Deformatii statice ale

piciorului
 PICIORUL PLAT
 DEFINITIE
 Diformitate ce se caracterizeaza prin prabusirea boltii longitudinale si transversale a
piciorului.

 ETIOPATOGENIE

FRECVENTA:

 Des intalnit in practica

 Aprox 25%.

VARSTA:

 Se observa frecvent din copilarie, dar se face cunoscuta mai frecvent la varsta
adolescenta odata cu aparitia primelor dureri.

 La varsta adulta mai frecvent la persoanele care fac eforturi indelungate sau prin natura
profesiei stau mult in picioare.

 PATOGENIE

 Teoriile clasice puneau accent pe pozitia de valgus a calcaneului, astfel incat greutatea corpului
cade inauntru centrului corpului astragalului, si capul astragalului se inclina inauntru si in jos,
ducand la prabusirea boltii interne

 O alta teorie pune accent pe insuficienta lungului peronier lateral si nu pe pronatia calcaneului,
sustinuta de existenta picioarelor plate in forma accentuata, fara devierea in valgus a piciorului

 Teoriile actuale admit existenta unei hiperlaxitati ligamentare si insuficienta musculara, astfel
incat sub actiunea continua a greutatii corpului capul astragalului se inclina in jos si inauntru,
scafoidul luneca in sus, iar calcaneul se rasuceste in pronatie, facind ca bolta sa scada in inaltime
si sa se aplatizeze.

 CLINICA PICIORULUI PLAT

Simptomatologia este in raport cu stadiile evolutive:

 Grd I -picior plat asimtomatic

 Grd II-picior plat reductibil

 GrdIII-picior plat contractat(reductibil sub anestezie)

 Grd IV-picior plat fixat

 (clasificarea Radulescu)

 PICIORUL PLAT REDUCTIBIL

 Manifestari dureroase fara contractura.

 La sfarsitul zilei oboseala dureroasa, mai ales dupa eforturi indelungate, ce cedeaza la repaus

 Dimineata mersul este normal

 Daca se imprima calcaiului o miscare de supinatie iar antepiciorului de pronatie piciorul este
suplu.

 Examenul clinic pune in evidenta:

 Pronatia calcaneului- privit din spate calcaneul este deviat in valgus si axa mediana a gambei
face cu cea a calcaneului un unghi obtuz, deschis in afara

 Abductia antepiciorului-din fata se constata ca antepiciorul este deviat in afara si metatarsienele

sunt rasfirate

 Prabusirea boltii- arcul intern al boltii vine in contact cu solul, iar pe fata interna a piciorului se
observa doua proieminente: una superioara produsa de maleola tibiala si alta inferioara produsa
de capul astragalului

 PICIORUL PLAT CONTRACTAT

 Caracterizat prin dureri vii, iradiate spre gambe, genunchi sold sau lombe

 Urcatul scarilor dificil, obligand bolnavul sa se sprijine pe antepicior (accentueaza turtirea boltii)

 Coboratul scarilor mai usor(sprijin pe calcai)

 Mersul caracterizat cu varful picioarelor departate si sprijin accentuat pe calcaie si marginea

externa a piciorului

• Pe langa caracteristicile amintite se constata prezenta contracturii si a punctelor dureroase la

presiune.
CONTRACTURA PICIORULUI:
-este evidentiata de semnul Gosselin:la tentativa de miscare pasiva a piciorului acesta se
produce sacadat cu amplitudine redusa sau deloc.
-reducerea manuala a deformatiei este posibila sub anestezie
  PUNCTELE DUREROASE:

 Situate pe marginea interna a piciorului, la nivelul artic tibio-peroniere inferioare, sub baza celui
de al II-lea si al III-lea mts.

 Semnul lui Duchenne prezent.(mana sprijinita sub capul primului mts si se imprima o flexie
dorsala, observandu-se ca rezistenta activa este mult diminuata)

 Piciorul plat fixat

 Deformatia picioruluin este fixata

 Mers dificil, cu sprijin pe marginea interna a piciorului

 Din cauza tractiunilor ligamentare si a subluxatiilor apar procese de artroza deformanta, care
accentueaza durerea

 Evolutie spre anchiloza cu diminuarea durerilor

 Plantograma

 Arata ca axa zonei de sprijin calcanean, care normal trece prin degetul II, tinde sa atinga halucele
sau chiar sa treaca inauntrul lui.

 Examenul radiografic

 Profil

 Orizontalizarea calcaneului prin scaderea unghiului format intre tangenta la marginea

inferioara a osului si orizontala(n=20-300)

 Unghiul talo-calcanean, format intre axa talusului si tangenta la fata inferioara a calcaneului
creste(normal 35o-40o)

 Unghiul Dijan-Annonier obiectiveaza stergerea arcului intern.

 Uneste punctul inferior si posterior al calcaneului cu punctul inferior al articulatiei talo-

naviculare si cu polul inferior al sesamoidului intern(n=120-125 0)

 Pe radiografia de fata in sprijin se poate masura unghiul descris de Giannesta intre axa
astragalului si tangenta la fata distala a navicularului.(n≥60 0)

 Forme clinice

Piciorul plat al copilului

Prima perioada a copilariei:

 Pana la 1 an o largire a plantogramei este normala

 Cu ocazia primilor pasi cand ligamentul inetrosos este deficient, cedeaza la nivelul articulatiei
subastragaliene rezultand un valgus al calcaneului ce se agraveaza progresiv ducand la instalarea
piciorului plat

 Perioada a II-a a copilariei

 Rahitismul:-prin insuficienta musculo-ligamentara pe care o determina

 -prin deformarile osoase la nivelul genunchiului si soldului(genu-valgum, coxa-vara), obligand

piciorul sa se proneze.

