinică cu machetele cu dinţi şi într-
un caz nefericit la aplicarea protezelor finite în cavitatea orală. Supraevaluarea se
caracterizează prin:
- vizibilitatea exagerată a dinţilor.
- contracţia musculaturii periorale cu dispariţia şanţurilor din jur.
- facies crispat.
- apariţia zgomotului de „castagnete" în timpul vorbirii sau a masticaţiei la purtarea
protezelor finite, dinţii fiind aproape permanent în contact.

- tendinţa pacientului de a strânge permanent dinţii pentru a-şi echilibra DVO

supraevaluată.
- oboseală musculară permanentă la purtătorul de proteză.
- subevaluarea DVO determină:
- accentuarea şanţurilor periorale.
- eversarea buzelor şi căderea comisurilor.
- apariţia frecventă a ragadelor comisurale prin întreţinerea umidităţii comisurilor orale
prin reluarea salivei.
- ştergerea roşului buzelor.
- oboseala muşchilor ridicători.
Analiza relaţiei centrice
Definiţie: Relaţia centrică (RC) reprezintă poziţia statică de referinţă obţinută prin poziţia
 14
cea mai înaltă, centrată şi posterioară neforţată a condililor în cavitatea glenoidă a ATM, poziţie
obţinută prin contracţia simultană şi echilibrată a muşchilor masticatori ce realizează o
corespondenţă a planurilor mediene mandibulo-craniene la o dimensiune verticală optimă.
RC s-a dovedit a fi cea mai constantă în cursul vieţii individului, atât la dentat, cât şi la
edentatul total. Ea se formează în cursul vieţii individului prin reflexe dobândite. Este practic singura
poziţie reproductibilă şi stabilă a mandibulei faţă de maxilar, care permite transferarea modelelor de
studiu ale celor două arcade pe un articulator în aceleaşi raporturi ale mandibulei
faţă de maxilar şi craniu, cu axa balama ca la pacient, şi permite analiza corectă a raporturilor
ocluzale.
Determinarea clinică a RC.
Pentru determinarea clinică a RC este necesară pregătirea în mod special a pacientului pentru
a obţine relaxare neuro-psihică, o relaxare a musculaturii scheletice, prevertebrale, muşchilor cefei şi
a muşchilor masticatori. Leziunile ATM., a musculaturii oro-faciale, se tratează printr-o terapie
adecvată , iar apoi se poate determina RC.
Terapia de relaxare psihică începe prin relaţia optimă obţinută între medic şi pacient, relaţie
care se va instala încă de la începutul tratamentului protetic. Poziţiile mandibulo- craniene depind în
mare măsură de modificările factorilor emoţionali, şi în mod particular, de calitatea şi intensitatea
comunicărilor verbale şi nonverbale ce recurg şi se desfăşoară între medic şi pacient. De asemenea
un tratament medicamentos cu tranchilizante minore sau miorelaxante centrale dă rezultate foarte
bune.
Determinarea clinică a RC la edentatul total utilizează machetele de ocluzie cu val sau alte
mijloace mecanice şi de înregistrare grafică. După înregistrarea RC urmează transferarea datelor
obţinute pe articulator cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe ).
Arcurile faciale înregistrează axul şarnieră, poziţia lui faţă de maxilarul edentat şi faţă de alte repere
osoase.
Poziţionarea mandibulei în RC se obţine clinic prin mai multe metode: - metoda clasică
care se face prin metoda deglutiţiei, reflexul homotropismului linguo-mandibular, compresiunea
pe menton, flexia sau hiperextensia forţată a capului, manevra maseterină Gysi, stimularea reflexului
de ocluzie molar, etc. - metoda înregistrării grafice.

Se verifică clinic reperele RC: reper ATM, repere musculare, repere antropometrice, etc.