 Bolile infectioase-creaza conditii favorabile unei deficiente musculare, care conduce la instalarea
piciorului plat

 Picior plat-valg prin sinostoza tarsiana

 Determinat de o sinostoza intre oasele tarsului-calcaneo-scafoidiana sau calcaneo-astragaliana.

 Datorita sinostozei miscarile articulare sunt blocate sau limitate

 Suprasolicitarea articulatiilor vecine

 Producerea de tractiuni capsulo-ligamentare excesive, ce devin dureroase

 Piciorul plat al adultilor si batranilor

 De obicei o continuare a piciorului plat al adolescentului

 Este fixat

 Apare datorita dezechilibrului intre tonusul muscular si cresterea in greutate

 Este agravat de factorul profesional

 Piciorul plat al adultilor si batranilor

 Clinic predomina durerile la nivelul piciorului cu iradiere in gamba, coapsa, lombei

 Prabusirea boltii nu este foarte evidenta deoarece ligamentele sunt scleroase si si-au pierdut
elasticitatea(“piciorul plat fara picior plat”)

 Radiografia evidentiaza o decalcifiere osoasa, cu osteofitoza si calcificari ligamentare

 Piciorul plat traumatic

 Se instaleaza in urma fracturilor oaselor piciorului(mt, calcaneu,scafoid,cuboid etc.) care prin

consolidare vicioasa duc la prabusirea boltii
 Dupa o imobilizare prelungita a piciorului(3-4luni), care determina o atrofie musculara
importanta

 Tratament

 Tratamentul profilactic:

 Timpuriu copilul mic nu este silit sa se ridice in picioare inainte sa poate face singur acest lucru

 Dupa ce a inceput sa mearga recomadat sa umble cat mai mult cu picioarele goale(stimuleaza
musculatura piciorului)

 Incaltaminte fiziologica

 Kinetoterapia isi propune sa tonifice gambierul posterior si flexor lung al halucelui, sa

decontractureze scurtul peronier si tendonul ahilian si sa lupte contra hipotoniei musculare
plantare

 Kinetoterapia de obicei este o recomandare exceptionala in cazul copiilor pana la 7 ani

 Este eficienta in cazul adolscentilor

 MASAJUL- asigura tonifierea musculaturii gambei si piciorului; nu trebuie exagerat pt a nu

provoca dureri si a nu obosi si mai mult bolavul

 De obicei seara cateva minute

 Sporturile, in special disciplinele sportive tonifiante ca inotul, alergarile scurte cu papuci cat mai
subtiri pt a stimula musculatura piciorului, ciclismul

 Interzise sariturile inaltime si lungime si jocurile cu fuga indelungata(fotbal,baschet, volei etc.)

care obosesc musculatura piciorului si favorizeaza prabusirea boltii.

 Sustinatorul plantar

 Are rolul de a mentine bolta plantara, reducand durerile, impiedicand accentuarea diformitatii si
instalarea fenomenelor artrozice.

 Trebuie sa fie confectionat dupa forma piciorului

 Sa nu jeneze functia muschilor, nervilor si vaselor

 Sa nu fie greu si sa nu ocupe mult loc in papuc

 In piciorul plat al adultului si batranului cea mai buna indicatie de tratament conservativ este
sustinatorul plantar.
  In piciorul plat contractat se recomanda reducerea sub anestezie a deformatiei,(cu o mana
supinatia calcaiului si cu cealalta pronatia antepiciorului) dupa care se aplica o cizma gipsata,
modeland bolta plantara si cea metatarsiana(2-4 sapt), dupa care se poarta in continuare
sustinator plantar

 Tratamentul chirurgical
 Indicat in picior plat cu valgus accentuat la persoanele de peste 10 ani la care tratametul
conservator a fost ineficient si in cazurile de picior fixat.

 Doar in piciorul plat dureros

 Niciodata in scop pur cosmetic

 Rareori indicat in piciorul plat flexibil

 Tehnica Young urmareste alungirea tendonului Achilian, apoi se face un tunel vertical in scafoid
prin care trece tendonul gambierului anterior realizand o mai buna sustinere a scafoidului si
capului astragalului

Tehnica Miller

 Indicat in piciorul plat grd II-III

 Uneori valgusul calcaneului si inaltimea nu sunt corectate total, dar simptomatologia este
radical redusa

 Incizie longitudinala usor concava inferior la 2 cm sub maleola interna pana la artic
cuneometatarsiana I

 Se diseca un lambou osteoperiosteal lat de 1,5 cm pornind de la talus pana la mts I, desprins
anterior, superior si inferior dar aderent posterior pe lig calcaneonavicular

 Artrodeza mt I-cuneiform I-navicular cu excizia de mici icuri osoase cu baza plantara

 Avansarea lamboului osteoperiostal si sutura lui

 Artrodeza naviculocuneiforma se poate fixa cu surub, artrodeza cuneometatarsiana ramane

nefixata

 P.o. imobilizare cu cizma gipsata 6 sap, gips de mers 6 sapt, apoi sustinator plantar “a la longue”

 Tehnica Hoke- incizie centrata pe artic scafo-cuneana

 Cu dalta se extirpa cartilajul articular de pe scafoid si primele 2 cuneiforme si reface bolta

piciorului prin asezarea primului metatarsian in flexie plantara.
 Se rezeca un bloc osos de forma dreptunghiulara in care se introduce o grefa de os cortical.

 Gips modelat 1 luna, gips de mers 1 luna

 Sustinator plantar

 Rezultatele imediate ale artodezelor limitate la mediopicior(Hoke,Miller) au fost bune, dar cele
tardive sunt satisfacatoare doar in 19-50% din cazuri datorita modificarilor artrozice de la
nivelul artic care nu au fost artrodezate.

 Osteotomiile calcaneului pastreaza mobilitatea articulatiilor, dar ele nu corecteaza cu adevarat

deformatiile piciorului plat

 Osteotomia calcaneana Priedie

 Indicata in piciorul plat flexibil cu valgus calcanean exagerat

 Corecteaza valgusul si mai putin arcul medial si abductia

 Osteotomie perpendiculara pe axul calcaneului la 1,5 cm de fata sa anterioara

 Fragmentul posterior se deplaseaza intern pana ce ajunge la acelasi nivel cu sustenaculum tali

 Osteosinteza cu 1-2 brose

 Imobilizare cu atela 6 saptamani, apoi cu cizma de mers pana la consolidare

 Osteotomia anterioara a calcaneului(tehnica Anderson-Fowler)

 Indicata la copii de 6-10 ani cu picior flexibil sever cu dureri marcate

 Osteotomie verticala de calcaneu la 5 mm de suprafata anterioara

 Se deschide osteotomia cu un grefon cuneiform de 5-8mm ce corecteaza abductia si valgusul

 Capsulotomie naviculo-cuneiforma I

 Sectionarea tendonului tibialului posterior pastrand doar insertia naviculara, ceea ce ii creste
eficienta

 In piciorul plat fixat si dureros operatia cea mai sigura este tripla artrodeza, care prin rezectii
minime si bine orientate permite sa se obtina o corectie buna si o stabilitate a reducerii

 Piciorul scobit (pes cavus)

Definitie:

 Se caracterizeaza printr-o deformatie fixa in echin a antepiciorului si a postpiciorului.

 Deformatie castigata ce apare dupa varsta mersului

 In general leziunile sunt bilaterale, dar cu faze de evolutie diferite

 Etiologie

9 din 10 cazuri de cauza neurologica.

Clasificare etiologica in functie de sediul leziunii

-atingeri musculare in cursul diverselor miopatii(ex miopatia Duchenne)

-atingerea neuronului periferic(ex. poliomielita)

-atingerea maduvei lombo-sacrate(spina bifida)

-degenerescenta spino-cerebeloasa(boala Charchot-Marie sau boala Friedrich)

Examen neurologic negativ – cauza idiopatica

 Anatomie patologica

 Dezechilibru intre gambierul anterior slab si lungul peronier puternic.

 Paralizia scurtului peronier (poliomielita) sau paralizia musculaturii intrinseci a

piciorului(degenerescenta spinocerbeloasa) pot fi primul movens al aparitiei deformatiei.

 In plan sagital-hiperextensia falangei I a halucelui prin deficienta musculaturii plantare scurte si

o activitate anormala a extensorilor digitali, rezultand o accentuare a arcului longitudinal prin
tractiunea aponevrozei plantare inesxtensibile.

 In plan frontal , verticalizarea primului metatarsian determina o pronatie ireductibila a

antepiciorului.

 In incarare cu capul metatarsianului I pe sol, calcaneul este obligat sa devieze in varus(supinatie)

 Supinatia calcaneului este posibila doar prin rotatia externa a blocului talo-tibial pe blocul
calcaneo-pedios

 Simptomatologie clinica

 Deformarea incepe la 10-12 ani, rar la 7ani sau peste 14ani

  Intodeauna insidios, adesea bilateral, dar in stadii evolutive diferite

 Aspect clinic

 Pe fata plantara a piciorului- cavus

 Pe fata dorsala prezenta gibozitate formata din capul astragalului si scafoid, sau din baza
metatarsianului si cuneiforme

 Tendoanele extensorilor in tensine produc retractia dorsala a primei falange

 Tendoanele flexorilor sunt tensionate si ca atare ultimele doua falange se plaseaza in flexie
accentuata si aparitia deformarii in gheara a degetelor

 Datorita degetelor retractate in grifa sprijinul se face prin capetele metatarsienelor cu aparitia
clavusului

 Pozitia de echin a piciorului apare mai frecvent mai tarziu cand deformatia s-a accentuat tinzand
sa fie asociata cu un grad usor de varus

 Postpiciorul se dispune in supinatie in sprijin pt a compensa pronatia antepiciorului

 Lungimea membrului bolnav mai mica cu 1-3 cm(scurtarea intereseaza coapsa si gamba)

 Piciorul cu atat mai scurt cu cat bolta este mai arcuita

 Amiotrofie la membrul bolnav, mai evidenta la nivelul moletului(1-3cm) decat la nivelul coapsei

 Reflexele osteotendinoase in general normale, uneori o usoara diminuare areflexului rotulian

Mersul este caracteristic

 Contactul cu solul se face mai intai la nivelul antepiciorului, apoi pe calcai.