DETERMINAREA CLINICĂ A RELAŢIILOR INTERMAXILARE

Determinarea clinică a relaţiilor intermaxilare la edentatul total bimaxilar se realizează cu

ajutorul şabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie. Etapele de realizare cuprind următoarele
operaţiuni:
1. Verificarea şabloanelor de ocluzie.
2. Determinarea curburii vestibulare a şablonului superior.
1. Determinarea nivelului şi orientarea planului de ocluzie în regiunea frontală şi zona
 15
laterală.
2. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior în relaţie de postură şi relaţie
de ocluzie.
3. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice.
6. Conservarea şi solidarizarea machetelor de ocluzie.
1. Verificarea şabloanelor de ocluzie
Cu ajutorul şabloanelor de ocluzie se determină raporturile mandibulo-maxilare în relaţie
centrică şi transferul acestor date şi relaţii pe un articulator pe care se vor realiza etapele
următoare de confecţionare a protezelor totale. Şabloanele de ocluzie trebuie să îndeplinească
următoarele obiective:
- să refacă contururile cele mai armonioase pentru buze şi obraji (obiective estetice).
- să redea din nou roşul buzelor cu limita clară cutaneo-mucoasă prin refacerea volumului
optim al buzelor (obiective estetice).
- să refacă pierderea de substanţă osoasă alveolară (obiective morfologice).
- să orienteze poziţia, volumul, înălţimea dinţilor artificiali, asigurând o articulare clară şi
distinctă a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare (obiective fonetice).
- să fie stabile pe câmpul protetic şi să producă o presiunea la fel ca pentru înregistrarea
amprentei funcţionale.
- să permită determinarea nivelului şi orientarea planului protetic de ocluzie.
- să permită evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
- să permită manevrele clinice de realizare şi înregistrare a relaţiei centrice şi excentrice şi
transferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau semiadaptabil.
Şabloanele de ocluzie sunt alcătuite din:
- baza şablonului realizată din acrilat sau placă de bază.
- bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceară sau material termoplastic.
a), controlul extraoral al şabloanelor de ocluzie.
Verificarea modelelor funcţionale.
Modelul maxilar
Soclarea posterioară a modelului funcţional se va face paralel cu axa pteriogomaxilară. Şanţurile

pterigomaxilare nu sunt modificate de fenomenul de resorbţie şi de aceea ele se reperează foarte

uşor. Tangenta virtuală prin aceste două şanţuri prerigomaxilare la polul distal al tuberozităţilor
maxilare determină axa fundamentală pterigomaxilară. Rolul ei este
de a orienta valul de ocluzie în planul frontal şi faţă de ea se orientează axa şarnieră a
articulatorului. Centrul de gravitaţie al maxilarului este dat de intersecţia diagonalei ce uneşte
centrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneşte centrele tuberozităţilor opozante. Axe de
referinţă (fundamentale) pterigomandibulare sau sagitale
pterigomaxilară şi trece prin centrul papilei bunoide şi spina nasală
posterioară. Rolul ei este de a determina axa de simetrie medio- sagitală faţă de
care se montează modelul pe braţul superior al articulatorului. Axa
fundamentală sagitală se va prelungii în zona frontală şi pe soclul modelului.
 16
1 -axa fundamentală Linia crestelor, a mijlocului crestelor, care se trasează şi se prelungesc
pterigomaxi-lară, 2- posterior şi anterior pe soclul modelului unde se gravează.
axa fundamentală
sagitală; 3- linia
crestelor
Linia ghid maxilar a se trasează pe toată circumferinţa modelului. Este o linie ce
materializează planul orizontal sau planul de transfer,
paralelă cu soclul modelului, şi este plasată la 10 mm
faţă de linia de reflexie a mucoasei mobile.

Valul de ocluzie al şablonului superior trebuie să

îndeplinească o valoare estetică, fonetică şi funcţională şi în acest
scop se recomandă a avea o culoare deschisă sau albă şi trebuie
modelat progresiv la determinarea nivelului şi orientarea
planului de ocluzie. El va fi aşezat pe

mijlocul crestei edentate în zonele

laterale şi anterior de papila bunoidă
în regiunea frontală, cu o grosime de 5
mm în zona frontală şi 8 mm în zona
primilor molari, ca în zona LG= linia ghid maxilară, P,H=
distală grosimea să se reducă la 6 planul ocluzal; H3= 10 mm;
H2=32mm;H1=22-24mm;
mm., cu o înălţime de 10 mm a
valului de ocluzie în zona frontală şi care se reduce la 6-8 mm din înălţime
în zona posterioară. Limita distală a valului de ocluzie este la 16 mm de
Axele fundamentale de tuberozităţile maxilare. In zona laterală valul de ocluzie maxilar se reduce
referinţă şi poziţia progresiv de la valoarea înălţimii de 10 mm la 6-8 mm spre distal pentru a fi
valului de ocluzie în armonie cu planul Camper.
Modelul mandibular
prezintă axa fundamentală sagitală
prelungită pe soclul î retromolară
perpendiculară pe axa sagitală. Este o linie
virtuală eriori ai tuberculilor piriformi.
Conţine de asemenea linia ghid i zona de
reflexie a mucoasei pasiv-mobile, linia
crestelor >clul modelului. Distanţa de la planul ocluzal al valului de
ocluzie sei pasiv-mobile este de aproximativ 18mm, iar între planul de

1- axa fundamentală sagitală; 2- axa fundamentală retro molară

ocluzie şi linia ghid de 28 mm. în zona frontală suprafaţa ocluzală a valului se află situată cu 2 mm
sub marginea liberă a buzei inferioare, iar posterior suprafaţa ocluzală a valului se află la unirea
treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform. Limita distală este la 15 mm
 17
anterior de tuberculul piriform.
Baza şablonului pentru maxilar sau mandibulă trebuie:
- să fie confecţionată din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau placă de bază numai
pentru maxilar.
- să fie nedeformabilă şi rigidă.
- bine adaptată pe modelul funcţional, cu marginile
rotunjite plasate la limita de mucoasă pasiv-mobilă,
identică cu limita viitoarei proteze finite.

- scoaterea şi repunerea şablonului pe modelul funcţional

trebuie să se realizeze cu uşurinţă.
b). controlul intraoral al şabloanelor de ocluzie
Se controlează menţinerea şi stabilitatea
şabloanelor pe câmpul protetic apăsând alternativ pe
suprafaţa ocluzală a valurilor de ocluzie în dreptul
premolarilor şi se controlează dacă nu apare bascularea în

jurul unui ax sagital. Se verifică marginile bazei

şablonului şi raportul lor cu limitele câmpului protetic.

Poziţia liniei ghid mandibulare,

linia crestelor şi a valului de
ocluzie; LGm= linia ghid
Pentru o mai bună stabilitate se realizează închiderea
marginală la nivelul liniei Ah după metodele cunoscute,
căptuşirea intraorală a bazelor cu pastă ZOE, paste
siliconate sau materiale adezive.
2. Determinarea curburii vestibulare a
şablonului superior
După aplicarea şablonului în cavitatea orală se examinează conturul
cel mai armonios al buzei superioare, plenitudinea obrajilor şi se verifică
pronunţia fonemelor labio-dentare. Se examinează prin inspecţie din faţă şi profil.
Dacă buza superioară este supraevaluată şi proeminentă, se reduce dintr-o
bază de şablon groasă ce intră în fundul de sac, se radiază din valul de ceară până
ce se stabileşte conturul cel mai armonios al buzei superioare. Fonemele
labio-dentare „F" şi „V" pun în evidenţă raportul corect între buza inferioară şi
marginea inferioară a valului de ocluzie.
 18

3. Determinarea nivelului şi orientarea planului de ocluzie în regiunea frontală şi zona

laterală
Nivelul planului de ocluzie se determină în zona frontală şi laterală. Planul de
ocluzie reprezintă un plan virtual care ia naştere prin unirea marginii libere a
incisivilor superiori cu vârfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi inferiori.
Acest plan este denumit plan de orientare protetică sau de orientare ocluzală (după
Hanau). La dentat prezintă trei curbe caracteristice:
- în plan transversal la nivelul dinţilor frontali superiori- curba incizală.

- în plan transversal la nivelul dinţilor laterali- curba lui Wilson.