 Acest ritm inversat in sprijinirea piciorului face ca mersul sa para sacadat

 Plantograma

 Exagereare a sprijinului pe calcaiul anterior

 Banda externa a piciorului este diminuata

 Cand este insotit si de retractia in gheara a degetelor se observa o accentuare a sprijinului pe

partea anterioara a piciorului, marginea extrna apare aproape normala, insa lipseste amprenta
degetelor

 Examen radioogic
  Profil- unghiul Hibbs‹1380 , ajungand in formele grave pana la 80 0

 Unghiul Meary format din axul astragalului cu axul primului metatarsian. In piciorul scibit
unghiul este deschis in jos(normal ambele axe sunt in prelungire)

 Radiografie fata

 Unghiul de adductie a metatarsianului I

 V.N.=170

 picior scobit valoarea unghiului este de aprox 20-25 0

 Evolutie si prognostic

 La inceput diformitatea este supla

 Evolutie lenta spre accentuarea diformitatii si tinde sa devina rigida cu evolutie spre fixare

 Concomitent mersul devine greoi si schiopatat

 Durere importanta la mers si ortostatism

Tratamentul ortopedic

Folosit in cazurile incipiente si reductibile

Permite oprirea temporara a evolutiei

Recomadat mersul pe vf in plan inclinat, favorizand astfel intinderea muschilor si apronevrozei

plantare

Gimnastica activa consta in miscarile de apropiere si departare a degetelor, tonifiind astfel

muschii lombricali

Sustinatorul plantar

Poate fi folosit doar in piciorul forte dureros cu contraindicatie chirurgicala

La talpa incaltamintei se aplica o bara transversa retrocapitata largint suprafata anterioara de

sprijin

Adaos pe partea externa a tocului pt calcaneul in varus

Tratamentul chirurgical

Interventii in scopul corectarii retractiei partilor moi plantare:

Aponevrotomia plantara simpla-rar utilizata, rezultate slabe

 Tehnica Steindler- incizie lunga pe marginea interna a piciorului

-se dezinsera toate elementele musculare si fibroase de pe tuberozitatea posterioara a calcaneului

Imobilizare in aparat gipsat de mers pt 6 saptamani.

Adesea se asociaza cu alte procedee

 Interventii cu scopul corectarii dezechilibrului muscular

indicate in piciorul scobit reductibil insotit de retractie in gheara a degetelor

S-a propus transplantarea tendonilor extensorilor pe metatarsienele corespunzatoare. (Scherb,

Brandes,Jones)

Pt a restabiliechilibrul dintre forta de tractiune a gambierului posterior si lungul peronier lateral

si pt a ridica capetele metatarsienelor se foloseste transpozitia premaleolara acestor muschi,
care se sutureaza in ansa dupa ce se trece pe sub capetele metatrsienelor 1-4(Erlacher)

Se utilizeaza de obicei in combinatie cu tehnica Steindler

Pt stabilirea imbalantei musculare dintre gambierul anterior mai slab si lungul peronier mai
puternic s-a propus transpozitia lungului peronier pe baza metatarsianului V(Hachenbroch) sau
a extensorului lung digital pe cuneiformul al trilea(Hibbs)

Pt corectarea grifei digitale se fixeaza tendoanele flexorilor lungi ai degetelor pe baza primei
falange(Gorres)

Interventii in scopul corectarii deformatiilor osoase

Tarsectomiile cuneiforme cel mai frecvent utilizate.

Se practica tarsectomie cuneiforma cu baza dorsala, fie la nivelul articulatiilor talo-naviculara si

calcaneo-cuboidiana, fie prescafoidian la nivelul cuneiformelor si cuboidului.(Daunders, Cole)

Osteotomiile de calcaneu

Aplicabile in forme secundare cu diformitate calcaneana in calcaneu talus

Deseori asociata cu celelalte procedee chirurgicale

Tripla artrodeza

Indicata in deformatii severe

Post picior fixat in varus

In formele artrozice
 Dezavantaj- suprima mobilitatea in articulatiile subtalara si mediotarsiana

Sindromul de insuficienta a primului metatarsian

Metatarsalgie provocata de sprijinul anormal pe capul metataresienelor II si III si nu pe

metatarsianul I

Normal lungimea metatarsienelor scade de la primul la al cincilea metatarsian

Orice dezechilibru la acest raport duce catre tulburari de statica si dinamica a piciorului.

Etiologie

Insuficienta primei raze se constata in:

 Scurtarea congenitala

 scurtarea chirurgicala a primului metatarsian

 Metatarsus varus accentuat echivalent cu o scurtare a metatarsianului

Clinic

Greutatea corpului se repartizeaza pe capetele metatarsiene mijlocii, sprijinul devenind

unul dureros

Induratie pe tegumentele plantare in dreptul metatarsienelor coborate

Intre induratie si capetele metatarsienelor se pot dezvolta bursite seroase ceea ce acentueaza si
mai mult metatarsalgia

Tratament

Antepicior plat dar reductibil se folosesc sustinatoare plantare sau incaltaminte ortopedica

Chirurgical

-Scurtarea metatarsienelor prin:

osteotomie diafizara in Z (Giannestras)

rezectia la baza metatarsienelor(Mau-Imhauster)

-rezectia de realiniere Lelievre asociata cu cerclaj fibros intern

Sindromul de hiperpresiune a primului

metatarsian
Etiologie

 Lungimea prea mare a metatarsienelor I si II care preiau toata solicitarea cu aparitia

metatarsalgiei

 Dupa rezectia metatrsienelor II-III-IV pentru picior rotund

Tratament

 In formele usoare sustinator planatar sau incaltaminte ortopedica

Chirurgical:

 Rezectia capetelor metatarsienelor I si II

 Rezectia capetelor metatarsienelor I si IV in piciorul rotund anterior tratat.