- în plan sagital la nivelul dinţilor laterali- curba lui Spee.
Nivelul planului de ocluzie
Pentru zona frontală la maxilar, porţiunea vizibilă din valul de ocluzie când pacientul stă cu
gura uşor întredeschisă este de 1-2 mm faţă de marginea inferioară a buzei superioare. Gradul de
vizibilitate se micşorează cu vârsta, este limitat la sexul masculin, la individul retras sau introvertit.
Gradul de vizibilitate este mai mare la tineri, femei, pacienţi extravertiţi. La bolnavii cu pareze sau
paralizii faciale se urmăreşte aspectul fizionomie armonios şi nu criteriile clasice de determinare a
gradului de vizibilitate dentară. La nivelul zonei frontale inferioare, valul de ocluzie se găseşte cu
marginea sa liberă situată cu 2 mm sub limita superioară a buzei inferioare între cele două comisuri. în
zona laterală nivelul planului de ocluzie va fi la mijlocul distanţei dintre cele două creste edentate, sau
mai apropiat de creasta care suferă un proces mai accentuat de resorbţie şi atrofie osoasă. Pentru
mandibulă limita distală a planului de ocluzie începe la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a zonei
tuberculului piriform şi are limita anterioară la 2 mm sub marginea buzei inferioare. Orientarea
planului de ocluzie
Pentru zona frontală maxilară valul de ocluzie trebuie să fie paralel cu linia bipupilară când
individul priveşte spre infinit. în zonele laterale orientarea planului de ocluzie la maxilar se realizează
în raport cu planul lui Camper (spina nazală anterioară şi centrul conductului auditiv extern), sau
planul Ala-Tragus (Andersen) cu care se confundă (linia tangentă la aripa nasului - mijlocul
tragusului). Bordurile de ocluzie în zonele laterale trebuie să fie paralele cu planul lui Camper. Practic
se realizează cu două rigle sau cu planul lui Fox adaptând prin radiere sau adăugire valurile de
 19
ocluzie. Există situaţii în care planul de ocluzie în zona laterală nu este paralel cu planul lui
Camper:
- convergenţă distală dacă spaţiul protetic dintre cele două creste edentate se micşorează spre
distal.
- în progenie adevărată se realizează o divergenţă spre distal.
- profilul drept al pacientului va avea un paralelism perfect.
- profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul lui Camper.
- profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul lui Camper.
Adaptarea şablonului de ocluzie inferior se face în raport cu datele obţinute prin adaptarea
şablonului superior şi pe baza determinării dimensiunii verticale a etajului inferior.

4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior în relaţie de postură şi relaţie

de ocluzie
Determinarea dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale de ocluzie a fost
prezentată anterior.
5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice
Etapa de determinare a relaţiei centrice urmează clinic etapelor anterioare, care în ordine au
fost: stabilirea nivelului şi orientarea planului de ocluzie la maxilar şi la mandibulă, determinarea
dimensiunii verticale a etajului inferior în relaţia de postură cu şabloanele de ocluzie şi stabilirea
valorii dimensiunii verticale în relaţie centrică.
Pentru determinarea RC un rol deosebit de important îl are pregătirea psihică şi de relaxare
musculară a pacientului, de echilibru psihic şi neuro-muscular. Poziţia lui este de relaxare
musculară, semişezândă sau culcat, cu capul sprijinit pe tetieră. O serie de exerciţii de relaxare
musculară, exerciţii de ştergere a reflexelor determinate de proteze mobile vechi, incorecte, chiar un
tratament medicamentos antistres, tranchilizante minore sau miorelaxante centrale, poate fi făcut cu
1-2 zile înainte de această şedinţă clinică. Verificarea patologiei ATM şi tratamentul ei anterior este
de asemenea foarte important.
Tehnici de determinare a relaţiei centrice 1.
Tehnica clasică
Având stabilite cu ajutorul şabloanelor de ocluzie dimensiunea verticală de ocluzie şi linia
mediană din planul medio-sagital în corespondenţă pentru maxilar şi mandibulă, nivelul
şi orientarea planului de ocluzie verificat estetic şi fonetic, se trece la
determinarea RC.
La nivelul şablonului superior, din valul şablonului se
îndepărtează din dreptul premolarilor şi molarilor un strat uniform
de 2 mm din planul de ocluzie., după care se aplică un strat uniform de
2,5 mm de ceară.
Şablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei lame de
înguste de 3 mm, iar în zona frontală marginea valului de ocluzie se
Radierea din valul şablonu-
găseşte cu 2 mm sub marginea superioară a buzei inferioare de la o
 20
comisură la alta. Limita posterioară a planului de ocluzie se
proiectează la unirea treimii superioare cu două
treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul de ocluzie inferior în zonele laterale sunt
realizate casete triunghiulare cu baza superior, întrerupând continuitatea valului, pentru a verifica
poziţionarea lui în valul şablonului superior. Dacă gradul de atrofie şi resorbţie al crestelor edentate
este marcant şi pentru o mai bună stabilitate a şablonului inferior, se confecţionează în dreptul
fiecărui molar de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecşi, din kerr. Ele sunt fixate la limita
valului inferior cu baza şablonului.
Verificarea contactelor premature şi a
derapajului.

Se introduce întâi şablonul inferior şi apoi şablonul

superior în cavitatea orală şi pacientul închide gura. Dacă
există contacte între bazele şabloanelor în zona distală, cu
ajutorul hârtiei de articulaţie se
Verificarea contactelor premature şi a
derapajului
înregistrează şi se îndepărtează cu freza din grosimea bazei superioare. Numai dacă contactul
prematur persistă în acest loc şi grosimea bazei superioare nu permite, după înregistrarea cu hârtia
de articulaţie se îndepărtează din baza şablonului inferior.
Dacă la contactul cu valurile de ocluzie superior şi inferior există o mişcare de alunecare între
suprafeţele ocluzale datorită unei neconcordanţe între cele două suprafeţe, această deplasare poartă
denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:
- derapaj simetric posterior sau anterior dacă există contacte simetrice premature opuse
direcţiei de derapare.
- derapaj asimetric datorită contactului prematur pe o hemiarcadă şi se produce deplasarea faţă
de linia mediană.
Tratamentul constă în încălzirea valului de ocluzie la nivelul contactului prematur, se
reintroduc şabloanele în cavitatea orală şi se caută poziţia cea mai retrasă a mandibulei prin
mijloacele clasice.
Atrofia marcantă a crestelor alveolare maxilare şi mandibulare duce la modificarea spaţială
a rapoartelor mandibulo-craniene în cele trei planuri de referinţă. Din această cauză valurile de
ocluzie nu se mai pot întâlni în regiunea frontală, dar este obligatoriu raportul şi contactul lor în
zonele laterale dreapta şi stânga.
Determinarea RC
înainte de a trece la realizarea RC, în poziţia de repaus mandibular cu cele două
şabloane în cavitatea orală, se urmăreşte:
- trasarea pe şablonul superior şi inferior a liniei mediene.
 21
- se verifică lipsa derapajului.
- se verifică poziţia mandibulei în dimensiune verticală de ocluzie.
- se încălzeşte în mod egal valul şablonului inferior.
Deteminarea RC se realizează cu ajutorul metodelor clasice.