Piciorul rotund (antepiciorul plat)

 Una din cauzele cele mai frecvente de metatarsalgie

 In forma incipienta rareori depistat, fiind asimptomatic

Etiopatogenie
 Deformatie mult mai frecventa la femei

 Frecventa crescuta in perioada pubertatii, fiind influentata de transformarile hormonale si de

fenomenele generale de crestere

 Perioada de preclimateriu favorizeaza de asemenea aparitia deformatiei tot datorita influentelor

hormonale cu influente asupra tesutului fibros si muscular

 Intervin si factorii inflamatori si traumatici , alterand calitatile mecanice ale aparatului fibro-
muscular

PATOGENEZA

-are loc prabusirea capetelor metatarsiene II-IV prin insuficienta fibro-musculara

-la locul de presiune anormala tegumentele reactioneaza printr-o hiperkeratoza

 Prabusirea capetelor metatrsienelor mijlocii , antreneaza si baza primei falange

 Raporturile musculare se schimba

  Interososii si lombricalii devin flexori dorsali, ceea ce produce diformitatea “in gheara” eventual
cu subluxatie metatrsofalangiana

 Halucele devine valg(cu metatarsianul I in varus) iar degetul V varus (cu metatarsianul V valgus)

Examenul clinic
 Antepiciorul este mult latit ce se accentueaza la sprijinul pe un singur picior

 Hiperkeratoza sub capetele metatarsienelor II-IV-semn patognomonic

 In formele initiale hiperkeratoza poate lipsi

 La palpare se percepe prin planta capetele metatarsienelor mijlocii

 Privit pe fata dorsala, piciorul apare ascutit sau triunghiular

 Forme clinice

Antepiciorul plat simplu:

 Cuprinde formele incipiente

 Caracterizat de latirea antepiciorului care se accentueaza la sprijin

 Insotita sau nu de hiperkeratoza plantara

 Mobilitate crescuta a metatarsienelor(hiperlaxitate ligamentara)

 Deformatia este reductibila prin apasarea manuala pe capul metatrsianului cazut

Antepicior plat complex:

 Deformarea antepiciorului se insoteste cu deformarea degetelor

 Simtomatologia clinica este mult accentuata, completata cu cea legata de deformarea degetelor

 Evolutie

 Initial este reductibil cu hipermobilitate a razelor metatarsiene

 Evolutie spre scaderea mobilitatii, in timp se fixeaza

 Apar bursite seroase plantare cu evolutie spre osteo-artrita

 Apar tulburari circulatorii si trofice

 Tratament
Tratamentu ortopedic

 Indicat in formele mobile, reductibile

 Gimnastica pt muschii peronieri si pt musculatura intrinseca care vor asigura arcuirea

antepiciorului

 Mersul cu talpile goale(stimuleaza musculatura)

 Masajul in completarea gimnasticii

 Sustinator plantar cu pelota anterioara

 Incaltaminte fiziologica

 Tratament chirurgical

Rezectia capetelor metatrsienelor- nu restabileste echilibrul mucular, insa amelireaza simptomatologia

clinica

 Dezavantaj-strica raportul de lungimi intre metatrsiene, putand reapare durerile

 Osteotomia posterioara a metatrsienelor(Mau)

 metatrsectomie trapezoidala la baza mts prabusite, ridicand astfel unfragment osos de aprox 1
cm si fixare cu cerclaj

Cerclajul in jurul metatrsienelor:

 Hohmann-presupune refacerea arcului anterior si impiedicarea latirii acestuia prin incercuirea

metatarsofalangienelor cu o banda de fascia lata sau tendinoasa prelevata din plantarul subtire

 Lelievre a modificat aceasta tehnica realizand cerclaj doar la metatrsienele I si V, neoligamentul

trecand pe sub capetele metatarsienelor mijlocii, ridicand dorsal capetele II-III-IV, servind ca
chinga de sprijin pt acestea

 Tehnica Joplin se realizeaza cu tendonul extensor al degetului mic pe care i-l sectioneaza la gatul
piciorului si capatulfragmentului distal este tracut transversal sub arcul anterior si prins cu
abductorul transvers al halucelui printr-un tunel facut in capul metatrsianului I

 In formele complexe cu deformatii accentuate si mare impotenta functionala si care sunt mai
presus de orice alta terapeutica se indica rezectia de realiniere Hofmann-Lelievre,refacandu-se
astfel forma anatomica a piciorului si permite mersul fara dureri.

Hallux valgus
  20-25%

 Mai frecventa la femei

 Poate fi unilaterala, mai frcvent bilaterala in grade variabile

Etiologie
 Factori intrinseci-metatrsus primus varus, o articulatie oblica intre primul metatrsian si primul
cuneiform, un metatarsian lung, o laxitate ligamentara generalizata cu picior plat

 Factori extrinseci-utilizarea unei incaltaminte cu vf ascutit si cu toc inalt

Patogeneza
 Cea mai veche teorie este cea mecanica, datorita incaltamintei, insa aceasta teorie nu poate
explica singura apritia deformatiei

 Forma incaltamintei este importanta, mai ales cand se asociaza celorlalti factori generali,dar nu
este determinanta

Teoria leziunilor inflamatoare ale articulatiei

 Artrita deformanta a articulatiei metatarso-falangiene a halucelui

 Abductia halucelui se accentueaza

 Partea interna a capului metatarsianului se hipertrofiaza

 Cartilajularticular incepe sa degenereze

In antepiciorul rotund:

 Apare adductia metatarsianului I

 Musculatura ce produce abductia devine preponderenta

 Abductorul halucelui devine plantar, isi pierde eficienta iar extensorul halucelui il deplaseaza in
valgus

 Abductorul scurt luxeaza sesamoidele in afara, tendonul flexor devine si el abductor

In piciorul plat:

 Antepiciorul este in abductie, ceea ce creste rotatia externa in mers

 Se produce adductia metatarsianului I, succesiunea ulterioara fiind aceasi

 Anatomie patologica

Modificari osoase:

 Unghiul intermetatarsian peste 100

 unghiul dintre metatarsianul I si falanga I peste 20

 Suprafata articulara a metatarsianului I este in valgus

 Capul metatarsianului dezvolta un sant si o exostoza

 Apar modificarile degenerative

 Sesamoidele sunt deplasate in afara

 Modificari musculare si capsuloligamentare

 Abductorul halucelui devine prin pronatia metatarsianului plantar

 Adductorul ramane singur, produce valgusul halucelui

 Capsula interna este suprasolicitata si cedeaza

 Flexorul halucelui se subluxeaza extern, produce si el valgusul

 Extensorul, flexorul scurt si extensorul lung accentueaza modificarea

Modificari tegumentare

 Clavus intern

 Sub acesta bursa seroasa care vine in contact cu ligamentul lateral intern, poate comunica
articulatia

 Uneori se poate infecta

Alte modificari:

 Deget V varus

 Degete II, III in ciocan

 Picior plat, antepicior rotund

Simptomatologie

 Nu exista corelatie intre gradul deformatiei si intensitatea durerii

  La inceput dureri de intensitate redusa situate la nivelul articulatiei metatarso-falangiana, in
special pe fata interna

 Apar dupa mers sau ortostatism

 In deformarile severe durerile sunt mai intense prin comprimarea ramurilor nervilor musculo-
cutanat si plantar intern

Examenul obiectiv

 Deformatia principala este la nivelul articulatiei metatarso-falangiene

 Haluce in abductie fata de primul metatarsian

 Usoara pronatie a halucelui

 Cand coexista cu antepicior rotund, gasim o retractie dorsala a degetelor

 Frecvent clavus plantar

 Mersul este dureros

Examenul radiologic

 Importanta pentru aprecierea gradului leziunilor si pt alegerea procedeului de tratament

Pe fata- capul primului metatarsian este impins inauntru

 Primul spatiu este mult largit

 Falanga halucelui este deplasata in afara, subluxata pe capul metatarsianului

Pe profil

 Se observa turtirea boltii longitudinale

 Orizontalizarea calcaneului

 Inclinarea capului astragalului

 Subluxatie dorsala a degetelor II,III,IV si V

 Coborarea capetelor metatarsienelor mijlocii spre planta

 Capul primului metatarsian mai ridicat in raport cu al doilea

Forme clinice

Hallux valgus congenital

 Apare in legatura cu megahaluce sau absenta congenitala a degetului II

 Forma foarte rara

 De obicei coexista si alte marfomatii

Hallux valgus simptomatic

 apare ca manifestare a unei afectiuni inflamatoare sau degenerative

 P.R constituie cauza cea mai frecventa a aceste forme clinice

 Procesul inflamator articular, asociat cu retractia extensorilor degetelor , determina deplasarea

in afara a tuturor degetelor

Hallux valgus traumatic

 Traumatism ce distruge de obicei degetul II

 Uneori este distrus si capul mt II

 Halucele este tras in afara de cicatrice

 De obicei halucele este anchilozat, fixat in pozitia sa

 Creaza dificultati mari la purtarea incaltamintei

 Hallux valgus ca manifestare a antepiciorului plat

 Este conditionat de o insuficienta morfo-functionala a aparatului de sustinere fibro-muscular al

piciorului, forma ce se intalneste cel mai frecvent

Clasificare

 In functie de marime ungiului de abductie a halucelui se deosebesc trei grade:

GRADUL I

 Cuprins intre 15-200

 Exostoza de dimensiuni mici

 Adductia primului mt este moderata

 Primele 3-4 mt in varus

Gradul al II-lea

 Abductia halucelui cuprinsa intre 20-45 0

  Abductie importanat a primului metatarsian

 Celelalt metatrsiene sunt rasfirate

 Exostoza este importanta

 Tegumentele la nivelul exostozei sunt hiperkeratozice

 Se insoteste de obicei de deformari importante ale celorlalte degete

Gradul al III-lea

 Toate cazurile de H.V. la care abductia este mai mare de 45 0

 Adductia primului metatarsian este importanata

 Exostoza este puternic reliefata

 Artroza avansata la nivelul articulatiei metatarso-falangiana a halucelui

Evolutie, prognostic
 Evolueaza spontan spre agravare

 Pot surveni complicatii septice(osteoartrita prin propagarea infectiei de la nivelul bursei)

 Privit sub aspect vital, prognosticul este bun

 Din punct de vedere functional prognosticul este rezervat, deformatia fiind invalidanta in
formele mai avansate

Tratament
Profilaxia hallux valgusului

 Exercitii fizice si sport ce vizeaza tonifierea musculaturii proprii a piciorului

 evitarea incaltamintei cu tocul inalt, varful ascutit si rigid

 Tratamentu conservator

 Se adreseaza cazurilor incipiente

 In cazurile in care tratamentul chirurgical este contraindicat

 Tratamentul conservator consta in:

 Tonifierea musculaturii proprii a piciorului

  Folosirea de dispozitive care sa reduca deformatia(sustinator plantar)