Metoda deglutiţiei. Reflexul deglutiţiei se produce cu mandibula centrată, sub acţiunea complexă a
muşchilor limbii, constrictorii faringelui şi muşchii chingii orbiculo- buccinatoare. Reflexul
este prezent la naştere şi complexul muscular în timpul înghiţirii acţionează prin retrudarea
simetrică a mandibulei spre RC. Bolnavul înghite o cantitate mică de apă de 8-10 ori, ca apoi să
păstreze poziţia obţinută a mandibulei.
Reflexul homotropismului linguo-mandibular. Mandibula urmează limba în mişcarea ei
dinamică sau statică. Se plasează o bobită de ceară pe bolta palatină a machetei şablonului superior
cât mai posterior pe linia mediană. Bolnavul închide cavitatea orală încercând cu vârful limbii să
atingă bobita, muşchii geniogloşi antrenează mandibula pe cale reflexă şi mandibula va urma limba şi
se va îndepărta spre RC.
Compresiunea pe menton. Prin surprindere, când edentatul total nu se aşteaptă, se
compresează mentonul mandibular în mişcarea de închidere în direcţie postero-superioară spre RC, în
aşa fel încât condilii mandibulari să se plaseze în poziţia lor cea mai posterioară în cavitatea
glenoidă. Este o manevră nerepetabilă, folosită ca mijloc de control final şi cere o experienţă clinică
din partea medicului.
Flexarea forţată a capului cu compresiunea părţilor moi prevertebrale asupra mandibulei,
o conduce în RC. Hiperextensia forţată a capului suprimă acţiunea muşchilor pterigoidieni externi,
iar gravitaţia acţionează în sensul de retruzie mandibulară.
Manevra maseterină Gysi. Se compresează bilateral muşchii maseteri în timpul închiderii
cavităţii orale pentru obţinerea RC. Se caută realizarea unei contracţii musculare echilibrate.
Manevra temporală Green. Pentru obţinerea unei contracţii musculare simetrice, se
realizează compresiunea fascicolului posterior al muşchiului temporal, palpând în paralel şi condilii
mandibulari. Fibrele musculare orizontale se contractă când mandibula ajunge la sfârşitul mişcării
de ridicare şi retrudare.
Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele degetelor pe bordurile de ocluzie în dreptul
molarilor superiori, bolnavul închide cavitatea orală şi este dirijat să strângă în locul unde percepe
contactul digital, degetele operatorului stimulând prin mişcarea lor vechile reflexe parodonto-
musculare de poziţionare centrică.
Oboseala muşchilor pterigoidieni externi. O propulsie extremă a mandibulei menţinută
timp de 45-60 sec, oboseşte aceşti muşchi, provoacă relaxarea lor şi reîntoarcerea mandibulei în RC.
Memoria tisulară este dată de atingerea cu un instrument bont vălul palatin sau lueta până la
apariţia reflexului de vomă. La închiderea cavităţii orale pacientul va îndrepta vârful limbii către zona
atinsă, iar mandibula se va poziţiona spre RC.
Memoria ocluzală molară se condiţionează prin plasarea a câte un molar bilateral pe un val
de ocluzie, avânt valul de ceară ramolită ca antagonist.
Tehnica Dawson. Pacientul este aşezat culcat cu capul în uşoară extensie, bărbia îndreptată
în sus şi gâtul întins, capul fiind ţinut de operator între antebraţul stâng şi cutia lui toracică. Medicul
 22
aşezat în poziţie postero-laterală faţa de pacient prinde marginea bazilară a mandibulei cu ambele
mâini şi dirijează mandibula în sus şi înapoi cu mişcări de închidere şi deschidere foarte reduse, până
ce obţine lipsa de rezistenţă din partea pacientului. Din acest moment se realizează conducerea
mandibulei înapoi şi superior, determinând mandibula să basculeze în jurul inserţiei ligamentare,
determinând coborârea condililor în cavitatea glenoidă.
Verificarea reperelor pentru obţinerea RC:
Reper ATM. Condilii plasaţi centric în cavitatea glenoidă se palpează la 13 mm de marginea
tragusului pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.
Reper muscular. Contracţiile musculare să fie simultane şi echilibrate. Ele se pun în evidentă
palpatoriu.
Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decât etajul mijlociu, linia mediană
mandibulară să corespundă cu planul medio-sagital, distanţa gonion-nasion de partea dreaptă să fie
egală cu cea de partea stângă şi cu simetrie dimensională.
Linii ghid. După determinarea RC pe cele două valuri de ocluzie se trasează linia mediană şi
două linii laterale. Se determină din nou RC, iar corespondenţa liniilor după mai multe încercări
demonstrează relaţia corectă.
Proba spatulei. După determinarea poziţiei RC, şabloanele rămân în contact intim ocluzal
pe toată suprafaţa lor şi se încearcă proba spatulei. Proba spatulei pozitivă impune refacerea RC.
Nu există o metodă clinică completă de înregistrare a RC. De aceea optăm a realiza RC prin
mai multe metode, verificându-se apoi pe articulator exactitatea înregistrărilor.
Eşecuri în obţinerea RC corecte se datoresc:
- lipsei climatului adecvat dintre pacient şi medic.
- lipsa de stabilitate, volum şi formă optimă a şabloanelor de ocluzie.
- instabilitatea şabloanelor de ocluzie în cavitatea orală.
- metoda de determinare a RC neadaptată pacientului.
- folosirea unei singure metode de determinare a RC.
- lipsa verificării reperelor RC.
Stabilirea RC fiind realizată, şabloanele de ocluzie se solidarizează între ele fără a modifica
poziţia lor cu:
- ajutorul unor anse de sârmă introdu-se în valurile şabloanelor.
- sau se modelează două casete piramidale la ambele valuri de ocluzie vestibular în
dreptul premolarilor, se introduc şi se poziţionează corect şabloanele în cavitatea orală în RC,
se ramoleşte material termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular se
aplică în casetele preparate anterior. Ansamblul răcit se îndepărtează din cavitatea orală.
- solidarizarea prin folie de ceară. La nivelul valului de ocluzie superior în dreptul
molarilor se modelează două casete triunghiulare cu baza ocluzal, iar o folie dreptunghiulară
de ceară este ramolită şi adaptată pe faţa ocluzală a valului inferior. în cavitatea orală se
poziţionează şabloanele în RC, ceara ramolită va pătrunde în casetele superioare şi cu ajutorul
unei spatule încălzite se completează menţinerea şabloanelor în poziţia stabilită.
- solidarizarea prin ştifturi. Două ştifturi metalice se încălzesc şi se introduc simetric în
valul inferior în dreptul molarului prim, încât extremitatea lor ascuţită să rămână 1 mm afară.
Urmează poziţionarea şabloanelor în RC unde sunt solidarizate prin aceste două ştifturi.
Pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali, pe şabloanele de ocluzie se trasează
următoarele repere:
- linia mediană medio-sagitală raportată la frenurile labiale, mijlocul filtrului nazal şi
piramida nasală.
- linia surâsului, raportată la o linie ce urmăreşte conturul buzei superioare când
 23
pacientul surâde. Se delimitează astfel înălţimea dinţilor frontali superiori, coletele dentare se
vor plasa la nivelul liniei surâsului.
- linia caninilor, raportată la o linie trasată din glabelă, tangentă la marginea externă a
aripii nasului, ce intersectează planul ocluzal al şablonului superior. De aici se ridică o
perpendiculară spre pupilă care reprezintă linia caninului. Ea fixează faţa distală a caninilor şi
lăţimea celor trei dinţi frontali superiori până la linia mediană.
Fisă de laborator va mai cuprinde relaţii referitoare la rapoartele ocluzale din zona frontală şi
laterală, date referitoare la montarea dinţilor, relieful ocluzal al dinţilor laterali, forma şi culoarea
dinţilor, artificiile disfizionomice.
2. înregistrarea grafică a RC
Se înregistrează grafic direcţiile de mişcare mandibulară în lateralitate dreaptă şi stângă,
propulsie şi retropulsie. în funcţie de modul de fixare a sistemelor de înregistrare, înregistrarea
grafică poate fi intraorală sau extraorală.
- înregistrarea grafică intraorală a RC presupune un ansamblu de dispozitive alcătuite din:
- ac înscriitor fixat pe linia mediană a bordurii superioare în axul sagital
median, într-o casetă paralelipipedică modelată în valul superior. Extremitatea acului
înscriitor se găseşte pe planul de ocluzie.
- plăcuţa de înregistrare fixată pe suprafaţa ocluzală a valului inferior, cu care
este în acelaşi plan, pe linia mediană, în dreptul acului înscriitor cu care vine în contact.
înainte de introducerea şabloanelor în cavitatea orală, se radiază în dreptul molarilor inferiori
lmm din suprafaţa ocluzală a valului şi se vaselinează suprafeţele ocluzale ale valurilor. Pacientul