 Incaltaminte adecvata

 Tratamentul chirurgical

Pregatire preoperatorie

 Bai antiseptice timp de 7-10 zile cu solutie de permanganat

 Tamponament cu solutie de alcool iodat

 Factori ce influenteaza alegera tehnicii chirurgicale

 Valgusul halucelui

 Adductia metatarsianului

 Gradul de pronatie a metatarsienului si halucelui

 Prezenta artrozei

 Raportul de lungime a metatarsienelor

 Vascularizatia si starea tegumentelor

 Procedee de parti moi

Indicatii:

-valgus metatarsofalangian de 20-35°

-unghi intermetatarsian si valgus interfalangian sub 15°

-fara modificari degenerative

 Tehnica Mc Bride

 Rezectia exostozei(dinspre anterior spre posterior si lateromedial 10 0)

 Se sectioneaza insertia adductorilor halucelui pe baza falangei I

 Se sectioneaza insertia adductorului pe sesamoidul lateral

 Capsulorafie mediala, cu lamboul plantar peste cel dorsal, ceea ce va corecta si pozitia
abductorului halucelui

 Postoperator tampon interdigital sau bandaj in spica in pozitie de corectie 6 sapt

Complicatiile interventiilor pe parti moi

 Recidiva

 Hallux varus

 Haluce “in gheara” prin dezechilibru intrinsec

 Hallux extensus dupa lezarea tendonului flexorului lung al halucelui

Rezectia artroplastica Keller-Brandes

 Avantaje-simpla, scade diformitatea, persista mobilitatea, cedeaza durerea, satisfactia

pacientului frecventa

 dezevantaje-incidenta mare a metatarsalgiei, tulburari de mers, deficit estetic, deget II in ciocan,

recidive

INDICATII

 Varsta de 55-70 ani

 Hallux valgus de 30-45°

 Unghi intermetatarsian sub 12°

CONTRAINDICATII:

 Daca exista metatarsalgie severa ce implica alte degete cu clavus marcat

 Tehnica

 Incizie mediala in omega desfasurat

 Capsulotomie longitudinala

 Decolare capsulara plantara si dorsala

 Osteotomie a 1/3 din lungimea falangei cu excizia bazei falangei

 Rezectia exostozei

 Eventual fixare retrograda cu brose K

 Capsulorafie “in veston”

 Postoperator tampon interdigital sau bandaj in spica in pozitie de corectie 6 sapt

 Papuc Barouk 6 sapt

Complicatii
  Recidive rare tratate prin artrodeza

 Hallux varus

 Hallux extensus

 Metatarsalgia, in special daca a existat preoperator(contraindica trat chirurgical)

 Rar degete in ciocan

Osteotomiile subcapitale

Indicatii

-existenta unei deviatii in valgus a suprafetei articulare

-pacienti sub 50 ani

-deviatie a halucelui sub 40

-unghi intermetatarsian sub 20

Osteotomia Mitchel

 Rezectia exostozei

 Osteotomie cu pintene si lateralizarea capului metatarsianului

 Efect de scurtare a metatarsianului cu corectarea varusului acestuia

 Relaxeaza adductorul

 Capsulorafie de corectie

 Postoperator papuc Barouk cu bandaj corector al pozitiei 6-8 saptamani

Osteotomia tip Chevron

 Incizie longitudinala

 Osteotomie in V sau Y cu bratele la 30 0

 Capul metatarsianului se lateralizeaza 4-5mm (sub 1/3 din latimea metatarsianului)

 Rezectia excesului medial al diafizei

 Capsulorafie in 5° valgus

 Fara osteosinteza. Daca osteotomia nu e stabila se poate fixa cu o brosa

  Postoperator papuc Barouk cu bandaj corector 6-8 sapt

Osteotomia Reverdin

 Rezectia exostozei

 Osteotomie de valgizare intracapsulara a capului metatarsianului cu osteoclazia corticalei

laterale si ic de 6mm grosime

 Capsulorafie

 Postop papuc Barouk cu bandaj corector al pozitie 3 saptamani

Osteotomiile proximale

indicatii

-lipsa artrozei

-deviatie a halucelui peste 35°

-unghiul intermetatarsian peste 10°

 Avantaje

 Fiind in os spongios cu contact interfragmentar mare consolideaza in 6 sapt

 Mici schimbari la baza produc schimbari mari la vf

 Metatarsianul nu este scurtat decat daca asta se intentioneaza

 Se pot corecta ungiuri intermetatarsiene mari

 Inclinarea mt I spre planta reduce incarcarea mt II

 Osteotomia de deschidere(Trethowan Haddad Stamm)

 Incizie longitudinala de la ½ falangei la articulatia cuneo-metatarsiana

 Rezectia exostozei si eventual procedeu de parti moi

 Osteotomie de deschidere la 1 cm de baza mt I cu osteoclazia cortexului intern si folosirea

exostozei ca grefon

 Fixare cu 2 brose incrucisate sau cu placa in T

 Capsulorafie interna

 Papuc Barouk 6 saptamani

 Osteotomia Scarf

 Abord longitudinal

 Relase lateral extins in functie de gradul diformitatii

-capsulotomie verticala

- tenotomia adductorului

- tenotomia portiunii laterale a flexorului halucelui

 Osteotomiile metatarsianului

 Orizontala longitudinala

 Proximala oblica

 Distala oblica

Corectia diformitatii prin tranzlatie asociata sau nu cu rotaie si scurtare

 Fixare interna cu doua suruburi

 Osteotomia falangei proximale

 Contraindicata la copil si in P.R

Tehnica Akin:

 Rezectia exostozei

 Tenotomia adductorului

 osteotomie cu ic extern la 7 mm de baza falangei

 Osteoclazia corticalei externe

 Fixare cu 2 brose paralele

 Artrodeza metatarsofalangiana

Indicatii:

 Hallux valgus sever

 Modificari degenerative severe

 Dupa alte procedee esuate

  Paralizie cerebrala

Tehnica Mc Keever

 Incizie longitudinala mediala

 Denudarea cartilajului articular

 Pozitia:10-15° dorsiflexie si valgus 10-15° fata de planta

 Fixare cu surub de spongie prin baza falangei pana in baza metatarsianului

 Merge cu sprijin anterior la 6 sapt si sprijin complet la 3 luni

Hallux rigidus
 De obicei bilaterala in stadii diferite de evolutie

 Simptomatologia dureroasa domina tabloul clinic

 Artic metatarso-falangiana a halucelui este ingrosata, latita, iar pielea care o acopera poate fi
inflamata din cauza incaltamintei

 Caracteristic pt afectiune este limitarea miscarilor in articulatia metatarsofalangiana- a

halucelui: flexia dorsala a halucelui este mult redusa sau imposibila

 In cazuri mai avansate se pot pune in evidenta crepitatiile la nivelul artic mt-falangiana

Examenul radiografic

 Capul metatarsianului apare usor latit

 Spatiul articular normal sau chiar largit

 O fina exostoza poate fi vazuta pe fata dorsala a capului mt si la baza primei falange

 Extremitatile osoase sunt condensate

 Fara deviere in valgus a halucelui

Etiopatogenie

Teoria microtraumatismelor

 La fiecare pas socul produs de vf incaltamintei face sa se tranzmita in lungul axei halucelui si sa
percute continuu capul metatarsianului, ducand la instalarea artrozei

 Supraincarcarea functionala a artic mt-f a halucelui in cazul piciorului valg sau plat valg
  Contractura reflexa a musculaturii degetelor

Tratament

 In cazurile incipiente se recomanda tratament medical si balneofizioterapic

 In formele avansate cu redoare stransa- tratament chirurgical

 Rezectia artroplastica Keller-Brandes

 Artrodeza metatarso-falangiana

 Degetul “in ciocan”

 Degetul in ciocan prezinta flexia fixata a articulatiei interfalangiene proximala

 Articulatia metatarsofalangiana poate fi normala sau in extensie dorsala

 Articulatia interfalangiana distala poate fi in flexie sau extensie

Etiologie

 Congenitala

 Boli neuromusculare (encefalopatie infantila sechelara, boala Pierre Marie)

 Dezechilibru muscular si a aparatului fibros capsuloligamentar

Factori favorizanti

 Sexul feminin

 Afectiuni inflamatorii

 Incaltaminte necorespunzatoare

 Piciorul ancestral(cu degetul II excesiv de lung)

 Patogeneza

Cand degetul II este prea lung

 Acesta va fi comprimat cu flexie interfalangiana si extensie metatarsofalangiana cu coborarea

capului mt

 Apare o contractura in aceasta pozitie

 Daca apare si hallux valgus acesta este secundar

 Patogeneza

In insuficienta aparatului fibromuscular

 Bolta transversala cedeaza, capetele metatarsienelor coboara

 Interososii si lombricalii devin flexori dorsali producand extensia metatarsofalangiana

 Flexorii scurtati la acest nivel vor produce flexia interfalangiana

 In timp diformitatea se fixeaza

 Simptomatologie

Durerea cu 4 sedii tipice:

 La nivel dorsal pe artic mtf

 Pe articulatia interfalangiana proximala, unde exista un clavus dorsal

 Pe vf falangei distale cu clavus local

 Sub capul metatarsianului cu clavus

Tratament

Tratamentul ortopedic

 Indicat la copii si in formele incipiente:

-manipulari manuala zilnice incercand reducerea diformitatii

-aplicarea de atele pe timpul noptii

-pe timpul zilei se aplica protector cutanat

-sustinator plantar daca modificarile sunt secundare

Tratamentul chirurgical

Tehnica Girdlestone-Taylor

 Tehnica de parti moi, indicata la copil si adultul tanar cu diformitate nefixata “in gheara”

 Presupune 2 incizii:

 Incizie plantara transversa la nivelul articulatiei interfalangiene distala cu tenotomia flexorului

lung
 Se extrage tendonul prin prima incizie, si se despica longitudinal 2 cm

 Incizie longitudinala dorsala pe prima falanga, se diseca mecanismul extensor si se incizeaza

longitudinal la ½ falangei proximale bandeletel peritendinoase

 Cele 2 capete ale flexorului se extrag razant cu osul prin cele 2 orificii in mecanismul extensor si
fie se sutureaza la acesta fie se sutureaza deasupra falangei

 Pozitia va fi de flexie 5° metatarsofalangiana mentinuta cu atela 4 saptamani

 Bibliografie

 Atlas of Orthopaedic Surgery - A Multimedia Reference

 Le Manuel Du Resident - Appareil Locomoteur

 Encyclopédie médico-chirurgicale

 Dinu M. Antonescu-Patologia aparatului locomotor, vol II

 Bolile piciorului, ed medicala, -A. Denischi, N Popovici, O. Medrea

 Master Techniques in Orthopaedic Surgery - The Wrist