deschide larg cavitatea orală până la obosirea muşchilor coborâtori, ca apoi prin poziţionarea
mandibulară cu ajutorul clinicianului, pacientul să închidă gura şi să înghită saliva, până la
contactul dintre cele două şabloane. Din această poziţie va duce mandibula în propulsie cu contact
între cele două valuri de ocluzie, ca apoi să realizeze retropulsia maximă în aceleaşi condiţii. Acul
înscriitor va trasa o linie antero-posteioară, cu limita maximă posterioară unde este considerat punctul
în care mandibula este în RC. De aici pacientul execută două, trei mişcări de lateralitate dreaptă,
stângă din punctul de RC, se va delimita pe plăcuţa de înregistrare un unghi sau a unui arc, unghiul
gotic, cu valoarea normală de 120°. Vârful arcului gotic corespunde cu RC.
Se fixează şabloanele în RC şi se injectează un material de amprentare în caseta
paralelipipedică între acul înscriitor, plăcuţa de înregistrare şi şabloane. După priza materialului
pot fi scoase din cavitatea orală.
- înregistrarea grafică extraorală a RC. Acul înscriitor este fixat extraoral pe valul şablonului
superior pe linia mediană, iar plăcuţa de înregistrare extraoral la nivelul mandibulei. Contactul
dintre acul înscriitor şi plăcuţa de înregistrare (acoperită cu negru de fum sau ceară moale
colorată) are lor în dimensiunea verticală de ocluzie, iar mişcările mandibulei şi rezultatele
obţinute sunt asemănătoare ca pentru înregistrarea grafică intraorală.
3. Determinarea RCprin metode complexe
1. Tehnică înregistrării RC cu punct de sprijin central. Sistemul
este format din:
- plăcuţă de înregistrare grafică plasată orizontal, paralel cu planul de ocluzie inferior, în
dreptul molarilor, pe bordură inferioară.
- punct de sprijin înscriitor cu înălţime reglabilă, fixat în centrul geometric de gravitaţie al
maxilarului la nivelul bazei şablonului superior, la nivelul bolţii palatine (determinat de
intersecţia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de partea opusă).
Se stabileşte dimensiunea verticală de ocluzie fără valurile de ocluzie cu punctul de sprijin
central în contact cu plăcuţa de înregistrare, de unde se realizează mişcările mandibulare
cunoscute pentru stabilirea arcului gotic.
2. Tehnica Lande7 de înregistrare a RC cu punct de sprijin retroincisiv.
Autorul porneşte de la un principiu personal conform căruia mandibula realizează închiderea
normală spre ocluzia centrică atâta timp cât mandibula nu întâlneşte nici un obstacol. El consideră
un permanent derapaj realizat la contactul celor două valuri de ocluzie, de aceea nu se folosesc şi
 24
propune un dispozitiv format din două plăcuţe metalice. Plăcuţa superioară fixată de un val de
ocluzie de lcm lăţime şi grosime cât mai redusă, conţine un sistem de articulare şi fixare a unei tije
verticale. Plăcuţa inferioară se fixează de baza şablonului inferior şi conţine în partea anterioară şi
mediană un manşon de culisare şi blocare a tijei verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determină
dimensiunea verticală optimă de ocluzie.
3. Tehnica centrocordului Opotow de înregistrare a RC cu punct de sprijin bimolar
Această tehnică are la bază următoarele principii:
- masticaţia este controlată şi coordonată pe cale reflexă astfel încât rezultanta forţelor
masticatorii este întotdeauna aplicată acolo unde este necesară pe arcada dentară.
- poziţia de hiperestensie forţată a capului trebuie să suprime acţiunea muşchilor pterigoidieni
externi în deplasarea mandibulei.
- înregistrarea grafică a deplasărilor mandibulei se înregistrează grafic fie la nivelul punctului
interincisiv, fie simultan la nivelul molarilor.
Dispozitivul este alcătuit dintr-o bordură metalică în formă de arcadă formată din trei plăci
metalice suprapuse: o placă superioară cu un vârf anterior plasat pe linia mediană şi două vârfuri
plasate la nivelul fiecărui al doilea premolar superior; o placă inferioară cu un dispozitiv anterior
de înregistrare a deplasărilor vârfului anterior frontal, lateral două lojii ce vor oferii realizarea
blocajului întregului dispozitiv; o placă intermediară de solidarizare a celor două plăci; doi butoni
echilibranţi.
Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica
Jankelson de stimulare electrică bilaterală.